Trauma Kapitis

TRAUMA KAPITIS

Pembimbing : Dr.Hastari Soekardi, Sp.S Oleh: Ibrahim Achmad 030.09.117

IDENTITAS No. RM Nama Jenis kelamin Usia Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Pendidikan Agama Status perkawinan Alamat

: 1265941 : Tn.DH : laki-laki : 34 tahun : 25 desember 1979 : supir pribadi : SMA : Islam : Belum Menikah : Pondok Gede , Bekasi

KASUS Keluhan Utama

Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013

Jatuh dari ketinggian kurang lebih 7 Jam SMRS

MASUK IGD RSUP FATMAWATI

6 november 2013, jam 11.00 siang

KASUS(2) Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013 JATUH (± 8 Meter) flyover jalan antasari

05.00 pagi

posisi sisi badan kanan jatuh ke bawah, dan mendarat pada aspal

pasien ketika ditolong: tidak sadar, tidak keluar darah dari kepala,tidak berbau alkohol, terlihat banyak luka pada tangan ,dan hanya mengenakan pakaian biasa, lalu kemudian oleh penolong yang lebih dari 1 orang, membawa pasien ke

IGD RS Brawijaya

KASUS(3) Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013

IGD RS. Brawijaya

20 menit pasien sadar dan GCS : ? TANDA VITAL ?

memberitahu nomer telefon keluarganya. Saat itu pasien tidak sempat muntah, hanya menurut penolong, terlihat kesakitan dan gelisah.

KASUS(4) Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013

IGD RS. FATMAWATI Jam 11 siang Penilaian Awal IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 6 november 2013, jam 11.00 siang

GCS: 13 Tekanan Darah : 70/50 mmhg, Respirasi rate : 26 x terpasang DC, infus Asering ,Colar neck, infus Asering

RESUSITASI

KASUS(6) Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013

Sabtu 9 November 2013(4 hari post-trauma) Saat ini pasien sulit diajak komunikasi, tetapi pasien mengaku tidak pernah muntah, dan hanya sakit pada kepala dibagian belakangnya. Menurut keluarga, pasien makan dan minum biasa, bisa duduk dan tidak pusing, tidak demam, tidak ada darah yang keluar dari hidung ataupun telinga, tidak ada gangguan pendengaran dan pandangan biasa.

Pasien inget

akan kejadian tersebut, tetapi tidak tahu siapa yang menolong dan dibawa kemana.

KASUS(5) Sabtu 9 November 2013(4 hari post-trauma) Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah seperti ini, tetapi pasien memiliki riwayat penyakit skizofrenia, dan akhir-akhir ini tidak meminum obat nya. Pasien tidak punya riwayat darah tinggi, sakit gula dan pasien tidak ada riwayat percobaan bunuh diri

Riwayat penyakit keluarga Penyakit pada keluarga pasien tidak diketahui, karena keluarga pasien saat ini adalah keluarga angkat pasien.

CURIGA: PERCOBAAN

BUNUH DIRI

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran GCS Sikap Koperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

: Compos mentis : E4V5M6 = 15 : Berbaring : tidak Kooperatif : Cukup : 110/70 : 84 x/menit : 36,4oC : 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK(2) STATUS GENERALISATA 1. Trauma Stigmata: vulnus laseratum pada kepala bagian parietooksipital 4 x 1 cm jahit (3 jahitan) dan tertutup kassa. Vulnus laseratum pada daun telinga kanan, dan beberapa ekskoriasi pada lengan kanan dan kaki kanan. Terpasang collar neck, dan gips pada tangan kanan kesan fraktur regio antebrachii. 2. Pulsasi arteri karotis 3. Perdarahan perifer 4. KGB 5. Columna vertebralis 6. Kulit

: cukup, regular, equal kanan dan kiri : capilary refill time < 2 detik : tidak teraba membesar : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-) : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

7. Kepala : normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas (+)parietooksipital 4 x 1 cm jahit (3 jahitan) dan tertutup kassa) nyeri tekan (+), Tidak ada kesan fraktur Impresi

PEMERIKSAAN FISIK(3) STATUS GENERALISATA(2) 8. Mata : raccoon Eye -/- konjungtiva anemis /-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

9. Telinga : normotia +/+, perdarahan -/-, Battle’s sign -/-

Tidak ada tanda-tanda fraktur cranium

PEMERIKSAAN FISIK(4) STATUS GENERALISATA(3) 10. Hidung,Leher dan tenggorak : Normal 11. Leher : terpasang collar neck

12. Pemeriksaan Jantung, paru, dan Abdomen: Dalam batas Normal 13. Extremitas dalam batas normal, kecuali Ekstremitas superior dextra: terpasang Gips

PEMERIKSAAN FISIK(5) STATUS NEUROLOGIS GCS Rangsang Selaput Otak Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II

: E4V5M6 = 15 : tidak dilakukan (collar neck) : >700 / >700 : > 1350 / > 1350 : tidak dilakukan :-/-

Nervus Cranialis N. I (Olfaktorius) N. II (Optikus) Acies visus Visus campus Lihat warna Funduskopi

: Normosmia + / + : baik / baik : baik / baik : baik / baik : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK(6) STATUS NEUROLOGIS(2) Nervus Cranialis N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens) Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / + Pergerakkan bola mata : baik ke segala arah

Oculi Dextra

Oculi Sinistra

Exopthalmus Nystagmus Pupil Bentuk Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung

:-/:-/: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm : +/+ : +/+

PEMERIKSAAN FISIK(7) STATUS NEUROLOGIS(3) N. V (Trigeminus) Cabang Motorik Gerakan rahang : baik / baik Menggigit : baik / baik Cabang sensorik Ophtalmicus : baik / baik Maksilaris : baik / baik Mandibularis : baik / baik Refleks Kornea : +/+ N. VII (Fascialis) Motorik Orbitofrontalis : baik Orbikularis okuli : baik Orbikularis oris : baik Sensorik Pengecapan lidah 2/3 depan : baik

PEMERIKSAAN FISIK(8) STATUS NEUROLOGIS(4) N. VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular Vertigo :Nistagmus : tidak dilakukan Koklearis : baik N. IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Motorik : baik / baik Sensorik : baik / baik N. XI (Accesorius) Mengangkat bahu : Tidak valid dilakukan Menoleh : Tidak valid dilakukan N.XII (Hypoglossus) Pergerakkan lidah : baik Atrofi :Fasikulasi :Tremor :-

PEMERIKSAAN FISIK(9) STATUS NEUROLOGIS(5) Sistem Motorik Trofi : eutrofi Tonus : normotonus Kekuatan otot Ekstremitas atas : tidak valid dilakukan/5555 Ekstremitas bawah : 5555/5555 Gerakan involunter Tremor : - / Chorea : - / Atetose : - / Miokloni : - / Tics :-/-

Sistem Sensorik Propioseptif Gerak Getar Tekan Eksteroseptif Nyeri Suhu Raba

: baik / baik : baik / baik : baik / baik : baik / baik : baik / baik : baik / baik : baik / baik : baik / baik

PEMERIKSAAN FISIK(10) STATUS NEUROLOGIS(6) Fungsi Serebelar Ataxia Tes Romberg Disdiadokokinesia Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut Rebound phenomenon Hipotoni Fungsi Luhur Astereognosia Apraxia Afasia

: baik : tidak dilakukan :-/: baik : baik : baik : tidak valid dilakukan / :-/:::-

PEMERIKSAAN FISIK(11) STATUS NEUROLOGIS(7) Refleks Patologis Hoffman Tromer Babinsky Chaddok Gordon Schaefer Klonus patella Klonus achilles

Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat

: baik : baik : baik

Refleks Fisiologis Kornea Biceps Triceps Dinding perut Patella Achilles Kremaster

:+/+ : Tidak valid dilakukan/+2 : Tidak valid dilakukan /+2 Keadaan Psikis :+/+ Intelegensia : +2/+2 Tanda regresi : +2/+2 Demensia : (tidak dilakukan)

:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

: baik ::-

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

CT-SCAN

Dalam batas normal

RO THORAKS

Tidak tampak Hematom subdural/Epidural Tidak tampak perdarahan intraparenkimal/ subarachnoid atau edema cerebri Tidak tampak Fraktur

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Subgalel Hematoma di Regio parietoksipetal kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG(2) CT-SCAN Subgalel Hematoma di Regio parietoksipetal kiri

ANALISA KASUS HIPOTESIS Trauma kepala

Cedera vascular serebral

Infeksi

HILANG KESADARAN

NEOPLASMA

Penyakit metabolik

PADA PASIEN INI: ADA RIWAYAT TRAUMA

Fisiologi Kesadaran Aferen  ARAS (neuron intralaminar; formatio reticularis)  korteks serebri  pusat kesadaran

TRAUMA KAPITIS

trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial, baik temporer maupun permanen

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Kategori

GCS

Gambaran klinik

Scanning Otak

Cedera Kepala

13-15

Pingsan < 10 menit, defisit

Normal

Ringan

Cedera Kepala

neurologik (-)

9-12

Sedang

Cedera Kepala

Berat

Pingsan >10 menit s/d 6 jam,

Abnormal

defisit neurologik (+)

3-8

Pingsan > 6 jam, defisit

neurologik (+)

Abnormal

Brain Injury Association of Michigan (2006), klasifikasi dari Traumatic Brain Injury Ringan

Kehilangan kesadaran <20 menit Amnesia post-traumatik <24 jam GCS = 13-15

Sedang

Kehilangan kesadaran > 20 menit dan < 36 jam

Amnesia post-traumatik > 24 jam dan < 7 hari GCS = 9-12 Berat

Kehilangan kesadaran > 36 jam Amnesia post-traumatik > 7 hari GCS = 3-8

DIAGNOSIS Trauma Kepala

Penurunan kesadaran(tidak sadar) < 30 menit

GCS: 13

Tidak ada deficit neurologis

CEDERA KEPALA RINGAN

Tidak ada amnesia

CT-SCAN: Normal

PENATALAKSANAAN NON-Medikamentosa Bagian kepala dan dada ditinggikan 20-30o dengan kepala dan 2. dada pada satu bidang NaCl 0,9% 500 cc/8 jam MedikaMentosa Tramadol 100 mg dalam 500 cc NaCl 0,9%/ 8 jam Citicolin 500 mg dalam 500 cc NaCl 0,9%/ 8 jam Ceftriaxon 2x1gr Ranitidin 2x1 IV

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: Bonam : Bonam : Bonam

TERIMAKASIH 