Trauma Kapitis

Trauma Kapitis Pembimbing: Dr.Fritz Sumantri Usman, SpS FINS

Ilustrasi Kasus • Identitas pasien • Agama

•

Nama

•

TTL : Brebes, 12 November 1977

•

•

Usia

•

•

Jenis Kelamin : Laki-laki

•

Alamat

: Jagakarsa

•

Pekerjaan Swasta

: Pegawai

•

No Rekam Medis: 1196823

: Tn.MH

: 35 tahun

•

•

: Islam Status pernikahan: Menikah Biaya : SKTM Tanggal Masuk: 4 Januari 2013 Tanggal Periksa: 11 Januari 2013

Anamnesis • Keluhan utama

• Sakit kepala sebelah kanan sejak 1 minggu

sebelum masuk Rumah Sakit. • Keluhan tambahan • Pingsan selama + 5 menit, muntah 2 kali, nyeri

bahu kanan

Riwayat penyakit sekarang • 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengaku sedang memanjat pohon rambutan di depan rumahnya kemudian pasien terjatuh, pasien terjatuh dengan keadaan tangan kanan dibawah melindungi kepalanya yang membentur tanah. Setelah terjatuh, pasien pingsan selama + 5 menit. Pasien mengaku setelah itu muntah 2 kali, muntah isi makanan dan cairan, menurut pasien muntah agak menyemprot. Pasien pergi memeriksaan diri kedokter di puskesmas karena Pasien merasa nyeri pada bahu kanan sehingga tangan kanan sulit bergerak karena nyeri. Kemudian pasien dirujuk oleh dokter puskesmas pada tanggal 3 Januari 2013 dengan observasi CKB dengan fraktur 1/3 tengah clavikula

• Pasien mengaku masih bisa mengingat sebelum

dan sesudah terjatuh. • Pasien menyangkal adanya pingsan lebih dari satu kali, keluhan kelemahan sisi tubuh, bicara pelo, mulut mencong, gangguan penglihatan dan gangguan menelan disangkal. Pasien juga menyangkal adanya keluar darah dari hidung dan telinga, tidak ada luka memar di daerah sekitar mata dan telinga. Pasien juga menyangkal sebelumnya minum alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien menyangkal riwayat nyeri kepala yang sama sebelumnya. riwayat stroke, hipertensi dan diabetes mellitus sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga • Pasien mengaku tidak memiliki stroke dan diabetes mellitus di keluarga. Riwayat hipertensi pada ayah pasien, kontrol ke puskesmas. Riwayat Kebiasaan • Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak kurang lebih 8 tahun, 1 batang perhari. Riwayat kebiasaan minum alkohol disangkal.

Pemeriksaan fisik

• Keadaan Umum • Kesadaran • •

• • • • •

E4M6V5 = 15 Sikap Koperasi Keadaan Gizi 21,7 kg/m2 Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan

: Tampak sakit ringan : Compos Mentis, GCS:

: Berbaring : Kooperatif : BB 60 kg, TB 166 cm, BMI : : : :

130/ 80 mmHg 72 x/menit, reguler, isi cukup 37 0C 20 x/menit

• Trauma Stigmata : hematom di regio clavikula • • • •

dekstra Wajah dan leher : jejas (-) Thorax : jejas (-) Abdomen : jejas (-) Ekstremitas : jejas (-)

• • • •

• • • • • •

Pemeriksaan jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra Perkusi : batas kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS V linea midklavikula sinistra Auskultasi : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pemeriksaan Paru Inspeksi : pergerakan naik-turun dada simetris kanan kiri Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

• Pemeriksaan Abdomen

• Inspeksi : perut datar • Palpasi • • • • •

: nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat +/+, edema -/Bawah : akral hangat +/+, edema -/-

Pemeriksaan neurologi A. Rangsang Selaput Otak • Kaku kuduk : • Laseque : >700 / >700 • Laseque menyilang : -/• Kernig : >1350/ >1350 • Brudzinsky I : • Brudzinsky II : -/-

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial : Muntah proyektil (2 x), sakit kepala (+), papil edema tidak diperiksa

• • • • • • • • •

N.I (olfaktorius) : baik N.II (optikus) Acies visus : kanan dan kiri 3/60 (terbatas ruangan) Visus campus : baik/baik Lihat warna : baik/baik Funduskopi : tidak dilakukan N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen) Kedudukan bola mata : ortoforia +/+ Pergerakan bola mata : baik ke segala arah +/+ (nasal, temporal superior, inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan bawah) – Exopthalmus : -/– Nystagmus : -/– Pupil •

Bentuk • Reflek cahaya langsung : +/+ • Reflek cahaya tak langsung

: bulat, isokor,ø 3mm/3mm : +/+

• N.V (Trigeminus) – Cabang Motorik

: Baik / baik

– Cabang sensorik • Opthalmikus : baik / baik • Maksilaris : baik / baik • Mandibularis : baik / baik

• N.VII (Fasialis) – Motorik Orbitofrontal : baik/baik – Motorik Orbikularis – Pengecapan lidah

: baik/ baik : baik/baik

• N.VIII (Vestibulocochlearis) – Vestibular – Vertigo : – Nistagmus

:-/-

– Cochlear

– Tuli Konduktif : -/– Tuli perseptif

: -/-

• N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) – Motorik : uvula di tengah, arcus faring tampak

simetris – Sensorik

: baik

 N.XI (Accesorius)  Mengangkat bahu  Menoleh

: baik : baik / baik

 N.XII (Hypoglossus)  Pergerakan lidah  Atrofi  Fasikulasi  Tremor

: lurus di tengah :::-

D. Sistem Motorik • Ekstremitas atas proksimal – distal : TVD / 5555 • Ekstremitas bawah proksimal – distal : 5555 / 5555 E. Gerakan Involunter • Tremor : -/• Chorea : -/• Athetose : -/• Miokloni : -/• Tics : -/F. Trofik : eutrofik +/+ G. Tonus : Normotonus +/+

H. Sistem sensorik – Propioseptif – Eksteroseptif

•

J. Fungsi Luhur – Astereognosia – Apraxia – Afasia

– – –

: baik : baik

I. Fungsi Serebelar – Ataxia :– Tes Romberg : baik – Disdiadokokinesia : -/– Jari-jari : baik – Jari-hidung : baik/baik – Tumit-lutut : baik/baik :::-

K. Fungsi Otonom

•

Miksi : baik Defekasi : baik Sekret Keringat

: baik

L. Refleks-refleks Fisiologis – – – – – – – –

Bisep : +2/+2 Trisep : +2/+2 Radius : +2/+2 Dinding perut: +2 Lutut : +2/+2 Tumit : +2/+2 Cremaster : tidak dilakukan Sfingter Ani: tidak dilakukan

•

M. Refleks Patologis – – – – – – –

•

Hoffman Tromer Babinsky Chaddok Gordon : -/Schaefer Klonus lutut : -/Klonus tumit : -/-

: -/: -/: -/: -/-

N. keadaan psikis – Intelegensia – Tanda regresi – Demensia

: baik ::-

Status lokalis  Pada regio clavicula dekstra terdapat hematom,

nyeri tekan (+), range of motion berkurang.

Pemeriksaan penunjang • Pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Januari

2013 • DPL 12,6/ 41/ 8400/ 333000 • Ureum/ Creatinin 34/ 0,8 • GDS 122 mg/dl • Elektrolit 140/3,66/108

Pemeriksaan radiologi

29 Desember 2012 Kesan: sesuai gambaran fraktur komminutif os klavikula dekstra 1/3 tengah

CT Scan

3 Januari 2013 Kesan: perdarahan epidural temporal kanan Perdarahan lobus temporal kiri dan perdarahan subarachnoid intrasulci region parietal kiri Dilatasi ventrikel lateralis, ventrikel III dengan cavum vergae dan susp arachnoid cyst Fraktur os temporal kanan

Resume • Pasien laki-laki, usia 35 tahun datang nyeri kepala

sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah proyekti 2 x, pingsan + 5 menit, nyeri bahu kanan sehingga tangan kanan sulit diangkat. Pasien dirujuk dari puskesmas jagakarsa dengan observasi cedera kepala berat dengan fraktur 1/3 tengah klavikula dekstra dan fraktur os temporo-parietal dekstra. Pada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal, status neurologis tidak didapatkan kelainan, hanya pemeriksaan motorik untuk ekstremitas kanan atas tidak valid dinilai karena nyeri. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Pemeriksaan radiologi didapatkan epidural hematom tipis pada region temporal kanan, fraktur os temporal kanan, subarachnoid hemmorage parietal kiri, perdarahan lobus temporal kiri, dilatasi ventrikel lateral dan ventrikel III, fraktur os clavicula dekstra 1/3 tengah.

Diagnosis  Diagnosis klinis : cephalgia, muntah proyektil,

nyeri bahu kanan, pingsan 5 menit  Diagnosis etiologis : Cedera kepala sedang dan trauma bahu  Diagnosis topis : lobus temporal dan clavicula

Penatalaksanaan • Rencana Pemeriksaan

• Rencana Pengobatan • Non Medikamentosa – – – –

Bed rest Elevasi kepala 30ᵒ Diet TKTP 1700 kalori Konsul bedah orthopedi untuk fraktur klavikulanya

• • Medikamentosa – Terapi awal diberikan IVFD NS 500 cc/ 12 jam dan Manitol 4 x 100 cc – Asam mefenamat 3 x 500 mg – Citicholin 4 x 250 mg

Prognosis  Ad Vitam

: ad bonam  Ad fungtionam : ad bonam  Ad sanationam : dubia ad bonam