Laporan Kasus Trauma Kapitis (vini Desri A)

STATUS PENDERITA NEUROLOGI IDENTIFIKASI Nama

: Ny. M

Umur

: 62 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kertapati

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 31 Maret 2012

ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena pingsan tiba-tiba setelah mengalami kecelakaan. ± 1 jam SMRS, penderita mengalami kecelakaan lalu lintas, penderita terjatuh karena diserempet oleh motor ketika hendak menyebrang jalan. Penderita pingsan ± 5 menit, mual (+), muntah (+), kejang (-), sakit kepala (+), nyeri pinggang di sebelah kanan. Riwayat darah tinggi ada sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal. Penderita baru pertama kali mengalami kejadian ini.

PEMERIKSAAN STATUS PRAESENS Status Internus Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5) Suhu Badan: 36ºC

Jantung: HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-)

Nadi: 80 x/m

Paru-paru: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Pernapasan: 22 x/m

Hepar: tidak teraba

TD : 150/90 mmHg

Lien: tidak teraba Anggota Gerak: lihat status neurologikus Genitalia: tidak diperiksa

1

Status Psikiatrikus Sikap : kooperatif Perhatian

: ada

Ekspresi Muka

: wajar

Kontak Psikis

: ada

Status Neurologikus KEPALA Bentuk

: brachiocephali

Ukuran

: normal

Simetris

: simetris

LEHER Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hyposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

menurun

menurun

Campus visi

-

Anopsia

tidak ada

tidak ada

-

Hemianopsia

tidak ada

tidak ada

2

Fundus Oculi -

Papil edema

tidak diperiksa

tidak diperiksa

-

Papil atrofi

tidak diperiksa

tidak diperiksa

-

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Sikap bola mata -

Strabismus

tidak ada

tidak ada

-

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

-

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

-

Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

ke segala arah

ke segala arah

Gerakan bola mata Pupil -

Bentuknya

bulat

bulat

-

Besanya

Ø 3 mm

Ø 3 mm

-

Isokori/anisokor

-

Midriasis/miosis

-

Refleks cahaya

-

isokor tidak ada

tidak ada

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

Argyl Robertson

tidak ada

tidak ada

3

N.Trigeminus Kanan

Kiri

normal

normal

Motorik -

Menggigit

-

Trismus

-

Refleks kornea

tidak ada belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

Sensorik -

Dahi

normal

normal

-

Pipi

normal

normal

-

Dagu

normal

normal

Kanan

Kiri

N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi

simetris

Menutup mata

lagophtalmus tidak ada

lagophtalmus tidak ada

Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Bentuk Muka - Istirahat

simetris

- Berbicara/bersiul

simetris

Sensorik 2/3 depan lidah

belum dapat dinilai

Otonom - Salivasi

belum dapat dinilai

- Lakrimasi

belum dapat dinilai

- Chvostek’s sign

belum dapat dinilai

N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

terdengar

terdengar

Detik arloji

terdengar

terdengar

4

Tes Weber

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

Tes Rinne

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

simetris

Uvula

di tengah

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

normal

Refleks -

Muntah

belum dapat dinilai

-

Batuk

belum dapat dinilai

-

Okulokardiak

belum dapat dinilai

-

Sinus karotikus

belum dapat dinilai

Sensorik -

1/3 belakang lidah

belum dapat dinilai

N. Accessorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

kuat

kuat

Memutar kepala

N. Hypoglossus

tidak ada hambatan

Kanan

Kiri

Mengulur lidah

lurus

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

tidak ada

5

FUNGSI MOTORIK LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

4-5

Tonus

4-5

normal

normal

Refleks fisiologis -

Biceps

normal

normal

-

Triceps

normal

normal

-

Radius

normal

normal

-

Ulna

normal

normal

Refleks patologis -

Hoffman Ttromner

negatif

Trofik

eutrofi

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

4-5

4-5

normal

normal

Tonus Klonus -

Paha

tidak ada

tidak ada

-

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis -

KPR

normal

normal

-

APR

normal

normal

Refleks patologis -

Babinsky

tidak ada

tidak ada

-

Chaddock

tidak ada

tidak ada

-

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

-

Gordon

tidak ada

tidak ada

-

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

6

-

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

-

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut -

Atas

tidak ada kelainan

-

Tengah

tidak ada kelainan

-

Bawah

tidak ada kelainan

Trofik

belum dapat dinilai

SENSORIK Tidak ada kelianan

GAMBAR trauma

trauma

7

FUNGSI VEGETATIF Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

Ereksi

: tidak diperiksa

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk

Kiri tidak ada

Kernig

tidak ada

tidak ada

Lasseque

tidak ada

tidak ada

Brudzinsky -

Neck

tidak ada

-

Cheek

tidak ada

-

Symphisis

tidak ada

-

Leg I

tidak ada

tidak ada

-

Leg II

tidak ada

tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: belum dapat dinilai

Romberg

: belum dapat dinilai

Hemiplegic

: belum dapat dinilai

Dysmetri

: belum dapat dinilai

8

Scissor

: belum dapat dinilai

- jari-jari: belum dapat dinilai

Propulsion

: belum dapat dinilai

- jari hidung: belum dapat dinilai

Histeric

: belum dapat dinilai

- tumit-tumit: belum dapat dinilai

Limping

: belum dapat dinilai

Dysdiadochokinesis: belum dapat dinilai

Steppage

: belum dapat dinilai

Trunk Ataxia

: belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

Limb Ataxia

: belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR Afasia motorik

: belum dapat dinilai

Afasia sensorik

: belum dapat dinilai

Apraksia

: belum dapat dinilai

Agrafia

: belum dapat dinilai

Alexia

: belum dapat dinilai

Afasia nominal

: belum dapat dinilai

9

LABORATORIUM DARAH PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hb

12.6

g/dl

12-14

Leukosit

7000

/ul

5000-10000

Trombosit

275.000

/ul

150.000-400.000

 Basofil

0

%

0-1

 Eosinofil

1

%

1-3

 Batang

3

%

2-6

 Segmen

67

%

50-70

 Limfosit

27

%

20-40

 Monosit

6

%

2-8

Hitung Jenis

URINE

: tidak diperiksa

FAECES

: tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium

: tidak ada kelainan

Rontgen foto thoraks

: tidak diperiksa

Rontgen foto columna vertebralis

: tidak diperiksa

Electro Encephalo Graphy

: tidak diperiksa

Arteriography

: tidak diperiksa

Electrocardiography

: tidak diperiksa

Pneumography

: tidak diperiksa

Lain-lain

: tidak diperiksa

10

RINGKASAN ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena pingsan tiba-tiba setelah mengalami kecelakaan. ± 1 jam SMRS, penderita mengalami kecelakaan lalu lintas, penderita terjatuh karena diserempet oleh motor ketika hendak menyebrang jalan. Penderita pingsan ± 5 menit, mual (+), muntah (+), kejang (-), sakit kepala (+), nyeri pinggang di sebelah kanan. Riwayat darah tinggi ada sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal. Penderita baru pertama kali mengalami kejadian ini.

PEMERIKSAAN Status Generalis Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5) TD : 150/90 mmHg

Status Neurologicus Nn. Cranialis

:

N.Opticus Visus

Kanan

Kiri

menurun

menurun

Fungsi Motorik LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

4-5

4-5

normal

normal

Tonus

11

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

4-5

4-5

normal

normal

Tonus Klonus -

Paha

tidak ada

tidak ada

-

Kaki

tidak ada

tidak ada

DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK

: Trauma Capitis.

DIAGNOSA TOPIK

: Regio Temporal

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Cidera Kepala Ringan (Commotio Cerebri)

PENGOBATAN  Perawatan •

Bed rest

•

Diet nasi biasa

 Medikamentosa •

IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt

•

Citicolin 2x500 mg iv

•

Radin 2x1

•

Ceftriaxone 2x1

•

Aspilet 1x1

•

Na. Diclopenac 2x500

•

Betahistine 3x1

 Fisioterapi Latihan gerak aktif

12

PROGNOSA Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad Functionam

: ad bonam

13

DISKUSI A.Diagnosis Topik : Regio temporal B. Diagnosis banding Etiologi: 1. Cidera Kepala Ringan 2. Cidera Kepala Sedang 3. Cidera Kepala Berat

1. Cidera Kepala Ringan, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

-Skor GCS 13-15

-Skor GCS 15

-tidak ada penurunan kesadaran, jika

-terjadi penurunan kesadaran selama 5

ada tidak lebih dari 10 menit

menit

-mengeluh pusing, sakit kepala

-ada keluhan sakit kepala

-ada muntah, tidak ditemukan kelainan

-ada muntah dan tidak ditemukan kelainan

pada pemeriksaan neurologis

pada pemeriksaan neurologis

Jadi kemungkinan cidera kepala ringan belum dapat disingkirkan.

2. Cidera Kepala Sedang, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

-Skor GCS 9-12

- Skor GCS 15

-penurunan kesadaran > 10 menit

- terjadi penurunan kesadaran 5 menit

-terdapat sakit kepala, muntah, kejang

-tidak terjadi kejang

-terdapat kelumpuhan saraf dan anggota

-tidak ditemukan kelainan pada

gerak pada pemeriksaan neurologis

pemeriksaan neurologis

Jadi kemungkinan cidera kepala sedang dapat disingkirkan.

3. Cidera Kepala Berat, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- Skor GCS < 8

- Skor GCS 15

- Gejala serupa dengan CKS, namun

- gejala masih ringan

14

tingkatnya lebih berat -Penurunan kesadaran bersifat progresif

- penurunan kesadaran tidak progresif

- fraktur tulang tengkorak dan jaringan

- tidak ditemukan fraktur pada pemeriksaan

otak yang terlepas

tambahan

Jadi kemungkinan cidera kepala berat dapat disingkirkan. Kesimpulan : Cidera Kepala Ringan 1. Simple Head Injury 2. Commotio Cerebri 3. Contusio Cerebri 4. Lateratio Cerebri 5. Fracture Basis Cranii

1. Simple Head Injury, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- ada riwayat trauma kapitis

- tidak ada riwayat trauma kapitis

- tidak pingsan

- pingsan 5 menit

- sakit kepala, pusing

- ada sakit kepala

Jadi kemungkinan simple head injury dapat disingkirkan.

2. Commotio Cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- kehilangan kesadaran ≤ 10 menit

- kehilangan kesadaran 5 menit

- nyeri kepala

- ada nyeri kepala

- mual dan muntah

- ada mual dan muntah

Jadi kemungkinan commotio cerebri belum dapat disingkirkan.

3. Contusio Cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- kehilangan kesadaran > 30 menit

- kehilangan kesadaran 5 menit

- mual, muntah, dan gangguan

- mual muntah tanpa gangguan pernafasan

pernafasan

15

Jadi kemungkinan contusio cerebri dapat disingkirkan.

4. Laceratio Cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- fraktur terbuka

- tidak terdapat fraktur

- deformitas

- tidak terdapat deformitas

Jadi kemungkinan laceratio cerebri dapat disingkirkan.

5. Fracture Basis Cranii, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- hematom kacamata

- tidak terdapat hematom kacamata

- epistaksis

- tidak terdapat epistaksis

-gangguan pendengaran

- tidak terdapat gangguan pendengaran

Jadi kemungkinan fracture basis cranii dapat disingkirkan.

Kesimpulan: Diagnosis etiologi: Cidera Kepala Ringan (commotio cerebri)

1) Definisi trauma capitis Cidera kepala atau trauma kapitis adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas.

2) Klasifikasi trauma capitis 1. Simple Head Injury Diagnosa simple head injury dapat ditegakkan berdasarkan: · Ada riwayat trauma kapitis · Tidak pingsan · Gejala sakit kepala dan pusing

16

Umumnya tidak memerlukan perawatan khusus, cukup diberi obat simptomatik dan cukup istirahat.

2. Commotio Cerebri Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat. Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak. Pada commotio cerebri mungkin pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia ini timbul akibat terhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. Terapi simptomatis, perawatan selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan mobilisasi bertahap.

3. Contusio Cerebri Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang penting untuk terjadinya lesi contusion ialah adanya akselerasi kepala yang seketika itu juga menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif. Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. Oleh karena itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus. Akibat blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung. Timbulnya lesi contusio di daerah “coup” , “contrecoup”, dan“intermediate”menimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa

17

refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran puli kembali, si penderita biasanya menunjukkan “organic brain syndrome”. Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul. Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. Terapi dengan antiserebral edem, anti perdarahan, simptomatik, neurotropik dan perawatan 7-10 hari.

4. Laceratio Cerebri Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan robekan piamater. Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral. Laceratio dapat dibedakan atas laceratio langsung dan tidak langsung. Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka. Sedangkan laceratio tidak langsung disebabkan oleh deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis.

5. Fracture Basis Cranii Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena. Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala: · Hematom kacamata tanpa disertai subkonjungtival bleeding · Epistaksis · Rhinorrhoe

18

Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala: · Hematom retroaurikuler, Ottorhoe · Perdarahan dari telinga Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan X-foto basis kranii. Komplikasi : · Gangguan pendengaran · Parese N.VII perifer · Meningitis purulenta akibat robeknya duramater Fraktur basis kranii bisa disertai commotio ataupun contusio, jadi terapinya harus disesuaikan. Pemberian antibiotik dosis tinggi untuk mencegah infeksi. Tindakan operatif bila adanya liquorrhoe yang berlangsung lebih dari 6 hari.

Adapun pembagian cedera kepala lainnya: · Cedera Kepala Ringan (CKR) → termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri o Skor GCS 13-15 o Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit o Pasien mengeluh pusing, sakit kepala o Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist.

· Cedera Kepala Sedang (CKS) o Skor GCS 9-12 o Ada pingsan lebih dari 10 menit o Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad o Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak.

· Cedera Kepala Berat (CKB) o Skor GCS <8 o Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat o Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif

19

o Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.

3) Tatalaksana trauma capitis CKR : · Perawatan selama 3-5 hari · Mobilisasi bertahap · Terapi simptomatik · Observasi tanda vital

CKS : · Perawatan selama 7-10 hari · Anti cerebral edem · Anti perdarahan · Simptomatik · Neurotropik · Operasi jika ada komplikasi

CKB : · Seperti pada CKS · Antibiotik dosis tinggi · Konsultasi bedah saraf

20