0. Manual De Fisioterapia Y Rehabilitación Física I Y Ii 2013

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA

1. CONCEPTO DE MEDICINA FÍSICA M. Martínez Morillo, J. M. Pastor Vega y F. Sandra Portero Desde una perspectiva puramente etimológica, podría decirse que la medicina física comprende el empleo de todos los agentes físicos disponibles en los diferentes aspectos de la medicina -diagnóstico, terapéutico y preventivo, rehabilitatorio, mientras unos autores consideran que la medicina física debe abarcar aspectos relativos tanto al diagnóstico como al tratamiento o la prevención, otros plantean su acción tan solo en el terreno terapéutico. Holser, define como la “ciencia o parte de medicina que utiliza agentes y técnicas de naturaleza física para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades”. En cambio, para Krussen refiere que es una “rama de la medicina que utiliza agentes físicos como la luz, el calor, el agua y la electricidad así como agentes mecánicos en el tratamiento de las enfermedades”. En este sentido, como expresa Molina Ariño, puede concretarse que la medicina física estudia ampliamente los recursos que aportan los agentes físicos no ionizantes (mecánicos, térmicos y electromagnéticos); si bien éstos se utilizan fundamentalmente con finalidad terapéutica, también pueden emplearse con intención diagnóstica, como ocurre en el caso de la electromiografía, electrocardiografía, electroencefalografía, etc. Sin embargo, de forma similar a lo que ha ocurrido con las radiaciones ionizantes, la utilización diagnóstica de los agentes físicos no ionizantes ha ido haciéndose, en no pocas ocasiones, imprescindible en una especialidad médica determinada y ha terminado por incluirse en su mismo cuerpo de doctrina. Éste es el caso de la electrocardiografía en cardiología y la electroencefalografía en neurología.

Los agentes físicos también deben considerarse, como elementos con capacidad lesiva para el organismo. Son conocidos los accidentes que puede desencadenar la excesiva o inadecuada exposición al calor, al frío y a formas más específicas de energía, como la

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radiación ultravioleta o los accidentes que puede originar la corriente eléctrica ( electro patología). Igualmente, el masaje o la movilización en un lugar, momento o forma inadecuados pueden causar más daño que beneficio. Los riesgos potenciales deben conocerse para establecer con claridad los límites de tolerancia y las situaciones en que deba tenerse especial precaución para realizar las diferentes aplicaciones de forma adecuada. De acuerdo con las ideas expresadas, puede definirse la medicina física como “un cuerpo doctrinal complejo, constituido por la agrupación de conocimientos y experiencias relativas a la naturaleza de los agentes físicos, a los fenómenos derivados de su interacción con el organismo y a las aplicaciones diagnósticas, terapéu ticas y preventivas que derivan de sus efectos biológicos”.

¿QUE ES LA FISIOTERAPIA?

Etimológicamente fisioterapia equivale a terapéutica física, aunque solo supone una parte de la medicina física, por lo cual la Confederación Mundial de Fisioterapia establece la siguiente definición: “La fisioterapia es el arte y la ciencia del tratamiento físico, es decir, el conjunto de técnicas que mediante la aplicación de agentes físicos curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico”. Por su parte, el comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) especifica este tratamiento físico realizado mediante la cinesiterapia termo crioterapia, fototerapia, hidroterapia y electroterapia. El fisioterapeuta es el profesional con formación universitaria citado para aplicar, en su campo de acción los diferentes medios y técnicas terapéuticas con agentes físicos no ionizantes bajo un diagnóstico médico previo y control médico.

Su propósito principal es la promoción óptima de la salud y la función incluyendo la generación y aplicación de principios científicos en el proceso de examinación, evaluación,

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diagnóstico y pronóstico funcional e intervención fisioterapéutica para prevenir o remediar limitaciones funcionales y discapacidades relacionadas al movimiento.

La fisioterapia es el servicio suministrado únicamente por un fisioterapeuta,

bajo la

dirección de un médico preferentemente con especialidad en medicina física y rehabilitación, licenciado en fisioterapia e incluye la valoración, el diagnóstico, la planeación, la intervención y la evaluación.

¿QUE ES LA KINESIOLOGÍA?

En cuanto al concepto de kinesiología se denomina al arte de curar que utiliza todas las técnicas del movimiento. Dentro de sus técnicas se encuentran: •

Masaje.

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Movilizaciones y manipulaciones.

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Gimnasia funcional.

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Deporte terapéutico.

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Mecanoterapia.

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Técnicas de fortalecimiento muscular.

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Métodos especiales: Kabat, Vojta, Bobath.

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Kinesioterapia respiratoria.

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Psicomotricidad, entre otras más.

Lo que caracteriza a la fisioterapia es la restauración del movimiento corporal humano

La capacidad de moverse es un elemento esencial para la salud y el bienestar. El movimiento depende del funcionamiento integrado y coordinado del cuerpo humano a diferentes niveles.

El movimiento es intencional y está influenciado por factores externos.

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La fisioterapia está directamente enfocada hacia las necesidades y el potencial de movimiento del individuo.

¿QUE ES LA REHABILITACIÓN?

Tanto la medicina física como la fisioterapia están muy interrelacionadas con la rehabilitación. Sin embargo cada una posee ciertas características que la dotan de identidad propia. Así, la Comisión Nacional de la especialidad médica de rehabilitación establece Rehabilitación es «diagnóstico, evolución, prevención y tratamiento de la incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles». La OMS en su segundo informe de 1968, define la rehabilitación como el conjunto de medios médicos, sociales, educativos y profesionales, destinados a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad posible de independencia». Por tanto, si bien la medicina física se asocia generalmente con la rehabilitación hay que considerar a esta última de forma independiente ya que además de agentes físicos, utiliza medidas sociales, profesionales, educativas, etc.

¿DÓNDE SE PRACTICA LA FISIOTERAPIA Y LA REHABILITACIÓN?

La fisioterapia es una parte esencial del sistema de prestación de servicios de salud. Los fisioterapeutas practican independientemente de otros profesionales de salud y también dentro de programas interdisciplinarios de habilitación/rehabilitación para la restauración de la función óptima y la calidad de vida de los individuos con pérdidas o desórdenes de movimiento, además de participar en la promoción de la salud, prevención de las deficiencias, limitaciones funcionales y discapacidad en individuos en riesgo de alteración del comportamiento motor debido a factores de salud o médicos, estrés socioeconómico y estilos de vida.

El tratamiento y la rehabilitación ocurren usualmente en la comunidad y en ámbitos de cuidado agudo, los cuales pueden incluir, aunque no estén confinados a ellos:

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Albergues

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Hospitales

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Hogares infantiles, escuelas de educación especial

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Centros de rehabilitación / hogares de residencia

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Consultorios privados / práctica clínica privada

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Ámbitos comunitarios: centros de atención primaria

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Ámbitos rurales

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Centros educativos y de investigación

La prevención y promoción de la salud frecuentemente ocurren en los siguientes ámbitos, sin embargo, también hacen parte integral del tratamiento y la rehabilitación ofrecidos en otros centros de cuidados.

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Centros de fitness, clubes, Spas

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Centros de salud ocupacional

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Escuelas y colegios

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Centros de adultos mayores

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Centros deportivos

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Compañías y lugares de trabajo

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Espacios públicos en campañas de promoción de salud.

¿ES LA REHABILITACIÓN TODAVÍA UN CONCEPTO ÚTIL?

Por: Johans Sandvin, Presidente del Consejo Estatal de Noruega sobre Discapacidad (Norwegian State Council on Disability)

Muy pocos conceptos normativos han sobrevivido los cambios ideológicos acontecidos en los servicios sociales y de salud que hemos vivido en las décadas pasadas. Uno de ellos es el de rehabilitación.

Ciertamente, muchas personas argumentarían que la rehabilitación es un concepto anticuado que debió haber sido eliminado del vocabulario hace muchas décadas. Otras personas dirán que no es sólo el concepto el que está obsoleto, sino el contenido y los valores que refleja. Y aún así, la rehabilitación ha reunido a inmensas cantidades de personas en conferencias internacionales, regionales y nacionales, y no sólo a los profesionales de la salud.

En las actuales conferencias de rehabilitación se pueden encontrar trabajadores sociales, maestros, trabajadores de la cultura, técnicos y unos cuantos investigadores, como nosotros. Aún los usuarios de los servicios de rehabilitación y los representantes de las diversas organizaciones relacionadas con la discapacidad también aparecen en estas conferencias, aunque el entusiasmo parece reflejarse más entre los profesionales. ¿Qué hay en la rehabilitación que ejerce tal atracción entre los profesionales, aún hoy?

Una respuesta plausible es el fuerte y rápido aumento en la cantidad de personas que solicitan permisos por motivos de enfermedad, citas de rehabilitación y programas de pensión por razones de discapacidad. La exclusión de la gente del mercado laboral crea una pesada carga sobre los presupuestos de los gobiernos y una meta central en todos los países

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occidentales que la fuerza laboral se debe preferir a la seguridad social. Así, hay una gran necesidad de rehabilitación para aliviar las cargas financieras gubernamentales y asegurar la futura necesidad de trabajo.

Aunque la rehabilitación con trabajo se ha convertido en el resultado deseable para estas políticas, el alcance de la rehabilitación es mucho más amplio y requiere una conceptualización y una práctica nueva y revitalizada.

La pregunta, sin embargo, es si el concepto de "rehabilitación" puede o no ser rescatado, o si es posible revitalizarlo, actualizando su contenido y sus connotaciones de manera que se puede ubicar más en línea con los requisitos y retos que estamos afrontando al inicio del siglo 21. La otra pregunta es cómo afectará esta actualización al entusiasmo actual de los profesionales acerca de la rehabilitación.

Tanto en su concepto como en su práctica, la rehabilitación es fundamentalmente moderna en su naturaleza. En relación con los individuos (no los edificios o las instituciones), la rehabilitación se ha definido como la restauración de funciones, de habilidades o de la dignidad previa.

Como una práctica profesional, parece que la rehabilitación se fundamenta en el supuesto de que existe una relación causal entre la funcionalidad corporal (mental) o la habilidad por un lado, y la dignidad por otro. La suposición de esta causalidad, desde sus inicios ha colocado a la medicina en la posición más importante. Aún hoy, siendo un área de bajo perfil de la medicina, los practicantes de la medicina en rehabilitación de muchos países tratan de distanciarse de las prácticas semi-profesionales, a fin de cultivar una disciplina de más pureza médica, académica: una rehabilitación "basada en la evidencia".

Así, como práctica social, la rehabilitación tradicionalmente se ha relacionado con la reparación, la corrección y el arreglo del cuerpo, basándose en una clara diferenciación entre lo enfermo y lo sano, lo normal y anormal, lo funcional y los disfuncional, lo capacitado y lo discapacitado.

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La legitimación de las prácticas en la rehabilitación se basó en tales distinciones que, a su vez, eran representaciones de la realidad compartidas colectivamente, y en la percepción modernista de tratar de eliminar dichos desórdenes. La pura esencia de la modernidad, que el sociólogo británico Zygmunt Bauman define como: "La práctica del ordenamiento".

A lo largo de las pasadas dos décadas, la meta o el propósito de la rehabilitación ha cambiado gradualmente, desde el funcionamiento corporal y la corrección en sí, (de la restauración de la capacidad de las personas para el trabajo) hacia un mayor énfasis en la participación, la autodeterminación y la igualdad de oportunidades.

Una de las recomendación de la Conferencia Internacional "Rethinking Care" (Reelaborar el Concepto de Atención de la Salud) celebrada en Noruega en el año 2001 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), fue que la meta principal de todos los programas de rehabilitación debe ser la igualdad de oportunidades para todas las personas en desventaja.

El problema es que, en la mayoría de los países, rehabilitación -el concepto y su prácticatiene raíces muy profundas en el modelo médico, donde el funcionamiento corporal (y mental) se considera el fundamento de la participación y la auto-determinación. Todavía es el diagnóstico médico el criterio de elegibilidad para recibir servicios de rehabilitación, el cual también mantiene a las profesiones médicas en la parte superior de la jerarquía de la rehabilitación.

Pero lo que debimos haber aprendido es que no es la deficiencia lo que primero y lo que principalmente limita la participación de las personas en la sociedad, sino la manera en que la sociedad está organizada. Cuando una niña o un niño van a una escuela especial, no es porque ese estudiante tiene una deficiencia intelectual, sino porque la escuela de la comunidad no les da la bienvenida a las y los niños con discapacidades intelectuales. Cuando un hombre en silla de ruedas no puede abordar un autobús, no es porque ese hombre usa una silla de ruedas, sino debido a que ese autobús no es accesible.

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No es que estamos afirmando que los servicios médicos u otras formas de terapia o tratamientos, no sean importantes. Lo que estamos diciendo, es que no siempre son importantes, y raramente esas terapias y tratamientos no son suficientes para asegurarle a las personas con discapacidades una igualdad de oportunidades para participar en la sociedad. Algunas veces no son ni relevantes.

¿REHABILITACIÓN PARA EL SIGLO 21?

El alcance de los servicios y de las medidas que las personas con discapacidad necesita para lograr las mismas oportunidades que las demás personas de la sociedad, diferirán de persona a persona. Y si comenzamos a pensar que la meta de la rehabilitación es la igualdad de oportunidades, esa rehabilitación deberá incluir todo lo necesario para contribuir a que la gente pueda lograr esa meta.

Siendo así, la rehabilitación no puede tener un contenido definido. La rehabilitación no puede ser una profesión ni una práctica institucional. La rehabilitación no es un conjunto de servicios específicos, porque los servicios no pueden contener todo lo que hay en la rehabilitación. Más bien, los servicios y las medidas necesarias se hacen parte de la rehabilitación cuando forman parte esencial de un estrategia con propósito que contribuye con los esfuerzos que realiza la persona para lograr sus metas. Así entendida, la rehabilitación nunca podría ser una actividad estandarizada y deberá ser constituida o definida otra vez y otra vez según las metas y necesidades de las personas individuales. La rehabilitación será, entonces, todo lo que se necesita para apoyar y cumplir estas metas.

Esto es, a como lo interpretamos, la consecuencia necesaria de cambiar la meta de la rehabilitación de mejorar las funciones corporales a lograr la participación y la igualdad de oportunidades. La pregunta es cómo esto afectaría el entusiasmo profesional qactualmente disfruta la rehabilitación. Alguna de las profesiones médicas y de la salud quizá sienta amenazada su posición excepcional. Sin embargo, esta concepción de rehabilitación no significa un cambio en el poder entre las profesiones, sino entre el sistema de servicios y el

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usuario. Son las necesidades y las preferencias del usuario las que definen el contenido de la rehabilitación. La pregunta es así, según los valores que sostienen las profesiones de la salud y médicas, ¿Serán más fáciles?

Sin embargo, si la rehabilitación realmente tiene futuro, la pregunta ya no debería ser la más importante, quién representa la mejor o más significante de las perspectivas. La pregunta debe ser ahora ¿Cómo organizar los servicios y las prácticas según la nueva interpretación? La rehabilitación debe ser una práctica que responda a las necesidades y preferencias individuales de las personas y que facilite una atención verdaderamente interdisciplinaria para las personas.

La última pregunta es si la rehabilitación, como concepto, sobrevivirá al cambio de perspectivas. Pero si no es así, debemos guardar la perspectiva, no el concepto

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2. ORIGEN Y EVOLUCIÓN HISTÓRICA

La atención suficiente a la historia de las ciencias constituye uno de los postulados doctrinales en el formación del estudiante y el científico. E l conocimiento del pasado es clave en el presente y en el futuro. Consideramos de gran importancia, en virtud de la sistematización de un concepto, admitir que el conocimiento real y reflexivo

de

la

medicina

física

y

fisioterapia

no

puede

alcanzarse

apriorísticamente: por el contrario, es preciso revisar sus prece dentes históricos. El comienzo de la medicina física ha de buscarse, al igual que el de la historia del hombre, en la prehistoria. Aunque no disponemos de ningún documento escrito que atestigüe esta idea, no resulta difícil ima ginar al hombre primitivo reaccionando de forma casi instintiva con actuaciones como el frotamiento enérgico de una zona dolorida o la aplicación de formas de calor o frío que la naturaleza ubicaba a su alcance. Los primeros testimonios escritos de la medicina física aparecen en C hina y datan de más de dos mil años antes de la era cristiana. El Kong -Fou (año 2700 a.C.), practicado por los bonzos del Tao Tse, es el es crito más antiguo conocido acerca del ejercicio terapéutico y el masaje. Está basado en una serie de po siciones y movimientos prescritos por los sacerdotes para aliviar diferentes dolencias, bajo una concepción mágica religiosa. De igual forma, la terapéutica ayurvédica hindú es fundamentalmente mágica; recurre, también, a la pr áctica de masajes y ejercicios, en los orígenes de la doctrina del Yoga o Ayurveda, en el año 1800 a.C., se incluía un. Sistema gimnástico y a los poderes saludables del aire, el agua y el sol.

En el mundo griego durante el período arcaico, el tratamiento de enfermedades continuaba siendo una forma de purificación religiosa, dentro de una concepció n tradicional de la enfermedad como mancha o impureza. Hacia el año 900 a.C. se comienzan a erigir templos dedicados a Asclepio (Esculapio para los romanos),

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gran divinidad sanadora. Estos templos so lían erigirse en lugares especiales, en las proximidades de manantiales, a su alrededor se disponían las

instalaciones,

compuestas de gimnasio, teatro, baños, jardines y lugares para la estancia, reposo y tratamiento de los pacientes. Los médicos griegos, imbuidos por el gran contenido espiritual de la curación envían a estos templos a aquellos enfermos en los que habían fallado otros tratamientos. Las medidas terapéuticas basadas en el ejercicio físico, hidroterapia y el masaje, no sólo eran utilizadas en forma higiénica o purificadora, sino también como preparación para las competiciones atléticas.

Durante la segunda mitad del siglo V y la primera del siglo IV A.C. destaca la figura de Hipócrates de Cos (460-380 A.C.). Su concepción de la terapéutica se basaba en el empleo de medios físicos, higiénicos y dietéticos, de esta forma el ejercicio físico, la gimnasia, el masaje y una correcta alimentación eran medios adecuados para mantener y desarrollar la condición saludable del hombre. Sólo un género de vida natural podía contribuir a perfeccionar las condiciones humanas, tanto físicas como morales, lo que constituye el fundamento de la llamada “medicina hipocrática”. En el mundo romano la práctica gimnástica tardó en incorporarse a la civilización romana, por considerarse como una de las causas de la decadencia de Grecia, pero terminó siendo aceptada por las masas y reconociéndose el valor beneficioso del ejercicio moderado. Entre los métodos gimnásticos de la época se incluyeron el hidromasaje, los estiramientos y los movimientos asistidos con pesos y poleas. Posteriormente, con el cristianismo comenzaría la decadencia de la gimnasia, hasta que el emperador Teodosio pusiera fin definitivamente a las prácticas gimnásticas populares, suprimiendo los juegos Olímpicos en el año 394 de nuestra era.

En los primeros tiempos de la era romana se practicaba principalmente una medicina empírica, cuya terapéutica era casi exclusivamente medicamentosa. Frente a ésta, destacan Asclepíades (siglo I a.C.) y Temisón, creadores de la escuela metódica, la cual rechaza el empleo de medicamentos y propone la dieta, el masaje, la hidroterapia y los ejercicios físicos junto con la marcha y la carrera, aunque lejos de la idea de la capacidad

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sanadora natural. Con la incorporación del pensamiento griego a la civilización romana, se intentó llevar el sentido común a la praxis médica, rechazándose tanto los excesos de los empíricos como los de los metódicos. Retomando las pautas hipocráticas, se vuelve a introducir la dieta, la hidroterapia y el ejercicio físico, para establecer razonablemente las indicaciones y el modo de acción de esta terapéutica. Los baños comunitarios existían desde los tiempos de Catón, hacia el 200 a.C., pero los grandes establecimientos termales, que aún en la actualidad continúan en vigencia en muchos países, proceden de la época imperial.

En la Edad Media, después de la caída del Imperio Romano, el cristianismo reaccionó ante los espectáculos gimnásticos abandonando la práctica de ejercicios físicos. La medicina estaba prácticamente en mano de los monjes. En esta época, tan sólo persistió la terapia farmacológica y la hidroterapia, mientras que el ejercicio físico era practicado exclusivamente por la nobleza. Después de mucho o tiempo en esta época, vuelve a valorarse la práctica de ejercicios físicos y la balneoterapia, se crean las casas de baños, lugares donde tras las aplicaciones hidroterápicas, se podían recibir fricciones con lodos y tierras, así como diversas atenciones médicas. Los baños árabes, fomentados por los soberanos, se convirtieron en un factor cultural y social de primer orden. Se tiene conocimiento de que, a mediados del siglo X, la ciudad de Córdoba poseía más de tres mil baños públicos. Desgraciadamente, este resurgir de la ciencia médica propiciado por los árabes quedó interrumpido cuando la peste negra irrumpió en Europa.

En el renacimiento la medicina renacentista inició el derrocamiento de la antropología galénica, aceptada como verdad irrefutable durante el Medievo. Con el inicio del Renacimiento, se retoma un interés inusitado por la actividad muscular. El gran Leonardo da Vinci estuvo a la cabeza del interés por la anatomía, que llegó a ser revolucionada por Andreas Vesalius (1515-1564), quien, basándose en la disección de cadáveres humanos, detalla perfectamente la dinámica anatómica en su obra De humani corporis fabrica übri septem (1543).

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La influencia de Pietro Vergerio (1349-1428) sobre Vittorino da Feltra (1378-1446), profesor de la Universidad de Padua, impulsó en gran medida la reintroducción del ejercicio físico en la educación de la época. Así, volvió a florecer el desarrollo armónico del espíritu y del cuerpo de la Grecia clásica La hidroterapia, la natación y los ejercicios corporales pasaron a formar parte del método pedagógico humanista.

Durante el Siglo XVI, el interés por la perfección física y las formas corporales produjo una renovación de los estudios anatómicos y en consecuencia, del ejercicio terapéutico. Cabe el honor al médico español Cristóbal Méndez de ser el autor del primer tratado publicado sobre el ejercicio terapéutico, Libro dei Exercicio (1553), donde se establecen conceptos sobre el modo de realizar correctamente el ejercicio corporal y se valoran las distintas modalidades deportivas relacionadas con la edad, el sexo y la condición social del practicante. Pero el primer tratado impreso sobre los ejercicios que obtuvo especial repercusión fue De Arte Gymnástica, escrito en el año 1573 por Hieronymus Mercurialis (1530-1606), considerado como el eslabón entre la educación física griega y la moderna.

Durante el siglo XVII, bajo la influencia de la mecánica de Galileo y las teorías de Descartes, intenta concebirse de un modo enteramente mecánico la actividad del cuerpo humano. Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679), en su libro De motu Animalium, intenta explicar el movimiento de los cuerpos animales basándose en principios mecánicos, describiendo el funcionamiento muscular mediante tensiones, fuerzas y las leyes de la palanca.

Aunque el primer tratado de balneoterapia, escrito por Giovanni Michelle Savorola (1452-1498), fue publicado en Ferrara en 1485, durante el siglo XVII cuando se establecen las bases de la moderna hidrología médica. En 1697, aparece en España la primera obra fundamental de hidrología. Espejo cristalino de las aguas de España, escrita por Alfonso Limón Montero, Catedrático de la Universidad de Alcalá de Henares. Describen las propiedades de las aguas de 59 manantiales españoles, los baños de aguas termales, y examina el valor higiénico y medicinal de los baños de «aguas simples» y las cualidades terapéuticas de lo que el autor denomina baños compuestos.

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El último cuarto del siglo XVIII presenció sorprendentes progresos en el pensamiento humano. Tissot rompió con la tradición de los clásicos, al recomendar la movilización en los pacientes quirúrgicos. En esta obra, el masaje es empleado de modo reglado según las distintas afecciones, se insiste en la necesidad de conocer la anatomía al prescribir ejercicios terapéuticos y se analizan los movimientos que intervienen en numerosas actividades tanto manuales como artesanales.

La Medicina del siglo XIX vivió una serie de importantes transformaciones doctrinales, éticas y científicas, que condujeron a un nuevo enfoque, desde una perspectiva diferente, de la utilización de los agentes físicos. Entre los iniciadores de la gimnasia durante la época moderna cabe citar al capitán Francisco Amorós, cuya obra Tratado de educación gimnástica y moral gozó de enorme éxito en toda Europa. Una gran parte del rápido desarrollo del movimiento gimnástico acontecido durante el siglo XIX se atribuye a Ling (1776-1839), fundador del Instituto Gimnástico Central de Estocolmo, cuya tesis era la “perfección física y moral” del ciudadano mediante el ejercicio físico. Su gran aportación consistió en introducir la sistemática en el ejercicio: dosificación e instrucciones detalladas. En 1849 Georgii publicó su tratado “Fundamentos generales de la gimnasia” en el que aparece el término “kinesiterapia” entendiendo como tal la noción general de ejercicios metódicos que ejecuta el enfermo solo, por prescripción médica, el terapeuta en un paciente pasivo o terapeuta y paciente juntos.

A raíz de los descubrimientos de Galvani y Volta, muchos autores comenzaron a publicar comunicaciones sobre curaciones llevadas a cabo mediante el galvanismo. Tras el descubrimiento de la inducción eléctrica por Michael Faraday en 1831, este nuevo tipo de electricidad se incorporó a las prácticas terapéuticas. Poco después, Duchene de Boulogne (1806-1875) subrayó el hecho de que ciertos músculos paralizados conservaban la excitabilidad inducida por la corriente farádica, mientras que otros la perdían.

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Antón Sebastian Kneipp (1821-1897), párroco de Bad Wórishofen (Alemania, fue uno de los grandes impulsores de la hidroterapia. Las aplicaciones más empleadas por él y sus discípulos fueron los chorros, bañós fríos y calientes (parciales o totales) a los que añadía plantas medicinales, lavados de agua fría y envolturas. Su método de tratamiento o «cura de Kneipp» aún mantiene en nuestros días cierto prestigio. Wilhelm Winternitz (18351917), médico vienés, consolidó la hidroterapia como ciencia médica, sentando sus bases fisiológicas y estableciendo sus indicaciones, de forma que fue introducida en los planes de enseñanza de la Facultad de Medicina de su país y, posteriormente, en el resto de Europa.

Los ingleses Downen y Blunot demostraron que la radiación solar era capaz de destruir ciertas bacterias que originaban enfermedades infecciosas, lo que proporcionó a la helioterapia un apoyo científico. Pero el empleo de la luz solar como agente terapéutico adquirió su mayor popularidad gracias a Rickli, quien diseñó un sanatorio en Austria co n grandes salas para practicar esta modalidad de tratamiento y obtuvo notables resultados que impresionaron a los médicos de la época. Los trabajos que, a principios del siguiente siglo, realizaron Bernhard y Rollier contribuyeron a sustentar la helioterapia en cimientos de naturaleza científica, pese a que la utilización de la luz solar data de épocas muy remotas.

En el Siglo XX ,el estallido de la Primera Guerra Mundial que se incrementara el empleo de los ejercicios físicos para rehabilitación en los hospitales de los países contendientes. En Estados Unidos, Wright desarrolló muchas técnicas kinesiterápicas especialmente el entrenamiento de los parapléjicos para deambular sobre muletas valiéndose de sus extremidades superiores, lo que representó uno de los mayores éxitos en la historia de la cinesiterapia. Otro médico estadounidense,

Lowman, introdujo la hidrocinesiterapia,

como término y como método tal y como se utiliza en la actualidad. En Alemania después de la Primera Guerra Mundial, cierto cambio de actitud hacia los ejercicios destacándose cada vez más la importancia de la relajación.

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De esta forma, se insistió en que se incluyeran ciclos de relajación en los programas terapéuticos. Uno de los mayores impulsos para los ejercicios terapéuticos provino de otro médico estadounidense Thomas DeLorme quien ideó un método de dósificación sistemática del esfuerzo, al que denominó “ejercicios de resistencias progresivas”, el cual obtuvo una amplia y rápida aceptación. Pero la medida más revolucionaria en la movilización terapéutica, durante el siglo XX, tal vez sea la movilización precoz de los pacientes después de una intervención quirúrgica mayor, propuesta por Leithauser. A partir de los conceptos de inervación e inhibición recíprocas, desarrollados a finales del siglo XIX por Sherrington, un neurofisiólogo experimental, diversos médicos contribuyeron a introducir los reflejos normales y patológicos en la terapia con ejercicios. Pero el principal investigador en esta línea fue otro neurofisiólogo, Herman Kabát, quien utilizó el reflejo de extensión, flexión y tónico (entre otros) y dio a su método el nombre de “facilitación propioceptiva”

Desde principios de siglo, mediante múltiples experiencias y publicaciones de distintas escuelas europeas, americanas y orientales (de China y Japón, principalmente), se establecieron definitivamente las bases actuales del masaje y se distinguieron diversos métodos y técnicas terapéuticas: masaje terapéutico, reflejo, sobre tejido conjuntivo, acupuntura, quiropráctico, deportivo, auto masajes, etc. Hacia el año 1952 Gertrude Beard realizó una descripción y definición del masaje clásico en la que establece las tendencias actuales del masaje para provocar diversos efectos sobre sistemas específicos (nervioso, musculo esquelético, sanguíneo, linfático) y en todo el organismo en general.

En la primera mitad del siglo XX, al mismo tiempo que tuvieron lugar las más grandes catástrofes bélicas de la historia de la humanidad, se produjo un gran despliegue de la ciencia y la técnica, hasta entonces desconocido, que, en una parte no desdeñable (desarrollo del radar, la termografía, los ultrasonidos, etc.), se debió a la acción estimulante de las situaciones bélicas. En 1917, Langevi construyó el primer equipo de ultrasonidos basado en la piezoelectricidad, observando los primeros efectos biológicos de estas vibraciones de alta frecuencia. En 1936 Dolhmann construyó el primer equipo de

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ultrasonidos aplicable en medicina. Se comenzó a tratar con ultrasonido a enfermos con otoesclerosis, cicatrices cutáneas y neuralgias, entre otras.

En 1917, el propio Einstein describió el fenómeno teórico de la emisión estimulada y en 1951, Pourcell y Pound lo realizaron experimentalmente. A partir de estos descubrimientos y de las experiencias de científicos como Weber, Gordon, Zeiger y Townes, T. H. Maiman construyó en 1960 el primer laser de rubí de este modo la laserterapia se incorporó al campo de la terapéutica por agentes físicos.

El notable desarrollo científico y tecnológico de este siglo ha contribuido a la aparición de nuevas formas de tratamiento (laserterapia, magnetoterapia, corrientes interferenciales, corrientes pulsantes de alta frecuencia, etc.) y al perfeccionamiento de las ya existentes, al profundizarse en los mecanismos intrínsecos (físicos y biológicos) de su acción terapéutica.

3. PERSPECTIVA ACTUAL

La mayor parte de las aplicaciones diagnósticas de los agentes físicos han ido integrándose en otras especialidades médicas en unas ocasiones por su especificidad orientada hacia un sistema determinado como el caso de la electrocardiografía y en otras por tratarse de técnicas de imagen, como la ecografía o la resonancia magnética que se han incorporado a los recursos del radiodiagnóstico. Actualmente la medicina física se ocupa principalmente de aspectos relativos al tratamiento de las enfermedades.

La medicina física debe basarse en el conocimiento científico de los agentes físicos, para lo cual son fundamentales la física y otras ciencias relacionadas. Pero la anatomía, la fisiología y la patología son igualmente esenciales, tanto para plantear y controlar adecuadamente las diferentes aplicaciones terapéuticas, como para establecer las normas de seguridad en el manejo de los diferentes equipos y técnicas, evitando los riesgos y accidentes derivados de su empleo.

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Al considerar las acciones de los agentes físicos en el organismo, puede apreciarse que se trata de una ciencia compleja. En efecto, la medicina física comprende una gran variedad de agentes físicos de naturaleza diversa como el movimiento, presión, electricidad, calor, frío, etc. y sin embargo, en ocasiones, tratamientos de diversa índole persiguen un efecto similar p. ej. producir calentamiento en una zona. Otras veces, en cambio, agentes de la misma naturaleza física actúan produciendo diferentes acciones terapéuticas. Este es el caso de la corriente alterna, que a baja frecuencia presenta una acción predominantemente excito motriz favorece la excitación y contracción muscular, mientras que a alta frecuencia pierde esta capacidad produciendo calor en el interior del organismo. Por todo ello, se hace necesario abordar el estudio de la medicina física desde una perspectiva integradora, más aún si se tiene en cuenta que muchos tratamientos diferentes son perfectamente complementarios. Actualmente se viene experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general, los recientes avances tecnológicos, junto con cierta tendencia a reducir tratamientos farmacológicos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto nuevas perspectivas en el ámbito terapéutico, así como en el higiénico o preventivo. En la actualidad, está orientada tanto en un sentido profiláctico (prevención primaria) y terapéutico (prevención secundaria), como hacia la reeducación y reinserción profesional de los pacientes (prevención terciaria). Las condiciones de salud en las que se vive actualmente hacen que la esperanza de vida se sitúe en torno a los ochenta años. Esto motiva que la población de la «tercera edad» sea cada vez mayor y que la atención médica a sus problemas específicos adquiera más trascendencia. Se presta más atención a la necesidad de una buena forma física para mantener una calidad de vida adecuada en todas las etapas y aspectos de la vida laboral y del ocio. Por tanto, la fisioterapia no sólo encuentra aplicación en las disciplinas y especialidades fundamentales de rehabilitación, medicina interna y cirugía, sino también en otras, como ortopedia, traumatología, reumatología, medicina laboral, medicina deportiva, neurología, pediatría, ginecología, geriatría y medicina estética.

Por último, debemos recordar que muchas medidas físicas constituyen métodos preventivos y de mantenimiento que pueden estar incluidos en un denominado “régimen

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de vida saludable”. Sabemos desde muy antiguo que la acción del sol, el agua, el clima y el ejercicio físico influyen de forma acusada en la salud e incluso en el carácter del ser humano.

A pesar de la súper especialización inevitable por el aumento de conocimientos, actualmente existe una tendencia en la praxis médica a efectuar una mirada hacia el saber humanista que no olvida nunca el marco general de referencia sobre el que se realizan unos determinados estudios concretos. Este retorno holístico, no exento de abusos, charlatanería e intrusismo, vuelve a considerar la salud como un equilibrio del hombre consigo mismo y con su medio ambiente, y la enfermedad como una ruptura de dicho equilibrio, bien por razones personales o ambientales. En esta concepción, la terapéutica por agentes físicos (nunca alternativa, aunque sí ciertamente olvidada en nuestras Universidades y en la praxis médica, quizá por el gran desarrollo de la industria farmacéutica y la deshumanización en la relación médico-enfermo), tecnológicamente más desarrollada, física y biológicamente más fundamentada, está retomando la importancia de épocas pasadas.

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Tema 2. EVALUACION KINÉSICA DEL PACIENTE

La evaluación funcional de un paciente exige considerar ciertos datos sobre la condición física, constituyendo estos la historia clínica kinésica, complemento de la historia clínica médica con una orientación específica.

En la historia clínica kinésica, se registrará los elementos clínicos de importancia precisando así el sitio y la magnitud de la lesión. La valoración que se realice irá a constituir un conjunto de datos cualitativos y cuantitativos suficientes por si mismo y bastante precisos para establecer los objetivos y los procedimientos terapéuticos adecuados.

La evaluación funcional consta de diferentes etapas que consisten en: la anamnesis, la observación, palpación, cuantificación del dolor, evaluación del movimiento articular y muscular. Estas etapas deben primeramente realizarse en forma general para luego dirigirse hacia localizaciones específicas. La intuición del profesional es una cualidad pero no debe sustituir a la exploración sistemática y lógica de las diferentes estructuras en cuestión, la primera evaluación realizada por el médico especialista licenciado en fisioterapia, de una paciente debe ser completa y las siguientes pueden ser parciales y tener por objetivo el control de la evolución. El resto del personal de salud que es parte del equipo que trabaja en un área de rehabilitación, llamese, técnico superior en fisioterapia, enfermería, psicología, trabajo social, deben conocer como se realiza esta evaluación para tomar en cuenta ese enfoque funcional, a la hora de realizar las indicaciones médicas y de especialidad requeridas.

1. ETAPAS DE LA EVALUACIÓN KINESICA

1.1. ANAMNESIS

El interrogatorio verbal, crea un clima de confianza para luego encontrar respuestas detalladas del problema, antecedentes personales y diagnóstico médico; es un instrumento de trabajo sistemático, que incluye preguntas específicas relacionadas con el dolor, se

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utiliza un cuestionario que enmarcará aspectos puntuales donde se debe evaluar el grado de cooperación que se puede esperar del paciente, el contexto psicológico del momento traducido en selectividad, la importancia de los problemas funcionales a los que se enfrenta y su actitud ante ellos.

Cuando se va a evaluar pacientes con discapacidad donde el médico y el personal de salud ha aprendido y adquirido experiencia en la deducción de síntomas y signos de la historia y del examen físico de un paciente. Los síntomas u signos que se requieren para el diagnóstico de la incapacidad no son los mismos que se requieren para el diagnóstico de la enfermedad.

Ejemplo:

Un estudiante de medicina de 22 años se fractura su húmero izquierdo en un accidente en motocicleta. Mientras se le toma la historia, se queja: No puedo levantar mi mano", "no puedo enderezar mis dedos", "no tengo fuerza en la mano". El examen revela parálisis de muñeca y de los extensores de los dedos e hiperestesia en el dorso del primer dedo.

El diagnóstico de la enfermedad está claro. Además de la fractura, el paciente tenía parálisis del nervio radial. Sin embargo, la incapacidad no está clara y todavía no se ha diagnosticado. Entonces, se debe formular una pregunta: "¿Con qué mano acostumbra usted a escribir?. Si la respuesta es: "con la izquierda", se debe realizar un examen adicional. Tras la reducción de la fractura y el enyesado del brazo, se debe evaluar la aptitud del paciente para escribir. Si no puede hacerlo, entonces al menos una parte de su diagnóstico de incapacidad (puede haber otras funciones afectadas) incluye la incapacidad para escribir.

Ni la pregunta de con qué mano escribe normalmente ni el examen de su capacidad para escribir tras el enyesado eran necesarios para el diagnóstico de la enfermedad; no obstante, ambos eran imprescindibles para diagnosticar la incapacidad. La historia y el examen físico requeridos para cada diagnóstico eran diferentes.

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Considerando ahora la posibilidad de que el paciente hubiera contestado que escribía con su mano derecha. Por consiguiente, aunque la enfermedad es todavía la misma, no habría incapacidad para escribir. Esto nos indica que no existe una correlación lineal entre la gravedad de una enfermedad y el espectro de los problemas de incapacidad que puede llevar asociados. La incapacidad depende de las demandas totales del enfermo.

Considerando que el paciente con incapacidad para escribir sabe que su nervio radial no curará satisfactoriamente,

Como

resultado, inicia un programa sistemático

de

entrenamiento para desarrollar su capacidad de escribir con su brazo derecho normal, lo que consigue con éxito. Entonces, logró vencer su incapacidad aunque persista la parálisis del nervio radial que la originó. Esto indica que no existe una correlación lineal entre una enfermedad y la magnitud de la incapacidad residual. Los problemas de incapacidad pueden eliminarse aunque la enfermedad persista inalterable.

La capacidad de un enfermo y de su médico para eliminar la incapacidad causada por una enfermedad crónica depende de la capacidad residual del paciente para su adaptación fisiológica y psicológica. Sus capacidades residuales deben valorarse y utilizarse para su mejoría de modo de eliminar la incapacidad.

Incapacidad significa pérdida de funciones, el ejemplo inicial se refería a la pérdida de una función física, la escritura. Pueden existir otros tipos de pérdida funcional y las características de las enfermedades que producen incapacidad. Son aquellas en las que una parte o todo el proceso patológico es irreversible y, por consiguiente, estará siempre presente; es decir, se trata de enfermedades crónicas o enfermedades en las que dependen de transcurrir un período significativo antes que se pueda revertir el proceso patológico.

El dato más importante que se extrae de la historia para el diagnóstico funcional y de incapacidad se obtiene a partir del síntoma principal de la enfermedad actual y de la historia social y vocacional del trabajo habitual del paciente.

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La naturaleza del síntoma principal puede dar una idea de la existencia de incapacidad. La enfermedad actual proporciona datos que pueden determinar la extensión de la pérdida funcional en las actividades personales básicas. La historia social y vocacional valora el ambiente y brinda una aproximación a la estructura psicológica del paciente. La revisión de los sistemas y la historia clínica pasada contribuyen a la evaluación de la capacidad residual.

Síntoma principal

Todos los síntomas principales o razones importantes por los que un paciente puede recurrir a un médico derivan de cambios de salud o de bienestar. Estos cambios crean en el paciente: 1) miedo o ansiedad, 2) incomodidad o 3) incapacidad funcional.

Las enfermedades que afectan al sistema musculoesquelético, al sistema nervioso o al sistema cardiovascular son las que proporcionan indicaciones más apropiadas de la pérdida funcional.'

Se debe investigar la dependencia del paciente respecto a otras personas para desarrollar sus cuidados básicos personales.

Debe investigar también los problemas existentes en sus funciones sociales en su hogar y en el seno familiar; los problemas de desempleo y los problemas secundarios al traumatismo psicológico crónico.

Enfermedad actual

Uno de los aspectos de la incapacidad es la dependencia de los demás para realizar las actividades personales básicas, lo que suele denominarse actividades de la vida diaria.

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La información histórica de esta dependencia se incluye baja la categoría de enfermedad actual. En realidad, tales datos forman parte del complejo sintomático de la enfermedad y son la esencia de la incapacidad que produce dicha enfermedad. Por ejemplo, no nos interesa tanto la debilidad que se manifiesta en un paciente, pero sí la reducción de ambulación que aparece. Así mismo lo que un enfermo desea corregir no es tanto la reducción de la capacidad de movimiento de hombros y codos, sino más bien la pérdida de la capacidad de peinarse o de atender a la higiene perineal tras la defecación.

Las actividades básicas que se debe investigar como parte de la reexaminación de la enfermedad actual se dividen en cinco categorías: 1) ambulación, 2) actividades de traslado 3) vestido, 4) comida y 5) higiene personal. La cuantificación de la dependencia en la realización de alguna de estas actividades de la vida diaria se consigue preguntando al paciente quién le ayuda en el seno familiar y cual es la naturaleza de la ayuda prestada.

La asistencia puede incluirse en alguna de estas categorías:

1. Asistencia de vigilancia. Como el paciente no realiza las actividades; no siempre sabe si las lleva a cabo de modo seguro y correcto. Entonces, el asistente permanece a su lado para evitar que ocurran accidentes y para asegurar que la actividad se realice correctamente mediante la indicación de errores u omisiones.

2. Asistencia física parcial. Mientras realiza la actividad, el paciente puede intervenir pero sólo en parte. Por lo tanto, el asistente presta una ayuda física parcial. Por ejemplo, el asistente puede abrochar el cinturón del paciente después que el mismo enfermo lo colocara en sus pantalones, o puede mantener fija la silla de ruedas mientras el paciente pasa a la cama.

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3. Asistencia física total. E1 asistente debe hacerlo todo porque el paciente contribuye muy poco o nada en la ejecución de la actividad. Por consiguiente, el paciente es totalmente dependiente. Historia clínica: ambulación

En su sentido más amplio, podemos definir a la ambulación como el paso de un sitio a otro dentro de una distancia limitada. La ambulación incluye, de este modo, no sólo el caminar sino también el desplazamiento en silla de ruedas o el arrastrarse. Para evaluar la extensión de la incapacidad con respecto a la ambulación, se debe obtener la capacidad de ambulación del paciente en diferentes medios.

Los ambientes de mayor importancia son su casa, la vecindad inmediata y la comunidad en un sentido amplio. Un paciente puede, por ejemplo, ser totalmente independiente paseando dentro y alrededor de su casa pero no en la comunidad. Los ambientes teatrales, de restaurantes o de tiendas céntricas pueden requerir que se le brinde una asistencia física parcial para conducirse con seguridad.

El diagnóstico de incapacidad para tal paciente incluirá, por lo tanto, el problema de la disminución de la ambulación en la comunidad. Si un paciente no camina y utiliza silla de ruedas, se necesita conocer la extensión de la independencia en su uso. Por ejemplo, el examinador debe determinar si el paciente está capacitado para maniobrar independientemente la silla de ruedas en su casa, si también puede utilizarla independientemente fuera de ella, y si puede emplearla satisfactoriamente en la vida normal sin asistencia alguna.

Algunas preguntas modelo para explorar la capacidad de ambulación son: 1. ¿Puede caminar sin ayuda? 2. ¿Utiliza algún accesorio (bastones, muletas, Ortesis)? 3. ¿Usa silla de ruedas? 4. ¿Existe algún límite en su marcha (o utiliza su silla de ruedas) fuera de su casa? 5. ¿Puede y va a visitar a amigos, o a restaurantes, teatros o tiendas? 6. ¿Sufre caídas?

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7. ¿Puede conducir un automóvil? 8. ¿Puede subir escaleras?

Historia clínica: traslados

Los traslados son movimientos que implican cambios de posición en un sitio. Incluyen actividades tales como pasar de la cama a la silla de ruedas o a una silla normal, pasar de la silla de ruedas al inodoro, al baño, a la ducha o al automóvil, y pasar de una silla de ruedas, de una silla normal o del inodoro a la posición de pie. Estas actividades son más básicas que

la ambulación.

Por

ejemplo,

mientras

que un paciente puede caminar

independientemente, puede depender físicamente de otros para incorporarse a su silla. Por lo tanto, su ambulación independiente no es siempre realizable si no dispone de la ayuda necesaria para incorporarse. Algunas preguntas modelo para explorar la incapacidad de traslado son: 1. ¿Puede acostarse y levantarse sin ayuda? 2. ¿Puede sentarse y levantarse del inodoro sin ayuda? 3. ¿Puede entrar y salir de la bañera sin ayuda?

Historia clínica: vestido

Se debe valorar minuciosamente la capacidad del paciente incapacitado para ponerse y quitarse la ropa. Si un paciente no puede vestirse independientemente, difícilmente saldrá de su casa y difícilmente recibirá a otras visitas que no sean sus familiares más cercanos. Por consiguiente, la dependencia en el vestido restringe en gran medida los ambientes en los que el paciente puede desenvolverse. Un incapacitado no entrenado puede haber abandonado por algún tiempo el uso de las prendas de más difícil manejo: zapatos, calcetines, pantalones, ropa con botones y ropa interior ajustada.

Algunas preguntas modelo para explorar la capacidad para vestirse son:

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1. ¿Se coloca diariamente su ropa de casa o de calle? 2. ¿Puede ponerse camisas, pantalones, ropa interior y demás prendas sin ayuda alguna? 3. ¿Necesita ayuda para ponerse zapatos y calcetines?

Historia clínica: Comidas La pérdida de la capacidad para alimentarse por si solo puede ser devastadora para la imagen personal del paciente, esta actividad a diferencia del otro si o si debe realizarla aún sea con asistencia total de otra persona. La capacidad de comer incluye la utilización de cuchara, tenedor, cuchillo, vasos y tazas. Algunas preguntas modelo para explorar esta capacidad son: 1. ¿Puede comer sin ayuda? 2. ¿Puede cortar la carne? 3. ¿Tiene dificultad al manejar vasos y tazas?

Historia clínica: Higiene personal

Se relacionan con la higiene y el aseo, limpieza de los dientes, peinado, rasurado, uso del baño y de la ducha, limpieza perineal y regulación adecuada de la defecación y de la micción. Una alteración de estas capacidades puede enfrentar al paciente a un grave impacto emocional, tanto a él como a su familia.

Algunas preguntas modelos para explorar esta capacidad: 1¿ Puede afeitarse, (maquillarse) y peinarse sin ayuda? 2.¿ Puede ducharse o bañarse sin ayuda? 3.¿ Puede usar el inodoro sin ayuda? 4. ¿Necesita ayuda para limpiarse tras la defecación?

Estas preguntas deben ser realizadas previa observación y de acuerdo a los antecedentes y diagnóstico médico, sin llegar a preguntar si no fuera necesario.

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Principios generales para determinar la incapacidad en las funciones básicas: Al explorar las cinco funciones básicas antes expuestas hay que tener en cuenta los siguientes principios: 1. Cuando el paciente manifiesta que no es independiente, determinar el tipo de dependencia: de apoyo, física parcial o física total. 2. Determinar quién brinda la asistencia. 3. Entrevistar por separado al que brinda la asistencia, para determinar lo que el dice respecto al grado de dependencia del paciente, mayor o menor, actitud hacia la enfermedad del que cuida. 4. Cuando se sabe por anticipado que el paciente es dependiente deben replantearse las preguntas, en vez de decir ¿puede usted...? o ¿ Usted hace..? se pregunte: ¿quién le ayuda?, así se obtiene más información, ya que los pacientes pueden querer aparentar mas independientes de lo que realmente son. 5. Cuando la incapacidad es notable, el cuestionario debe incluir el nivel de independencia previo a la enfermedad. Ya que la terapéutica aplicada a nuevos problemas no derivará en un grado de independencia superior al nivel previo de la enfermedad.

Cuando el interrogatorio a cerca de las funciones básicas personales es completo se identifica los problemas específicos de incapacidad.

Revisión de sistemas

La capacidad del paciente y de su médico para eliminar la incapacidad depende de la capacidad residual del paciente. A menudo, se requieren ejercicios específicos y entrenamiento para eliminar la incapacidad y restaurar la función. Se debe evaluar el estado de los cuatro sistemas en particular para valorar la capacidad del paciente para su entrenamiento: estos son los sistemas cardiovascular, respiratorio, neurológico y músculo esquelético.

Los síntomas principales de cada uno de estos sistemas son:

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Cardiovascular: disnea, ortopnea, dolor torácico, claudicación de miembros, palpitación y tos. Respiratorio: tos, esputo, hemoptisis, dolor de pecho y disnea. Neurológico: sopor, debilidad, disminución o pérdida de la conciencia, vértigos, jaqueca y trastornos de la memoria o del pensamiento. Musculo esquelético: dolor, deformidad, debilidad, limitación de movimientos y rigidez.

Historia médica anterior

La historia médica anterior brinda información acerca de la capacidad residual del paciente, enfermedades concurrentes o traumatismos previos o una intervención quirúrgica pueden haber producido deterioros residuales.

Presentación de caso 1:

Un paciente sufrió una lesión grave del plexo braquial izquierdo, que originó parálisis del tríceps, de los músculos de la muñeca y de la mano. Su historia médica anterior revelaba una fractura previa de la cadera derecha. Aunque esta fractura sanó correctamente, una hipotrofia residual del músculo abductor de la cadera requirió el uso de un bastón con la mano izquierda para deambular con seguridad. Antes de que se produjera la lesión del plexo braquial, el paciente no estaba incapacitado, ya que podía deambular con la ayuda de su bastón. La parálisis grave de su brazo izquierdo ocasionada por la lesión del plexo braquial ha incapacitado ahora al enfer mo para su ambulación. La pérdida de ambulación nunca es consecuencia de una lesión aislada del plexo braquial. E1 problema médico anterior complicó la incapacidad.

Presentación de Caso 2:

En un accidente automovilístico un paciente sufrió una paraplejía completa como resultado de una lesión al nivel de la décima vértebra torácica. Su historia clínica

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anterior reveló un problema de dislocación recurrente del hombro, para lo cual se realizó una intervención quirúrgica exitosa. Tras la aparición de la paraplejía, el paciente inició un programa intenso de ejercicios con sus extremidades superiores para su adiestramiento en actividades de traslado. Durante la realización de algunos ejercicios, se dislocó el hombro. Tras su reducción, se recomendó una inmovilización del brazo durante seis semanas. No obstante, el paciente quedó incapacita do para trasladarse, como consecuencia de la complicación de su problema médico previo y no como resultado de la paraplejía.

¿Que opinión le da tomar en cuenta los antecedentes patológicos y no patologicos a la hora de evaluar funcionalmente a un paciente?

Por consiguiente, la revisión minuciosa de la historia clínica pasada es un elemento esencial para la valoración del paciente incapacitado. La mera enumeración de enfermedades o traumatismos pasados o concurrentes no es suficiente. E1 interrogatorio requiere una demostración de las afecciones residuales por más ligeras que puedan ser.

Historia social y vocacional

La historia social y vocacional de un paciente es la fuente de los datos necesarios acerca del ambiente en el cual se desenvuelve. Un estudio minucioso identificará los problemas secundarios o concurrentes con la enfermedad. También proporciona información sobre la personalidad del paciente. Se pueden obtener datos acerca de la capacidad de adaptación del enfermo al estado de estrés propio de la incapacidad crónica, y, por lo tanto, se pueden identificar con más claridad los problemas psicológicos que necesitan tratamiento.

Es conveniente dividir los datos de la historia personal del paciente en tres categorías: social, vocacional y psicológica,

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Historia social

Cuando existe dependencia de los demás para la realización de los cuida dos personales básicos o se pierde un empleo como consecuencia de una enfermedad, queda comprometida la unidad familiar del paciente. La necesidad de ayudar al incapacitado a realizar las actividades de su vida diaria así como la pérdida de ingresos puede obligar a algunos miembros de la familia a alterar sus planes de forma drástica. Un grave problema de incapacidad de un miembro de la familia creará dificultades de adaptación para todos e incluso amenazará la integridad familiar.

La estimación de deterioro social se obtiene de interrogatorios acerca de la estabilidad de la unidad familiar, de la historia de dicha familia, de sus recursos, de las responsabilidades del paciente dentro del ámbito familiar y el ambiente físico de la casa y de la comunidad.

E1 ambiente físico es importante porque la independencia o dependencia con que se realiza una actividad está directamente relacionada con el sitio en el cual se lleva a cabo la actividad, Los siguientes ejemplos ilustran la influencia del ambiente físico sobre 1a independencia:

Algunas preguntas modelo para comenzar la investigación de la existencia de problemas sociales podrían ser:

1. ¿ Dónde vive? (¿Zona urbana, suburbana o rural?) 2. ¿Es arrendatario o propietario? 3. ¿Están en el mismo piso el dormitorio, el cuarto de baño y la cocina? 4, ¿Hay escaleras en la entrada, dentro de la casa o en el departamento? 5. ¿Quién más vive en su casa ( esposa, esposo, niñas [edades] y amigos)?

Va alguno a trabajar o a la escuela? ¿Tienen buena salud? ¿Tienen los niños problemas en el colegio.

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6. ¿Viven sus padres, hermanos y hermanas en la misma zona? ¿Mantiene algún contacto con ellos? 7. ¿Es casado? ¿Cuánto tiempo ha estado casado. Es su primer matrimonio? 8. ¿Qué funciones y actividades realizaba en su casa para su familia y que ya no puede realizar (por ejemplo: disciplina aporte financiero, tareas domésticas, actividades sexuales y de esparcimiento)? ¿Qué ocurre ahora con esas funciones? 9. Donde nació? 10. ¿En qué otro sitio vivió? Donde viven sus padres? 11. ¿De qué vivían (o viven sus padres) 12. ¿Cuándo dejó la casa paterna 13. ¿Cómo fue su infancia? Las respuestas a estas preguntas proporcionaran el nivel social y los recursos habituales a la vez que sugerirán problemas reales o potenciales. Se deben detallar las respuestas anormales a este cuestionario. Por ejemplo si un paciente ha estado casado con anterioridad debe preguntar a cerca de la cantidad de matrimonios anteriores, su duración, las causas de la ruptura, otros niños y obligaciones financieras que le pudieron afectar.

Historia vocacional La enfermedad del paciente puede conducir también a la incapacidad para trabajar. Exista un problema o no en esta área se requiere una comprensión de las demandas físicas, intelectuales o interpersonales del empleo del paciente.

Algunas preguntas tipo para determinar si la enfermedad y la pérdida de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria pueden ser compatibles con el empleo:

1. ¿Cuándo trabajó por última vez? 2. ¿Para quién trabajó (o trabaja)?

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3. ¿Cuánto tiempo trabajó (o ha estado trabajando) para ellos? 4. Describa lo que hacía (o hace) en el trabajo. Sea concreto. Comience por indicar lo que hace al llegar. 5. ¿Eran o son sus ingresos suficientes para mantener a su familia, o necesita otros trabajos? ¿Tiene deudas?

Si se sospecha una inestabilidad de trabajo, por ejemplo, si el último empleo duró menos de dos años o si el último trabajo (habitual) parece ser incompatible con la enfermedad aun tras un tratamiento de rehabilitación, se puede seguir preguntando: 1. ¿Qué tipo de trabajo planea realizar en el futuro? 2. ¿Consiga una historia cronológica de los empleos, requerimientos de la tarea y razones para el cambio. 3. Investigue acerca de las aptitudes especiales, licencias, asociaciones gremiales y quejas recibidas. 4. Investigue acerca del mayor nivel educacional adquirido, edad al dejarla escuela y el nivel cultural.

Estos factores adicionales indicarán si ha habido problemas de adaptación en el trabajo. También aparecerán con claridad las posibilidades de actuación en el campo vocacional del paciente. Si éste no trabaja, pregúntele acerca de sus ingresos y de su suficiencia.

Para un ama de casa, preguntar:

1. ¿Cuándo cocinó por última vez'? ¿Cuándo dejó de ir de compras, de realizar tareas domésticas de hacer limpiezas a fondo? 2. ¿Quién realiza ahora estas actividades? 3. ¿Es esta situación satisfactoria para usted y su familia?

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Las actividades de esparcimiento también son un aspecto importante de la función de un paciente. Las siguientes preguntas modelos son útiles para investigar problemas en este campo: 1. ¿En qué emplea su tiempo libre luego de finalizado su trabajo y dura nte los fines de semana? 2. ¿A qué organización o grupo religioso pertenece? 3. ¿Cuándo fué la última vez que realizó estas actividades?

Historia psicológica

Se necesita valorar las funciones psicológicas en pacientes con enfer medades crónicas o con incapacidad física por diversas razones. 1) Como los cambios orgánicos patológicos pueden ser reversibles sólo en parte, el estrés de la enfermedad estará siempre presente. 2) E1 paciente y su familia tienen que renunciar, en ocasiones, a las metas establecidas y a los modos habituales de realizar las cosas. E1 paciente ha de aprender nuevos métodos para proteger su salud, los cuales pueden no ser consistentes con su personalidad. Con frecuencia, estas nuevas formas de conducta no son las que él prefiere, y a menudo, tampoco son las que prefiere la sociedad. 3) Se necesita comprender la estructura psicológica del paciente, porque si hay que facilitarle un nuevo aprendizaje en su tratamiento, es necesario entender qué es lo que lo puede motivar y forzarle a aprenderlo.

La interpretación de los datos sociales y vocacionales para proporcionar características psicológicas es relativamente sencilla cuando se organiza en las cuatro categorías siguientes:

1. El estilo de vida anterior del paciente. 2. La historia pasada o las respuestas al estrés de la vida diaria. 3. La respuesta habitual del paciente al estrés de su enfermedad.

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4. Las actividades que motivan al paciente a "superar" su incapacidad.

Estilo de vida

La caracterización del estilo de vida del paciente es un intento de descubrir un vínculo común entre sus actividades sociales, vocacionales v recreativas. La perso na orientada simbólicamente se relaciona predominantemente con el mundo de las ideas, conceptos abstractos, palabras y números. La persona orientada motrizmente se relaciona con el mundo de los objetos o con el movimiento físico. Y la orientada interpersonalmente está dominada por actividades que suponen un es trecho contacto personal con otros.

Para muchas personas, su estilo habitual se encuentra claramente incluido en una de estas áreas. Si esta persona sufre una pérdida de función que interfiere en su capacidad para mantener su tipo de vida, la carga psicológica que produce la enfermedad puede ser de gran magnitud. Por ejemplo, un atleta profesional cuya enfermedad le produce una parálisis de los miembros inferiores tiene mayores problemas de adaptación a la carga psicológica que los que tendría un librero para adaptarse a una parálisis idéntica. No obstante, si el mayor goce vita l del librero derivara de la práctica de la caza, la pesca y el camping, su carga sería tan grande como la del atleta. Las personas cuyo estilo de vida se encuentra repartido entre estas tres áreas se adaptarán con mayor facilidad a la incapacidad que aque llas que pertenecen a sólo una de ellas.

Respuesta actual al estrés de la enfermedad

Si, durante algún tiempo, se valora a un paciente tras la aparición de la enfermedad que produce incapacidad, se puede valorar a partir de sus declaraciones, información de cómo lo afecta el estrés de la enfermedad. Si la historia social y los datos acerca de la enfermedad actual revelan que el paciente ha seguido cuidadosamente las prescripciones, ha tomado sus medicinas, acude a sus citas, modifica sus hábitos,

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controlado su dieta y evita posibles complicaciones secundarias, está mostrando, por lo tanto una adaptación satisfactoria. Este paciente es el que con más probabilidad logrará eliminar la incapacidad y conseguir su independencia

Factores de motivación. Los mismos datos sociales y vocacionales que identifican el estilo de vida . del paciente, identifican también el tipo de actividades que se pueden usar como fines hacia los que el paciente trabaje durante el tratamiento en su intento de eliminar la independencia.

La posibilidad de éxito en una actividad relacionada con su estilo de vida anterior a la enfermedad sirve como factor motivacional, incluso si el trabajo que el paciente debe realizar para lograr s u s f i n e s i n c l u y e a c t i v i d a d es q u e p o r s i m i s ma s s o n a j e n a s a s u h a b i t u a l es t i l o d e v i d a .

1.2. EXAMINACIÓN FÍSICA

En la evaluación propiamente dicha se debe emplear diversos medios que permitirán reunir nociones cualitativas y cuantitativas, los mismos que se pueden clasificar en: 

Visuales: observación.



Manuales: palpación, movilización tisular.



Instrumentales: electrodiagnóstico.



Movimiento: articular y muscular

El examen físico además, debe realizarse en un lugar tranquilo, bien iluminado, de aspecto agradable y que respeten la intimidad del paciente permitiendo una exploración amplia.

Observación

La observación de la piel se realiza visualmente, la misma que permite obtener información precisa y comparar estos datos con los obtenidos en la evaluación realizada en cada sesión observando la evolución en forma objetiva.

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Los puntos del examen físico que necesitan más de una consideración en la búsqueda de problemas secundarios y para la valoración de las fuerzas re siduales son: piel, ojos, oídos, boca, garganta, músculos genitales y recto, Sistema músculo esquelético, neuromuscular estado funcional y estado mental. Los aspectos más destacados.

Piel:

Examínese la piel situada sobre las prominencias óseas en pacientes con zonas anestesiadas o que han permanecido en cama durante un largo período. Obsérvese si hay cambios vasomotores en la piel de las manos y los pies de pacientes con debilidad de brazos y piernas, contractura de articulaciones o dolor.

Ojos:

Realícese un examen minucioso de la capacidad de visión lejana y cercana, defectos del campo visual, diplopía y adecuación de los cristales.

Sistema respiratorio: Se precisa la evaluación de la capacidad respiratoria para valorar la tolerancia al ejercicio. Oídos: Evalúe la agudeza de la audición. E1 deterioro de la agudeza del oído impedirá el aprendizaje.

Boca y garganta: Para asegurar una nutrición adecuada se deberá prestar atención a los factores que dificulta la masticación y la deglución.

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Examen neurológico

Este examen se debe realizar con el mismo cuidado que el neurólogo utiliza en la búsqueda de los signos de un difícil problema de diagnóstico. Se deben revisar los doce nervios craneales. El examen sensorial debe incluir el tacto y el dolor superficiales, el dolor profundo, el sentido de la posición (tanto de las grandes articulaciones como de las pequeñas), el sentido de la vibración, la estereognosia, la discriminación entre dos puntos, la percepción de calor v frío, y la presencia o ausencia de extinción de la confrontación bilateral. Es preciso revisar minuciosamente las funciones cereberales y de coordinación, tales como las referentes a los tendones profundos v a los reflejos patológicos. Deben valorarse las fun ciones del lenguaje en relación con la articulación, con la recepción visual v auditiva, v con la expresión verbal y escrita.

1.3. PALPACIÓN DE LA PIEL

Hoogland, refiere que

mediante la palpación se puede demostrar objetivamente, los

cambios tróficos a nivel segmentario. Se puede determinar zonas de dolor local y dolor referido, espasmo muscular y resistencia del tejido inmóvil y la interrelación que dan los movimientos al examen pasivo. Corroborando con la afirmación de Van der Esch quién recalca que “La búsqueda clásica de estímulos para nociceptores cutáneos, consiste en un moderado pellizco de los pliegues de la piel" que se manifiestan por el aumento o la disminución de la resistencia a la presión ejercida por los dedos, en condiciones normales, aparece elástico y blando en cambio cuando se presentan trastornos tróficos, ofrecen gran resistencia, se hunde menos a la presión, el pliegue que se forma delante del dedo que forma una rugosidad es menos claro estos signos se traducen mejor a través de la evaluación de la piel mediante la palpación del cutis, sub cutis y de zonas reflejas a nivel segmentario.

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En casos crónicos la información obtenida del examen físico de un paciente cuya historia revela la existencia de una incapacidad, tiene tres funciones. Ante todo, el examen busca los signos que suponen desviaciones de la estructura y la función normales. La correlación de estos signos con la historia del paciente y los datos de laboratorio contribuirán al diagnóstico de la enfermedad. En segundo lugar, en el examen de un paciente incapacitado, el médico busca esos signos que indican la existencia de problemas secundarios que no son una consecuencia directa de la enfermedad. Estos problemas secundarios pueden aparecer como resultado del tratamiento de la enfermedad y como resultado de la falta de instauración de las medidas preventivas adecuadas. Finalmente, la tercera función principal del examen físico es valorar la capacidad residual de los sistemas o parte de aquellos sistemas no afectados por la enfermedad. En estas fuerzas se basarán el paciente y su médico para eliminar la incapacidad y restablecer las capacidades funcionales perdidas. Estas capacidades residuales son las que el paciente usa para “superar” el deterioro causado por su enfermedad.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

La unidad funcional del sistema musculoesquelético es la articulación y sus estructuras asociadas: la membrana sinovial, la cápsula, los ligamentos y los músculos que la rodean. El examen de este complejo en cualquier zona del cuerpo no se puede realizar por completo si no se conoce la anatomía subyacente. Tales exámenes incluyen la inspección, la palpación, la amplitud de la movilidad pasiva, la estabilidad, 1a amplitud de la movilidad activa y la fuerza muscular.

INSPECCIÓN

Se deben observar los dos lados de la articulación para ver su simetría en contorno y tamaño y sus diferentes medidas. Se observará la existencia de atrofias, de masas, de hinchazones y de cambios de color de la piel.

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1.5. PALPACIÓN

El origen de un síntoma doloroso se debe localizar mediante la palpación de diversas estructuras anatómicas periarticulares. La palpación ósea puede demostrar su continuidad en la valoración de una fractura. La palpación de masas e hinchazones puede distinguir, según su consistencia, entre masas óseas, edemas y efusiones articulares. La palpación muscular con el enfermo en reposo puede determinar, cuando se sospecha espasmo muscular, la existencia de un reflejo de contracción involuntario y mantenido, generalmente secundario al dolor.

1.6. AMPLITUD DE LA MOVILIDAD PASIVA

El examinador realiza estas pruebas con el paciente relajado, cuando la amplitud de la movilización está limitada, el examinador debe determinar si esta limitación se debe a incongruencias en la superficie articular, al exceso de líquido articular o cuerpos intraarticulares o a contracturas de la cápsula, ligamentos o rnúsculos. Se debe aplicar la goniometría de las principales articulaciones y hacer énfasis en la zona afectada.

1.7. ESTABILIDAD

Estas pruebas establecen si una afección patológica del hueso, cápsula o ligamento causa movimientos anormales (subluxaciones o dislocaciones). La articulación realizaría, en estado de estrés, movimientos que no efectuaría normalme nte con el paciente en reposo en virtud de su contorno, ligamentos y cápsula. E1 desgarramiento de ligamentos o la laxitud de la cápsula originan una movilidad anormal. Durante el movimiento, la estabilidad articular se mantiene mediante una contracción muscular activa.

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1.8. AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ACTIVO

Estas pruebas deben realizarse antes que las de fuerza muscular si es que hay problemas de dolor. La tensión muscular y la compresión articular inducidas por un movimiento activo son menores que en las pruebas de fuerza. Si en una amplitud de movimiento activo el dolor es mínimo, el examinador podrá realizar con más facilidad unas pruebas de fuerza. Cuando la amplitud del movimiento activo es menor que la del pasivo, el examinador deberá determinar si existe una debilidad auténtica o histérica, estabilidad articular, dolor o simulaciones como causas posibles.

1.9. FUERZA MUSCULAR

La fuerza muscular se puede examinar si se conoce la acción primaria del músculo. Entonces, se debe colocar la parte del cuerpo de modo que se permita la aparición de esta acción primaria. Los sistemas de gradación se basan en la capacidad del músculo para rnover, en contra de la fuerza de gravedad, la parte a la cual está adherido.

GRADO 5. Fuerza normal. El músculo puede mover la articulación en toda la amplitud de su movimiento y vencer la gravedad y la resistencia intensa aplicada por el examinador. GRADO 4. Fuerza mediana. El músculo mueve la articulación en toda la amplitud de su movimiento y vence la gravedad y una resistencia moderada aplicada por .el examinador. GRADO 3. Fuerza débil. El músculo puede mover la articulación en toda la amplitud de su movimiento sólo si la parte se coloca de modo tal que la fuerza de gravedad no actúe para resistir el movimiento. GRADO 2. Fuerza pobre, E1 músculo puede mover la articulación en toda la amplitud de su movimiento pero solo en contra de la fuerza de gravedad no actúe para resistir el movimiento. GRADO 1. Fuerza residual. Se puede observar o palpar la contracción muscular, pero la fuerza es insuficiente para producir movimiento, incluso si se elimina la gravedad.

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GRADO 0. Fuerza nula. Parálisis completa. No hay contracción visible o palpable.

El grado clave para afirmar la incapacidad es e1 3. Como cualquier actividad que un paciente debe realizar lo hace en un campo gravitatorio, si al menos tiene una función de grado 3, podrá utilizar la parte del cuerpo afectada. Para los grados menores que 3 se podrá precisar una ayuda externa para que la parte lesio nada resulte útil al paciente. Además, las articulaciones cruzadas por músculos con grado de fuerza inferior al 3 tienen tendencia a producir contracturas.

1.10. PERCEPCIÓN

La percepción incluye el proceso por el cual un paciente organiza sus aportes sensoriales en la información acerca del ambiente que lo circunda. Existen más trastornos sutiles (de la percepción que no están asociados con afecciones psiquiátricas que deben valorarse cuando se considera el reentrenamiento de las actividades motoras de un paciente incapacitado por una lesión cerebral. Estos trastornos se relacionan con la interpretación de sensaciones visuales de forma, espacio y distancia. Tales sensaciones visuales requieren una interpretación correcta para que el paciente pueda elaborar respuestas motoras adecuadas basándose en ellas. Por ejemplo, para que un paciente en silla de ruedas realice un traslado a su cama, primero se necesita interpretar correctamente que sus dos pies están en el suelo, que él se encuentra bastante cerca de la cama y en su camino no hay nada que pueda interferir con su actuación. Del mismo modo, un paciente que va a ponerse su camisa necesita, primero, interpretar correctamente las partes interiores y exteriores

1.11. EVALUACIÓN DEL DOLOR

Para comparar la evolución en la modulación del dolor, antes, durante y después del tratamiento con el fin de cuantificar los resultados para su posterior análisis se utiliza como instrumentos de medición la escala de visión analógica de Huskisson, que es una técnica

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comprobada científicamente, ampliamente difundida y usada con bastante frecuencia, por ser simple e inmediata para determinar la evolución del dolor basado en respuestas directas del paciente.

La cuantificación del dolor se realiza mediante el trazado de una línea de 10 cm de largo en un pedazo de papel; en el extremo izquierdo se colocará el número 0 que significa “no dolor” y en el otro extremo el número 10 que significa “dolor máximo” que haya sentido, el paciente debe marcar el número correspondiente a la intensidad de su dolor.

Se pregunta al sujeto de estudio del 0 al 10 cuanto considera que es su dolor, se tiene un parámetro inicial y así sucesivamente antes de empezar la próxima terapia, para al final cuantificar el valor final.

Los aspectos remarcables de este método es su constancia, ya que cada día el paciente marcará si su dolor aumenta, se mantiene o disminuye de acuerdo a la aproximación a los dos extremos ya sea al 0 o al 10.

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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DEL DOLOR

Responder: 1. ¿En el pasado hubo problemas de dolor? 1. Si

2. No

Cuales...........................................................

2. Cuanto tiempo trabaja habitualmente, en horas..................................

3. Donde siente exactamente el dolor u otros síntomas, graficar

4. El dolor es: 1. Superficial (sobre la piel) 2. Profundo (debajo de la piel) 3. Más profundo aún (intraarticular)

5. Que tipo de dolor es: 1. Punzante

2. Quemante

4. Lastimante

5. Otro

3. .Penetrante

6. El dolor es: 1. Permanente

b. Intermitente

7. El dolor empeora al: 1. Caminar

6. Levantar pesos

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2. Correr

7. Sentarse

3. Subir o bajar gradas

8. Arrodillarse

4. Toser

9. Echarse

5. Respirar profundo

10.Menstruación

8. La actividad agrava el cuadro: 1. Si

9.

2. No

Cuanto tiempo puede realizar una actividad sin que aparezca el dolor (en horas) ......................................................................................

10. Que hace en esa situación: 1. Se mueve a otra posición 2. Se queda en el mismo lugar

11. Cuanto tarda el dolor en volver al nivel anterior .....................................

12. Recibió tratamiento para su dolor. 1. Si

2. No.........................

¿Cuál?............................................................................................ 13. El dolor interfiere con el sueño 1. Si

2. No

14. Es peor: 1. De noche

2. De día

15. Es transitorio solo hasta que se duerma? 1. Si

2. No

16. Cuantas veces despierta por el dolor. .................................................. 17. El dolor esta presente: 1. Al despertarse

b. Levantarse

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c. De pie

d. Al caminar

18. Que posición o actividad precede a este? 1. Echado

b. Sentado

c. Parado

19. En el transcurrir del día el dolor. 1. Empeora

b. Mejora

c. Desaparece

20. Como se inicia el dolor: 1. Lenta y progresiva

b. Bruscamente

c. Dolor de posición extrema

PREGUNTAS ANTES DEL PROXIMO TRATAMIENTO

21. ¿Cómo ha estado en las pocas horas resultado del tratamiento? 1. Mejor

2. Igual

3. Peor

22. ¿Cómo están sus síntomas actualmente? 1. Mejor

2. Igual

3. Peor

23. En la noche duerme mejor 1. Si

2. No

24. El dolor dura menos 1. Si

2. No

25. El paciente realiza más actividad 1. Si

2. No

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TEMA 3: LA TERMOTERAPIA Y LA CRIOTERAPIA: USOS, TÉCNICAS E IMPACTO.

AGENTES FÍSICOS EN MEDICINA FÍSICA

La medicina física fue una de las primeras modalidades que encontró el hombre para aliviar sus padecimientos. A partir de los grandes descubrimientos de la física, esta terapia de tipo «natural» pasó a incorporar agentes físico producidos artificialmente (electricidad estática, ultrasonidos, microondas, láser, etc.)

Todo agente físico es portador de energía y su interacción con el material biológico implica la cesión de toda o parte de ella. La energía cedida y absorbida origina una serie de efectos sobre el material biológico: unos de tipo físico o primarios y otros de naturaleza bioquímica o secundaria, de los que derivarán sus efectos terapéuticos o, en su caso, su acción nociva.

Atendiendo a un efecto primario en particular, la capacidad de producir ionizaciones en la materia, los agentes físicos pueden clasificarse en ionizantes y no ionizantes: 1. Agentes ionizantes. Incluyen tanto radiaciones constituidas por campos de materia (protones, electrones, partículas a, etc.), como radiaciones conformadas por campos electromagnéticos (ra.yos X y radiación gamma). Su interacción con la materia producen fundamentalmente la ionización de los átomos que la componen. Estos agentes constituyen el principal interés de la física nuclear y de la radiología. 2. Agentes no ionizantes. Son los que se emplean en medicina física. En ellos se incluyen el resto de los agentes físicos, naturales y artificiales, cuya interacción con el material biológico no produce ionizaciones atómicas, pues la energía que transmiten al medio es insuficiente para ello. La casi totalidad de los agentes físicos ionizantes induce finalmente la generación de calor, aunque no sea la consecuencia última de su mecanismo de acción. Dentro de la amplia gama se encuentran los medios físicos como el calor ( termoterapia) frío ( crioterapia) electricidad ( electroterapia ) magnetismo ( magnetoterapia) que son de interés estudiarlos en este modulo de fisioterapia.

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1. TERMOTERAPIA La termoterapia es la aplicación con fines terapéuticos de calor sobre el organismo por medio de cuerpos materiales de temperatura elevada, por encima de los niveles fisiológicos. El agente terapéutico es el calor, que se propaga desde el agente térmico hasta el organismo, produciendo en principio una elevación de la temperatura y, como consecuencia de esta elevación, surgen los efectos terapéuticos. Para que un agente térmico se considere caliente debe estar entre los 34 y 36º C como mínimo y el límite superior está fijado con respecto a la sensibilidad cutánea y no debe sobrepasar los 58º C. 2. Mecanismos de transferencia de energía térmica. 2.1. Radiación: Es la transmisión del calor (energía en forma de ondas electromagnéticas) a través del vacío. Es el principal mecanismo de termólisis del organismo. No solo se produce emisión sino que se produce también absorción de radiación electromagnética. El poder absorbente, así como el poder emisivo de radiación del cuerpo depende de su temperatura, de su naturaleza y de su superficie. Ej Calor Infrarrojo. 2.2. Conducción: Es un mecanismo de intercambio de energía térmica entre dos superficies en contacto. Se produce entre dos áreas de diferentes temperaturas, por colisión molecular directa y por desplazamiento de electrones libres. La energía térmica pasa de lugares de mayor temperatura a lugares de menor temperatura. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en general, una baja conductividad térmica, se comportan como aislantes. Los tejidos con gran contenido de agua (músculos, sangre) presentan una mayor conductividad. Si se interpone aire entre un agente termoterápico y la piel, será difícil la transmisión del calor. Ejemplos. Agentes termoterapéuticos sólidos (Arena, envolturas secas, almohadillas, mantas

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eléctricas, objetos metálicos calientes, bolsas de agua caliente, hot packs, etc), y semilíquidos (peloides, parafina y parafango). 2.3. Convección: Consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un líquido (agua, sangre,etc). Aunque en los líquidos y gases una parte del calor se transfiere por conducción, una mayor cantidad hace por convección. En el cuerpo humano se produce transporte de calor desde la profundidad hacia la superficie corporal, por conducción y por convección. El mecanismo convectivo, en el que desempeña un papel fundamental la circulación sanguínea, actúa a modo de radiación y es la causa principal de que a corta distancia de la piel la temperatura central sea prácticamente uniforme. Ejemplos. Aplicaciones hidroterapéuticas calientes, baños de vapor y sauna. 2.4. Evaporación: Es un mecanismo termo lítico, variante de la convección, consistente en una transferencia de calor corporal por la vaporización del sudor y del agua de los pulmones, durante la espiración. Es un mecanismo imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. Las pérdidas por evaporación (a través del sudor) aumentan con la elevación de la temperatura ambiental. 2.5. Conversión: Es la transformación de otras formas de energía en calor. Ejemplo. Los ultrasonidos donde la energía mecánica produce fricción y se transforma en calor, otro ejemplo son las altas frecuencias donde la energía electromagnética desarrolla corrientes inducidas dentro del organismo que producen calor desde la profundidad hacia la superficie. 3. Efectos fisiológicos de la termoterapia Los efectos fisiológicos de una aplicación termoterapia son muy variados, por ejemplo:

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

A nivel celular, los procesos metabólicos aumentan hasta alcanzar un punto en el cual ,aunque aumente la temperatura, disminuye el proceso metabólico.



Sobre la circulación sanguínea, el efecto mas importante es el de termorregulación que va a actuar a nivel local produciendo en un principio una vasoconstricción de breve duración para a continuación producir una vasodilatación con la que se obtiene una hipertermia. Además de esta reacción local, se va a producir en toda la superficie corporal una reacción vasomotora.

La acción profunda de la termorregulación es una hipertermia profunda simultánea a la superficial. También va a tener una acción refleja como consecuencia de las modificaciones vasomotoras de la aplicación local que se va a reflejar en zonas dístales a la aplicación en forma de hiperemia, y que va a producir unos efectos importantes en nuestro organismo, como son la mejoría de la nutrición celular, un aumento de la reabsorción de productos patógenos, y una acción bactericida, antiinflamatoria y analgésica. 

Sobre el corazón, el aumento de calor produce taquicardia, la tensión arterial se modifica un poco en las aplicaciones locales y a medida que aumenta la zona de aplicación aumenta también la temperatura del estimulo y disminuye la presión sanguínea con un aumento de volumen/minuto.



Sobre la sangre, el calor aplicado va a producir que el PH sanguíneo se alcalinice, disminuyendo la coagulación sanguínea, la glucemia y la viscosidad de la sangre por que hay un mayor aporte linfático a los tejidos.



Sobre el aparato digestivo, las aplicaciones locales de calor disminuyen las secreciones y aumentan el tono y la motilidad de la musculatura gástrica con una disminución del tiempo de vaciamiento y aumenta el peristaltismo intestinal (movimiento intestinal).



Sobre el aparato urinario, el calor produce un aumento de la diuresis y acelera el vaciado vesical. En las aplicaciones generales hipertérmicas que producen mucha sudoración produce oliguria.



Sobre el sistema respiratorio el calor va a producir un aumento de la frecuencia respiratoria y un aumento del contenido de vapor de agua del aire inspirado, que va a producir un mecanismo de termorregulación.

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

Sobre el sistema nervioso los estímulos calientes de poca duración aumentan la sensibilidad y los de larga duración la disminuyen, produciendo sedación y analgesia.



A nivel muscular el calor va a producir una relajación muscular, es antiespasmódico y hace desaparecer la fatiga, disminuye la excitabilidad, aumenta la elasticidad muscular y disminuye el tono.



Y por ultimo sobre la piel el calor va a producir un aumento de la temperatura, con modificaciones locales circulatorias y sudoración. También va a producir una mayor evaporación de agua a través de la piel aumentando su permeabilidad y una disminución de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas táctiles.

La aplicación de calor a un nervio periférico produce un aumento en el umbral del dolor en el área inervada por el nervio, sin afectar la función motora. Incluso se puede elevar el umbral de dolor por el calentamiento de la piel inervada por el nervio en cuestión. Por efecto del calor se produce una alteración marcada de las propiedades físicas de tejidos fibrosos y elásticos, como los que se encuentran en los tendones, en las cápsulas articulares y en las cicatrices. Al ser calentados, estos tejidos ceden mucho más fácilmente al estiramiento. La condición óptima para obtener el mayor resultado es la combinación del calor y la aplicación de estiramiento. El estiramiento estable y prolongado es más efectivo que el estiramiento intermitente de corta duración. El calentamiento, también afecta la fibra gamma en el músculo, la disminución en la sensibilidad al estiramiento del huso neuromuscular que esto provoca, así como los reflejos desencadenados por los receptores de temperatura, pudieran constituir la base fisiológica para la relajación del espasmo muscular observado clínicamente luego de la aplicación de calor. Por otra parte, cuando se calienta la piel de la pared abdominal, se observa que se produce un blanqueamiento de la mucosa gástrica y una reducción de la acidez gástrica. Se observa además, una relajación de la musculatura lisa del sistema gastrointestinal, lo cual se manifiesta en una disminución de la peristalsis y constituye la base del alivio de los cólicos gastrointestinales. Se relaja la musculatura lisa del útero, lo que a su vez reduce los cólicos menstruales.

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4. Efectos terapéuticos de la termoterapia: Efecto antiinflamatorio pudiendo utilizarse en inflamaciones excepto cuando están en fase aguda. Efecto analgésico, se obtiene a los pocos minutos. La intensidad de la analgesia depende del grado de temperatura, el tiempo de aplicación y de las condiciones del paciente. Efecto antiespasmódico, actúa sobre los espasmos y las contracturas musculares, tanto si son músculos esqueléticos o vísceras. Efecto revulsivo, la termoterapia intensa local puede producir un aumento de la circulación sanguínea. Efecto cauterizante, el calor aplicado en una zona limitada y con una intensidad muy superior a la tolerancia cutánea, produce la destrucción de los tejidos por quemadura. 5. Principales Indicaciones de la termoterapia: 

Aparato locomotor: en contusiones musculares y articulares, artritis, artrosis, esguinces, mialgias, desgarros musculares...etc.



Sistema nervioso: en neuralgias, neuritis, contracturas y espasmos de origen central.



Aparato circulatorio: en enfermedades vasculares como la arterioesclerosis.



Aparato urogenital: en nefritis cistitis, litiasis.



Aparato digestivo: dolores gástricos, cólicos.



Aparato respiratorio: bronquiectasias, laringitis, pleuritis.



Enfermedades metabólicas como la obesidad.



Sobre la piel: en procesos inflamatorios como los abscesos.

6. Precauciones y contraindicaciones en la aplicación de calor: •Es importante tener cuidado en zonas de pérdida o trastornos de la sensibilidad de la piel. •Se debe vigilar la aparición de dolor durante la aplicación.

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•Está contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada, tampoco cuando exista tendencia al sangramiento. •No aplicar en zonas donde existen procesos malignos, por la posibilidad de diseminación.

•No aplicar en procesos inflamatorios agudos, ni febriles. •No aplicar en pacientes con trastornos cardiovasculares descompensados. •No debe aplicarse calor sobre las gónadas, ni sobre el feto en desarrollo. La exposición al calor del abdomen grávido puede ser causa de anomalías funcionales y retraso mental para el futuro bebé. •Se debe eliminar todo contacto con objetos metálicos durante el tratamiento, por lo que es adecuado ubicar al paciente sobre silla o camilla de madera. •No aplicar en pacientes con implantes metálicos en la zona del tratamiento. •Para el caso del calor producido por las altas frecuencias, el paciente debe estar colocado en una posición cómoda y fija, pues los pequeños movimientos del cuerpo durante el tratamiento, pueden alterar la impedancia del circuito de tal manera que se producirá una resonancia y podrá incrementarse en forma considerable el flujo de corriente sin que lo advierta el fisioterapeuta. Es necesario evitar la acumulación de gotas de sudor empleando una tela de toalla. •No aplicar en pacientes con marcapasos, ni en pacientes con dispositivo intrauterino que contienen metal. •No se debe aplicar durante el período menstrual por la posibilidad de aumentar el sangramiento. •Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicación por constituir núcleos de calor.

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•En el caso de las saunas y baños de vapor, deben estar indicadas bajo supervisón médica para evitar complicaciones como el síncope por calor, que ocurre por fallo de los mecanismos termolíticos y constituye una urgencia médica. •No se debe aplicar sobre zonas de crecimiento óseo en niños. •Se debe elegir la modalidad termo-terapéutica que producirá la temperatura más alta en el sitio de la lesión, sin sobrepasar los niveles de tolerancia en los tejidos circundantes. Hay que conocer la distribución de la temperatura que producen los dispositivos de calentamiento con los que contamos.

•No se ha comprobado que la exposición a radiación dispersa pueda causar trastornos en los fisioterapeutas, pero se plantea que la intensidad de la exposición prolongada se debe mantener por debajo de 5 a 10 mW/cm2. 7. Métodos conductivos: 

Bolsas calientes: Transfieren calor por conducción, aunque también se produce algo de convección y de irradiación. Las llamadas (Hot-packs) consisten en una bolsa de algodón rellena de bentonita u otro material hidrófilo. Otro tipo como las Hydrocollator, contienen silicato en forma de gel en una bolsa de algodón. Existen otras rellenas de Hidrocoloide, material gelatinoso que puede ser utilizada tanto en termoterapia como en crioterapia. Se las calienta en un baño de agua controlada por un termostato. Se aplica con 71º a 79º C y se envuelven en toallas para que mantengan la temperatura; se aplican entre 15 y 20 min., pero a los 5 min. deben ser retiradas para revisar el estado de la piel. En todos los casos se calienta fundamentalmente el tejido subcutáneo. Una vez que son retiradas del agua, pierden rápidamente temperatura. Algunas de las variedades pueden calentarse también en un horno microonda. El calor “seco” puede elevar más rápido la temperatura corporal que el calor húmedo pero tiene menor capacidad de penetración.

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

La bolsa de agua caliente: Es una modalidad de termoterapia muy útil para el uso doméstico. Se llena con agua caliente a 48º C, se aplica con la misma metodología que las anteriores, pero produce una menor transferencia térmica al paciente, cuando se utilizan temperaturas superiores se corre el riesgo de producir quemaduras.



Compresas Kenny: Desarrolladas para pacientes con poliomielitis, para aliviar el dolor y los espasmos musculares. Formadas por paños de lana que se calientan al vapor y luego se les elimina el exceso de agua por centrifugación. La compresa relativamente seca se aplica enseguida sobre al piel, a 60º C. cae la temperatura a 37º C en 5 min. Es una aplicación de calor muy corta pero muy intensa, que produce una importante respuesta refleja.



Compresas químicas: Son envases flexibles que contienen dos sustancias químicas y al ponerlos en contacto se produce una reacción química exotérmica con elevación rápida e intensa de la temperatura. Esta última está mal controlada, y las sustancias químicas generalmente son irritantes si se deteriora el envase.



Almohadillas eléctricas: Deben estar adecuadamente aisladas por plástico sobre una tela húmeda. Tiene la ventaja de mantener la temperatura por el tiempo que dure la aplicación, pero peligrosa por la elevación constante del calor en un paciente que puede quedar dormido. La potencia oscila entre 20 y 50 W, según el tipo de almohadilla.

8. Indicaciones de las bolsas y compresas calientes: •Reducción del espasmo muscular. •Apoyo a la kinesiología y el masaje, por disminuir la resistencia al estiramiento de los tejidos. •Analgesia en puntos hipersensibles como en la fibromialgia. •Aplicando calor superficial sobre el abdomen se obtiene reducción de molestias gastrointestinales y reducción de la acidez gástrica.

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9. Baños de parafina: La parafina es una mezcla de alcanos que se encuentra en la naturaleza (ozoquerita) y en los residuos de la destilación del petróleo. La que se utiliza en fisioterapia debe ser blanca, inodora, insípida, y sólida. Se emplea con puntos de fusión de 51,7 a 54,5º C, en un recipiente con termostato que la mantiene en su temperatura de fusión. La adición de aceite mineral a seis o siete partes reduce su punto de fusión por lo que se mantiene líquida a 42-52º C. Puede mantener la temperatura mucho más tiempo que los métodos anteriores. Aplicación: Puede aplicarse a estas temperaturas sobre la piel sin producir quemaduras debido a que su conductividad y calor específico son bajos (comparados con el agua). Se transfiere calor por conducción. •Método de inmersión de la zona a tratar, una o varias veces luego se recubre con tela y una bolsa plástica de 10 a 20 min. •Método de embrocaciones o pincelación con una brocha, aplicando alrededor de 10 capas durante el mismo período de tiempo. Antes de la aplicación debe lavarse la zona con agua y jabón, y luego con alcohol, al final de la aplicación, se retira toda la parafina recuperándola en el recipiente o baño. El área tratada debe lavarse nuevamente. El equipo tiene que contar con un termostato y debe ser revisado, limpiado y esterilizado periódicamente (cada 6 meses). 10. Parafangos: Se trata de la combinación de parafina con fango volcánico y sales minerales como Ac. Carbónico, hierro, cal, y azufre. Se suministran en forma de bloques, a su acción térmica se agregan las cualidades químicas contenidas en el peloide o fango utilizado. Se aplica en forma de emplasto a temperaturas entre 47 y 52º C. Indicaciones de la parafina y el parafango: •Contracturas y rigideces articulares localizadas. •Acortamiento de tejidos articulares o peri articulares.

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•Rigidez matinal. •Muy útil para asociar a técnicas de kinesiología. •Tratamientos cosméticos, para disminuir por mecanismo de termolipólisis, la grasa subcutánea de áreas corporales, como abdomen, brazos, muslos, entre otras. 11. Métodos convectivos: Sauna o baño Finlandés: Consiste en la exposición a aire caliente y muy seco que generalmente se alterna con aplicaciones frías. La aplicación se realiza en un local con condiciones especiales y puede tener diferentes dimensiones. Tanto el techo como las paredes, las estructuras del interior y el piso son fabricados y recubiertos de madera (especial) aislada y sellada herméticamente sin fugas. Los paneles se fabrican con madera especial proveniente de dos fuentes principales, el Abeto o el Pino rojo de los países nórdicos, Finlandia, Canadá, esta última tiene ventajas, como son el color más claro y mayor resistencia. Esta madera se somete a un proceso especial de secado que la hace resistente al calor < 120º C y a la humedad (tratamiento anti-humedad). La temperatura se genera mediante estufas eléctricas resistentes al agua, segura con piedras graníticas, bazálticas, o volcánicas, a las cuales se les vierte agua con un cubo y cazo de madera. Debe tener un control electrónico con Stop automático en un tiempo determinado y que solo permita la circulación de 24 v (para evitar la electrocución). No debe existir en su fabricación ninguna estructura metálica que pueda ponerse en contacto con el paciente o usuario de la sauna. La instalación eléctrica y los bombillos deben ser también resistentes al calor (400º C y 120º C respectivamente). Aplicación: En el interior se dispone de una serie de asientos en dos niveles de altura en los que se descansa en decúbito o en sedestación. Cuenta además con un termómetro interior y un higrómetro para medir tanto la temperatura como la humedad dentro de la sauna. En el banco superior se pueden alcanzar temperaturas de 100º C, y en el inferior de 80º C, la humedad debe ser menor de 25 %, mientras más baja es la humedad, más temperatura se

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tolera. Debe existir una ventilación que permita una renovación del aire más de 5 veces por hora. Antes de entrar se toma una ducha para activar la circulación superficial, luego se entra desnudo o con una toalla, en ningún caso con tejidos que no sean compatibles con las altas temperaturas, si durante la sesión el aire es demasiado seco, se vierte agua sobre las piedras, pero no se debe abusar de esta maniobra. Nunca se permanece dentro por más de 15 min., luego se sale se toma un baño de inmersión o ducha con agua fría por 2-3 min., luego se descansa por unos minutos y se vuelve a entrar. No se realizan más de tres entradas. Ni se realiza ningún tipo de ejercicios que no sean de relajación. La temperatura corporal puede elevarse de 0.5 a 1.5-2º C. Nunca debe aumentar el pulso dentro la sauna a un número mayor que: 185 – la edad del paciente, en este caso debe ser retirado el paciente o el usuario rápidamente y solo se permite una nueva entrada si el pulso está entre 10 y 15 por encima del basal. Efectos fisiológicos: •Se produce una sudación profusa de 200 a 600 g. en 15 min. de tratamiento. •Constituye un estímulo para la renovación de la piel y la formación del manto ácido cutáneo. Se activan el mecanismo de excreción transcutánea, por donde se eliminan un grupo importante de desechos metabólicos internos. •Se estimula los sistemas scavenger o rastreadores de radicales libres, evitando su acumulación y su consecuente participación en disímiles procesos patológicos o enfermedades. •Aumenta la frecuencia cardíaca con disminución de la resistencia periférica y disminución de la presión arterial. •Aumenta la frecuencia respiratoria y mejora la perfusión alveolar e incrementa la secreción de moco bronquial.

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•Aumenta la secreción de catecolaminas y tiroxina con un aumento del metabolismo general. •Si existe fase de enfriamiento durante el tratamiento, debe ser suave y no agresiva para evitar complicaciones. •La sauna produce acción antiinflamatoria y relajante muscular. •Se produce un efecto significativo de relajación psíquica y física como mecanismo antiestrés, donde se combinan varios factores como son el aislamiento, el silencio, el color, el olor, y la temperatura elevada con una humedad relativa baja que logra un efecto agradable. Baños de vapor: Los baños de vapor son la forma más suave de las aplicaciones acuáticas, por no acarrear riesgo de lesiones o peligros. Estas aplicaciones de vapor son calientes y tienen carácter terapéutico. El calor en vapor ayuda a mejorar el aparato circulatorio al tiempo que actúa relajando y disolviendo las mucosidades. Tanto las dolencias de estado crónico como las agudas pueden ser tratadas con baños de vapor, siempre bajo prescripción médica. El Baño romano o turco, es un baño total saturado de vapor de agua a una temperatura que oscila entre 38 y 45º C. Se aplican en habitaciones de diferentes formas y tamaños, con asientos a diferentes niveles, lo que define diferentes grados de temperatura. Deben poseer paredes impermeabilizadas, suelo antideslizante y bombillas de iluminación de menos de 25 W para evitar accidentes eléctricos. Se entra desnudo o con una toalla, previa ducha de activación, luego de 10-15 min. se aplica otra ducha, se descansa alrededor de 15 min., se vuelve a entrar. El baño finaliza con ducha o con masaje y luego un reposo bien abrigado de 20 o 30 min.

Existe una variedad de baño de vapor parcial, en sus inicios muy preconizado por Kneipp, y luego muy utilizados hasta la práctica actual, en el caso de la aplicación parcial a la cabeza se le denomina popularmente ”inhalaciones”, y se aplican ante procesos catarrales de las

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vías respiratorias superiores y suelen complementarse con sustancias aromáticas como aceites esenciales de plantas (eucalipto, romero, pino, etc).

Indicaciones de las saunas y los baños de vapor:

•Resfriado común. •Bronquitis crónica compensada. •Inflamaciones Agudas y crónicas de los senos maxilares, también en procesos purulentos. •Afecciones reumáticas. •Osteoartrosis. •Hernias discales. •Fibromialgia. •Síndrome de Sudeck o distrofia simpaticorrefleja. •Para disminuir el fenómeno de sobreentrenamiento en el ámbito deportivo. •Lipodistrofia o celulitis. •Tonificante y desintoxicante general. •Estrés psicológico. 

Contraindicaciones de la sauna o el baño de vapor:

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Trastornos cardiovasculares como, Arritmias, IMA reciente, Estenosis aórtica, Hipotensión ortostática, u otras cardiopatías descompensadas, cataratas, dolencias inflamatorias de la piel, debilidad general. 12. Métodos de conducción - Los peloides : son agentes físicos semilíquidos. Son productos formados por una mezcla de agua mineral, agua del mar o agua de lago salado con sustancias orgánicas o inorgánicas resultantes de procesos biológicos y geológicos, y que se utilizan como agentes terapéuticos para tratamientos locales o generales. Los peloides se forman a partir del sedimento de esta agua, luego se dejan macerar o madurar, almacenándose hasta que se transforman en agente terapéutico por acción del agua minero-medicinal en agente terapéutico. Los peloides como medio de termoterapia se utilizan a una temperatura elevada y, en general, conservan largo tiempo su temperatura. Entre los peloides están: - Fangos o lodos: formados por un componente sólido arcilloso y otro líquido que suele ser agua de tipo sulfatada, sulfurada y clorurada. - Limos: El componente sólido es la arcilla, sílice o calizas y el componente liquido es agua de mar o lago salado, en este caso hay que hacer la mezcla antes de su utilización. -Turbas: el componente sólido esta formado por residuos vegetales en distinta concentración y arcilla que puede llegar a constituir el 40% del total de la mezcla, el componente liquido es agua natural o del mar. La turba ha de esterilizarse antes de su utilización. - Biogleas: el componente sólido es orgánico (algas) y el componente liquido es agua sulfurada. Las biogleas son de color amarillo-verdoso y su consistencia es gelatinosa. Las aplicaciones de peloides pueden ser locales o generales, la temperatura suele ser entre 38 y 45º C y la duración entre 15 y 20 minutos.

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- Arena: Agente físico sólido. Normalmente se aplica como baño general, el paciente se recubre de arena caliente a una temperatura entre 40 y 45º C, la cabeza no debe cubrirse y la duración de la aplicación no debe sobrepasar los 30 minutos. Este baño de arena va a producir gran sudoración. - Aire seco: Agente físico gaseoso. Se puede utilizar en tratamientos generales o locales. Es un baño de aire caliente, se hace en habitaciones cerradas, la temperatura del aire va ascendiendo desde 40º C a 60º C y la duración va desde 25 a 60 minutos. En las aplicaciones locales se utiliza una especie de manguitos o cajas donde se introduce la zona a tratar. Otra forma de aplicación es en forma de chorro sobre la zona de tratamiento. 13. Método de radiación 

Rayos infrarrojos

Técnica de aplicación por medio de lámparas de radiación de energía infrarroja. Debe aplicarse a una distancia entre 25 y 20 cm y son aplicaciones locales de una duración entre 10 y 30 minutos. La intensidad de la aplicación dependerá del paciente. Va a producir analgesia, vasodilatación, aumento de la temperatura superficial y hiperemia. Está indicado en procesos dolorosos medios o crónicos y patología circulatoria. Este tipo de aplicación es exotérmica. Las lámparas de IR tienen la ventaja, frente a otros sistemas de termoterapia superficial, de permitir observar la piel durante el tratamiento. Además, su bajo coste y facilidad de manejo hacen que sean consideradas aptas para tratamientos prolongados, que puedan realizarse en casa. En este caso, han de darse siempre las adecuadas instrucciones de manejo y seguridad, e insistir en la utilización del reloj para controlar los tiempos de tratamiento. En cualquier caso, está descrito que tienen menor probabilidad de producir quemaduras que otros tratamientos domésticos, como los hot-packs.



Indicaciones

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Debido al efecto relajante y descontracturante sobre la musculatura estriada, aumento del aporte sanguíneo, tal vez una de las indicaciones más comunes la constituyen los espasmos musculares producidos por patología osteoarticular subyacente. También se recomiendan en situaciones como artritis reumatoide, artrosis, cervicobraquialgias y lambociáticas, en las que se pretende mejorar el espasmo muscular secundario, sin calentar las articulaciones, especialmente en las formas crónicas. Igualmente están indicados en el dolor muscular en estados de tensión o tras el esfuerzo deportivo. • Por su efecto sedante y analgésico, la terapia IR está indicada en dolores irritativos, como neuritis y neuralgias. • El baño de IR tiene interés en problemas circulatorios que cursen con hipertensión, por el efecto vasodilatador, y en e1 estrés, por su efecto sedante y relajante.

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CRIOTERAPIA La crioterapia es el conjunto de procedimientos que utilizan el efecto del frío en la terapéutica médica. Se puede producir un efecto refrigerante por tres mecanismos, la conducción, la convección y evaporación. Efectos fisiológicos de la crioterapia Los efectos biológicos y fisiológicos son debidos a la reducción en la temperatura de los tejidos, así como a la acción neuromuscular y la relajación de los músculos producida por la aplicación de frío. •El frío incrementa el umbral del dolor, la viscosidad y la deformación plástica de los tejidos, pero disminuye el rendimiento motor. •No se suelen presentar efectos secundarios aunque hay que vigilar la aplicación de hielo para que no se produzcan quemaduras en la piel o daños en el sistema nervioso. •En otros estudios se ha visto que con la aplicación de hielo se produce una reducción significativa en el volumen de sangre local. No se ha observado a posteriori que se produzca una vasodilatación refleja significativa, lo cual demuestra que la aplicación de frío está indicada después de un trauma tisular sin riesgo de aumento de la inflamación reactiva. •La disminución de la temperatura y el metabolismo tisular, lo cual puede ayudar a reducir el riesgo de hipoxia secundaria en los tejido adyacentes a la lesión. •Disminución de la inflamación y el edema. •Disminución del dolor y el espasmo muscular, así como una disminución de la velocidad de conducción de los nervios periféricos.

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•Estimula la función muscular cuando es aplicado con estímulos de corta duración, disminuye la amplitud de los reflejos osteotendinosos y la frecuencia del clonus, por lo que puede ser considerado dentro de los métodos anti espásticos. •Inicialmente se produce vasoconstricción, tanto por enfriamiento directo de la musculatura lisa de los vasos como por excitación refleja de terminaciones adrenérgicas. Se reduce el flujo sanguíneo, se aumenta la viscosidad sanguínea, se reduce la extravasación de líquido hacia el intersticio. Al mantenerse el enfriamiento por más de 10 min. o en el caso de que la temperatura alcance los 10º C, se produce una vasodilatación seguida de otra vasoconstricción (“respuesta oscilante” de Clarke y Lewis) como esfuerzo del organismo por conservar la temperatura corporal. •Constituye un agente fisioterapéutico de elección en el paciente traumatizado, sobre todo en la fase aguda y subaguda. Los efectos que se persiguen en medicina física con la crioterapia son, básica mente: - Disminución de la temperatura y metabolismo tisular. - Disminución del flujo sanguíneo. - Disminución de la inflamación y el edema. - Disminución del dolor y el espasmo muscular.

Como efectos fisiológicos, base de sus aplicaciones terapéuticas, por su importancia se analizaran a los que se producen sobre el sistema circulatorio, a los que afectan a los nervios periféricos, los que modifican la fuerza muscular o el músculo espástico, y a aquellos que influyen sobre las reacciones fisiológicas que acompañan a los traumatismos.

Efectos sobre los vasos sanguíneos La reacción inmediata a la aplicación de frío en el organismo es un descenso de temperatura con modificaciones circulatorias, que, en aplicaciones de corta duración, producirán una vasoconstricción de arterias y venas, máxima en el área directamente tratada.

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Esta vasoconstricción se produce tanto por la acción directa del frío sobre la musculatura lisa de los vasos, como por su acción indirecta, ya que al actuar sobre las terminaciones nerviosas cutáneas da lugar a una excitación refleja de las fibras adrenérgicas éstas al aumentar su actividad contribuyen a la vasoconstricción.

La vasoconstricción así producida conduce a una reducción del flujo sanguíneo en el área tratada. Como consecuencia de ello, también se reduce la extravasación del fluido dentro del intersticio.

A la reducción del flujo sanguíneo contribuirá también el aumento de la viscosidad sanguínea.

Cuando la aplicación del estímulo frío excede los 15 minutos, es decir, en aplicaciones prolongadas a la vasoconstricción inmediata sucede un fenómeno cíclico de vasodilatación, seguido nuevamente de vasoconstricción. Esta respuesta o reacción al mantenimiento de la reducción de temperatura durante largo tiempo se conoce con el nombre de respuesta oscilante descrita por Clarke y Lewis, estos autores explicaron el incremento del flujo sanguíneo como un esfuerzo del organismo para mantener la temperatura en el nivel adecuado a fin de prevenir el daño tisular, afirmaron que la dilatación de los vasos se produce por el incremento del flujo sanguíneo a temperaturas bajas ocurre principalmente en el músculo y es independiente de la presión sanguínea y de otros factores . La dilatación esta mediada por nervios somáticos y posiblemente se produce por medio de un reflejo axónico, que tiene lugar cuando la temperatura alcanzada es menor a 10ª C. además de acción de las catecolaminas.

Efectos sobre los nervios periféricos

La aplicación del frío produce una disminución del dolor en el área t ratada, que puede deberse tanto a la acción directa sobre las terminaciones nerviosas sensoriales y sobre las fibras y receptores del dolor, como a factores indirectos, como la reducción de la tumefacción y del espasmo muscular que acompañan a la zona lesionada.

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El frío produce una disminución de la velocidad de conducción de los nervios periféricos y una reducción o bloqueo de su actividad sináptica: de ahí su efecto analgésico. Las fibras nerviosas varían en su sensibilidad al frío según su diámetro y su grado de mielinización. Se ha demostrado que las más sensibles son las mielinizadas y de pequeño diámetro, ya que las amielínicas necesitan temperaturas más bajas para ser bloqueadas.

También se ha demostrado que el frío actúa, en ocasiones, como contrairritante con poder antiflogístico en afecciones crónicas. Esto sucede, por ejemplo, en la artritis reumatoide, por los efectos inhibitorios del frío sobre las enzimas destructoras dentro de la articulación.

Efectos sobre la fuerza muscular La influencia del frío en la actividad muscular se debe, por una parte, a su acción sobre el proceso contráctil y, por otra, al efecto de la temperatura sobre la transmisión neuromuscular. Se ha comprobado experimental y clínicamente que algunos músculos son muy termo dependientes, mientras que otros apenas lo son.

La función muscular parece mejorar en las horas siguientes al enfriamiento, sobre todo cuando los estímulos fríos han sido de corta duración, lo que se achaca a la mejoría en su circulación.

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Efectos neuromusculares La crioterapia puede reducir temporalmente la espasticidad, ya que disminuye la amplitud de los reflejos tendinosos profundos y la frecuencia del clonus y puede mejorar la capacidad del paciente para participar en un programa de terapia. La disminución de la espasticidad puede deberse en parte a la reducción que el frío produce del dolor y en parte a que da lugar una disminución en las descargas de las fibras musculares aferentes. El frío facilita la actividad de las motoneuronas alfa y diminuye la de las gamma.

Efectos en el síndrome postraumático

Ante un trauma agudo, se sucede una serie de reacciones fisiológicas, que aumentan el metabolismo celular y dan lugar a un incremento de la temperatura en la lesión. Con el aumento del metabolismo celular, se produce un fenómeno de vasodilatación que aumenta consecuentemente la presión hidrostática capilar. Como respuesta a la agresión, se produce asimismo rotura de capilares y las células reaccionan segregando sustancias histamínicas, lo que en definitiva conduce a la formación en la zona lesional del hematoma característico; de este modo aumenta la presión local y el dolor.

Si, por otra parte, se interrumpe o enlentece el flujo sanguíneo, tiene lugar el paso de líquido seroso a la zona lesionada, lo que origina un edema.

La lesión inicial produce también dolor, por su acción directa sobre las terminaciones nerviosas. Si la lesión afecta al músculo o tejidos vecinos, se genera un espasmo por la contracción involuntaria y mantenida, subsecuente al reflejo del dolor. Se establece un círculo vicioso dolor, espasmo muscular, dolor.

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El frío puede utilizarse como terapéutica en estados postraumáticos agudos, ya que actúa sobre la secuencia de reacciones fisiopatologías expuestas.

En efecto, el frío aplicado sobre la zona traumatizada produce vasoconstricción arteriolar, lo que reduce el flujo sanguíneo y, si se aplica en el momento inicial de la lesión, puede reducir la formación del hematoma. Disminuyen, asimismo, las demandas metabólicas y la respuesta química del área afectada. El frio hace que disminuya la pérdida calórica y el metabolismo celular, con lo que decrece la liberación de agentes vaso activos (como la histamina) y, por consiguiente, la permeabilidad capilar y la reacción inflamatoria local. La menor permeabilidad capilar hace que disminuya también el infiltrado de líquido seroso en la zona lesionada, lo que limita la formación de edema y disminuye la presión local, por lo que alivia el dolor.

La disminución del metabolismo celular conduce a una reducción en el riesgo de hipoxia secundaria en los tejidos sanos adyacentes a la zona lesionada De esta forma, además de preservar la integridad de estos tejidos, se contribuye a disminuir la producción de edema. Formas de aplicación: El enfriamiento conseguido dependerá de:  El agente utilizado (bolsas de hielo, bolsas químicas, inmersiones, crio masaje, vaporizadores fríos, etc.)  La duración de la aplicación.  El espesor de grasa subcutánea.  La temperatura previa del área de tratamiento.  La forma de la zona de tratamiento y su superficie. Métodos:  Inmersión en agua helada a 0º C.  Aplicación de compresas o tela sumergida en agua helada.  Masaje con un bloque de hielo.  Spray de enfriamiento (Cloruro de etilo).

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 Envases con mezclas de productos químicos que generan una recacción endotérmica.  Aplicación de compresas con hielo pulverizado.  Bolsa de agua fría.  Gases refrigerantes. En la práctica se ha tenido muy buen resultado realizando masaje con hielo con la siguiente técnica: Se toma un fragmento único de hielo, se envuelve en una tela de felpa gruesa, sugerimos una toalla de tamaño medio, en una esquina de ella se coloca el hielo de modo que vaya transmitiendo la temperatura y se humedezca de forma progresiva, se aplica con movimientos suaves y rotatorios abarcando toda el área de lesión - Efectos: En un primer momento la reacción es de vasoconstricción. Se produce analgesia al rebajar el umbral álgico de los receptores cutáneos. La analgesia es obtenida por bloqueo de las fibras, disminución o bloqueo de la conducción de los impulsos nerviosos, por inhibición de las terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Se disminuye el efecto del reflejo miotático. Inhibición o disminución de la inflamación y del edema local por mejor absorción intersticial. Se rompe el círculo DOLOR-ESPASMO-DOLOR. La sensación de quemazón y el dolorimiento puede actuar como contrairritante, activando áreas del tronco del encéfalo que ejercen influencias inhibitorias sobre los impulsos nerviosos percibidos como dolorosos. Se plantea que la duración del efecto analgésico puede llegar de 3 a 6 horas, según las zonas y el método de tratamiento. Indicaciones:  Espasmo muscular y espasticidad.  Traumatismo mecánico.  Quemaduras.

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 Alivio del dolor.  Artritis aguda y subaguda. Siempre y cuando se reduzca la temperatura del músculo, se influye en el huso neuromuscular y se reduce el tono. Knuttson (citado por Lehmann) encontró abolido el clono y disminuida la fuerza muscular. El efecto del frío se prolonga en el tiempo debido a que con la vasoconstricción, la capa aislante de tejido subcutáneo retrasa el calentamiento desde el exterior, y por la misma vasoconstricción se retrasa el calentamiento desde el interior. Las temperaturas que reducen la espasticidad no interfieren con el entrenamiento en la destreza, aunque se afecta la conducción nerviosa en los nervios periféricos. Hay un aumento de la respuesta H en los primeros minutos de la aplicación de frío, lo que indica una facilitación de la descarga de las neuronas motoras alfa. Bell y Lehmann reportan una disminución de la temperatura de la piel de 18,4º C y en el músculo de 12,1º C. El masaje con hielo de la piel puede facilitar el tono a través del estímulo de exteroceptores, se produce vasoconstricción refleja por fibras simpáticas cuando disminuye la temperatura del vaso. Disminuye la tumefacción después de la artroplastia total de rodilla y alivio parcial de la incomodidad después del ejercicio. Es muy útil cuando en nuestros propósitos se encuentran la reducción de la presión interna articular, esto ha sido comprobado por otros autores. Se ha tenido muy buenos resultados en pacientes con implantes protésicos estando en pleno acuerdo con los reportes de la literatura. Se considera que reduce el efecto de la quemadura pero solo en los primeros momentos, en este sentido influye sobre el edema perilesional pero poco en el grado de necrosis final. En artritis, Harris y McCroskery demostraron la reducción significativa de enzimas proteolíticas como la colagenasa a 30-35º C. El efecto en caso de espasmos o espasticidad debe evaluarse por la desaparición del clonus y el reflejo osteotendinoso. Es importante conocer que la aplicación no debe pasar de los 20 min. Tampoco se debe aplicar, además del frío, compresión sobre ningún nervio periférico. Es esencial en el

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tratamiento de la bursitis calcificada aguda, donde está contraindicado el calentamiento selectivo de la bursa. ULTRASONIDO TERAPÉUTICO Se denomina ultrasonido a una vibración sonora de frecuencia excesivamente grande para que pueda percibirla el oído humano, si bien puede excitar el de ciertos animales. Se trata de oscilaciones y ondas mecánicas cuyas frecuencias superan los 20 KHz. El ultrasonido es utilizado por diferentes animales que poseen estructuras emisoras y receptoras de ultrasonido de forma natural. Un ejemplo de estos es el murciélago en el cual estos sistemas le sirven como órganos de orientación espacial, compensando su déficit de visión. Aspectos biofísicos relacionados con el ultrasonido A diferencia de las técnicas eléctricas, el ultrasonido es la única forma de onda longitudinal asociada con el sonido y no es de naturaleza electromagnética. Las ondas de sonido representan la compresión y retracción del medio

en vibración. Las ondas

electromagnéticas pueden transmitirse en el vacío, pero el sonido precisa siempre un medio para su transmisión. Como forma de onda, el sonido sigue las reglas de la física que se refieren a la reflexión, absorción, refracción y dispersión. El ultrasonido se basa en el efecto piezoeléctrico. Descubierto por los hermanos Curie 1880, consiste en la propiedad que tienen algunos cristales de cargarse eléctricamente, cuando son sometidos a compresiones o a tracciones mecánicas perpendiculares a su eje principal de simetría. Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plomo circonio, entre otros. Cuando por el contrario se somete a una descarga eléctrica a un dieléctrico cristalino, entonces este se contrae y se dilata en dependencia de la frecuencia de la corriente, esta vibración que se produce genera una onda sonora que se transmite en el espacio, denominándose a este fenómeno Efecto Piezoeléctrico Inverso: El efecto piezoeléctrico inverso es la base física que garantiza la producción del ultrasonido que conocemos.

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Características del haz ultrasónico El ultrasonido, en su modo de producción artificial se utiliza ampliamente en la industria, fundamentalmente en el diagnóstico y comprobación de soldaduras entre metales y en la limpieza de piezas metálicas. Otras aplicaciones cada vez más importantes se presentan en el área médica, donde se utiliza, en primer lugar, como método diagnóstico apoyando el trabajo de muchas especialidades médicas. En la medida que se ha logrado mejorar la resolución de la imagen se logra no solo hacer diagnósticos, sino apoyar intervenciones de mínimo acceso. La otra de las aplicaciones médicas se refiere a los métodos de influjo en los cuales se aprovechan los efectos fisiológicos de la onda ultrasonora. El haz ultrasónico tiene como característica a la salida del cabezal emisor, una forma cónica ligeramente convergente hasta una distancia luego de la cual se convierte entonces en un haz cónico ligeramente divergente. A esta primera región convergente se le ha denominado Campo cercano o zona de Fresnel, en esta zona se producen fenómenos de interferencia derivados de la reflexión, sobre todo en los límites de transición de un tipo de tejido a otro (diferente impedancia acústica específica para cada tejido), por este motivo puede elevarse la intensidad en estas áreas de interferencia, en esta zona de Campo cercano se producen los mayores efectos biológicos de los ultrasonidos. La otra región del haz se le ha denominado Campo distante o zona de Fraunhofer, donde se presenta un haz mucho más uniforme con ausencia de interferencia y donde disminuye significativamente la intensidad. Para un cabezal de 5 cm2 el campo cercano es de 10 cm, y para un cabezal de 0.8 cm2 la dimensión del Campo cercano es de 2 cm. El haz que se produce no es homogéneo, produciéndose un fenómeno de interferencia dentro del propio haz, que puede producir picos de intensidad 10 veces superiores a los calculados previamente, a este fenómeno se le conoce como coeficiente de no uniformidad del haz (BNR). El valor del BNR en los equipos modernos es menor de 6. Interacción del ultrasonido con los tejidos biológicos

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Cuando los transductores se colocan sobre la piel, la energía se transmite entre los distintos medios que atraviesa. Dado que el aire es muy mal conductor del sonido, se debe utilizar gel de contacto entre el transductor y la piel. Las ondas ultrasónicas penetran en los tejidos de una forma inversamente proporcional a la frecuencia, siendo menor la profundidad alcanzada cuando mayor es la frecuencia. La absorción, refracción, reflexión y dispersión de la onda sónica se deben tener siempre en cuenta. Los tejidos con un alto contenido en agua absorberán mejor las ondas que los tejidos no hidratados. Se ha demostrado que la atenuación del ultrasonido en el tejido muscular depende de si el haz ultrasónico es paralelo o no a las interfases miofasciales. Se produce una reflexión pequeña entre los tejidos blandos, pero muy grande sobre la superficie del hueso, donde se llega a reflejar hasta un 30 % de la energía. Los implantes quirúrgicos de metal constituyen una interfase artificial, con una impedancia acústica diferente a la de los tejidos biológicos, por tanto inducen una elevada reflexión con aumento de la energía por la producción un patrón de ondas estacionarias y de concentración (interferencia), esto no contraindica su aplicación sino que es un factor a tener en cuenta a la hora de prescribir la dosis terapéutica. Resulta difícil el tratamiento de tejidos profundos en un área de tamaño limitado con un haz de diámetro pequeño. En caso de contar con aplicador de gran diámetro puede ser difícil mantener el contacto con el cuerpo. Las reacciones biológicas que se producen dentro de un haz ultrasónico de intensidades terapéuticas del orden de 1 a 4 W/cm2 están en relación directa con el movimiento de las partículas como consecuencia de la propagación de la onda. Es posible evaluar cuantitativamente la amplitud del desplazamiento de partículas en el medio cuando se producen alternativamente rarefacción y compresión. La amplitud del desplazamiento es del orden de 1 a 6 x 106 cm, la velocidad máxima de las partículas es de unos 10 a 26 cm/seg, la aceleración a la que están sometidas es de aproximadamente 100.000 veces la de la gravedad, y la amplitud de la presión en las ondas es de alrededor de 1 a 4 atmósferas.

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Estas poderosas fuerzas mecánicas pueden producir efectos secundarios en los tejidos. Como en los medios biológicos siempre existen gases disueltos, puede ocurrir un fenómeno de cavitación gaseosa. Es posible prevenir la cavitación gaseosa aplicando una presión externa de suficiente magnitud. Se ha demostrado que la absorción del ultrasonido se produce principalmente en las proteínas de los tejidos, aunque los elementos estructurales tales como las membranas de las células son responsables de un grado menor de absorción. A unos 3 cm. de profundidad todavía se encuentra disponible la mitad de la intensidad existente sobre la superficie. La mayor parte de la energía se convierte en calor en la interfase ósea. La distribución de temperatura producida por el ultrasonido presenta características únicas entre las modalidades de calentamiento profundo, es el más efectivo de estos. Debe exponerse en forma directa todas las superficies de la articulación para un aumento uniforme de la temperatura. Efectos fisiológicos: Efecto mecánico: •Es el primer efecto que se produce. Genera compresión y expansión del tejido en la misma frecuencia del ultrasonido (micromasaje), tiene una acción desgasificante, por reagrupar burbujas microscópicas, situación que puede dar lugar al fenómenos de “cavitación”. •Se produce variación de intensidad en los límites tisulares por onda estacionaria derivada de la interferencia. •Se producen cambios de volumen celular que llegan a ser del 0,02%, estimulando el transporte de membrana. •Ocurre liberación de mediadores por efecto de la vibración, lo cual influye activamente en la resolución del proceso inflamatorio.

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•Se estimula la fibra aferente gruesa con inhibición postexcitatoria de actividad orto simpática, con una reducción del tono muscular y relajación muscular. •Aumento de la peristalsis precapilar (de 2-3 x min. a 31 x min.) con el consiguiente aumento de la circulación sanguínea. •Estimulación de la regeneración tisular. •Dyson y cols, encontraron una evidencia clara de que las úlceras varicosas tratadas con ultrasonido curaban más rápido que las tratadas con una aplicación simulada. 3 MHz, 1 W/cm2, a pulsos de 20 %. Estimulación mecánica de la regeneración tisular, un depósito acelerado de fibras colágenas y una remodelación del colágeno cicatrizal. •Posee efectos significativos sobre nervios periféricos a nivel de la membrana neuronal, lo que ayuda a comprender el efecto analgésico, aumenta la velocidad de conducción de los nervios periféricos por lo que se pueden producir bloqueos temporales. •Se produce un aumento de la producción de fibroblastos, con síntesis de fibra colágena para matriz intercelular y su posterior orientación estructural. Efecto térmico: •Se produce debido a la fricción y va a estar en correspondencia con la intensidad, la duración del tratamiento, así como con el tipo de emisión. •En tejido muscular, el aumento de temperatura puede ser tan rápido como 0,07º C•x seg para un ultrasonido continuo de 1 W/cm2.Este efecto tiene mayor expresión en los límites tisulares según impedancia específica y la generación de calor resultante no es uniforme. Esto se puede compensar con el movimiento semiestacionario del cabezal. •Hiperemia. Se produce un aumento de circulación sanguínea en la zona tratada, en parte debido al efecto térmico y en parte por la liberación de sustancias vasodilatadoras. Como consecuencia se favorece la activación del metabolismo local. Se produce un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares. Esto, junto al estímulo circulatorio, favorece los

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intercambios celulares y la reabsorción de líquidos y desechos metabólicos. Como consecuencia se obtiene un efecto antiinflamatorio y de reabsorcíón de edemas. •Modificación de las estructuras coloidales. Se produce una despolimerizacíón o fragmentación de las moléculas grandes, de modo que disminuye la viscosidad del medio, esto es útil en afecciones que cursan con tejidos empastados y rígidos. Se produce rotura de los tabiques de fibrosis responsables de la formación de los nódulos celulíticos. Este efecto junto al anteriormente descrito (fluidificación del medio), son de particular interés en el tratamiento de los procesos fibróticos. •El tejido nervioso tiene una capacidad selectiva de absorción de la ultrasónica, son más sensibles las fibras tipo B y C que las de tipo A, de modo que se explica un efecto analgésico, con elevación del umbral de excitación de las aferencias nociceptivas. •Disminución de la excitabilidad neuromuscular. •Relajación del espasmo muscular y de la contractura refleja. •Sobre los tejidos superficiales, los U.S. producen un aumento de la permeabilidad y elasticidad, lo que favorece la penetración de sustancias farmacológicamente activas. Indicaciones de la aplicación del ultrasonido: El ultrasonido es el método más efectivo en la producción de calor en las estructuras articulares y periarticulares, resulta esencial en afecciones de hombro y cadera, de modo que son amplias las indicaciones relacionadas con el sistema osteomioarticular (SOMA). En el caso de la Enfermedad de Dupuytren, el ultrasonido es la elección de tratamiento. También útil en la Enfermedad de Peyronie, en la Enfermedad de Dupuytren, tratándola con intensidades de 1,5 W/cm2 por 5 min. se puede compensar el dolor y la deformidad en esta enfermedad autolimitante, además de reducir el tiempo de resolución de la enfermedad que habitualmente es de 4 años. El ultrasonido se puede utilizar con efectividad en el

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neuroma doloroso del amputado, también es muy utilizado en el dolor post-herpético y en la disfunción temporomandibular. Se utiliza con efectividad en procesos respiratorios crónicos, en la enfermedad de Sudeck, ha sido descrito en el tratamiento del linfedema posmastectomía, el dolor mamario por ingurgitación, en la esclerosis mamaria postimplante. Se utiliza en la esclerodermia para aliviar las contracturas y la tensión de la piel, pero en este caso es más útil el empleo de parafina, diatermia con onda corta y microondas. En general las indicaciones son: •Trastornos

osteomioarticulares,

fundamentalmente

traumáticos

y

degenerativos,

retracciones musculares, fibrosis músculo-tendinosas, y puntos gatillo de dolor. •Lesiones de nervios periféricos, sobretodo de tipo irritativas. •Trastornos circulatorios, en casos de éxtasis circulatorios y colecciones líquidas crónicas, como hematomas, fibrohematomas, etc. •Trastornos dermatológicos subagudos, crónicos, fibrosis y trastornos de la cicatrización. •Trastornos de órganos internos y estomatológicos. En los últimos años, y para dar respuestas a un grupo importante de trastornos estéticos, se han desarrollado métodos de aplicación especial del ultrasonido terapéutico. Un ejemplo de esto lo constituye la Hidrolipoclasia ultrasónica, que consiste en la infiltración de soluciones en el tejido adiposo, provocando una sobre hidratación del adipocito para luego aplicar ultrasonido e inducir su destrucción, otra novedad es el Dermajet, método que integra el masaje de despegue (endomasaje) y los ultrasonidos, aplicados de forma simultánea. Actúa a nivel hipodérmico. El doble método supone un menor trauma y mejores efectos positivos. Estos esquemas están teniendo resultados relevantes en el campo de la estética y el tratamiento de celulitis, y el sobrepeso localizado sin necesidad de anestesia e incómodos postoperatorios de cualquier intervención quirúrgica, entre otros procesos.

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Contraindicaciones Absolutas: •Ojos: Cavitación de medios líquidos y lesiones irreversibles. •Corazón. •Útero grávido: por cavitación del líquido amniótico, malformaciones por la hipertermia. •Placas epifisiarias. •Cerebro. •Testículos. 8. Contraindicaciones Relativas: •Luego de laminectomias. •Pérdida de sensibilidad. •Endoprótesis e implantes metálicos. •Tumores. •Tromboflebitis y várices (embolismos). •Sépsis con riesgos de diseminación. •Diabetes mellitus. •Vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento tumoral, con determinada dosis, se logra destruir zonas tumorales. •Contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada. Debido a que la elevación de la temperatura aumentará la demanda metabólica sin que exista una respuesta vascular apropiada.

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Precauciones y técnica en la aplicación del ultrasonido:

El paciente debe estar relajado en posición cómoda. •Se debe eliminar grasa cutánea y rasurar el área de tratamiento si es necesario, para facilitar el recorrido del cabezal por el área de tratamiento. •En la aplicación del medio de contacto, debe utilizarse Gel (de ultrasonidos) sin burbujas de gas, incoloro, químicamente neutro, no irritante. •Siempre, antes de la sesión de tratamiento, debe comprobarse mecánicamente el haz ultrasónico, colocando unas gotas de agua sobre la superficie de emisión del cabezal y poner el aparato en funcionamiento; el resultado es la formación de pequeñas partículas de agua a manera de nebulización. •El cabezal se deslizará sobre la superficie objeto de tratamiento, manteniendo en todo momento el contacto con la piel. Es muy importante que se mantenga en continuo movimiento, añadiendo gel en caso de que fuera necesario. •La velocidad de movimiento no debe ser excesivamente rápida, pero no debe dejarse el cabezal fijo, o hacer simples rotaciones axiales, sin desplazamientos laterales sobre la piel. •En los equipos modernos cuando no se conserva un 80 % de la superficie del cabezal en contacto, el mismo desconecta automáticamente la emisión y se emite una señal lumínica y/o sonora. •Se debe prestar atención en todo momento a la reacción del paciente. •Se utiliza la técnica semiestacionaria asociada a movimientos circulares del cabezal, para evitar una concentración de bandas de interferencia dentro del haz y mantener un BNR bajo. •El área total de tratamiento no debe ser mucho mayor de 15 cm2. •Es importante vigilar la sensación de dolor, que siempre señala una sobredosificación y el peligro de daño tisular. •El tratamiento no dura más de 15 min. por área de lesión. •Es importante la limpieza del área de tratamiento y del cabezal al final de la sesión. •Para el modo de emisión continuo no se emplean intensidades mayores de 2 W/cm2.

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Para el modo de emisión pulsátil no se emplean intensidades mayores de 3 W/cm2. •En dependencia de la extensión de la zona a tratar se utilizan áreas de irradiación efectiva (ERA) de 0,8 y de 5 cm2. •La frecuencia de emisión es un parámetro que se utiliza atendiendo a la profundidad de la lesión. La frecuencia de 1 MHz tiene poca absorción en capas superficiales de la piel de modo que tiene una mayor capacidad de penetración por lo que está indicada en el tratamiento de lesiones ostemioarticulares o más profundas. Por su parte la frecuencia de 3 MHz tiene gran absorción a nivel de capas superficiales de la piel por lo que no tiene significativa transmisión o penetración de modo que es la frecuencia específica para abordar la patología de piel o del tejido subcutáneo.

ELECTROTERAPIA

Según Martín Rodríguez la electroterapia es la aplicación de energía electromagnética al organismo con el fin de producir reacciones fisiológicas y biológicas las cuales se aprovechan para mejorar los distintos tejidos cuando se encuentran sometidos a enfermedad o alteraciones metabólicas de las células que lo conforman.

Las corrientes eléctricas se han dividido clásicamente en contínuas y alternas; a su vez en corriente de baja de 0 a 1.000 Hz, media de 1.000 a 10.000 Hz. y alta frecuencia por encima de los 10.000 Hz.

Las corrientes eléctricas se utilizan esencialmente para obtener efectos electroquímicos por la producción de movimiento neto de los iones, modular el dolor y producir contracciones musculares (efecto excito motor).

MODULACION DEL DOLOR

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Modulación significa que la información transportada desde un receptor, puede ser cambiada, siendo aumentada, disminuida o suprimida ya sea en la periferia o en el cerebro. En otras palabras, "es el proceso por el cuál la transmisión se facilita o inhibe, esto se alcanza a través de la función e interacción compleja dinámica de impulsos desde la periferia a centros superiores, de interneuronas y desde el sistema de control descendente.

La emergencia de esta modulación señala dentro de la conciencia que es una experiencia perceptual extremadamente compleja que integra los elementos de la sensación final de salida y actividades mentales comprometiendo a agentes bioquímicos endógenos y el circuito nervioso que recibe de las partes superiores del cerebro, a través de procesos de modulación del carácter de la información nociceptiva.

ELECTROMODULACION

Según Willys et. al la estimulación eléctrica fué usada para la modulación del dolor por muchos siglos. De acuerdo al nuevo sistema de expresión, el intento de modular el dolor por electroterapia se basa en cuatro niveles de estimulación: a nivel subsensorial; a nivel sensorial; a nivel motor y a nivel nóxico.

A.

Estimulación a nivel subsensorial

Antiguamente se comercializaban equipos que producían fases de carga suficientes para excitar las fibras nerviosas periféricas y alcanzar umbrales sensitivos, tales recursos se denominaban estimuladores eléctricos nerviosos de microcorriente (MENS); debido a que su umbral de amplitud de corriente está por debajo de 1 Ma. este recurso no estimula ni nervio ni músculo.

En publicaciones comerciales y seminarios clínicos se mostró la baja eficacia del MENS, sin embargo, para ciertas condiciones demuestran mejor efecto que la estimulación falsa

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(Efecto Placebo). Esto muestra que no es evidente la eficacia de la estimulación eléctrica por debajo de los umbrales sensitivos para el tratamiento del dolor.

B.

Estimulación a nivel sensitivo

La estimulación del nivel sensitivo, para la modulación del dolor, ha sido bastante estudiada por diferentes técnicas electro terapéuticas; es definida como una estimulación por encima del umbral sensitivo y por debajo del umbral motor. Esta estimulación es efectiva usando frecuencias en un rango de 50 a 150 Hz.

Esta forma de estimulación es llamada convencionalmente estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS). La

amplitud es cómodamente determinada por la

percepción del paciente, el mismo que aumenta la corriente hasta percibir una confortable parestesia (sensación de hormigueo, pinchazos) por debajo de los electrodos.

Este mecanismo de modulación del dolor se encuentra tanto en la transmisión desde la periferia como en la activación de la inhibición central (análogo con la teoría del control de puerta). La estimulación a nivel sensitivo introduce a la electroterapia suavemente, siendo percibida por el paciente como muy confortable y frecuentemente es la primera intervención de la electroterapia para el control del dolor.

C.

Estimulación a nivel motor

La estimulación a nivel motor produce una contracción visible del músculo; su eficacia es más fuerte cuando se aplica en el sitio anatómico y fisiológicamente relacionado con el dolor.

La frecuencia óptima debe ser alta, con duración de pulsos cortos de 2-4 pps, con duración de fases largas (mayores a 150 Hz.) y amplitudes altas, hasta que se produzca una fuerte contracción muscular visible. En consecuencia breves estallidos de los pulsos son aplicados

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para el control del dolor a niveles que eliminan la contracción muscular; esta forma de estimulación es denominada "TENS de modulación Burst".

D.

Estimulación a nivel nóxico

Es la aplicación de las corrientes electroterapéuticas que producen la estimulación dolorosa en o distante al sitio del dolor. Este tipo de estimulación es producida usando frecuencias de entre 50 a 143 Hz. y la amplitud que produce la estimulación sensitiva nóxica con o sin contracción muscular.

Aunque la activación de los nervios motores rutinariamente ocurren antes que la activación de las fibras del dolor, la estimulación del nivel nóxico es frecuentemente aplicada en áreas que no tienen fibras nerviosas motoras, minimizando el potencial para producir contracción muscular, siendo importante que el paciente perciba el estímulo como nóxico.

A este nivel el efecto de modulación se debe a un mecanismo mediado por endorfinas. La estimulación del nivel nóxico puede iniciar rapidamente la modulación del dolor, llamado "hiperestimulación analgésica". Las corrientes según trabert tienen su mecanismo de acción basado en este principio de electromodulación aumentando sus efectos en un 200% en relación a otros niveles de estimulación.

El dolor tiene gran importancia biológica y su tratamiento depende de los estímulos y estructuras en las que se genera y lo que se estimula para lograr su modulación

Donde la utilización de la electroterapia de frecuencia baja y media, proporciona amplias posibilidades terapéuticas, bases teóricas que respaldan su utilización y las aplicaciones prácticas.

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CORRIENTES DE BAJA FRECUENCIA

Las corrientes de baja frecuencia que oscilan entre 0 a 1.000 Hz. Dentro de su gama de corrientes incluye a la corriente directa y la corriente pulsátil o interrumpida.

A. CORRIENTE DIRECTA

Es una corriente de intensidad variable que se registra graficamente en una línea recta, si se interrumpe por medio de un interrruptor manual o automático se obtiene la corriente directa interrrumpida o discontínua que puede ser de pulso cuadrado o rectangular a este grupo corresponde las corrientes rectificadas donde se encuentran las corrientes diadinámicas y las corrientes según Trabert, que tienen la característica de presentar efectos galvánicos.

B. CORRIENTE PULSATIL O INTERRRUMPIDA

Es el flujo unidireccional o bidireccional de partículas cargadas que periodicamente se detiene por un periodo finito de tiempo antes del evento siguiente, dentro de esta clasificación se encuentra el impulso bifásico asimétrico que presenta una fase estimuladora, que produce un potencial de acción y de otra fase compensadora que, de acuerdo a su morfología, va a eliminar los efectos galvánicos actuando como analgésico.

B.1. CORRIENTES SEGUN TRABERT

Según Luykx et. al. la corriente según trabert denominada también corriente de "Ultra reiz", consiste en una corriente continua interrumpida con impulsos rectangulares, teniendo las características de una duración de fase de 2 ms. y una duración de intérvalo de 5 ms. Su frecuencia es de 143 Hz, con un componente galvánico de 28.5 %.

EFECTOS DE LAS CORRIENTE DE TRABERT

El cuerpo humano contiene en su interior sales, ácidos y bases que al ser sometidos a una

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corriente de flujo constante, sin cambio de la polaridad y superior a fuerzas producen reacciones y cambios químicos en disoluciones y dispersiones propias.

Según Martín Rodríguez los efectos de la aplicación de corriente según Trabert con componente galvánico dentro del organismo son:

1. Efecto electroforético por disociación iónica, donde los iones al moverse disocian los elementos con los que tenían enlaces, produciendo una alteración de los equilibrios químicos.

2. El efecto de alteración metabólica donde por los cambios químicos o desequilibrios eléctricos al movimiento de los iones producen que se aceleren las reacciones metabólicas que antes pudieran estar poco activas.

3. Efecto de electroosmosis que por la presión osmótica se arrastra agua, proteínas y otras substancias detrás de las substancias iónicas que se produjeron con su determinada carga eléctrica.

Estos efectos van a lograr en el organismo las siguientes respuestas:  Respuesta metabólica que por el movimiento de iones, electrones, recomposiciones químicas, aumento y disminución de substancias, de agua, etc. Alteran:  La composición del líquido intersticial, el ph ácido en el ánodo, y el ph alcalino en el cátodo.  La composición del líquido intracelular.  Los niveles de polarización de la membrana celular.  La rapidez o lentitud de intercambios metabólicos tanto de hormonas, proteínas, disoluciones, y otros agentes químicos, produciendo efectos beneficiosos en el organismo.

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 Aumento de la temperatura, vasodilatación, aumento de la nutrición y aporte energético de los tejidos.

En el cátodo es donde es mayor la actividad metabólica ya que se crea un ph en el liquido intercelular que favorece los niveles de polarización celular y su mejor trabajo, además de presentar un acúmulo de cationes que controlan las funciones básicas de la célula.  Respuestas circulatorias y linfáticas, que al aplicar la corriente eléctrica se rompen los gradientes de la presión osmótica entre el líquido intersticial y el interior de los vasos sanguíneos, provocando un mayor o menor intercambio de las substancias nutritivas para reparar las zonas con isquemia.

En el catodo se produce vasodilatación, aumento de la diapedesis, licuefacción que impide la coagulación, aumento de la extravasación de las substancias plasmáticas, además de un mecanismo de defenza ante la agresión.La cataforesis moviliza las substancias de desecho favoreciendo la eliminación vía linfática y sanguinea.

A nivel celular se producirá aumento de concentración de sodio, nivel de polarización de la membrana, se alcaliniza la zona, polarización de la pared capilar, disminuye el dioxido de carbono, el paso de aniones del plasma al líquido intersticial para equilibrar la concentración de cationes. Extravasa el agua del plasma sanguineo a la linfa. 

Respuesta del sistema nervioso Central, ya que en las zonas donde se localizan los electrodos para el paso de corriente eléctrica existen terminaciones nerviosas sensitivas y motoras, en las primeras al ser influenciadas bajo el catodo se produce un acumulo de sodio y calcio, produciendo aumento del umbral de polarización de la membrana, creando condiciones electroquímicas ideales para una respuesta rápida y eficaz del organismo.

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Al subir el umbral de polarización, se hace más dificil que los estímulos dolorosos lo superen y rompan, pero si los estímulos estaban producidos por estímulos que ahora quedan por debajo del umbral el dolor desaparece.

Las respuestas del organismo además del sistema nervioso central, son controladas por el sistema nervioso vegetativo a nivel de aferentes sensitivos, las corrientes según Trabert, estimulan tanto las fibras nerviosas gruesas (tipo II y IIIa), y las fibras nerviosas finas (tipo IIIb y IV), Sato - Smith y Weber – Wiss, afirman que estimulando las fibras II,III y IV simultáneamente la inhibición postexcitatoria es 40% más que estimulado solamente fibras gruesas con una duración del efecto de 200% mas largo, además que influir en el sistema nervioso simpático es mas efectivo que usar estímulos a nivel medular solamente.

Su estimulación es fuerte actuando a nivel de los sistemas rafe espinales, estimula fibras tipo II,III y IV que electrofisiológicamente produce que las fibras gruesas se adapten y fibras finas no, esto significa que al final se tiene solo un estímulo a nivel de las fibras tipo IV, que conduce a una inhibición del sistema simpático y aceleran el proceso de la inflamación neurógena que se halla estancado en alguna de sus fases en el caso de dolor crónico.

A nivel del sistema motor similar al sistema nervioso sensitivo donde el liquido pericelular quedará bañado en cationes, y aunque suba el umbral de polarización, la reacción de despolarización se hará en condiciones mejoradas con suficientes reservas metabólicas para soportar el trabajo a realizar en la relajación muscular.

OBJETIVOS DE LA APLICACION DE TRABERT

Para romper con el círculo vicioso producido por la fisiopatología del dolor crónico, se debe aprovechar los efectos polares de la corriente galvánica interrumpida que va a tener como objetivos de tratamiento:

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- Estimular la vaso dilación circulatoria - Favorecer el intercambio de sustancias y mejorar el metabolismo - Eliminar el edema y restablecer una circulación sanguínea reparadora - Aumentar la licuación para que la zona pase de estado de gel a sol - Producir reacción alcalina, para cambiar el Ph. local que era ácido - Irritar las terminaciones nerviosas de la zona para que el organismo manifieste una reacción inflamatoria capaz de resolver esa patología crónificada -

Modular en dolor a través de la estimulación del sistema límbico.

B.1.c. PARAMETROS DE APLICACION

Para producir un efecto analgésico los electrodos se colocan: el ánodo (+) craneal y el cátodo (-) distal, ubicando en el segmento donde los signos son más claros con presencia de hiperalgesia secundaria, produciendo un movimiento de iones hacia ascendente.

El material del electrodo debe ser inerte de goma o grafito que se limite a captar o ceder electrones, se usará siempre electrodos del mismo tamaño, de 8 x 12 cm. de diámetro cubiertos con guarniciones de 3 cm. de alto, húmedas para que haya mayor conducción de corriente.

La intensidad que se aplica en una sesión de tratamiento es de acuerdo a la ley de Ohm donde: I (Intensidad =

V (voltaje) R( resistencia)

La eficacia resultante va a ser la media obtenida del tiempo con que se aplica la intensidad máxima de los impulsos menos el tiempo de los reposos, de aquí el efecto galvánico de la corriente según Trabert

Si 7 es el 100% 2 es igual a x

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x = 2 x100= 28.5% 7 Es decir que la corriente según trabert tiene un componente galvánico de 28.5% que ajustados a esta corriente serán capaces de comportarse como una corriente galvánica, sin superar lo valores máximos. La intensidad media como unidad de aplicación traducida en dosis se basa en que cada centímetro cuadrado de superficie que recibe la corriente soporte siempre la misma sin que influyan los otros parámetros.Según varios autores se establece entre un mínimo de 50 uA/cm2 y un máximo de 1 mA/cm2 .

Tomando en cuenta la superficie del electrodo, en este caso mediano de 6 x 8 dando 48cm2 que para corriente contínua será: 48cm2 x 1Ma/cm2 = 48Ma. en todo el electrodo Si 48 Ma. = 100% X Ma.= 28.5%

Es 13.68 Ma. de corriente continua en un electrodo de 48cm2, por lo que se puede aplicar como rango máximo un valor de 3.5 veces el valor de su componente galvánico.

En la estimulación con corrientes según Trabert el paciente comenzará a sentir diferentes sensaciones, que van a determinar el tipo de fibras que se está estimulando a diferentes niveles de estimulación, donde se determina que las fibras delgadas y gruesas se activan simultáneamente y de esa manera también los sistemas rafe espinales mencionados.

La duración de la sesión depende de la capacidad de adaptación del paciente, que tiene que ser óptima para realizar una inhibición a nivel supra espinal. El tratamiento puede duran desde 5 minutos hasta 1 hora inclusive, sin poner límite en el tiempo. La adaptación es máxima cuando el paciente no puede aumentar más la amplitud de la corriente o aún tiene que rebajar la amplitud o se manifiestan sensaciones desagradables.

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Al finalizar la sesión, una parte esencial del tratamiento es un descanso absoluto durante por lo menos media hora, ya que la actividad simpática que está disminuyendo y la adaptación trófica del sistema nervioso central, fundamentales para un mejor estado trófico no deben ser anuladas por alguna actividad. El descanso determinará que el sistema nervioso se oriente completamente hacia los procesos de recuperación observando cambios objetivos en los trastornos segmentarios.

Además que con la corriente eléctrica se ha provocado desequilibrios electroquímicos dentro del organismo que a posteriori, por si mismos tienden a reequilibrarse, ya que los iones intentan volver a su estado metabólico lógico moviéndose lentamente hasta eliminar las concentraciones provocadas llegando a una normalización.

La duración del tratamiento es de acuerdo a los signos y síntomas se toma la decisión de continuar o terminar una serie de sesiones de tratamiento cuando los síntomas no cambian el paciente no puede aumentar la amplitud más que en sesiones anteriores. Cuando en la segunda sesión tengo efectos estables que continúan en 2 o 3 sesiones más, es un indicador del fin de tratamiento que no significa que el paciente no tenga quejas y que este completamente sano, mas bien determina que con electroterapia se ha conseguido el efecto máximo.

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IMPULSOS BIFASICOS ASIMETRICOS–ENS

Según Van der Esch es una corriente pulsátil de baja frecuencia entre 80 y 100Hz., con frecuencia alta y amplitud baja, que tiene el fin de conseguir un estímulo eficaz y selectivo de los aferentes más gruesos, consiguiéndose así una disminución máxima del dolor. El efecto galvánico neto es cero.

Es una corriente alterna, la forma del impulso es asimétrica rectangular en la fase positiva y asimétrica en la fase negativa, de duración de impulso breve lo que garantiza su eficacia y produce una adaptación suave al paciente, por ello ideal para aplicar como terapia de inicio para que el sistema límbico, reaccione y se adapte a la estimulación eléctrica de los aferentes nerviosos.

Esta terapia va influir a nivel segmentario por medio de la estimulación a nivel espinal de las fibras gruesas en base al control de puerta planteado por Melzack y Wall, que fundamenta la utilización del ENS en la modulación del dolor; remarcando que los impulsos evocados por la estimulación periférica son transmitidos por tres sistemas: las células en la substancia gelatinosa, las fibras de la columna dorsal que se proyectan al cerebro y la transmisión del cordón espinal a través de las células T que median la información al cerebro.

El mecanismo de control de puerta espinal esta influenciado por la suma de la actividad de las fibras gruesas donde su actividad tiende a inhibir la transmisión, mientras que la actividad de las fibras delgadas tiende a facilitar la transmisión. También hay una influencia a través de los impulsos nerviosos que descienden desde el cerebro e incluye conexiones excitatorias e inhibitorias desde la substancia gelatinosa a la transmisión de células, además del control inhibitorio descendente desde el sistema del tallo cerebral; también enfatiza en los aspectos motivacionales, afectivos y cognitivos. La estimulación de nervios gruesos mielinizados (II y IIIa) dan actividad a las células de la substancia gelatinosa de Rolando, aumentando la inhibición pre sináptica de las células de transmisión (T).

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Howson afirma que para estimular los nervios tipos II y III, así como las neuronas motoras tipo A-a, lo mejor es emplear duraciones de fases muy cortas, así se evita llegar a estimular los nervios delgados no mielinizados, usando intensidades altas, de esta manera se tiene un rango de intensidad amplio, como el caso de los impulsos bifásicos asimétricos.

El ENS tiene un alto efecto placebo por lo que Lynn Snider y Mackler definen a Placebo como un estímulo desprovisto de principio activo que se administra en estudios de control para determinar un efecto terapéutico por sugesión. La estimulación eléctrica tiene un profundo efecto placebo que fué medido en muchos estudios, demostrando que la falsa estimulación eléctrica puede ser un fuerte efecto placebo en pacientes con dolor crónico donde la estimulación eléctrica a nivel sensitivo tiene un 30% y así se encuentra en numerosos estudios que le dan el valor al efecto placebo de la electroterapia en la modulación del dolor.

PARAMETROS DE APLICACION

La técnica de colocación de los electrodos puede ser monopolar, colocando el electrodo activo a nivel distal donde se encuentra el segmento afectado con mayor dolor y el pasivo en su relación segmentaria. También se puede utilizar la técnica bipolar colocando ambos electrodos en el lugar de la lesión, en el caso de columna lumbar a ambos lados de la columna paravertebrales.

La dosis de aplicación irá en función a la sensación, se sentirá la estimulación de fibras gruesas, sensación agradable que debe llegar también al umbral de tolerancia evitando la acomodación.

Para conseguir resultados positivos la duración del efecto varía de acuerdo al caso y al tiempo de duración del dolor. Si la irritación es mecánica o de agresión permanente, en caso de ser positivos el tiempo de analgesia normalmente es corto, pués aunque se consiga

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eliminar el dolor, con frecuencia al producirse nuevamente la causa y los factores que desencadenan el dolor este vuelve nuevamente.

El tiempo de duración de la analgesia puede ser desde un instante, hasta horas, y días de acuerdo al efecto sumatorio, sin embargo hay una recidiva porque los cambios morfológicos presentes en una patología crónica no han sido modificados. Existen casos donde el efecto es definitivo normalmente después de haber realizado una buena programación de aplicación, de colocación de los electrodos, de corriente elegida, y en dolores generados por agresiones químicas, isquémicas, edemas, situaciones en las que al eliminar la causa definitivamente, se eliminaran sus respuestas defensivas.

La duración de la sesión puede ir desde 10 minutos diarios o días alternos hasta bastantes horas todo los días, según la estrategia de tratamiento.

TERAPIA COMBINADA ENS- TRABERT

Con la inquietud de aprovechar los efectos fisiológicos de las dos corrientes mencionadas anteriormente se introduce la aplicación combinada de corrientes ENS y corrientes según Trabert.

Las corrientes ENS brindarán al paciente una estimulación sensitiva agradable, lo que va a mejorar la respuesta del organismo a estímulos externos, normalizando la selectividad de la persona.

El sistema límbico esta predispuesto a recibir determinados estímulos donde la selectividad debe estar adaptada con los estímulos suaves del ENS, provocando una adaptación del tejido para un estímulo más fuerte que produzca reacciones vasomotoras como la terapia Trabert.

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La terapia combinada ENS - TRABERT, por la estimulación tanto de fibras delgadas que transmiten la información nociceptiva y fibras gruesas que inhiben el dolor a través de los tractos ascendentes, estimulando a nivel de centros superiores la liberación de neurotransmisores como endorfinas y encefalinas, para modular a través de tractos descendentes.

La estimulación de las fibras tipo IV tienen el objetivo de producir una reacción a nivel de la formacion reticular, informando de daño para que se inicie un mecanismo de defenza a través de la inflamación neurogena y provocar una regulación del trofismo en el lugar de la lesión y en su relación segmentaria, por ello que la aplicación de terapia combinada potencializa el efecto de estas dos modalidades terapéuticas.

PARAMETROS DE APLICACION

Como la terapia Ens tiene por objetivo mejora la selectividad del paciente que presenta inflamación crónica, para luego recibir un estímulo más fuerte la colocación de los electrodos sera monopolar, utilizando el electrodo activo a nivel distal, en región del segmento afectado y el electrodo dispersivo a nivel de su relación intersegmentaria.

El Ens tendrá una aplicación de 15 minutos, con una amplitud de corriente agradable para el paciente, luego en la misma sesión se procederá a la aplicación de corrientes según Trabert, donde se procederá de igual forma que con la técnica individual de esta corriente, por un tiempo aproximado de 25 a 30 minutos.

Se procederá al descanso posterapia para que los efectos a nivel del sistema limbico cumplan su objetivo.

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PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

El aplicar un estímulo eléctrico implica tener precauciones desde el inicio de la terapia, se debe controlar los cables de conexión, adecuada aplicación de electrodos, ya que el componente galvánico requiere tener cuidado porque el accidente más habitual es la quemadura cutánea y generalmente es ocasionada por mal contacto de los electrodos con la zona que hay que tratar, lo que origina la concentración de corriente en un punto.

Esta contraindicado en pacientes que utilicen marcapasos. En tejidos con alta velocidad de mitosis celular. La aplicación en zonas con piel deteriorada y alteraciones de la sensibilidad. Se debe tener cuidado en el primer trimestre de mujeres embarazadas. En personas que tengan endoprótesis. En procesos tromboflebíticos.

B.4.CORRIENTE GA LVÁ N ICA

R. Meijide Faílde, J. L. Rodríguez-Villamil Fernández y J. Teijeiro Vidal

La aplicación de corriente galvánica en el organismo produce determinados cambios fisiológicos, que se puede aprovechar desde el punto de vista terapéutico. Aunque su utilización es menos habitual que hace algunos años, ofrece metodologías específicas de tratamiento de determinados procesos, de interés en fisioterapia La corriente continua es aquélla cuya dirección es constante. En ella, el flujo de cargas se realiza en el mismo sentido: del polo negativo al positivo para cargas negativas, o del positivo al negativo si se considera el flujo de cargas positivas, además de continua, es ininterrumpida y de intensidad constante. A esta corriente se la denomina galvanica. En cuanto a sus características físicas, esta corriente es de baja tensión (60-80 V) y baja

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intensidad, como máximo 200 mA. Se le denomina también constante, porque mantiene su intensidad fija durante el tiempo de aplicación.

Los generadores de corriente galvánica tienen dos terminaciones o polos: uno se denomina polo positivo y el otro polo negativo. En los aparatos utilizados en terapéutica, vienen diferenciados por colores rojo el positivo o ánodo, y negro el negativo o cátodo y el conmutador de polaridad tiene tres posiciones: + la derivación roja es positiva con respecto a la negra; - la derivación roja es negativa con respecto a la negra.

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EFECTOS BIOFÍSICOS El flujo de corriente eléctrica a través de un medio biológico conductor origina tres efectos básicos: electrotermal, electroquímico y electrofísico. Teóricamente, cada vez que la corriente fluye por el organismo se producen los tres efectos.

 EFECTO ELECTROTERMAL: El movimiento de las partículas cargadas en un medio conductor produce microvibración de dichas partículas. Esta vibración y las fuerzas friccionales asociadas originan la producción de calor. A su paso por el organismo, la corriente galvánica provoca, sólo en muy pequeña proporción, la aparición de calor.

 EFECTO ELECTROQUÍMICO: En su estado puro (destilado), el agua no conduce la corriente eléctrica. Sin embargo, cuando se disuelven sustancias ionizables (como ácidos, bases, sales...), éstas se disocian en iones. Las soluciones resultantes, llamadas electrólitos, son capaces de conducir una corriente eléctrica en virtud de la migración de los iones disociados. El fenómeno de la conducción de carga eléctrica a través de los electrólitos recibe el nombre de electrólisis, que tiene lugar si el campo eléctrico tiene siempre el mismo sentido.  EFECTOS ELECTROFÍSICOS: Los efectos electrofísicos, a diferencia de los electroquímicos, no ocasionan cambios en la configuración molecular de los iones. En el organismo existen moléculas cargadas eléctricamente (proteínas, lipoproteínas...), que, con el paso de la corriente galvánica, pueden migrar hacia uno de los polos, sin que la corriente produzca ningún cambio en la configuración molecular. La principal consecuencia de este movimiento iónico es la excitación de nervios periféricos, donde, en presencia de una carga adecuada, el sodio y el potasio se mueven a través de la membrana celular. Estos efectos celulares directos pueden originar muchas respuestas indirectas distintas, como contracciones de musculatura lisa o esquelética, activación de mecanismos analgésicos endógenos y respuestas vasculares.

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B.4.b. ACCIONES FISIOLÓGICAS DE LA CORRIENTE GALVÁNICA

Tradicionalmente, la corriente galvánica presenta, en su aplicación terapéutica, dos efectos característicos, denominados efectos polares (los que se producen debajo de los electrodos) y efectos interpolares (los que se producen en el interior del organismo, en el segmento orgánico situado entre los dos polos). Las respuestas fisiológicas directas principales derivadas de la estimulación galvánica son los cambios electroquímicos, que tienen lugar en las células y en los tejidos. Debido al flujo prolongado de la co rriente galvánica, la amplitud de corriente debe ser extremadamente baja y, por consiguiente, el efecto directo va a limitarse a los tejidos superficiales (piel, fundamentalmente).

- EFECTOS POLARES Como resumen de los efectos polares o acciones ejercidas por cada electrodo de la corriente galvánica son: Anodo ( polo positivo)

Cátodo ( polo negativo)

- Reacción ácida

- Reacción alcalina

- Oxidación

- Reducción

- Quemadura tipo ácido

- Quemadura tipo alcalina

- Coagulación

- Licuefacción

- Liberación de O2

- Liberación de H2

- Rechazo de iones positivos

- Rechazo de iones negativos

- Acción sedante

- Acción exitadora

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- EFECTOS INTERPOLARES Son los efectos que produce la corriente galvánica en el segmento orgánico interpuesto entre los polos base de la galvanización médica. Los efectos interpolares más importantes de la corriente galvánica derivan del desplazamiento iónico en el interior del organismo, causa de sus acciones fisiológicas al modificar el flujo iónico a través de membranas celulares, al actuar directamente sobre los nervios, los vasos (con un potente estímulo de la circulación de la zona), las glándulas secretoras, etc.

- ACCIÓN VASOMOTORA Y TRÓFICA Cuando, sobre una región del cuerpo, aplicamos dos electrodos embebidos en agua salada, conectados uno al polo positivo y otro al polo negativo, y se hace pasar una corriente continua durante 20 minutos con una intensidad adecuada calculada en función de la superficie de los electrodos (en condiciones normales, se soporta sin molestias de 6 a 9 mA. El paciente va a referir, en primer lugar, una sensación de pinchazos y picores en la zona de los electrodos. La resistencia de la piel al paso de la corriente va disminuyendo gradualmente y el paciente, también de una manera gradual, tolera una mayor cantidad de electricidad; la sensación de pinchazos da paso a una sensación de agradable calor. Cuando se retiran los electrodos, se aprecia un enrojecimiento marcado de la piel, localizado en la superficie recubierta por los electrodos. Esta coloración puede persistir de 10 minutos a media hora. La hiperemia cutánea es debida al cambio del pH piel bajo los electrodos, lo que produce una vasodilatación refleja y aumenta indirectamente el flujo sanguíneo arterial a la piel. Una característica de la hiperemia galvánica es la facilidad para reaparecer posteriormente, de una manera intensa, ante cualquier estímulo térmico. La hiperemia que se produce en el cátodo, generalmente, es más pronunciada y duradera que la del ánodo.

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La acción vasomotora que tiene lugar en la zona interpolar condiciona un efecto trófico, al mejorar la nutrición tisular, y un efecto analgésico y antiinflamatorio, al aumentar la resorción de metabolitos y disminuir el edema.

- ACCION SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

Bajo el electrodo negativo, se produce un aumento de la excitabilidad nerviosa y una mayor rapidez de transmisión del impulso nervioso; el polo negativo tiene por lo tanto, un efecto neurostimulante. No obstante a pesar de este aumento de la excitabilidad nerviosa que se produce bajo el polo negativo, respuestas excitadoras sobre el sistema neuromuscular solo pueden provocarse si se interrumpe la corriente continua. La excitación afecta solamente a las fibras nerviosas muy superficiales y generalmente es dolorosa cuando el flujo de corriente es mayor de 500 microsegundos, como ocurre con la corriente galvánica, la excitación nerviosa es difícil de conseguir, al igual discriminación entre fibras sensitivas grandes, fibras motoras y fibras que conducen el dolor.

En la práctica, debido a la capacidad para rebajar el umbral de excitación del sistema neuromuscular, la corriente galvánica se utiliza como terapia previa a los tratamientos con corrientes variables, en los casos de parálisis periféricas.

Bajo el polo positivo, la corriente galvánica tiene un efecto hipoestésico, sedante y analgésico, que se utilizará terapéuticamente. Aunque existen publica ciones clínicas que muestran la efectividad de la corriente galvánica en el alivio del dolor con o sin iontoforesis, no puede considerarse el tratamiento de primera elección. En estos casos, las corrientes pulsadas son más efectivas y más confortables para el paciente. No obstante, debe considerarse su utilización de primera elección, en los casos en que el dolor está provocado por estructuras superficiales.

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METODOLOGIA E INSTRUMENTACION Los aparatos para la aplicación de corriente galvánica deberán tener: una fuente de energía, un reóstato que permita variar su intensidad, un miliamperímetro que indique la intensidad de la corriente circulante en cada momento por el circuito y unos aplicadores. Para conectarlos, el aparato dispone de unas salidas con indicación de la polaridad positiva o negativa y, en ocasiones, de un inversor, de modo que, si éste no actúa, la polaridad de los aplicadores sea la indicada en el aparato y, si se hace funcionar, la inversa.

A estas salidas se conectan los cables que tienen en su extremo los electrodos para acoplar al enfermo. Dado que, para que la corriente galvánica realice su efecto terapéutico, el enfermo debe introducirse en el circuito eléctrico, los electrodos deben permitir la fácil entrada y salida de la corriente eléctrica en el organismo, atravesando la resistencia que opone la piel. Para ello se construyen en forma de láminas metálicas de estaño, recubiertas de una almohadilla plástica esponjosa, que se humedece con agua caliente y se fija con gomas a la zona que hay que tratar.

ELECTRODOS Se seleccionarán el tamaño y la forma de los electrodos (cuadrados, rectangulares, circulares),según la zona que hay que tratar. El espesor oscila entre 0,4 y 1 mm. - Los electrodos nunca se pondrán en contacto directo con la piel del paciente, irán envueltos en gasa, algodón o spontex, y 1a envoltura debe sobresalir a1 menos 1 cm por cada lado del electrodo Por otra parte, la cara de la funda que está en contacto con 1a piel ha de ser doble. - Las fundas han de mojarse y, posteriormente escurrirse en agua templada no destilada, para hacer la resistencia cutánea al paso de la corriente, al mismo tiempo que facilitamos la entrada de corriente de modo uniforme al organismo y protegemos la piel de posibles quemaduras por disociación iónica.

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Los electrodos han de fijarse de tal modo que queden bien sujetos a la zona que hay que tratar y perfectamente adaptados al contorno corporal. De este modo evitamos que se produzcan picos térmicos, que podrían provocar quemaduras. Para fijar los electrodos se utilizan cintas, que pueden ser de goma o de velcro adhesivo.

- DOSIFICACIÓN La dosificación viene condicionada por: • el tamaño de los electrodos, • la intensidad de la corriente, • el tiempo de aplicación y • la tolerancia individual del paciente. El tamaño de los electrodos, a su vez, depende del tamaño de la zona que hay que tratar. A mayor tamaño de electrodos, mayor intensidad, y viceversa. La intensidad de la corriente para electrodos pequeños oscila entre 1 y 5 mA/cm-; para electrodos grandes oscila entre 1 y 15 mA/cm .Se aconseja no sobrepasar los 12 mA; si necesitamos un efecto más intenso, es preferible prolongar el tiempo de aplicación. La intensidad irá subiendo de forma lenta. El tiempo de aplicación es de 10-15 minutos y, si es bien tolerada, puede llegarse hasta 30-40 minutos.

TÉCNICAS DE APLICACIÓN Directa: los electrodos se aplican sobre la superficie corporal. Indirecta: mediante cubetas o electrodo húmedo. Cuando se utiliza el agua como electrodo, se aplica por medio de baños totales o parciales.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS Y PRECAUCIONES DE LA ESTIMULACIÓN GALVÁNICA.

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Muchas de las indicaciones de la corriente galvánica han perdido vigencia en la actualidad y se han sustituido por otras modalidades de corrientes estimulantes. No obstante, las indicaciones terapéuticas de la estimulación galvánica están condicionadas por sus efectos fisiológicos: 

Acción hiperhemiante y trófica.



Acción analgésica y antiespasmódica. Acción sedante.



Aumento de la excitabilidad neuromuscular.



Las principales indicaciones terapéuticas son:



Activación de la cicatrización de heridas. Se utiza para tratar úlceras dérmicas poco irrigadas; permite una cicatrización acelerada.



Activación de la cicatrización de fracturas, en la que existe retardo en la consolidación.



Como terapia previa a los tratamientos con corrientes variables, en los casos de parálisis periféricas debido al aumento de excitabilidad neuromuscular. Por su efecto analgésico en neuritis, neuralgias, mialgias.

Precauciones El accidente más habitual es la quemadura cutánea y generalmente, es ocasionado por: - Mal contacto de los electrodos con la zona que hay que tratar, lo que origina la concentración de corriente en un punto. - Galvanización de piel con heridas o erosiones sin protección. También en pieles atróficas, debido al envejecimiento o a inmovilizaciones prolongadas con yesos. - Galvanización sobre zonas de anestesia cutánea. -Galvanización en extremidades isquémicas.

CORRIENTE DIADINAMICA Corrientes sinusoidales de baja frecuencia rectificada, interrumpida, modulada y combinadas pues habitualmente tienen una base galvánica (frecuencia 100 y 50Hz)

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Metodología de tratamiento.

Intensidad: Se precisa por sensación subjetiva del paciente y observación del terapeuta. En condiciones normales deben percibirse progresivamente. - Sensación normal: Percepción del paso de corriente (cosquilleo). (Umbral Sensitivo). - Percepción de la característica de la corriente y discreta contracción (MF), Relajación (DF) El signo de sobredosificación, es la aparición de una contracción dolorosa – urente (Umbral Dolor). •La variante DF, se propone en el comienzo de cualquier tratamiento con diadinámicas, sirve para preparar la zona de estimulación.

•La variante LP, se propone como la forma más analgésica de corriente diadinámica, la utilizamos ampliamente, destacándose la aplicación efectiva en pacientes con Herpes Zóster desde el primer día de evolución. Otra de las aplicaciones donde hemos obtenido muy buenos resultados es en pacientes con cervicobraquialgia y lumbociatalgia, para el alivio del síndrome radicular. •La variante CP, tiene un efecto circulatorio muy interesante, que se aplica con efectividad en afecciones reumáticas, o para aliviar el dolor de articulaciones inflamadas. •La variante MF, tiene una acción menos analgésica y más apropiada para desarrollar acciones de potenciación a nivel del músculo según necesidades. •En caso de dolor agudo se aplica DF por 30 seg. a 2 min., seguida por LP 5 a 8 min. •En caso de dolor subagudo se aplica DF por 30 seg. a 2 min., seguida de LP 5 min. y finalmente CP por 5 min. •Para disminuir la inflamación y el edema o para mejorar la circulación local se aplica DF por 30 seg. a 2 min, seguida de CP 5 min., y luego LP 2 a 5 min.

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•Para influir en la regeneración tisular se aplica DF por más de 20 min. con cambio frecuente de polaridad y una intensidad sub-umbral. Para obtener esto último se requiere alcanzar el umbral sensitivo y luego se disminuye la intensidad hasta que deja de percibirse. Duración de la sesión  Corta: Evitar habituación.  DF no sobrepasar 2-3min y resto 6min, aún invirtiendo polaridad y aplicando varias corrientes.  No sobrepasar tiempo total de 12-15min.  No más de 10min en igual punto.  Si aplicación en trayecto nervioso, variar los puntos de aplicación en correspondencia con la evolución del dolor, ubicar el polo negativo distalmente. Frecuencia de aplicación. Diario o dos veces al día. Lapso entre uno y otro y no superior a 48h. Se aconseja luego de desaparecer síntomas realizar 2-3 sesiones más. Algunos autores luego de 6-7 sesiones de mejoría, recomiendan interrumpir y continuar próxima semana.

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ELECTROTERAPIA DE MEDIA FRECUENCIA CORRIENTES INTERFERENCIALES Son corrientes alternas sinusoidales de media frecuencia (entre 1000 y 500 000Hz). Los equipos convencionales ofrecen corriente de alrededor de 4000Hz, en 2 circuitos eléctricos que se cruzan, se mezclan o interfieren entre sí, con la característica básica de que entre ambos circuitos tiene que haber una diferencia de frecuencias de 100Hz. Propiedades de la corriente de media frecuencia

•Tiene mayor efecto en profundidad sin provocar molestias cutáneas. •Es una corriente apolar, produciéndose la misma reacción debajo de cada electrodo. •Pueden utilizarse en zonas con implantes metálicos. •En aplicación tetrapolar, la corriente que atraviesa la piel no está modulada y su amplitud es inferior a la corriente modulada que se produce en el punto de intersección. •Son muy bien toleradas por el paciente. •Brindan una gran espectro de posibilidades para el profesional, modulando los parámetros de estimulación; esta es la única corriente que permite el seguimiento de un paciente desde el primer día de evolución hasta el último. •Se puede manejar desde el dolor agudo, hasta el dolor crónico, la inflamación, los trastornos de la circulación, la regeneración de los tejidos y la potenciación muscular. •Puede tener influencia sobre tejidos tan diferentes como el músculo estriado y liso, el tejido conjuntivo, el tejido nervioso, etc.

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Efectos fisiológicos de las corrientes interferenciales. •Disminución del dolor. •Normalización del balance neurovegetativo. •Regulación funcional sobre órganos internos. •Acción antinflamatoria en derrames y edema. •Mejoría del metabolismo y regeneración tisular. •La estimulación interferencial puede producir una contracción muscular, la cual es más fuerte y significativamente más tolerable que el estímulo de las bajas frecuencias. •Acomodación es el efecto que se produce con facilidad en este tipo de corriente, pero que hay que evitar modulando los parámetros de corriente. Técnica de aplicación. 1-Método bipolar: Dos polos. Las corrientes se interfieren dentro del aparato. La profundidad de modulación es igual en todas direcciones. Amplitud varía entre 0 y 100% siendo mayor en la línea que une a los electrodos. 2-Método tetrapolar: Cuatro polos. Dos corrientes alternas moduladas mediante circuitos separados . Las corrientes se interfieren dentro del tejido tratado. La profundidad de modulación depende de la dirección de la corriente, si la superposición es perpendicular, la modulación es de 100% en las diagonales. Muy importante la ubicación de los electrodos.

3-Método tetrapolar con rastreo de vector automático: Se ideó para poder aumentar la región de estimulación efectiva. Mediante este mecanismo el área de estimulación máxima rota hacia delante y hacia atrás en la región de intersección, aumentándose de este modo el

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área de estimulación efectiva. Se puede conseguir un campo interferencial homogéneo de 360º.

4-Amplitud de Modulación de Frecuencia (AMF): Parámetro que define la frecuencia base que va a ser utilizada durante la sesión. La AMF se escoge teniendo en cuenta el objetivo terapéutico, y se relaciona estrechamente con la frecuencia biológica de cada tejido corporal. Por ejemplo si queremos obtener analgesia, tenemos que influir necesariamente en el tejido nervioso. Para estimular fibras gruesas e influir a través del mecanismo de la puerta de entrada, hace falta un estímulo con frecuencia mayor de 100 Hz. Si dejamos esa frecuencia fija, entonces en pocos minutos se produce acomodación y deja de constituir un estímulo. Es por esto que necesitamos otro parámetro que haga variar constantemente la AMF. 5-Espectro de frecuencia: Parámetro que define el rango en que va a transformarse la AMF durante la sesión. En el ejemplo anterior, un espectro de 50 Hz, nos plantea que durante toda la sesión nuestra corriente de estimulación va a tener una frecuencia que oscilará entre 100 y 150 Hz. Esto va a permitir una estimulación en frecuencias propias del sistema nervioso y evitar la posibilidad de acomodación, el resultado final es el cumplimiento

de

nuestro

objetivo

inicial,

analgesia.

6-Recorrido del espectro: Parámetro no constante en el equipamiento moderno pero que define la velocidad o el tiempo en se recorre, en nuestro ejemplo, todo el rango de frecuencias. Tipos de electrodos:  Electrodos de ventosas.  Electrodos planos.  Electrodos de almohadillas de 4 polos.  Electrodo de lápiz.  Electrodos de manopla o de guante.

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Frecuencias de tratamiento: Bajas frecuencias para procesos subagudos y crónicos. Altas frecuencias para procesos agudos asociados a dolores intensos e hipersensibilidad. Espectro de frecuencias. •Espectro amplio y superpuesto a AMF baja causa sensaciones marcadas y/o contracciones en procesos subagudos y crónicos. •Espectro estrecho y superpuesto a AMF alta produce cambio de la sensación inapreciable y la acomodación aparece con facilidad. •Espectro en barridos de 0 a 10 Hz, si superamos el umbral motor se producen contracciones y relajaciones rítmicas y vibratorias, lo cual es útil en contracturas crónicas. A nivel de los vasos sanguíneos, se logra contracción mantenida de los sanguíneos no así de los linfáticos. •Espectro en barridos de 1 a 50 Hz, se produce un bombeo activo de músculos estriados. •Espectro en barridos de 0 a 100 Hz, si superamos el umbral motor se producen contracciones sostenidas lo cual regula el tono, se logra un efecto “esponja” sobre líquidos contenidos en el músculo. A nivel de los vasos sanguíneos tiene un gran efecto antiedema. •Espectro en barridos de 80 a 100Hz: no debe superarse el umbral motor para no provocar fatiga, es excelente para la potenciación de la fibra rápida. (véase electroestimulación). •Espectro en barridos de más de 100 Hz: son específicos para lograr analgesia en pacientes con dolor agudo. Duración de la sesión y del tratamiento: La duración de la sesión en nuestra práctica diaria es de 10 a 15 min. esto responde fundamentalmente a la demanda de pacientes y a la posibilidad de incluir la corriente interferencial dentro de un tratamiento integral de rehabilitación. Algunos autores hacen tratamientos solo con corriente interferencial y llevan el tiempo de la sesión hasta 30-45

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min. El tiempo del tratamiento también es variable y depende del proceso. Puede ser 1 ó 2 sesiones diarias, 3-5 veces por semana.

CORRIENTE RUSA. CORRIENTE DE KOTH: Modalidad de corriente de media frecuencia derivada de la corriente interferencial, cuya frecuencia portadora más utilizada es de 2500 Hz. Diseñada específicamente para la potenciación muscular en individuos sanos e incluso con aplicaciones en el deporte de alto rendimiento por obtener contracciones mayores al 100 % de capacidad contráctil del músculo y provocar hipertrofia muscular. Se utilizan, además, para los tratamientos de adelgazamiento, remodelación corporal y particularmente para adiposidades localizadas, flaccidez y celulitis. La razón de su eficacia reside en que actúa simultáneamente a nivel del tejido muscular, del panículo adiposo y del sistema circulatorio periférico venoso y linfático. •Sobre el músculo induce una forma especial de trabajo isométrico que refuerza la acción reafirmante e incrementa el metabolismo, provocando un consumo energético del organismo quemando calorías y corrigiendo la flaccidez, y aumentando la tonicidad muscular. •Sobre el panículo adiposo favorece la movilización de los depósitos grasos y degradación de las grasas almacenadas, produciendo reducción del contorno corporal. •Sobre el sistema circulatorio favorece la reabsorción y movilización de líquidos retenidos aumentando considerablemente el drenaje linfático, resultando en una acción directa sobre la celulitis y los edemas.

Este método de tratamiento es seguro y no tiene efectos indeseables, ni efecto rebote posterior, alcanza profundidades significativas, permite el uso de grandes electrodos e invadir amplias masas musculares. Es recomendable realizar un mínimo de 2 sesiones de 30

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minutos cada una por semana, y no menos de 12 a 16 sesiones según cada caso en particular, INDICACIONES GENERALES DE LAS CORRIENTES DE BAJA Y MEDIA FRECUENCIA: •Cuadros dolorosos agudos y crónicos (somáticos, viscerales funcionales y neurogénicos). •Potenciación muscular. •Relajación muscular. •Elongación muscular. •Bombeo circulatorio activo y pasivo. •Desbridamientos titulares. •Contracturas musculares. •Ayudar en la regeneración tisular. CONTRAINDICAIONES

DE

LAS

CORRIENTES

FRECUENCIA: •Aparatos controlados por telemetrías (marcapasos, etc).

•Hipersensibilidad cutánea (quemaduras, etc). •Tromboflebitis aguda. •Hematomas o heridas recientes. •Región craneal en epilépticos.

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DE

BAJA

Y

MEDIA

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•Procesos oncológicos. •Endoprótesis-osteosíntesis: En corrientes polarizadas peligro de quemadura química y resorción ósea. •Enfermedades crónicas descompensadas. •Procesos febriles agudos. •Patologías en estadío terminal. •Embarazadas. •Zonas anestésicas cutáneas. •Enfermedades mentales. MAGNETOTERAPIA Método terapéutico mediante el cual actúan sobre el organismo campos magnéticos constantes o variables de baja frecuencia. La magnetoterapia puede aplicarse a través de imanes permanentes o electroimanes, estos últimos pueden ser constantes o variables de acuerdo a la corriente que alimente el equipo, a su vez pueden aplicarse de forma continua o discontinua. El éxito del tratamiento depende de las características físicas del campo magnético que son: Intensidad del campo magnético (inducción magnética que se mide en Gauss), Vector (norte-sur), Frecuencia, Forma del impulso (Sinusoidal, Semisinusodal, cuadrada o triangular), Duración de la acción (para magnetoterapia o magneto osteogénesis).

EFECTOS FISIOLÓGICOS • Aumento de la temperatura de la célula.

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• Aceleración del desplazamiento de hemoglobina de los vasos. • Disminución de los depósitos de calcio y colesterol en las paredes de los vasos. • Disminución de la atención superficial del eritrocito que impide su agregación. • Regulariza las funciones del sistema nervioso autónomo. • Estimula las secreciones hormonales. • Activa la circulación sanguínea y linfática con un consecuente aumento de la nutrición celular y normalización del metabolismo. • Proporciona energía adicional, eliminando desórdenes orgánicos y regulando funciones. • Acelera el crecimiento celular, renueva corpúsculos e incrementa el numero de glóbulos blancos y rojos de la sangre. • Tiene efectos excepcionales sobre las inflamaciones e infecciones. • Aumenta la capacidad física al ejercicio. • Aumenta el aporte de oxígeno a la célula. EFECTOS GENERALES RECONOCIDOS • Analgésico. • Antinflamatorio y antiedematoso. • Regenerador de tejidos. • Inmunológico por aumento de la proliferación linfocitaria. • Antiagregante.

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• Neurovegetativo.

MODO DE EMPLEO: Antes de comenzar la realización del tratamiento se debe comprobar que no existan contraindicaciones para la realización del mismo. Los inductores magnéticos se colocan de acuerdo a la indicación medica en la zona a tratar longitudinal o transversalmente, pegados a la piel o a una distancia no mayor de 10 mms, puede utilizarse un solo inductor o los dos , si se utilizan los dos tener en cuenta la polaridad, no colocar polos iguales enfrentados, la distancia entre inductores no debe ser menor de 5 cms, si la distancia entre los inductores es mayor de 15 cms, la posición mutua de los polos carece de importancia, la duración total del tratamiento en una misma zona no debe exceder de 30 minutos y no exceder de 60 minutos en una sesión. Cuando la aplicación se efectúa en la cabeza, puede provocar cefalea por vasodilatación, por lo que en las sesiones siguientes se disminuye la intensidad de la acción o el tiempo de tratamiento, aumentando el mismo paulatinamente hasta que sea admitida la dosis indicada por el paciente, si no desaparece se debe consultar el especialista. Se le advierte al paciente que puede sentir un calor ligero u hormigueo en la zona de acción. El tratamiento puede realizarse sentado o acostado, se deben eliminar todos los objetos metálicos que posea el paciente para no interferir el campo, así mismo debe quitársele el reloj para no dañarlo, puede aplicarse sobre la ropa y sobre enyesado. El tratamiento puede realizarse diario o en dias alternos en dependencia de la patología y su estado (agudo o crónico). INDICACIONES: • SOMA: Gonartrosis, coxartrosis espondilosis, artritis, radiculitis, ciatalgias, periartritis, miositis, osteoporosis, seudoartrosis , retardo de la consolidación, contusiones, esguinces, fracturas, etc • SISTEMA NEUROLÓGICO: Neuralgias, lumbalgia, ciatalgia , migrañas

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• SISTEMA RESPIRATORIO: Asma bronquial, neumonías prolongadas. • SISTEMA DIGESTIVO: Hepatitis, pancreatitis, úlceras. • SISTEMA URINARIO: prostatitis. • SISTEMA GINECOLÓGICO: Enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis. • SISTEMA CARDIOVASCULAR: Enfermedad isquémica ligera, endocarditis obliterante. • PIEL: Psoriasis, esclerodermia, liquen plano, dermatitis. • AFECCIONES OFTÁLMICAS: Glaucoma, maculopatía degenerativa, blefaritis, lesiones de córnea.

5. CONTRAINDICACIONES: 

Tendencia a hemorragias.



Hipo coagulación sanguínea.



Pacientes con marcapasos.



Embarazo (aplicado sobre la zona del abdomen).



Material de Osteosíntesis que no sean antimagnéticos en la zona de acción ya que pueden ser atraídos.



Epilepsia (cuando los inductores se sitúan en la cabeza).



Sensibilidad elevada al factor.

HIDROTERAPIA R. Meijide Faílde, J. L. Rodríguez-Villamil Fernández y J. Teijeiro Vida¡

PRINCIPIOS FÍSICOS

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La hidroterapia consigue sus efectos terapéuticos mediante las propiedades físicas del agua, que van a aportar energía mecánica o térmica a la superficie corporal, y mediante los principios físicos derivados de la inmersión. La hidroterapia, o empleo del agua con fines terapéuticos, es uno de los métodos más antiguos utilizados en el tratamiento de las disfunciones físicas. Las civilizaciones antiguas de Egipto, Grecia y sobre todo Roma utilizaron, desarrollaron v difundieron la hidroterapia como método terapéutico, y nos dejaron abundantes testimonios de ello. Tras la época romana y hasta el renacimiento, su uso se abandona paulatinamente, para conocer un nuevo periodo de gran desarrollo en el siglo XIX, época en la que comienza su periodo científico. Pero no será hasta después de la segunda guerra mundial cuando se racionalice su uso y adquiera un lugar importante en la medicina rehabilitadora especialmente en el tratamiento de los grandes déficit neurológicos, particularmente la poliomielitis. La hidroterapia ha ido desarrollándose y adquiriendo mayor auge debido al reconocimiento del agua como verdadero método terapéutico en sus múltiples campos de aplicación: rehabilitación ortopédica, reumatológica, neurológica, deportiva, etc. Aunque en un sentido amplio todo es hidroterapia, vamos a diferenciarla de las aguas mineromedicinales (hidrología médica o crenoterapia) y del agua del mar (talasoterapia), que son objeto de estudio en otros capítulos. Con el termino hidroterapia, nos referimos al tópico o externo del agua como vector de acciones físicas (mecánicas o térmicas), sin considerar los posibles efectos derivados de su absorción o de preparados medicinales que puedan añadirse al agua. Aunque el agua como vehículo de presión y temperatura, presente gran diversidad de aplicaciones terapéuticas y se use en diversos ámbitos, en este capítulo nos centraremos, esencialmente en su empleo en medicina física y rehabilitación. En este campo la hidroterapia se utiliza por los efectos físicos derivados de la aplicación de color superficial o frío sobre el organismo, y por sus efectos mecánicos, producidos por la flotación y por la proyección de agua a presión sobre la superficie corporal. Existe una gran variedad de técnicas hidroterápicas que van desde aplicaciones parciales (masaje con hielo, con presas, ebullición, baño parcial…) hasta generales (baño, inmersión en piscina, ducha escocesa..),

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pasando por un amplia gama de aplicaciones- mas o menos amplias- sobre la superficie corporal, todas ellas a diferentes temperaturas, presión y tiempo de aplicación. Utilizaremos una técnicas u otras según los objetivos terapéuticos previamente establecidos. El uso de la hidroterapia no esta exento de riesgos, y cuando el tratamiento no esta bien prescrito o bien ejecutado, bueno tener efectos adversos. En este capítulo realizaremos, en primer lugar, un análisis de los principios físicos de la hidroterapia y sus aplicaciones terapéuticas: en segundo lugar, revisaremos sus indicaciones y contraindicaciones generales. El agua, bajo la aparente sencillez de su constitución molecular (dos átomos de hidrógeno y uno de oxígeno), esconde una. complejísima estructura molecular. Esta complejidad es la base de los comportamientos aparentemente anómalos de muchas de sus propiedades físicas. Una comprensión básica de estos principios físicos va a servirnos de fundamento para el adecuado uso terapéutico de la hidroterapia. Presentaremos, brevemente, las propiedades físicas del agua y los principios físicos de mayor interés en hidroterapia, que dividiremos en mecánicos y térmicos, para facilitar su estudio. PRINC IP IO S M ECÁ NICO S El hombre, cuando se sumerge en el medio acuático, experimenta la acción de nuevas leyes físicas, que van a modificar su comportamiento. Estas leyes de la inmersión y las nuevas fuerzas físicas que actúan sobre el cuerpo sumergido son el fundamento del uso de la hidroterapia en el tratamiento de diversas disfunciones físicas. Son, por lo tanto, las responsables de los efectos mecánicos producidos por la hidroterapia. En medicina física, y sin considerar el efecto térmico que desarrollaremos en profundidad más adelante, la inmersión en piscina se utiliza-fundamentalmente- cuando se precisa la ejecución de ejercicios asistidos de las extremidades, ya que reduce el estrés sobre articulaciones y músculos.

INM ERS IÓ N

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En el agua, la suma de todas las fuerzas físicas inherentes a la inmersión (factores hidrostáticos y factores hidrodinámicos) va a dar como resultado un medio físico apropiado para realizar ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, minimizando la carga sobre articulaciones y músculos, base del ejercicio terapéutico en el agua o hidrocinesiterapia.

FACTORES HIDROSTÁTICOS De todos los factores físicos implicados en la inmersión que desempeñan un papel importante en los efectos producidos en el organismo por la hidroterapia, el más importante es la presión hidrostática, base del principio de flotación o de Arquímedes. Gracias a este principio, el cuerpo parece pesar menos en el agua que en el aire, y existe una mayor facilidad para realizar ejercicios.La presión hidrostática o presión ejercida por un líquido sobre un cuerpo sumergido es igual a la presión ejercida por una columna del mismo líquido de altura igual a la distancia entre el nivel del punto considerado y la superficie del líquido. Así, el peso o presión que ejerce el agua en una superficie de 1cm2 situada a 50 cm. de profundidad es de 50 g y la presión hidrostática es de 50 g/cm2 La presión hidrostática es directamente proporcional a: - la densidad del líquido y - la profundidad de la inmersión. De este modo, todos los puntos de un mismo plano horizontal están sometidos a la misma presión hidrostática, pero ésta aumenta con la profundidad. La diferencia de presión hidrostática entre dos puntos situados a distinta profundidad, en el seno de un líquido, será igual a1 peso de una columna de ese líquido, cuya sección sea la unidad y cuya altura sea la distancia entre los planos horizontales que pasan por dichos puntos. Éste es el principio fundamental de la hidrostática, base del principio de flotación o de Arquímedes. El principio de flotación o de Arquímedes establece que un cuerpo sumergido en un líquido experimenta un empuje vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volumen de líquido desalojado. La fórmula que define este principio es: F=p* V ( F = empuje; p = densidad del líquido; V = volumen del líquido desalojado).

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Por lo tanto, cuando un cuerpo se sumerge en el agua, se encuentra sometido a dos fuerzas: una dirigida hacia abajo, su peso (fuerza de gravedad), y otra dirigida hacia arriba, el empuje. Como ambas fuerzas son de la misma dirección y de sentido contrario según sea la predominante, se producirá la flotación o el hundimiento, y se mantendrá estático en el nivel en que ambas fuerzas se equilibren, Estas dos fuerzas tienen sus respectivos puntos de aplicación y no actuarán sobre el mismo punto, salvo en el caso de un sólido homogéneo y simétrico (que no es el caso del cuerpo humano), en el que el centro de gravedad. Y el empuje coinciden. Si la fuerza de gravedad aplicada al centro de gravedad del cuerpo es superior a la fuerza de empuje, el cuerpo se hunde. Si, por el contrario, es superior o igual, el cuerpo permanece en la superficie más o menos sumergido (figura. 26.1). La flotabilidad de un cuerpo en el agua está determinada por las densidades relativas del medio y del individuo, de tal modo que la fracción de volumen del objeto que está sumergido será igual al cociente de la densidad del objeto por la densidad del líquido. dado que la densidad del agua es 1a unidad, los cuerpos con densidad o peso específico superior a 1 se hundirán, si es igual a la unidad permanecerán semisumergidos y si es inferior flotarán. La densidad del cuerpo humano, que se calcula por la razón entre su peso y su volumen, tiene un valor muy próximo a la unidad. En inmersión total, cuando el individuo no toca el fondo con los pies, su peso real será neutralizado totalmente por la fuerza de flotación, dado que tanto la densidad media del cuerpo humano como la del agua son, aproximadamente, igual a la unidad. De igual modo, cuando la densidad agua sea mayor (agua del mar, p. ej.), el empuje será superior y la flotación más fácil (fig. 26.2).

La diferencia entre el empuje recibido y el peso propio del cuerpo recibe el nombre de peso aparente el peso aparente se ha medido experimentalmente y depende del nivel de inmersión. Aunque existen ligeras variaciones entre los diversos autores, en inmerec ió n parcial, el peso aparente presenta los siguientes valores:

- 7,5% en inmersión hasta el cuello.

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- 20% en inmersión hasta las axilas. - 33% en inmersión hasta el pecho. - 50% en inmersión a nivel umbilical. - 66% en inmersión a nivel trocantéreo. - 90% en inmersión hasta las rodillas.

Ello implica que el peso aparente de una persona de 70 kg sumergida hasta las axilas es de 14 kg. E1 peso aparente varía con la respiración, de tal modo que en espiración forzada todos los seres humanos se hunden, mientras que en inspiración máxima la mayoría flotan; el equilibrio se alcanza en posición vertical. Existen variaciones interindividuales del peso aparente y, por tanto, de la flotabilidad para el mismo nivel de inmersión. La variabilidad depende del sexo, la edad (un adolescente flota mejor que una persona de edad), la capacidad vital (un individuo flotará mejor si su capacidad inspiratoria es mayor) y 1a densidad corporal (flotarán peor los individuos más densos).

Para el cuerpo humano, que es una estructura deformable y heterogénea, las masas densas tienen tendencia a hundirse (miembros inferiores, miembros superiores, cabeza), mientras que las masas poco densas tienen tendencia a flotar (caja torácica). De este modo, sí estudiamos el cuerpo humano sumergido en el agua en una posición de equilibrio horizontal estático, si el individuo está pasivo, fuerzas de enderezamiento van a llevarlo progresivamente al equilibrio casi vertical.

Por lo tanto, en una piscina, el hombre no tiene dificultad para mantenerse en pie.

S in e mbar go, la búsqueda de un equilibr io hor izo nt al, fu ndame nt al par a e l nadador y út il e n r ehabilit ac ió n, ser á mucho mas co mplicada. E l equilibr io hor izo nt al del ho mbr e en el agua podr á co nseguir se med iant e mo vimient o s vo lunt ar io s específico s o por medio de ayudas t écnicas, co mo flot ador es.

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FACTORES HIDRODINAMICOS

Entre los factores importantes que hay que considerar en hidroterapia, están los responsables de la facilitación o resistencia al movimiento en su seno (resistencia hidrodinámica). Un cuerpo en movimiento, dentro del agua, sufre por parte de ésta una resistencia que se opone a su avance. Varios factores son los responsables de la resistencia al movimiento dentro del agua. La resistencia al movimiento del seno del agua se expresa por: R=K*S*sen  *V² K es una constante dependiente de la naturaleza del medio. S= superficie del cuerpo = ángulo de ataque o incidencia V= velocidad De acuerdo con la fórmula anterior, la resistencia hidrodinámica o resistencia al desplazamiento en un líquido esta relacionada con: - la naturaleza del líquido y, en especial, con las propiedades físicas del agua: fuerzas de cohesión intermolecular, tensión superficial, viscosidad y densidad, factores todos ellos constantes en cada líquido para una misma temperatura. Fuerzas de cohesión: las moléculas de agua tienden a atraerse unas a otras, debido a una elevada fuerza de cohesión o atracción entre ellas. Ello trae consigo un incremento de la resistencia al movimiento en su seno. Tensión superficial: en íntima relación con las fuerzas de cohesión se encuentra la tensión superficial, que se ejerce en el plano de separación de un líquido con un gas o con un sólido. Las moléculas situadas en el interior de un líquido están rodeadas por otras moléculas y son atraídas en todas direcciones. Sin embargo, en las moléculas situadas en la superficie, una mitad esta en contacto con otro medio y la atracción se produce hacia el seno del líquido, dado que, en él, el número de moléculas por unidad de volumen es mucha mas elevado. La mayor atracción hacia el seno del liquido hace que el agua tienda a contraerse, para así disminuir al máximo posible el área de la superficie. Esta contracción le

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da a la superficie una especial estado de tensión(tensión superficial), que es la misma en todos los puntos y direcciones del líquido.

En el agua la tensión superficial disminuye con la elevación de la temperatura, pero su valor medio es dos veces y medio mas elevado que el calculado, atendiendo al de otros hidruros del grupo VI de la tabla periódica. Este factor que es objeto de estudio detallado en la natación de a lta competición, es un factor de resistencia el movimiento dentro del agua. Implica que sea mas fácil movilizar horizontalmente un miembro totalmente sumergido que parcialmente sumergido, puesto que en este caso es preciso romper esa película de resistenci a superficial.

Viscosidad: en íntima relación con las fuerzas de cohesión, se encuentra también la viscosidad. La viscosidad, que es la resistencia de los líquidos a fluir, es exponente de rozamiento intermolecular o rozamiento interno de los líquidos; dificulta tanto el deslizamiento de los diferentes estratos de un liquido en movimiento con el desplazamiento de los cuerpos sumergidos en su seno. La viscosidad es la fricción interna y, por lo tanto, la propiedad de un lìquido a resistir el movimiento relativo dentro de él. Cuanto más viscoso es un lìquido mayor resistencia opone al movimiento en su seno.

Densidad: la densidad del agua es muy baja en relación con otras sustancias. Aunque, la mayoría de las sustancias, la densidad disminuye con el aumento de temperatura en el agua presentan un valor máximo de 3,98ºC. y disminuye cuando la temperatura sube o baja de este valor

La velocidad de desplazamiento, teóricamente, es la diferencia de velocidad entre el agua y el cuerpo en desplazamiento. Normalment e, en la piscinas de tratamiento, el agua no esta en movimiento y, por lo tanto se considera la velocidad del segmento del cuerpo que se desplaza; la resistencia al movimiento es proporcional al cuadrado de la velocidad. No obstante, existen piscinas con turbinas para crear corrientes a diferentes velocidades, con el fin de resistir el

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movimiento. Estas piscinas de igual modo que el tapiz rodante, permiten graduar la potencia del ejercicio haciendo caminar o nadar a contra corriente, sin que apenas haya desplazamiento del cuerpo. También van a permitirnos el trabajo muscular y isométrico sin movilización articular. Por lo tanto, la movilización rápida en el agua no es fácil. El enlentecimiento forzado permite una mejor relajación muscular y la inhibición de los reflejos de estiramiento de los músculos antagonistas.

FACTORES HIDROCINÉTICOS

Independientemente de la temperatura o de la inmersión, el agua puede aplicarse también sobre el organismo acompañada de un factor mecánico de presión Cambios cardiovasculares: la inmersión en el agua termo indiferente produce un notable incremento del rendimiento cardíaco, de aproximadamente el 50%. Cambios renales: aumento significativo de la diuresis y caliuria. En un principio, se implicaron, como responsables de estos cambios, mecanismos tubulares mediados por hormonas: supresión de la hormona antidiurética y del sistema renina-angiotensinaaldosterona. Sin embargo, la caliuria asociada con la inmersión indicaba que el incremento de la excreción de sodio no era debido, íntegramente, a la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

EFECTOS SOBRE LA FUNCION RESPIRATORIA

La presión hidrostática sobre el cuerpo humano,

debido a las diferentes

resistencias que se oponen a ella, comprime mas el abdomen qu e el tórax. El diafragma es impulsado hacia arriba y los músculos respiratorios se ven sometidos a un mayor esfuerzo. Además, en baño completo debido a la presión hidrostática del agua sobre el tórax se produce una Sobrecarga de los músculo s inspirat orio s lo que dificult a la inspiración y facilita la espiración. No ocurre así en los pacientes con enfermedades respiratorias o cardiaca, con baja capacidad vital, en los cuales se producirá disnea y opresión torácica.

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Es muy importante tener presentes todo s estos efectos a la hora de prescribir – concretamente la inmersión en piscina- puesto a

que puede tener importantes

repercusiones en los pacientes cardiacos y en los individuos con débil capacidad y adaptación cardiovascular y respiratoria. Un baño en p osición sentada con agua hasta la cintura produce un situación equiparable a la de el decúbito fuera del agua. Además los baños completos pueden reducir la circulación coronaria, simplemente como consecuencia de la elevación de la presión intratoracica, efectos que se acentúan en los pacientes con insuficiencia coronaria.

APLICACIONES TERAPEUTICAS DE LA INMERSION

Gracias a la flotación más evidente de la inmersión es la eliminación o disminución aparente del peso del cuerpo sumergido. El peso de un ind ividuo en inmersión supra esternal, en posición vertical, se sitia entre el 7 y el 10% del total, llega a anularse prácticamente cuando la inmersión es total. Esta es la principal razón del uso de la hidroterapia para el ejercicio la terapia en piscina (o tanque) que combina la flotación con ejercicios terapéuticos. L a flotación va a ser utilizada: -

como asistencia al ejercicio

-

como un medio de resistencia para mejorar la fuerza muscular y

-

para reducir el estrés sobre las articulaciones para proporcionar apo yo o asistencia.

OTROS EFECTOS DE LA INMERSIÓN - La terapia en piscina ayuda a mejorar el estado psicológico y emocional de los pacientes. Durante y después de la inmersión, se observa un sentimiento de euforia, relajación física y psíquica. Esta euforia es secundaria, por una parte, al sentimiento de seguridad que se constata durante la inmersión y por otra, a la mejoría de las posibilidades funcionales que experimenta el paciente dentro del

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agua. A menudo, los pacientes pueden moverse o caminar en el a gua, en situaciones en las que no podrían sin la ayuda de la flotación. - La inmersión facilita la circulación de retorno de los miembros inferiores, gracias a la acción de la presión hidrostática sobre las venas de las extremidades inferiores. La presió n hidrostática se ejerce perpendicularmente a la superficie del cuerpo, y las cavidades corporales son reducidas por esta compresión externa. - La inmersión prolongada en agua termo indiferente produce ligera relajació n muscular y acción antiespasmódica. Produce relajación generalizada y se prolonga demasiado, fatiga y cansancio - La presión hidrostática también puede utilizarse para reeducación respiratoria. La presión sobre el abdomen y el tórax ofrece una resistencia a la inspiración, que puede utilizarse para fortalecer la musculatura respiratoria. - Los factores hidrocinéticos añaden el factor mecánico de la presión actuando sobre la los efectos térmicos y de la inmersión, los efectos del masaje. La agitación del agua, mediante los baños de remolino, se utiliza, además, en el tratamiento de las heridas, para estimular la circulación y desbridar los tejidos necróticos.

EFECTOS BIOFÍSICOS TÉRMICOS DE LA HIDROTERAPIA

El término hidroterapia, por lo general, se asocia con termoterapia. Sin embargo , el agua, desde el punto de vista terapéutico, se utiliza a muy diversas tempera turas desde muy frías hasta muy calientes, según el efecto terapéutico buscado. Por lo tanto, el término hidroterapia, desde e1 punto de vista térmico, se apl ica a cualquier técnica de termoterapia o crioterapia que utilice el agua como método de transferencia térmica. La temperatura del agua es de fácil graduación y medida, además de ser un método terapéutico fácil de aplicar y económico.

La hidroterapia constituye un método de termoterapia superficial o de crioterapia que presenta la ventaja, con respecto a otros métodos, de poder aplicarse a una

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amplia superficie corporal. Al igual que con el resto de los métodos termoterápicos superficiales y crioterápicos, la profundidad de penetración será pequeña y, por lo tanto, sus efectos serán primariamente superficiales: afectarán directamente a los vasos sanguíneos y a los receptores nerviosos cutáneos.

Una de las mayores ventajas que aporta la hidro terapia es, sin duda alguna, la posibilidad de combinar los efectos del calor o el frío con el ejercicio en des gravitación. Hoy en día, los efectos térmicos de la balneación son conocidos y muy utilizados en medicina de rehabilitación. De igual modo que, para la descripción de los efectos mecánicos de la inmer sión, hemos prescindido de los efectos térmicos, para evitar factores de error y aportar claridad, expondre mos los efectos térmicos de la hidroterapia prescin diendo de los mecánicos.

El estímulo térmico proporcionado por el agua será tanto mayor cuanto más alejada se halle su temperatura de la zona de indiferencia. La temperatura de neutralidad térmica o indiferencia en el agua se sitúa entre 34 y 36 'C. Ésta es la temperatura a la cual no se producen cambios en los mecanismos fisiológicos termorreguladores, cuando

el

individuo

está

sumergido.

Temperaturas

superiores

producirán

respuestas termo líticas por parte del organismo, y temperaturas inferiores provocarán respuestas termo génicas. No obstante, estos límites no tienen valor absoluto y dependen también de la termo sensibilidad individual.

Las fibras nerviosas que transmiten los estímulos del dolor responden a temperaturas extremas. Así, las técnicas hidroterápicas con temperaturas superiores a 45ºc. Estimulan los nociceptores, al igual que lo hacen a temperaturas inferiores a 10 ºC. En áreas corporales pequeñas, el número de receptores térmicos es escaso, por eso es difícil percibir pequeños cambios de temperatura. En las super ficies grandes, los estímulos térmicos sufren una sumación y se percibirán con mayor facilidad. Aunque el umbral térmico y la intensidad de la sensación son dependientes del área de estimulación, la adaptación sensorial es también un factor condicionante de lo

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efectos El organismo no responde como un todo homogéneo a los cambios de temperatura. Las extremidades acusan los cambios con mayor intensidad que el tronco, debido a la menor capacidad de adaptación circulatoria que presenta éste. De este modo, cuando queremos influir de una manera eficaz sobre la temperatura corporal, es más aconsejable actuar sobre el tronco que sobre que sobre las extremidades.

EFECTOS

FISIOLOGICOS

DEL

AGUA

COMO

MÉTODO

TERMOTERÁPICO

En general, la temperatura del agua, cuando se utiliza como agente termoterápico, suele oscilar entre 36,5 y 40,5 grados centígrados aunque puede llegar hasta 45 º C. 45 C. Estos límites no son absolutos, puesto que en presencia de enfermedad cardiovascular o pulmonar, y en pacientes con déficit sensitivo, es preciso adaptar la temperatura del agua a sus características particulares. Cuando utilizamo s hidroterapia como método termoterápico, las técnicas que principalmente empleamos son los baños parciales o totales y los baños de vapor; en la mayoría de las ocasiones añadimos un efecto cinético: creando agitación en los baños de remolino o mediante hidromasaje, ducha subacuática, diversas modalidades de duchas y chorros. Los efectos fisiológicos más importantes producidos por la hidroterapia, como método termoterápico son: • Analgesia

Las técnicas hidroterápicas calientes y especialmente los baños calientes se han utilizado por su efecto analgésico, de una manera empírica desde hace miles de años. El calor eleva el umbral de sensibilidad de los nociceptores y disminuye la velocidad de conducción nerviosa y la contractura muscular, mediante la disminución de la descarga de las terminaciones aferentes secundarias del músculo. Además actúa como contra irritante, al modificar la sensación dolorosa por el mecanismo de la puerta de entrada, según la teoría de Melzack y Wall.

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También se ha implicado una producción de analgésica, tras los baños hipertermales, la liberación de endorfinas y encefálicas. Estos factores son lo s responsables del efecto analgésico producido por las técnicas d e hidroterapia calientes. La inmersión en un baño caliente al tener una gran superficie de entrada neural, producirá un importante efecto analgésico. Cuando al agua caliente se le añade agitación, como ocurre en los baños de remolino (whirpool) o en el hidromasaje, el efecto analgésico es mayor. La agitación creada en el baño de remolino actúa como una fuente de estimulació n mecánica de los receptores cutáneos, que puede explicar su gran efecto sedante y analgésico. la agitación actúa como contrairritante, y, también, estimulo de las aferencias sensitivas, al bloquear la transmisión del dolor.

• Aumento de la temperatura y vasodilatación tisular

Dos de los efectos fisiológicos del calor local, que tiene gran valor terapéutico en hidroterapia, son los derivados del incremento de la temperatura y del flujo sanguíneo de los tejidos. Las técnicas hidroterápicas calientes producen vasodilatación activa de los vasos de resistencia de la piel, mediante mecanismos locales y reflejos.

Tras la aplicación de calor, se observa una elevación de la temperatura local en 1a zona tratada. Si la aplicación es suficientemente amplia, como ocurre con la inmersión en un baño, tanque o piscina, la tempera tura corporal se elevará entre 0,5 y 3 °C y producirá un aumento de todas las funciones orgánicas por sobre calentamiento. Por esta razón, en las aplicacio nes hidroterápicas amplias, es importante extremar las precauciones durante el embarazo, para no supe rarla temperatura corporal de 38,9 °C, que es el límite de seguridad para el feto. La temperatura máxima del agua del baño durante el embarazo no superará, en ningún caso, los 37,8 °C.

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Esta elevación de la temperatura, mediante la puesta en marcha de los mecanismo s eferentes termorreguladores, provocará una disminució n progre5 iba del tono de la musculatura vascular y el consiguiente aumento del flujo sanguíneo o hiperemia, de intensidad proporcional a la temperatura. En las aplicaciones hidroterápicas muy calientes (más de 40 °C;), la reacción inicial consiste en un a breve vasoconstricción, seguida inmediatamente de una vaso dilatación progresiva. En cambio, cuando la temperatura es menor de 38°C, o se aplica de una manera Progresiva creciente, no se observa la vasoconstricción inicial

La hiperemia produce un efecto analgésico y antiinflamatorio, incrementa el metabolismo celular y mejora su nutrición, aumenta la reabsorción y elimina ción de catabólitos y acelera los procesos de reparación tisular. Se ha demostrado la relación directa existente entre el incremento del flujo sanguíneo superficial y la temperatura del baño entre 37 y 42'C. La _ -acción hiperemia, consistente en un aumento de la cantidad y velocidad de la sangre circulante, se manifiesta externamente mediante el enrojecimiento cutáneo y una gran reacción sudoral tras la inmersión.

Las aplicaciones de calor no sólo van a producir dilatación, de arteriolas cutáneas, sino que también. van a provocar vasodilatación., lo que facilitará la pérdida de calor y disminuirá la velocidad de la sangre circulante. Es preciso tener presente esta situación en los pacientes con insuficiencia venosa. Cuando utilicemos un método hidroterápico con agitación, precisaremos menor temperatura del agua para alcanzar el mismo nivel en el incremento del flujo sanguíneo. Cohen y sus colaboradores analizaron los efectos de la agitación del agua sobre el flujo sanguíneo y encontraron el mismo nivel de incre mento de flujo sanguíneo en miembros sumergidos en una piscina a 38,6 °C sin agitación que a 37,7 °C

En cuanto a la profundidad a la cual se produce la elevación de la temperatura tisular y la vasodilatación arteriolar, como norma general, e1 calentamiento, al igual que con e1 resto de los agentes termoterápicos superficiales, se produce

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fundamentalmente a nivel superficial en epidermis y dermis, y en menor medida en los músculos situados a 1 y 2 cm de profundidad. La temperatura normal se recupera en un plazo de aproximadamente una hora, tras finalizar la aplicación.

Sin embargo, si utilizamos temperaturas que es tén en el límite de la tolerancia y en zonas con escasez de partes blandas y grasa, como ocurre en las articulaciones de manos, pies o tobillos, se facilita la transmisión de gran cantidad de energía térmica a zonas profundas y podemos obtener niveles de ca lentamiento muy intenso. De este modo, podemos comprobar cómo la inmersión de un brazo en un baño de agua a 45'C, durante 20 minutos, produce una elevación de 4,17 ª C en la temperatura del tejido celular subcutáneo, 1,4 °C en los músculos del antebrazo y un aumento del flujo sanguíneo en proporción al, aumento de la temperatura de los tejidos. Borrell y sus colaboradores confirmaron, en un estudio penetrante poder térmico del baño: la inmersión de los dedos de la mano en agua a 38,9 °C durante 20 minutos aumentó 4 °C la temperatura de la cápsula articular del dedo pulgar.

Las reacciones vasomotoras no se limitan sólo a los vasos pertenecientes de la región donde se han aplicado los estímulos térmicos hidroterápicos, sino que se extienden a otras zonas mas alejadas del cuerpo, según la llamada reacción consensual. Cuando sumergimos un miembro en agua caliente o fría, se produce mediante

mecanismos

reflejos,

la

misma,

reacción

de

vasodilatación

o

vasoconstricción del miembro contra lateral.

La reacción vasomotora consensual siempre será de menor intensidad que la que se produce en el miembro tratado. Esta reacción consensual, con mucha frecuencia, se utiliza para producir aumento del flujo sanguíneo en un miembro en el que está contraindicada 1a aplicació n de calor superficial.

Las aplicaciones locales, también mediante un mecanismo reflejo (reflejo cutáneo visceral), producen variaciones en el calibre de los vasos de los órga nos más

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profundos (músculos y vísceras), Estas va riaciones son en sentido contrario al producido en la piel.

La duración del tratamiento con hidroterapia caliente variará según los objetivos terapéuticos, la patología específica tratada y la técnica utilizada. Aunque no existe total unanimidad en cuanto al tiempo necesario para elevar la temperatura de los tejidos hasta niveles terapéuticos, como norma general, puede establecerse que cuando

empleamos

1a

hidroterapia

estrictame nte

como

una

modalidad

termoteràpica, y 1as condiciones médicas del paciente lo permiten, la duració n usual será de 20 minutos. Borrell y sus co laboradores demostraron que 20 minutos de aplicación son suficientes para conseguir un incremento de temperatura en piel, músculo y cápsula. articular de las manos y pies. Abramson y sus colaboradores, por su parte, observaron que 20 minutos de aplicación de calor húmedo producían un incremento del flujo sanguíneo a niveles terapéuticos, y que exposiciones más largas, de hasta 2 horas de duración, no tenían un efecto real de incremento del pico de respuesta obtenido a los 20 minutos. Cuando la hidroterapia es utilizada para otros fines (p.ej., por el para hacer ejercicio o para desbridar heridas). la duración del tratamiento es diferente y se adapta, siempre a cada caso particular.

Tras la aplicación repetida de estímulos térmicos durante varios días como sucede, por ejemplo, al practicar una cura hidroterápica llega. a producirse un cambio progresivo en 1a reacción vegetativa del paciente, basado en una adaptación funcional, por acomodación o adaptación a1 estímu lo repetido. En ello se basan las «curas hidroterápicas» de fortalecimiento y aumento de 1a capacidad de resistencia del organismo. Es necesario tener presente que acomodando el organismo humano a un determinado estímulo, la acción de éste se vuelve menos intensa, por lo que no debe aplicarse indefinida mente un mismo estímulo. • Efecto sedante

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El efecto sedativo del baño caliente es uno de los mas conocidos y es una de las razones que justifica su uso generalizado en el domicilio, estimula las terminaciones nerviosas cutáneas que trasmiten sus impulsos a la corteza y provoca respuesta que da una sensación de bienestar generalizado, tras una baño de agua caliente la inducción al sueño resulta mas fácil. Es preciso establecer correctamente la duración del baño en función a los objetivos terapéuticos. Si se prolonga demasiado un baño caliente la sensación de relajación y bienestar puede transformarse en sensación de fatiga y cansancio que es preciso evitar. • Efecto antiespasmódico y relajante muscular.

Uno de los efectos que justifica la utilización de la hidroterapia en medicina física es la relajación muscular y el efecto antiespasmódico, sobre la musculatura según el tiempo de aplicación las aplicaciones hidroterapicas calientes producen, si son cortas, aumentan el tono muscular, y mejoran su rendimiento, y si son largas, entre 36 y 38º C ejercen un efecto relajante sobre la musculatura esquelética, combaten la contractura y la fatiga muscular, se cree que el mecanismo fisiológico por el cual el calor relaja el músculo es por la disminución de la descarga de la moto neurona alfa como consecuencia de la disminución simultanea de la descarga de las fibras aferentes de los usos musculares (fibras Ia) y de la frecuencia de la descarga eferente gamma. Existe otro mecanismo que actùa de manera refleja y produce efecto antiespasmòdico tanto en la musculatura estriada como en la musculatura lisa de los organos y visceras internas, al aplicar calor sobre el abdomen se produce una gran disminución del peristaltismo en el estomago, vesícula viliar, intestino delgado y colon.  Efecto sobre el tejido conjuntivo.

El calor produce aumento de la elasticidad y disminución de la viscosidad del tejido conjuntivo. Por lo tanto, resulta muy útil para disminuir las rigideces

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articulares y periarticulares producidas en determinados procesos reumaticos especialmente en las articulaciones con escaso recubrimiento de tejidos blandos.  Efecto del ejercicio sobre el agua caliente.

La terapia en piscina, combinando acción mecánica y térmica con el ejercicio terapéutico, es un método útil para el tratamiento de muchas enfermedades. La decisión terapeutica del uso del ejercicio de agua caliente depende mas del efecto fisiológico buscando que de la etiología de la enfermedad. Por esta r azon, el uso del ejercicio en el agua y de las distintas técnicas hidroterapicas se recomienda en muchas diferentes afecciones neurologicas y del aparato locomotor. Los principales efectos terapéuticos del ejercicio en el agua son los siguientes: -

relajación del paciente.

-

Disminución del dolor y espasmo muscular.

-

Aumento de la circulación

-

Mantenimiento o incremento de la movilidad articular

-

Reeducación muscular desarrollando su pontecía y resistencia

-

Entrenamiento precoz para la marcha, con disminución de la carga articular y muscular

-

Mejoría del estado psicológico y emocional

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14. ACCIONES INESPECÍFICAS DE LOS TRATAMIENTOS HIDROTERÁPICOS Las distintas técnicas de hidroterapia producen una serie de estímulos sobre el organismo, que dan lugar a la serie de reacciones inespecíficas de tipo neuroendocrino que ya describió, en 1934, Reilly. Selye de mostró este fenómeno en 1946 y le dio el nombre de síndrome general de adaptación. Diferentes tipos de agresiones se integran en el sistema nervioso central (en áre as conocidas y reguladoras de la función hipofisaria y nerviosa simpática) y se expresan por medio de una serie de respuestas periféricas, consecuencia de la secreció n hipofisaria de una serie de hormonas y de la activación máxima del sistema nervioso simpático. Esta respuesta endocrino-metabólica frente al estrés se caracteriza, en una primera fase, por un aumento de secreción de ACTH y glucocorticoides. Más tarde se observa un aumento de la cifra de leucocitos en plasma,

aumento

eliminación

de prolactina,

urinaria

de

disminución de eosinófilos,

17-cetosteroides

y

reacciones

aumento

tisulares

de

de tipo

linfohistiocitario. Aunque actualmente 1a interacción entre el sistema inmunológico y el endocrino es objeto de estudio y presenta grandes interrogantes, se sospecha que -como consecuencia del aumento de secreción de cortisol por parte de la corteza suprarrenal- se produce, tras la aplicación hidroterápica, al igual que tras la aplicación de otros estímulos estresantes, una disminución. del potencial inflamatorio de los tejidos mesenquimales, mediante el reclutamiento de célu las con capacidad macrofágica en el foco inflamato rio, así como una disminución del número de linfocitos y monocitos.

1INDICACIONES

Y

CONTRAINDICACIONES

GENERALES

DE

LA

HIDROTERAPIA

Las indicaciones de la hidroterapia han de estar basadas en un correcto diagnóstico y en una prescripción médica fundamentada en los objetivos terapéuticos previamente

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establecidos. El adecuado conocimiento y la comprensión de la fisiopatología de la s afecciones que van a ser tratadas y de los efectos biofísicos térmicos y mecánicos de la hidroterapia van a ser el fundamento de su correcto uso como tratamiento coadyuvante en múltiples afecciones.

El agua -en la cual puede graduarse la temperatura, el tiempo de aplicación, la superficie de tratamiento y la presión- presenta gran versatilidad y puede adaptarse su uso a una gran variedad de circunstancias patológicas. La gran variedad de técnicas hidroterápicas existentes (más de 140) hace muy difícil generalizar las indicaciones y contraindicaciones de toda la hidroterapia. Por ello, en este apartado se establecen las indicaciones y contraindicaciones generales, para luego, en la descripción de cada técnica, exponer sus indicaciones y contraindicaciones específicas.

La hidroterapia se utiliza, fundamentalmente, por los efectos físicos y térmicos derivados de la aplicación de calor superficial o frío sobre el organismo, y por los efectos mecánicos producidos por la flotación y por la proyección de agua a presión sobre la superficie corporal. Así, dentro de un programa terapéutico rehabilitador, el uso del agua está indicado: - por sus efectos analgésicos y antiinflamatorios, derivados del calentamiento superficial; - por sus efectos vasodilatadores y de aumento del flujo sanguíneo cutáneo; - por su efecto antiespasmódico y relajante muscular; - para disminuir la rigidez articular; - como medio de calentamiento para favorecer el ejercicio; - en el desbridamiento y tratamiento de heridas y quemaduras; - en la terapia en piscina, para facilitar el ejercicio - como método crioterápico en la fase aguda diversas afecciones musculosqueléticas, con el fin de disminuir el dolor, el espasmo muscular hemorragia y el edema; - como método crioterápico, para disminuir espasmo muscular; - como método estimulante del sistema vascular periférico... De una manera general, su uso está indicado. como tratamiento coadyuvante en:

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- Enfermedad articular degenerativa. Como analgésico y antiinflamatorio, y para reducir contracturas musculares y rigideces articulares. - Lumbalgias, lumbociáticas. - Artropatías inflamatorias. En presencia de sinovitis inflamatoria subaguda, la hidroterapia tiene la ventaja de aportar calor superficial para disminuir el dolor y la rigidez articular, a lo que se añade la realización de ejercicios con un mínimo estrés sobre las articulaciones, gracias a la flotación - Distrofia simpáticorefleja. - Epicondilitis, bursitis, tenosinovitis y tenopatias en general, en fase subaguda. - Tras traumatismos o cirugía. Como termoterapia en la fase subaguda, para resolución del edema junto con movilización articular. En la fase aguda como método crioterápico, analgésico y antiedematoso. - Todas las indicaciones de la hidrocinesiterapia o terapia en piscina, aprovechando la flotación junto con los efectos térmicos: traumatología y cirugía ortopédica, neurología, reumatología. especificaremos estas indicaciones cuando tratemos la terapia en piscina. - Limpieza de heridas (úlceras por decúbito, heridas abiertas, quemaduras...), utilizando agitación de agua o chorros a presión. - Infecciones superficiales de la piel foliculitis aislada, forúnculos, abscesos. Siempre como tratamiento coadyuvante.

Aunque las contraindicaciones al uso de la hidroterapia, de una manera general, son las de la termoterapia superficial o las de la crioterapia, ya tratadas en otros capítulos, sin embargo, es preciso destacar que las contraindicaciones generales y absolutas de la hidroterapia son raras. Debido a la gran variedad de técnicas hidroterápicas disponibles (diversas tempe ratura, presión, extensión), cada una de ellas con sus riesgos específicos, es preciso hacer un balance de las ventajas y de los riesgos, en todos los casos. Las contraindicaciones específicas de cada una de las técnicas se analizarán de una manera individual en cada apartado. Las contraindicaciones generales son las siguientes:

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-

Procesos

infecciosos

otorrinolaringológicos,

e

oculares,

inflamatorios hepáticos,

agudos:

respiratorios

gastrointestinales,

y

tuberculosis,

flebitis. Las enfermedades infecciosas están contraindicadas por el riesgo de contaminación del agua y la transmisión de la infección a otros pacientes, y por el peligro de agravar el estado infeccioso del propio paciente. Cuando no se util ice piscina colectiva y la infección sea localizada y no afecte al estado gene ral del paciente, la hidroterapia no estará contraindicada. - insuficiencia coronaria, cardiaca e hipertensión arterial mal controlada. Constituyen contraindicaciones clásicas de las aplicaciones generales del agua. Las razones son los efectos cardiovasculares de la inmersión, del ejercicio en el agua y de la aplicación de calor o frío generalizado. Son contraindicaciones siempre relativas y, en principio, sólo estarán contra indicadas las alteraciones cardiacas o pulmonares graves en periodos de inestabilidad o no controladas. -

insuficiencias orgánicas graves o en periodos de descompensación. Diabetes grave y mal controladas, etc.

-

Mal estado general, enfermos terminales. En general, pacientes cuyo estado general desaconseje cualquier tipo de estímulo. -Insuficiencia circulatoria de retorno y varices, de miembros inferiores. Se

consideran una contraindicación relativa. Si bien el uso del agua caliente está contraindicado, la inmersión en piscina, debido a la presión hidrostática que se ejerce sobre los tejidos, tiene un efecto beneficioso sobre la circulación venosa de retorno. -Procesos reumáticos inflamatorios en fase aguda o subaguda. Estos procesos también se consideran tradicionalmente, una contraindicación. Sin embargo, hay que valorar individualmente cada caso. Así, en una espondilitis anquilosarte o e1 uso de la hidroterapia caliente ayuda a disminuir el dolor y permite la movilidad articular, sin apenas sobrecarga articular.

DUCHAS Y CHORROS A PRESIÓN

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En las duchas y chorros, el agua es proyectada a presión variable sobre la superficie corporal, mediante un dispositivo tubular adecuado. En las duchas con presión, además del efecto propio de su temperatura de aplicación, actúa el efecto de percusión o masaje. La percusión producida por las gotas de agua a presión sobre la piel es una fuente de estimulación mecánica de los receptores cutáneos que, actuando de una manera refleja, van a producir los efecto s propios del masaje más o menos profundo roce o drenaje longitudinal, masaje transversal, presiones alternas o vibraciones. Estos efectos, que se exponen en el capítulo correspondiente, podríamos resumir los en: relajación muscular, liberación de adherencias, analgesia, sedación, drenaje venoso y linfático, aumento del flujo sanguíneo.

Las duchas se clasifican según varios criterios: - Forma en que se produce la proyección del agua sobre el cuerpo: ducha en lluvia, en abanico, en círculo, en columna o chorro libre, etc. - Zona del organismo sobre la que se aplica: ducha general, parcial, torácica, abdominal, vertebral, de brazos, de piernas, aplicada a cavidades: nasal, faríngea, gingival, rectal... - Temperatura: fría o fresca (entre 10 y 25 °C), caliente o muy caliente (38-43 °C), tibia, indiferente, alternante o de contraste, o escocesa (38-40 y 20-25 °C). - Presión: que oscila desde la afusión (ducha sin pre sión) hasta la ducha filiforme, a una presión de 6-12 atmósferas. - Duchas especiales: ducha-masaje de Vichy, ducha subacuática. Para la aplicación de los chorros se precisa un pu pitre de mandos, en el que el terapeuta pueda regular la presión y la temperatura de aplicación. El paciente, durante la aplicación del chorro, permane cerá agarrado a los asideros de las paredes, para vencer la inestabilidad que puede provocar la presión del agua sobre la superficie corporal y evitar, de este modo, posibles caídas. Al igual que con las otras técnicas hidroterápicas, tras la aplicación de un chorro general el paciente permanecerá en reposo, en cama o tumbona, durante 30 -60 minutos.

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La duración del chorro caliente oscila entre 3 y 5 minutos y siempre se vigilará la respuesta del paciente. El chorro, al igual que las otras técnicas hidro terápicas, ha de aplicarse siguiendo una técnica ordenada, que varía ligeramente de unos autores a otros y depende de las condiciones particulares y los objetivos terapéuticos de cada paciente Los chorros calientes se utilizan por los afectos derivados del estímulo térm ico y mecánico. Sus principales indicaciones son las afecciones reumàticas especialmente en cervicalgias y lumbalgias por efectos analgésicos y relajantes musculares las contraindicaciones son las generales de la hidroterapia.

En el chorro subacuático, e1 paciente o bañista, sumergido en una bañera de agua caliente, recibe la acción de un chorro de agua a presión sobre determinada zona corporal (fig. 27.7). La temperatura del chorro puede ser caliente o fría, aunque frecuentemente es 1o 2 °C más caliente que el agua del baño; la presió n del agua es variable, entre 1 y 4 atmósfe ras. El masaje que se realiza con el chorro puede ser local o general, y manual o automático.

BAÑOS DE REMOLINO

Los baños de remolino, que en 1a terminología anglo sajona se denominan whirpool, consisten en baños cuya agua se mantiene en agitación constante mediante una turbina. En estos baños, los efectos térmicos del agua caliente o fría se suman los derivados de la agitación. Es uno de los métodos hidroterápicos más estudiados y utilizados actualmente en el tratamiento de las disfunciones físicas, junto con la piscina.

Los efectos de la agitación del agua del baño sobre los tejidos han sido estudiados por varios autores. La agitación creada en el baño de remolino funciona como fuente de estimulación mecánica en la piel, que actuará como contrairritante y estímulo de las grandes aferencias sensitivas, al bloquear la transmisión del dolor. Por otra parte, la agitación incrementará el mecanismo

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convectivo de propagación del calor. Cohen y sus colaboradores compararon el incremento del flujo sanguíneo en miembros inferiores sumergidos en baños calientes con y sin agitación comprobaron que el flujo sanguíneo incrementaba a los mismos niveles con el agua a 38.6ºC sin agitación, qu e a 37.7ºC con agitación. Hoyrup y Kjorell estudiaron los efectos del tanque de remolinos sobre el dolor y la gama de movimiento en pacientes con fracturas traumáticas de la mano y encontraron diferencias significativas en los dos parámetros estudiados

Características de los baños de remolino

Para aplicar los baños de remolinos se utilizan básicamente tres tipos de tanques: tanque de extremidades superiores, tanque de extremidades inferiores, tanque de Hubbart, que permite la inmersión total del organismo y puede llevar acoplado un sistema doble de turbina para producir agitación. Estos tanques pueden estar fijos o móviles - Todos los tanques requieren un amplio aporte de agua fría y caliente, que pueda mezclarse mediante un control termostático valvular o manual. Para la aplicación de baños de hidromasaje fríos, es preciso disponer de hielo, que se añadirá al agua hasta alcanzarla temperatura deseada (entre 10 y 15ºC) - Los tanques han de tener un sistema de vacío para prevenir la succión del agua del tanque. - El movimiento del aíre y del agua se regula me diante una bomba de agua o turbina. La turbulencia se crea y controla mediante una válvula que re gula la cantidad de aire que entra. La presión se controla con otra válvula, que regula la cantidad de agua que se proyecta. En general, cuanta mayor cantidad de aire, mayor grado de turbulencia se crea. La turbulencia suele ser mayor en la superficie del agua. Es importante tener en cuenta la seguridad eléctrica. Las turbinas deben tener toma de tierra con interruptor. Nunca se permitirá a los pacientes el apagado o encendido de la turbina.

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Indicaciones • El baño de remolino frío (entre 10 y 15 °C) se utiliza como método crioterápico en el período agudo y subagudo de lesiones musculosqueléticas, en las que se precisa la práctica de ejercicio de la parte lesionada durante la aplicación de frío. La duración de un baño de remolino frío oscilará entre 5 y 15 minutos, suficientes para conseguir un enfriamiento óptimo de los tejidos. • El baño de remolino caliente (entre 37 y 42 °C) se utiliza para estimular la circulación y eliminar exudados y tejidos necróticos en el tratamiento de heridas; para producir analgesia y relajación muscular; para reducir la rigidez articular, y para facilitar el ejercicio, por lo que se utiliza con mucha frecuencia como calentamiento previo a la cinesiterapia. La duración del tratamiento en un baño de remo lino caliente de extremidades superiores o inferiores es distinta y depende de la patología específica tra t ada. Cuando se utilice como método termoterápico, tanto en el tratamiento de afecciones musculosqueléticas como en el tratamiento de cicatrices, y el es tado general del paciente lo permita, la duración usual será de 20 minutos. Si se utiliza para desbridar tejidos necróticos de heridas, el tiempo será variable, entre 5 y 20 minutos, según la cantidad de tejido necrótico. Si el fin es practicar ejercicio, la duración será entre 10 y 30 minutos, según el estado general del paciente. En presencia de enfermedad cardiovascu lar la temperatura no deberá exceder los 38 °C. 

Baño de remolino en el tratamiento de las heridas

Los efectos mecánico y térmico del baño de remolino hacen de él un método efectivo en el tratamiento de las heridas abiertas, por lo que se utiliza con gra n frecuencia. El baño de remolino se emplea: para desbridar las heridas removiendo el material necrótico; para estimular la formación de tejido de granulación; para ablandar los tejidos; para estimular la circulación del área afectada y aumentar, de este modo, la oxigenación y el aporte de nutrientes a lo s

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tejidos; para producir sedación y analgesia del dolor causado por la herida y por los tejidos circundantes, y para la limpieza de las heridas mediante agentes bactericidas añadidos al agua del baño. Las indicaciones principales del baño de remolino en el tratamiento de las heridas son las siguientes. - Heridas primarias retrasadas. (p. ej., mordedura de perro). - Úlceras por estasis venosa. - Injertos de piel y colgajos de tejidos - Lesiones abiertas dolorosas (úlcera isquémica, quemadura). Es

preciso

efectuar

cultivos

rutinarios

de

los

tanques

para

prevenir

contaminaciones. Es muy importante adoptar medidas de protección con los pacientes VIH positivos, tanto para evitar contagios a otros pacientes como al personal, muy especialmente cuando se traten heridas abiertas. Aparte de las ba rreras protectoras, como guantes, máscaras, ropas y gafas, tras el tratamiento se utilizará una solución de hipoclorito sódico en concentraciones de 500 ppm 

Terapia en piscina

La terapia en piscina combina la temperatura del agua y las fuerzas físicas de la inmersión (flotación - presión hidrostática y factores hidrodinámicos con ejercicios terapéuticos. Se utiliza utiliza fundamentalmente cuando se precisa la ejecución de ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, sin carga sobre las articulaciones y músculos. En inmersión, puede reeducarse la marcha, el equilibrio y la coordinación antes de que la fuerza muscular o la consolidación ósea sean completas.

La terapia en piscina, al igual que los otros métodos hidroterápicos, se utiliza integrada dentro de un programa terapéutico rehabilitador. La inmersióni no es un fin, sino más bien una etapa que ayuda a un paciente a liberarse poco a poco en el medio acuático, para después hacerlo fuera del agua. La verdadera finalidad de la hidrocinesiterapia es, por lo tanto salir del agua con más soltura. •

Tanque de Hubbart o de trébol

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Este tanque para tratamiento individualizado permite la inmersión completa de todo el cuerpo tiene forma de alas de mariposa o de trébol, para permitir el movimiento de las cuatro extremidades y el acceso del terapeuta al paciente. Es muy útil para tratar a pacientes que necesitan movilización en agua caliente, para mantener la gama de mo vimiento y disminuir el dolor en unos casos que presentan gran incapacidad que les impide la deambulación (artritis reumatoidea en fase de exacerbación, parálisis de causa neurológica central) y en otros, son pacientes con quemaduras, que precisan la movilización en medio estéril o con heridas abiertas o incontinencias, que contraindican el uso de la piscina colectiva. Estos tanques están equipados con un sistema de grúa para situar al paciente dentro del agua. También puede acoplárseles una turbina, para crear turbulencias y potenciar, así, el efecto del baño caliente. •

Piscinas colectivas de movilización

Según San Martín, se considera que una piscina de tratamiento debe tener, como mínimo, 2 x 2.5 x 0,6 m (3 m2), para que pueda tratarse a una perso na. Debe tener una profundidad media de 0.9 a 1,5 mts., si se pretende hacer ejercicios de marcha, en cuyo caso su longitud será por lo menos de 3 mts. Una piscina de 4 a 7 m de largo y de ancho permite aplicar hidrocinesiterapia a 4 -6 pacientes simultáneamente. A pesar de todas las variantes existentes, las carácterísticas básicas de las piscinas de tratamiento son: -forma rectangular y parcialmente enterrada, con la pared exterior de 85 a 90cm. de altura para facilitar la intervención directa del fisiot erapeuta.

La parte superior de la pared será plana, para permi tir el emplazamiento de aparatos auxiliares. Profundidad de 1,30 m con fondo horizontal. Si es una piscina grande y se necesitan zonas de mayor profundidad, se separarán mediante una leve pendiente o escalón bajo.

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Accesibilidad: el acceso se efectuará por escalera con barandillas, rampas y elevadores hidráulicos, para los casos que precisen ayuda para entrar, sa lir o incluso permanecer en camilla dentro de la piscina. Seguridad: al nivel del agua, la pared estará provista de una barra de apoyo a lo largo de toda la pared. Las barras perpendiculares también son útiles, en algunas ocasiones, para agarrarse en medio de la piscina. Accesorios: 1. Materiales fijos: tabla inclinada provista de correas de fijación, aparato de tracción del raquis, taburetes y sillas lastradas. 2.

Materiales

de

flotación:

anillos

hinchables

para

cuello,

tronco

y

extremidades, flotadores de corcho o de espuma, como el puliboy o la tabla. 3. Materiales de lastrado: sandalias de plomo, para mantener el cuerpo vertical en inmersión cervical o estabilizar un miembro atetósico. 4. Materiales que aumenten la resistencia al movimiento: palas de madera, aletas. • Piscinas de marcha Las piscinas de marcha se utilizan para el entrenamiento de la marcha mediante la inmersión decreciente. En estas piscinas, el suelo estará escalo nado, con peldaños de profundidad decreciente de aproximadamente 60 cm de ancho por 10 cm de altura, separados unos de otros por barras paralelas de apoyo de 80 cm de altura. Los pasillos de marcha tendrán, al menos, 3 m de longitud. La profundidad será decreciente: variará desde 1,50 m (inmersión esternal media) hasta 0,70 m (inmersión femoral de los más bajos). El acceso a la piscina de marcha se efectuará por la zona más profunda. Existen otros tipos de piscinas de marcha, aparte de la escalonada: son los tanques de fondo móvil, en los cuales solamente existe un pasillo de marcha. Este tipo de tanque contiene una plataforma en el fondo, que se eleva o se sumerge a la profundidad deseada para obtener inmersiones de mayor o menor profundidad.

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TECNICAS DE HIDROCINESITERAPIA

La hidrocinesiterapia permite técnicas para una amplia gamma de indicaciones terapéuticas: previo a una fase de movilización se produce una fase previa de acostumbramiento para familiarizar a los pacientes con el medio acuático. • Ejercicios de movilización -

Pasiva, beneficiándose de la flotación y del efecto analgésico y relajante muscular que aporta el calor del agua, estos e jercicios permiten el mantenimiento y mejoría de la amplitud articular.

-

Activa, ayudada por la presión hidrostática o resis tida, por los factores de resistencia hidrodinámica. Se utilizan para conservar o recuperarla movilidad articular y para ejercitar los músculos.

-

Global,

que

permiten todos

los

ejercicios

interme dios

entre

el

movimiento elemental y la natación. • Entrenamiento de la marcha

Especialmente indicado en las lesiones del sistema musculosquelético de miembros inferiores. Utilizando el principio de Arquímedes y los estímulos sensoriales producidos por la presión hidrostática y por los factores de resistencia hidrodinámica, permite el apo yo precoz y progresivo se evita, de este modo, perder el esquema de la marcha y estimula al máximo los receptores propioceptivos, que permitirán resultados funcionales más rápidos y de mejor calidad. • Reeducación neuromotriz. Los efectos de la inmersión sobre la propiocepción, el equilibrio y la coordinación hacen que e1 medio hídrico se utilice para:

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- Facilitación neuromuscular propioceptiva en traumatología y ortopedia, y para rehabilitación de hemipléjicos, mediante ejercicios en cadena abierta y en cadena cerrada. - Ejercicios para la reequilibración estática y diná mica, y para 1a mejora de la coordinación, en casos de patología del equilibrio, cualquiera que sea su etiología.

18.a. Indicaciones de la natación en medicina física

Cada patología concreta precisa un tipo de natación o de ejercicios acuáticos específicos, por lo que no puede reco mendarse la natación a todos los pacientes. Han de individualizarse, tanto el tipo de nata ción, como los ejercicios acuáticos más adecuados para cada uno. Todos los estilos de natación han de adaptarse y corregirse según las necesidades de cada patología y de cada paciente, mediante la supresión del mo vimiento de brazos o piernas en determinado estilo (un ejemplo puede ser la natación de braza y de espaldas, que corrige la hiperlordosis lumbar y cervical en pacientes con cervicalgia o lumbalgia) o ayudá ndonos de flotadores (tabla de pies, pull-boy, burbuja, manguitos), para corregir curvaturas o evitar hiper solicitaciones de determinadas articulaciones. Sin entrar a analizar los efectos beneficiosos del ejercicio físico en toda la población, tanto sana como enferma, y sin elaborar una lista exhaustiva, a continuación se enumeran las principales indicaciones de la natación como método terapéutico, en medicina física. - Desviaciones sagitales y laterales del raquis cifosis, lordosis, escoliosis. Son las indicaciones principales de la natación terapéutica, en estos casos la pràctica de ella y ejercicios terapéuticos acuáticos adaptados a las necesidades de cada caso particular es un excelente coadyuvante terapéutico. - Patología discal y degenerativa del r aquis en la que la natación se utiliza como complemento terapéutico. Además, la práctica de la natación regularmente (2 3 veces por semana) ayuda a esta patología raquídea.

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- Traumatología y ortopedia osteoarticular y musculotendinosa de miembros inferiores en deportistas cuyo estado físico se deteriora debido a la inmovilidad prolongada. En estos casos, independientemente del uso de la hidrocinesiterapia y de los tratamientos físicos empleados, la natación puede asegurar el mantenimiento de las formas físicas del deportista lesionado. - En geriatría, el estímulo que supone el ejercicio de la natación y los ejercicio s subacuáticos en grupos. - Los grandes discapacitados físicos y mentales pueden encontrar en la natación no sólo un aspecto lúdico muy importante que hay que tener en cuenta, sino también un medio de sobreponerse a la discapacidad.

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