Arteterapia Para Enfermos Con Añzheimer

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Arterapia para enfermos con alzhéimer

Arterapia para enfermos con alzhéimer

Pilar Mª Domínguez Toscano Juan Román Benticuaga Aire Montero Domínquez

M A N U E L

S I U R O T

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d at o s e d i c i ó n

Primera edicion en formato ebook: Marzo 2018 Primera edición en formato papel: Marzo 2018

cep

Domínguez Toscano, Pilar María Arteterapia para enfermos con Alzhéimer / Pilar Mª Domínguez, Juan Román Benticuaga, Aire Montero Domínguez. – Huelva : Universidad de Huelva, 2018

© Servicio de Publicaciones Universidad de Huelva © Pilar Mª Domínguez Toscano © Juan Román Benticua © Aire Montero Domínquez

288 p. ; 24 cm. – (Manuel Siurot (Universidad de Huelva ; 28) ISBN 9788417066970 e-ISBN 9788417066987 e-ISBN 9788417066994

ISBN: 978-84-17066-97-0 EISBN: 978-84-17066-98-7 EISBN: 978-84-17066-99-4

1. Terapia artística. – 2. Alzhéimer, Enfermedad de. – I. Román Benticuaga, Juan. – II. Montero Domínguez, Aire. III. Universidad de Huelva. – IV. Serie. – V. Título

Depósito legal: H-44-2018 pa p e l

615.8:7 616.894-053.8

Papel Offset industrial ahuesado de 90 g/m2 Impreso en papel de bosque certificado Encuadernación Rústica, fresado

Obra sometida al proceso de evaluación de calidad editorial por el sistema de revisión por pares

Printed in Spain Impreso en España

Maquetación y composición José Mª Cruz Regalado Servicio de Publicaciones de la Universidad de Huelva

Publicaciones de la Univesidad de Huelva es miembro de UNE

Reservados todos los derechos Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin permiso escrito del editor La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutivo de delito contra la propiedad intelectual Clique para mayor información

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Este programa ha sido financiado, durante tres ediciones consecutivas, por CEPSA a través de la convocatoria de investigación Cátedra CEPSA Y, desde 2014, por la empresa Inés Rosales SAU Expresamos nuestro agradecimiento a las empresas patrocinadoras Porque construyen esperanza

Índice

1. Introducción 1.1 El envejecimiento poblacional y el alzhéimer, en cifras 1.2 Una reflexión previa: la zona de no r e t o r n o

13 15 17

2. Marco contextual caracterización del colectivo diana 2.1 Caracterización nosológica prevalencia 2.2 Carácter diferencial de la enfermedad de alzhéimer (ea): peculiaridades histológicas 2.3 Etiología de la ea 2.4 Demencias seniles, ea y depresión 2.5 Diagnóstico 2.6 Evolución de la ea 2.7 Actuaciones terapéuticas o paliativas

21 23

2.7.1

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

2.7.2

SISTEMAS PARA LA MONITORIZACIÓN Y LA TELEASISTENCIA

27 29 31 32 36 39 39

SANITARIA DE LA PERSONA MAYOR CON ENFERMEDADES 40

CRÓNICAS 2.7.3

MEDIOS TELEMÁTICOS Y ÁREA SOCIAL

42

2.7.4

INTERVENCIONES COGNITIVO CONDUCTUALES

44

2.7.5

TERAPIAS HUMANISTAS

48

3. Marco teórico de la intervención arteterapéutica 3.1 Definición de at aquí adoptada 3.2 Principios generales del programa 3.3 Revisión documental sobre at aplicada a personas mayores con demencias Seniles (o t r a s t o r n o neurocognitivo de la vejez), principalmente ea 3.4 Estudios de referencia 4. Programa de investigación 4.1 Objetivos 4.2 Metodología de investigación 4.2.1

HIPÓTESIS

4.2.2

METODOLOGÍA

49 51 53 55 96 105 107 107 107

4.3 Instrumentos de observación/medición y método 4.3.1

INSTRUMENTOS DE OBSERVACIÓN/MEDICIÓN

4.3.2

INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN CUALITATIVA: OBSERVACIÓN Y ENTREVISTA

4.4 Condiciones de la recogida de datos 11

107

111 111 115

115

4.5 Análisis estadístico 4.6 Lugar de realización de las intervenciones 4.7 Equipo de trabajo

116 116 116

5. Programa de intervención 5.1 Organización temporal 5.2 Actividades

119 121 121

6. Resultados 6.1 Especificaciones sobre las mediciones al término de la primera y segunda Fase de intervención 6.2 Descripción e interpretación de resultados cuantitativos

219 221 221

6.2.1

MEDIDAS DEL ESTADO FUNCIONAL Y CALIDAD DE VIDA

221

6.2.2

MEDIDA DE DEPRESIÓN

230

6.2.3

MEDIDA DEL ESTADO COGNITIVO

6.3 Descripción de resultados cualitativos

233

235

7. Discusión

249

8. Conclusiones

251

Referencias

257

Anexos

275

Capitulo 1 Introducción

1. Introducción 1.1. El envejecimiento poblacional y el alzhéimer, en cifras Se ha dado en llamar transición demográfica el fenómeno, producido sobre todo –y sin precedente histórico- desde 1950, y consistente en un descenso simultáneo de la natalidad y la mortalidad. La natalidad disminuyó de 37,6 nacimientos por cada mil habitantes en 1950 a 22,7 en 2000, y se espera que descienda a una tasa de 13,7 en 2050. Por otro lado, la mortalidad, situada en 19,6 defunciones por mil habitantes en 1950 pasó a 9,2 en 2000; desde entonces ha seguido decreciendo, esperándose su cota más baja en 2015 (9 defunciones por cada mil), para experimentar luego un ligero ascenso, precisañmente por el incremento de población de avanzada edad. Para 2050 se espera una tasa de mortalidad de 10,4. Según el informe Envejecimiento de la población 2009, publicado en 2010 por las Naciones Unidas, si el porcentaje de población mayor de 60 años era del 8 % en 1950 y del 11 % en 2009, alcanzará el 22 % en 2050. Se trata de un fenómeno, como recalca el mencionado informe, sin parangón en la historia de la humanidad, generalizado (si desde 1998 el número de personas de tercera edad –mayores de 60- superan a los menores de 15 en los países desarrollados, en 2045 esta consecuencia de la desaceleración se habrá extendido a nivel mundial), profundo (implicando el crecimiento económico, tendencias políticas, migratorias, culturales, etc.) y permanente. En nuestro país, y según el Instituto Nacional de Estadística (2016), el porcentaje de población de 65 años y más, que actualmente se sitúa en el 18,7% del total de la población, pasaría a ser del 25,6% en 2031, y del 34,6% en 2066. De mantenerse las tendencias actuales, la tasa de dependencia (el cociente, en tanto por ciento, entre la población menor de 16 años o mayor de 64 y la población de 16 a 64 años) se elevaría desde el 53,5% actual hasta el 62,2% en 2031, alcanzando el 87,7% en 2066. La población centenaria (los que tienen 100 años o más) pasaría de las 16.460 personas en la actualidad a más de 222.104 dentro de 50 años. En la misma línea, los datos aportados por la Organización Mundial de a Salud (2017) muestran que “entre 2015 y 2050, la proporción de población mundial con más de 60 años de edad pasará de 900 millones a 2000 millones, lo que representa un aumento del 12 % al 22 %. En envejecimiento de la población es

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P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

más rápido en la actualidad que en años precedentes” De esos 2000 millones, unos 400 serán personas de 80 o más años de edad. Siguiendo los datos proporcionados por esta organización, es oportuno hacer notar que las causas principales de discapacidad entre las personas mayores son el déficit visual y auditivo, la artrosis y la demencia, de modo que, en los países desarrollados, de ahora a 2050, se multiplicarán por cuatro el número de personas mayores en situación de dependencia, es decir, que no podrán valerse por sí mismas. Sobre este punto queríamos recalar: todos aspiramos a envejecer, seguramente porque mantenemos la imagen idealizada del anciano en bicicleta o haciendo footing. Pero ¿cuántos firmarían hoy envejecer demenciados? La enfermedad de alzhéimer afecta hoy entre 36 y 44 millones de personas en el mundo, y en 2050 se espera que esta cifra alcance los 135 millones, convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud a nivel mundial. El dato sobre prevalencia señala que el 30 % de la población mayor de 85 años padece esta enfermedad, que afecta en mayor medida a las mujeres (70 % de los afectados entre 65 y 90 años). Según la OMS (2017): En el mundo entero hay unos 47 millones de personas que padecen demencia, y cada año se registran 9,9 millones de nuevos casos. La enfermedad de Alzheimer, que es la causa de demencia más común, acapara entre un 60% y un 70% de los casos. La demencia es una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores en el mundo entero. La relación con el envejecimiento poblacional antes aludido es evidente. Pero a este indudable factor de riesgo (el 50 % de los enfermos de alzhéimer tiene más de 80 años, y sólo el 10 % tiene menos de 60) hay que sumar el hecho de que no existe, hasta el momento, un plan de actuación sanitaria eficaz, ni en la prevención ni desde el objetivo terapéutico. Con motivo del Día Mundial del Alzhéimer, la Sociedad Española de Neurología difundió a través de la agencia EFE que, después de un siglo de investigación, no existe un tratamiento eficaz contra esta enfermedad, y según un estudio publicado por Cleveland Clinic, un 99,6 % de los ensayos clínicos efectuados han fracasado. El fracaso médico en la lucha contra la EA ha contribuido sin duda a extender el pesimismo, la derrota prematura y la impresión de que poco se puede hacer. Sabemos que, hoy por hoy, el alzhéimer no tiene cura y la evolución de esta enfermedad mortal es de unos 10 a 15 años. Sin embargo, este extendido derrotismo no debe inhibir nuestras energías, enfocadas no sólo a la lucha contra la degeneración neurológica, sino dirigidas también a la dignificación, legítima y necesaria, de la persona, su puesta en valor dentro de la sociedad, su visibilidad, sus inmensas posibilidades que deben sobreponerse y adquirir un relieve prominente: el mal de alzhéimer marca con un estigma terrible a quien lo padece, un estigma social

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que paradójicamente condena a una multiplicada desmemoria: ellos olvidan su fecha de nacimiento y su nombre, pero jamás olvidan el significado de un beso en la frente o una caricia. Nosotros sí.

1.2. Una reflexión previa: la zona de no retorno Río Duero, río Duero… nadie a acompañarte baja nadie se detiene a oír tu eterna estrofa de agua (A. Machado) Las cifras sobre envejecimiento poblacional se están traduciendo sensiblemente en un cambio de la imagen que la sociedad se construye de sí misma. Bajo la omnipresente consigna de captar las necesidades emergentes de una sociedad en cambio, y dar respuestas comerciales a esas demandas o bien inducir apetencias ficticias, aumentan en los medios de comunicación los anuncios publicitarios destinados a un público de edad. Webs y foros de contactos junto a pegamentos para dentaduras postizas, audífonos, medias para evitar la hinchazón de los pies… utilizan como destinatarios unas personas mayores “idealizadas”. Se ha extendido así la imagen del adulto jovial, deportivo, ágil, de aspecto cuidado, con amplia e inmaculada sonrisa y, por supuesto, no mayor de 70 años. Un modelo eufemístico que en definitiva busca una jovialización y, en esa medida, una negación de muchos de los aspectos propios del envejecer. No sé si alguien se ha preguntado por el efecto que esta modelización tiene en la persona mayor, pero no es descabellado suponer que, al igual que el desiderátum cultural de la delgadez contribuye a provocar y mantener el trastorno anoréxico (al identificar la propia valía personal con una silueta y peso determinados), del mismo modo cabe esperar que el autoconcepto y la autoestima del anciano se vean negativamente afectados cuando comprueba que su aspecto se separa del ideal socialmente extendido. Indiferente o cobarde la ciudad vuelve la espalda, no quiere ver en tu espejo su muralla desdentada (A. Machado) La imagen ejemplarizante del envejecimiento saludable contribuye a fraguar no sólo ese punto de fractura interior, sino también unos márgenes cuya superación marca la zona de no retorno. La zona de no retorno se sitúa a extramuros de lo que las sociedades delimitan como características diferenciales de su identidad social. Los sujetos que habitan tras los márgenes divergen (son “divergentes”), devuelven a la sociedad una imagen inaceptable de sí misma, son relegados a la

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invisibilidad. Construimos entonces palacios para el olvido, palacios que tienen nombres menos eufemísticos: cárceles, centros correccionales, residencias geriátricas… Evidentemente, el problema no radica en que una familia juzgue que las necesidades de cuidado que requiere el abuelo exceden las atenciones que la familia puede dispensar en su propio domicilio. El problema reside en que, una vez el abuelo o la abuela es ingresado o ingresada en un centro geriátrico, las visitas que recibe se van espaciando en el tiempo y sus posibilidades de contacto con sus vínculos afectivos personales, se van diluyendo hasta desaparecer. No queremos ver en ese espejo nuestra propia muralla desdentada. Entendemos que estos procesos tienen que ver con el aquí llamado punto del no retorno, ese límite traspasado el cual se tiende a considerar que todo esfuerzo de recuperación es inútil. Lejos estamos de la reunión familiar en torno a la mesa camilla, en las tardes de invierno en que el abuelo o abuela contaba historias entrañables de su niñez, mientras sus nietos preguntaban asombrados “¿pero entonces, no había coches?” “No, no; viajábamos, quien podía, a caballo y quien no, a pie”. Las nuevas generaciones nini, escasamente motivadas para cualquier actividad que no tenga que ver con el intercambio apresurado de whatsApp, colgar selfies en su facebook o twitear incesantemente nos han acostumbrado al espectáculo paradójico de la comunicación incomunicante, en esas reuniones de jóvenes cada cual fagocitado por su móvil y centrando las escasas y monosilábicas conversaciones en llamadas de atención sobre información circulante por la red. Los abuelos han quedado mucho más atrás que nunca, mucho más desconectados, mucho más ignorados… Quienes hemos visto nacer y morir a Messenger, Twenty y veremos morir a Facebook, Twitter, Istragram… no podemos sino repensar si en esta carrera arrolladora no estamos dejando a alguien atrás. Se quedan con la mirada perpleja, mientras el mundo, repentinamente extraño, se aleja de ellos a pasos agigantados. Es difícil que sigan el ritmo trepidante del avance tecnológico, ellos, con su paso lento, sus manos titubeantes, la memoria frágil y los recuerdos llenos de escenas de otra época. Hablamos de los ancianos que subhabitan en la zona de no retorno; no de los adultos artificialmente encanecidos que, montados en bici y exhibiendo una impecable sonrisa, constituyen la pantalla políticamente correcta con que la industria farmacéutica nos vende mejunjes cosméticos, anticolesterol o antihemorroidales o la industria telemática nos vende sus flamantes recursos on line para mayores. Hablamos de los otros. De nuestra propia otridad, la que deseamos invisible, oculta a la mirada que nos recuerda anticipatoriamente lo que seremos algún día. Una parte importante (y creciente) de la población anciana, abandonada por una cultura tecnoadicta y acelerada, donde la obsolescencia programada es moneda y criterio común, permanece sobreviviendo en soledad sin más esperanza que ver pasar días iguales. Podríamos preguntarnos (aunque, más que una interroga-

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ción sea una interjección) cómo una sociedad puede mantener el casi imposible equilibrio entre unos cánones ideológicos que vocean -con la boca más grande- la inclusión, y una práctica manifiestamente excluyente, extendida y asumida sin reparos. Cómo se compatibilizan las ampulosas proclamaciones con realidades discriminatorias moralmente inasumibles. Tal vez la clave esté en que tales proclamas ideológicas son meras vallas publicitarias. Y, en consecuencia, resulte relativamente fácil (pero también reversible) impulsar un sutil deslizamiento entre considerar una práctica excluyente como algo comúnmente aceptado a que pase a ser considerada una aberración; tal vez el punto de inflexión radique, simplemente, en la puesta en circulación de un término sonoro, tipo “xenofobia”, “homofobia”, etc. Si los arlequines de la construcción lingüístico-cultural decidieran poner de moda el término (y el concepto) “ancianofobia”, puede que empezáramos a rasgarnos las vestiduras, con los aspavientos persecutorios propios, ante la inhibición de actuar para paliar las consecuencias del envejecimiento y la prematura renuncia a luchar por mejorar la calidad de vida del anciano.

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Capítulo 2 Marco contextual Caracterización del colectivo diana

2. Marco contextual. Caracterización del colectivo diana Se ofrece en este apartado una caracterización, fundamentalmente clínica, de las patologías demenciales en la ancianidad, particularmente la EA, mostrando asimismo las zonas de confluencia que dificultan un diagnóstico clínico diferencial. Es preciso recordar aquí que la denominación “demencias seniles” no corresponde a una entidad nosológica específica ni general. El DSM-V utiliza el término “Trastorno neurocognitivo” para designar un conjunto de patologías neurocognitivas entre las cuales se encuentran las prevalentes en la vejez. Dentro del epígrafe TNC se incluyen otras patologías (como el Trastorno Neurocognitivo debido a un Traumatismo Cerebral, el TNC inducido por sustancias / medicamentos, el TNC debido a infección por VIH y otros) no especialmente prevalentes en la vejez, por lo que deberíamos referirnos a las enfermedades neurcognitivas que afectan a nuestro colectivo diana como “TNC prevalentes en la vejez” o “TNC de iniciación tardía”. En este grupo se encuentran, como más adelante se detallará, la EA, la Demencia por cuerpos de Lewy, la Demencia Frontotemporal, la Demencia Vascular y la Demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (Méndez y Cummings, 2003). En todos estos casos, el DSM-V sustituye el término “demencia” por la expresión “trastorno neurocognitivo mayor o leve”. Por encontrarse profusamente el término “demencia” en la literatura científica sobre esta cuestión, aquí se utilizarán como equivalentes las expresiones “demencias seniles” y “trastornos neurocognitivos prevalentes en la vejez”. 2.1. Caracterización nosológica. Prevalencia Ante todo, es preciso distinguir la aparición de demencias (con deterioro cognitivo) de un proceso de envejecimiento normal (con declive cognitivo, manifiesto sobre todo en la velocidad de procesamiento y en olvidos irrelevantes). En la vejez normal, declina la vitalidad y la actividad, pero sin pérdida patológica de las funciones psíquicas ni aparición de alucinaciones, verbalizaciones incoherentes ni conductas excéntricas. La demenciación senil o psicosis senil es un proceso que implica pérdida de las funciones ejecutivas y alteraciones graves de la conducta. Actualmente es considerado un deterioro neurológico irreversible y terminal. Así pues, insistamos en que envejecimiento y demencia senil no son en absoluto sinónimos. Los pequeños olvidos y las quejas subjetivas de pérdida de agilidad mental que aumentan con la edad no interfieren de modo notorio en

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el desenvolvimiento de la persona ni en su adaptación social. Es precisamente el criterio de adaptación social el que permite distinguir el envejecimiento normal, con su natural declive en la inteligencia fluida pero no en la cristalizada, incluso el clínicamente denominado Deterioro Cognitivo Ligero (DCL), de la demencia en el anciano; ésta última comporta, además del severo deterioro cognitivo, un componente de desadaptación social global. A pesar de esta diferenciación teórica, en la práctica, la frontera entre envejecimiento normal, DCL y demencia senil o EA en fase inicial es difusa e imprecisa, sobre todo considerando las diferencias culturales existentes entre la población (Méndez y Cummings, 2003). De ahí que el diagnóstico de EA se establezca con frecuencia varios años después de iniciar la enfermedad su curso. Lobo et al. (2007) destacan esta dificultad para diagnosticar los casos patológicos en fases incipientes, más la disparidad de criterios utilizados como causas de la divergencia de datos disponibles sobre prevalencia (proporción de una población que sufre una enfermedad) e incidencia (probabilidad estimada de padecer una enfermedad en un periodo temporal determinado). Las demencias seniles constituyen un conjunto de heterogénea etiología. La más frecuente es la neurodegeneración. Se considera proceso degenerativo primario aquél que causa la muerte neuronal sin un origen inflamatorio o vascular, siendo la EA el tipo de demencia degenerativa primaria más frecuente en adultos y ancianos. La prevalencia de EA pura en esta población es del 35 %, porcentaje que asciende al 50 % cuando se añade el porcentaje de enfermos en que la EA se combina con patología vascular. El 15 % de los casos de demencia lo constituyen los casos con demencia causada por cuerpos de Lewy (DLw); es imputable a la demencia vascular pura (infartos cerebrales, ictus y accidentes cerebrovasculares en general) un 10 % de los casos. El 25 % restante agrupa demencias diversas, como la asociada a la enfermedad de Parkinson (DEP), la Demencia Frontotemporal (DFT), hidrocefalia y otras (Méndez y Cummings, 2003; Martínez Lage, 2004; Martín Carrasco, 2006a y 2006b). Por ser el segundo tipo de demencia senil más prevalente, después de la EA, la demencia por cuerpos de Lewy merece siquiera un breve comentario. Su descubrimiento relativamente reciente, en 1984, por parte de Kosaka y su equipo, hace que su diferenciación clínica esté aún en proceso de consolidación y los casos diagnosticados se hayan incrementado en los últimos años. Histológicamente, este tipo de demencia se caracteriza por la presencia de los llamados cuerpos de Lewy. Debido a una fosforilización deficiente, en el citoplasma celular de las neuronas corticales y subcorticales se acumulan neurofilamentos eosinofílicos que ocasionan severos déficits en el funcionamiento neuronal. Pruebas de neuroimagen permiten distinguir esta demencia de la EA, por cuanto la EA ocasiona una atrofia más acusada en la zona temporal medial, que no es observable en la demencia por cuerpos de Lewy. La clínica de ésta es parecida a la de EA, diferenciándose fundamentalmente en una menor afectación de la memoria y en la presencia

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de síntomas de parkinsonismo (ralentización y rigidez motora, frecuentemente acompañadas de temblor). Por tanto, la DLw comparte características clínicas e histológicas con la EA y con la enfermedad de Parkinson, sugiriendo que este conjunto puede constituir un continuum gradual en el que la DLw se situaría entre la EA y la DEP (Mc-Keith et al, 1996, 2004, 2005; Martín Carrasco, 2006b). La enfermedad de Parkinson con demencia (EPC) constituye el 30 % de los casos de pacientes con Parkinson. Su clínica es bastante parecida a la EA y a la DLw, aunque exámenes neurológicos revelan características distintivas. El enlentecimiento motórico y el temblor (cuando se produce) son sugestivos de esta enfermedad. La demencia vascular, frente al inicio insidioso y progresivo de las anteriores, tiene un origen localizable en el tiempo, especialmente si se trata de un suceso isquémico importante, y con más dificultad si el deterioro es consecuencia de multitud de microinfartos diseminados. Las pruebas de neuroimagen constituyen el instrumento más sugestivo para el diagnóstico diferencial de las demencias vasculares. En general, el conjunto de las demencias de iniciación tardía (en la adultez o ancianidad) comparten sus manifestaciones clínicas más prominentes: deterioro cognitivo, desorganización conductual, apatía o agitación y depresión. Tras el examen clínico detallado, es posible establecer diagnósticos diferenciales con exploraciones neurológicas mediante pruebas tales como las tomografías axiales computerizadas (TAC), resonancia magnética (RM), Tomografía por Emisión de Positrones (PET), etc. No obstante, como se insistirá más adelante, la seguridad diagnóstica en la mayor parte de los casos sólo puede establecerse tras una biopsia post mortem. Aunque no constituye una entidad nosológica diferencial, aquí seguiremos utilizando la expresión “demencias seniles” o incluso “demencia senil” como categoría que aglutina el conjunto de las demencias de iniciación tardía y habitualmente asociadas a la edad, destacando de este conjunto a la EA por razón de su prevalencia. La EA es un tipo de demencia frecuente entre la población mayor (el 10 % de las personas mayores de 65 años y el 40 % de las mayores de 80 padece algún síndrome demencial, principalmente EA –Méndez y Cummings, 2003-); consiste en una neurodegeneración progresiva e irreversible que afecta fundamentalmente a la corteza cerebral, causando una desintegración conjunta y homogénea (Belloch, Sandín y Ramos, 2009) de las funciones superiores (el llamado síndrome afasoapracto-agnósico, que engloba afasia –dificultades en la producción de lenguaje–, apraxia –descoordinación o rigidez motórica– y agnosia –dificultad o incapacidad para reconocer lo percibido- además de amnesia –pérdida de memoria–), provocando un deterioro general del desenvolvimiento vital del individuo, a nivel cognitivo, emocional y conductual. El género establece diferencias, en el sentido de que las mujeres tienen más probabilidad de padecer EA que los hombres; no hay diferencias de género en la incidencia de demencias vasculares.

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Como se ha dicho, en torno al 50 % de las demencias de iniciación en la adultez o la ancianidad son caracterizables como EA. No es fácil un diagnóstico diferencial pre mortem por lo que, considerando prioritariamente el punto de vista clínico, aquí serán tratadas en el mismo grupo. Entre las manifestaciones clínicas de la demencia senil y de la EA cabe destacar: -A nivel afectivo: embotamiento afectivo frecuentemente acompañado de desinterés y apatía, una emocionabilidad inadecuada (risas o llanos injustificados o aparentemente injustificados). A veces, el cuadro clínico puede adoptar formas psicopáticas con tendencia manifiesta a la agresividad, irritabilidad excesiva y trastornos en la sexualidad. En otras ocasiones, el paciente exhibe una modalidad depresiva, con inhibición afectiva, tristeza, tendencia a la autoinculpación y el autorreproche. -A nivel cognitivo: déficits mnésicos globales, que afectan particularmente a la memoria a corto plazo; déficits atencionales: al sujeto le cuesta fijar su atención y mantenerla; aumentan las dificultades para resolver tareas cognitivas que impliquen la aplicación de juicios o razonamientos lógicos; desorientaciones personales (el paciente suele olvidar su propio nombre o deja de reconocer a sus familiares); desorientaciones espaciotemporales (el paciente ignora en qué lugar y en qué momento temporal vive). Suele darse en fases avanzadas la tendencia progresiva al aislamiento, conforme las capacidades sensoriales y cognitivas declinan. -A nivel lingüístico: se produce un empobrecimiento progresivo del lenguaje, que en ocasiones se estanca en perseveraciones insistentes, monótonas, con aparición de ecolalias y respuestas inapropiadas a las preguntas que se les dirige. Ha sido descrita una modalidad de alteración de la conducta verbal denominada “presbiofrénica”, caracterizada por un estado de exaltación locuaz que desemboca en una verborragia excitada, eufórica e imparable. -A nivel conductual: aparecen conductas descontroladas y carentes de funcionalidad, por ejemplo, deambulaciones persistentes (que pueden originar que el sujeto se extravíe), alteraciones en la locomoción, que los sujetos realizan cada vez con mayor torpeza y temblor, agitaciones –particularmente, nocturnas-, incontinencia urinaria o fecal, automatismos motores reiterados. Estos trastornos van en aumento conforme avanza la edad, alcanzando un estadio final en que la persona queda sumida en un estado prácticamente vegetativo, con dependencia total de asistencia. La muerte sobreviene a consecuencia de accidentes cerebrovasculares, fallos cardíacos, neumonía o infecciones de las llagas causadas por el encamamiento. Puede producirse una secuencia reiterada de

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ictus que involucran a vasos pequeños, de etiología arterioesclerótica, acelerando el deterioro generalizado. Esta clínica es común a la demencia senil y la EA. Para descartar diagnósticos alternativos a la EA, se realizan pruebas de diverso tipo, destacando las tomografías axiales computerizadas (TAC), resonancia magnética (RM) y otras pruebas de neuroimagen. Mediante TAC y RM pueden ser descartadas lesiones cerebrovasculares importantes o tumores cuyas consecuencias demenciales entrarían en la categoría de demencia senil; la EA presenta una atrofia específica de determinadas estructuras cerebrales. Recientemente, se aplica un algoritmo a imágenes cerebrales obtenidas mediante RM que permite alcanzar un 75 % de efectividad en el diagnóstico diferencial de la EA. Por su parte, la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP) permite realizar un análisis funcional que revela anomalías en el metabolismo de algunas zonas cerebrales cuando se padece EA. Sin embargo, es preciso insistir en que en estos momentos no existen tests pre mortem que permitan diagnosticar de modo concluyente la EA, pues la certeza completa se deriva de pruebas histológicas del tejido cerebral obtenido mediante autopsia. Cuando se habla de EA basada en juicios clínicos y en la aplicación de las pruebas de neuroimagen antes apuntadas, se trata de un diagnóstico probabilístico (si bien, el porcentaje de acierto ronda el 80 %). 2.2. Carácter diferencial de la EA: peculiaridades histológicas La identificación clínica de esta entidad nosológica fue realizada por Emil Kraepelin; pero fue Alois Alzhéimer quien descubrió, en 1906, al diseccionar el cerebro de una paciente afectada por la sintomatología característica de esta enfermedad, la neuropatología de la misma. Kraepelin, precisamente por la importancia que concedía al fundamento neurológico de las dolencias psiquiátricas, pondría el nombre de alzhéimer a esta enfermedad, en honor a su compañero. En la octava edición de su libro de texto de Psiquiatría, en 1910, aparece ya esta denominación que convive con la de demencia presenil, como una forma peculiar de las demencias seniles. En menos de un 10% de los casos, la EA es diagnosticada con anterioridad a los 60 años de edad, y parece surgir en estos casos tempranos como consecuencia de mutaciones autosómicas dominantes. En general, el pronóstico de vida tiene un promedio de 10 años a partir del diagnóstico, si bien esta cifra varía en función del estado de la enfermedad en el momento en que es detectada. Apenas alcanza el 3 % el porcentaje de casos que sobrevive más de 14 años después de establecido el diagnóstico. La EA se caracteriza por la muerte neuronal masiva que produce atrofia de las zonas cerebrales afectadas, fundamentalmente el lóbulo temporal y parietal y partes de la corteza frontal y la circunvolución cingulada.

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Si bien la causa real de la EA permanece desconocida, la enfermedad se asocia de manera consistente a la aparición de placas seniles y ovillos neurofibrilares (Hardy y Allsop, 1991; Mudher y Lovestone, 2002, Belloch, Sandín y Ramos, 2009 y Small, Klaver y Foa, 2010). El enredo neurofibrilar está conformado por una proteína tau hiperfosforilada, que se va tejiendo en forma de fibras en el interior de la neurona, terminando por inactivarla. Por su parte, las placas son depósitos hiperdensos de una proteína beta-amiloide que se localiza alrededor de las neuronas, procedente de la degradación de una proteína mayor precursora, ubicada en la membrana celular. Afecta particularmente a la sustancia gris cerebral.

Placas amiloides y tau hiperfosforilada Las placas amoloides acumuladas extracelularmente proceden de una proteína de mayor tamaño, la Proteína Precursora del Amiloide (APP, siglas en inglés), proteína encargada de la supervivencia neuronal y de su reparación cuando está dañada (Priller, Bauer, Mitteregger, Krebs, Kretzschmar y Herms, 2006; Turner, O’Connor, Tate y Abraham, 2003). Se desconocen las causas por las que unas enzimas catalizan la proteólisis, el proceso bioquímico de la ruptura de la APP (Hooper, 2005) en fragmentos más pequeños, uno de los cuales es el beta-amiloide, que forma las placas densas amiloides acumuladas fuera de la neurona (Ohnishi y Takano, 2004; Tiraboschi, Hansen, Thal y Corey-Bloom, 2004). Junto a la formación amiloide, la otra característica ampliamente aceptada como responsable de la EA es la anormal agregación de la proteína tau, por lo que la EA se considera también una tauopatía (Hernández y Ávila, 2007). No son las placas amiloides las que ocasionan la muerte neuronal, sino una anómala hiperfosforilación de la proteína tau. La proteína tau normalmente fosforilada desempeña una importante función en la vida celular, al asociarse al microtúbulo del citoesqueleto. El microtúbulo constituye el sistema de transporte de nutrientes desde el cuerpo de la neurona hasta los axones y desde éstos al cuerpo celular. La proteína tau estabiliza los microtúbulos garantizando su importante función. Por procesos bioquímicos todavía desconocidos, la tau se hiperfosforila, se une a otras hebras formando ovillos o enredos que desintegran a los microtúbulos y, con ello, anulan el sistema de transporte intracelular ocasionando la muerte de la neurona. No se sabe con exactitud cómo se relaciona la agregación de péptidos betaamiloides para producir la desintegración de parte de las neuronas cerebrales (afectando severamente a los microtúbulos). Pero parece que la responsabilidad de la muerte celular programada (apoptosis) se debe a la acumulación selectiva de fibras amiloides en las mitocondrias celulares de cerebros afectados por la EA.

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2.3. Etiología de la EA Esta caracterización histológica no excluye que, hoy por hoy (diciembre 2014) la causa de la EA permanezca desconocida. Se han barajado varias hipótesis sobre su etiología, pero ninguna de ellas ofrece evidencia concluyente. La más antigua es la hipótesis colinérgica, que apunta a una reducción en la síntesis del neurotransmisor acetilcolina como la causa de la enfermedad. El déficit de acetilcolina produciría una neuroinflamación masiva, en un grado tal que deja de ser sensible a los medicamentos que tratan la deficiencia colinérgica; de ahí que estos medicamentos se hayan mostrado ineficaces para prevenir o curar la EA (Shen, 2004; Wenk, 2003). La hipótesis genética sugiere que una mutación del gen APP localizado en el cromosoma 21 es un factor de riesgo importante para contraer la EA (Nistor et al.,2007; Lott, I.T. y Head, 2005). La evidencia apoya esta hipótesis por la vinculación, ampliamente documentada, entre la trisomía del cromosoma 21 y la aparición de la EA: las personas son síndrome de Down casi universalmente empiezan a presentar síntomas de EA desde los 40 años. Se ha establecido (García et al. 2009; Vetrivel, Zhang, Xu y Thinakaran, 2006; Pérez, Menéndez y Rodríguez, 2002; Bekris, Yu, Bird y Tsuang, 2010) asimismo la relación entre mutaciones en los genes PSEN1 y PSEN2 y la aparición de la EA en una minoría de casos, habitualmente de aparición temprana. De las presenilinas PSEN1 y PSEN2 depende la producción de la -secretasa, cuya participación es decisiva en la producción del péptido beta-amiliode de 42 aminoácidos, componente fundamental de las placas amiloides. La importancia de estas sustancias peptídicas producidas sobre todo en el cerebro, las presenilinas, estriba en que una regulación anómala de la -secretasa determina la aculumación de beta-amiloides causantes de las conocidas placas en el tejido cerebral (García et al. 2009). Existen aún importantes lagunas a la hora de establecer el vínculo entre determinadas mutaciones genéticas y la EA, pero ésta constituye sin duda una línea prometedora para el diseño de dianas terapéuticas eficaces. Se sabe que el gen que codifica las presenilinas, concretamente la PSEN1 es responsable de la EA de aparición temprana, incluso muy temprana (se han dado casos en sujetos menores de 30 años). La mutación que afecta a la PSEN2 es responsable de menos del 1 % de los casos. Los factores ambientales siguen siendo decisivos para que se expresen estos genes, en los portadores de los mismos (LevyLahad, 1995; Theuns et al., 2000). En cambio, la aparición tardía de la EA se relaciona con la mutación del gen de la apolipoproteína E (Small, Klaver y Foa, 2010; Theuns et al. 2009). En concreto, la transmisión familiar del alelo e4 de este gen parece ser responsable del 50 % de los casos de EA de aparición tardía (Strittmatter, Saunders y Schmechel, 1993). La presencia del gen APOE4 también se haya implicada en la acumulación de proteínas beta-amiloides y tau (Masliah et al., 1996); este cúmulo amiloide

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anómalo en el cerebro precede característicamente a los primeros síntomas de la enfermedad. La proteína tau hiperfosforilada parece tener más poder explicativo de la muerte neuronal que los depósitos de placas. De acuerdo con ello, en el origen de la EA se encuentra una deformación de las tau, por la que adoptan formas anómalas como largas hileras que forman ovillos de neurofibrillas en el interior de las neuronas; estos enredos u ovillos neurofibrilares ocasionan la desintegración de los microtúbulos y, con ello, la desconexión bioquímica entre neuronas y, finalmente, la muerte de éstas. Según esta hipótesis, éste sería el origen de la cascada de disfunciones que señalizan el comienzo de la enfermedad (Goedert, Spillantini y Crowther, 1991; Mudher, 2002; Chun y Johnson, 2007). Los genetistas investigan en torno a 400 genes por su posible implicación en la EA, que en todo caso actuarían como factores de riesgo con una variable probabilidad de desencadenar la enfermedad, en coalición con otros factores de origen ambiental. Lo que parece asumido, en este momento, es que la mayoría de los casos de EA no se debe a herencia familiar. Se han hallado también factores de riesgo metabólicos, concretamente relacionados con la hiperglicemia y la resistencia a la insulina (Reed et al. 2007; Jagua y Ávila, 2007). Estudios recientes han relacionado el déficit en vitamina B y la aparición de EA, al tiempo que apuntan el factor protector o preventivo que puede desempeñar los folatos, ácido fólico y vitaminas de la familia B en el desarrollo de esta patología (Morris et al. 2004; Luchsinger et al. 2007). También se ha apuntado el posible valor protector que entraña la administración de vitaminas C y E (Landmark, 2006). Otros estudios, en cambio, señalan que el riesgo de contraer EA no se reduce con la administración de suplementos vitamínicos que contengan vitaminas B con o sin ácido fólico (vitaminas en las que se ha centrado el grueso de la investigación al respecto); es decir, afirman que estas vitaminas no parecen aportar un valor preventivo ante el riesgo de desarrollar EA (Morris, Schneider y Tangney, 2006; Morris, Evans, Schneider, Tangney, Bienias y Aggarwal, 2006). Por tanto, una mirada a la literatura científica sobre la relación entre consumo de vitaminas, particularmente de la familia B, y el desarrollo de EA no ofrece resultados concluyentes. El contacto con productos tóxicos, como el aluminio, también ha sido vinculado al desarrollo de la EA (Suay Llopis y Ballester Díez, 2002). El uso de recipientes de este metal aporta trazas de iones alúmina a los alimentos; estos iones se acoplan a los receptores iniciando, al parecer, la cascada de procesos neurofisiológicos que culminan en las formaciones amiloides. Recientemente, parece haber sido identificado como factor de riesgo el consumo de benzodiacepinas, si bien los estudios sobre este tópico no ofrecen resultados concluyentes. La revisión realizada por Florián Rojas y Buitrago Ruiz (2013) concluye que tres de los cuatro estudios admitidos (por su rigor metodológico)

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reportan un riesgo de hasta el 50 % de desarrollar demencias asociado al consumo reciente de benzodiacepinas por parte de personas mayores (Wu, 2011; Billioti, 2012; Gallancher, 2012). En cambio, uno de los cuatro estudios (Fastbom,1998) ofrece como resultado el hallazgo de un efecto protector en el consumo de estos psicofármacos. 2.4. Demencias seniles, EA y depresión El cuadro clínico que acompaña a casi todas las demencias seniles y particularmente a la EA confluye en muchos puntos con el correspondiente a la persona mayor deprimida. En estos momentos se desconoce si la depresión que suele acompañar a la EA es consecuencia de ésta o es una entidad intrínseca que aparece coyunturalmente asociada. El hecho de que la depresión haga su aparición en las fases iniciales y se atenúe después sugiere que la persona enferma de alzhéimer o de demencia por cuerpos de Lewy es inicialmente consciente de su propio deterioro, nota que no puede responder a las demandas ambientales como antes lo hacía, y comienza a retraerse. No obstante, la depresión asociada a las demencias seniles presenta ciertas características distintivas respecto a la depresión primaria, que un cuidadoso análisis del paciente puede revelar: 1º. La depresión suele tener un inicio localizado en el tiempo, mientras que la demencia avanza de manera progresiva y con inicio indistinguible, o fácil de confundir con leves despistes cotidianos. 2º. La persona mayor depresiva, con frecuencia ha presentado síntomas de esta patología en otras etapas de su vida, mientras que el anciano demente o con EA pudo tener una vida psicológicamente sana hasta la aparición de su enfermedad. 3º. Las personas deprimidas pueden manifestar, debido a su desmotivación fundamental, síntomas típicos de la demencia senil y la EA: lenguaje pobre, desconocimiento de su entorno práctico (ignorar o parecer ignorar el nombre de sus seres queridos), confusiones espaciotemporales, desatención, abulia profunda, embotamiento afectivo, torpeza motórica y dificultad en la realización de tareas. Sin embargo, mientras el anciano demente no puede corregir los errores cometidos a causa de estos deterioros, la persona mayor depresiva puede modificar estas conductas si se encuentra suficientemente motivada para ello. 4º. Mientras la persona afectada de demencia senil o EA suele presentar delirios y fabulaciones compensatorias (justificaciones o explicaciones extrañas de sus comportamientos), en el deprimido no se dan tales manifestaciones alucinatorias. 5º. Mientras la persona deprimida suele expresar una actitud negativa ante la vida, con verbalizaciones del tipo “no sirvo para nada”, “todo lo hago mal”, etc. por lo que se inhibe de realizar tareas, la persona afectada por la EA o demencia senil no mantiene esta actitud negativa, intenta afrontar las tareas que antes rea-

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lizaba sin dificultad y busca explicaciones (si bien, irracionales) para justificar por qué ahora no consigue llevarlas a cabo. 6º. Desde el punto de vista afectivo y de expresión de las emociones, la depresión es más inhabilitante que la EA o la demencia senil en fases no avanzadas de éstas. El deprimido se muestra indiferente e inhábil y carente de motivación para expresar sus emociones (alexitimia) mientras que la persona que padece demencia senil o EA no suele tener conciencia de su situación, por lo que el grado de sufrimiento psíquico no es tan alto como en el depresivo. 7º. Las pruebas neurológicas de diagnóstico por imagen arrojan resultados concomitantes con la pérdida neuronal y la atrofia cerebral de las personas con EA, cosa que no ocurre con los sujetos deprimidos.

2.5. Diagnóstico Como se ha indicado con anterioridad, un diagnóstico discriminante de la EA frente a otros tipos de demencia asociadas a la edad, a día de hoy, no puede ser establecido con total seguridad. Las pruebas clínicas iniciales pueden determinar el nivel de deterioro y, a partir de ahí, exámenes mediante neuroimagen o exploraciones biológicas pueden afinar el diagnóstico, pero éste sólo puede ser “probable” o “posible” (DSM-V, 2013). Lo habitual es que el sujeto sea revisado médicamente a iniciativa de familiares, que además se constituyen en fuente importante de información sobre síntomas sospechosos que el paciente empieza a presentar. A partir de ese momento, se inicia la secuencia de pruebas destinadas a valorar si existe demencia o no, el grado de afectación, y, si es posible, de qué tipo de demencia se trata. Desde el punto de vista del estudio clínico, el test más utilizado (y que será también usado en la evaluación de nuestro programa) es el Mini Mental State Examination (MMSE), de Folstein et al. (1975). Las características de esta prueba se especifican en el contexto de la descripción de la metodología de investigación del programa. Otra prueba frecuentemente utilizada es el Test del Reloj. La aplicación de esta prueba exige al sujeto que dibuje un reloj que marca una hora determinada (habitualmente, las once y diez). La realización de esta tarea implica la actividad de varias zonas cerebrales (particularmente, los lóbulos temporales) donde residen la memoria y la imaginación visual compleja, por lo que se constituye en un instrumento útil, rápido y accesible para determinar el grado de afectación cognitiva. La puntuación en éstas u otra pruebas de desarrollo cognitivo puede ser indicativa de demencia, pero no discrimina con precisión de qué tipo de demencia se trata. Un examen neurológico suele permitir afirmar o descartar que se hayan producido eventos traumáticos, cardiovasculares, tumorales, etc. capaces de justificar la presencia del deterioro cognitivo observado. Las pruebas de neuroimagen arriba reseñadas pueden sugerir la existencia de EA, pues, si bien la afectación 32

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cerebral de los fenómenos neurológicos que caracterizan esta enfermedad es difusa, determinadas zonas específicas acusan un mayor grado de afectación. Por otro lado, mediante estas pruebas pueden ser detectadas las anomalías sobrevenidas (como accidentes cerebrovasculares) que permitirían en este caso imputar con ciertas garantías los síntomas a la entidad demencia vascular, descartando EA. Un análisis del líquido cefalorraquídeo ofrece la posibilidad de observar la presencia o no de proteínas beta amiloides o de incrementos de la tau. Como se ha aclarado con anterioridad, por razones fundamentalmente de brevedad aquí venimos hablando de “demencias seniles” como una categoría terminológica, que no corresponde con entidad nosológica alguna, que viene a aglutinar el conjunto de demencias de iniciación tardía, en la adultez o ancianidad, destacando entre ellas la EA. El DSM-V incluye estas demencias bajo el epígrafe Trastorno Neurocognitivo, diferenciando dos niveles de gravedad, Mayor y Leve. Establece los siguientes criterios para el diagnóstico del Trastorno Neurocognitivo Mayor (DSM-V, 2013, p.334): Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en: 1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva. 2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica y cuantitativa. 3. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos). 4. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional. 5. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Este Manual diagnóstico recomienda especificar si el Trastorno Neurocognitivo va acompañado o no de alteración del comportamiento clínicamente significativa, como síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación, apatía u otros síntomas comportamentales. Recomienda asimismo que el diagnóstico especifique el grado de gravedad actual, estableciendo tres niveles: “Leve: Dificultades con las actividades instrumentales cotidianas (es decir, tareas del hogar, gestión del dinero). Moderado: Dificultades con las activida-

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des básicas cotidianas (p. ej., comer, vestirse). Grave: Totalmente dependiente” (DSM-V, 2013, p.335). El diagnóstico de Trastorno Neurocognitivo Mayor debe especificar si se trata de: Enfermedad de Alzheimer, Degeneración del lóbulo frontotemporal, Enfermedad por cuerpos de Lewy, Enfermedad vascular, Traumatismo cerebral, Consumo de sustancia o medicamento, Infección por VIH., Enfermedad por priones, Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington, Otra afección médica, Etiologías múltiples, No especificado. Considerando el colectivo que nos ocupa, los trastornos fundamentales a considerar son los cuatro primeros de la anterior clasificación (Enfermedad de Alzheimer, Degeneración del lóbulo frontotemporal, Enfermedad por cuerpos de Lewy y Enfermedad vascular) más la Enfermedad de Parkinson. El Trastorno Neurocognitivo Leve sólo se diferencia del Mayor en que el deterioro cognitivo es “modesto” en lugar de “sustancial” y en que “los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades cotidianas (p. ej., conserva las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o seguir los tratamientos, pero necesita hacer un mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de compensación o de adaptación)” (DSM-V, 2013, p. 336). En el Trastorno Neurocognitivo Mayor, el deterioro cognitivo sí interfiere en las actividades de la vida diaria y “necesita asistencia para las actividades instrumentales complejas, como pagar facturas o seguir los tratamientos” (DSM-V, 2013, p. 334). Teniendo en común los criterios para el Trastorno Neurocognitivo, el diagnóstico diferencial del tipo de trastorno se basa en criterios específicos. En todos los casos han de cumplirse los criterios fijados para el Trastorno Neurocognitivo Mayor o Leve; además, en los 4 de los 5 tipos que consideramos (EA, degeneración frontotemporal, enfermedad por cuerpos de Lewy y enfermedad de Parkinson con demencia), el inicio es insidioso y la progresión gradual, salvo en el Parkinson con demencia, en que la progresión es rápida. De estas enfermedades degenerativas se diferencia la demencia por enfermedad vascular, que tiene un origen temporalmente relacionado con accidentes cerebrovasculares. En todos los casos, el diagnóstico será probabilístico, es decir, el DSM-V establece, en función de la evidencia clínica o neurológica obtenida, dos grados: “probable” o “posible”. Esta inevitable cuota de incertidumbre para el diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de demencias seniles se mantiene incluso con pruebas neurológicas y de diagnóstico por imagen. Para una visión de la caracterización clínica de los distintos trastornos demenciales en la adultez o tercera edad, tomaremos como referente comparativo los criterios establecidos por el DSM-V (pp. 337-341) para la EA: A. Se cumplen los criterios de un trastorno neurocognitivo mayor o leve. B. Presenta un inicio insidioso y una progresión gradual del trastorno en uno

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o más dominios cognitivos (en el trastorno neurocognitivo mayor tienen que estar afectados por lo menos dos dominios). C. Se cumplen los criterios de la enfermedad de Alzheimer probable o posible, como sigue: Para el trastorno neurocognitivo mayor: Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si aparece algo de lo siguiente; en caso contrario, debe diagnosticarse la enfermedad de Alzheimer posible. 1. Evidencias de una mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer en los antecedentes familiares o en pruebas genéticas. 2. Aparecen los tres siguientes: a. Evidencias claras de un declive de la memoria y del aprendizaje, y por lo menos de otro dominio cognitivo (basada en una anamnesis detallada o en pruebas neuropsicológicas seriadas). b. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas c. Sin evidencias de una etiología mixta (es decir, ausencia de cualquier otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica, mental o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognitivo).(…) D. La alteración no se explica mejor por una enfermedad cerebrovascular, otra enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia o algún otro trastorno mental, neurológico o sistémico.

La diferenciación clínica para el diagnóstico del Trastorno Neurocognivo Frontotemporal lo establece fundamentalmente el criterio “C” (DSM-V, 2013, p. 342), con dos variantes: Variante de comportamiento (caracterizada por un declive destacado de la cognición social o de las capacidades ejecutivas, además de por –al menos- tres de los siguientes síntomas comportamentales: desinhibición, apatía o inercia, pérdida de simpatía o empatía, comportamiento conservador, estereotipado o compulsivo y ritualista, hiperoralidad y cambios dietéticos); variante de lenguaje (caracterizada por un destacado declive en el uso del lenguaje, a nivel de habla, gramatical o comprensión de las palabras). Los criterios para el diagnóstico del Trastorno Neurocognitivo por cuerpos de Lewy coinciden con los “A”, “B” y “D”; por tanto, la diferenciación clínica depende del criterio “C”. Para el diagnóstico probable de este trastorno, han de cumplirse dos de las siguientes características diagnósticas esenciales o –al menosuna esencial y otra característica diagnóstica sugestiva (DSM-V, 2013, p. 343): Características diagnósticas esenciales: a. Cognición fluctuante con variaciones pronunciadas de la atención y el estado de alerta. b. Alucinaciones visuales recurrentes bien informadas y detalladas. c. Características espontáneas de parkinsonismo, con inicio posterior a la evolución del declive cognitivo. 2. Características diagnósticas sugestiva: a. Cumple el criterio de trastorno del comportamiento del sueño REM. b. Sensibilidad neuroléptica grave.

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Para el diagnóstico del Trastorno Neurcognitivo vascular, el DSM-V (2013, pp. 345-6) no determina evidencias cognitivo comportamentales específicas, pero sí la presencia documentada de episodios cerebrovasculares o lesión parenquimatosa respaldada con imagen neurológica; todo ello, con independencia de que la evidencia de enfermedad cerebrovascular pueda ser atribuida a causas clínicas o genéticas (como en el caso de la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía). El Trastorno Neurocognitivo debido a la Enfermedad de Parkinson se establece sólo si existe Enfermedad de Parkinson previamente diagnosticada, que constituiría su característica diferencial; dado que, en cuanto a trastorno neurocognitivo, no se distingue de los antes comentados salvo en que su progresión es rápida, en vez de gradual.

2.6. Evolución de la EA Dada su prevalencia, como se ha venido haciendo a lo largo de esta exposición, nos centraremos en este trastorno neurocognitivo. Casi desde el origen del estudio de la EA se habló de etapas diferenciadas. La clasificación más extendida distingue tres estadios o fases, con una etapa inicial predemencial. Seguimos a Martín Carrasco (2006a) en la caracterización de estos estadios. Fase predemencial No existe consenso acerca de si la fase preclínica constituye una entidad nosológica independiente denominada Deterioro Cognitivo Leve o ligero (DCL) (Small, Gagnon y Robinson, 2007) o si es la primera etapa de la enfermedad (Petersen, 2007). Los síntomas precoces pueden confundirse fácilmente con el deterioro propio de la edad, pero un examen detallado puede revelar leves déficits cognitivos, incluso 8 años antes de que el diagnóstico pueda ser establecido (Linn, Wolf, y Bachman, 1995). La característica más destacada por los investigadores es la pérdida de memoria (Peterson et al. 1997, 1999; Peterson, 2003; Kawas, 2003), manifiesta en el olvido de acontecimientos recientes y las dificultades para adquirir nueva información. Cierta disfunción ejecutiva (dificultades en operaciones que requieren atención, planificación o razonamiento abstracto) empieza a manifestarse por su implicación en el desenvolvimiento cotidiano del sujeto (Perneczky et al., 2006; Rapp y Reischies, 2005; Spaan, Raaijmakers y Jonker, 2003). La apatía característica de la EA, a lo largo de todo su curso (Craig et al., 2005; Robert et al., 2006; Small, Gagnon y Robinson, 2007) puede hacer su aparición ya en forma poco acusada, que puede confundirse con depresión primaria. Se destaca la importancia de conseguir un diagnóstico precoz de la EA, en esta fase de DCL, a fin de aplicar terapias de estimulación que puedan desacelerar el curso de la enfermedad (Kawas, 2003; Peterson, 2003).

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Demencia leve (estadio inicial) Según Buendía, Fernández, Ramos y Pérez (2009), y a pesar de la variabilidad individual fundamentalmente dependiente de la edad de inicio de la enfermedad, esta fase suele durar entre 2 y 4 años. Trastornos cognitivos Los déficits mnemotécnicos afectan particularmente a la memoria a corto plazo, limitando las actuaciones del sujeto en su entorno doméstico, social, laboral. Esta deficiencia afecta también al aprendizaje de nuevos contenidos. En cambio, parece resultar menos agresiva con la memoria a largo plazo, o la memoria implícita (el recuerdo de hábitos gestuales o motrices bien arraigados como la secuencia de acciones conducentes a beber un vaso de agua) (Carlesimo y Oscar-Berman, 1992). Es destacable que ya en esta fase el paciente puede ser incapaz de recordar el camino de regreso a casa, por lo que el peligro de extraviarse empieza a producirse y sus cuidadores deben adoptar las medidas necesarias al respecto. Aunque el deterioro de la memoria es el síntoma más recurrente, un pequeño grupo de pacientes presentan con mayor prominencia otros síntomas, como la agnosia (impedimento selectivo para reconocer o interpretar adecuadamente las percepciones) o la apraxia (dificultades en la coordinación y ejecución motrices) (Förstl y Kurz, 1999). Las funciones ejecutivas avanzan en su deterioro, restringiendo las habilidades de planificación, coordinación, etc., con la indudable repercusión de todo ello en la vida diaria del sujeto. No obstante, en esta fase, el enfermo de alzhéimer es todavía autónomo en el desempeño de tareas sencillas como vestirse o comer, si bien las realiza con creciente lentitud y torpeza (Förstl y Kurz,1999). El área del lenguaje sufre un empobrecimiento progresivo, si bien todavía el paciente es capaz de comunicar conceptos sencillos y cuestiones básicas, por lo que su desenvolvimiento cotidiano no queda severamente restringido (Hodges y Patterson, 1995; Becker y Overman, 2002).

Trastornos del estado de ánimo y la personalidad Es frecuente que los familiares o allegados se quejen de que el enfermo se ha vuelto egoísta, despótico, malhumorado incluso agresivo. Como se apuntó anteriormente, la sintomatología depresiva suele hacer aparición, en forma de apatía, desinterés por todo, agitación, trastornos alimentarios (anorexia o bulimia), trastornos del sueño (hipersomnia o insomnio), ideación suicida. Estas alteraciones, con sus correspondientes manifestaciones conductuales, pueden ser concomitantes con la percepción de sujeto de su propia progresiva incapacitación, puesto que cuando deja de ser consciente de ella, la depresión se suaviza. También puede deberse a anomalías biológicas que afectan a la efectividad de la neurotransmisión, dado que tanto en la EA como en la depre-

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sión se produce una reducción de la producción de determinados neurotransmisores (la acetilcolina, en la EA, la dopamina, serotonina y otros, en la depresión).

Demencia moderada (segundo estadio) Su duración oscila entre 3 y 5 años (Buendía, Fernández, Ramos y Pérez, 2009). A nivel cognitivo: el deterioro mnemotécnico, que hasta ahora afectaba particularmente a la memoria operativa o a corto plazo, se hace extensible también a la memoria a largo plazo, si bien, en conjunto ésta mantiene una mayor funcionalidad que la primera. En relación con los problemas de memoria, el sujeto empieza no reconocer objetos o personas familiares (Galasko et al., 2005; Sartori et al. 2004). Las funciones ejecutivas se hallan severamente afectadas, y aparecen, en un 30 % de los casos, alucinaciones sobre todo en el reconocimiento de personas. A nivel verbal: los déficits de memoria afectan al recuerdo de vocabulario, por lo que las personas experimentan dificultades, cada vez más severas, para expresarse y comunicarse verbalmente. Se dan frecuentes parafasias (sustitución del término olvidado por una expresión o definición) y neologismos. La lectura y escritura se ven también afectadas (Forbes et al., 2004), si bien no de forma general; no es infrecuente que los sujetos conserven casi intacta la capacidad de repetir frases o de leer en voz alta (Buendía, Fernández, Ramos y Pérez, 2009). El lenguaje a veces se torna soez o insultante. A nivel emocional: se producen alteraciones como expresiones emocionales inapropiadas, descontextualizadas. No obstante, es precisamente el lenguaje emocional es menos agredido por esta implacable enfermedad. La persona afectada de EA puede mantener nexos comunicativos relacionados con las emociones hasta el final de su vida. A nivel motor: la creciente torpeza manual restringe las posibilidades de actuación del enfermo en su entorno habitual, por lo que las tareas cotidianas se ven mermadas hasta el punto de requerir asistencia en muchas tareas complejas implicadas en el desenvolvimiento diario (como vestirse, ducharse, comprar, etc.), pero aún puede comer de forma autónoma. El andar titubeante, añadido a la incapacidad de reconocer muchos espacios introducen el peligro de caídas y aumenta el riesgo de extravío, incrementado por la tendencia a la deambulación errante (Galasko et al., 2005). A nivel conductual: aparecen, en algunos casos, conductas agresivas impremeditadas hacia personas con las que nunca anteriormente se habían comportado violentamente. La incontinencia urinaria primero y fecal después hacen su aparición (Honig y Mayeux, 2001), requiriendo atención especial por parte de sus cuidadores. Demencia avanzada (tercer estadio) A nivel cognitivo y neurológico: espasticidad y rigidez (Buendía, Fernández, Ramos y Pérez, 2009). Deterioro profundo o pérdida de las funciones ejecutivas. Afasia o bien hiperoralidad o lenguaje incoherente (Scarmeas et al., 2007). Agnosia visual

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acusada: el paciente ya no reconoce su propia imagen en el espejo, o habla con ella como tratándose de otra persona; no reconoce a sus familiares, allegados o cuidadores. A nivel conductual y motórico: Marcha titubeante y a “pequeños pasos” seguida de apraxia de la marcha (el sujeto ya no puede andar) y luego, generalizada. Tendencia a tocar los objetos que ve. Frecuente hiperfagia. El sujeto no puede desenvolver ninguna de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), por lo que precisa atención total. Es frecuente que la familia no pueda dispensar al enfermo los cuidados que precisa, por lo que el paciente de EA suele ingresar en residencias o centros especializados para su cuidado. A nivel emocional: embotamiento afectivo o emocionalidad inapropiada. Apatía, si bien la sintomatología depresiva se diluye en parte. Es de notar que, a pesar de la confusión emocional, el sujeto conserva la capacidad de reconocer gestos y señales de afecto. Finalmente, la pérdida muscular va mermando la movilidad del sujeto hasta llegar al encamamiento continuo, adoptando habitualmente la postura fetal; en esta situación aumenta el riesgo cardiovascular y suelen producirse llagas por decúbito (las llamadas escaras) cuya evolución, especialmente si se infectan, pueden provocar la muerte. Al término, el paciente entra en un estado casi vegetativo, a pesar del cual, llamativamente, conserva la capacidad de emitir e interpretar señales emocionales (Bär et al., 2003).

2.7. Actuaciones terapéuticas o paliativas Es una constatación reiterada que la nuestra es una sociedad que envejece. Proliferan las previsiones apocalípticas de un mundo de pensionistas sin pensiones y de políticas gubernamentales incapaces de dar respuesta eficaz a una incrementada demanda de atención de personas en situación de dependencia. En este conjunto argumental, parece obligada una mirada previa a aquello que nuestra sociedad puede ofrecer para reducir las limitaciones inherentes al deterioro (motor, cognitivo, social) consecuente al envejecimiento y a las enfermedades crónicas o graves, particularmente demencias, a éste asociadas. Es la panorámica que ofrecemos a continuación. 2.7.1. Tratamiento farmacológico La eficacia de los distintos abordajes químicos es reducida, pero sí pueden contribuir a reducir los síntomas y desacelerar el deterioro. Empezaremos por los menos agresivos: -Los antioxidantes, y especialmente la vitamina E o el Ginkgo Biloba, parecen tener propiedades capaces de actuar levemente sobre los síntomas y el propio deterioro neurológico en sí. Su utilización, si bien carece de efectos secundarios importantes, sigue siendo objeto de controversia y los resultados no son concluyentes.

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-Los antiinflamatorios no esteroideos, tipo naxopreno, ibuprofeno, aspirinas y otros anticoagulantes actúan inhibiendo las prostaglandinas, actuantes en la respuesta inflamatoria que acompaña a la EA. -Antagonistas de los receptores de NMDA(N-methil-D-aspartato) actúan inhibiendo la recepción del glutamato, cuya acción tóxica sobre las neuronas está implicada en el avance del deterioro cerebral. Suele ser utilizado en fases avanzadas de la EA, a pesar de sus efectos secundarios, como cefaleas, embotamiento y pérdida de equilibrio. -Fármacos de efectos colinérgicos: estas sustancias inhiben la acción de enzimas que degradan la acetilcolina, retrasando ligeramente la pérdida de este neurotransmisor en el cerebro. Se utiliza en fases tempranas de la EA, con efectos secundarios frecuentes que afectan al SNA, particularmente a la actividad digestiva (produce vómitos y náuseas) y cardíaca (desaceleración). El abordaje farmacológico, a día de hoy, no ofrece un resultado terapéutico ni preventivo contundente, si bien mejora algunos síntomas, con la contrapartida de los efectos colaterales inherentes a su consumo.

2.7.2. Sistemas para la monitorización y la teleasistencia sanitaria de la persona mayor con enfermedades crónicas

A pesar de las abundantes variaciones, el conjunto de dispositivos que posibilitan la telemedicina se basan en unidades que registran datos vitales y envían la información al centro de atención a través de una red inalámbrica o la red telefónica convencional. Esos datos son supervisados, a veces automáticamente, de modo que si se separan de los valores de referencia, envían alarmas al médico y al paciente. Existen sistemas que consisten por lo general en un comunicador de indicadores médicos múltiples transmitidos simultáneamente a un centro de recepción, conectados a dispositivos que miden un conjunto de parámetros como la hipertensión arterial, ECG, nivel de glucosa y oxígeno en sangre, etc. y un interfaz (pasarelas multi-paramétricas y pasarelas PC) para la transmisión de datos. En esta línea, multitud de productos de telemonitorización permiten sin duda mejorar la calidad de vida del paciente al reducir el número de hospitalizaciones o visitas al médico de medicina primaria. Existen sistemas que incorporan dispositivos de adquisición de datos más sofisticados (como un estetoscopio electrónico para transmitir en tiempo real los sonidos de corazón, pulmón, etc.) a un video teléfono que permite la conversación con imagen entre paciente y cuidador. Otras muchas soluciones técnicas se han implementado combinando la monitorización de parámetros médicos y la videoconferencia entre paciente y médico o cuidador. Medidores del tipo pulsioxímetros, básculas, etc. envían de modo inalámbrico sus datos a un dispositivo que hace la lectura de los mismos y, mediante tecnología móvil, los remiten a personal sanitario. El uso combinado de las telecomunicaciones

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y la tecnología robótica móvil permite asimismo que el médico pueda contactar con mayor frecuencia con sus pacientes ancianos y/o crónicos, mediante un robot y una estación de control conectada a una red inalámbrica y a Internet. Para facilitar el seguimiento de pacientes en entorno rural o alejados de su centro de salud, existen sistemas equipados con cámaras de control remoto. Otras posibilidades tecnológicas para optimizar la telesalud radican en estructuras apoyadas en pasarelas interactivas que guían al paciente en cada encuentro médico o sesión de rehabilitación, plataformas dotadas, por ejemplo, de conversor textovoz para que el usuario pueda recibir las instrucciones de modo oral. Hay aparatos especialmente diseñados para la aplicación de la telemedicina on line adaptada al entorno domiciliario, con inclusión de dispositivos para una videoconferencia entre paciente y médico o cuidadores.

Teleasistencia y localizadores Se extienden cada vez más los servicios de teleasistencia que suelen estar soportados por un sistema compuesto por un terminal fijo y un terminal inalámbrico colgante, que el usuario lleva sobre su cuerpo mientras permanece en su domicilio; ambos pulsadores están conectados a una central que recibe la llamada del paciente e insta las acciones pertinentes. Los localizadores resultan particularmente útiles en las personas mayores con demencia senil o EA, a causa de su tendencia a la deambulación errante que les hace extraviarse con frecuencia. Área de movilidad y autonomía Uno de los indicadores de calidad de vida que utilizan los tests que la miden es precisamente el grado de movilidad. Cuando la movilidad está severamente restringida de modo que el uso de silla de ruedas es inevitable, este uso puede mejorarse técnicamente mediante la incorporación de innumerables dispositivos: desde microprocesadores que amplían la fuerza del usuario, mecanismos robóticos que permiten la adaptación automática a terrenos variados, hasta sensores de obstáculos, que consiguen sillas inteligentes capaces de evitar tropiezos, o sensores que informan telemáticamente de los movimientos de los usuarios para evitar que se pierdan. Para ello, son de extraordinaria utilidad los localizadores, dotados de un GPS y un botón de socorro cuya activación proporciona al receptor una señal de alerta, localizada con precisión. También el uso mismo del ordenador ha sido repensado a fin de facilitar el acceso al mismo de ancianos con párkinson o torpeza manual, haciendo prescindible el uso del ratón, sustituido por sensores a la dirección de la mirada o pantallas táctiles, que facilitan la actuación interactiva en los casos en los que las manos carecen ya de la habilidad de precisión que requiere el manejo de ratones o lápices ópticos.

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Déficits sensoriales Las deficiencias visuales también pueden ser paliadas en parte mediante actuadores que iluminan el recorrido del anciano o lo guían en sus acciones cotidianas, monitores preparados para acentuar el color y la percepción de contrastes, dada la deteriorada capacidad visual de las personas mayores. Dispositivos equivalentes existen para mejorar y amplificar las señales acústicas cuando existe deterioro auditivo. Área cognitiva Pero para el afrontamiento de las demencias, entre ellas el alzhéimer, esta profusión de sofisticados mecanismos informáticos y telemáticos, que efectivamente mejoran la vida orgánica del anciano, parece detenerse ante una barrera invisible. Existen, es cierto, videojuegos diseñados con el objetivo fundamental de estimular la actividad cerebral, pero su uso tropieza, en los ancianos enfermos de alzhéimer, con un conjunto de problemas concatenados. Para empezar, la extrañeza y, habitualmente, el rechazo que los ancianos sienten ante esos “cacharros” desconocidos. Aun cuando algunos hayan manejado ordenadores, esto se produciría en sus últimos años antes de la jubilación, y la EA es especialmente implacable devorando la memoria relativamente reciente. En sus mejor preservados recuerdos de infancia y juventud, los ordenadores no tenían ni atisbos de existir, no formaban parte de su mundo ni en las más imaginativas películas de ciencia ficción. Para ellos, los ordenadores o los dispositivos móviles son artefactos raros, misteriosos en el mejor de los casos, amenazantes en el peor. Otra consideración a no perder de vista es su coste. Los sistemas y dispositivos aquí presentados conllevan un desembolso económico que los hace inasequibles a la mayoría de ancianos. Entendemos que es justo constatar su existencia y la potencial mejora que podrían introducir en la vida de ancianos que viven solos. Para las personas ingresadas en residencias, su utilidad potencial disminuye, fundamentalmente porque suelen contar con la mayor parte de las atenciones sanitarias cuya carencia la teleasistencia procura paliar. Por otra parte, su uso (salvo los localizadores, por ejemplo) requiere a menudo habilidades básicas fuera del alcance de las personas afectadas de demencia senil o EA. El problema del coste económico se añade a los anteriores justificando la escasa utilización de estos sistemas, a día de hoy, en la atención de nuestros ancianos con demencias. 2.7.3. Medios telemáticos y área social El llamado por muchos “envejecimiento on-line” expresa un fenómeno que se extiende entre las personas de edad, impulsado por la acuciante necesidad de éstas de huir de la soledad. La persona mayor recurre a webs de contactos sociales, o bien al correo electrónico, chats, videoconferencias, etc. que le permiten comunicarse con sus familiares o con otras personas mayores con las que establecer 42

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contactos, conectar con asociaciones que organizan actividades de ocio, turísticas, etc. Movimientos como Panteras Grises (en EEUU) o la Asociación Edad Dorada o el Club Estrella (en España) constituyen un baluarte de la ocupación creciente de las redes por parte de personas mayores. Los datos sobre uso de Internet por parte de personas mayores ofrecen una panorámica conocida: si el porcentaje de personas que usaron Internet el día anterior era del 0,9 % en 1997, en 2014 ha alcanzado el 60,4 % según la Encuesta General de Medios de 2014. Según esta misma fuente, los porcentajes de uso por edad se distribuyen del siguiente modo: EDAD

PENETRACIÓN %

14 a 24 años 25 a 34 años 35 a 44 años 45 a 54 años 55 a 64 años 65 o más años

86,2 % 82,0 % 74,1 % 57,6 % 41,8 % 21,8 %

Las TIC están desempeñando un papel creciente en la socialización de la persona mayor, al favorecer la interacción tanto con personas como con informaciones alejadas de su entorno físico inmediato. Es precisamente el conseguir mantener el contacto con familiares o amigos alejados lo que impulsa a la persona mayor a iniciarse en el camino de las TIC. Siguiendo a Pavón (1998), podemos resumir así las ventajas que el uso de TIC aporta a la persona mayor: desarrolla la creatividad, fortalece habilidades y actitudes nuevas y productivas; fomenta la capacidad de aprendizaje; favorece la interacción intergeneracional y con otras personas mayores; impulsa la participación en el tejido social, político y cultural; facilita el acceso a informaciones poco accesibles. No obstante, a tenor de las anteriores cifras, está claro el descenso del uso de Internet en los sectores poblacionales conforme se incrementa la edad. Si nos centráramos en ese 1/5 de la población mayor de 65 años usuaria de Internet, seguramente se produce una concentración de esa proporción entre los 65 y 70 años, descendiendo en picado a partir de esa edad. La llamada “brecha digital” es un fenómeno que contribuye a establecer ese punto de inflexión superado el cual la persona mayor se adentra en la zona de no retorno, el aislamiento marcado por el estigma de la no recuperabilidad. Es cierto que están proliferando asociaciones orientadas a conectar usando las redes a personas de la tercera edad, y es ésta una buena noticia, pues sin duda la posibilidad de contactar entre ellos es el mejor antídoto contra la creciente soledad. Pero no olvidemos que estamos hablando de un grupo de bajo riesgo respecto a la posibilidad de quedar excluidos. Son personas con las capacidades suficientes como para aprender y manejarse con cierta

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desenvoltura en este medio (y, por ende, en los demás medios que enmarcan sus desenvolvimientos vitales). Siendo realistas respecto al alcance de esas actuaciones, hemos de constatar que quienes más necesitarían comunicarse e interactuar, más dificultades tienen para que puedan ser las redes telemáticas la respuesta a esa necesidad insatisfecha. Aparte de cierta reticencia natural hacia un medio que les resulta extraño, que gobierna un mundo del que se sienten desalojados, existen impedimentos cognitivos provocados por el deterioro natural o patológico asociado a la edad. A estas personas, que perciben que casi todo cuanto fueron, sus recuerdos y su identidad, se escapa como agua entre las manos, no se les puede exigir que aprendan un nuevo lenguaje. Nuestra pregunta originaria deja atrás estas cuestiones para afrontar ahora el interrogante que nos ha movilizado desde el principio: ¿qué podemos hacer por los enfermos de alzhéimer, particularmente en fase avanzada? Sólo queda que la sociedad, con el conjunto de medios disponibles, se adapte a ellos, complemente múltiples recursos hasta alcanzar un acceso envolvente e integral a la persona que experimenta esa fuga de sí misma. Sobre la importancia de integrar recursos y estrategias expresivas, cognitivas y conductuales pivota el programa que aquí se informa.

2.7.4. Intervenciones cognitivo conductuales La caracterización de las demencias seniles y particularmente la EA ha presentado un cuadro que puede dar la impresión de inexorabilidad. Tales patologías, en efecto, tienen una base neurológica insoslayable y el arrollador deterioro neuronal se expresa mediante anomalías biológicas (los ovillos o “tangles” y las placas amiloides) cuya responsabilidad en la sintomatología demencial es comúnmente aceptada. Esa caracterización biológica sobre la que se ha volcado el grueso de la investigación no debe ocultar una realidad paralela: existen factores de tipo ambiental y ocupacional (es decir: potencialmente modificables) decisivos en la iniciación y curso de los síndromes demenciales en la vejez. Suscribimos en este punto las palabras de Fernández Ballesteros (2012, p. 718): “… el ambiente y la conducta explican una parte importante de cómo se envejece (los bio-gerontólogos estiman en un 75 %) y por tanto, el individuo y la sociedad en la que vive son agentes interactuantes en el largo proceso de envejecimiento”. La citada autora recuerda uno de los casos reportados por Snowdon (1997) a partir de un estudio longitudinal con 678 participantes: la “hermana Mary” presentó un buen funcionamiento intelectual mantenido durante toda su larga vejez (murió con 101 años, a consecuencia de patologías físicas). La biopsia post mortem reveló que su cerebro presentaba abundantes placas amiloides, ovillos neurofibrilares… sin embargo no desarrolló la EA, al menos no en sus manifestaciones clínicas. Se ha llamado repetidamente la atención sobre el efecto que los hábitos de vida saludable tienen a la hora de prevenir la aparición o retrasar el avance de la

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EA (Ramos, 2008; Fernández Ballesteros, 2012). Adoptar estilos de vida insalubres (como el sedentarismo, la exposición crónica a estrés oxidativo, la dieta rica en grasas saturadas, el tabaquismo) constituye un factor de riesgo que interactúa con las predisposiciones constitucionales, determinando esa interacción que la enfermedad se exprese o no. Paralelamente, se destaca el valor preventivo del consumo de antioxidantes presentes en una dieta típicamente mediterránea; la realización de ejercicio físico habitual y moderado; el abandono del tabaquismo o su no consumo, y, destacadamente, la actividad intelectual. La activación cognitiva a lo largo de la vida, habitualmente medible por el nivel de estudios, se considera un factor protector que actúa retrasando los síntomas de la enfermedad y desacelerando su avance. Cuando salta a los medios de comunicación la dramática noticia de personajes célebres afectados por la EA, tendemos a aceptar la idea de que “nada detiene” el paso inexorable de esta terrible enfermedad. Sin embargo, esta visión anecdótica contrasta con el fenómeno puesto en evidencia por estudios epidemiológicos: el nivel cultural actúa contrarrestando parcialmente el avance de este mal. Como se verá más adelante, la estimulación y ejercitación cognitivas no sólo entrañan un reconocido valor preventivo: también terapéutico. Hacemos ahora un breve repaso de las terapias cognitivo conductuales más difundidas, dirigidas a este colectivo. Todas ellas se contextualizan en el marco de las terapias cognitivo conductuales, con énfasis diferencial en lo primero o lo segundo. Entrenamiento en AVDs (Actividades de la Vida Diaria). Para su descripción, seguimos a Fernández Ballesteros (2009, 2012). Se trata de un programa inserto dentro del enfoque de modificación de la conducta, y, por tanto, asentado técnicamente sobre sus herramientas características: 1) el uso de estímulos discriminativos que indican al paciente las oportunidades y situaciones adecuadas para la realización de las conductas a instaurar o reinstaurar; tales estímulos funcionarán progresivamente como parte de unas rutinas automatizadas, que deben requerir cada vez menos instrucciones para su realización; 2) la utilización de estímulos condicionados (los presentes en las situaciones en los que la conducta ha de realizarse, por ejemplo, el agua del baño) asociados a estímulos incondicionados positivos (tales como aromas agradables); 3) el uso de reforzadores, preferentemente sociales, como alabanzas, compañía, demostraciones de afecto. Terapia de Orientación a la Realidad (TOR). Ideada por Folson (1968), numerosos autores han contribuido posteriormente a desarrollarla y sistematizarla. De carácter eminentemente cognitivo, es probablemente el tipo de terapia más utilizado, solo o en combinación con técnicas de psicoestimulación, Entrenamiento en AVDs o Terapia de Reminiscencia. Básicamente, procura que el paciente se sitúe en sus coordenadas espaciotemporales actuales, e incrementar la toma de conciencia sobre determinados límites de la realidad, como la distinción entre pasado y presente. Puede desarrollarse en formato grupal (de 3 a

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6 pacientes) o individual, y habitualmente es la conversación y la interacción preguntas-respuestas entre el paciente y el psicólogo o psicóloga la estrategia básica que sostiene la intervención. Puede desarrollarse en formato informal o de 24 horas, en el que se proporciona al paciente ayudas mnemotécnicas para actualizar la información implicada en las actividades cotidianas, a lo largo del día. En el formato formal, más frecuente, las sesiones –de media hora a una hora de duración- se espacian en días consecutivos; el trabajo se centra tanto en la orientación espaciotemporal como en la distinción entre hechos pasados y presentes. La Terapia de Reminiscencia se diferencia de las anteriores en la incorporación específica del componente emocional. Durante su curso, el paciente es invitado a evocar hechos biográficos importantes, acontecimientos históricos vividos, manifestaciones culturales de las que tuvo experiencia. Como apoyo para la evocación, suele utilizarse material fotográfico, música, películas, etc. Dada la movilización emocional que se produce durante el transcurso de esta terapia, es preciso atender a que no se desencadenen reacciones emocionales negativas o dolorosas para el paciente, que deben ser inmediatamente reconducidas a fin de evitarle sufrimiento. Para su óptimo desenvolvimiento, es también preciso que el terapeuta conozca datos biográficos esenciales del paciente, a fin de facilitar y orientar la evocación de sucesos vitales positivos. El conjunto de técnicas englobables bajo el epígrafe psicoestimulación o entrenamiento cognitivo es el más utilizado para el tratamiento psicológico de las demencias en la vejez. En líneas generales, pretenden reactivar y mantener las capacidades de procesamiento cognitivo, mediante operaciones que impliquen, típicamente, categorizar, clasificar, asociar, extraer consecuencias, etc. (Francés et al., 2003). Abarcan un amplio repertorio de técnicas tales como la “Imaginería Mental”, consistente en asociar determinadas imágenes visuales con un contenido a recordar. Por ejemplo: se le muestra al paciente las imágenes de un zapato, una manzana y florero y se le pide que indiqué cuál de esos objetos es comestible. La técnica de “Soporte dual” pretende fortalecer las conexiones multimodales entre distintos formatos de presentación de un mismo contenido; por ejemplo, el sujeto debe relacionar el contenido “guante” verbalmente codificado con el mismo contenido presentado visualmente (imagen de un guante) en la fase de recuperación. Mediante la técnica del “Recuerdo demorado”, el sujeto es requerido a rememorar una determinada información en pruebas que se van distanciando en el tiempo, con tareas de interferencia entre los sucesivos ensayos, a fin de fortalecer el recuerdo a largo plazo. Es de destacar que, por lo general, estas técnicas utilizan materiales muy simplificados; en lo que a imágenes se refiere, suelen consistir en siluetas sencillas o dibujos carentes de detalles superfluos a efectos de representación. En España se han desarrollado varios programas de psicoestimulación que tienen en común una atención específica al nivel de deterioro en que se halla el

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paciente. Esta diferenciación permite no sólo afinar el tratamiento a las características individuales, sino también apuntar a objetivos preventivos (en caso de sujetos normales o con Deterioro Cognitivo Ligero), rehabilitadores (pacientes en fase inicial o moderada) o paliativos (para personas en fase avanzada de demenciación). Deben ser destacados los siguientes programas: El Programa de Psicoestimulación Integral de Tárraga, programa multicomponente que integra talleres de estimulación cognitiva (que incluye estrategias de orientación a la realidad, activación de operaciones mentales específicas, tareas mnemotécnicas, etc.), terapias físicas (que incluyen movilización y coordinación corporal con o sin música, juegos) y talleres ocupacionales (orientados al fortalecimiento y coordinación psicomotor y manual). Según sus autores (Tárraga et al., 2006), los resultados de un experimento con tres grupos aleatorizados de sujetos mayores con demencia, el grupo que sólo recibió tratamiento farmacológico con inhibidores de la enzima degradante de la acetilcolina mostró peores resultados que los grupos que, además del tratamiento químico, recibieron psicoestimulación. Entre éstos, la mejoría fue más acusada para el grupo que, además del Programa de Psicoestimulación Integral, fue intervenido con Smartbrain. El Programa Activemos la Mente (Peña-Casanova, 2005b) propone una serie de actividades multimodales que pretenden desarrollar funciones ejecutivas básicas, orientación espaciotemporal, esquema corporal etc. Diferencia niveles de afectación demencial medida mediante la escala GDS de Reisberg (1982). Por su parte, el Método Montessori para Pacientes con Deterioro Cognitivo Grave (véase Fernández Ballesteros, 2012) busca una aplicación, al ámbito de la demencia en la vejez, del enfoque experiencial del Método Montessori. Se basa en la reactivación o reaprendizaje de secuencias de acciones básicas implicadas en actividades cotidianas y utilizando materiales de uso común. También tiene carácter multicomponente el Programa de Yanguas (Fernández Balesteros, 2012), a partir de un estudio longitudinal realizado por ese equipo (Yanguas et al., 2006). Diferenciando la intervención en función del nivel de deterioro de los pacientes medido mediante la escala GDS de Reisberg (Reisberg et al., 1982), este programa obtuvo efectos preventivos, rehabilitadores o bien paliativos según el grado de afectación de los pacientes (respectivamente, niveles 1 y 2 del GDS de Reisberg, 3-4, 5-6). En cuanto a la eficacia de este tipo de abordajes, nos remitimos a lo expuesto por Olazarán et al. (2010), que informa los resultados de un meta-análisis de estudios seleccionados por su rigor metodológico. En líneas generales, estos autores destacan los buenos resultados obtenidos por las terapias de psicoestimulación, no sólo a nivel cognitivo sino, por extensión del efecto beneficioso en este ámbito, también a nivel de percepción de calidad de vida, desenvolvimiento en AVDs y estado de ánimo. No obstante, es preciso hacer notar, con Fernández Ballesteros (2012), que estos programas se basan en el principio de neuroplasticidad cerebral.

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Tal neuroplasticidad se mantiene ampliamente en la vejez normal (Fernández Ballesteros et al., 1992; Fernández Ballesteros, 1996 y Fernández Ballesteros, Zamarrón y Tárraga, 2005). Sin embargo, “en personas mayores con demencia, este restablecimiento neuronal se da con resultados de menor intensidad, y en estados de demencia severos, con un gran deterioro neuronal, los efectos parecen casi nulos” (Fernández Ballesteros, 2012, p. 743).

2.7.5. Terapias humanistas Bajo este epígrafe se engloba un conjunto numeroso de terapias que tienen en común (y, a veces, sólo tienen en común) el aspecto más distintivo del enfoque humanista: su carácter integrador. Según este enfoque, el ser humano no puede ser entendido simplemente como ser que emite conductas (o, de modo más simple aún: que las elicita) y que piensa. Los aspectos emocionales y motivacionales han sido sistemáticamente descuidados por los enfoques clásicos (conductual primero y cognitivista después), y la perspectiva humanista se propone solventar esta carencia ofreciendo una visión integradora, donde lo emocional ocupe un lugar importante. Para tratar a personas mayores con demencia, la terapia humanista más conocida y difundida es la Terapia de Validación. Esta terapia fue creada en 1963 por Naomi Feil, trabajadora social, y empezó a aplicarla inicialmente a personas mayores con deterioro cognitivo. Fue en la década de 1980 cuando extendió su aplicación a ancianos con demencia. Basa los principios de actuación de esta terapia en el reconocimiento (validación) de los sentimientos de la persona demenciada, por parte de su cuidador, fortaleciendo la empatía entre ambos y generando en la persona mayor la sensación de sentirse protegida, apoyada, entendida y atendida. Contrariamente a lo que propugna la Terapia de Orientación a la Realidad, en la Terapia de Validación es más relevante mantener el acuerdo y la complicidad entre cuidador y persona con demencia, sin contrariar a ésta provocando su agitación. Por ejemplo, la víctima de demencia empieza a insistir en que “tiene que ir a cuidar a su niña”. En lugar de decirle: “tu niña ya no es una niña, se cuida sola y no puedes ir a verla”, es preferible seguirle inicialmente la corriente para redirigir sus ideas en otra dirección. En esta línea de actuación, habría que responder: “sí, no te preocupes, pronto vamos a ir a ver a tu niña, pero ahora es la hora de comer (o de pasear, o de realizar alguna actividad que le resulte atractiva)”. La persona con demencia no funciona ya según argumentos lógicos, luego es inútil –o contraproducente– utilizarlos para intentar convencerla de que su conducta o ideas son inadecuadas. Es preferible que se sienta comprendida y apoyada, validar sus sentimientos y cortar el brote de agitación antes de que sea necesario usar medicación.

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Capítulo 3 Marco teórico de la intervención arteterapéutica

3. Marco teórico de la intervención arteterapéutica 3.1. Definición de AT aquí adoptada No existe una definición de “arteterapia” unánimemente aceptada por todos los organismos y entidades de relevancia en este ámbito. No obstante, vistos tales pronunciamientos en conjunto, es fácil observar confluencias acerca de qué condiciones resultan ineludibles para que una actividad pueda ser calificada como arteterapéutica1. Para el Standing Committee of Arts Therapies Proffesions, el término arteterapia (en adelante, AT) designa un conjunto de prácticas clínicas o asistenciales que utilizan la creación artística como centro de la triple interacción sujeto-obraterapeuta (SCAPT, 1989). Esa definición, en su formulación tradicional y en su contexto argumentativo, incluye afirmaciones en cuanto a la relación básica de esa triangularidad: la que se establece entre sujeto y terapeuta, relación que la obra artística media. No cabe duda de que el proceso arteterapéutico es un proceso guiado, y que la trayectoria y resultado final no son indiferentes a las características personales y modelos adoptados por el terapeuta. Pero ese nivel de intervención no le sitúa en un plano más allá de la mediación, igual que la actividad artística con la que interactúa. La importancia del vínculo entre cliente y arteterapeuta, más la triangularidad básica antes mencionada, son también destacadas por la British Association of Art Terapists (BAAT, 2011), cuando establece que “La relación entre el terapeuta y el cliente es de vital importancia, pero la terapia del arte se diferencia de otras terapias psicológicas en que se trata de un proceso de tres vías: entre el cliente, el terapeuta y la imagen u objeto”. Aún de mayor trascendencia teórica y práctica es la definición de arteterapia como una forma de psicoterapia: “Arteterapia es una forma de psicoterapia que utiliza los medios de expresión artísticos como su principal medio de comunicación”. Para la American Art Therapy Association (AATA, 2015), la terapia del arte es una “profesión que se desarrolla en el ámbito de la salud mental, y utiliza el proceso creativo artístico con el objeto de mejorar y fortalecer el bienestar físico, mental y emocional de los individuos de todas las edades”. Añade que “se basa en el principio de que el proceso creativo involucrado en la expresión artística 1 Mi agradecimiento a la arteterapeuta Sandra Melgar Sevillano, por su inestimable contribución para la elaboración de este apartado.

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ayuda a las personas a resolver conflictos, desarrollar habilidades interpersonales, controlar el comportamiento, reducir el estrés, aumentar la autoestima y una conciencia lúcida de sí mismo”. Sin embargo, su visión es restrictiva respecto a qué modalidades artísticas integran la mediación terapéutica: “La terapia del arte integra distintos campos del desarrollo humano, las artes visuales (dibujo, pintura, escultura y otras formas de arte) y el proceso creativo con modelos psicoterapéuticos y de asesoramiento”. La Asociación Internacional de Arte Terapia (IATO) define: “La terapia del arte es una forma de terapia expresiva que utiliza materiales artísticos variados. La terapia del arte combina las teorías y técnicas tradicionales de psicoterapia con una comprensión de los aspectos psicológicos del proceso creativo, especialmente las propiedades emocionales de los diferentes materiales artísticos”

Respecto a qué modalidades artísticas entran dentro de la definición de “terapia del arte”, esta asociación se pronuncia en términos restrictivos y similares a la AATA: “La terapia del arte en general utiliza el dibujo, pintura, escultura, fotografía y otras formas de expresión artística visual”. Abandonando ya el panorama internacional y situándonos en España, la Asociación Profesional de Arteterapeutas (GREFFART), define el proceso terapéutico en estos términos: “En el proceso arteterapéutico, los diferentes lenguajes artísticos son el medio privilegiado que sirve para poner en marcha procesos curativos y de acompañamiento con las personas que se encuentran en necesidad de ayuda”. En el párrafo que sigue, se expresa la importancia que esta asociación concede al modelo psicoterapéutico inspirado en orientaciones psicodinámicas: (El proceso arteterapéutico) “está basado en dos ejes. Uno lo forma el trabajo que se desarrollar con diferentes medios artísticos, por ejemplo con pintura, escultura, marionetas –quizá los más conocidos-, pero también danza, representaciones dramáticas, escritura creativa, música o el trabajo con la voz… El otro es aquél que se realiza a partir del trabajo con la transferencia y de la creación del nuevo vínculo terapéutico entre el arteterapeuta y la persona a la que acompaña”. La orientación multidisciplinar (o multiartística) presente en esta declaración de principios la encontramos en la mayor parte de asociaciones y formaciones que se desarrollan en el ámbito catalán. Mientras, la Asociación Profesional Española de Arteterapeutas (ATE) indica que “Los arteterapeutas son profesionales licenciados/as o diplomados/as con amplios conocimientos en artes visuales…”. Por su parte, la Asociación Española de Arteterapia define ´arteterapia´ como una clase de intervención terapéutica de orientación psicodinámica que utiliza el lenguaje artístico como medio de comunicación. Su filiación con el modelo británico es evidente. Estas definiciones, aparentemente similares, se prestan a ser analizadas en sus divergencias: en el ámbito americano, se utiliza directamente el término “tera-

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pia”, esto es: la terapia artística se considera una forma terapéutica en sí misma; en cambio, en entorno británico, la terapia del arte se define como una forma de psicoterapia. Las asociaciones a sí mismas llamadas españolas se adscriben, en general, a este segundo modelo. En cuanto a qué modalidades artísticas vehiculan en proceso arteterapéutico, en el ámbito americano parece dominar la postura de hacer coincidir el término arte con “artes plásticas y visuales”. En España, varias asociaciones y formaciones siguen esta orientación. Con la excepción del entorno catalán, donde prolifera el concepto holístico y global de arte, en sintonía con la visión dominante en varios países europeos. En cuanto al valor del producto, parece haber unanimidad respecto a que la obra artística cumple exclusivamente una función mediadora, y su valor se justifica y agota en la mediación. En general, se postula que el arte es medio y no fin. Importan los procesos de cambio que suscita, no la calidad estética del producto. Por eso, no se requiere que el sujeto posea unas habilidades artísticas especiales. No obstante, fuera de los pronunciamientos institucionales o de colectivos reconocidos, encontraremos diversidad de opiniones en cuanto al valor concedido al resultado material del proceso arteterapéutico, es decir, la calidad artística del producto. Por ejemplo, Edtih Kramer, pionera en las aplicaciones educativas de la arteterapia, considera que la calidad estética de la obra es proporcional a la intensidad del proceso de sublimación2 que se produce a través de ella, y por lo tanto, debe ser tenida en cuenta. Otros autores, relegan el producto a una posición de mero vehículo, carente de entidad en sí mismo, luego sus cualidades artísticas carecen de importancia. Ambas posiciones tienen aspectos rescatables. Por una parte, es indudable que la satisfacción del sujeto con su obra redundará positivamente en el efecto terapéutico de la intervención. Pero hay que tener en cuenta dos cuestiones: el sujeto puede no tener un juicio artístico formado que le permita evaluar con justicia la calidad artística de su obra; por otro lado, conceder excesiva importancia al valor estético resultante puede interferir negativamente en el proceso terapéutico, pues es habitual que los sujetos se sientan poco dotados artísticamente. En nuestra opinión, la experiencia arteterapéutica ha mostrado sobradamente que un acceso holístico, multiartístico e interartístico es más eficaz que un acceso univehicular. Las personas protagonistas de la intervención que se presenta en esta memoria se mostraban claramente reacias a dar salida a sus emociones, cogniciones o motivos por la vía verbal tradicional. Pero encontraban prestaciones específica y particularmente útiles en cada uno de los medios artísticos, en función de aquello que necesitaban expresar u organizar. En general, si se pone a disposición 2 Termino psicoanalítico que designa un mecanismo de defensa según el cual las pulsiones sexuales son integradas por el sujeto desviando la energía dirigida hacia sus objetos y sus finalidades primitivos por otros asociados, socialmente bien valorados. Por tanto, se trata de transformar las pulsiones sexuales reprimidas en actos socialmente positivos (arte, ciencia, filosofía…).

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del usuario técnicas diversas, utiliza aquélla que más se adecue a su situación creativa y expresiva personal en ese momento, haciendo en conjunto un uso diversificado de los medios. Por tanto, y concordando en este caso con GREFFART y las declaraciones de otras asociaciones europeas, entiendo que el término “arteterapia” engloba todas las modalidades artísticas: verbales, plásticas y visuales, musicales, dancísticas, teatrales, más las formas híbridas como la performance. En suma: la definición de arteterapia que inspira el presente trabajo y en la que se basan el programa que aquí se informan, podría formularse en estos términos: Arteterapia es una modalidad de intervención terapéutica que integra prácticas asistenciales y/o formativas, mediadas por el arte en cualquiera de sus formas de expresión (visual, musical, corporal, verbal) o mediante la integración de estas formas. Según el contexto de aplicación y sus específicas demandas, la arteterapia puede cumplir una función preventiva, terapéutica, paliativa o de fortalecimiento de la salud. 3.2. Principios generales del programa Buscamos islas Buscamos esos territorios, a veces inconexos, que el tsunami del alzhéimer no ha conseguido arrasar. Son como atolones sobresaliendo del mar, únicos supervivientes de lo que fueran valles poblados, ahora fondos sumergidos bajo el océano. Buscamos esas islas y, cuando las encontramos, empezamos a explorar la orilla, luego la costa cubierta pero que se vislumbra desde tierra, robamos al mar porciones de antiguas ciudades, imágenes entrañables, canciones tantas veces oídas, películas vistas en cines de verano… sobre esos territorios se alzan los pilares de puentes que construimos para conectar las islas, como quien remienda una red. Y nuevas islas emergen, otras aparecen un día sepultadas… La obra como pantalla expositiva y plataforma de interacción comunicativa Importa destacar que las herramientas artísticas aportan al proceso el logro de efectos expresiva, visual, simbólica y estéticamente interesantes. Los mayores pueden percibir que sólo con deslizar el instrumento pictórico o la propia mano sobre el soporte establecen la ubicación deseada de los elementos, pueden resituarlos, alterar la composición… todo ello involucrado en procesos de construcción de criterios para el juicio estético. Perciben que el “así me gusta o no me gusta” es muy importante. Sus preferencias, sus elecciones, sus deseos tienen una repercusión inmediata en el producto visual: se reifican como seres creadores, ellos toman las decisiones y cada decisión adoptada abre un nuevo diálogo con la obra y, a través de la obra, con el entorno. Ese “entorno” interlocutor se concreta en varios niveles: 3) el más lejano y diferido lo constituyen los espectadores desconocidos que, en algún momento, contemplarán sus obras. A pesar del anonimato mutuo y del diferimiento del acto 54

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comunicativo, se establece, no obstante, una expectativa de conexión profunda en el tiempo pues el lenguaje universal de las emociones ha disparado mensajes puestos en circulación por la obra. Esa expectativa de comunicación diferida o supuesta, y carente de feekback inmediato, es muy similar a los procesos de exposición y apertura experiencial que sustentan la publicación de selfies en redes; hay algo de ratificación existencial en la propia imagen circulante y exhibida a miradas desconocidas. 2) existe un nivel de interlocución medio, no anónimo pero tampoco inmediato. Lo constituyen los destinatarios implícitos del mensaje: seres queridos, familiares, amigos íntimos que no están o no pueden estar para hacer realidad el flujo compartido de emociones, pero que guían, atirantan el yo hacia su prolongación en la obra artística y la nebulosa de mensajes y expectativas de comunicación profunda que ésta suscita. 1) el nivel más cercano e inmediato lo constituyen los otros usuarios que forman el grupo terapéutico, así como los arteterapeutas que tenemos la suerte de trabajar con ellos. El producto visual se convierte en plataforma de intercambio emocional, añoranzas, anécdotas vividas… se habla de todo ello: se percatan de que sus recuerdos, que eran espectros tristes acompañándolos en el silencio creciente de la enfermedad, se transforman en piezas y contenidos visibles de un diálogo inagotable con los demás y con ellos mismos: sus recuerdos vuelven a la vida, ocupan espacios, colores, y con sus recuerdos, regresa la conciencia profunda de ser… y la esperanza. 3.3. Revisión documental sobre AT aplicada a personas mayores con demencias seniles (o trastorno neurocognitivo de la vejez), principalmente EA Este programa se inserta teórica y metodológicamente en el enfoque arteterapéutico aplicado a la población mayor con EA o TNM asociado a la edad, habitualmente afectada de depresión secundaria. Para una revisión de la documentación disponible en bases de datos científicas, se realiza, en marzo de 2017, un rastreo bibliográfico de artículos publicados en revistas científicas indizadas y otros documentos (libros, capítulos de libro, tesis, documentación en formato electrónico) recogidas por los siguientes recursos: Elsevier-ScienceDirect, EBSCOHost, PsyInfo, SCOPUS//SCIENCE DIRECT, ISOC, NDTLD portal de tesis, Plataforma Proquest (que agrupa 7 bases de datos, de las cuales la más relevante para este tema es MEDLINE), Google academic, metabuscador BUHGLE. Los criterios de búsqueda fueron: palabras clave: arteterapia + alzhéimer, límite temporal: sin límite; idiomas: inglés y español. Los documentos y reporters encontrados fueron seleccionados en función de su afinidad con algún aspecto del presente programa, dado que constituirán el marco teórico y referencial del mismo. La búsqueda inicial tanto por Tesauro como utilizando términos no exactos

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proporcionó 27.153 documentos (5.232 artículos de revistas científicas, 2.292 informes y 1.910 artículos de revistas profesionales y el resto, otros documentos). Tras aplicar los filtros correspondientes, se redujo el número a 2.584 publicaciones. Tras la lectura de los títulos y resúmenes se eligieron 90 documentos (2.434 estudios cribados). Esta selección de 97 documentos ha sido clasificada y organizados sus contenidos en la tabla que aparece más adelante. Es preciso puntualizar nuevamente que el término “arteterapia” tiene significado diferente según el ámbito y el enfoque adoptado. Concretamente, nos referimos al hecho de que en el ámbito anglosajón, en parte de Europa y en varios países orientales como Corea y Japón, el término “arteterapia” se utiliza en sentido globalizador que integra distintas artes, típicamente: artes plásticas y visuales, música, danza, teatro y literatura. Se incluyen también informes de intervenciones que utilicen sólo una o dos modalidades artísticas (por ejemplo, música y danza), pero sigan denominándolas “arteterapia”. Por tanto, en esta búsqueda aparecen los documentos que incluyan el término “arteterapia” en el título, palabras clave o abstract. Quedan, por tanto, excluidos los reporters que, aun informando intervenciones basadas en terapias creativas, las denominen con términos específicos como “danzaterapia”, “pinturaterapia”, “musicoterapia”, etc. Encontraremos también el uso del término “arteterapia” para designar terapias multisensoriales soportadas por actividades artísticas o bien terapias de corte cognitivo basadas en actividades de estimulación creativa.

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metodología de investigación objetivos de investigación y de intervención metodología de intervención

1987.AissenCualitativa. Descripción, a partir de casos, de efecCrewett. tos terapéuticos de AT en personas mayores. Enfati(Alemania)/ za el valor de la improvisación y el descubrimiento. PsycINFO Descripción cualitativa de caso único. Mujer 90 1988. años con EA, problemas del lenguaje, emocionales   Kornreich, y de comportamiento. Sh./PsycINFO Objetivos de intervención: Expresión emocional, autopercepción de libertad. Libro sobre “Psicoterapia grupal en mayores”, desde personas activas, autónomos, hasta depen1988. MacLe- dientes e institucionalizados. Diferentes grados de nan et al./ demencia. Describe y evalúa cualitativamente disPsycINFO tintos tipos de terapia. Objetivos de intervención: Mejora en los ámbitos: cognitivo, social, emocional y conductual.

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Mejoró en la expresión de sus necesidades de constancia y conservó cierto grado de autonomía.

Aporta una visión integral de distintos abordajes terapéuticos complementarios para tratar a personas mayores.

Las terapias incluyen: T. de insight, T. de apoyo, T. de revisión de la vida, T. artística (pintura, poesía, danza y teatro). Añade terapias para enfermos terminales, alcoholizados y para cuidadores.

La AT mejora las habilidades de comunicación y la autoestima en personas mayores.

El programa de AT permitió revelar a Steve su potencial creativo, aumentó su percepción de control, su autoestima, su motivación y vitalidad. La expresión artística facilitó hacer seguimiento de la evolución de la enferma, su regresión paulatina hasta la muerte.

resultados

AT individual.

Estudio de caso único. Mujer de 58 años con EA. 1984. Wald, J. Objetivo de intervención: fundamentalmente diag- Actividades artísticas /PsicINFO nóstico.

Sesiones individuales. Primero en 1963. Sendak. institución, luego en el domicilio Estudio cualitativo de caso único. Programa indivi/EBSCOdel paciente. dualizado de AT para un paciente de EA. HOST Utiliza fundamentalmente artes plásticas.

fecha autor data base

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metodología de intervención

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1998. Sato, S. (Japón) / PsycINFO

Prospectiva. Objetivo de investigación: Explorar diferencias de comportamiento creativo en sujetos adultos con y sin retraso mental al afrontar la creación de un collage.

20 sujetos con retraso y 20 sin retraso realizan la tarea de elaborar un collage. Se analizan la probabilidad de transición entre cuatro elementos fundamentales: búsqueda, extracción, disposición y fijación.

Informe cualitativo. Realización de actividades videográficas con enfermos de EA. Evaluar el efecto de la creación de vídeos por parte Los enfermos graban vídeos de 20 de pacientes con EA en su nivel de agitación. a 30 minutos. Objetivo de intervención: reducir la agitación consecuente con la EA.

1997. Shore, Cualitativa. Explora procesos creativos simbólicos, A. (EEUU)/ enfoque psicodinámico. PsycINFO

1995. Lund, Caserta y Wright (EEUU) / SOCPUS

Sesiones individuales. 8 semanas Informe descriptivo del proyecto de AT para enferde duración. Integra pintura (acua1995. Sanmos de EA “Luz en el laberinto”. rela y acrílica), fotografía, música, drick. /EBSObjetivo de intervención: Mejorar la situación psidanza-movimiento terapia y rolCOhost cosocial del paciente con EA. plaing.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención 1991. Byers, Cualitativa. Exploración diagnóstico de indicadoJ.G./ PsycINres gráficos de ideas de suicidio en adultos FO El proceso y la obra arteterapéuticos testimonian la evolución de ideas suicidas en el adulto mayor Las personas con EA pueden incrementar sus capacidades expresivas y de comunicación con la AT, pues el lenguaje verbal se muestra más agredido por la EA que otros lenguajes. Los sujetos con EA se muestran interesados y capturados por la actividad de grabar y visionar sus grabaciones. Les produce calma y reduce la agitación. Los cuidadores disponen de un respiro. Los procesos creativos facilitan la lucha y utilización de defensas maduras para resolver conflictos. El análisis de los 4 elementos dio como resultado 3 patrones de comportamiento diferenciados: totalmente lineal, parcialmente lineal, tipo circuito. Adultos mayores con y sin retraso difieren en estos patrones.

resultados

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metodología de intervención Grupo de intervención: realiza actividades adaptadas del método Montessori : preguntas de lectura, bingo de memoria, programación intergeneracional e individual. Grupo control: realiza actividades habituales del centro de día, que incluyen act. Artísticas, música, películas, juegos y grupos de discusión.

Estudio de caso único. Paciente de 73 años con demencia en fase leve e historial de afición a activida2000. Seifert, des artísticas. Análisis del proceso y resultados de Individual. Diaria. Tarea: restaurar L.S./PsycIN- una tarea de restauración artística. una reliquia familiar. FO Objetivo de investigación: explorar y evaluar (objetivo de intervención) si mejoran las variables cognitivas deterioradas. Análisis de instrumentos. Comparar y valorar diferencias y similitudes de tres instrumentos gráficos 2000. Cox, proyectivos utilizados en AT: el Uh-nan Personality C.T. et al. / Assessment Procedure (UPAP), PsycINFO el Diagnostic Drawing Series (DDS), y el Person Picking an Apple from a Tree Drawing (PPAT).

Cuasiexperimental. 19 sujetos con demencia que acuden a un centro de día (rango edad: 61-101) 2000.Judge, divididos en dos grupos: de intervención y control. K.S. (PsycIN- Objetivos de investigación: Explorar si existen diFO) ferencias entre ambos tipos de programación a la hora de (objetivos de intervención) motivar el compromiso, la participación del sujeto

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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Estos instrumentos formales para evaluar adultos en procesos de AT presentan similitudes pero también características específicas que dificultan la comparación de resultados.

A pesar de la dificultad en la planificación de submetas y la ejecución organizada, llevó a cabo la tarea.

Los sujetos que trabajaron con el método Montessori se mostraron con mayor grado de compromiso constructivo y menor grado de pasividad que los controles.

resultados

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El individuo analizado consiguió mantener altos niveles creativos a pesar de su demencia. Se analizan sus procesos y recursos.

2002. Stewart, Cualitativa. Análisis biográfico de De Kooning, E.G./ PsycIN- pintor expresionista con demencia en sus últimos FO años.

La AT se presenta como tratamiento eficaz para enfermos mentales agudos o crónicos hospitalizados. Su uso se extiende en EEUU por la tendencia a acortar el tiempo de ingreso, y ofrecer terapéuticas eficaces y en breve formato.

resultados

Existen dificultades teóricas y metodológicas en muchos estudios, resultados poco claros y lagunas, como la falta de énfasis en el género, las diferencias étnicas, raciales o culturales. Existen además diferencias de criterio en el diagnóstico de la EA que dificultan la comparación. “Se necesitan estudios de caso, diseños experimentales de sujeto único, y diseños cuasiexperimentales y experimentales muy controlados para avanzar en el conocimiento en esta importante área”

metodología de intervención

Revisión documental exhaustiva de estudios sobre uso de actividades en el tratamiento de personas con EA. Fuentes consultadas: la literatura revisada fue identificada con el uso de las siguientes bases de datos informatizados y con el límite temporal que se indica: Medline, 1991-2001; Cumula2001. Mars- tive Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAhall y Hutch- HL), 1991-2001; PsychLit, 1988-1999. Además , las bases inson (EEUU) de datos de índices Science Citation Index y Social Science /SCOPUS Citation, 1992-2001. Se realizaron búsquedas manuales en 11 revistas seleccionadas, periodo 1993-2001. Las fechas de búsqueda fueron seleccionadas para reflejar el período de tiempo en que ha aparecido el mayor número de estudios sobre actividades y la EA en la literatura profesional. Han sido analizados un total de 33 estudios.

2001. Dick, T. Revisión documental. No especifica fuentes ni cri/PsycINFO terios de selección.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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2003. Grasel et al (EEUU)./ PsycINFO

Revisión documental. Objetivo de investigación: revisar los procesos y eficacia de la AT, musicoterapia, danza terapia, T. de reminiscencia, Orientación a la Realidad, T. de Validación, estimulación cognitiva, T. de automantenimento, T. conductual y ambiental aplicadas a pacientes con demencia.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Cuantitativa cuasiexperimental. Explora e informa resultados de un programa de AT aplicado a 41 2002. Rentz, ancianos con demencia, institucionalizados. DeC.A. sarrolló un instrumento de observación que mide (EEUU) / indicadores objetivos y subjetivos del estado de PsycINFO bienestar y autoestima. Objetivo de intervención: Incrementar el sentido de bienestar de los sujetos. Cuantitativa. Informe de ensayo clínico de terapias recreativas, incluidas actividades artísticas, aplicadas adultos (72-90 años) con demencia y 2002. Fitz- comportamientos perturbadores. Objetivo de investigación: Obtención de datos sobre cambios simmons. (EEUU) / fisiológicos tras cada técnica y registro sistemático PsycINFO de conductas para comparación intragrupo. Objetivo de intervención: Mejora de comportamientos desadaptados (agitación y pasividad) asociados a la demencia El programa produce un aumento del sentido de bienestar. Critica la falta de control de variables extrañas; no se puede atribuir exclusivamente la mejora al programa de AT.

Sesiones semanales grupales que utilizan terapéuticamente técnicas de artes plásticas, sobre papel o tela, para la expresión emocional.

Los argumentos que justifican las terapias no farmacológicas proceden de estudios sobre todo cualitativos. Se requiere más investigación cuantitativa, controlada para medir la eficacia de las terapias no farmacológicas en el tratamiento de la demencia en mayores.

Mejora significativa en reducción de la agitación y la pasividad. Los datos fisiológicos y comportaIntervención individualizada. Dos mentales hora a hora es un instrusemanas, sesiones diarias. mento útil para un análisis comparativo de la eficacia de distintas técnicas.

resultados

metodología de intervención

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Informe descriptivo. Se presenta un programa artístico desarrollado en el Capital Health Memory Clinic, en Halifax (Canadá), para enfermos de EA. Las actividades artísticas 2004. Roc- se realizaron como apoyo a la investigación médica de la kwood (Ca- sintomatología psicológica y neurológica de la EA. nadá) / SCO- Objetivo de investigación: describir cómo la actividad artística ayudó a analizar médicamente la actividad coliPUS nérgica en pacientes de EA tratados con inhibidores de la colinesterasa y a facilitar a los médicos una visión de la EA más cercana a la vivencia subjetiva del paciente Cuasiexperimental intragrupo. Objetivo de investigación: analizar el nivel de bienestar y otras variables asociadas a éste, observado mediante la herramienta de 2005. Kin- Observación del Bienestar Greater Cincinnati Chapter de 12 personas mayores con demencia en fase temprana ney y Rentz o media. La observación se hace tras su participación en (EEUU) / un programa tradicional de un centro de día para adultos SCOPUS y, en las mismas personas, tras su participación en el programa arteterapéutico “Memories in the Making”. Objetivo de intervención: mejorar el nivel de bienestar y motivación de los sujetos.

Revisión documental y ensayo. Describe el campo 2003. Nezu, de las terapias complementarias o alternativas a las (EEUU) / médicas tradicionales. Tienen en común el aborPsycINFO daje holístico y la creencia en la interacción fundamental entre lo psicológico-emocional y lo físico.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

El programa habitual de centro de día consistía en la realización de actividades artesanales y la participación en eventos. El programa de AT consiste en actividades de artes plásticas que promueven la expresión emocional.

metodología de intervención

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Los resultados indicaron que los individuos mostraron significativamente más binestar, interés, atención sostenida, incremento de la autoestima y estabilidad durante su participación en el programa arteterapéutico Memories in the Making.

Las actividades artísticas se constituyen en una herramienta exploratoria útil para la investigación médica de la EA. La mejora del clima terapéutico debido a la actividad artística ha sugerido el diseño de programas específicos de AT para pacientes con EA.

Existe un creciente cuerpo de investigación que avala las conexiones entre lo psicológico y lo físico. Sobre estas conexiones se fundamentan los buenos resultados obtenidos por las terapias no farmacológicas en el tratamiento de las patologías demenciales en la ancianidad.

resultados

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Los estudios revisados, basados en evidencia, muestran la utilidad (eficacia, efectividad y/o eficiencia, según los estudios analizados) de la AT. Ha proporcionado directrices internacionales para su incorporación a los servicios de salud pública en varios países. Recalca la importancia de fortalecer la investigación combinada cualitativa-cuantitativa para consolidar y mejorar la oferta arteterapéutica en ámbito sanitario.

La AT se propone como un tratamiento útil en la mejora del paciente con EA en fase grave.

Revisión de estudios basados en la evidencia. Objetivo de investigación: explorar la utilidad, (eficacia, efectividad y/o eficiencia) de la AT en la atención hospitalaria en las demencias en la vejez.

Informe cualitativo. Objetivo de investigación: describir el programa arteterapéutico desarrollado en el centro hospitalario Emile-Foux, de Francia, con enfermos de EA en fase avanzada. Objetivo de intervención: mejorar los parámetros médicos y psicológicos del paciente con EA.

2005.   Kunzmann, et al. (Alemania) / PsycINFO

2006. Lefebvre Des Noettes (Francia) / SCOPUS

Se ofrece como manual para arteterapeutas y personal sanitario y de asistencia a personas mayores con EA.

resultados

Ensayo.Tras enfatizar en que el deterioro cognitivo debido al alzhéimer se ceba en la inteligencia verbal (hemisferio izquierdo) y a corto plazo, mientras se preserva mejor la memoria emocional y no verbal (hemif. dcho.). De ahí la utilidad de la AT para potenciar recursos mnemotécnicos y habilidades mejor preservados por la EA.

metodología de intervención

2005. Abraham, R. (EEUU)/ PsycINFO. Libro

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Informe descriptivo. Programa de AT con personas mayores afectadas de demencia desde deterioro cognitivo leve a demencia grave, medidos con el MMSE. El programa se desarrolla en un hospital 2006. Boude- psiquiátrico y geriátrico de día en París. bza (Francia) / Objetivo de investigación: evaluar la calidad de SCOPUS vida y bienestar de los pacientes mediante “nuevos instrumentos en proceso de validación”, según sus autores. Objetivo de intervención: mejorar calidad de vida y bienestar del anciano con demencia. Dos estudios de caso único. Pacientes mayores con demencia de una comunidad afroamericana. Ob2006. Jhonjetivo de investigación: describir en profundidad y son (EEUU) evaluar la utilidad de la AT en (objetivo de inter/ SCOPUS vención) la mejora de la situación psicológica del anciano con demencia. Revisión de literatura sobre terapias creativas en ancianos y propuestas de intervención. Objetivo de investigación: describir intervenciones –sobre 2007. Madori todo, evaluadas cualitativamente- que integran varias modalidades artísticas (danza, música, poesía, (EEUU)/ PsycINFO fotografía). Propone un método denominado Programación Temática Artística Terapéutica. Sigue un enfoque integrador basado en la psicobiología del envejecimiento y las terapias humanistas. Los autores informan un aumento en la calidad de vida y bienestar de los pacientes, si bien los instrumentos de evaluación no están aún validados.

Los pacientes se agrupan según su nivel de deterioro cognitivo en grupos de 8 a 10. Sesiones de 2 horas de duración. Las técnicas arteterapéuticas utilizadas se engloban exclusivamente dentro del ámbito de las artes plásticas.

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Se ofrece como manual para cuidadores. Integrar modalidades artísticas permite activar distintas zonas y cerebrales, aumenta la creatividad y la interacción social.

Se ofrece una descripción de las técnicas artísticas apropiadas para La AT mejora notoriamente las el trabajo con personas de avan- condiciones de vida de las persozada edad, considerando la AT un nas mayores con demencia. programa de atención integral.

resultados

metodología de intervención

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Se observa que la AT produce efecto positivo en: habilidades de interacción y recursos de afrontamiento. Se solicita una mayor validación de instrumentos para medir otras variables.

2007.   Schmitt y Frolich. (Alemenia)/ PsycINFO

Revisión sistemática de estudios sobre intervenciones AT (mediantes artes plásticas, música, danza y drama) en las demencias seniles. Objetivo de investigación: evaluar la literatura disponible sobre este tópico. Fuentes: bases consultadas: Medline, Psyndex Plus, PsychInfo y Cochrane. Clasifica según criterios de calidad metodológica. Selecciona 7 estudios cuatitativos y 3 cualitativos.

resultados Los casos analizados muestran que la AT mejora la vida de los sujetos en las dimensiones cognitivo-verbal, motórico-conductual, física e interrelacional.

metodología de intervención

Revisión documental no sistemática. Objetivo de 2007. Ganss investigación: revisa estudios –fundamentalmente (Alemania)/ cualitativos- y estudios de caso sobre aplicaciones PsycINFO de AT en mayores con demencia.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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metodología de intervención

Experimental. 16 pacientes con diagnóstico probable de EA, evaluados con el MMSE, fueron divididos según sexo, edad y estado de la enfermedad, en dos grupos iguales. Al grupo experimental se le El grupo de intervención recibió 2008. Oresnik asignó una terapia cognitiva adicional (incluidas terapia de estimulación cognitiva y (Croacia) / actividades creativas) para mejorar las habilidades creativa durante 6 meses. SCOPUS cognitivas junto con el tratamiento regular; el segundo grupo sólo recibió tratamiento regular. Al término de la intervención, los 16 pacientes fueron reevaluados con el MMSE.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Experimental, simple ciego. Participaron 24 pacientes con demencia moderada a severa ingresados en una unidad de psiquiatría geriátrica. Todos los participantes recibieron tratamiento farmacológico, terapia ocupacional y ambiente hospitalario estructurado, y fueron asignados al azar para recibir 2007. Staal tratamiento conductual multisensorial (MSBT) o (EEUU) / una sesión de actividad estructurada. Objetivo de investigación: evaluar antes y después SCOPUS de la intervención la (objetivos de intervención): participación en actividades de la vida diaria mediante el Índice de Katz (IK-AVD), la agitación, medida con la Escala de Agitación de y la apatía, medida con la Escala de Evaluación de Síntomas Negativos en la Enfermedad de Alzheimer. Los resultados muestran una diferencia estadísticamente significativa en las capacidades cognitivas de los dos grupos tras la intervención, resultados consistentes con los de otras investigaciones. Éstas, en su mayor parte, muestran una disminución más lenta de las capacidades cognitivas en pacientes con EA que están mentalmente activos.

Se observó una mayor independencia en las AVD para el grupo tratado con MSBT (KI- ADL; P = 0,05) que con la atención estándar de la hospitalización psiquiátrica sólo. En el grupo intervenido con MSBT también se redujo la agitación y la apatía (P = 0,05). El análisis de regresión múltiple predijo que en el grupo multi- sensorial, las AVD aumentaron y la apatía y agitación se redujeron (R < sup> 2 < / sup > = 0,42; p = 0,03) .

resultados

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El programa es útil para obtener los beneficios de la atención plena en ancianos y sus cuidadores

Informe cualitativo. Describe un programa de Mindfulness adaptado a mayores y sus cuidadores, 2008. McBee con incorporación de terapias creativas, yoga, me(EEUU)/ ditación, etc. PsycINFO Objetivo de intervención: potenciar habilidades y tomar conciencia de los propios recursos.

resultados

Especulativo. Intenta interpretar bajo la óptica psi2008. Evans / coanalílita la experiencia subjetiva de los pacientes SCOPUS mayores con demencia vascular o EA y proponer abordajes terapéuticos en consonancia.

metodología de intervención Según Evans, la primera etapa de la demencia está dominada por la ansiedad y la depresión; la represión y la negación y los problemas de conducta pueden ser semejantes a los estados histéricos. Estos síntomas parecen ser susceptibles al análisis y la terapia psicoanalítica . En la etapa intermedia es patente la problemática en torno al principio del placer, la vergüenza y la humillación (particularmente alrededor de la sexualidad ) . El arte y la música informados por el psicoanálisis pueden ser útiles, ya que dependen menos de las palabras. En las etapas finales de dependencia extrema, la identificación proyectiva puede ser el método más común de comunicación .

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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2009. Manepalli et al. (EEUU) / SCOPUS

Revisión no sistemática de literatura sobre tratamientos no farmacológicos (incluida AT, en sus distintas modalidades: danzaterapia, musicoterapia, terapias con artes plásticas, etc.) aplicados los trastornos de comportamiento de personas con EA. Objetivo de investigación: evaluar la información y evidencia disponible sobre la eficacia y eficiencia de abordajes no farmacológicos en el tratamiento de los trastornos de comportamiento consecuentes a la EA.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

metodología de intervención La farmacoterapia puede reducir la tasa de progresión de la EA, pero conlleva riesgos de efectos secundarios potencialmente graves. Los tratamientos psicosociales para los síntomas conductuales de la EA se están convirtiendo en una opción atractiva y segura. El uso de estos enfoques alivia trastornos del comportamiento en la EA, disminuye el estrés del cuidador y reduce los costos de la prestación de cuidados.

resultados

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Metaanálisis. Objetivo de investigación: revisar sistemáticamente la literatura científica disponible sobre efectividad de las intervenciones no farmacológicas para tratar la agitación en los adultos mayores con demencia. Se seleccionaron siete bases de datos electrónicas 2009. Kong (hasta 2004). Fueron registrados los ensayos clínicos aleatorios que emplean intervenciones no (EEUU y Corea del Sur) farmacológicas para la agitación en la demencia / SCOPUS publicados en inglés o coreano. Se amplió la búsqueda de ensayos utilizando las listas de referencias de los documentos. Las intervenciones se clasifican en siete tipos: intervención sensorial, contacto social, actividades de modificación ambiental , de formación del cuidador, terapia de combinación y terapia conductual.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

metodología de intervención Fueron incluidos catorce estudios (n = 586). Las intervenciones sensoriales fueron estadísticamente eficaces en la reducción de la agitación (diferencia de medias estandarizada: DME -1,07; IC del 95%, p = 0,002 ), mientras que el contacto social (DME: -0,19 ; IC -0,71 a 0,33 ), actividades de modificación ambiental (DME: -0,20; IC: -0,71 a 0,31 ), formación del cuidador (DME: 0,21 ; IC -0,15 a 0,57 ), terapia de combinación (DMPonderada: 1,85; IC -1,78 a 5,48 ) y las intervenciones de terapia conductual (DME: -0,27 ; IC -0,72 a 0,19 ) no fueron significativamente eficaces en la reducción de la agitación. Estos resultados fueron consistentes entre los estudios de mayor calidad. Conclusión : Esta revisión sistemática indica que entre los siete tipos de intervenciones no farmacológicas disponibles para la agitación en los adultos mayores con demencia, sólo las intervenciones sensoriales tenían eficacia en la reducción de la agitación. Se necesitan más ensayos para confirmar este hallazgo.

resultados

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Cuasiexperimental. Participan 27 sujetos con EA en fase inicial (deterioro cognitivo leve). Objetivo y metodología de investigación: evaluar el efecto de la estimulación multisensorial (con actividades de pintura, visionado de vídeos y música) en el estado cog2009. Ozde- nitivo (medido mediante MMSE), depresión (medida mediante el Inventario de Depresión de Beck) y ansiedad mir (Turquía) (medida con la Escala de Ansiedad de Beck) de pacientes / SCOPUS con EA en fase leve. Las mediciones se realizan un día antes de la intervención, un día después y tres semanas después. Objetivos de intervención: Mejorar el estado cognitivo y reducir la ansiedad y depresión de personas mayores afectadas de EA en fase leve.

Metaanálisis. Evalúa la calidad metodológica y 2009. Lanecompara resultados de 1754 documentos sobre Brown y Tate tratamiento no farmacológico de la apatía conse(Australia) / cuencia de demencia, lesión cerebral sobrevenida o SCOPUS encefalitis, en sujetos mayores de 16 años.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

El grupo intervenido realiza actividades pictóricas, visionado de imágenes aminadas y música, más actividades de orientación espaciotemporal.

metodología de intervención La heterogeneidad metodológica y la diversidad de criterios de diagnóstico dificultan la comparación. En general, la mayor parte de los ensayos se focalizan en apatía consecuente con la demencia. El tratamiento más aplicado es estimulación cognitiva. La evidencia más fuerte sugiere la estimulación cognitiva como el tratamiento más eficaz en deterioro cognitivo leve y la AT (particularmente, musicoterapia) en deterioro cognitivo grave. Las diferencias entre las mediciones antes, inmediatamente después y 3 semanas después de la intervención son significativas, pero menor en la segunda medida post. Conclusión: el método de estimulación multisensorial aplicado a afectados de EA en fase leve tuvo un efecto positivo en el desarrollo cognitivo, la depresión y la ansiedad , y este efecto continuó durante tres semanas después de la finalización de la intervención, con una tendencia a disminuir progresivamente.

resultados

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fecha autor metodología de investigación metodología de data base objetivos de investigación y de intervención intervención Exploración prospectiva y propuesta de dispositivo electrónico. Objetivo de investigación: demostrar la utilidad de un dispositivo electrónico para facilitar la actuación arteterapéutica con enfermos de EA. 2009. Bluns- Una encuesta realizada a una muestra de arteteraden (Reino peutas de Reino Unido y Canadá, en la que deUnido) / claran la necesidad de dispositivos informáticos SCOPUS que faciliten su labor, es utilizada para justificar la propuesta de un dispositivo con pantalla táctil que interactúa con el usuario en actividades creativas y de estimulación cognitiva. Está diseñado para personas mayores con déficits cognitivos, particularmente EA. Cuantitativo. Cuasi experimental. No aleatorizado. Objetivo de investigación: explorar y evaluar la utiMusicoterapia. 15 sesiones (du2009. Choi / lidad de la musicoterapia en (objetivo de intervenrante 5 semanas), de 50´ cada una. PsycINFO ción) la reducción de la agitación en ancianos con demencia. Mejoras significativas en agitación de los sujetos experimentales respecto a controles.

Una prueba piloto con el dispositivo propuesto, en contexto de sesión arteterapéutica, demuestra su utilidad.

resultados

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fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Cuantitativo. Experimental. Objetivo de investigación: evaluar la utilidad de la AT en personas mayores con diferentes grados de demencia y de dependencia. Metodología: Sujetos divididos en grupos experimental y control. Muestras heterogéneas. Se aplica a ambas muestras los siguientes instrumentos: Escala de Evaluación Clínica en Geriatría, de Bouvard y la FBB-T, de Mattejat y Remschmidt. Los resultados eran validados mediante entrevista 2010. Ciccasemiestructurada a las enfermeras que atienden al rello / EBSgrupo de mayor deterioro. A los sujetos con meCOHOST nor deterioro les fueron administradas, además, SCOPUS el Índice de Bienestar de Campbell et al, la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HASD), de Zigmond y Snaith, y la Escala de Autoestima de Rosenberg, todos instrumentos validados en su población. Objetivos de intervención: Mejorar estado cognitivo (particularmente, memoria), estado de ánimo (reducir ansiedad y depresión), incrementar autoestima y controlar otros parámetros geriátricos (dolor, tensión). resultados

Se observa mejora en el grupo intervenido en varios parámetros, destacando bienestar y estado cognitivo (memoria). La heterogeneidad de la muestra y la variabilidad del número de sesiones dificultan el poder generalizar los resultados. Se recomienda aumentar el número de sesiones para consolidar los efectos obtenidos.

metodología de intervención

Se aplica 1 sesión semanal, en contexto hospitalario, a los sujetos del grupo de intervención. Las actividades son fundamentalmente música y artes plásticas. Duración: variable, dependiendo del tiempo de hospitalización.

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2010. De Bruin (Holanda)/ PsycINFO

2010. McFadden y Basting. / SCOPUS

metodología de intervención

Ensayo. Descripción cualitativa. Objetivo: Exposición de las ventajas del sistema “granjas verdes para la atención de mayores” (incluye actividades creativas) iniciado en Holanda.

Ensayo y revisión de la literatura sobre aplicaciones de la AT en la resiliencia en ancianos con o sin demencia. Objetivo de investigación: analizar la información Terapias creativas. y evidencia científica disponible sobre el efecto de las terapias creativas en la resiliencia en personas mayores con o sin demencia.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Estudio piloto observacional. Objetivos: observar si la intervención multisenso2010. Knight rial mejora los síntomas psiquiátricos en población et al./ EB- mayor, medidos mediante la Brief Psychiatric RaSCOHOST ting Scale, en comparación con terapias tradicioSCOPUS nales. Objetivo de intervención: mejorar los síntomas psiquiátricos en ancianos con demencia.

El sistema “granjas verdes” aporta más ventajas que la tradicional atención en centros de día.

Adquirir un compromiso creativo tiene efecto neuroprotector en personas mayores con o sin demencia. Las terapias creativas aumentan significativamente la resiliencia y las habilidades de afrontamiento en personas con EA. En consecuencia con ello, se propone acciones de política sanitaria.

La intervención multisensorial es tan efectiva en el manejo de los síntomas psiquiátricos como las terapias psicosociales tradicionales. La administración de medicamentos no afectó a la reducción de síntomas.

resultados

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Informe cualitativo de un programa de terapias ar2010. Smith tísticas fundamentalmente centrado en la música, (EEUU) / para la mejora emocional y social de personas maPROQUEST yores (en torno a 80 años) enfermas de EA.

2010. Farrell- Informe cualitativo de la experiencia de FarrellKirk/ PRO- Kirk como arteterapeuta, trabajando durante 10 QUEST años con pacientes con demencia en centros de día.

Informe cualitativo del efecto de programas de AT 2010. Smith a través del museo (visitas terapéuticamente guia(EEUU) / das) en la calidad de vida de personas con EA y sus PROQUEST cuidadores.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

metodología de intervención Tras las visitas terapéuticamente guiadas al museo, tanto los enfermos como sus cuidadores informaron menos problemas durante la semana siguiente, informaron un estado de ánimo elevado; los cuidadores informaron un aumento del apoyo social y los pacientes informaron un aumento de su autoestima. La AT facilita la creación de conexiones significativas con el mundo y con uno mismo, se mejora la expresión emocional, la gestión de conflictos y la satisfacción vital. La audición de música con valor emocional positivo ayuda a rememorar el pasado y a consolidad el sentido de identidad. La interpretación favorece la puesta en valor del sujeto en la sociedad y la composición fortalece sus capacidades creativas.

resultados

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La intervención incluía 4 programas: de estimulación cognitiva, de AT, de musicoterapia y de horticultura. La intervención integrada constó de 18 sesiones. Cada sesión consta de 1) introducción .2) fase principal: entrenamiento de 30 minutos de actividad de estimulación cognitiva, más 30 minutos de musicoterapia, un descanso y 30 minutos de AT, 30 minutos de una actividad de horticultura, y una segunda sesión de estimulación cognitiva de 30 minutos; 3) cierre con debate sobre la sesión.

La puntuación media en cuanto a función cognitiva del grupo experimental aumentó de 17,78 (antes del tratamiento) a 22,03 (después). En el grupo control, la puntuación de la función cognitiva disminuyó 21,42 a 16,69. La diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente significativa (p <0,001). La puntuación media de depresión en el grupo experimental se redujo de 21.30 antes del tratamiento a13.75 después de la intervención. En el grupo control, la puntuación de depresión aumentó 17,50 a 25,89. La disminución en el nivel de depresión del grupo experimental después de la prueba fue significativamente mayor que la del grupo control (p <0,001). La mejora en salud mental y emocional en el grupo experimental fue significativamente mayor que en el control.

La evaluación cualitativa en profundidad, mediante análisis narrativo, del programa de AT informado permite una visión de los cambios más fina y ajustada a la naturaleza de las artes que la simple evaluación de resultados de salud.

Se describe el uso del análisis narrativo y la observación en profundidad como herramientas para valorar la evolución de los participantes en el programa de AT. El artículo se centra más en la descripción del uso de esta herramientas de evaluación cualitativa que en la metodología de intervención seguida.

Informe de investigación cualitativa de un programa de 2010. Stacey y AT aplicado a personas mayores con demencia. Instrumentos: observación sistemática y entrevista semiestrucStickley (Reiturada. Incluye análisis de las ventajas de la evaluación no Unido) / cualitativa en profundidad, frente a la evaluación cuantiPROQUEST tativa basada en la evidencia de resultados de salud, enfoque que califica de “reduccionista”.

Cuantitativo cuasi experimental. Objetivo de investigación: evaluar el efecto de un programa integrado en la función cognitiva (medida con MMSE, versión coreana, MMSE-K) y el nivel de depresión (medido con la Escala de Depresión Geriátrica, GDS-K) y el estado de salud mental y emocional mediante el instrumento propuesto por Choi et al.(1990), 2010. Kang et de los sujetos intervenidos. Metodología de investigación: 38 adultos mayores con al. (Corea del demencia leve fueron asignados aleatoriamente al grupo Sur) / PRO- experimental (20) o al control (18). Muestra de conveQUEST niencia: todos los sujetos residen en un centro geriátrico de alto nivel. Objetivo de intervención: mejorar los parámetros indicativos de salud mental y emocional (particularmente, nivel de depresión) y funciones cognitivas en personas mayores con demencia leve.

resultados

metodología de intervención

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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Experimental caso único. Objetivo: valorar si la AT mejora las conductas descontroladas de un sujeto con EA en fase moderada y medicación antipsicótica. Objetivo de intervención: Reducir los trastornos de conducta mediante AT en un sujeto con EA y medicación antipsicótica a dosis baja.

El Sr. Zvonko tomaba drogas antipsicóticas a baja dosis, con efectos secundarios extrapiramidales. Los trastornos de conducta no se reducían. Recibió intervención arteterapéutica en un centro de día.

A pesar de que el Sr. Zvonko no había realizado nunca actividades artísticas, su familia y cuidadores se sorprendieron de su creatividad. Se mostraba satisfecho y tranquilo durante la actividad artística. Sus conductas mejoraron notoriamente no sólo durante la terapia, sino también en la vida familiar y el resto el tiempo. La AT se presenta como una terapia eficaz para reforzar los efectos de la drogas antidemenciales en sujetos con EA en fase moderada.

2011. Mimica (Croacia) / MEDLINE EBSCOHOST SCOPUS

El sujeto en condición control (sin inEl sujeto podía elegir entre la conditervención) deambulaba casi permación colorear una imagen gráfica o fonentemente. La audición musical retográfica o bien oír música. El sujeto dujo algo esta conducta. La actividad elegía regularmente colorear. de colorear la redujo por completo.

Experimental caso único. Objetivo de investigación: evaluar si la actividad de colo2011. Lancioni. rear, en comparación con condición de audición musical / EBSCOy condición control (línea base), reduce la deambulación errante en un sujeto afectado por EA en fase avanzada. HOST Objetivo de intervención: reducir la deambulación errante en un sujeto con EA en fase avanzada.

resultados

Revisión de la literatura científica e informe de la evalua2010. Bungay ción de la AoP (introducción de las Artes en la Prescripy Clift (Reino ción, o “Artes con receta médica”) en el sistema de salud Unido) /PROpública en Reino Unido para el tratamiento de enfermeQUEST dades mentales, entre otras problemáticas.

metodología de intervención El uso de AoP ha aumentado exponencialmente en Reino Unido en la última década. Se señala el cuerpo de evidencia que avala la eficacia de la AT en el tratamiento de los problemas de salud mental, más que como alternativa, como coadyuvante a los abordajes tradicionales.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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Las visitas a museos guiadas terapéuticamente para pacientes con EA y sus cuidadores aumenta su calidad de vida.

Informe descriptivo. Se informa el desarrollo y resultados, en cuanto a percepción de calidad de vida, de varios programas desarrollados en EEUU para pacientes con EA, intervenidos mediante AT en museos. Se centra en el programa Meet Me en el MoMA de Nueva York.

2011. Hattori (Japón). / EBSCOHOST. SCOPUS PROQUEST (MEDLINE)

2011. Gregg (EEUU). / EBSCOHOST

resultados

Experimental. Objetivo y metodología de investigación: comparar los resultados pre y post de intervención con AT y entrenamiento en cálculo en el estado cognitivo (medido con el MMSE), la apatía (Escala de Apatía) y la calidad de vida (QOL) de pacientes con EA en fase inicial. 39 sujetos con EA en fase inicial y deterioro cognitivo leve son aleatoriamente asignados a intervención arteterapéutica y entrenamiento en cálculo. Objetivo de intervención: mejorar el estado cognitivo y la calidad de vida en pacientes con EA.

metodología de intervención La comparación de los resultados pre y post de las intervenciones en cada grupo mostró una mejora significativa en la Escala de Apatía en el grupo de terapia de arte (P=0,014) y en la puntuación del MMSE (P= 0,015). Se produjo una mejora significativa La intervención arteterapéutica y el de la calidad de vida del grupo de entrenamiento en cálculo se realizó AT en comparación con el grupo en una sesión semanal durante 12 de entrenamiento de cálculo (p= semanas. 0,038). Conclusión: Estos resultados sugieren una mejora en al menos la vitalidad y la calidad de vida de los pacientes con EA leve después de la AT en comparación con el cálculo, pero no marcan diferencias amplias entre los dos métodos.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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y emocional.

2011. en la demencia y particularmente la EA. Se revisa la liteTreusch. / ratura sobre tratamiento no farmacológico de la apatía en PROQUEST sus tres vertientes concomitantes: conductual, cognitiva

Revisión documental de literatura científica sobre apatía

Informe descriptivo a partir de entrevista a Janice Horne, arteterapeuta coordinadora de actividades de un centro 2011. Crea- de enfermería especializada. mer. /PRO- Objetivo de investigación: describir con detalle los beneficios de la AT en el abordaje de la EA y otras patologías QUEST (como autismo, dolor crónico, violencia doméstica, desastres o adicciones). Experimental. Objetivo y metodología de investigación: valorar el efecto de la AT (mediante música y artes plásticas) en apatía (medida mediante la Entrevista para la Evaluación de la Apatía en la Demencia (DAIR) y parámetros neurop2011. Ferrero- siquiátricos (medidos mediante el Inventario NeuropsiArias./ PRO- quiátrico NPI-Q). 146 sujetos institucionalizados (total o parcialmente) con demencia en fase inicial o moderada QUEST son asignados aleatoriamente a grupo de intervención y control. Objetivo de intervención: reducir la apatía y los síntomas neuropsiquiátricos de pacientes con demencias seniles en fase 1 o 2.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

El grupo de intervención recibe AT (con actividades musicalesy de artes plásticas) y el grupo control realiza otras actividades ofrecidas por el centro de día o la institución, durante 4 semanas.

metodología de intervención

A partir de un análisis de los fundamentos neurológicos de la apatía, expresada en sus tres vertientes, y su resistencia al abordaje farmacológico, se concluye que la intervención individualizada y multimodal es la más eficaz, incluyendo trabajo basado en biografía y activación física.

Se observa una diferencia significativa favor del grupo de intervención en apatía y otros parámetros psiquiátricos medidos mediante la escala de DAIR, con una diferencia de 0,21 ( 95 % intervalo de confianza: 0,070,34 , P < 0,005).

La AT se extiende cada vez más para el tratamiento del envejecimiento patológico y otras situaciones problemáticas, por facilitar el reequilibrio personal.

resultados

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resultados

La AT es un abordaje eficaz para tratar enfermos de EA y otras demencias que afectan especialmente al lenguaje verbal. Desde 1990 se añade a la Ley de Estadounidenses Mayores, de 1965, por lo que los centros que reciben financiación federal pueden incorporar arteterapeutas entre sus servicios. La literatura científica revisada confirma que la AT mejora el bienestar de enfermos de EA en fase avanzada. Se destaca el cúmulo de evidencia que sostiene que la musicoterapia es una terapia no invasiva, sin efectos secundarios, que mejora el estado de ánimo y aumenta la receptividad del paciente a los tratamientos farmacológicos.

2011. Walsh Revisión bibliográfica sobre el efecto de la AT en el bienet al. /PROestar de personas mayores con EA en fase avanzada. QUEST

2011. PaRevisión de la literatura científica sobre efecto de la murambi et al. / sicoterapia en las demencias de inicio tardío, particularPROQUEST mente EA.

AT individualizada, en contexto hospitalario. Técnicas: trabajo con formas de fieltro Se constata mejora en SCPD. recortadas y coloreado de formas predibujadas a línea.

metodología de intervención

Reseña bibliográfica. Comenta el capítulo de Ruth Abra2011. Chase. ham inserto en el libro “Cuando las palabras han perdido su significado”, coordinado por Alter-Muri. Destaca los (EEUU)/ efectos beneficiosos de la AT en el tratamiento de la EA, PROQUEST al activar lenguajes diferentes al verbal, especialmente deteriorado en esta demencia.

Estudio caso único. Metodología cualitativa. Paciente de 82 años con demencia severa y escasa respuesta a otros tratamientos farmacológicos y no farma2011. Peisah / cológicos. PROQUEST Objetivo de investigación: evaluar la eficacia de la AT en este caso. Objetivo de intervención: Se pretende reducir los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD).

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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6 semanas de intervención. El grupo de WG sólo, empleó 1 a 2 horas dos veces por semana. El grupo de WG e imaginación guiada era dirigido por un terapeuta que orientaba las conversaciones y reflexiones durante el paseo en temas centrados en la naturaleza en relación con la vida de los participantes. El grupo de AT realizó un autorretrato y luego diversas obras que eran expuestas, en su totalidad, en la sala.

Experimental. 26 sujetos, de los cuales el 47 % tenía depresión severa, y el 53 %, depresión leve a moderada. Objetivo de investigación: evaluar el efecto que producen sobre la depresión dos intervenciones (AT y “Walking Garden”, WG,-caminar por el jardín-). 2011. McMetodología de investigación. se formaron tres Caffrey, Liehr, grupos de intervención: arteterapia, paseo indepenGregersen y diente y paseo e imaginación guiados. Nishioka. Se midió la depresión antes y después de la intervención, con Geriatric Depression Scale (GDS). Se utilizó también un instrumento proyectivo, el programa de análisis narrativo Linguistic Inquiry and Word Count (LWIC, Austin, TX) para analizar el tono emocional de palabras descriptivas de una historia.

2011. Lee y Estudio de caso. Se analiza la eficacia del uso del 6 sesiones de asesoramiento, 4 de Mustaffa (Maarte en el contexto de un proceso de asesoramiento ellas incluían AT. lasia) /PROy terapia para una persona mayor con depresión. QUEST

metodología de intervención

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Se ha producido una reducción significativa de la depresión en los tres grupos intervenidos (F = 56.24; df = 1, 36; p = 0.000).Tras las intervenciones, ninguno de los pacientes tenía depresión grave (según puntuación del GDS), 89 % tenían depresión leve a moderada y 11 % no tenían depresión. EL análisis del tono emocional de palabras descriptivas de historias alegres o tristes no arrojó resultados significativos. Se recomienda el uso integrado de esta dos terapias en el tratamiento de la depresión del anciano, con o sin demencia. El artículo no ofrece resultados comparativos de las tres terapias. Los resultados muestran que el uso del arte en el asesoramiento puede facilitar la autocomprensión de un cliente adulto, la comunicación con el yo y el consejero, y mejora el proceso de asesoramiento.

resultados

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Informe de evaluación cuantitativa. Estudio experimental intragrupo. 2012. ChanObjetivo de inv.: evaluar el efecto de un programa draiah,, de AT en la depresión de personas mayores. Anand Metodología de inv.: 18 pacientes mayores con y Avent depresión siguieron un programa de AT. Se les (EEUU) / administró el instrumento CES-D (Center for PROQUEST Epidemiological Studies Depression Scale) antes y después de la intervención. Revisión comentada de tres libros con carácter de manual o guía práctica para realizar actividades arteterapéuticas con ancianos afectados de demencia: 2012. Sta- Creativity and Communication in Persons with llings. (Rei- Dementia: A Practical Guide, de John Killick y no Unido/ Claire Craig (2012); Group and Individual Work with Older People: A Practical Guide to Running EEUU) / PROQUEST Successful Activity-Based Programmes, de Swee Hong Chia et al. (2011); y Art Therapy and Creative Coping Techniques for Older Adults, de Susan I. Buchalter (2011).

2012. Wessell. Revisión de la literatura científica sobre medidas (Canadá) / preventivas de eficacia constatada para aumentar la PROQUEST vida y la calidad de vida de las personas mayores.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

La intervención consistió en AT grupal, de 6 a 8 individuos, guiados por dos arteterapeutas. Participaban en el estudio los sujetos que realizaron 4 o más sesiones (10 sujetos).

metodología de intervención

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Ofrece una panorámica clara y sintética de recursos y directrices cómo utilizar terapéuticamente las artes para mejorar la calidad de vida, el estado cognitivo y el estado anímico de ancianos con demencia.

La media de puntuaciones de CES-D antes y después de la intervención se diferencian significativamente, en el sentido de reducción de la depresión tras la intervención con AT.

El artículo señala diversas actuaciones preventivas de efecto en el envejecimiento saludable: dieta equilibrada y baja en calorías, ejercicio físico, consumo de determinadas vitaminas y actividades artísticas, musicales y danza.

resultados

Arteterapia en personas con alzhéimer

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Ensayo. Propone un nuevo instrumento para evaluar el desarrollo de una terapia artística. El instru2012. Gantt mento se basa en las variables formales de la crea¨(EEUU) / ción plástica bidimensional. La autora justifica su PROQUEST uso basándose en argumentos históricos, de crítica artística y cultura visual. Los datos así obtenidos pueden ser sometidos a análisis estadísticos. Manual que presenta un conjunto argumental so2012. Spaniol. bre la importancia del uso de terapias artísticas para (EEUU) / tratar la enfermedad mental en adultos. Se ofrecen PROQUEST directrices sobre cómo debe actuar el arteterapeuta con estas poblaciones.

metodología de intervención resultados

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Revisión de la literatura sobre AT aplicada a personas 2012. Bear mayores con EA. Según el autor, no existe una revisión (Reino Unido) / sistemática previa de intervenciones de AT para enfermos PROQUEST de EA.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

metodología de intervención Este análisis revela que los estudios sistemáticamente diseñados , documentados y evaluado son escasos. La información sobre el diseño de investigación, herramientas de medición y métodos de evaluación es vaga, si se proporciona. Existe desacuerdo sobre la utilización herramientas de medición / evaluación. La base probatoria está dividida entre estudios centrados en el “producto” y centrados en el “proceso” artístico. Deficiencias detectadas en las intervenciones analizadas: se suelen aplicar cuando la EA está en fase moderada (poca aplicación preventiva o en fase temprana), suelen realizarse con enfermos institucionalizados y atención superficial a los aspectos significativos de la creación artística. Se postula la necesidad de enfatizar en modelos de investigación focalizados en el bienestar subjetivo en lugar de los enfoques biomédicos centrados en medir objetivamente privilegiando la gestión de los déficits.

resultados

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El grupo participantes visitó una conocida galería de Londres especializada en los siglos XVII y XVIII. La visita era comentada por un experto en arte y el arteterapeuta propone acciones para estimular la memoria episódica y la fluidez verbal.

Informe de programa de AT para personas mayores con demencias a través del visionado de obras de arte en una galería. El programa se inserta en los 2012. Eekeservicios de salud pública para el tratamiento de laar, Camic y personas con trastorno mental. Springham Objetivo de investigación: mejorar la memoria epi(Reino Unisódica y la fluidez verbal de los participantes. do) / PROMetodología de inv.: mediante entrevista pre, duQUEST rante y post a la visita guiada y comentada, se analiza la memoria episódica y la fluidez verbal de los participantes.

Revisión sistemática de la producción científica sobre tratamiento no farmacológico de la apatía en la demencia del anciano. Incluye 56 estudios, califica2012. Brodos según su calidad metodológica y categorizados daty y Burns en 7 grupos según modalidad de intervención: ejer(EEUU) / cicio físico, música, programa multisensorial, proPROQUEST grama con mascotas, cuidados especiales, actividades terapéuticas (incluidas las creativas y el método Montessori) y misceláneos.

metodología de intervención

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

Aunque se critica la falta de rigor metodológico en buena parte de los estudios, se concluye que existe evidencia suficiente para afirmar que estos abordajes no farmacológicos resultan eficaces en la reducción de la apatía de la persona mayor con demencia.

La memoria episódica y la fluidez verbal de los participantes aumentó durante la visita y se mantuvo en la evaluación posterior. Las referencias a la memoria episódica pasaron del 7,03% (pre) a 25,90% durante la sesión y se mantuvo después hasta alcanzar el 26,47% . La fluidez verbal pasó del 0 % previo al 5,7 % durante la visita y se mantuvo en 2,94 % en la entrevista post sesión.

resultados

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metodología de intervención resultados

2012. Ingeberg , Wikstrøm, y Berg (Noruega) /SCOPUS

Estudio de evaluación cualitativa de un programa arteterapéutico desarrollado en la unidad de psiquiatría gerontológica de un hospital universitario de Noruega. El El método “art dialogue” consiste en El método “art dialogue” consigue programa se basa en el llamado “art dialogue”. Sujetos diálogo mediado por obra artística, una mejora efectiva del bienestar y el mayores con demencia hospitalizados. tanto figurativa como abstracta. empoderamiento de los sujetos. Objetivo de intervención: mejorar el bienestar y el empoderamiento personal. El análisis comparativo de estos textos Informe cualitativo. Revisa, compara y establece relacioha permitido una visión esclarecedora nes de los contenidos de tres libros: The Creative Arts in de los mecanismos diversos por los que 2012. Guha Dementia Care: Practical Person-Centred actúan las artes visuales y la música en (UK)/ PsycIN- Approaches and Ideas, de J. Hayes and S. Povey (2010); el abordaje de situaciones de demencia FO Introduction to Art Therapy Research de L. Kapitan en la ancianidad. El análisis de proce(2010); and Music Therapy and Addictions de D. Alsos y protocolos es fundamental para dridge and J. Fachner (2010). entender estos mecanismos. Existe una desproporción entre estudios subjetivos, metodológicamente frágiles, y estudios más potentes. La distinción entre la focalización en los resultados o bien en el proceso es poco útil. “El 2012. Beard Revisión sistemática de la literatura sobre AT aplicada a análisis revela que los estudios sobre (EEUU) / la demencia, particularmente la tipo alzhéimer. programas de AT sistemáticamente PsycINFO diseñados, documentados y evaluados es escasa y que la información sobre los conceptos operacionales, los instrumentos de medida y los métodos de evaluación es vaga, si existe”

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

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La autora revisa 9 artículos. El conjunto de programas informados por esos documentos son clasificados en 6 tipos.

Revisión sistemática de la literatura científica so2013. Costebre uso terapéutico de la estimulación motórica y llo/ PsycINmultisensorial en sujetos institucionalizados con FO demencia.

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2014. De Medeiros, Basting (EEUU)/ PsycINFO SCOPUS

Revisión de 27 estudios que comparan los efectos Se utiliza el MMSE como prueba de aproximaciones farmacológicas, psicosociales y para comparar el efecto de las inde arteterapia en el tratamiento de la demencia del tervenciones. anciano.

Argumentación basada en una revisión no sistemá2013. Camar- tica de la literatura que examina el uso de AT en tin (Canadá)/ comparación con la Terapia de Reminiscencia, la PsycINFO Terapia de Orientación a la Realidad y la Terapia de Validación en el tratamiento de la demencia senil.

metodología de intervención

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Los programas multisensoriales y de estimulación motórica tienen efectos constatados positivos en el control conductual de las personas con demencia institucionalizadas, y facilitan la labor de los cuidadores. La AT aporta, en comparación con otros abordajes terapéuticos, una mayor facilitación de la autoexpresión, la comunicación, la validación y la reminiscencia. Los estudios destacan los limitados efectos de todas las intervenciones en las demencias avanzadas, efectos por tanto dependientes del estado y el estilo individual. Los constatados efectos positivos de las terapias artísticas deben complementarse con análisis cualitativos.

resultados

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2014. Ehresman (Canadá)/PsycINFO SCOPUS

Revisión de la literatura científica sobre aplicaciones de AT a personas con alzhéimer, destacando los estudios que aportan evidencia sobre incremento de la neuroplasticidad cerebral.

metodología de intervención El protocolo propuesto consta de: 2014. Windle Revisión de intervenciones arteterapéuticas en de- exploración (mediante entrevista) y otros (UK)/ mencias seniles y exposición del protocolo de una del paciente/cliente. Revisión de la MEDLINE intervención de AT propuesta como modelo para literatura sobre intervenciones AT SCOPUS los servicios públicos. en contexto similar. Aplicación de estrategias adaptadas a la persona.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Sólo la exposición detallada de los contenidos, contextos y metodología de implementación permite entender el cómo y por qué de los resultados obtenidos en este tipo de intervenciones. La autora relaciona los resultados beneficiosos informados por los estudios sobre efecto de AT en alzhéimer con la estimulación cerebral global y envolvente que entraña la creación artística.

resultados

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resultados El grupo intervenido con AT +MT+O obtuvo reducciones más significativas que el grupo de referencia en el conjunto de las puntuaciones del NPI (-2.36, P = 0.046),y en las subcategorías de delirios (-0.9, P = 0.018), alucinacion (-0.82, P = 0.004) y agitacion (-0.91, P = 0.038). El análisis multivariado mostró que la intervención con AT + MT+ O aparece significativamente asociada a resultados favorables en el conjunto de categorías del NPI (OR 4.113, P = 0.013) y en las subcategorías de alucinación (OR 14.309, P = 0.049) y agitación (OR 6.604, P = 0.037). La conclusión literal de los autores: “Estas intervenciones no farmacológicas tienen un efecto positivo en los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, … también en los síntomas intrínsecamente psicóticos como delirios, alucinaciones y agitación, en hombres ancianos chinos con demencia”.

metodología de intervención

92 ancianos demenciados fueron evaluados mediante el Neuropsychiatric Inventory (NPI), Índice de Barthel, Actividades instrumentales de la vida diaria, Mini-Mental State Examination, Geriatric Depression Scale, prueba de Tinetti, antes y después de la intervención.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

Estudio experimental que evalúa cuantitativamente el 2014. Chen y efecto que un programa de AT, musicoterapia (MT) y otros. (Taiwan)/ entrenamiento en orientación (O) tiene en los síntomas MEDLINE conductuales y psicóticos de 92 personas ancianas con SCOPUS demencia.

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Estudio de caso múltiple en el que los sujetos, pa2014. Perich cientes tempranamente diagnosticados de alzhéi(EEUU) / mer, son su propio control. Examina el efecto de PsycINFO un programa que combina Terapia de Reminiscencia, AT y MT (RAMP).

2014. Chancellor (EEUU)/ PsycINFO SCOPUS

metodología de intervención

RAMP se aplica en 6 sesiones de 60 minutos distribuidas en 3 semanas. Se utiliza música de la época de juventud de los participantes. La técnica plástica más utilizada es el collage.

El estudio parte de un rastreo por las bases de datos MEDLINE, CINAHL, ISI, PSYCinfo, The Cochrane Database, ALOIS y Google Scholar, de 1980 a 2013. Revisión de la literatura científica y propuesta de Encuentran abundante documenun marco teórico para explicar justificar el uso de tación sobre intervenciones de AT en el tratamiento de las demencias de la vejez. AT en las demencias de la vejez. Aunque predominan los estudios de caso único y cualitativos, existe evidencia del efecto psicológico y neurológico de la AT.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Los autores proponen un marco teórico que explique por qué la AT es útil en el tratamiento de las demencias de la vejez. Basa su eficacia en tres principios: las intervenciones AT realzan las habilidades preservadas en lugar de poner en evidencia las deterioradas; la AT proporciona un vehículo para la expresión emocionales en pacientes con dificultades en la expresión verbal; finalmente, la creación visual genera un estado de “flow” asociado a la sensación de bienestar. Se observa un efecto positivo en los niveles de comunicación, recuerdo, responsividad, participación activa. La autora propone el RAMP como alteranativa terapéutica eficaz en este contexto.

resultados

Arteterapia en personas con alzhéimer

Diseño pre-post sin grupo control. Duración del programa: 8 semanas. Instrumentos de medida: cuestionarios estandarizados y entrevista (diseño mixto).

Estudio empírico con 24 sujetos, 12 con demencia 2014. Camic en fase moderada y 12 cuidadores. Se les aplica un y otros (UK) programa de AT basado en visitas a dos galerías /MEDLINE artísticas, una tradicional y otra contemporánea. PsycINFO Se examina el impacto del programa en calidad de SCOPUS vida, actividades de la vida diaria, desarrollo cognitivo y percepción de inclusión social.

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Participan 11 sujetos, 5 integranInforme de estudio experimental. Se analiza el efec2014. Ri y tes del grupo experimental y 6 del to de un programa de AT aplicado al grupo expecontrol, aleatoriamente seleccionaotros (Corea) rimental, en funciones físicas, cognitivas y emociodos. Todos están institucionaliza/ SCOPUS nales. dos y padecen demencia.

Ensayo. Tras revisar los conceptos de deterioro cognitivo en la vejez, estimulación cognitiva y creati2014. Carrasvidad, la autora concluye afirmando los beneficios cal (España) / de la creatividad artística en el estado cognitivo de BUHGLE los mayores, tanto preventiva, paliativa como terapéuticamente.

metodología de intervención

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención

Los análisis de covarianza han mostrado un efecto significativo diferencial en el grupo experimental (y no en el control) en funciones físicas y en estado emocional. No se han hallado diferencias significativas entre ambos grupos en funciones cognitivas.

No se observan resultados diferenciales en función del tipo de galería (tradicional o contemporánea). Los sujetos informan aumento en la estimulación cognitiva (atención y concentración), en el apoyo social, en calidad de vida y en capacidad de desenvolvimiento autónomo.

resultados

P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

metodología de intervención

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Monografía. La primera edición presentó un modelo terapéutico que integra la psicoterapia grupal 2015. Waller interactiva y la AT, con abundantes ejemplos prác(EEUU) / ticos. La segunda edición incluye adaptaciones del PsycINFO modelo a diferentes contextos culturales y en casos de demencia.

Se forman 4 grupos con 10 pacientes con EA y 10 cuidadores fami2015. Fall y Relato subjetivo de la experiencia de un programa liares. La actividad en el museo es otros (EEUU) de AT en el museo destinado aenfermos de alzhéi- única y con 3 horas de duración. Al final se les aplica una encuesta / MEDLINE mer en estado inicial y sus cuidadores. de satisfacción, examinada con estadísticos no paramétricos.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Ensayo. Reflexión sobre las interacciones entre vi2014. Safar vencia artística y salud. Incluye el relato de varias (EEUU)/ experiencias de AT para personas mayores con deSCOPUS mencia. Los resultados de la encuesta muestran tres focos de interés y desarrollo en los participantes: estimulación cognitiva, cohesión social y autoestima. Los factores: cultura artística previa y grado de cohesión social aumentan el efecto positivo del programa.

resultados

Arteterapia en personas con alzhéimer

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Revisión sistemática de la literatura científica sobre AT aplicada a demencias, fundamentalmente EA.

Revisión sistemática de 112 artículos científicos 2014, Cowl/ que evalúan programas de arteterapia para personas SCOPUS con alzhéimer.

2015. Cowl y Gaugler (EEUU)/ PsycINFO, SCOPUS

Revisión documental. Ofrece panorámica de la in2015. Mira- vestigación y una visión crítica sobre AT aplicada a bella (Italia) / la enfermedad mental, particularmente demencias. MEDLINE Propone zonas concretas de expansión del conocimiento.

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención resultados

Abunda la literatura anecdótica y subjetiva, y existe, comparativamente, menor cantidad de evidencia que apoye el uso de la AT en el tratamiento de las demencias. Critica esta situación y anima a una mayor productividad Revisión documental. científica rigurosa sobre este tópico. Señala, como punto clave en la investigación futura, la investigación sobre el efecto de la creación artística en la neuroplasticidad cerebral, a partir de varios estudios que muestran un efecto significativo y positivo. Existe evidencia suficiente que apoya la eficacia de la AT en la me112 artículos han sido analizados y jora de los síntomas conductuales sistematizados sus datos en matri- y emocionales de las personas con ces que permitan la comparación. EA. Pero no existe evidencia suficiente para afirmar que mejore el estado cognitivo. Los resultados muestran que las terapias artísticas son efectivas para obtener cambios emocionales y de conducta, pero no para tratar el deterioro cognitivo

metodología de intervención

P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

fecha autor metodología de investigación metodología de resultados data base objetivos de investigación y de intervención intervención Investigación etnográfica. Analiza el efecto de un programa realizado en el MOMA, concretamente, Los resultados revelan que el consi el programa produce beneficio en personas con tacto con el arte contemporáneo 2015. Selberg/ alzhéimer en cómo experimentan sus síntomas, así Visita guiada terapéuticamente al ayuda a revelar aspectos de perProQuest como a sus cuidadores. Analiza también las relacio- MOMA sonalidad y la interioridad de los nes entre arte contemporáneo, demencia y persoparticipantes nalidad. Instrumentos: observación participante y entrevistas Resultados: el análisis psicométrico revela debilidades en la fiabilInvestigación mixta. Mide los efectos del Memodad de los resultados. Encuentra ries in The Making (MIM) a una muestra de 76 dos factores ortogonales (“Bienessujetos, medidos antes, durante y al finalizar el protar” y “Malestar”) y no los 7 dograma. Utilizando el Greater Cinncinati Chapter minios planteados. La evaluación 2015. Gross/ Well-Being Observation Tool, se pretenden evaluar Aplicación de arteterapia durante cualitativa realizada por el persodistintos dominios del bienestar. La parte cualitati- 12 semanas a los 76 participantes Scopus nal de la institución no encuenva se centra en las evaluaciones que hace el personal tra cambios en los participantes. de la institución y los participantes. Los participantes encuentran inLos objetivos de la intervención se centran en el crementos del bienestar desde el bienestar en 7 de sus dominios. principio hasta el fin del programa, en 5 de los 7 dominios. Consiste en una serie de actividaInvestigación cualitativa. El objetivo de la intervendes educativas y artísticas evaluadas Parece que se alcanzan algunos de 2016. Méndez ción es erradicar el estigma y los mitos asociados a destinadas a personas con alzhéi- los objetivos propuestos, si bien la la enfermedad de alzhéimer, mejorar la calidad de López/ mer en fase temprana que también evaluación adolece de ciertas deProQuest vida, el bienestar e incrementar la autoestima, tanto pueden ser utilizadas por familiares bilidades. en enfermos de EA como en sus cuidadores y cuidadores

Arteterapia en personas con alzhéimer

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2017. Brady ProQuest

Investigación mixta. La inv. cuantitativa basa la obtención de datos mediante encuesta administrada a 35 personas de la institución y a los 11 usuarios, agudos ingresados en una una unidad psiquiátrica irlandesa. La parte cualitativa se basa en textos libres realizados por los usuarios comentando su experiencia del programa.

Investigación cuantitativa. Metodología: Las activida2016. Lokon des del OMA se dividieron en creativas y no creativas; la otra variable era que el líder que las aplicaba fuera un el al./ Proarte/musicoterapeuta o personal de la institución. Como Quest herramienta se utilizón una versión validada del Greater Cinncinati Chapter Well-Being Observation Tool.

2016. Sauer et al. ProQuest

Investigación cuantativa. Metodología de investigación: Mediante t se comparan los efectos del OMA (Opening Minds throught Art) y actividades artísticas tradicionales (cuadernos de colorear, álbumes de recortes). Para la medir la intensidad y frecuencia de determinados dominios del bienestar ( interés social, compromiso y placer) se utiliza una versión modificada del Greater Cinncinati Chapter Well-Being Observation Tool. Metodología de intervención: aplicación del OMA como terapia centrada en la persona incluyendo actividades artísticas intergeneracionales

fecha autor metodología de investigación data base objetivos de investigación y de intervención Resultados: se observan (mediante grabación en video) mayores intensidades de bienestar durante la realización de OMA y menores manifestaciones de la demencia. La comparación con la submuestra que realizaba actividades artísticas tradicionales muestra mayor dominio, placer y compromiso

resultados

Las comparaciones estadísticas arrojan resultados significativos favorables El OMA (más actividades no creativas) a la aplicación del OMA (frente a actifueron aplicadas y observadas mientras vidades no creativas), pero las diferenlas realizaban 67 personas con demencias encontradas entre el liderazgo de cia, institucionalizadas un artet/musicoterapeuta o personal de la institución no son significativas. Los resultados cuantitativos muestran un apoyo abrumador de las personas de la institución al trabajo multidisciplinar. El análisis cualitativo muestra mejoras notables autoinformadas en la calidad de vida de los usuarios, enfatizando la posibilidad de utilizar medios no verbales, por las dificultades que muchos encuentran en las terapias verbales.

Durante 15 meses (febrero 2010 a abril 2011) se aplica el OMA a 38 sujetos afectados de demencia. Una submuestras realizó las actividades artísticas tradicionales

metodología de intervención

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Arteterapia en personas con alzhéimer

Tomando en cuenta, además de los documentos arriba reseñados, una selección de los consultados en la ampliación bibliográfica a partir de las referencias halladas en tales documentos, se puede resumir el conjunto en los siguientes términos: Tras los trabajos pioneros de Sendak (1963) o Dewdney (1975), empiezan a proliferar informes sobre intervenciones arteterapéuticas aplicadas a cuidadores de personas con EA (Bar-Chen, 1993) y, sobre todo, a los propios pacientes (Wald, 1983, 1984, 1986; Moore, 1984). Metodológicamente, abundan los estudios de caso único (por ejemplo, Sendak, 1963, Jhonson, 2006), que analizan en profundidad intervenciones individuales. Dentro del grupo de documentos que informan intervenciones grupales, destacamos las aportaciones de Rentz (2002), Staal (2007) y Kang (2010). No es infrecuente encontrar que la EA aparece tratada sin hacer una especial distinción entre ésta y otras demencias seniles, puesto que cursan con sintomatología similar, al menos en los aspectos abordables desde las terapias creativas. Así ocurre, por ejemplo, en Miller (1984), en la exposición de Weiss, Shafer y Berghoen (1989), centrada en la intervención arteterapéutica con pacientes mayores institucionalizados, en técnicas especiales como el dibujo de mandalas (Couch, 1997) o formas artísticas interactivas y tridimensionales (Sanzotta, 1996); o en Kiewitt (2006), que introduce una interesante reflexión sobre la diferencia entre terapias ocupacionales y arteterapia. Como ya hemos observado en otro momento (Domínguez Toscano, 2014), el diagnóstico y la terapia frecuentemente se dan la mano sobre la plataforma del grafismo (Knapp, 1994). Este último autor ofrece una revisión sistemática del uso diagnóstico del dibujo como un recurso preliminar en el cribado de enfermedades demenciales en personas mayores (Knapp, 1992). Dentro de la literatura científica médica, en publicaciones de neurología, psiquiatría o geriatría psiquiátrica, encontramos un núcleo de aportaciones sobre aplicaciones arteterapéuticas en las demencias de iniciación tardía, entre las que destacamos las de Füsgen (2005), Uno (2007), Sterritt y Pokorny (1994), Sandrick (1995, 1996), Johnson y Sullivan-Marx (2006), Wolf (2003), Stoukides, J. (2008), Ozdemir y Akdemir (2009), Rockwood (2004), Lavretsky (2010), que destaca el efecto preventivo –además del terapéutico– de las terapias artísticas en el abordaje de las demencias en la ancianidad y, especialmente, el documento de Rentz (2002) que informa los resultados de la evaluación de un programa arteterapéutico basado en la evidencia y aplicado a personas mayores con demencia. Los metanálisis (como el de  Schmitt y Frolich, 2007) y análisis evaluados destacan la utilidad de las terapias multiexpresivas en la mejora de la calidad de vida del enfermo de alzhéimer o de demencias seniles, incidiendo particularmente en las capacidades comunicativas (Parkinson, 2008) y en las relaciones interpersonales (Wolf, 2003), la satisfacción personal (Johnston, 2004), la percepción de bienestar (Cicarello, 2010), la reificación de su identidad basada en núcleos mnemotécnicos emocionalmente significativos (Sandrick, 1995, Chaudhury, 2003; Rockwood,

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2004; Gregg, 2011), un decremento del avance de las incapacitaciones sensoriales y motóricas (Jonas-Simpson y Mitchell, 2005; Knight, Adkison y Kovach, 2010, Camic, 2014) incluso una leve recuperación de las mismas (Johnson y Sullivan-Marx, 2006), todo ello relacionado con el hecho de que las actividades artísticas resultan desafiantes, provocando la creación de nuevas sinapsis neuronales y, por tanto, nueva activación cerebral (Hattori, Chikako, Chieko, Mizushima y Mate, 2011). Se ha conseguido contener la deambulación errante (Lancioni et al., 2011), el estrés, la ansiedad y el estado de ánimo disfórico vinculado a la enfermedad (Mimica y Kalinić, 2011), así como fortalecer la resiliencia y las capacidades de afrontamiento de situaciones conflictivas (McFadden y Basting, 2010). Diversos estudios encuentran el efecto de fortalecimiento cognitivo, más la reducción de ansiedad y depresión mediante técnicas multisensoriales y multiexpresivas; destacamos al respecto el informe de Ozdemir y Akdemir (2009) y el de Füsgen (2005), quien previamente distingue arteterapia y musicoterapia para luego presentarlas en un abordaje combinado. En esta misma línea, es de especial relevancia la aportación de Ullbricht (2009) confirmando la eficacia de las aproximaciones integrales, donde distintas vías de acceso al enfermo sean compatibilizadas. Bajo el mismo enfoque, Madori (2007), Jensen (1997), Stoukides (2008), Guha (2012) y Perich (2014) subrayan la importancia de un acceso global, multisensorial y multiartístico para una estimulación cerebral más completa y eficaz. Vista en su conjunto, la documentación consultada ofrece una visión alentadora sobre las posibilidades de los lenguajes artísticos para el abordaje de las demencias seniles o el alzhéimer. Las intervenciones formativas/terapéuticas de este tipo pueden conseguir una mejora en la calidad de vida del enfermo y de su autopercepción, pueden frenar el embotamiento afectivo y sensibilizarlo hacia objetos de valor emocional y biográfico; puede contener parcialmente el avance del deterioro sensorial, mediante un ejercicio continuado de la estimulación multisensorial y frenar el deterioro cognitivo, fundamentalmente manteniendo al enfermo intelectualmente activo, con tareas que implican creatividad (resolución de problemas en sistemas abiertos). No obstante, de la mayor parte de la documentación consultada se desprende una conciencia clara de que las aproximaciones psicosociales como las terapias artísticas resultan paliativas, pero no pueden evitar que el enfermo finalmente perezca como consecuencia de su afección. Es la sociedad quien debe valorar si ese aumento significativo en la calidad de vida del enfermo es suficiente para justificar una inversión en abordajes de este tipo.

3.4. Estudios de referencia Del conjunto de estudios arriba mencionados o sintetizados, todos ellos referidos a las aplicaciones arteterapeuticas para personas mayores con demencias, destacamos aquéllos que han servido de referencia directa para el diseño de nuestra investigación. 96

Arteterapia en personas con alzhéimer

Los criterios de selección, que se basan en la semejanza con nuestro diseño, son los siguientes: 1. Estudios que evalúen intervenciones (quedan excluidas las revisiones documentales, reseñas y metanálisis de estudios de variada metodología). 2. Las intervenciones han de ser grupales (quedan excluidos los estudios de caso único, experimentales N =1) 3. La metodología de investigación ha de incluir el método experimental, es decir, ha de ser combinada (observacional y experimental/cuasiexperimental) o experimental sólo.

Aplicando estos criterios, se seleccionan los siguientes informes: Rentz (2002) presenta el programa “Memories in the Making” y una evaluación cuantitativa del mismo basado en la evidencia, concretamente en sus resultados en los niveles de bienestar y autoestima. Patrocinado por la Asociación de Alzhéimer del Área Metropolitana de Cincinnati, el programa fue aplicado a 41 ancianos con demencia, institucionalizados en hogares para ancianos o que acuden a centros de día para mayores. Los investigadores del equipo de Clarissa A. Rentz desarrollaron un instrumento de observación que mide indicadores objetivos y subjetivos del estado de bienestar y autoestima. El programa se aplicó grupalmente en sesiones semanales, utilizando terapéuticamente técnicas de artes plásticas y haciendo especial hincapié en la expresión emocional. Según la autora del informe, “los datos preliminares sugieren que la participación en las sesiones semanales contribuyó al sentido de bienestar de los individuos. Sin embargo, se justifica la necesidad de un estudio más riguroso para determinar si este mayor sentido de bienestar se puede atribuir con certeza a la intervención mediante Memories in the Making”(Rentz, 2002, p. 175). Esta misma autora participa en el equipo que emprende esa evaluación más rigurosa del mismo programa mediante un diseño cuasiexperimental intragrupo. Mediante el mismo instrumento destinado a sistematizar la observación ya utilizado en la investigación anterior, el “Greater Cincinnati Chapter para la Observación del Bienestar”, analiza el nivel de bienestar y otras variables asociadas a éste. Participan en el estudio 12 personas mayores con demencia en fase temprana o moderada. La observación se hace tras su participación en un programa tradicional de un centro de día para adultos y, en las mismas personas, tras su participación en el programa arteterapéutico “Memories in the Making”. El objetivo principal de la intervención era mejorar el nivel de bienestar y motivación de los sujetos. El programa habitual por el que todos los sujetos del estudio pasaron con anterioridad consistía en la realización de actividades artesanales y la participación en eventos. El programa de AT, “Memories in the Making”, consiste en actividades de artes plásticas que promueven la expresión emocional. Según las

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autoras del informe, “los resultados indicaron que los individuos mostraron significativamente más interés, atención sostenida, placer, autoestima, y normalidad durante la participación en Memories in the Making” (Kinney y Rentz, 2005, p. 220). Staal, Sacks, Matheis, Collier, Calia, Hanif y Kofman (2007) informan un estudio experimental, aleatorizado, simple ciego. Participaron 24 pacientes con demencia moderada a severa ingresados en una unidad de psiquiatría geriátrica de un hospital de Nueva York. Todos los participantes recibieron tratamiento farmacológico, terapia ocupacional y ambiente hospitalario estructurado, y fueron asignados al azar para recibir tratamiento multisensorial (MSBT) o una sesión de actividad estructurada. La intervención va dirigida fundamentalmente a mejorar la autonomía en las actividades de la vida diaria (AVD), la agitación y la apatía. El efecto de la intervención en la independencia del paciente para realizar sus AVD era medido mediante el Índice de Katz (IK-AVD); la agitación era medida con la Escala de Agitación, y la apatía, con la Escala de Evaluación de Síntomas Negativos en la Enfermedad de Alzheimer. Se observó una mayor independencia en las AVD para el grupo tratado con MSBT (KI- ADL; P = 0,05) que con la atención estándar de la hospitalización psiquiátrica sólo. En el grupo intervenido con MSBT también se redujo la agitación y la apatía (P = 0,05). El análisis de regresión múltiple predijo que en el grupo multi-sensorial, las AVD aumentaron y la apatía y agitación se redujeron (R < sup> 2 < / sup > = 0,42; p = 0,03). Según sus autores, “Estos datos sugieren que la utilización de MSBT puede reducir la apatía y la agitación y, además, mejorar las actividades de la vida diaria en personas hospitalizadas con demencia moderada a severa, más que la atención estándar sola” (Staal et al., 2007, p. 357). Oresnik (2008) informa un estudio experimental realizado en Croacia con 16 pacientes con diagnóstico probable de EA, evaluados con el MMSE; los dos grupos, experimental y control, fueron equiparados considerando las variables sexo, edad y estado de la enfermedad. Al grupo experimental se le asignó una terapia cognitiva adicional (incluidas actividades creativas) para mejorar las habilidades cognitivas junto con el tratamiento regular; el segundo grupo sólo recibió tratamiento regular. Ambos programas se desarrollaron duraron 6 meses. Al término de la intervención, los 16 pacientes fueron reevaluados con el MMSE. Los resultados muestran una diferencia estadísticamente significativa en las capacidades cognitivas de los dos grupos tras la intervención, resultados consistentes con los de otras investigaciones. Éstas, en su mayor parte, muestran una disminución más lenta de las capacidades cognitivas en pacientes con EA que están mentalmente activos. Con el elocuente título “Efectos de la estimulación multisensorial en la cognición, la depresión y los niveles de ansiedad de los pacientes afectados mode-

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Arteterapia en personas con alzhéimer

radamente de Alzheimer”, Ozdemir (2009) publica un artículo que informa un estudio cuasiexperimental realizado en Turquía. Participan 27 sujetos con EA en fase inicial (deterioro cognitivo leve). El estudio se propone evaluar el efecto de la estimulación multisensorial (con actividades de pintura, visionado de vídeos y música) en el estado cognitivo (medido mediante MMSE), depresión (medida mediante el Inventario de Depresión de Beck) y ansiedad (medida con la Escala de Ansiedad de Beck) de pacientes con EA en fase leve. El grupo intervenido realiza actividades pictóricas, visionado de imágenes animadas y música, más actividades de orientación espaciotemporal. Las mediciones se realizan un día antes de la intervención, un día después y tres semanas después. La intervención pretende incidir en una mejora del estado cognitivo y reducir la ansiedad y depresión de personas mayores afectadas de EA en fase leve. Las diferencias entre las mediciones antes, inmediatamente después y 3 semanas después de la intervención son significativas, pero menor en la segunda medida post que en la primera medida post. En palabras de los autores: “La conclusión principal del estudio es que el método de estimulación multisensorial aplicado a pacientes leve o moderadamente afectados por la enfermedad de Alzheimer tuvo un efecto positivo en su estado cognitivo, los niveles de depresión y de ansiedad” (Ozdemir, 2009, p. 213). Además, este efecto continuó durante tres semanas después de la finalización de la intervención, con una tendencia a disminuir progresivamente. Otro estudio experimental realizado, informado y publicado en Luxemburgo por Ciccarello (2010) se propone evaluar la utilidad de la AT en personas mayores con diferentes grados de demencia y de dependencia. Se formaron dos muestras – experimental y control- internamente heterogéneas, con sujetos con diverso grado de deterioro cognitivo. Se aplican a ambas muestras los siguientes instrumentos: Escala de Evaluación Clínica en Geriatría, de Bouvard y la FBB-T, de Mattejat y Remschmidt. Los resultados eran validados mediante entrevista semiestructurada a las enfermeras que atienden al grupo de mayor deterioro. A los sujetos con menor deterioro les fueron administrados, además, el Índice de Bienestar de Campbell et al, la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HASD), de Zigmond y Snaith, y la Escala de Autoestima de Rosenberg, todos instrumentos validados en su población. La intervención mediante AT se propone mejorar el estado cognitivo (particularmente, la memoria), el estado de ánimo (reducir ansiedad y depresión), incrementar autoestima y controlar otros parámetros geriátricos (dolor, tensión). Para ello, se aplica 1 sesión semanal, en contexto hospitalario, a los sujetos del grupo de intervención. Las actividades son fundamentalmente artes plásticas y música. La duración del programa es variable, dependiendo del tiempo de hospitalización. En cuanto a resultados, se observa mejora en el grupo intervenido en varios parámetros, destacando bienestar y estado cognitivo (memoria). La heterogenei99

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dad de la muestra y la variabilidad del número de sesiones –puesto que dependían del tiempo de hospitalización- interfieren, según los propios autores, la generalizabilidad de los resultados. Asimismo recomiendan aumentar el número de sesiones para consolidar los efectos obtenidos. El estudio de Kang (2010), que evalúa una intervención arteterapéutica realizada en Corea del Sur, es nuestro referente más directo por lo que nos detendremos más en su presentación. Se trata de un estudio cuasiexperimental. Dado que el objetivo de la intervención abarca aspectos cognitivos y emocionales de la vida de personas mayores, su calidad de vida y su estabilidad psicológica en conjunto, los autores justifican la necesidad de un abordaje globalizador, que integre distintas vías de acceso y activen funciones también diferentes. En sus palabras: “Es preferible un enfoque más integrado dado que complementa los puntos débiles de las intervenciones individuales” (Kang, 2010, p. 44). Muestra: El tamaño muestral del estudio coreano fue calculado tras establecer la magnitud del efecto, un nivel de confianza de 0.95 y una potencia de 80 %. La muestra consta de 38 personas mayores residentes en un centro geriátrico de alto nivel y afectadas por demencias de la vejez en fase leve. Los criterios de inclusión fueron: (a) ser mayor de 65 años; (b) ser calificado como cognitivamente discapacitado con una puntuación total de 23 o por debajo de 23 en la versión coreana del Mini-Mental State Examination (MMSE-K; Kwon & Park, 1989); (c) capaz de entender la información de los cuestionarios y los objetivos del estudio; y (d) dar el consentimiento para participar tanto por los participantes como sus familias. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (a) tener impedimentos importantes en la visión o audición; (b) padecer otras enfermedades mentales; (c) estar bajo tratamiento de drogas psiquiátricas; o (d) la participación en una intervención similar en el pasado. Inicialmente, la muestra total estaba constituida por 40 sujetos, repartidos equitativamente en grupos experimental y control. La baja de dos sujetos del grupo control (que retiraron su consentimiento durante el desarrollo del estudio) deja la muestra conformada con 20 sujetos en el grupo experimental y 18 en el control. El grado de afectación del deterioro cognitivo o demencia es, en todos los casos, leve. El sesenta por ciento del grupo experimental y 72,2% del grupo de control tenían entre 65 y 79 años. La mayoría de ambos grupos eran mujeres: 80% en el grupo experimental y 100% en el control.

Intervención. Objetivo de intervención: mejorar los parámetros indicativos de salud mental y emocional (particularmente, nivel de depresión) y funciones cognitivas en personas mayores con demencia leve. Contenido de la intervención. La intervención incluía 4 programas: de estimulación cognitiva (basándose en los trabajos de Teri et al., 2003; Spector et

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al., 2003), de AT (Dan y Lee, 2006), de musicoterapia (Kim y Lee, 2000) y de horticultura (Kim, 2000), siguiendo el enfoque integrador cuya idoneidad Kang apoya en abundante bibliografía. La intervención integrada constó de 18 sesiones. Cada sesión consta de 1) introducción, que incluye un saludo de 5 minutos seguido de ejercicios de calentamiento de manos, durante 10 minutos; 2) fase principal: 2.a.) entrenamiento de 30 minutos de actividad de estimulación cognitiva –que incluye: componer un puzzle, ensartar bolitas en un cordón siguiendo una secuencia de colores establecida, insertar piezas geométricas en huecos con sus formas correspodientes-, 2.b.) 30 minutos de musicoterapia –consistente en que los participantes escuchaban música grabada en un CD y que procuraba evocar recuerdos agradables, al tiempo que interpretaban con movimientos corporales libres los sentimientos evocados por la música; también se incluía aprendizaje de canciones infantiles o canciones populares, que interpretaban acompañados de instrumentos de percusión como tambores, bombos, panderetas, triángulos; 2.c.) descanso de 10 minutos, conversación amistosa y bebida de refrescos; 2.d.) 30 minutos de AT –las actividades artísticas incluían garabateo inicial, pintura de un paisaje con los motivos proyectivos casa-persona-árbol; realización de collage con papeles de periódico, retales de tela, etc.; creación de obra tridimensional con objetos cotidianos en desuso; modelado con arcilla; trabajo con pintura de dedos y coloreado de un mandala con la imagen de Buda; 2.e.) 30 minutos de una actividad de horticultura, en la que los participantes, pertrechados con herramientas de jardinería, plantaron, por ejemplo, un kalanchoe; también visitaron un arboreto y un templo budista; 2.f.) una segunda sesión de estimulación cognitiva de 30 minutos con ejercicios de fortalecimiento de la memoria, por ejemplo, se les presenta a los participantes una de siete tarjetas con dibujos que representan animales, frutas, electrodomésticos, plantas, ropa, medios de transporte y colores; tras una conversación distractora, se les pide que recuerden qué tarjeta les fue presentada; 3) cierre con debate sobre la sesión.

Investigación Objetivo de investigación: evaluar el efecto de un programa integrado en la función cognitiva (medida con MMSE, versión coreana), el nivel de depresión (medido con la Escala de Depresión Geriátrica) y la salud mental-emocional de los sujetos intervenidos. Metodología de investigación: Para medir la función cognitiva los investigadores utilizaron la adaptación coreana del MMSE de Folstein et al. (1975), el K-MMSE, de Kwon y Park (1989). Las puntuaciones de corte establecidas por el K-MMSE para determinar un diagnóstico posible o probable de demencia son: 30-24 (normal), 20-23 (posible demencia), <19 (demencia). Para participar en el estudio, los residentes debían puntuar 23 puntos o menos de 23 en el K-MMSE.

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A pesar de ello, en el informe de estudio se indica repetidamente que todos los participantes, experimentales y controles, tenían demencia posible o demencia leve: “Los 38 participantes eran adultos mayores con demencia leve” (Kang, 2010, p. 42). Para medir la depresión, los investigadores de este estudio utilizaron la Escala de Depresión Geriátrica (GDS, Yesavage et al., (1982), traducida y adaptada a población coreana por Jung, Kwak, Joe, y Lee (1998) (K-GDS). Las puntuaciones de corte según el instrumento K-GDS son las siguientes: sobre un puntaje total de 30, una puntuación de 16 a 22 indica depresión leve, 23 a 25 es indicativo de depresión moderada y 26 o más alto indica depresión severa. Para evaluar la “salud mental y emocional” se utilizó un instrumento poco conocido en nuestro entorno, propuesto por Choi et al. (1990). Este instrumento consta de un total de 17 ítems que miden tanto salud mental (memoria, capacidad cognitiva) como salud emocional (emociones agradables y desagradables), valorando de 1 a 3 puntos en una escala tipo Likert. Las puntuaciones más altas indican niveles más altos de estado de salud mental-emocional. El coeficiente alfa de Cronbach del Choi et al. (1990) es de 0,85; en este estudio fue 0,76.

Resultados La puntuación media en cuanto a función cognitiva del grupo experimental aumentó de 17,78 (antes del tratamiento) a 22,03 (después). En el grupo control, la puntuación de la función cognitiva disminuyó de 21,42 a 16,69. La diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente significativa (p <0,001). La puntuación media de depresión en el grupo experimental se redujo de 21.30 antes del tratamiento a13.75 después de la intervención. En el grupo control, la puntuación de depresión aumentó 17,50 a 25,89. La disminución en el nivel de depresión del grupo experimental después de la prueba fue significativamente mayor que la del grupo control (p <0,001). La puntuación de salud mental-emocional en el grupo experimental aumentó de 38,85 a 45,45 y en el grupo control aumentó de 37,00 a 38,00. El aumento en el grupo intervenido es significativamente mayor (p< 0.001) que en el control. Valoración crítica del estudio de Kang (2010) Entendemos que por los supuestos sobre los que se asienta el estudio de Kang, su metodología de investigación y de intervención, es éste el estudio que podemos utilizar como referente más directo. Ofrece una descripción detallada de la metodología de intervención seguida, lo que permite asimismo una interpretación más ajustada de los resultados obtenidos. A pesar de ello, anotamos ciertas imprecisiones que pueden dar origen a confusión. Existe imprecisión en la redacción del informe respecto al nivel de dete-

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Arteterapia en personas con alzhéimer

rioro mental o demencia previo de los sujetos participantes, pues si bien se dice en repetidas ocasiones que todos los participantes tenían demencia leve, sin embargo en los resultados se indica que la medida pre en los grupos experimental y control desde 17,78 y de 21,42 respectivamente; la puntuación del grupo experimental se sitúa por debajo de la puntuación de corte para la demencia establecida (19 puntos), mientras que el grupo control sí entra dentro de la categorización de demencia leve (entre 20 y 23 puntos). En el informe se dice que “no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el pretest en características generales, función cognitiva, salud mental y emocional, y depresión” (Kang, 2010, p. 50). Al aplicar la prueba t a la diferencia de medias entre los grupos experimental y control, en las puntuaciones de estado cognitivo, los autores obtienen el valor -1.02. Para 36 grados de libertad y un nivel de confianza del 95 %, el valor obtenido no alcanza el valor crítico establecido, luego la diferencia estadísticamente no es significativa, como efectivamente los autores señalan. No obstante, resulta llamativa la diferencia si, como se supone, ambos grupos eran equivalentes. En el texto del informe se indica que la homogeneidad de los dos grupos se evaluó mediante chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher. En cuanto a las diferencias pre y postest, los autores declaran haber utilizado las pruebas de Wilcoxon, Mann-Whitney, t, y pruebas t pareadas. Sin embargo, los valores que se muestran son exclusivamente los correspondientes a t o Z/t. º Esta tabla facilita una visión comparativa del conjunto de estos estudios, referentes del nuestro: Identificación Sujetos. Grado Estudio de demencia Rentz (2002) Leve a moderada Kinney y Leve a moderada Rentz (2005) Moderada a Staal (2007) grave Oresnik Moderada a (2008) grave Ozdemir Leve (2009) Ciccarello Diverso (2010) Kang (2010)

Leve

Objetivos de intervención Bienestar y autoestima Bienestar y autoestima AVD, apatía, agitación. Deterioro cognitivo.

Método de intervención Artes plásticas Artes plásticas Multisensorial y multiartístico Estimulación cognitiva creativa Multisensorial y multiartística

Deterioro cognitivo, depresión y ansiedad Bienestar, autoestima, Artes plásticas y música depresión y ansiedad. Deterioro cognitivo, Combinado (estimulación salud mental-emocio- cognitiva, música, artes nal y depresión plásticas y horticultura)

103

Capítulo 4 Programa de investigación

4. Programa de investigación 4.1. Objetivos 1º. Valorar si la aplicación de la AT mejora los resultados de salud psicológica, midiendo, antes y después de la aplicación, los parámetros cognitivos de la enfermedad de alzhéimer, demencia senil común y depresión en personas mayores (con más de 80 años o más de 60, en casos de alzhéimer) internadas en un Centro de Mayores como residencia habitual. 2º. Analizar la repercusión de la AT en la reducción de la depresión asociada a las demencias o EA; analizar asimismo el fortalecimiento de la autoestima, la capacidad de afrontamiento de sus situaciones, el tono emocional habitual y el grado de relación interpersonal y social. 3º. Evaluar la repercusión de la AT en el estado funcional y la autopercepción de calidad de vida. 4.2. Metodología de investigación 4.2.1. Hipótesis 1º. La utilización reglada y sistemática de la AT frena el avance del deterioro cognitivo de las personas mayores afectadas por EA, demencias seniles o trastorno neurocognitivo mayor asociado a la edad. 2º. La intervención arteterapéutica en personas mayores actúa reduciendo la depresión, fortaleciendo la autoestima, la capacidad de afrontamiento de sus situaciones, el tono emocional habitual y el grado de relación interpersonal y social. 3º. La aplicación arteterapéutica mejora el estado funcional y la autopercepción de calidad de vida. 4.2.2. Metodología Diseño del estudio. Caracterización general Tipo de diseño: experimental. Definición de la población: Personas mayores de 80 años afectadas por TNM y personas mayores de 60 años afectadas por EA. Procedimiento de extracción de la muestra: muestra de conveniencia. Todos los sujetos residentes en un Centro de Mayores como residencia habitual. Procedimiento de asignación de sujetos al grupo de control o al experimental: aleatorización simple.

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P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

Aplicación de tests: por personal de la institución que acoge el programa. Elaboración y aplicación de entrevistas estructuradas a participantes y personal sanitario o asistencial de la institución: por personal de la institución que acoge el programa. Interpretación de test y evaluación de resultados: por parte de evaluadores externos, asegurando el cegamiento respecto a la pertenencia de los sujetos al control o al experimental. Tipo de intervención: grupal (dos grupos de 9 y 7 sujetos cada uno, en la primera fase; un grupo único de 13 sujetos en la segunda fase).

Procedimiento de extracción de la muestra y constitución de los grupos

La utilización de una muestra de conveniencia es práctica habitual en los estudios que evalúan e informan intervenciones psicosociales –no farmacológicasgrupales aplicadas a personas mayores afectadas de demencia. Sólo en los estudios de caso único es posible hacer la intervención a domicilio. Si los pacientes son aún relativamente autónomos y su grado de deterioro no es elevado, lo habitual es que las intervenciones se realicen en centros de día, a los que los mayores acuden durante el día, pernoctando en su domicilio. Cuando los sujetos están moderada o gravemente afectados de demencia, lo habitual es que estén institucionalizados en residencias geriátricas. Las intervenciones grupales exigen un espacio común en el que desarrollarlas, y es normal que este espacio sea la propia residencia. Este conjunto de condiciones necesarias para garantizar la continuidad del programa y limitar su coste da como resultado el uso de muestras de conveniencia en los estudios que evalúan tales intervenciones. Ello entraña el inconveniente de la cuestionable representatividad de la muestra, puesto que la elección de centros geriátricos públicos o privados de alto nivel, públicos o privados de bajo coste o bien unidades de psiquiatría geriátrica de hospitales sesga, de entrada, los resultados en la medida en que el extracto sociocultural de procedencia de la muestra (factor que previsiblemente se relaciona con el tipo de residencia elegida) influye en los resultados. La pertenecencia a un determinado estrato sociocultural correlaciona con el nivel de estudios, y éste a su vez es un factor decisivo en la evaluación cognitiva, hasta el punto de que, como se ha comentado, la puntuación del corte del MMSE fue modificada por los autores de este instrumento para establecer diferentes puntuaciones de corte en función del nivel de estudios (Folstein et al., 1993). Continuando con la tradición en los estudios que evalúan el efecto de programas psicosociales en atención geriátrica, la utilización de muestras de conveniencia no impide que el estudio pueda ser calificado de experimental. Los 32 sujetos participantes en nuestro programa han sido divididos aleatoriamente en dos submuestras de igual tamaño; a una se le aplicó arteterapia

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Arteterapia en personas con alzhéimer

y a la otra no, actuando a estos efectos de control. Hemos superado la tasa de participación esperada (90%). El grupo experimental ha sido tratado en 2 grupos de 9 y 7 sujetos cada uno (en la primera fase) y un grupo único de 13 sujetos en la segunda fase (por el fallecimiento de 3 de personas que integraban el grupo de mayor deterioro, M. A. y D.) En el grupo control se produjeron cuatro bajas durante el periodo que comprende la primera fase de la intervención; y tres bajas más acontecieron durante la segunda fase, afectando esta vez al grupo experimental, por lo que los resultados serán calculados a partir N = 28 (primera fase) y N = 25 (seguimiento).

Selección de sujetos El personal de la institución receptora del programa elaboró un listado de personas diagnosticadas por las enfermedades objeto de este estudio; la práctica totalidad de los residentes compuso este listado. Han sido distribuidos los sujetos por aleatorización simple, mediante sorteo, en dos subgrupos: de intervención arteterapéutica (E) y de control (C). De este modo, se han formado 2 subgrupos, a su vez subdivididos en dos durante la primera fase de la intervención y sin subdivisión en la segunda fase: Primera fase GRUPO EXPERIMENTAL (16 sujetos)

GRUPO CONTROL (12 sujetos)

GRUPO A: Enfermos de alzhéimer o demencias seniles en fase avanzada (12 sujetos)

7 sujetos

5 sujetos

GRUPO B: Enfermos de EA o demencias seniles en fase moderada (16 sujetos)

9 sujetos

7 sujetos

Segunda fase

GRUPO ÚNICO: Enfermos de alzhéimer o demencias seniles

GRUPO EXPERIMENTAL (13 sujetos)

GRUPO CONTROL (12 sujetos)

13 sujetos

12 sujetos

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P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

El personal del equipo de tratamiento psicológico de la institución residencial, concretamente la psicóloga, se ha encargado de explicar este estudio a los residentes participantes (como control o como experimental), y le preguntó a cada sujeto si quiere participar en él, aceptando que pueda ser como control o como experimental, entregándole la hoja de información (Anexo I al proyecto) y consentimiento informado al usuario (si éste no fuera titular de su propia patria potestad, al familiar tutor) (Anexo II al proyecto). Una vez obtenido el consentimiento del propio sujeto o del tutor legal, abrió un sobre con numeración correlativa en el que esté incluido aleatoriamente un impreso indicando “arteterapia” o “control”. La participación tanto en el control como en el experimental ha de ser voluntaria. Dado que no se han producido abandonos en la primera fase en el grupo experimental, no ha sido necesario el reclutamiento de compensación. En la segunda fase, tras el fallecimiento de tres personas se integran los participantes en un grupo único. Esta integración significa simplemente que los participantes trabajan simultáneamente y en el mismo espacio durante las sesiones, pero la distribución en tres mesas independientes permite diversificar los niveles de dificultad de las tareas, de modo que éstos se adapten a las posibilidades de ejecución de los participantes. Criterios de inclusión: • Padecer EA o demencias seniles/TNM asociado a la edad. • Aceptar formar parte del estudio. • Estar internados en el Centro de Mayores San Joaquín y Santa Ana como residencia habitual. Criterios de exclusión:

• Haber sido previamente diagnosticado de trastornos mentales graves diferentes a los antes mencionados. • Estar en fase terminal de EA/TNM, con encamamiento continuo.

Temporalización general del estudio Temporalización total del estudio: 23 meses Fase previa (8 de enero- 1 de abril de 2013): contactos institucionales y con el equipo de tratamiento de los sujetos, preparación de los materiales para la recogida de datos, reclutamiento de los sujetos y formación de grupos. Toma de datos preintervención a todos los sujetos (experimentales y controles) Intervención: Primera fase (1 de abril -31 de julio): aplicación de AT (1 sesión semanal de dos a tres horas de duración). Obtención de las medidas post de depresión, percepción de calidad de vida y desarrollo cognitivo, al término de la primera fase. Segunda fase (23 de septiembre de 2013 a 30 de diciembre de 2014): aplicación de AT (1 sesión semanal de dos a tres horas de duración). Realización de entrevis110

Arteterapia en personas con alzhéimer

tas de seguimiento. En noviembre de 2014 se completa la obtención de los datos de seguimiento del funcionamiento cognitivo. Informe (diciembre 2014): elaboración del informe a cargo de este equipo de investigación, a partir de los resultados ofrecidos por los evaluadores externos con los datos pre y post obtenidos, más las valoraciones realizadas basadas en entrevistas a participantes y personal de la institución. La realización del informe se hace con independencia de que la intervención continúe durante el 2014 completo.

Medidas pre (marzo 2013)

INTERVENMedidas post CIÓN (agosto 1ª fase septiembre 2013) (Abril-julio 2013)

INTERVENCIÓN Medidas 2ª fase seguimiento (septiembre 2013-diciembre 2014)

MMSE (Lobo) MMSE (Lobo) BDI-II (Sanz y Mayor Menor BDI-II (Sanz y Mayor y Menor Vázquez) deterioro Det. Vázquez) Deterioro COOP/WONCA COOP/WONCA

MMSE (Lobo)

4.3. Instrumentos de observación/medición y método 4.3.1. Instrumentos de observación/medición Los siguiente instrumentos son aplicados a ambos grupos, control y experimental, antes y después de la intervención. Se utiliza pues la técnica de retest con un máximo de dos utilizaciones con el fin de evitar contaminaciones por sobreutilización, a excepción del MMSE, que es aplicado cada 6 meses según el protocolo de seguimiento habitual en esta institución. Depresión. Justificación del instrumento elegido (BDI-II) Para la medida de la depresión se ha utilizado la adaptación española a la segunda versión del Beck Depresion Inventory (BDI-II), hecha por Sanz y Vázquez (2011). Para la que presentación que aquí se hace de este instrumento, sus propiedades psicométricas y valores referenciales en población española, nos atenemos al Manual del mismo (Beck, Sterr y Brown, 1996). Este instrumento, aplicable a adultos y adolescentes mayores de 13 años, ha sido diseñado para evaluar la gravedad de la depresión, como indicador de la presencia y gravedad de los síntomas depresivos consistentes con el DSM.IV. Está compuesto por 21 ítems que presentan afirmaciones que el sujeto valora en una escala graduada de 0 a 3 puntos. La valoración global se obtiene mediante el sumatorio de las puntuaciones obtenidas para cada elemento, siendo, por tanto, la puntuación total máxima 63. Los autores recomiendan el uso de los siguientes puntos de corte, si se usa como instrumento de cribado de la depresión mayor, puesto que el descenso relativo del umbral minimiza el riesgo de falsos negativos e incrementa la sensibilidad (capacidad para detectar verdaderos positivos) del instrumento, pero también aumenta el riesgo de falsos positivos. 111

P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

Puntuaciones totales

Rango

0-13

Mínima

14-19

Leve

20-28

Moderada

29-63

Grave

Para estudiar las propiedades psicométricas de la adaptación española de Sanz y Vázquez (2011), utilizaron tres muestras de pacientes externos que totalizaban 712 pacientes, 569 adultos de la población general agrupados en dos muestras y 727 estudiantes universitarios en dos muestras. La fiabilidad de la consistencia interna de las puntuaciones fue estimada mediante el coeficiente alfa de Cronbach, oscilando entre 0,89 y 0,91 para las tres muestras de pacientes externos y entre 0,87 y 0,91 para las muestras de adultos y de estudiantes universitarios. Para estimar la validez convergente y discriminante, los autores de la adaptación española (2011) calcularon las correlaciones de las puntuaciones totales del BDI-II y otros instrumentos que miden depresión, ira o ansiedad. Las correlaciones halladas entre la adaptación española del BDI-II y la Escala de depresión mayor y la Escala de distimia (ambas del MCMI-II) son de 0,70 y 0,68 respectivamente en las muestras de pacientes externos con trastornos psicológicos; las correlaciones en estas muestras con la ansiedad medida mediante el STAI y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) oscilan entre 0,36 (r con el STAI) y 0,56. En las muestras de población general, las correlaciones del BDI-II con el BAI son de 0,62 y con la ira medida mediante el STAXI-2, de 0,37. En estudiantes universitarios, las correlaciones de este instrumento con el BAI son de 0,57 promedio. Presenta también una buena congruencia factorial (entre factores similares) hallada en las muestras españolas. Esta adaptación española del BDI-II, en conjunto, presenta, según sus autores, buenos índices psicométricos, semejantes a los de la versión original y las adaptaciones a otros países. Este instrumento es el más utilizado en nuestro país para evaluar la depresión.

Deterioro cognitivo. Justificación del instrumento elegido (MMSE) La psicóloga del Centro de Mayores donde se realiza la intervención utiliza habitualmente, como instrumentos para evaluar la evolución del deterioro cognitivo de los residentes, el MMSE (Mini Mental State Examination, basado Folstein et al. -1975-; versión española Lobo et al. -1979-) y entrevista semiestructurada. Por tanto, la valoración de la eficacia de la intervención a nivel cognitivo no se separa de las evaluaciones habituales realizadas desde la propia institución como seguimiento de la evolución cognitiva de los residentes. El MMSE presenta la ventaja, sobre otros instrumentos, de facilitar el cribaje inicial o una exploración de seguimiento de modo rápido y asequible. Por 112

Arteterapia en personas con alzhéimer

su aplicación breve y sus buenas propiedades psicométricas, cuenta con amplia aceptación en ambientes clínicos y de investigación. En su versión española (Lobo et al., 1979) es probablemente el instrumento más utilizado en nuestro país para la valoración cognitiva. Junto con el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), de Pfeiffer (1975) han sido estudiados en población española mayor de 65 años por Fernández-Ballesteros y Díez Nicolás (2001). EL MMSE, tanto en la versión original de Folstein -1975- como en la española, de Lobo -1979-, consta de 30 ítems agrupados en 5 categorías, que valoran: orientación temporal (con preguntas como “¿en qué año estamos?” “¿en qué mes?”), orientación espacial (con preguntas como “¿en qué hospital (o lugar) estamos?”, “¿en qué pueblo (ciudad)?”), fijación o recuerdo inmediato (con tarea en la que el sujeto debe repetir tres palabras pronunciadas por la persona que administra el test), atención-cálculo (el sujeto debe calcular el resultado de restar de 3 en 3 unidades a 30, o debe deletrear la palabra MUNDO al revés), recuerdo diferido (recordar las palabras mencionadas en la prueba de recuerdo inmediato); dentro de la categoría “lenguaje” aparecen las siguientes funciones: denominación (se le muestra un objeto y el sujeto debe reconocerlo y denominarlo correctamente), repetición (de una frase pronunciada por el psicólogo o psicóloga), función ejecutiva (realizar una acción ordenada por el psicólogo o psicóloga), lectura comprensiva (escribir legiblemente la frase “cierre los ojos”, leerla y realizar la acción indicada), escritura (de una frase con sujeto y predicado), praxia constructiva (copiar una figura que muestra dos pentágonos irregulares intersectados). Cada una de las tareas propuestas otorga una puntuación que, en conjunto, suma 30 puntos. Los valores de referencia propuestos por Folstein et al. (1975) establecen el punto de corte que distingue el deterioro cognitivo de la normalidad en 24 puntos. Se establecen los siguientes niveles de puntuación: 30-24 (normal), 20-23 (deterioro), < 19 (demencia). El punto de corte fijado en 24 ofrece una sensibilidad del 84 % y una especificidad (capacidad para detectar los verdaderos negativos) del 88 %. Numerosos autores (entre ellos, Escribano et al., 1999) advirtieron que tal punto de corte debe modularse atendiendo al nivel de estudios de la persona. El equipo de Folstein establecieron un baremo donde se considera esta importante variable a la hora de diferenciar niveles de deterioro cognitivo. Tomamos de Crum, Anthony, Bassett y Folstein (1993), los siguientes valores diferenciales en función del nivel de estudios en sujetos mayores de 60 años, si bien estos autores establecen datos de referencia desde los 18 años: Edad (en años) Est. Elementales Est. Primarios Est. Medios Est. Superiores

60-4 23

65-9 22

70-4 22

75-9 21

80-4 20

>84 19

26 28 29

26 28 29

25 27 28

25 27 28

25 25 27

23 26 27

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En general, las propiedades psicométricas de validez y fiabilidad del instrumento son buenas, aunque disminuyen cuando el deterioro es leve o cuando el nivel de estudios es se sitúa en los extremos (bajo o muy alto) (Del Barrio, 2003); en concreto, si la escolaridad se sitúa en ocho años o menos, disminuye la especificidad y se incrementa la sensibilidad, efecto aún más acusado a partir de los 80 años. Estado funcional y calidad de vida. Justificación del instrumento utilizado (COOP/WONCA) El COOP/WONCA es un instrumento de autoinforme ampliamente difundido en investigación y evaluación clínica para medir el estado funcional, fundamentalmente en personas mayores. Además de sus buenas propiedades psicométricas de fiabilidad y validez, este instrumento ofrece dos importantes ventajas: permite una valoración independiente de las distintas escalas que lo constituyen; presenta los distintos ítems en forma de viñetas gráficas, con figuras esquematizadas que representan, de modo intuitivo, distintos niveles descriptivos dentro de diversas variables involucradas en el estado funcional. Tales variables son medidas mediante las siguientes escalas que cuestionan al sujeto para que haga una valoración de su estado referido a las dos últimas semanas: Forma Física (se le pregunta por “la máxima actividad física que pudo realizar en las dos últimas semanas durante, al menos, dos minutos”, diferenciando cinco niveles: muy intensa –como correr deprisa-, intensa –como correr con suavidad-, moderada –por ejemplo, caminar a paso rápido-, ligera –por ejemplo, caminar despacio- y muy ligera –como caminar lentamente o no poder caminar-, valoradas respectivamente de 1 a 5 puntos); Sentimientos (se inquiere al sujeto por la medida en que “le han molestado los problemas emocionales, tales como sentimientos de ansiedad, depresión, irritabilidad o tristeza y desánimo”, diferenciando cinco niveles desde “Nada en absoluto” -1 punto- hasta “intensamente” -5 puntos-); Actividades Cotidianas (el sujeto es interrogado sobre “la dificultad que ha tenido al hacer sus actividades o tareas habituales, tanto dentro como fuera de casa, a causa de su salud física o por problemas emocionales”, situando su respuesta en una entre cinco categorías que van desde “Ninguna en absoluto” -1 punto- hasta “Todo, no he podido hacer nada” -5 puntos-; Actividades Sociales (se le pregunta al sujeto por la medida en que “su salud física y estado emocional han limitado sus actividades sociales con la familia, amigos, vecinos o grupos”, con cinco categorías de respuesta, desde “No; nada en absoluto” -1 punto- hasta “Muchísimo” -5 puntos-; Cambio en el Estado de Salud (el sujeto debe calificar comparativamente su estado actual de salud en relación al de hace dos semanas, diferenciando cinco niveles que van desde “Mucho mejor” -1 punto- hasta “Mucho peor” -5 puntos-); Estado de Salud (el sujeto debe calificar su estado de salud general durante las dos últimas semanas, selec-

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Arteterapia en personas con alzhéimer

cionando uno de cinco niveles que van desde “Excelente” -1 punto- hasta “Mala” -5 puntos-), Dolor (el sujeto debe valorar “cuánto dolor ha sentido”, desde “Nada de dolor” -1 punto- hasta “Dolor intenso” -5 puntos-); Apoyo Social (esta escala permite obtener información del sujeto acerca de la medida en que éste aprecia que alguien ha estado “dispuesto a ayudarle si necesitaba y quería ayuda”, diferenciando cinco categorías de respuesta desde “Sí, todo el mundo estaba dispuesto a ayudarme” -1 punto- hasta “Nada en absoluto” -5 puntos-); y, finalmente, Calidad de Vida, valorando el sujeto “qué tal le han ido las cosas en las dos últimas semanas”, desde “Estupendamente, no podían ir mejor” -1 punto- hasta “Muy mal: no podían haber ido peor” -5 puntos-). La puntuación total de las 9 escalas puede oscilar entre 9 puntos –estado funcional óptimo- a 45 puntos –estado funcional pésimo-. Los anteriores instrumentos fueran administrados por la psicóloga del Centro en el contexto de entrevistas realizadas a los residentes participantes en el estudio, tanto sujetos experimentales como controles, inmediatamente antes y después de la intervención.

4.3.2. Instrumentos de valoración cualitativa: observación y entrevista La psicóloga del Centro ha realizado un seguimiento continuo del programa mediante observación y entrevistas. Las propias sesiones han sido objeto de esa observación, centrándose ésta en el comportamiento de los sujetos y de los arteterapeutas, los climas generados, la implicación en las tareas y las conductas interpersonales. Entre sesiones, la psicóloga ha observado la existencia o no de modificaciones en las relaciones interpersonales de los residentes, consideradas cuantitativa y cualitativamente, la implicación de éstos en las actividades vinculadas a la autonomía personal, el estado de ánimo y su nivel de participación en otras actividades (como rehabilitación y fisioterapia) ofrecidas por la institución. Las entrevistas permitían complementar la información obtenida mediante observación con una exploración en las vivencias subjetivas implicadas en los aspectos observados, tal como son percibidas e informadas por los propios residentes. 4.4. Condiciones de la recogida de datos Se han aplicado las medidas pre a los 32 sujetos participantes en el estudio en su primera fase. Se ha procedido a la explicación y aplicación de la intervención con las técnicas de arteterapia a los sujetos seleccionados como grupo experimental (E). Durante este periodo, la psicóloga de la institución ha procedido al registro de las variables cualitativas en estudio de igual forma al grupo de intervención y al grupo control, mediante observación y entrevistas, en los términos ya comentados.

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Los datos fueron recogidos en una base de datos que unificará los ítemes analizados. Se han respetado todas las indicaciones de la Ley Orgánica 15/1999 de normas reguladoras de protección de datos de carácter personal. Al finalizar la intervención, se aplican las medidas post a los 28 sujetos participantes, excluidas las 4 bajas por defunción que afentan al grupo control en la primera fase. El seguimiento (segunda fase de la intervención) se inicia con 28 sujetos, de los cuales fallecen 3, afectando las tres bajas al grupo experimental, que queda constituido por 13 sujetos. La evaluación de seguimiento se hace, por tanto, sobre 25 personas.

4.5. Análisis estadístico Análisis descriptivo Las variables cuantitativas se expresarán en índices de tendencia central (fundamentalmente, media) y de dispersión (fundamentalmente, varianza insesgada). Las variables cualitativas se expresarán de modo narrativo. Comparación de los grupos de estudio Las variables cuantitativas se compararán mediante t de Student para contraste de medias de dos muestras independientes. En todos los análisis se utilizará este estadístico de contraste por manejar datos expresados mediante escalas, por lo menos, ordinales y, en general, de razón o intervalo. 4.6. Lugar de realización de las intervenciones La siguiente institución ha aceptado la realización de este proyecto con las personas mayores residentes en sus espacios. Este proyecto está previsto para su aplicación con personas permanentemente residentes en un centro residencial. Es preciso agradecer la magnífica acogida y el espíritu de colaboración del equipo psicológico y directivo de la institución. Residencia San Joaquín y Santa Ana Asociación San Joaquín y Santa Ana C/ Huelva, 8-10. San Juan del Puerto, 21610 Huelva

4.7. Equipo de trabajo 4.7.1. Perfil profesional del equipo y colaboradores El estudio requiere la participación de un equipo multidisciplinar constituido básicamente por: • Arteterapeutas: su misión es llevar a cabo intervenciones directas con la aplicación de técnicas de AT. • Personal de la institución residencial donde están internados los

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Arteterapia en personas con alzhéimer

sujetos, colaboradores del proyecto: psicóloga y directora. Facilitarán los trámites burocráticos para la implementación del programa, aplicarán tests y entrevistas, harán seguimiento y emitirán sus valoraciones. • Evaluadores externos: interpretarán y valorarán los datos, obtenidos mediante tests, y las observaciones cualitativas de las entrevistas. Emitirán una evaluación de resultados. 4.7.2. Personal del equipo Arteterapeutas, monitores y ayudantes Primera fase de intervención: Gloria Rico Clavellino (arteterapeuta con cargo al proyecto) Juan Moreno Tocino (ayudante de arteterapia, voluntario) Pilar Mª Domínguez Toscano (arteterapeuta, voluntaria) Segunda fase de intervención: Rosa Mª Pueyo Artero (arteterapeuta, voluntaria) Juan Román Benticuaga (arteterapeuta con cargo al proyecto) Sabrina Rey Estévez (arteterapeuta con cargo al proyecto) Juan Moreno Tocino (ayudante de arteterapia, voluntario) Yéxica Flores Valdés (ayudante, alumna en prácticas) Mercedes Vidal Martínez (ayudante, alumna en prácticas) Pilar Mª Domínguez Toscano (arteterapeuta, voluntaria) Psicóloga de la institución Carmen Rodríguez Cárdenas Evaluadores externos Responsable y coordinadora del equipo de evaluadores externos: Mª Dolores López Martínez (Universidad de Murcia). Coordinación Pilar Mª Dominguez Toscano

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Capítulo 5 Programa de intervención

5. Programa de intervención 5.1. Organización temporal Primera fase de la intervención: Grupo A: una sesión semanal, de dos horas de duración, desde el 4 de abril al 11 de julio, excluyendo la Semana Santa. Total: 14 sesiones. Horario: jueves, de 9,30 a 11,30. Grupo B: una sesión semanal, de dos horas de duración, desde el 4 de abril al 11 de julio, excluyendo la Semana Santa. Total: 14 sesiones. Horario: jueves, de 11,30 a 13,30. Del 11 de julio al 31 de julio: recogida de materiales; inventario del material sobrante; reorganización de la sala donde se realiza la intervención y del almacén de obra. Segunda fase de la intervención: Grupo único: una sesión semanal, de tres horas de duración, desde el 23 de septiembre del 2013 al 31 de diciembre de 2014, excluyendo dos semanas del periodo navideño de 2013, el mes de agosto de 2014 (por vacaciones) y el mes de septiembre de 2014 (para reorganización del equipo, establecimiento de la programación y adquisición de materiales). Horario: miércoles, de 10,30 a 13,30.

5.2. Actividades 2013 Sesión 1 (4-04) Actividad 1: Presentación Objetivos específicos 1. Presentación de los participantes, del taller y de los educadores. Actividad 2: “Mi caja de artista” Objetivos específicos 1. Construir un contenedor de materiales artísticos para el uso personal de cada participante, incentivando el sentido de responsabilidad sobre los materiales contenidos. 2. Personalizar y re-crear el espacio de los objetos cotidianos mediante intervenciones artísticas. 3. Empezar a demoler prejuicios técnicos y manuales sobre “calidad” o “bondad” artísticas afincados en la tradición figurativa realista, para sustituirlos por una concepción de la creación como plataforma para la realización personal, disponible y asequible a todos. 121

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4. Estimulación cognitiva mediante tareas que requieren la organización secuenciada de acciones, la habilitación de estrategias procedimentales y la implicación de destrezas manuales. 5. Despertar la conciencia sobre el propio poder de intervención en la realidad mediante la libre toma de decisiones en la composición y ejecución artística. 6. Estimular la sensación de logro mediante tareas de ejecución asequible y resultado gratificante. Progresiva consolidación de la percepción de autoeficacia. Desarrollo Llevamos cajas desmontadas, con dobleces para facilitar su montaje. Éste se hace siguiendo una pauta de acciones específica, que los usuarios debían aprender y realizar. Una vez montadas las cajas, cada usuario la decoraba libremente utilizando para ello collages de papel seda y figuras recortadas de revista (les aportamos variedad de recortes de periódicos y revista, que cada cual elegía a su gusto; el papel seda lo recortaban ellos con tijeras escolares de punta redondeada). Inicialmente, eran frecuentes las preguntas sobre si lo que hacían era lo correcto o estaba bien. Las respuestas van preferentemente en la dirección de incentivar su propio criterio valorativo, pero sin generar incertidumbre; es decir, se fomenta la percepción de logro mediante valoraciones positivas, salvo cuando el usuario se muestre insatisfecho con el resultado obtenido, en cuyo caso se le pregunta qué querría conseguir y se le orienta sobre técnicas o acciones sencillas para alcanzarlo. No obstante, a demandas concretas para r esolver situaciones que requieren cierta habilidad técnica, se les ayudaba para facilitar la consecución del efecto que pretendían. Una vez finalizadas las cajas, los monitores las mostrábamos una a una al grupo completo, incentivando comentarios positivos y, por supuesto, un aplauso. Diferencias intergrupales El grupo B, más limitado en la comprensión de instrucciones básicas para el montaje de las cajas, requirió más ayuda en la realización de esta tarea. Para la decoración, se ha incidido especialmente en la exploración de los materiales, el juego sensorial con colores y texturas y se ha favorecido la toma de decisiones sobre cómo hacer interactuar los diferentes elementos plásticos puestos a su disposición. En varios casos, es necesario ayudarles a coger y sostener la brocha para encolar el papel seda. El papel seda es troceado con las manos, sin usar tijera. La secuencia: mojar la brocha en el vaso con cola aguada, extender la cola sobre el soporte (la caja), depositar trozos de papel seda y presionar para facilitar el pegado, en algunos casos entraña excesiva complejidad y ese orden no era seguido. Afortunadamente, el papel seda admite el pegado desde abajo (el papel se deposita sobre el soporte encolado) o desde arriba (la cola se extiende sobre el papel, que

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la filtra y posibilita la adherencia). La versatilidad de los materiales es condición fundamental para un uso flexible y poco sistemático de los mismos, en aras a una mejor adaptación a las posibilidades técnicas de estos usuarios.

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Sesión 2 (11-04) Actividad 3: “Bailar sobre papel” Objetivos específicos 1. Desinhibición del gesto gráfico. 2. Sensibilización hacia el mundo de los significados simbólicos mediados por los lenguajes artísticos, explorando las posibles conexiones que se pueden establecer entre elementos sonoros, musicales y gráficos. 3. Habilitación progresiva de un recurso dúctil para la autoidentificación y la expresión emocional. 4. Estimular la percepción de que las experiencias emocionales son valiosas en sí mismas y como material potencialmente artístico, incrementando la sensación de ser objeto de interés y de valoración. 5. Profundizar en la construcción de criterios de evaluación artística alejados de los clichés figurativos que exacerban el valor de las destrezas manuales, sustituyéndolos por criterios más próximos a la realidad simbólica y expresiva de la obra. Desarrollo Dispuestos los participantes en corro, se inicia la actividad con comentarios espontáneos sobre el transcurso de la semana, para ir derivando el coloquio hacia los temas musicales favoritos. Se inicia entonces la audición de coplas de Antonio Molina y de sevillanas de los años 40-50-60. Una vez oídas y seguido, más o menos, el compás con las manos, se pasa a “bailar” la música sobre el papel, con ceras. La instrucción requería usar ambas manos alternativamente, buscando una activación cerebral global. Sobre media cartulina blanca (la pista de baile), las manos deslizan la cera cuya huella es la trayectoria de la “danza”. La actividad les resultó un tanto extraña pero se implicaron en ella con entusiasmo, fundamentalmente movidos por el impacto emocional de la música, el afloramiento de recuerdos... Al final, cada uno pone título a su obra. Diferencias intergrupales En el segundo grupo, en algunos casos, el grafismo se desenvolvía según movimientos que parecían azarosos, no conectados con la música.

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Actividad 4: “Mi jardín” Objetivos específicos 1. Conectar con elementos naturales y promover una reflexión acerca de las posibilidades productivas (desde el punto de vista artístico) que entrañan esos elementos comunes en nuestro trato diario con el mundo. 2. Explorar el valor de determinados objetos cotidianos (hojas de árbol, plumas, pequeñas ramas) como mediadores de la huella personal y creadores de efectos estéticos. 3. Seguir profundizando en la formación de criterios artísticos ajenos al inflado valor de la destreza manual y que favorezcan un acercamiento empático al arte como un recurso disponible para la expresión personal. Desarrollo Sobre media cartulina negra, los participantes estampan hojas y ramas flexibles con entera libertad en cuanto a elección cromática, composición, etc. Las estampaciones se realizan tras extender témpera con una brocha sobre la hoja, depositar la hoja sobre la cartulina y presionar un poco. Algunos participantes, por iniciativa propia, decidieron perfilar las estampaciones con un pincel fino y témpera. Diferencias intergrupales En los casos de déficits más acusados, utilizamos la estrategia del “fraccionamiento de acciones”. Consiste en proponer la secuencia paso a paso, como pauta disgregada en actuaciones simples y consecutivas, cuyo seguimiento conduzca al resultado pretendido (en mayor o menor medida). No podemos suponer que ellos deben saber o intuir la secuencia completa de actos implícitos en una actuación compleja, sino presentarles la progresión explícitamente, sin saltarnos ningún eslabón. La estampación requiere: sostener con la mano no diestra la hoja, pluma o elemento a estampar; con la mano diestra, hay que sostener la brocha y dirigirla al bote de témpera para impregnarla; luego hay que dirigirla sobre la hoja sujeta con la otra mano y pintar sobre la hoja deslizando la brocha. Una vez 125

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pintada la hoja completamente, se suelta la brocha, se agarra la hoja y se le da la vuelta para imprimirla sobre la cartulina negra que está debajo; un papel protege a la cartulina para que no se manche durante el pintado de la hoja. Aunque esta narración resulte tediosa, la añadimos con el propósito de dejar claro que ninguna acción intermedia, por lógica que parezca, se puede dar por sabida. Evidentemente, el ritmo de trabajo en estos casos es más lento. En suma: El fraccionamiento de acciones es la táctica que utilizamos para salvar en lo posible los obstáculos que presenta un déficit acusado en habilidades psicomotrices y en la propia lógica de acciones seriadas que conforman una actuación compleja.

3ª Sesión (18-04) Actividad 5: Musicoterapia Objetivos específicos 1. Estimular la estructuración cognitiva del espacio musical, fomentando la percepción y reproducción de ritmos. 2. Motivar emociones positivas asociadas a música folclórica habitualmente vinculada a ferias, fiestas y situaciones de alegría. 3. Acentuar el sentimiento de pertenencia al grupo, compartiendo momentos emocionalmente positivos y recuerdos gozosos asociados a esos momentos. Desarrollo Audición activa de sevillanas (por la coincidencia cronológica con la feria de abril de Sevilla) y fandangos de Huelva. La audición va acompañada por la percusión de los participantes marcando el ritmo de cada pieza; cada vez, a uno de los participantes le tocaba “llevar la batuta” y organizar las percusiones, que se realizaban con las palmas, palmeando en las rodillas, el brazo de las sillas de ruedas, etc. Una vez los ritmos se iban unificando, pasamos a realizarlos con instrumentos de percusión: panderos, triángulos, cajas, palos, sonaja.

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Diferencias intergrupales La percepción del ritmo entraña una dificultad añadida en las personas cuyo nivel de deterioro cognitivo reduce la capacidad de concentración en estímulos externos. Se observa que la creación plástica, al generar estímulos que el propio sujeto va creando, atrapa y mantiene mejor la atención que la estimulación musical, en algunos casos con una importante afectación del desarrollo cognitivo. Actividad 6: “Recuerdos en collage” Objetivos específicos 1. Incentivar la rememoración de experiencias remotas, particularmente vinculadas a los respectivos desarrollos laborales de cada participante. 2. Fortalecer el sentimiento de utilidad y logro, tras tomar conciencia de la propia historia de trabajo y dedicación familiar. 3. Favorecer el reconocimiento grupal de los logros personales de cada participante, y profundizar en tomar conciencia, individual y colectivamente, del valor de tales aportaciones. Desarrollo Se puso a disposición de los participantes una abundante cantidad de imágenes de los años 40-50-60, representando escenas cotidianas, efemérides y, sobre todo, profesiones. Los usuarios seleccionaban las imágenes con las que se sintieran identificados y tras recortar con las manos los bordes o las figuras (para romper la frialdad del corte rectilíneo del papel), las pegaban sobre una cartulina, componiéndolas libremente. Finaliza la sesión con un coloquio sobre el sentido de las elecciones que ha hecho cada cual, por qué han seleccionado esas imágenes y qué representan respecto a su historia personal. Se hace especial hincapié en el valor que entrañan los diferentes desarrollos laborales expuestos (incluida la dedicación doméstica, tarea exclusiva de la mayor parte de las mujeres), y la importancia de esas aportaciones en la realización personal, el mantenimiento familiar y el desarrollo comunitario. Algunos usuarios espontáneamente decoraban con trazos a rotulador o cera el collage resultante. Diferencias intergrupales Todos los sujetos reconocían adecuadamente el contenido de las imágenes y las seleccionaron de manera visiblemente intencionada, aunque en varios casos no conseguían explicitar verbalmente el motivo de sus selecciones. Varios casos, especialmente del segundo grupo, presentaron dificultades técnicas para el pegado, dificultades que se reducían cuando se sustituía la cola por pegamento en barra.

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4ª Sesión (25-04) Actividad 7: “Collage de recuerdos… coloreados” Objetivos específicos 1. Añadir, a los objetivos expuestos en la actividad anterior, la consecución de una obra visualmente atractiva, como valor añadido a su carga significativa. Desarrollo Sobre el collage realizado en la actividad anterior, se pegan trozos de papel celofán, de los colores y formas que el usuario decidía, añadiendo mediante el tratamiento cromático nuevas posibilidades expresivas y estéticas a las imágenes. Diferencias intergrupales Ambos grupos se desenvolvieron cómodamente en esta tarea, sólo se presentaron en algunos casos del segundo grupo dificultades técnicas para el pegado del papel celofán.

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5ª Sesión (2-05) Actividad 8: “La buenaventura” Objetivos específicos 1. Favorecer la cohesión del grupo mediante un mejor conocimiento interpersonal, la explicitación y el reconocimiento público de los valores y cualidades positivas de cada participante. 2. Mejorar la autoestima a partir de una toma de conciencia personal acerca de los propios valores. Desarrollo La monitora “leía” en la palma de la mano de cada uno de los participantes las cualidades positivas que conocía de él (la “adivinación”, evidentemente, era ayudada por las sugerencias de la psicóloga del centro, que conoce a los usuarios desde hace años). Luego el participante mostraba las manos al grupo y todos “leían” valores que poseyera. A veces, aprovechaban para hacer comentarios nada laudatorios, situación que intentábamos reconducir inmediatamente. No por previsible dejó de resultar llamativo, para los monitores, cómo el concepto de valor en esa generación difiere notoriamente de los valores considerados como tales actualmente. En concreto, la capacidad de servicio, la disposición para el trabajo y la religiosidad destacaban como cualidades muy apreciadas por estas personas cuyas edades oscilan entre 65 y 91 años. Diferencias intergrupales Algunos sujetos presentan importantes limitaciones en el desenvolvimiento verbal. A pesar de ello, esta actividad estimuló su participación. Actividad 9: “El árbol de mi vida” Objetivos específicos 1. Favorecer una toma de conciencia acerca de los propios logros pasados, presentes y futuros. 2. Fortalecer la autoestima y un autoconcepto positivo. 3. Fomentar la conciencia de meta futura, que incentive la motivación vital. 4. Ejercitar el pensamiento simbólico.

Desarrollo Se parte de la estampación de una mano sobre media cartulina blanca, con el color de témpera que cada cual elija. De los dedos parten las ramas de las que penden los logros vitales, pasados, presentes y futuros. Todos se centraron en sus logros pasados; la actividad capturó su atención. Finaliza mostrando cada uno al grupo su árbol y los frutos que ha colgado de sus ramas. Coloquio y aplausos para todos los artistas. 129

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Diferencias intergrupales El carácter simbólico de esta actividad supone una dificultad añadida –aparte de los problemas técnicos- para las personas con mayor deterioro cognitivo. Elegir formas que representen los frutos vitales también supone una dificultad para todos. Pero al mismo tiempo tales dificultades se convierten en retos cuyo cumplimiento incrementa la percepción de autoeficacia.

6ª sesión (9-05) Actividad 10: “Al ritmo de la salve rociera” Requisito previo Dado que en esta sesión se iba a trabajar a partir de un acontecimiento religioso-cultural de tradición fuertemente arraigada en Huelva, la Romería del Rocío, se solicitó a la dirección del Centro autorización para utilizar motivos que entrañaban contenido religioso. La autorización fue concedida puesto que la Asociación fundadora del Centro es de carácter religioso, y, sobre todo, los usuarios en su totalidad se manifiestan como creyentes católicos, situación habitual en las personas de esa generación. Objetivos específicos 1. Estimulación cognitiva, estructuración temporal mediante la aprehensión y reproducción de una secuencia rítmica sencilla. 130

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2. Favorecer la ubicación temporal utilizando como referentes festividades tradicionales cuya trascendencia social sirva para diferenciar, dentro del año, etapas con connotaciones emocionales y culturales específicas. 3. Consolidar la percepción de inserción en el contexto sociocultural, la conexión con el curso de la vida social ritualizada y la participación en costumbres que organizan la experiencia vital. Evitar el aislamiento e instalación en un “tiempo gris”, desmarcado del devenir cultural, monótono o carente de acontecimientos. 4. Fortalecer el vínculo grupal y la percepción de pertenencia a una comunidad agregada en torno a tradiciones. 5. (Dada la condición de creyente de todos los participantes) Fortalecer la experiencia espiritual como promotora de consuelo, esperanza y percepción de protección. Desarrollo Dispuesto el grupo en corro, se abre un animado coloquio sobre la festividad a celebrar en la siguiente semana: la Romería del Rocío. La Romería rociera trae a todos buenos recuerdos, que son compartidos en un clima muy participativo y gozoso. A continuación se les enseñó el ritmo de la Salve Rociera, inicialmente ejercitado con palmas y luego con instrumentos de percusión. Finalmente cantamos la salve varias veces. Diferencias intergrupales Para el segundo grupo, el aprendizaje del ritmo entrañaba ciertas dificultades, pero el nivel de motivación y concentración era alto y, con insistencia, las iniciales dificultades se solventaron en parte. Actividad 11: “9 rosas” 1. Fortalecimiento de la autoestima (objetivo destinado fundamentalmente a las mujeres) mediante el reconocimiento del valor de ser madre. 2. Exploración de cualidades sensoriales agradables, despertamiento de los sentidos y obtención de gratificaciones dependientes del aquí y el ahora. 3. Ejercitación de la capacidad simbólica estimulando la interpretación mediada por una determinada modalidad sensorial (la visual) de sensaciones procedentes de otras modalidades (olfato y tacto). 4. Profundizar en una consideración abierta y flexible del arte, progresivamente alejada del cliché figurativo realista y asentar la consideración de la propia obra como dotada de valor artístico y creativo. 5. Incrementar la percepción de pertenencia al grupo, como comunidad que comparte experiencias vitales semejantes en torno a la figura de la madre. 6. Enriquecer la vida espiritual, expectativas esperanzadoras y actitud de agradecimiento a la Madre. 131

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Desarrollo Dispuesto el grupo en corro, se abre un segundo coloquio sobre la festividad celebrada el domingo inmediatamente anterior a la sesión: el Día de la Madre. Todas las mujeres presentes, salvo una (que fue tratada exactamente igual que las demás) eran madres. A cada una le fue obsequiada una rosa y se debatió sobre sus experiencias como madres, los hijos que han tenido, dificultades de la crianza, sacrificios para “echarlos adelante”; se recalcó el enorme valor que tiene dedicar una vida a los demás y se hizo reconocimiento expreso de esa valía. A partir de este momento, les fue entregada también a los hombres una rosa para iniciar una exploración multisensorial de la misma (olfativa, táctil y visual). Finalmente, sobre papel acuarela pintaron con esa técnica una interpretación libre de las sensaciones que habían experimentado; se insistió en que no se trataba de copiar la apariencia visual de la flor, sino de “traducir” al lenguaje plástico sensaciones de otras modalidades, además de la visual. La instrucción era pintar una flor interior, una flor que crece en el corazón, que simbolice el agradecimiento y el amor que profesan a la Madre, como un regalo permanente.

7ª sesión (23-05) Actividad 12: “Edificar un bosque de color” Objetivos específicos 1. Desarrollar habilidades motrices. 132

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2. Fortalecer la capacidad para tomar decisiones sobre el proceso creativo de manera autónoma. 3. Incrementar la sensibilidad para mejor discernir efectos y calidades plásticas y visuales. 4. Explorar las mezclas cromáticas como recurso que enriquece el lenguaje expresivo. 5. Profundizar en la autopercepción de eficacia en la resolución de obras dotadas de valor estético, y, por “efecto halo”, extender esa percepción de autoeficacia a otros ámbitos del desenvolvimiento cotidiano. Desarrollo Se les proporciono a los usuarios unos cilindros de cartón de unos 12 ctms. de diámetro. Se puso a su disposición pliegos de papel seda de colores variados. Debían cortar (con las manos) tiras de papel e irlas pegando en el cilindro. La composición es libre, así como las elecciones cromáticas y la obtención de mezclas mediante superposición del papel semitransparente. Diferencias intergrupales Por las dificultades que implica trabajar sobre una superficie cilíndrica, el segundo grupo lo hizo sobre cartulinas blancas. Entendemos que los retos deben estar al alcance real de sus posibilidades de actuación, de lo contrario se genera frustración y conciencia de la propia inhabilidad.

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8ª Sesión (30-05) Actividad 13: “Interpretación corporal de paisajes sonoros” Objetivos específicos 1. Desarrollar la capacidad atencional y la concentración en estímulos específicos, en este caso, sonoros. 2. Estimular la capacidad de reconocimiento de estímulos y la atribución de los mismos a sus fuentes de producción. 3. Ejercitar la competencia comunicacional mediante la “traducción” expresiva de contenidos aportados por un lenguaje (en este caso, sonoro) a otro (en este caso, corporal). 4. Entrenar la psicomotricidad. 5. Provocar situaciones humorísticas que impulsen la risa, como expresión e inducción (feedback gesto-emoción) de sentimientos de alegría. Desarrollo Audición de sonidos naturales (canto de pájaros, rugidos, lluvia, tormenta, zumbido de mosca, mar, etc.) y artificiales (motor en marcha, silbato, maquinilla de afeitar, etc.). Tales sonidos –grabados y reproducidos por ordenador conectado a altavoces- se presentan inicialmente aislados, y luego constituyendo paisajes sonoros (ruido de una calle transitada, una selva, partido de tenis, etc.). La consigna es identificar la fuente sonora y expresarla gestualmente con las manos. Se evita comunicarla verbalmente o mediante sonidos vocales; sólo después de la “interpretación” gestual se comenta en coloquio el origen de cada estímulo. La actividad ha dado lugar a diversas situaciones jocosas, en un clima lúdico. Diferencias intergrupales Los déficits auditivos de algunas personas, fundamentalmente del segundo grupo, limitaba la discriminación adecuada del sonido y su identificación. Pero, salvando estas excepciones, la mayoría conseguía identificar correctamente los estímulos. La “interpretación” gestual de los mismos provocó risas en ambos grupos.

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Actividad 14: “Dirijo mi orquesta” Objetivos específicos 1. Concebir o reactivar la concepción del propio cuerpo como herramienta expresiva, que favorezca la descarga emocional, ocuparlo con percepción de dominio y redimensionarlo como plataforma de comunicación interpersonal. 2. Agudizar la sensibilidad para “captar” el tono emocional de la música, reforzar la conciencia de subjetividad (tanto en la percepción como en la interpretación) de dicho tono emocional, y, complementariamente, la consideración del lenguaje musical como transmisor de significados compartidos o susceptibles de ser comunicados. 3. Volver a vivenciar la experiencia de la conexión profunda entre distintos lenguajes (musical y corporal, en este caso), profundizando en la dimensión simbólica que los vincula entre sí y con los significados emocionales. 4. Ratificar la conciencia identitaria y el valor de la propia subjetividad.

Desarrollo Audición de piezas clásicas conocidas: La primavera, de Vivaldi; la Quinta Sinfonía de Beethoven, el Cascanueces, de Tchaikovsky; La Serenata de Schubert, etc., con la consigna de atender a la propia experiencia emocional suscitada por la música. Tras la primera audición, se inicia una segunda pero esta vez cada participante “dirigía la orquesta”. La instrucción era comunicar a la ficticia orquesta las emociones con que debían interpretar sus partituras; los movimientos (fundamentalmente, de brazos, aunque también se implicaba el movimiento del tronco) debían, por tanto, expresar el tono emocional de las piezas musicales. La movilidad corporal está evidentemente limitada por la imposibilidad de sostenerse de pie y permanecer sentados en silla de ruedas (limitación que afecta a la mayoría de participantes del primer grupo y a la práctica totalidad de participantes del segundo grupo). Precisamente por ello, es importante “ocupar” el propio cuerpo como instrumento expresivo, ejercitar esta dimensión y la toma de conciencia de su papel en el trato comunicativo con el mundo. Diferencias intergrupales En algunos casos (más abundantes en el segundo grupo) se tendía a mimetizar los movimientos típicos del director de orquesta marcando el compás, sin diferenciar los tonos emocionales específicos de cada pieza. No obstante, la mayoría sí distinguía, con movimientos amplios y solemnes, las piezas de contenido más dramático, y con movimientos rápidos y de menor amplitud, aquellas piezas de tono alegre.

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Actividad 15. “Escultura de manos” Objetivos específicos 1. Concebir o reactivar la concepción del propio cuerpo como herramienta expresiva, que favorezca la descarga emocional, ocuparlo con percepción de dominio y redimensionarlo como plataforma de comunicación interpersonal. 2. Fortalecer la conciencia de pertenencia al grupo como enclave de realización personal, marco propicio para el flujo de emociones positivas y el intercambio enriquecedor. 3. Contribuir a frenar el deterioro psicomotor.

Desarrollo Se realizan ejercicios previos de movilización de brazos y, en lo posible, tronco, expresando el matiz emocional de piezas musicales tonificantes (utilizamos canciones de Enya y de Within Temptation) y, finalmente, relajantes (Fredika Stahl, Anneke van Giersbergen). Tras el calentamiento psicomotor, se enlazan manos y brazos para construir una “escultura” humana colectiva, es decir, una obra constituida por manos que interactúan para simbolizar emociones relacionadas con vínculos interpersonales constructivos. Por tratarse de “esculturas” efímeras, para fijar la resolución y dotarlas de cierta consistencia, una de las monitoras iba fotografiando los distintos momentos de esta experiencia de arte temporal. Diferencias intergrupales Las personas afectadas de mayor deterioro psicomotor encontraban dificultades en la fase de calentamiento. En cambio, en la fase posterior, el lenguaje de las manos enlazándose y apretándose entre sí comunicando afecto, apoyo, era entendido por todos. La fuerza de un apretón de manos parece ser una de las islas que el alzhéimer respeta hasta fases avanzadas.

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Actividad 16. “Dirigir una orquesta con batuta de color” Objetivos específicos 1. Concebir o reactivar la concepción del propio cuerpo como herramienta expresiva, que favorezca la descarga emocional, ocuparlo con percepción de dominio y redimensionarlo como plataforma de comunicación interpersonal. 2. Volver a vivenciar la experiencia de la conexión profunda entre distintos lenguajes (musical y plástico-visual, en este caso), profundizando en la dimensión simbólica que los vincula entre sí y con los significados emocionales. 3. Potenciar la conciencia identitaria y el valor de la propia subjetividad. 4. Fortalecer la autonomía en la toma de decisiones que afectan al proceso productivo y creativo. Desarrollo Las mismas piezas musicales que fueron oídas e interpretadas corporalmente en la actividad 14, son ahora objeto de una nueva “traducción”, esta vez al lenguaje visual. Sobre media cartulina blanca, cada participante empuñaba un instrumento gráfico de los colores de su elección, y lo deslizaba sobre el soporte, haciendo que aquel dibujo en el aire realizado al “dirigir la orquesta” se materialice ahora sobre el papel. Diferencias intergrupales A las personas del segundo grupo les resultaba algo más complicado atender simultáneamente a la música y a su propio gesto dibujístico, sin embargo, consiguieron realizar la tarea salvo una persona que se encontraba francamente descentrada. Las fotografías que ilustran esta actividad fueron tomadas de la sesión con el segundo grupo.

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9ª sesión (6-06) Actividad 17 “Despertando el olfato y el gusto” Objetivos específicos 1. Estimular la percepción olfativa y gustativa, para incrementar su funcionalidad como fuentes de gratificaciones sensoriales. 2. Ejercitar las memorias olfativa y gustativa mediante el reconocimiento de estímulos proporcionados por esas modalidades sensoriales. 3. Generar un ambiente lúdico donde estén presentes la diversión y el humor.

Desarrollo Dispuestos todos en corro, cada participante, con los ojos tapados con un pañuelo, era sometido a una prueba de reconocimiento olfativo y gustativo. Fueron utilizadas para la estimulación olfativa distintas sustancias olorosas: romero, colonia, cebolla, limones, etc. Para la estimulación gustativa se usaron: ajos, caramelo, cebolla, chocolate, naranja, sal, etc. El grupo podía ayudar al participante “sometido a prueba” dando pistas respecto a qué objeto o sustancia estaba percibiendo, pero sin mencionarlo. La actividad produjo situaciones muy divertidas, particularmente provocadas por los gestos de los probandos; los comentarios del grupo acentuaban el tono humorístico, tanto cuando acertaban como cuando erraban en la identificación. En todos los casos, la prueba terminaba con el acierto pues íbamos dando pistas cada vez más cercanas al resultado, y, si aún así no se alcanzaba el reconocimiento, se destapaban los ojos, de modo que todos culminaran la tarea exitosamente.

Diferencias intergrupales Se observa que la enfermedad de alzhéimer no perdona la memoria sensorial en la que se afincan los recuerdos más remotos (el olfato) y varios participantes, especialmente del segundo grupo, no conseguían identificar el estímulo hasta visualizarlo. Actividad 18: “Pintura sintética y agua para imaginar” Objetivos específicos 1. Promover la percepción de logro y autoeficacia en el hallazgo de soluciones plásticas atractivas, favoreciendo que, por “efecto de halo”, se extienda este autoconcepto positivo a otras esferas del desenvolvimiento cotidiano. 2. Estimular pareidolias o reagrupaciones perceptuales –significativas- de estímulos indiferenciados, como método para fortalecer la imaginación. 3. Generar climas lúdicos que favorezcan la cohesión grupal, el humor y estados de afecto positivo.

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Desarrollo Para la realización de esta actividad es imprescindible revestir a los participantes con babis y ponerles guantes de látex. Esta actividad, excepcionalmente en el conjunto de las aquí informadas, sí utiliza un material tóxico por inhalación (pintura sintética) por lo que sólo puede realizarse con la habitación suficientemente ventilada y durante poco tiempo. No obstante, la cantidad de pintura a utilizar en esta práctica es mínima y no se extiende sobre soporte por lo que la volatilización de sustancias nocivas es escasa. Sobre un barreño semilleno de agua, se vierte un chorrito fino de pintura. Cada participante elegía el color que deseaba, metía un palito en el bote y lo dejaba chorrear sobre el agua. La pintura sintética, al no ser hidrosoluble, queda flotando en la superficie (si no se vierte excesiva cantidad, en cuyo caso cae al fondo). Con un palito removían los hilos flotantes de pintura creando formas variadas. A continuación se deposita un folio o A3 sobre la superficie, quedando el papel impregnado con la pintura. La técnica es muy rápida y agradecida, con resultados vistosos y asequibles. Los participantes se mostraron entusiasmados por la calidad estética de sus obras. Es digno de hacer notar cómo sus criterios sobre el valor artístico se han ido modificando a lo largo de las sesiones, de modo que efectos puramente visuales, carentes de entidad figurativa, despiertan su interés y son apreciados como dotados de valor estético. Una vez terminadas las obras, se mostraban sobre el suelo y se les pide a los participantes que imaginen objetos, seres, etc. en esas formas coloreadas. Se generó un animado coloquio a partir de las “identificaciones” que cada cual hacía de las pinturas expuestas. Diferencias intergrupales La producción pictórica mediante esta técnica es asequible a todos los participantes, de ambos grupos; la tarea de imaginar formas encontró más impedimento en el segundo grupo, si bien es difícil distinguir si la dificultad estribaba en la propia tarea de entender la instrucción de imaginar (consigna algo abstracta y compleja), en la tarea misma de imaginar o en verbalizar lo imaginado.

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10ª sesión (13-06) Actividad 19: “Yo elijo, yo firmo” Objetivos específicos 1. Promover la autonomía en la toma de decisiones. 2. Favorecer el establecimiento de criterios personales para el juicio estético. 3. Activar la conciencia de subjetividad y una apreciación positiva de su intrínseco valor. 4. Potenciar la fijación de metas vinculadas a sentimientos de realización y satisfacción personales, más la generación de expectativas que les dinamicen e incrementen los niveles de motivación. 5. Propiciar procesos de reafirmación personal que impulsen al sujeto a involucrarse activamente en su propio cuidado. Desarrollo Día de bastante jaleo. A lo largo del programa, se había ido anunciando la realización de una exposición con la obra producida. La idea de mostrar su producción en un espacio público les ilusionaba. Se sacaron todas las obras agrupadas por carpetas pertenecientes a cada uno de los participantes, y fueron extendidas sobre las mesas para que cada cual eligiera, de entre sus obras, las 6 o 7 que pueden ser expuestas. Cada participante dispondrá de un panel de porexpan (poliestireno expandido) de 2,10 x 1,12 mts., pintado del color de su elección. Para ello, les mostramos una carta cromática con más de 400 colores. Las elecciones no fueron fáciles ni inmediatas pues debían escoger el color con el que más se identificaran. Diferencias intergrupales Ninguna digna de mención, salvo la mayor cantidad de dudas en el segundo grupo. La consigna “elige el color que más te guste” hubo de ser repetida y no se descarta que algunas elecciones se produjeran al azar.

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11ª sesión (20-06) Actividad 20: “El placer de manchar” Objetivos específicos 1. Reactivar los placeres asociados a la producción de huellas perdurables, como ejercicio de reafirmación existencial. 2. Estimular capacidades asociadas a la discriminación perceptiva y una reevaluación de los estímulos como promotores de goce estético. Desarrollo Sobre media cartulina negra (blanca, en algunos casos que no quisieron trabajar sobre soporte negro), doblada por la mitad, cada participante vierte pintura acrílica en pequeña cantidad. Se pliega la cartulina de modo que la pintura se estampe en otra mitad, dando como resultado formas simétricas. A continuación se inicia el juego de ponerle título a cada mancha. Como es habitual, al final se muestra a todo el grupo cada obra producida, que es objeto de comentarios constructivos (de manera casi espontánea, desde las primeras “puestas en común” de obra artística, se generó la dinámica de hacer crítica constructiva; aunque los comentarios no tienen necesariamente que ser laudatorios, sí se ha evitado en todo momento la crítica adversa o vejatoria).

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Diferencias intergrupales La producción de este tipo de obra plástica no entraña dificultad alguna, y ambos grupos la realizaron sin problema, salvo, fundamentalmente, los relacionados con destrezas motrices. La búsqueda de título sí fue más complicada.

Actividad 21: “Más árboles para un bosque de color” Objetivos específicos 1. Consolidar el avance en la reactivación de habilidades psicomotrices, que capaciten al sujeto para un mejor y más autónomo desenvolvimiento en tareas de autocuidado. 2. Profundizar en la construcción o reconstrucción de un autoconcepto positivo, resiliente y consciente de poseer la asertividad necesaria para una toma de decisiones autónoma, en el ámbito creador y, por extensión, en los demás ámbitos del desenvolvimiento vital. 3. Incrementar la sensibilidad para recalificar estéticamente los estímulos procedentes del trato diario con el mundo, y convertir las experiencias cotidianas en ocasión de disfrute estético. 4. Explorar las mezclas cromáticas como recurso que enriquece el lenguaje expresivo. Despertar o reactivar la fascinación por las calidades cromáticas de las cosas: “Todo es de color” (decían Lole y Manuel). 5. Afrontar y resolver exitosamente los retos que plantea el formato volumétrico, tanto a nivel de destreza psicomotriz como compositiva. Desarrollo Se vuelve a trabajar sobre cilindros de cartón de 10 y 15 cmts de diámetro. Esta vez se trata de pintarlos con témpera (en la actividad 12 se trabajaron los cilindros con collage de papel seda) e insertarles con palillos volúmenes geométricos en corcho blanco, que los participantes pintan como deseen. Las inserciones se realizan en agujeritos previamente taladrados (por los monitores), de modo que los participantes debían localizar los agujeritos (lo que requiere exploración atenta) y meter en ellos los palillos (lo que exige de ellos concentración y cierta destreza). Aunque se trate de un programa de actividades artísticas, donde los

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componentes expresivo y estético son fundamentales, no debemos olvidar que la implicación puramente técnica y psicomotriz es necesaria y habilita o rehabilita para la realización de tareas básicas de la vida diaria. Diferencias intergrupales En las actividades donde es mayor la implicación de destrezas atencionales y psicomotrices, los déficits son más evidentes pero no por ello insalvables. Precisamente, en los casos de mayor deterioro, la acción les era propuesta disgregada en pasos muy sencillos y consecutivos, siguiendo la táctica del “fraccionamiento de acciones” ya anunciada desde las primeras actividades. El fraccionamiento de acciones es la táctica que utilizamos para salvar en lo posible los obstáculos que presenta un déficit acusado en hablidades psicomotrices y en la propia lógica de acciones seriadas que conforman una actuación compleja. Por ejemplo, pintar el cilindro requiere: sostener la brocha con la mano diestra, empaparla en pintura (para lo que hay que mostrarles con claridad dónde está el botecito de témpera y la propia acción de meter la brocha en el bote), luego, con la brocha empapada hay que situarla sobre el cilindro y desplazarla en varias direcciones para extender la pintura. Actividad 22: “Yo decido, yo consensúo” Objetivos específicos 1. Reforzar el sentimiento de protagonismo personal y colectivo, en la toma consensuada de decisiones que afectarán al desenvolvimiento de la exposición. 2. Potenciar las habilidades sociales necesarias para avanzar opiniones personales, favorecer la adopción de acuerdos y, en todo caso, respetarlos. Desarrollo Son numerosos los detalles organizativos que conllevan el montaje e inauguración de una exposición. Se elaboró la lista de invitados. Si bien la dirección del Centro se encargaría de contactar con los familiares de los residentes, éstos últimos fueron mencionando personas (fundamentalmente, amigos y autoridades municipales) que deseaban asistieran. La psicóloga del Centro, que está presente en la mayoría de las sesiones, se comprometió a comunicar el evento a los invitados. También serían invitados el director de la Cátedra CEPSA, empresa que, mediante convenio con la Universidad de Huelva, sufraga este programa. La elección de la obra y del color del panel individual se hizo en la sesión anterior, con el objeto de que los monitores dispusieran del tiempo necesario para encargar los paneles de porexpan y pintarlos. Otra decisión a adoptar es el nombre que se le dará a la exposición. En forma de coloquio, los participantes iban lanzando ideas que el propio grupo valoraba.

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Después de un animado debate, se acordó dar a la exposición el nombre de “Los mayores también pintamos”. Para la confección del cartel, se propuso utilizar alguna de las imágenes captadas en el trascurso de las sesiones. Una de las monitoras, Gloria Rico, fue la encargada de realizar el cartel. Se imprimieron suficientes copias para poner en varios lugares concurridos del pueblo, si bien la invitación masiva a contactos la hicimos los monitores por mail. Éste es el cartel:

12ª Sesión (26-06) Actividad 23: “Exponernos, con arte” Objetivos específicos 1. Hacer partícipes de los logros alcanzados (parcialmente patentes en la obra) a familiares, amigos y a la comunidad en su conjunto. 2. Convertir la propia obra, expuesta en espacio público, en plataforma de comunicación entre autores y espectadores, oportunidad para movilizar una concienciación ciudadana sensible a las posibilidades creativas y la capacidad de dar lo mejor de sí mismos que conservan las personas mayores, sea cual sea su situación. 3. Reafirmar el sentimiento de autoestima y la percepción de autoeficacia en el logro de metas, en este caso dotadas con un valor social y cultural intrínseco. 4. Ratificar el sentido de yo creador. 145

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Desarrollo Y llego el gran día. Todas las mujeres participantes habían pasado por la peluquería y lucían sus mejores galas; los caballeros también se habían acicalado lo suyo. En la Sala de Exposiciones Jesús Quintero, dependiente del Ayuntamiento de San Juan del Puerto, se inauguró el 26 de junio la exposición “Los mayores también pintamos”, con una enorme afluencia de público. Los 16 artistas expositores respondían a las preguntas y comentarios de los asistentes. El acontecimiento fue publicado por los medios de comunicación local, lo que llenó de orgullo a nuestros queridos artistas. Una vista de la exposición antes de entrar el público:

En primer plano, los mayores artistas. Detrás, el equipo de arteterapeutas que tenemos la suerte de trabajar con ellos. Aparece también parte del equipo directivo y tratamental del Centro, el director de la Cátedra CEPSA y la concejala de Cultura de San Juan del Puerto.

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13ª sesión (4-07) Actividad 24: “La lenta digestión de una experiencia insólita” Objetivos específicos Desarrollo Varios participantes nos preguntaron, inquietos, si con la exposición termina el programa. Les habíamos dejado claro que continuaríamos, pero, para darles mayor certidumbre y recuperar el ritmo de trabajo, estaban programadas dos sesiones del corte habitual, antes de la parada veraniega. En esta sesión se debían trabajar los “paisajes interiores”, pero ni se cumplieron los objetivos propuestos ni la programación prevista. El personal estaba muy alborotado con la reciente exposición, comentarios permanentes impedían la concentración en las tareas. Finalmente optamos por renunciar y hacer lo que parecía ellos demandaban: comentar impresiones, incidentes divertidos, el catering, etc. en torno a la vivencia de la exposición, experiencia insólita para ellos y que les ha causado un agradable impacto. Diferencias intergrupales En los dos grupos pasó lo mismo. Sólo se pudo hablar de la exposición. 14ª sesión (11-07) Actividad 25: “Paisajes interiores” Objetivos específicos 1. Potenciar la exploración introspectiva y el encuentro o reencuentro con las señas de identidad personal que configuran nuestros paisajes interiores. 2. Estimular la percepción de que las vivencias subjetivas tienen importancia para el propio sujeto y para los demás, son apreciadas como enclave para el intercambio emocional y posible motivo de desenvolvimientos creativos. Desarrollo La consigna de “dibujar lo que vemos cuando los ojos miran hacia adentro” temíamos fuera demasiado abstracta y difícil de entender. Sin duda, hubiera sido impensable platear este reto al comienzo de nuestra común andadura. Pero, una vez lanzado el desafío, comprobamos que los participantes captaban la idea o, al menos, se dispusieron con prontitud a trabajar. Afloran entre los trazos vestigios de escritura, la propia secuencia y la ordenación gráfica propias del acto de escribir. La verbalización posterior (una especie de “puesta en común” del contenido de los trabajos) sí tropezó con mayores dificultades. Los participantes dieron a entender que dibujaban algo que tenían dentro, pero que no sabían qué era ni cómo explicarlo. Evitamos forzar situaciones de modo que los dibujos quedaron así, sugerentes y silenciosos, protegiendo un secreto que sólo las líneas conocían. 147

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Diferencias intergrupales Los obstáculos inherentes a una tarea abstracta como ésta se mostraban de manera más acusada en las personas más afectadas por el alzhéimer. Sin embargo, todos los participantes, de ambos grupos, acometieron el trazado de sus “paisajes interiores”, entrañables pero misteriosos. Desistimos de cualquier intento de interpretar las obras. Quedaron expuestas ante sus certidumbres y nuestros interrogantes. Los ancianos nos han vuelto a dar otra preciosa y enigmática lección.

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Actividad 26: “Relajación” Objetivos específicos 1. Aprender y practicar técnicas sencillas de relajación. 2. Facilitar el control emocional mediante la autoinducción de imágenes positivas. Desarrollo Trabajamos inicialmente el control respiratorio mediante la práctica de inspiraciones profundas, implicando el movimiento torácico y abdominal. La hiperventilación producida por una frecuencia excesiva del ritmo respiratorio profundo hizo que una participante se sintiera un poco mareada. Practicamos el reajuste entre profundidad y frecuencia de inspiraciones y se repitió varias veces la prueba, finalmente con paisajes sonoros de fondo (concretamente, se utilizó el sonido ambiental de una playa, con oleaje suave, gaviotas lejanas, etc.) A partir del paisaje sonoro, se indujo una visualización relajante mediante la descripción detallada de los estímulos sensoriales (olfativos: olor de algas; táctiles: sensación del viento en la cara y visuales) propios de una playa. Diferencias intergrupales Lógicamente, el grado de seguimiento de las instrucciones es inversamente proporcional al grado de afectación de la demencia. Utilizamos diversos recursos para hacer entender las instrucciones y realizar la tarea. Sólo dos casos, ambos del segundo grupo, no consiguieron identificar el paisaje sonoro, o no expresaron su reconocimiento o, tal vez lo expresaron de algún modo, pero no conseguimos entenderlo. Actividad 27: “Con mis manos” Objetivos específicos 1. Culminar la sesión con una ratificación del yo creador.

Desarrollo La incorporación del dibujo de brazos y manos al esquema gráfico infantil señaliza el momento en que el niño toma conciencia de su poder de actuación sobre el mundo. Dibujar estos elementos corporales alude, por esta referencia ontogenética, a la propia capacidad de alterar el entorno, explorarlo y experimentar con él. Jugando con este significado reminiscente de las manos, símbolo por excelencia del hacer, realizamos una última tarea, muy sencilla, consistente en siluetear la mano izquierda con un trazo a rotulador o cera e intentar hacer lo mismo luego con la derecha.

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Diferencias intergrupales Siguiendo nuestra táctica ya comentada del “fraccionamiento de acciones”, fue posible ir atenuando los obstáculos, de tipo cognitivo y procedimiental, interpuestos a la realización de esta tarea, que requiere concentración en la propia gestualidad, ordenación de acciones secuenciadas y destreza gráfica.

SEGUNDA FASE (OCTUBRE 2013-DICIEMBRE 2014) Sesión 15ª (2-10-2013) Tras la parada vacacional de agosto, se habían realizado durante el mes de septiembre varios contactos previos a la intervención, para el reajuste de los grupos y los horarios disponibles de los arteterapeutas voluntarios que llevan el programa en la segunda fase. Lamentamos el fallecimiento de una participante y el avanzado deterioro de dos más (que fallecerían en las siguientes semanas, desgraciadamente). Otra participante causó baja voluntaria, dada la avanzada fase en que se encuentra su enfermedad de alzhéimer a la que se suma otra patología mental que la agrava. El 2 de octubre se comienza con un contacto a nivel puramente humano, sin intervención arteterapéutica propiamente dicha. Reencuentro afectuoso, saludos. Además se procedió a reorganizar y hacer recuento de materiales, a fin de adquirir los necesarios para el desarrollo de esta segunda fase de la intervención. Sesión 16ª (9-10-2013) Actividad 28: “A mi manera” Objetivos específicos 1. Reforzar la confianza en las propias capacidades creativas y en el valor de la subjetividad, mediante la observación de obra representativa de movimientos artísticos que se separan del ideal realista y que no requieran la puesta en funcionamiento de amplias destrezas de tipo técnico o la captación objetiva de lo real. 2. Ampliar la cultura y la construcción de conocimiento artístico referido a movimientos artísticos de las vanguardias históricas del siglo XX. 3. Fomentar la apertura de criterios de valoración estética incrementando la sensibilidad para encontrar fuentes de goce estético en obras vanguardistas, por lo general alejadas de los gustos y experiencia de las personas que integran el programa. Desarrollo Llevamos libros de arte para mostrar a los participantes cómo algunas vanguardias del siglo XX interpretaban un motivo clásico, concretamente el bodegón. Mostramos la extraordinaria austeridad y simplificación de la obra de Morandi, la separación de colores y formas en Léger o Picasso, la distorsión cubista,

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etc. Al mostrar obra representativa de varias vanguardias históricas del siglo XX, destacamos sus valores estéticos, su potencia creativa, el primado de la interpretación subjetiva y la liberación de criterios estéticos que trajeron consigo. A continuación, montamos en el centro de cada una de las tres mesas, un bodegón a base de objetos de volúmenes sencillos. La consigna era interpretar, libre y subjetivamente, el bodegón, y luego analizar las coincidencias entre las distintas interpretaciones y los modos característicos de las vanguardias y autores que habían sido observados anteriormente. Reforzamos el valor del enfoque subjetivo que cada cual le da al mismo motivo, y la trascendencia que esa reconceptualización personal tiene desde el punto de vista artístico dando lugar al surgimiento de los “ismos”. Bromeamos al respecto inventando “ismos” a partir de la obra de los participantes: el “currismo”, el “juanismo”, etc. Una vez realizada la actividad, ha sido curioso comprobar que, en efecto, el grado de interpretación subjetiva es altísimo, y no necesariamente atribuible al impulso de simplificación u ordenación. Aparecieron representaciones de motivos que habían sido asociados, de manera muy personal, a los objetos del modelo, o bien habían aparecido en la obra de vanguardias que les fue mostrada al comienzo de la sesión. Reproducimos a continuación la totalidad de las obras realizadas, por testimoniar precisamente esta diversificación en los estilos de interpretación.

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Sesión 17ª (16-10-2013) Actividad 29: “Tela de araña” Objetivos específicos 1. Reforzar las conexiones empáticas entre los miembros del grupo. 2. Recordar los nombres de todos los participantes.

Desarrollo Sentados formando un corro, se crea una “tela de araña” lanzando un ovillo de lana sucesivamente a cada uno de los participantes, de modo de quien reciba el ovillo, retiene el hilo enrollándolo en un dedo o en el brazo de la silla de ruedas –para ello, generalmente requieren ayuda- y lo lanza a otro participante. Quien recibe el ovillo debe decir su nombre de modo que todos lo oigan bien. Es preciso recordar que en esta segunda fase se trabaja con un grupo refundido procedente de los dos grupos en que se dividía la intervención durante la primera fase; esto significa que trabajan juntas personas con diferente nivel de afectación en su padecimiento de demencia senil o alzhéimer. Tal situación no es novedosa para ellos, pues de hecho conviven distintos grados en el decurso de sus enfermedades en la vida diaria en la residencia. Esta actividad va especialmente dirigida a quienes tienen un mayor grado de afectación, a fin de que recuerden los nombres de los otros participantes. Para los menos afectados, la implicación se consigue al tratarse de una actividad divertida y entrañable, que cohesiona al grupo. 152

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Actividad 30: “En mi propio nombre” Objetivos específicos 1. Fortalecer la autoestima y el sentido de identidad personal a partir de la seña de identidad más importante a efectos sociales: el propio nombre. 2. Ampliar y construir conocimiento acerca del origen y significado del nombre propio de cada participante. Desarrollo Esta actividad se realizó simultáneamente a la creación de la “tela de araña”, de modo que cuando alguien recibía el ovillo y decía su nombre, describíamos ante el grupo el origen de ese nombre (hebreo en su mayoría, romano o posterior en dos casos, incluso egipcio, en un caso) y el significado del mismo. El significado de los nombres es, casi sin excepción, de carácter laudatorio por la conciencia de determinación de destino tradicionalmente asociada a la imposición de nombre a un niño. Por tanto, tomar conciencia del significado del propio nombre tiene un efecto de reforzamiento de la autoestima y el sentido de identidad personal. Ninguno conocía –o no recordaba- el significado de sus nombres, por lo que se mostraron gratamente sorprendidos y satisfechos.

Actividad 31: “Organizo el espacio exterior, organizo mi espacio interior” Objetivos específicos 1. Fortalecer la conciencia acerca de las orientaciones espaciales básicas (horizontal y vertical), su diferenciación y participación en la construcción espacial. 2. Explorar el valor compositivo de las interacciones entre barras horizontales y verticales. 3. Reforzar la autoconciencia del propio poder organizativo, estructurando obra plástica que genere, por efecto halo, conciencia de la capacidad de organización interior. 153

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4. Incrementar la percepción de autoeficacia en la obtención de efectos visuales artísticamente valiosos. 5. Potenciar la motivación para implicarse en actividades relacionadas con la autonomía personal y ocupación mediante un incremento de la conciencia de logro, radicada inicialmente en el ámbito artístico. Desarrollo Sobre media cartulina negra, cada participante organiza compositivamente, a su gusto, un conjunto de barras de color que habían sido distribuidas en el centro de cada mesa. Las barras eran tiras de cartulina de diversos colores, de unos 2 x 20, 2 x 30 y 2 x 40 cmts. La única instrucción era disponer tales tiras siguiendo exclusivamente la orientación vertical u horizontal, evitando por tanto las diagonales. Somos conscientes de que tal instrucción entraña cierta dificultad, que procurábamos solventar explicando las orientaciones espaciales mediante símiles posturales, la verticalidad, por su similitud con “estar de pie” y la horizontalidad por su similitud con “estar acostado”. Es importante que los participantes perciban que entienden la diferenciación entre ambas orientaciones, y que pueden estructurar un conjunto de elementos espacialmente dispuestos cruzándolos en los puntos que deseen. Esta percepción del propio poder compositivo refuerza el sentido de organización, un sentido estimulado por tareas de estructuración visual pero que, por efecto halo, puede convertirse en metáfora de la percepción del propio poder de organizarse. La tarea, una vez solventada la dificultad de entender con claridad las dos orientaciones espaciales básicas, es sumamente sencilla y consistente en pegar con pegamento en barra tales tiras, siguiendo la composición que cada cual desee. Para quienes encontraran algún obstáculo motórico en desplazar la barra de pegamento por la tira (que implica sujetarla con la otra mano), se recurría nuevamente al “fraccionamiento de acciones”, es decir, se les muestra la tarea paso a paso situándonos a su lado o bien ante ellos (es preciso tener en cuenta que, al situarnos enfrente, pueden producirse problemas en la interpretación de la lateralidad, que se evitan o reducen realizando las acciones “en espejo”).

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Sesión 18ª (16-10-2013) Actividad 32: “Ni nombre en otros idiomas” Objetivos específicos 1. Profundizar en el fortalecimiento de la autoestima y el sentido de identidad personal a partir de la seña de identidad más importante a efectos sociales: el propio nombre. 2. Incrementar la identificación personal con el propio nombre a partir de una toma de conciencia, además de su significado (tratado en la actividad 30), de sus aspectos formales gráficos en distintos idiomas, concretamente, en idiomas dotados de construcciones alfabéticas o ideográficas diferentes al nuestro (árabe, chino y hebreo). 155

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Desarrollo Llevamos impreso en folio el nombre de cada participante escrito en chino popular, árabe y hebreo. Los participantes pegaban su nombre en esos tres idiomas, sobre cartulina blanca. Se trataba finalmente de decorar el nombre libremente, con las técnicas y estilo con que cada cual se sienta más identificado.

Sesión 19ª (16-11-2013) Actividad 32: “Una flor para mi ángel” Objetivos específicos 1. Conectar con el devenir sociocultural mediante actividades relacionadas con una tradición firmemente arraigada en el entorno de los usuarios y que señaliza referencias clave en sus propios cursos vitales. 2. Desarrollar destrezas psicomotrices que consoliden la percepción de logro en el hallazgo de soluciones gráficas asequibles y extender esta percepción de autoeficacia a ámbitos de autocuidado y desenvolvimiento cotidiano. 3. Ratificar la conciencia de espiritualidad como estrategia para fortalecer la percepción de ser protegidos, y la proyección vital más allá de la existencia temporal, especialmente tras la vivencia reiterada de pérdidas en personas cercanas. Desarrollo Tras la festividad de Todos los Santos sigue el día de Todos los Difuntos, con tradiciones muy enraizadas en nuestra cultura (y prácticamente todas las culturas) en torno al recordatorio y ofrendas a las personas queridas ya fallecidas. Situados en corro, se inicia el taller comentando la idea de que Todos los Santos hace referencia, en nuestra tradición religiosa y cultural, a la celebración de la inmensa cantidad de personas que disfrutan de la vida eterna. Enlazamos esa idea, intrínsecamente esperanzadora para personas de edades muy avanzadas, con la de que todos tenemos unos seres especialmente encargados de ayudarnos para que nuestro tránsito por este mundo nos conduzca al Cielo. Enseguida conectaron con la actividad y varios participantes se adelantaron a decir que esos seres son los 156

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ángeles custodios. La reflexión compartida sobre los ángeles custodios ratifica el sentimiento de estar protegidos y que esa protección nos conduce a un desenlace gozoso. Estas ideas son muy bien acogidas por este grupo, que hizo abundantes comentarios sobre sus ángeles custodios. En el centro de cada mesa dispusimos unos 50 folios donde aparecían fotocopiados imágenes de ángeles custodios sacadas de Internet. Ellos las veían y cada cual elegía la que más le gustaba para pegarla en media cartulina blanca. A continuación se puso también en el centro de la mesa, fotocopias de dibujos de flores (sólo el contorno). Si bien la que suscribe ha sido reiteradamente crítica con este tipo de actividades, especialmente si se destinan a niños, entendemos que, de manera no sistemática sino más bien excepcional, incluir la actividad de poner color a dibujos ya trazados no sólo desarrolla destrezas psicomotrices básicas. En nuestro caso, hacía accesible el objetivo de pintar una flor (de modo sencillo –contornos ya trazados- a fin de que el resultado les resultara gratificante), una flor obsequio como expresión de agradecimiento a sus ángeles custodios. La flor, una vez coloreada, era recortada y pegada junto a la imagen seleccionada del ángel. Por sus vivencias infantiles fuertemente impregnadas de religiosidad, esta actividad capturó desde el principio su atención y se implicaron activamente en conseguir una bonita flor para su ángel. Les gustó tanto su obra que, por primera vez, pidieron que se expusiera en la sala en la que trabajábamos, para verla de modo permanente.

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20ª sesión (13-11-2013) Actividad 33: “Arte africano” Objetivos específicos 1. Profundizar en la apertura de criterios de juicio artístico a fin de crear las condiciones de apreciación y acercamiento empático a manifestaciones artísticas poco conocidas o desconocidas para los usuarios del programa. 2. Sensibilizar sobre las posibilidades estéticas de manifestaciones alejadas de los clichés realistas. 3. Afianzar la confianza en las propias capacidades expresivas y estéticas por su proximidad formal con manifestaciones artísticas de cierta sencillez de ejecución. 4. Acercar a los participantes al arte africano.

Desarrollo Siguiendo los propósitos generales, ya puestos a prueba en la actividad de interpretar un bodegón siguiendo modelos proporcionados por las vanguardias históricas, continuamos explorando manifestaciones artísticas que presenten cierta sencillez formal (y, por tanto, de ejecución técnica). Elegimos obras de arte africano en las que la figura aparece reducida a volúmenes o líneas esenciales, y el color, vivo y saturado, se presenta plano o con escasa gradación. Les fueron presentadas tales obras, reproducidas a color, y se les explicó cómo con austeridad de recursos formales se pueden alcanzar altas cotas de belleza y expresividad. Se hizo un somero análisis visual intentando hacerles reparar en cómo este estilo artístico trata distintos elementos del lenguaje visual: color, línea, forma, volumen, etc. A continuación, sobre ½ cartulina blanca se les instó a realizar una obra de tema y motivo libre, pero que de algún modo reflejara esa austeridad y rotundidad de formas y la fuerza cromática del arte africano. A pesar de que la consigna de trabajo era bastante abierta (o quizá precisamente por ello) los participantes se mostraban remisos, indecisos y sin saber qué hacer ni cómo hacerlo. Se repitió la explicación cuidando más aún que el lenguaje fuera totalmente accesible, evitando cualquier término técnico. No obstante, términos aparentemente del lenguaje común como “volumen” requirió explicaciones adicionales. El segundo intento también resultó fallido, salvo dos personas que sí realizaron la actividad según la propuesta inicial. Dado que la percepción de autoeficacia y logro es uno de los objetivos prioritarios de esta actividad y este programa, cambiamos sobre la marcha el contenido del trabajo, troceamos las láminas a fin de que las recompusieran como si fuera un puzzle. El seguimiento de la continuidad de la forma requiere una concepción del conjunto si el número y parecido de las piezas es elevado, de modo que las piezas van siendo engarzadas siguiendo la tendencia determinada por las piezas contiguas y, sin poder obviar este componente, la intuición de conjunto abarcador.

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Sólo cuando la obra era troceada en porciones grandes (no más de cuatro piezas), los puzzles podían ser reconstruidos, principalmente por el método del ensayo y error, lo que indica que esa intuición global acerca de la estructura de la imagen estaba ausente o confusa, y la única guía para cumplimentar esta actividad era la continuidad formal y cromática esperada en las piezas contiguas. La mayor parte de los participantes desearon continuar con la actividad de la sesión anterior, y darle color a nuevas flores para sus ángeles. Bajo estas líneas, las dos únicas obras de tema y motivo libre, pero con inspiración en el arte africano, realizadas por dos participantes en el taller.

20-11-2013 La sesión no pudo realizarse por estar enfermos con gripe dos de los tres educadores que llevan el programa. 20ª sesión (27-11-2013) Actividad 34: “Elegimos: el árbol de la renovación” Objetivos específicos 1. Conectar con la estación en que vivimos, como ejercicio de vinculación, en este caso, con las características climáticas y culturales asociadas al invierno, y convertir esta vinculación con el exterior en fuente de nuevos y cambiantes estímulos que rompan la monotonía. 2. Consolidar o impulsar el sentido de ubicación temporal y de situación en un contexto sociocultural marcado por las variaciones estacionales. 3. Ejercitar la memoria. 4. Incrementar la conciencia del valor simbólico que poseen ciertos elementos significativos en las tradiciones asociadas al solsticio invernal (incluida la Navidad), concretamente, el árbol. 5. Favorecer una toma de conciencia sobre la irrenunciabilidad del principio de renovación, actuante en todo momento, pero culturalmente radicado en el comienzo del nuevo año.

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Desarrollo Situados en corro, empezamos por hablarles de lo que significa el solsticio de invierno y todos pudieron comentar y destacar algunas características de la naturaleza en esta época del año: el frío, el acortamiento de los días, la menor abundancia de frutos, así como los frutos típicos de esta época; haber aglutinado en un solo grupo a todos los participantes, muestra en estos debates colectivos las diferencias dependientes del grado de afectación de la enfermedad de alzhéimer o de deterioro generalizado. Todos participan en estos debates, pero sus aportaciones son ilustrativas de su situación. En cualquier caso, el ejercicio de recordatorio e imaginación es útil para todos. Tras este recordatorio compartido de qué es el invierno y cómo se manifiesta, continuamos con la metáfora de “bajo la nieve, las flores crecen para adentro”, indicando –adaptando, evidentemente, el lenguaje a nuestros usuarios- que las condiciones climáticas más desfavorables a la expansión, precisamente motivan el crecimiento interior, la reflexión que es principio de revisión profunda y renovación. La entrada en un nuevo ciclo anual, momento asociado al solsticio de invierno, precisamente propicia esta revisión y apertura al cambio. Para muchas culturas, el árbol encarna simbólicamente este principio de renovación; explicamos que el “árbol del Navidad”, el típico abeto decorado así como el color rojo, son adopciones que tomamos de la cultura celta. Se departió por extenso sobre la presencia del árbol como símbolo navideño (de nacimiento y renacimiento) y, finalmente, elegimos que fuera un árbol el soporte expositivo para mostrar, coincidiendo con la Navidad y la finalización del año, la obra realizada durante esta segunda fase del programa (octubre-diciembre). Actividad 35: “Mandalas interiores” Objetivos específicos 1. Profundizar en los objetivos de la actividad anterior. 2. Utilizar una de las características invernales, el frío, que contrae a la naturaleza y parece replegarla dentro de sí, como metáfora inductora de concentración y reflexión interior, preparatoria de revisiones que fructifiquen en actitudes de apertura al cambio. 3. Ejercitar la atención mantenida en una tarea que requiere concentración y serenidad. 4. Incrementar la conciencia sobre el valor simbólico y cultural de muchas formas, fundamentalmente geométricas, que protagonizan nuestro trato diario con el mundo. 5. Incrementar la percepción de autoeficacia y la sensación de logro mediante la obtención, tras un proceso de elaboración y atención mantenida, de resultados visualmente potentes e interesantes.

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Desarrollo Ponemos a disposición de los usuarios fotocopias en blanco y negro de mandalas lineales, con la instrucción sencilla de que les den color libremente. La tarea requiere concentración y, en efecto, los usuarios se mantuvieron concentrados en esta labor minuciosa pero gratificante.

21ª sesión (4-12-2013) Actividad 36: “Yéndonos por las ramas” Objetivos específicos 1. Desarrollar destrezas implicadas en la manipulación de soportes volumétricos cilíndricos. 2. Incrementar la percepción de logro mediante la obtención de efectos plásticamente potentes y coloristas. 3. Profundizar en la conciencia de grupo mediante una tarea de creación colectiva.

Desarrollo Empezamos a construir nuestro árbol. En la sesión anterior se decidió utilizar este elemento como soporte expositivo de la obra realizada en la segunda fase del programa, que será mostrada a las personas que visiten la residencia en esta Navidad. La obra producida serán los “frutos” que colgarán de las ramas. Al comienzo de la sesión actual se vuelve a recordar la procedencia cultural del simbolismo del árbol asociado al solsticio de invierno y, posteriormente, a la Navidad. Y se vuelve a destacar que atribuimos a nuestro árbol un valor de recordatorio permanente de la necesidad de renovación y apertura al cambio. La resolución técnica de una construcción colectiva de este tipo no es sencilla. Se realizará mediante tubos de cartón (que los usuarios ya han manejado para crear un “bosque de color” en la primera fase del programa), de unos 50 ctms. de alto x 12-15 ctms. de diámetro. La estructura de las ramas la constituyen cilindros de plástico de 2,5 y 3 ctms. de diámetro y 50 ctms. de longitud. Empezamos por las ramas. La tarea no es totalmente novedosa para ellos, pues ya han trabajado collages de papel seda sobre cilindros de cartón, pero en esta ocasión los tubos son de plástico (lo que dificulta el pegado) y de menor diámetro. Estas dos circunstancias impidieron que algunos usuarios pudieran realizar el collage directamente sobre el soporte volumétrico, en cuyo caso se les facilitó cartulina para realizar el collage de papel seda, y luego los educadores pegábamos la cartulina al tubo. Para ello, tanto quienes trabajaban directamente sobre el cilindro como quienes lo hacían sobre cartulina, disponían de pliegos de papel seda que eran cortados a tiras sin necesidad de usar tijeras. La trama del papel seda permite que, si se abre en la dirección de la trama, pueda rasgarse el papel con las manos obteniendo tiras completas (no sólo trozos). El pegado de las tiras, que iban superponiéndose libremente, a gusto de cada usuario, se hace con cola escolar.

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El efecto es colorista y visualmente gratificante. Se mostraron satisfechos con el resultado y algo impacientes por ver cómo quedarían estas ramas insertadas en el tronco, que empezó a construirse también en esta sesión (su descripción aparece como actividad 37).

22ª sesión (11-12-2013) Actividad 36: “Un tronco para nuestro árbol” Objetivos específicos 1. Profundizar en el desarrollo de destrezas implicadas en la manipulación de soportes volumétricos cilíndricos. 2. Incrementar la percepción de logro mediante la obtención de efectos plásticamente potentes y coloristas a partir de procesos accesibles a sus niveles de manejo de materiales. 3. Profundizar en la conciencia de grupo mediante una tarea de creación colectiva.

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Desarrollo Emprendemos la construcción del tronco del árbol. La estructura del tronco debe integrar dos requisitos fundamentales: que la tarea sea accesible a sus destrezas actuales, y que el resultado potencie su percepción de autoeficacia y logro. Compatibilizar ambos requerimientos no es fácil en esta tarea. Resolvimos que el tronco estaría compuesto por varios niveles de grosor (más grueso en la base), de modo que cada nivel estuviera construido por el ensamblaje de varios tubos, atados con alambre (este ensamblaje es realizado por los educadores). Los usuarios decoraban los cilindros de cartón (de unos 12-15 ctms. de grosor y 50 ctms. de longitud) con collage de papeles seda superpuestos libremente. Para ello, los cilindros eran previamente ensamblados y luego cuatro usuarios participantes en el taller superponían tiras y fragmentos de papel seda (cortados con las manos), los encolaban y adherían a la superficie exterior de los cilindros. Esta tarea entraña cierta dificultad, pues mientras los tubos aislados podían colocarse horizontalmente, sobre la mesa, y actuar cómodamente sobre ellos, el conjunto ensamblado de cada nivel se colocaba verticalmente, y sólo cuatro participantes podían trabajar sobre superficies así situadas. El resto seguía decorando con collage de seda las ramas de cilindros finos, cuyos tubos se articulaban al “tronco” mediante varillas metálicas que entraban por dos orificios taladrados en los cilindros de cartón, uno de entrada y otro de salida, de modo que la varilla quedaba firmemente sujeta y capaz de sostener el cilindro de plástico que se ensartaba en ella. Uno de los participantes decidió añadir, para disimular las uniones de los 5 niveles del tronco, unas hileras de espumillón hechas con papel seda por él mismo.

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23ª sesión (18-12-2013) Actividad 36: “Los frutos del Árbol de la Renovación” Objetivos específicos 1. Reforzar la cohesión grupal estimulando el sentido de autoría compartida y obra común. 2. Construir un soporte expositivo que muestre la obra realizada en el programa, potencie la autoestima de sus creadores y el orgullo de sentirse autores de una obra apreciada por el resto de los residentes, el personal de la residencia y los visitantes. 3. Crear un símbolo que sirva de recordatorio de la irrenunciable aspiración a mejorar y la capacidad de renovación que es inseparable de la vida. Desarrollo Dispuestos inicialmente en corro, todos observan atentamente cómo se ensamblan los 4 niveles de grosor del árbol. Uno de los usuarios insiste en que, en el extremo superior, debe haber una estrella. Es el “Árbol de la Renovación”, no se trata exactamente de un árbol de Navidad, pero ellos decidieron asimilar nuestro árbol a la tradición y quedó como un bastante peculiar abeto navideño. Se salvó de las bolas de colores y el espumillón, pues los frutos de este árbol son las obras de los participantes en el taller. Lo montamos inicialmente en la sala de fisioterapia donde realizamos habitualmente las sesiones, para que todos vean el proceso de ensamblaje, aunque su destino final no es allí, sino en el salón principal de la residencia, cuyo techo elevado permite su colocación (el árbol completo alcanza los 3,5 mts de altura). De los tres participantes que pueden caminar y no necesitan silla de ruedas, dos de ellos requieren cierta ayuda, sus movimientos son lentos e inseguros; pero un tercero se sostiene con firmeza y camina sin dificultad. Éste ayudó al montaje del árbol en el salón principal. Primero, el tronco, luego las ramas y finalmente, los frutos. Mientras tanto, el resto de los talleristas, ya situados en sus mesas, elaboraban detalles para la decoración: llevamos figuras geométricas de cartulina, recortadas, y ellos las pintaban libremente, pegaban sus dorsos entre sí, haciendo pasar un hilo por la unión de modo que se crearon varias hileras de figuras geométricas coloreadas. Eran los toques finales para el árbol. Esta obra colectiva fue muy festejada en la residencia, y mostrada a las visitas que suelen acudir en fechas tan especiales (coros para cantar villancicos, grupos de niños, etc.) Los autores mostraban orgullosos la obra colectiva y hablaban de sus cuadros de autoría individual.

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24ª sesión (26-12-2013) Actividad 37: “Musicoterapia navideña” Objetivos específicos 1. Fortalecer el sentimiento de cohesión grupal. 2. Contrarrestar la pesadumbre que suele asaltar a las personas mayores en las fechas navideñas, estimulando sentimientos positivos y festivos. 3. Estimular el recordatorio de villancicos, que suelen conservarse bien en la memoria, y que la comprobación de la accesibilidad de este recuerdo promueva estados de ánimo positivos.

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Desarrollo No es infrecuente que las personas mayores vivan la Navidad con cierta pesadumbre y añoranza de los seres queridos que se marcharon, y aquellos otros que, aun estando vivos, no les visitan. Por eso es importante aprovechar el tono festivo y entrañable de esta celebración para movilizar sentimientos positivos. Dispuestos en corro, cantamos villancicos, cuyo ritmo era seguido (desigualmente) por los participantes pertrechados de instrumentos musicales de percusión: panderos, sonajas, triángulos, cajas, etc. A pesar de haberlo comprobado innumerables veces, nos sigue sorprendiendo que personas que apenas recuerdan quiénes son, sin embargo, pueden seguir la música y recordar la letra completa de una copla antigua o un villancico. El cántico de villancicos era improvisado, pues en las sesiones anteriores, enfrascados todos en el Árbol de la Renovación, no pudieron ocuparse de ensayar un poco. Así quedó más fresco y divertido, y no exento de armonía. Surgía la narración espontánea de anécdotas relacionadas con estas fechas, comentarios acerca de los dulces, el anís… todo lo que no podía faltar en la actividad siguiente. Actividad 38: “Un regalo para el gusto y para el corazón” Objetivos específicos 1. Obsequiar también el sentido del gusto, dentro del conjunto de actividades de gratificación sensorial promovidas a lo largo del programa. 2. Fortalecer el sentimiento de cohesión grupal. 3. Contrarrestar la pesadumbre que suele asaltar a las personas mayores en las fechas navideñas, estimulando sentimientos positivos. 4. Promover estados de ánimo alegre, afianzar el sentimiento de autoría y el fortalecimiento de la autoestima mediante la exposición de la obra realizada durante la segunda fase del programa. Desarrollo La fiesta. No podía ni debía faltar. Un proceso de trabajo, de redescubrimiento, de fortalecimiento interior, de aprendizaje y enseñanza… sólo podía culminar con una fiesta. Llevamos alimentos propios de estas fechas y los compartimos con varias personas que se sumaron a nuestra particular e íntima celebración: el presidente de la Asociación San Joaquín y Santa Ana y director de la residencia, D. Victoriano Solís, el director de la Cátedra CEPSA, D. Sixto Romero, la psicóloga Dª Carmen Rodríguez (si bien la presencia de ésta es habitual en los talleres, pues realiza el seguimiento del programa). Departimos cordialmente, afloraban risas, palmas, mostraron orgullosos su Árbol a los visitantes… fue nuestra pequeña Navidad.

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25ª sesión (8-01-2014) Actividad 38: “Dirijo mi orquesta” (Profundización en la actividad con el mismo título realizada en la 1ª fase de la intervención) Objetivos específicos 1. Reactivar la concepción del propio cuerpo como herramienta expresiva, que favorezca la descarga emocional, ocuparlo con percepción de dominio y redimensionarlo como plataforma de comunicación interpersonal. 2. Agudizar la sensibilidad para “captar” el tono emocional de la música, reforzar la conciencia de subjetividad (tanto en la percepción como en la interpretación) de dicho tono emocional, y, complementariamente, la consideración del lenguaje musical como transmisor de significados compartidos o susceptibles de ser comunicados. 3. Volver a vivenciar la experiencia de la conexión profunda entre distintos lenguajes (musical y corporal, en este caso), profundizando en la dimensión simbólica que los vincula entre sí y con los significados emocionales. 4. Ratificar la conciencia identitaria y el valor de la propia subjetividad.

Desarrollo Audición de piezas clásicas conocidas: La primavera, de Vivaldi; la Quinta Sinfonía de Beethoven, el Cascanueces, de Tchaikovsky; La Serenata de Schubert, etc., con la consigna de atender a la propia experiencia emocional suscitada por la música. Tras la primera audición, se inicia una segunda pero esta vez cada participante “dirigía la orquesta”. La instrucción era comunicar a la ficticia orquesta las emociones con que debían interpretar sus partituras; los movimientos (fundamentalmente, de brazos, aunque también se implicaba el movimiento del tronco) debían, por tanto, expresar el tono emocional de las piezas musicales. La movilidad corporal está evidentemente limitada por la imposibilidad, para la mayoría de los participantes, de sostenerse de pie y tener que permanecer sentados en silla de ruedas. Precisamente por ello, es importante “ocupar” el propio cuerpo como instrumento expresivo, ejercitar esta dimensión y la toma de conciencia de su papel en el trato comunicativo con el mundo. Actividad 39: “Fractales. Jugar con la geometría” Objetivos específicos 1. Incrementar la autoestima potenciando la percepción de logro a través de técnicas de ejecución adaptable a distintos grados de destreza y de resultado gratificante. 2. Interactuar artísticamente con elementos geométricos, que reproducen una estructura modular fractal, a fin de suscitar gratificaciones promovidas por la apreciación estética. 167

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3. Estimular la sensación de control asociada al manejo de elementos estructurados siguiendo un orden sencillo y, fundamentalmente, la sensación de dominio derivada de experimentar directamente cómo se produce ese orden. Desarrollo Sentados ya en torno a las mesas de trabajo, cada participante va doblando repetidamente un folio. Se procura que los dobleces sucesivos sean justo por la mitad (de modo que el folio queda doblado inicialmente por la mitad –si se desdobla se observan dos partes iguales-, luego por la mitad de la mitad –si se desdobla por completo, se observan cuatro partes iguales- y así sucesivamente). No siempre podían seguir esta instrucción y producían los dobleces de modo imprevisible; a veces, solicitaban ayuda para hacerlo del modo indicado, otras veces, simplemente, lo hacían a su manera y las indicaciones eran las que se adaptaban a sus particulares modos de realizar la actividad. Está claro que, sobre los resultados artísticos, tiene prioridad el efecto terapéutico del proceso creador, por lo que en todo momento evitamos la impresión de fracaso que pudiera producirse al constatar un usuario que no es capaz de seguir determinadas instrucciones. Tales instrucciones son modificadas sobre la marcha para ese caso concreto y adaptadas a las capacidades y gustos particulares. Una vez doblado el papel, por mitades o no, se aplican cortes de fragmentos en cualquier dirección (los cortes se hacen con tijera escolar, de punta roma). Al desdoblar, los cortes aparecían multiplicados simétricamente ofreciendo un efecto geométrico interesante. Cuando los dobleces se habían realizado no por mitades, se perdía la simetría, pero el efecto geométrico se conserva. La tarea capturó la atención de los usuarios que se mostraban concentrados observando los efectos de los cortes al ir desdoblando la hoja. Una vez desdoblado, el fractal era pintado libremente, y finalmente se pegaba a ½ cartulina negra para conseguir el mejor contraste.

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26ª sesión (15-01-2014) Actividad 40: “Música en mí” Objetivos específicos 1. Educar la sensibilidad musical. 2. Promover una implicación activa buscando captar el tono emocional de cada secuencia musical. 3. Establecer conexiones entre el lenguaje musical y el corporal, actuando éste como transmisor, en este caso, de emociones inspiradas por la música. Desarrollo Sentados en corro, y tras el tiempo habitualmente concedido a los comentarios acerca de cómo ha ido la semana, etc., se hace una audición de música clásica, piezas diferentes a las oídas en las sesiones anteriores. En esta audición también se busca la implicación activa de los participantes con una instrucción parecida a “dirigir la orquesta”, que supone captar el tono emocional de cada secuencia e ir transmitiéndolo a los movimientos de los brazos. Pero esta vez se hace una reflexión diferente: se les pide que imaginen que la música nace dentro de ellos, está sonando dentro de ellos y nadie más puede oírla. Entonces, intentarán transmitir a los demás aquello que la música les inspira, para que puedan disfrutar de algún modo de ella. Algunos preferían dirigir su orquesta interior, usando una “batuta” (pincel o rotulador). La instrucción de oír la música como si sonara en su interior exige un nivel de abstracción e imaginación que, en algunos casos, parecía entrañar una dificultad insalvable. Algunos participantes movían acompasadamente sus brazos (como se hiciera en la actividad de “dirigir la orquesta”) sin conexión con la música, y lo de transmitir a los demás, mediante movimientos, lo que les sugería aquello que sonaba “en su interior”, sencillamente parecía quedar fuera de su interés. No obstante, aunque no se consiguiera esa implicación activa y expresiva que esta consigna intentaba promover, al menos la audición educaba la sensibilidad musical. 169

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Actividad 41: “Fractales de color” Objetivos específicos 1. Profundizar y avanzar en los objetivos de la actividad 39. Desarrollo Esta actividad consiste en una continuación de la actividad 39 realizada en la sesión anterior. Una vez construidos los fractales de papel, aplicando cortes de fragmentos al folio sucesivamente doblado por mitades, se desdobla y observa la estructura geométrica resultante, simétrica y fractal. Hoy se aplica color libremente a la estructura, y el resultado, una vez seco, se pega sobre ½ cartulina negra. Los participantes se han mostrado muy concentrados en esta tarea y satisfechos con sus producciones.

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27ª sesión (22-01-2014) Actividad 42: “En torno a mi nombre” Objetivos específicos 1. Profundizar en el sentido de identidad personal asociado al propio nombre. 2. Utilizar el significado originario de cada nombre como plataforma de reflexión constructiva sobre el propio sentido vital, y, en todo caso, como elemento que incremente la autoestima y un autoconcepto positivo. Desarrollo Se forma el corro inicial con el que solemos comenzar todas las sesiones, con comentarios acerca de cómo ha transcurrido la semana, anécdotas divertidas, etc. Se continúa el trabajo en torno al propio nombre; en una sesión anterior se les explicó el significado y origen de los nombres propios de los asistentes, pero luego la recreación plástica no se hizo sobre tales significados, sino sobre la traducción del nombre al hebreo, chino popular y árabe. Una vez distribuidos en las tres mesas, se trabaja plásticamente sobre la expresión o palabra (impresa en folio, a gran tamaño) que indica el significado del nombre. Tras pegar el folio donde está impreso el significado del nombre en ½ cartulina blanca, se elabora enriqueciéndolo con símbolos de algún modo alusivos a la propia identidad, o, si esta consigna de trabajo resultan demasiado abstracta, decorándolo libremente.

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28ª sesión (29-01-2014) Actividad 43: “En torno a mi nombre. II” Objetivos específicos 1. Profundizar y avanzar en los objetivos de la actividad 42.

Desarrollo Los participantes finalizan la obra en la que intervienen plásticamente en el significado de sus nombres. Sigue un debate sobre cómo ese significado ha estado presente, de algún modo y en alguna medida, en sus vidas. Dado que todos los significados tienen una valencia positiva, esta toma de conciencia y exposición pública tiende a mejorar el autoconcepto y la autoestima de los participantes.

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Actividad 44: “Piedra” Objetivos específicos 1. Desarrollar destrezas implicadas en el trabajo con un objeto volumétrico, observación del objeto desde distintos ángulos, integración de los distintos puntos de vista. 2. Intervenir simbólica o estéticamente en la realidad, ejemplificada en un objeto común, como es una piedra. Alentar la concepción de que todo cuanto nos rodea puede convertirse en plataforma de intercambio comunicativo con los que nos rodean y en receptáculo de nuestra acción transformadora. Desarrollo A cada participante se le dio una piedra cuya dimensión mayor esté en torno a los 15 ctms. Se procuró que fueran cantos rodados, con superficies pulidas. La consigna es sencilla: pintar la piedra libremente, con los motivos (o sin motivo figurativo) que cada cual desee; se procura que esta acción suscite una sencilla reflexión sobre nuestra capacidad de alterar el entorno, personalizándolo y extendiendo nuestra expresión transformadora a los objetos comunes del entorno.

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29ª sesión (6-02-2014) Actividad 43: “Primavera interior” Objetivos específicos 1. Estimular o consolidar la conexión con los elementos característicos del periodo actual del año, en este caso, el preludio de la primavera. 2. Motivar una toma de conciencia sobre la importancia del goce sensorial, y, en relación a la estación primaveral, fomentar el disfrute de estímulos con que la naturaleza nos obsequia abundantemente. 3. Potenciar la percepción de autoeficacia mediante el logro en una actividad artística de fácil ejecución y resultado gratificante. Desarrollo Dispuestos en corro, siguiendo el esquema típico de nuestras sesiones, y tras un coloquio sobre lo vivido durante la semana pasada, iniciamos esta sesión explicando que se acerca la primavera (en Andalucía se vive una primavera temprana, prácticamente desde principios de febrero) y, con ella, una estación que trae una auténtica explosión de oportunidades para gozar de multitud de sensaciones agradables, que la naturaleza nos proporciona. Empezamos por destacar la explosión de colores, y experimentar esta eclosión cromática con la técnica de la estampación inversa. Es una técnica ya conocida por los participantes: consiste básicamente en estampar el papel deslizándolo sobre pintura sintética que flota en la superficie del agua. Como ya se ha comentado en esta memoria, el uso de la pintura sintética está restringido al mínimo, por la toxicidad de los disolventes que la componen. Esta técnica hace un uso mínimo de este tipo de pintura, pues se vierte un fino chorro de distintas pinturas sobre un barreño semilleno de agua. Los chorros se depositan sobre la superficie (si son gruesos, caen al fondo y no pueden ser utilizados), donde son removidos con un palito. Sobre la pintura flotante, se arrastra un folio o A3 donde aquélla queda impregnada. La técnica admite que el papel se hunda en el agua y vuelva a emerger, por lo que es apta para personas con limitaciones motóricas importantes. El resultado es vistoso y despierta la sonrisa de aprobación de los participantes

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30ª sesión (11-02-2014) Actividad 44: “Violetas multisensoriales” Objetivos específicos 1. Estimular o consolidar la conexión con los elementos característicos del periodo actual del año, en este caso, el preludio de la primavera, ejemplificado en la flor primaveral más temprana: la violeta. 2. Integrar manifestaciones artísticas mediadas por distintos lenguajes en una experiencia común en torno a un motivo único (las violetas). 3. Estimular un estado emocional positivo asociado a manifestaciones artísticas vivenciadas durante la juventud y que constituyeron un enclave probablemente de gratas experiencias. 4. Ejercitar la sensorialidad y actitudes de apertura al goce mediado por varias modalidades sensoriales. Desarrollo Tras el coloquio inicial, dispuestos los participantes en corro, seguimos trabajando la primavera como motivo. Nos dedicamos hoy a la flor precursora de esta estación: la violeta. Traíamos grabado el cuplé “Las violeteras”, interpretado por Sara Montiel, pero tuvimos problemas con los altavoces. No fueron necesarios. Las monitoras se arrancaron cantando los primeros versos de este cuplé (“Como aves precursoras de primavera, en Madrid aparecen las violeteras…”), y fueron inmediatamente seguidas por varios participantes, que ¡se sabían de memoria toda la letra! Los mayores artistas vuelven a sorprendernos. Al poco, casi todos cantábamos la canción, creándose un clima festivo y animoso, que fue aprovechado para continuar experimentando sensaciones agradables relacionadas con las violetas. La siguiente fuente sensorial experimentada fue el olfato. Habíamos traído un perfume de violetas, y fuimos impregnando las muñecas de los participantes para que, simplemente, se dejaran llevar por este estímulo agradable y lo experimentaran con intensidad tomando conciencia del propio disfrute.

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A continuación, se hizo un pequeño coloquio sobre “el alma de las violetas”. La pregunta inicial es: “Si la violeta tuviera carácter ¿cómo crees que sería? ¿orgullosa o humilde? ¿vanidosa? ¿sencilla? ¿agresiva? ¿suave?, etc.” Los participantes iban perfilando, con sus respuestas, lo que podríamos llamar “el alma de las violetas”, a las que mayoritariamente se les atribuyen estos rasgos: sencillez, humildad, suavidad,… Esta actividad, por su carácter simbólico y conjetural, presentó dificultades para los participantes en fase más avanzada de demencia senil o alzhéimer; no entendían la pregunta y no respondían o lo hacían al azar.

Actividad 45: “El color de la violeta. Estampación inversa” Objetivos específicos 1. Profundizar y consolidar la consecución de objetivos de la activad anterior. 2. Potenciar la percepción de autoeficacia mediante el logro en una actividad artística de fácil ejecución y resultado gratificante. 3. Desarrollar el sentido del trabajo colectivo y la autoría compartida, y la disolución de la propia obra en un conjunto más ambicioso e integrador. Desarrollo La técnica fue experimentada en la actividad 43 con diversos colores. Ahora se hace exclusivamente con violeta. Esta actividad es apta para ser realizada incluso por personas con alto deterioro psicomotor. Los participantes eran invitados a elegir entre esta actividad y la que se comenta a continuación.

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Actividad 46: “Collage de violetas” Objetivos específicos 1. Profundizar y consolidar la consecución de objetivos de la activad 44. 2. Potenciar la percepción de autoeficacia mediante el logro en una actividad artística de fácil ejecución y resultado gratificante. Desarrollo En papel seda color violeta, los monitores recortamos formas sencillas de esta flor y las distribuimos por las mesas. La composición es libre y la técnica de pegado, con cola aguada sobre ½ cartulina blanca, sólo entraña la dificultad de evitar que el papel de seda se arrolle. Se pegan capas sucesivas del papel semitransparente, creando composiciones donde se juega con la intensidad del color dependiente del número de capas superpuestas. Algunos participantes utilizaron la plantilla (forma de flor) y la contraplantilla (el hueco tras recortar la plantilla), creando efectos que les resultaban interesantes. Un participante hizo las violetas en volumen. Esta actividad tiene un mayor grado de dificultad que la estampación inversa; no obstante, puede ser realizada incluso por personas con alto deterioro psicomotor, pues la cola aguada se vuelve transparente al secarse y no exige un cantidad exacta para garantizar el pegado (un defecto de la misma puede fácilmente subsanarse pegando encima del papel y un exceso no deja huella); incluso si el papel se dobla o arruga, el resultado no merma el efecto visual que proporciona esta técnica.

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31ª sesión (19-02-2014) Actividad 47: “Refranes” Objetivos específicos 1. Estimular la memoria mediante la rememoración de refranes. 2. Ejercitar el pensamiento simbólico y la búsqueda de significado a expresiones comunes. 3. Fomentar un autoconcepto positivo propiciando el éxito en tareas de recuerdo facilitado. Desarrollo Dispuestos en corro, se les propone inicialmente que recuerden y digan en voz alta algún refrán o expresión común. En la segunda fase, una monitora iniciaba las primeras palabras del refrán para que fueran continuadas por los participantes que las recordaran. A continuación, cada refrán era comentado y valorado éticamente; por ejemplo, expresiones como “ojo por ojo, diente por diente” o “tanto tienes, tanto vales” suscitaron valoraciones negativas. Dos participantes, con avanzado estado de la enfermedad, no recordaron ningún refrán. Una de ellas, en cambio, se puso a cantar una copla y recordaba buena parte de la letra.

Actividad 48: “Margaritas” Objetivos específicos 1. Avanzar en el establecimiento de lazos con el entorno natural y la toma de conciencia de elementos propios del periodo estacional en que vivimos. 2. Reflexionar sobre cualidades culturalmente atribuidas a la flor silvestre por excelencia, la margarita, y elaborar artísticamente tales cualidades. 3. Desarrollar el sentido del trabajo compartido realizando una tarea con proyección colectiva (cuya resolución final implica integrar las obras individuales en un conjunto único). 179

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Desarrollo Siguiendo en la línea de trabajo con flores propias de esta época de año, se propone ahora la margarita como motivo. Reflexionando en voz alta sobre las “cualidades” que tienen las margaritas silvestres (reflexión guiada con preguntas del tipo ¿es sofisticada o sencilla?), los participantes concluyeron que “el alma de las margaritas” es sencilla, alegre y un poco rebelde. Ya distribuidos en las tres mesas de trabajo, se hace entrega a cada participantes de una “hoja de margarita”, que había sido, por parte de una monitora, dibujada ocupando casi por completo ½ cartulina, y recortada a continuación. Cada usuario debía pintar su hoja como deseara, con las formas y colores que tienen “el alma” de las margaritas, y que, por tanto, deben sugerir sencillez, alegría, rebeldía. La intención es, y así se les explicitó, construir –en una sesión posterior- una margarita gigante con todas las hojas producidas, más el centro, hecho por uno de los participantes. 26-2-2014. Sesión suspendida porque los residentes tenían una salida. 32ª sesión (5-03-2014) Actividad 49: “La obra de todos” Objetivos específicos 1. Fomentar una consideración positiva y una actitud favorable al trabajo colectivo y la autoría compartida, como elementos que potencian la conciencia grupal y permiten planteamientos artísticos más ambiciosos. 2. Fomentar el sentido de participación democrática en la toma de decisiones que conlleva, en distintos momentos de su ejecución, la realización de una obra colectiva. Desarrollo Hemos pensado que ha llegado el momento de que esas actitudes y aptitudes necesarias para el trabajo grupal, estimuladas en la creación de violetas y la margarita, puedan abordar un objetivo artística y terapéutimente más ambicioso: un mural de autoría colectiva. Los diferentes problemas técnicos del trabajo a gran formato se resolverán siempre primando la participación activa de los usuarios, pero es evidente que una obra grupal exige la imposición de límites a los despliegues creativos particulares y que éstos se desenvuelvan dentro de los márgenes dictados por el objetivo creativo común. Antes de proponer esta actividad, se ha valorado cuidadosamente por parte del equipo de arteterapeutas y consultada la psicóloga de la residencia, la conveniencia o no de emprender una actividad que reduce el grado de decisión personal de cada participante sobre la planificación, trayectoria y resultado final de la obra conjunta, puesto que las decisiones dimanan del acuerdo grupal –cuando afectan al contenido- o bien son adoptadas por el equipo –principalmente cuando deben “traducir” operativamente al lenguaje

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técnico las cuestiones de contenido-. Sopesadas las fragilidades y fortalezas de esta propuesta, se decide su puesta en marcha considerando que realizar una obra conjunta de gran formato, expuesta permanentemente en un lugar visible de la residencia –fueron recabadas las autorizaciones al respecto-, acentuará la percepción de autoeficacia, la conciencia de pertenencia al grupo y, simultáneamente, la ratificación personal mediante la producción de una huella perdurable. Una de las monitoras realizó 6 bocetos para que los usuarios eligieran el motivo que desean trabajar. Cada usuario elegía el boceto de su preferencia, se hizo el recuento y el boceto que recibió más “votos” fue un motivo figurativo, que representa una pareja de personas mayores, él con un cayado y ella con un libro (significando que las personas mayores son, por su experiencia, los depositarios de la sabiduría y la capacidad de guiar a los más jóvenes); completan el cuadro una mujer joven sentada en el suelo y un niño pequeño. El cuadro se presta a varias lecturas, pero ellos inmediatamente atribuyeron al conjunto un sentido coherente con su cultura, fuertemente impregnada de contenido religioso. Se tratará, en coherencia con esto, de un grupo que representa a San Joaquín y Santa Ana, María y el Niño. La elección sin duda estuvo influida por el propio nombre de la residencia, San Joaquín y Santa Ana, y el hecho de tratarse de dos personajes de edad avanzada, con los que previsiblemente se sienten identificados. El hecho de representar las tres generaciones de una familia también da presencia a otro de los valores firmemente arraigado en esa generación: la unión y apoyo familiar. Actividad 50: “Murales de flores” Objetivos específicos 1. Avanzar en el cumplimiento de los objetivos de las actividades anteriores, relacionados con el desarrollo de habilidades necesarias para la creación colectiva. 2. Incrementar la autoestima y la percepción de logro.

Desarrollo En las actividades 43, 45 y 48 se ha estado trabajando en obra plástica realizada individualmente pero cuyo sentido era la integración en una obra conjunta. En este caso, en las actividades 43 y 45 se trabajaron estampaciones inversas que, recortadas ahora dándole forma de hojas, configuran grandes violetas pegadas a un panel de 120 x 60 ctms. En primer lugar, los paneles fueron pintados con pintura acrílica de los dos colores elegidos: amarillo (tres paneles) y violeta (un panel). Sobre el panel violeta y sobre uno de los amarillos, ayudamos a los participantes a pegar, con cola, las hojas recortadas de las violetas; cupieron dos violetas en cada panel. En uno de los paneles amarillos fueron pegadas las hojas de la margarita, dispuestas radialmente dejando un círculo central hueco, que luego fue cubierto con “el centro de la margarita”, que había sido realizado por uno de los participantes. 181

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Las personas que trabajaron en cada uno de los murales, firmaron su primera obra de autoría compartida. Algunos también firmaron las hojas realizadas individualmente, y una de las participantes insistía en que su hoja apareciera más destacada que el resto. La mayoría, en cambio, aceptaron esta relativa pérdida de protagonismo individual y ganancia de protagonismo colectivo que conlleva la realización de un mural grupal. La terminación de la margarita se realizó en la sesión siguiente.

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34ª sesión (12-03-2014) Actividad 51: “Mural de la familia. Las perspectivas lineal y aérea” Objetivos específicos 1. Afianzar el cumplimiento de objetivos, de actividades anteriores, relacionados con el desarrollo de habilidades y actitudes necesarias para el trabajo creativo colectivo. 2. Visualizar y dotar de espacio expositivo a la expresión de valores firmemente arraigados en la generación de los participantes en el programa, en este caso, los valores de la familia, el respeto a los mayores, la espiritualidad, etc. 3. Reconocimiento de efectos visuales dotados de valor pictórico, como las perspectivas lineal y aérea. Desarrollo El mural que titularemos “La Familia” representa a San Joaquín y Santa Ana, María y el Niño en una escena cotidiana. Dado que el boceto del dibujo original no puede ser realizado por los participantes en el taller, es importante organizar la ejecución de la obra de modo que garantice la máxima participación de los usuarios del programa. El conjunto está integrado por dos partes: un fondo, constituido por tres paneles de conglomerado de 244 x 60 ctms. (para asegurar que, dispuesto cada panel horizontalmente sobre las mesas, pueda ser trabajado desde los laterales por todos los participantes) y un panel de 200 x 150 ctms. aproximadamente, de contrachapado, donde aparecen las figuras trazadas y recortado el contorno del conjunto en tres partes, a fin de que pueda cada parte ser trabajada horizontalmente, garantizando la accesibilidad a todos los participantes. El fondo, a su vez, está constituido por A) un paisaje de lomas que avanzan hacia el horizonte y B) el cielo. A) Las lomas las realizan ellos mediante un collage de tiras de papel seda cortadas con las manos (no es preciso usar tijera, incluso el aspecto orgánico e irregular del corte manual es preferible, además de ejecución mucho más asequible), pegadas con cola a una cartulina blanca; el pegado se hace libremente, procurando en todo caso que las tiras presenten distintas direcciones, se crucen y ofrezcan las mezclas de colores propias de la intersección de las tiras semitransparentes. El recorte curvilíneo de las cartulinas para configurar el conjunto de lomas yuxtapuestas, lo realizamos los monitores, así como el ensamblaje de las piezas resultantes. El efecto se perspectiva se intenta conseguir decreciendo el tamaño de las lomas conforme se alejan (perspectiva lineal), y pegando, sobre el collage de tiras de papel seda multicolor, una capa de papel seda azul pálido (sobre las lomas del segundo plano), dos capas (sobre las lomas del tercer plano), tres capas (sobre el plano siguiente) y, finalmente, el collage se hace exclusivamente con tiras de azul pálido (efecto de perspectiva aérea). Previamente se ha explicado a los participantes qué es la perspectiva, utilizando ejemplos cotidianos: una monitora se 183

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sitúa en el centro del corro, y otro monitor, más alejado. Se les hace la pregunta de a quién ven más grande. Una vez concuerdan en observar que la persona alejada se ve más pequeña que la cercana, se les indica que ese efecto se llama perspectiva y que lo vamos a conseguir en el mural haciendo más pequeños los cerros y lomas conforme se alejan del observador (primer plano). Algunos participantes presentaban dificultades en entender que dos cosas, A y B, con el mismo tamaño real, se verán de diferente tamaño aparente, más pequeño el de la cosa más alejada, incluso presentando esta idea con ejemplos reales de objetos situados a diferente distancia. La mayoría sí daba muestras de entender que, para crear efecto de lejanía, era preciso reducir el tamaño de los componentes del paisaje más alejados del observador. En cuanto a la perspectiva aérea (disolución de detalles, disminución de la nitidez y coloreado general azulado claro conforme el objeto se aleja del observador) fue también explicada con ejemplos reales: ¿qué veis más nítido, con más detalle: el objeto situado en el centro del corro o el situado a unos 10 mts.? La atenuación de detalles sí fue entendida por la mayor parte de los participantes, pero la intensificación del azul fue más compleja. La reflexión sobre de qué color es el cielo, y por qué, ayudó en parte. Hechas estas explicaciones y aclaradas, en lo posible, las dudas sobre qué vamos a hacer y por qué, se comienza la actividad plástica. En las tres mesas se trabaja el collage de tiras de papel seda, de los colores y el tamaño a elegir libremente por cada participante, sobre ½ o una cartulina completa. Esta técnica ha sido repetidamente utilizada, por lo que conocen bien como realizarla y la fase exploratoria del ensayo y error da paso, en varios casos, a una anticipación mental del efecto pretendido y una planificación de las acciones en prosecución de ese efecto. Observamos que el aprendizaje es acumulativo en todos los casos, si bien el contenido total de esos aprendizajes y el progreso experimentado de una prueba a la siguiente, se muestra dependiente del estado cognitivo general del sujeto. Hay secuencias de acciones (como empuñar la brocha, mojarla en el recipiente de cola aguada y extender la cola sobre el soporte) que se muestran susceptibles de ser aprendidas y retenidas, de modo que se puedan reproducir de manera casi automática tras sucesivas pruebas. La toma de decisiones basada en las propias preferencias (cromáticas, formales, etc.) origina mayor cantidad de dudas; por nuestra parte, resulta difícil discernir si determinadas elecciones están inspiradas en las propias preferencias o se han realizado desintencionada o mecánicamente (coger la tira de color más cercana, con independencia de qué color se trate). No obstante, parece que es este ámbito, el ejercicio consciente de la libertad creadora, el que causa de manera más intensa el impacto del deterioro general; mientras que las secuencias de acciones conducentes a un fin inmediato sí pueden ser aprendidas, incluso en estados avanzados de deterioro. A partir de estas observaciones, vamos realizando una adaptación y mejor reajuste de las acciones propuestas a

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las posibilidades reales de cada participante, de modo que la “exigencia” esté ligeramente por encima del desarrollo actual, pero que la adquisición de la destreza implicada sea asequible al nivel desde el que se parte, para estimular la percepción de logro (que se perdería en tareas demasiado fáciles o demasiado difíciles).

35ª sesión (19-03-2014) Actividad 52: “Construir un paisaje” Objetivos específicos Desarrollo Tras el corro habitual donde, amén de anécdotas e incidencias ocurridas a lo largo de la semana, pasamos a debatir sobre nuestro paisaje y cómo se resolvería. Una vez acordadas cuestiones que afectan al resultado global de la obra, los participantes fueron distribuidos en las tres mesas de trabajo. Esta vez, se puso especial cuidado en que los ocupantes de la misma mesa poseyeran niveles similares en 185

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el tipo de destrezas habilitadas en las tareas artísticas a realizar, de modo que se alcanzar una mejor adaptación de éstas a las posibilidades de ejecución de los participantes. Dos mesas se dedicarían a pintar el cielo de nuestro paisaje (tarea más fácil), sobre sendos tableros de conglomerado de 244 x 60 ctms. Previamente, se procedió a elegir el matiz de azul que se utilizaría; para ello, una monitora mezcló azul cobalto oscuro con blanco, en distintas proporciones, dando lugar a distintos matices de azul celeste. Los participantes eligieron uno de los matices, hicimos una mezcla más abundante de ese tono y se distribuyó entre ambas mesas. La actividad no requiere un nivel especial de habilidad y puede ser realizada por todos los participantes. La tercera mesa se ocuparía de la otra tarea que requiere un nivel mayor de habilidad: matizar los collages de papel seda realizados en la sesión anterior, superponiendo y pegando capas sucesivas de azul pálido, a fin de atenuar los contrastes y acentuar, una vez sean ensambladas las piezas, el efecto de perspectiva aérea. Los participantes pegaban las capas de azul celeste, pero cortar las cartulinas dando formas de lomas, formas que han de ensamblarse entre sí, es tarea de mayor complejidad que debían realizar los monitores. En el pegado final de las piezas sobre el tablero de conglomerado volvía a permitir la participación de todos.

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36ª sesión (26-03-2014) Actividad 53: “En las nubes” Objetivos específicos 1. Favorecer la experiencia acumulativa, incrementar la conciencia del propio aprendizaje y la percepción de progresar en la adquisición o consolidación de habilidades mediante técnicas ya experimentadas. 2. Potenciar la concepción de las técnicas aprendidas como recursos susceptibles de ser utilizados de diversas maneras y al servicio de propósitos creativos de variada índole. 3. Profundizar en la adquisición/consolidación de competencias necesarias para el trabajo grupal, incluida la disolución de la propia autoría personal en la obra colectiva. Desarrollo La técnica de la estampación inversa es de muy fácil ejecución, accesible a todos los participantes. Siempre que se ha realizado ha despertado su entusiasmo por la facilidad con que se consiguen efectos vistosos e interesantes. Elegimos esta técnica para incluirla en el mural, concretamente en la representación de las nubes. Para ello, sentados inicialmente en corro, se plantea que necesitamos resolver el cielo del fondo, en vez de dejarlo con el azul plano con que ya ha sido pintado. La opción es poner nubes. Después de un debate sobre técnicas, finalmente se acuerda utilizar la estampación inversa hecha con pintura sintética azul celeste sobre agua. Utilizamos dos tonos de azul, de diferente luminosidad. Todos los participantes pudieron realizar esta actividad sin problemas, tan solo se necesita un poco de paciencia pues el folio estampado debe ser retirado rápidamente y puesto a secar y volver a verter una pequeña cantidad de pintura sobre la superficie del agua antes de realizar la siguiente estampación. Hay que cuidar que se respeten los turnos, si no, los más “efusivos” no dejan oportunidad a los demás, dado que hay un barreño y un monitor o monitora por mesa para atenderlos. 37ª sesión (2-04-2014) Actividad 54: “Reconocimiento por el tacto y el olfato” Objetivos específicos 1. Estimulación cognitiva partiendo de estímulos táctiles u olfativos, que deben ser reconocidos. 2. Activar distintas modalidades sensoriales y la memoria asociada a las mismas.

Desarrollo El mismo corro que se forma al comienzo de cada sesión, se mantiene para la realización de esta actividad. Los monitores trajimos multitud de objetos cuya textura, volumen o aroma fuera suficientemente característico como para facilitar su 187

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reconocimiento, con los ojos tapados. Se vendan los ojos de un participante, y se le pone en las manos un objeto con la instrucción de tocar o bien oler para averiguar de qué objeto se trata. En esta tarea se observan notorias diferencias dependientes del estado cognitivo general de sujeto. Si no adivina el objeto a la primera, se le van dando pistas, incluso, finalmente, se le destapan los ojos para que la información visual facilite el reconocimiento del objeto. La prueba debe terminar siempre con el éxito, dando tantas pistas como sean necesarias, que nadie se quede con la percepción de haber fracasado en una tarea que los demás realizan más ágilmente.

Actividad 55: “La flor en el laberinto” Objetivos específicos 1. Estimulación cognitiva a través de tareas que implican cognición espacial y el establecimiento de vínculos físicos entre elementos simples. 2. Elaborar plásticamente la metáfora del laberinto que precede al hallazgo de la flor, como condición sustancial de la experiencia humana: el afrontamiento de obstáculos hasta alcanzar la meta propuesta. Desarrollo Distribuidos ya por mesas de trabajo, se entrega a cada participantes ½ cartulina blanca. En una esquina de la misma, deben dibujar una flor, su flor preferida. Luego, se distribuyen puntos al azar por todo el espacio gráfico. La tarea de unir los puntos da como resultado una trama laberíntica, que se utiliza como plataforma metafórica para debatir sobre los caminos que conducen a las metas, que no suelen ser rectos ni fáciles.

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Actividad 56: “Estampación directa de hojas” Objetivos específicos 1. Favorecer la experiencia acumulativa, incrementar la conciencia del propio aprendizaje y la percepción de progresar en la adquisición o consolidación de habilidades mediante técnicas ya experimentadas. 2. Favorecer tomas de contacto con elementos propios de la actual época del año.

38ª sesión (9-04-2014) Actividad 57: “Una canción para ti, Curro” Objetivos específicos 1. Fortalecer el sentido de pertenencia al grupo mediante una tarea colectiva dedicada a uno de los participantes. 2. Incrementar la autoestima y la conciencia sobre las propias señas de identidad personal, entre las que destaca, por su función social en el trato comunicativo, el nombre propio. 189

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3. Crear climas lúdicos y divertidos, donde proliferen las ocasiones para el humor.

Desarrollo Se inicia un ciclo de actividades que tienen la característica común de aprender a cantar y acompañar con percusión una canción dedicada a nombres de los participantes, preferentemente canciones que nuestros usuarios hayan escuchado durante su niñez o juventud. Es posible que haya nombres para los que no exista una canción conocida, problema que solventaremos pidiendo a la persona implicada que nos diga cuál es su canción preferida, e intentar entre todos interpretar esa canción. Hoy nuestro protagonista es Curro; para Curro no encontramos canciones conocidas, pero sí para Paco, la titulada “Paco, Paco, Paco” de Encarnita Polo. La llevamos grabada para oírla y recordarla bien entre todos. El ritmo es seguido con los instrumentos sencillos de percusión de los que disponemos: cajas, sonajas, maracas, panderos, etc. Las mujeres aprenden las estrofas y los hombres el estribillo. Después de varios ensayos, el resultado seguía siendo muy divertido.

Actividad 58: “Torrijas y pestiños. Recordando las recetas de la abuela” Objetivos específicos 1. Enlazar con las costumbres y tradiciones que marcaron un conjunto de experiencias significativas en la vida de nuestros usuarios. 2. Estimular la memoria remota con la evocación de una actividad culinaria característica de esta época del año. 190

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3. Ejercitar habilidades motrices. 4. Motivar el coloquio y el intercambio de experiencias relacionadas con la elaboración y degustación de los dulces típicos de Cuaresma.

Desarrollo Continuamos dispuestos en corro, para mejor favorecer el contacto entre todos los participantes. Se les pregunta a los participantes si saben hacer pestiños, y cómo es la receta. Una vez la van recordando, se trata de simular, paso a paso, la elaboración de pestiños según la receta tradicional andaluza. Cada participante dispondrá de un trozo de plastilina marrón (pero pueden elegir otros colores). Deben redondear el trozo hasta convertirlo en una bola y luego aplastarla. Unidos dos puntos opuestos del círculo resultante, se le da la forma característica. Pero el pestiño hay que freírlo. En un barreño verteremos agua ligeramente coloreada de amarillo verdoso, simulando aceite y allí ponemos los pestiños. Se sacan con pinzas de cocina y se echan en otro recipiente donde se les cubre con un baño de miel (agua teñida de ocre). Se seguirá el mismo procedimiento para hacer torrijas, esta vez con cuadrados de cartulina blanca simulando el pan de molde; los cuadrados se bañan en leche o vino (barreños donde, sobre los cuadrados de “pan” se vierte agua blanqueada o coloreada con témpera Burdeos). Se fríen como se hizo con los pestiños, y finalmente, se bañan en “hidromiel”.

Actividad 59: “Torrijas (degustación de dulces andaluces de Cuaresma)” Objetivos específicos 1. Incluir una actividad recreativa con el fin principal de propiciar el disfrute de los participantes. 2. Establecer conexiones con el devenir sociocultural que introduce en las rutinas diarias variantes características, rompen la monotonía y crean conciencia de ser social e histórico. 3. Estimular la memoria de sabores asociados a esta época de año (los dulces 191

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caseros de Cuaresma), como motivo de reencuentro con tradiciones que señalizan momentos de valor biográfico. Desarrollo El problema con nuestros pestiños de plastilina y torrijas de cartulina surge ahora, cuando llega el momento de la degustación. Pero para eso uno de los monitores, que trabaja en una empresa dedicada a la pastelería artesanal andaluza, ha traído una bandeja de torrijas de verdad. En actividades anteriores trabajamos con el tacto, el olfato, el oído, la vista… y el gusto ¿para cuándo? Hoy le ha llegado su momento. Tras las consultas a enfermería, necesarias para el control de azúcar (hay varios diabéticos), disfrutamos de estos deliciosos dulces típicos de la pastelería andaluza de Cuaresma. Qué pena que en las fotos no podamos mostrar sus caras. 39ª sesión (16-04-2014) Actividad 60: “Paseo” Objetivos específicos 1. Fortalecer la conexión con el espacio físico circundante, contrarrestando la sensación de aislamiento. 2. Mejorar la conciencia temporal y la vinculación con la época del año actualmente vivida. 3. Restablecer los enclaves emocionales asociados a la vivencia de la Semana Santa, tradición firmemente arraigada en este pueblo y en Andalucía en general, promotora de experiencias sensoriales, sociales, emocionales y espirituales de gran relieve en los desarrollos vitales de nuestros usuarios. 4. Recuperar los sencillos placeres de un paseo al sol, el contacto con personas conocidas que pasan por la calle y la visita a lugares altamente significativos en el devenir biográfico de nuestros usuarios. 5. Reactivar la experiencia espiritual en este caso asociadas a las imágenes, de amplia devoción en este pueblo, expuestas en dos santuarios y que, desde niños, nuestros usuarios han visto procesionar en Semana Santa. Desarrollo Hoy es Miércoles Santo. Dado que el paso más importante en San Juan del Puerto (“El Cautivo”) sale esta noche, nuestros mayores no pueden verlo, pues a la hora que pasa por delante de la residencia, ellos ya están acostados. La devoción a las imágenes de Semana Santa ha acompañado la vida de nuestros usuarios, desde muy niños, y les traen emocionantes recuerdos al tiempo que reaviva su conexión con el ahora. Por eso, con las pertinentes autorizaciones del Centro, acordamos sacar a nuestros usuarios para pasear por la calle principal de San Juan, visitar la Ermita (donde se encuentra expuesto El Cautivo) y la Iglesia (donde se

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encuentran dos imágenes más, que procesionan). Cuando se anunció la salida, provocó un entusiasmo general. Se contó con la participación de familiares y amigos, pues las personas mayores, casi en su totalidad en silla de ruedas, necesitan cada una a una persona para desplazarse. Ha sido una experiencia inolvidable, que culminó con tomar un refresco en un establecimiento cercano a la residencia.

40ª sesión (23-04-2014) Actividad 61: “Una canción para ti, Carmen” Objetivos específicos 1. Fortalecer el sentido de pertenencia al grupo mediante una tarea colectiva dedicada a uno de los participantes. 2. Incrementar la autoestima y la conciencia sobre las propias señas de identidad personal, entre las que destaca, por su función social en el trato comunicativo, el nombre propio. 3. Crear climas lúdicos y divertidos, donde proliferen las ocasiones para el humor. Desarrollo Como ya se inició en la actividad 57, se continúa el ciclo de cantar canciones dedicadas a los nombres propios de nuestros usuarios. En el grupo de usuarios hay dos Carmen; para ellas, los monitores trajimos grabadas varias canciones. Eligieron sin dudar la de “Madrecita Mª del Carmen”, de Manolo Escobar. Tras oírla y tararearla repetidas veces, la ensayamos con instrumentos de percusión. Esta canción era conocida por la mayoría de los participantes y se implicaron en la búsqueda de ritmos, seguimiento de la melodía, etc. Era un pequeño homenaje a nuestras queridas “cármenes” y así ellas lo percibieron, sintiéndose protagonistas de la actividad. Actividad 62: “Platero es pequeño” Objetivos 1. Reavivar las señas de identidad cultural como enclave de experiencias cognitiva y emocionalmente enriquecedoras. 193

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2. Incrementar el conocimiento del personaje literario Platero, con sus atributos de ternura, fidelidad y vivacidad. 3. Activar destrezas técnicas asociadas al dibujo/pintura dentro de unos márgenes establecidos (contornos de figura ya trazada). 4. Estimular la resolución creativa de un desafío interpretativo que supone “traducir” al lenguaje visual información dada verbalmente. Desarrollo La coincidencia de esta sesión con el Día del Libro propicia trabajar sobre el motivo de Platero, cuyo centenario se celebra a lo largo del año. No todos nuestros usuarios aprendieron a leer, y, de los que aprendieron, una minoría desarrolló hábitos de lectura regular. Por tanto, nadie había leído (o recordaba haber leído) Platero y yo, de nuestro Nobel Juan Ramón Jiménez. La oportunidad era excelente para, dispuestos en corro, leerles pasajes de Platero y yo, eligiendo fragmentos de intenso colorido y evocación visual. A continuación, los mayores fueron agrupados en las tres mesas de trabajo para elaborar plásticamente aquello que los pasajes leídos les hubieran inspirado. Para ello, se les entregó media cartulina en la que aparecía dibujado el contorno de un burrito creado por una de las monitoras, y se puso a su disposición materiales artísticos variados que podían usar libremente (ceras, rotuladores, témperas). La actividad capturó su atención y a todos nos resultó llamativa la diferencia de estilos y modos de resolver la figura con que cada uno ponía su sello personal. Precisamente para mostrar estas diferencias de estilo y la creatividad personal de cada participante, acordamos montar un mural donde aparezcan todos los burritos.

41ª sesión (30-04-2014) Actividad 63: “Taller de sevillanas” Objetivos específicos 1. Reafirmar las señas de identidad sociocultural, en este caso mediadas por un elemento cultural muy arraigado en el entorno andaluz: el baile de sevillanas.

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2. Crear un clima lúdico y festivo, que eleve el estado de ánimo e incremente la motivación. 3. Conectar con el devenir sociocultural, fortaleciendo el recordatorio y revivencia de emociones vinculadas a una celebración fuertemente enraizada en el entorno onubense y andaluz: la romería del Rocío. 4. Estimulación cognitiva mediante la estructuración del tiempo y seguimiento del ritmo con las palmas. 5. Ejercitación de la movilidad y coordinación de brazos y tronco.

Desarrollo Se inicia con esta actividad un ciclo dedicado al baile de las sevillanas, como parte del clima preparatorio de las festividades que se acercan: la romería del Rocío y, un poco más adelante, las fiestas de San Juan, patrón del pueblo. En principio, la actividad consiste en oír y tararear sevillanas rocieras lentas, preferentemente antiguas y conocidas; a continuación, se les enseña o recuerda el ritmo llevado con palmeo. Para mejor ambientar la actividad, una monitora se arrancó por sevillanas con una de las usuarias, que aunque no recordaba los pasos y se movía con lentitud, seguía con entusiasmo algunos giros y pases. Tras el recordatorio o aprendizaje del palmeo, se ejercita el movimiento coordinado de brazos, previo ensayo del movimiento solo de manos, diferente para hombres y mujeres. La actividad consiguió la implicación activa de todos los participantes (incluso de dos que no son andaluces), y resultó motivante y divertida.

Actividad 64: “Un fondo para Platero” Objetivos específicos 1. Reafirmar el valor del trabajo grupal de modo que los logros alcanzados sean resultado de la cooperación. 2. Promover una actividad en la que la libertad creativa individual haya de desenvolverse dentro de los márgenes establecidos, como ejercicio de asun195

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ción de las propias posibilidades creativas en compatibilidad con la presencia de límites. Desarrollo Sobre tableros de conglomerado 122 x 60 cmts, los monitores trazamos líneas verticales y horizontales que creaban los compartimentos que debían ser cubiertos de color. Cada participante en uno o dos compartimentos, los más accesibles desde la posición ocupada en la mesa. Se utiliza pintura acrílica (de agua). Cada participante elegía libremente el color, pero previo al acto de pintar se produjo un debate sobre la idoneidad o no de las elecciones cromáticas vistas desde la perspectiva del conjunto compositivo. Algunos participantes modificaban sus elecciones iniciales en función de su adecuación o no al conjunto (sobre todo, considerando los colores adyacentes); otros participantes, no modificaban sus elecciones. Nos resultó llamativa la capacidad para mantenerse dentro de los límites de sus espacios gráficos y no intervenir en los compartimentos de los demás. El resultado final les llenó de orgullo. La tarea se completó en una sesión posterior (una vez secos los tableros) en la que cada uno pegaba sobre la tabla el platero que había pintado. Al principio, querían hacer coincidir su platero en la casilla que habían pintado; pero forzaba en exceso la composición y finalmente se resolvió repartirlos de manera más equilibrada.

42ª sesión (7-05-2014) Actividad 65: “Taller de sevillanas” Objetivos específicos 1. Consolidar la consecución de objetivos de la actividad 63. 2. Comprobar que desplazarse en silla de ruedas no es impedimento para bailar sevillanas, adaptadas a esta situación. 3. Avanzar en la “ocupación” del propio cuerpo como plataforma expresiva y de comunicación emocional.

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Desarrollo Una monitora había elaborado una adaptación de la primera de las 4 sevillanas básicas para que pudiera ser bailada en silla de ruedas, sin necesidad de mover la silla. Se trata de movilizar brazos, cabeza y tronco siguiendo una adaptación de los movimientos propios de la primera. El movimiento de brazos de este baile, culminado con el caracoleo de las manos, es extraordinariamente expresivo y puede desplegarse sin necesidad del desplazamiento. Sentir y comprobar que pueden bailar las sevillanas ha funcionado como acicate para impulsar una movilización de brazos y manos cada vez más expresiva.

Actividad 66: “Los murales de plateros” Objetivos específicos 1. Culminar los objetivos de las actividades 61 y 64. 2. Promover la satisfacción personal y la percepción de autoeficacia mediante el logro de efectos visualmente atractivos. 3. Fortalecer la conciencia de pertenencia a grupo comprobando el resultado del trabajo cooperativo y del esfuerzo compartido por la asunción de límites. 43ª sesión (14-05-2014) Actividad 67: “Taller de sevillanas” Se avanza en el cumplimiento de objetivos de ese ciclo de actividades, distribuidas en varias sesiones para evitar el cansancio físico. En cuanto al desarrollo, se observa una creciente coordinación entre el movimiento de manos, brazos y las ligeras torsiones del tronco.

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Actividad 68: “Entre líneas” Objetivos específicos 1. Promover una toma de conciencia sobre la propia capacidad para dominar el espacio gráfico, como metáfora inductora de la percepción de dominio sobre el entorno. 2. Favorecer la percepción de logro en la estructuración del plano, mediante una actividad de fácil ejecución técnica, pero que requiere la activación de cogniciones espaciales relacionadas con la idoneidad compositiva. 3. Estimular la sensibilidad estética en la búsqueda de soluciones gráficas agradables o interesantes. 4. Fortalecer la conciencia de la propia originalidad creativa, en la comprobación de la diversidad de soluciones visuales resultantes. Desarrollo Cada usuario tiene a su disposición ¼ de cartulina blanca y tiras (de 0,5, 1 y 1,5 ctms. de grosor) de cartulina negra. La consigna es elegir y disponer las tiras negras sobre el fondo, creando libremente una composición. Antes de pegar las tiras con pegamento en barra sobre la cartulina blanca, cada cual las distribuye a su gusto probando distintas composiciones hasta dar con la que les resulte más satisfactoria. Es de notar que, desde que comenzó el programa, se ha ido incrementando la conducta de probar disponiendo los elementos en distintas posiciones, y evaluar los resultados antes de hacerlos definitivos. Esta tarea de evaluación es típicamente cognitiva y supone una activación a este nivel, al tiempo que se asocia a conceptos de idoneidad estética y su correlato emotivo: la agradabilidad.

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44ª sesión (21-05-2014) Actividad 69: “Taller de sevillanas” Se avanza en el cumplimiento de objetivos y desarrollo de este ciclo de actividades.

Actividad 70: “Elección de colores para el mural colectivo” Objetivos específicos 1. Estimular la imaginación, la construcción de imágenes mentales alternativas del mural colectivo con distintos colores. 2. Estimular el proceso cognitivo de evaluar y elegir entre las imágenes mentales creadas, diferenciadas por los colores de cada elemento. 3. Ejercitar la toma democrática de decisiones como estrategia básica y habitual en el desarrollo de la obra colectiva. Desarrollo Dispuestos en corro, se les muestra el panel de madera contrachapada, de 240 X 180 ctms., sobre el que ha sido impreso mecánicamente el dibujo seleccionado por los usuarios como el motivo central del mural. Ante el panel, todos deben imaginar con qué colores se pintarán los distintos elementos. Las elecciones fueron muy variadas, por lo que hubo que recurrir a la votación y adopción del criterio mayoritario. Actividad 71: “Color entre líneas” Objetivos específicos Se avanza en el cumplimiento de objetivos de la actividad 68.

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Desarrollo Sobre las composiciones lineales realizadas en la actividad “Entre líneas”, se trabaja ahora cubriendo libremente de color, con rotuladores, los espacios en blanco entre las tiras negras. Cada usuario trabaja sobre su obra inacabada en la actividad 68, no obstante, tres usuarias por propia iniciativa intercambiaron sus obras y procedían a dar color a las composiciones de sus compañeras.

44ª sesión (28-05-2014) Actividad 72: “Taller de sevillanas” Se avanza en el cumplimiento de objetivos y desarrollo de este ciclo de actividades.

Actividad 73: “Empezamos a pintar el mural colectivo” Objetivos específicos 1. Potenciar la percepción de autoeficacia en el abordaje exitoso de nuevos retos artísticos. 2. Estimular operaciones cognitivas implicadas en la atención, el control gestual y la evaluación de resultados de las acciones realizadas. 3. Fortalecer habilidades sociales involucradas en la toma colectiva (democrática) de decisiones, el establecimiento de límites para el desenvolvimiento creativo personal y la asunción de dichos límites como condición de cooperación para alcanzar objetivos comunes.

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Desarrollo Los participantes, entusiasmados con la idea de hacer un mural de esa envergadura –que será expuesto de manera permanente en el salón principal de la residencia- se emplearon a fondo, en una tarea que requiere concentración y control técnico. Y aquí surgen cuestiones que obligaron a un replanteamiento de la distribución de la actividad. De entrada, se sabía que no todos podrían participar en ella en la misma medida, pues algunos de los usuarios padecen importantes limitaciones en las capacidades, tanto atencionales como de control gestual, necesarias para esta tarea. Por ello, se dispuso que las personas con mayores limitaciones pintarían las partes más extensas del mural (la escasez de contornos a los que atender para evitar sobrepasarlos facilita su participación). No obstante, las previsiones respecto a los niveles de dificultad que cada usuario podría asumir no se cumplieron por completo. Un residente, entusiasmado con esta actividad, se lanzó a pintar sin considerar la presencia de contornos. En cambio, una participante demostró poder asumir niveles más altos de dificultad de los inicialmente previstos para ella. Estos reajustes son comentados con la psicóloga de la residencia, que asiste a las sesiones, y se integran en ese permanente feedback entre la evolución de las capacidades de nuestros participantes y la necesidad de adaptar los niveles de dificultad de las tareas propuestas a las posibilidades individuales.

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Actividad 74: “Color entre líneas. Terminación” Objetivos específicos Se avanza en el cumplimiento de objetivos de la actividad 68. Desarrollo Se terminan los trabajos iniciados en sesiones anteriores. La variedad de resultados testifica nuevamente de la creatividad y proyección personal de cada uno de los usuarios. Algunos trabajos aparecen interminados, por decisión de sus autores que prefirieron ese efecto a completar todos los huecos con color.

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45ª sesión (4-06-2014) Actividad 74: “Texturas de arce” Objetivos específicos 1. Estimular los sistemas sensoriales y establecer conexiones entre estímulos proporcionados por un mismo elemento. 2. Potenciar la toma de conciencia sobre la importancia de sentirnos conectados al medio natural, sus valores sensoriales y simbólicos. Desarrollo Tras el coloquio inicial, en el que se habló de la importancia de mantener nuestra conexión con la naturaleza, fueron destacadas las propiedades físicas de los elementos de un árbol y sus valores simbólicos (raigambre, aportación a la vida de otras especies, etc.) A continuación se pasó a la actividad de reconocimiento sensorial de trozos de corteza de roble y hojas, que fueron distribuidas entre los usuarios. Éstos procedían a tocarlas, olerlas, visualizarlas y percutir con ellas para producir sonidos, siguiendo la consigna de extraer el máximo posible de estimulación multisensorial. Finalmente, se realiza una actividad plástica consistente en pegar con engrudo (papilla de harina y agua) esos elementos a media cartulina de colores, en composición libre.

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Actividad 75: “Sobre el Rocío I” Objetivos específicos 1. Incrementar el conocimiento sobre un evento sociocultural vertebrador de la vida de numerosas personas de este entorno, potenciador de las señas de identidad comunitaria. 2. Reactivar emociones positivas asociadas a una tradición festiva y, para algunas personas, festivo-religiosa, firmemente arraigada en Andalucía y particularmente, en Huelva. Desarrollo La actividad fue precedida por un coloquio inicial donde se expusieron –por parte de los monitores- y fueron ampliamente comentadas –por parte de los asistentes- las características sensoriales, festivas, culturales y religiosas de la Romería del Rocío, iniciada en esta semana. A continuación fueron distribuidas entre los participantes fotocopias de imágenes rocieras, que debían “tunear” o decorar a gusto. La actividad les implicó vivamente y sus rostros eran la manifestación de las emociones positivas que estaban revivenciando.

46ª sesión (11-06-2014) Actividad 76: “Sobre el Rocío II” Objetivos específicos Los mismos que en la actividad 75. Desarrollo Un monitor hizo lectura de un texto literario, de muy sencilla redacción, que hacía un recorrido histórico sobre el surgimiento y evolución de la romería rociera, inicialmente creada como expresión de devoción mariana y que pronto adquirió tintes socioculturales y festivos de variada índole. Todos ellos contribuyen a convertir esta romería en un evento multidimensional. Los asistentes destacaron la enorme diferencia entre la actual vivencia de esta celebración (multitudinaria y hedónica) y las experiencias rocieras que ellos vivieron durante su infancia y juventud, como acontecimiento de carácter marcadamente religioso, con una

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connotación festiva secundaria. A continuación, se prosigue con la actividad de “tunear” libremente imágenes rocieras (de la ermita, carretas, etc.)

Actividad 77: “Pintura del mural colectivo” Objetivos específicos y desarrollo Esta actividad es continuación de la actividad 73. Se articula en torno a los mismos objetivos. El desarrollo no ofrece diferencias respecto a lo dicho anteriormente.

47ª sesión (18-06-2014), 48ª sesión (25-06-2014), 49ª sesión (2-07-2014), 50ª sesión (9-07-2014), 51ª sesión (16-07-2014) Durante estas cinco sesiones se trabaja de modo simultáneo en tres actividades, dos de ellas ya comenzadas y otra nueva. La primera es efímera, pero las dos siguientes requieren una larga elaboración, por lo que su ejecución ha de distribuirse en varias sesiones. Actividad 78: “Una canción para ti” Objetivos específicos 1. Fortalecer el sentido de pertenencia al grupo mediante una tarea colectiva dedicada a uno de los participantes. 2. Incrementar la autoestima y la conciencia sobre las propias señas de identidad personal, entre las que destaca, por su función social en el trato comunicativo, el nombre propio. 205

P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

3. Crear climas lúdicos y divertidos, donde proliferen las ocasiones para el humor. Desarrollo Formados en corro al comienzo de la sesión, se inicia el coloquio habitual sobre incidencias de la semana u otros comentarios. A continuación, se distribuyen los instrumentos musicales de percusión, con los que se ensayará repetidamente el ritmo de la canción que se trabajará este día. Se procura seleccionar una canción dedicada al nombre propio de alguno de los participantes. La primera sesión se dedicó a “María”; se procede a la audición de dos canciones con ese nombre, ambas popularizadas hace, al menos, 20 o 30 años. Son “María la portuguesa” y “María de la O”. La elegida por los asistentes fue la segunda, copla conocida por todos, si bien no todos la recordaban ni la podían tararear. Se repitieron los ensayos hasta que salió aceptablemente bien. Era nuestro regalo (el regalo de todos) de hoy para María. La segunda sesión fue dedicada a Rocío; ella prefirió que trabajáramos una sevillana de la Virgen del Rocío, devoción que tiene muy arraigada. La tercera sesión se dedicó a Teresa; pero la canción que encontramos “Tiene un secreto Teresa”, de Pasión Vega, nadie la conocía. Lo mismo ocurrió con las que llevábamos para Ana y Juan. En estos casos, tras la audición de la canción, los monitores repetían el estribillo, más fácil de memorizar, y pronto un grupo podía tararearlo.

Actividad 79: “Pintura del mural colectivo” Objetivos específicos 1. Potenciar la percepción de autoeficacia en el abordaje exitoso de nuevos retos artísticos. 2. Estimular operaciones cognitivas implicadas en la atención, el control gestual y la evaluación de resultados de las acciones realizadas. 3. Fortalecer habilidades sociales involucradas en la toma colectiva (democrática) de decisiones, el establecimiento de límites para el desenvolvimiento creativo personal y la asunción de dichos límites como condición de cooperación para alcanzar objetivos comunes.

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Arteterapia en personas con alzhéimer

Desarrollo El mural sobre panel de madera sólo puede ser trabajado por una mesa (4 usuarios), elegida rotativamente de modo que todos los usuarios puedan participar en algún momento en esta tarea, que les ilusiona de manera especial. Se prosigue con la pintura del mismo en los términos ya comentados en sesiones anteriores. Se procura que todos puedan pintar algo en el mural, para lo que se hace previamente una repartición de las zonas de trabajo por grado de dificultad, evitando hacer ninguna mención expresa a este criterio de adaptación a las posibilidades individuales, a fin de no crear agravios comparativos. Se le ofrecía a cada usuario trabajar una zona, con la pregunta ¿te gusta pintar este trozo?, de modo natural y sin poner en evidencia que la distribución había sido decidida de antemano; el objeto de esta adaptación por niveles de dificultad es maximizar las posibilidades psicotécnicas de cada participante y no enfrentarlos innecesariamente a sus limitaciones.

Actividad 80: “En torno a mi rostro” Objetivos específicos 1. Ratificar la conciencia de identidad personal, consolidar un autoconcepto positivo e incrementar la autoestima. 2. Fortalecer la apreciación del valor del propio rostro en la expresión emocional y en el trato comunicativo con los demás. 3. Elaborar artísticamente fotografías del propio rostro como medio de exploración estética y simbólica, y consolidación del valor del yo que se manifiesta en la fisonomía. 4. Activación de funciones y operaciones cognitivas implicadas en la atención, reconocimiento, memoria, evaluación y ejecución técnica. Desarrollo Se obtuvieron un total de 94 fotografías de los 12 participantes, en distintos momentos expresivos, con distintos efectos de luz, etc. Impresas sobre A4 en blanco y negro, cada cual trabaja sobre sus imágenes. La instrucción es intervenir libremente en el fondo, con cualquiera de las técnicas disponibles (collage de papel seda, collage de tiras de cartulina de color, pintura con témpera, ceras o 207

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trazos de rotulador), procurando que el rostro quede indemne. En el caso de los collage, es preferible recortar la figura, trabajar libremente el fondo y volverla a pegar sobre éste ya elaborado. El proceso se inicia con la elección de las 4 imágenes fotográficas de sí mismo con que cada cual se sienta más identificado o simplemente le gusten más. Durante cada sesión se trabajará interviniendo en el fondo de cada una de ellas, con técnica libre. La variedad de elecciones, las expresiones favoritas, el modo de intervenir en los fondos… todo ello constituyen procesos de toma de decisiones personales que movilizan distintas funciones y operaciones cognitivas, que resultan de este modo activadas y ejercitadas.

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52ª sesión (23-07-2014) Actividad 81: Exposición del mural colectivo y celebración de Santa Ana Objetivos específicos 1. Incrementar la percepción de autoeficacia y logro de metas. 2. Estimulación cognitiva y verbal, mediante la conversión de la producción artística en plataforma de interacciones conversacionales. 3. Potenciar un autoconcepto positivo como creadores y elementos activos del tejido cultural. Desarrollo La exposición se realiza en la misma residencia, pues el mural sobre madera es de grandes dimensiones y difícil traslado por lo que se expondrá en el lugar habilitado como ubicación definitiva (al menos, durante el tiempo que la dirección del centro decida mantenerlo). La idea es que permanezca a la vista de todos los residentes, como recordatorio permanente del logro alcanzado y de los resultados obtenidos a partir de un esfuerzo persistente. Junto a esta obra se expone el resto de la obra colectiva realizada en esta fase del programa (los paneles dedicados a Platero, y los centrados en motivos florales, violetas y margaritas, concretamente, distribuidos en distintos espacios comunes de la residencia). Se ha hecho coincidir la inauguración del mural con la celebración de la festividad de San Joaquín y Santa Ana (26 de julio), celebración que se adelanta al 23, con una comida especial. Han sido momentos entrañables de convivencia y buenas experiencias compartidas. Se cierra un ciclo, para abrirlo de nuevo en septiembre.

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53ª sesión (1-10-2014) Actividad 81: “Un limón, medio limón” Objetivos específicos 1. Estimulación cognitiva a través del reconocimiento de elementos naturales. 2. Sensibilización sensorial, estimulando los sentidos del olfato y el tacto. 3. Favorecer una reorientación hacia la realidad desarrollando la orientación y percepción espacial. 4. Convertir la naturaleza en metáfora de la vida y establecer conexiones simbólicas positivas con el propio devenir biográfico. Desarrollo Pegamos hojas de árbol sobre cartulina y las decoramos con tiras de colores. Realizada la actividad son mostradas una a una al grupo; cada exhibición va seguida de un aplauso y nuestras palabras positivas.

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54ª sesión (8-10-2014) Actividad 82: Árboles de color Objetivos específicos 1. Trabajar el sentido del tacto, destrezas motoras y coordinación visomotriz. 2. Desarrollar la orientación y percepción espacial. 3. Estimular el pensamiento simbólico utilizando representaciones basadas en la memoria visual. Desarrollo Sobre cartulinas individuales los usuarios crean árboles con tiras de colores, cuyas hojas se recrean con pintura de dedos aplicada sobre las ramas. Se trata de conjugar las acciones pictóricas, el collage y el sentido compositivo a partir de la conciencia de las relaciones espaciales que se establecen entre los elementos, a partir de los referentes naturales (imágenes mentales de árboles).

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55ª sesión (15-10-2014) Actividad 83: Arco iris Objetivos específicos 1. Estimulación cognitiva implicada en el procesamiento de relaciones espaciales 2. Practicar la psicomotricidad fina, mantenimiento de destrezas motoras y vasomotoras. 3. Dialogar para crear o compartir conocimiento a través de la expresión y las experiencias personales. Desarrollo Sobre cartulinas individuales creamos arco iris creativos, a mano alzada y con ceras blandas, combinando colores que los participantes eligen. Trabajar la luz tras la lluvia y los contrastes del otoño han funcionado como base argumental de la actividad.

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56ª Sesión (29-10-2014) Actividad 84: Dulces de Todos los Santos Objetivos específicos 1. Orientación a la realidad, activando una toma de conciencia de las coordenadas temporales y la diferenciación presente-pasado. 2. Favorecer la percepción de integración en el curso cultural de la comunidad y el reconocimiento de señas de identidad social a través de las tradiciones compartidas. 3. Evocar situaciones vinculadas a la identidad personal. 4. Disfrutar de sensaciones placenteras proporcionadas por sentido del gusto. Descripción Se inicia la sesión con un animado coloquio acerca de las tradiciones propias de la festividad de Todos los Santos y la rememoración de anécdotas. Los monitores aportan dulces tradicionales de estas fechas. Se debate sobre su elaboración, experiencias asociadas a los mismos, y se degustan. Actividad 85: Enrollados Objetivos específicos 1. Estimulación cognitiva y de destrezas implicadas en la manipulación de volúmenes. 2. Practicar habilidades motrices con niveles de complejidad ligeramente por encima de las posibilidades de cada participante, a fin de incentivar su progreso sin provocar desaliento. 3. Potenciar la diferenciación de orientaciones espaciales y la motricidad implicada en el manejo de un objeto orientado vertical u horizontalmente. Desarrollo Los participantes enrollan alambre sobre tubos de cartón de 30 x 5 cms. Posteriormente decoran con lápices de colores, rotuladores y ceras blandas el espacio entre el alambre y los tubos.

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57ª sesión (5-11-2014) Actividad 86: Corazones Objetivos 1. Reforzar la identidad personal incrementando la percepción de sentirse objeto y sujeto de afectos positivos. 2. Estimulación de la inteligencia emocional y generación de condiciones para identificar, diferenciar y gestionar emociones positivas. 3. Compartir deseos y evocar recuerdos motivadores.

Descripción Mostramos y compartimos dibujos de corazones decorados con colores, formas abstractas o figurativas, materiales, etc. Sobre una cartulina individual con un corazón dibujado comienzan a decorarlo. Lo hacen con distintos colores y jugando con la posibilidad de incorporar libremente elementos variados: palabras, colores, trazos y dibujos. Ha sido emocionante ver cómo construían corazones completándolos con formas y colores, pero especialmente como los rellenaban con nombres de personas. Han evocado rostros y presencias y se han visto reflejados sus espacios y deseos.

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58ª sesión (12 de noviembre) Actividad 87: Macetas tuneadas Objetivos específicos 1. Elaborar estéticamente un objeto (maceta) que será utilizado como metáfora de vida y soporte simbólico de experiencias relacionadas con la productividad de la naturaleza. 2. Personalizar el espacio de los objetos compartidos. 3. Estimular la memoria biográfica en torno al tema: el trabajo en el campo y la productividad de la naturaleza. Desarrollo Se inicia la sesión, como es habitual, con un coloquio, esta vez centrado en el tema: los frutos de la tierra. Varios de los participantes trabajaron en el campo, por lo que tienen recuerdos nítidos del trabajo agrícola, cuando existían pocas ayudas que aminorasen su dureza. El coloquio fue orientado hacia lo gratificante de ver crecer el fruto del propio esfuerzo. Los monitores aportan pequeñas macetas de plástico que los participantes decoran con témpera. La decoración es libre.

216

Arteterapia en personas con alzhéimer

59ª sesión (19 de noviembre) Actividad 88: Nuestro huerto Objetivos específicos 1. Utilizar la horticultura como metáfora vital y de productividad personal, restableciendo formas de contacto directo con la naturaleza. 2. Propiciar emociones positivas y percepción de autoeficacia mediante la producción de frutos, en su mayoría comestibles, que fomenten la sensación de logro. 3. Motivar actitudes de cuidado hacia la naturaleza como legado a compartir. 4. Estimular la coordinación motora y la sensibilización multisensorial.

Desarrollo Una vez decorados los tiestos, cada participante llena su maceta con tierra y planta una semilla, normalmente de plantas comestibles que se adapten bien al microclima del interior de la residencia, con condiciones (temperatura, humedad, luz…) bastante estables. Se siembran distintas hortalizas y también plantas florales.. Esta actividad está sujeta a supervisión y continuidad durante todo el año desde su inicio.

217

Capítulo 6 Resultados

6. Resultados 6.1. Especificaciones sobre las mediciones al término de la primera y segunda fase de intervención Denominamos aquí medición post la realizada al término de la primera fase de la intervención, que es objeto de evaluación más completa. Al término de la segunda fase, se realiza una valoración de seguimiento centrada exclusivamente en los parámetros cognitivos. Este seguimiento no constituye una evaluación específica del programa, sino que se utilizan los datos proporcionados por la psicóloga del centro residencial, que realiza evaluaciones periódicas de la evolución cognitiva de los residentes. Las bajas por defunción, causadas tanto en el grupo experimental como en el control, reducen los mismos a 13 y 12 sujetos, sobre los que se realizan las mediciones de seguimiento. 6.2. Descripción e interpretación de resultados cuantitativos Los análisis estadísticos de las medidas de Depresión (instrumento utilizado: BDI-II), Estado Funcional y Calidad de Vida (instrumento: COOP/WONCA) y Estado Cognitivo (instrumento: MMSE) son calculados por un equipo de metodólogos, evaluadores externos de este programa. Los cálculos se hacen a partir de los tests administrados por la psicóloga del centro residencial. El grupo experimental está constituido por 16 sujetos en la primera fase de la intervención, y 12 sujetos en el grupo control. Y 13 sujetos en el grupo experimental al término de la segunda fase de intervención, 12 en el grupo control; esta segunda fase es objeto de evaluación de seguimiento. Como estadístico de contraste de medias se utiliza T de Student para dos muestras independientes. Se utiliza un nivel de confianza del 0.95 (α = .05) y 26 grados de libertad. 6.2.1. Medidas del estado funcional y calidad de vida -Contenido de las 9 escalas del COOP/WONCA

221

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Forma física Durante las dos últimas semanas… ¿cuál ha sido la máxima actividad que pudo realizar durante, al menos, dos minutos? 1

2

3

4

5 Muy ligera Muy intensa Intensa Moderada Ligera (caminar lento o (correr deprisa) (correr suave) (caminar rápido) (caminar despa) no caminar)

Sentimientos Durante las dos últimas semanas… ¿en qué medida le han molestado los problemas emocionales tales como sentimientos de ansiedad, depresión, irritabilidad o tristeza y desánimo) 1

2

3

4

5

Nada en absoluto

Un poco

Moderadamente

Bastante

Intensamente

Actividades cotidianas Durante las dos últimas semanas… ¿cuánta dificultad ha tenido al hacer sus actividades o tareas habituales tanto dentro como fuera de casa, a causa de su salud física o por problemas emocionales? 1

2

3

4

5

Ninguna en absoluto

Un poco de dificultad

Dificultad Moderada

Mucha dificultad

Todo, no he podido hacer nada

Actividades sociales Durante las dos últimas semanas… ¿su salud física y estado emocional han limitado sus actividades sociales con la familia, amigos, vecinos o grupos? 1

2

3

4

5

No, nada en absoluto

Ligeramente

Moderadamente

Bastante

Muchísimo

Cambio en el estado de salud ¿Cómo calificaría ahora su estado de salud en comparación con el de hace dos semanas? 1

2

3

4

5

Mucho mejor

Un poco mejor

Igual, por el estilo

Un poco peor

Mucho peor

222

Arteterapia en personas con alzhéimer

Estado de salud Durante las dos últimas semanas… ¿cómo calificaría su salud general? 1

2

3

4

5

Excelente

Muy buena

Buena

Regular

Mala

Dolor Durante las dos últimas semanas… ¿cuánto dolor ha tenido? 1

2

3

4

Nada de dolor

Dolor muy leve

Dolor ligero

5

Dolor moderado Dolor intenso

Apoyo social Durante las dos últimas semanas… ¿había alguien dispuesto a ayudarle si necesitaba y quería ayuda? 1

2

3

4

5

Sí, todo el mundo estaba dispuesto a ayudarme

Sí, bastante gente

Si, algunas personas

Sí, alguien había

Nada en absoluto

Calidad de vida ¿Qué tal le han ido las cosas en las dos últimas semanas? 1

2

3

4

5

Estupendamente, no podían ir mejor

Bastante bien

Bien y mal a partes iguales

Bastante mal

Muy mal, no podía haber ido peor

-Datos Medias pre intervención Intervención Control F.Física Sentimientos Act. Cotidian Act. Social CambioSalud Estado Salud Dolor Apoyo Social Calidad vida

Mayor Deterioro

Menor Deterioro

Grupo completo

Mayor Deterioro

Menor Deterioro

Grupo completo

4.85 2.75 4.22 2.51 3.73 3.75 3.25 2.01 3.25

4.66 2.32 2.33 1.23 2.77 3.35 2.63 1.86 3.44

4.74 2.51 3.16 1.79 3.19 3.52 2.90 1.92 3.35

4.82 2.83 3.98 2.03 3.87 3.54 2.77 1.98 3.13

4.52 2.17 2.14 1.34 2.79 3.57 2.85 2.01 3.14

4.69 2.46 2.94 1.64 3.26 3.55 2.68 1.99 3.13

223

P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

Medias post intervención Intervención

Control

Mayor Deterioro

Menor Deterioro

Grupo Completo

Mayor Deterioro

Menor Deterioro

Grupo Complet

F.Física

4.88

4.70

4.78

4.78

4.66

4.71

Sentimientos

2.23

1.33

1.72

3.03

2.45

2.70

Act. Cotidian

4.17

1.52

2.48

3.88

2.36

3.02

Act. Social

1.35

1.03

1.17

2.87

2.36

2.57

Cambiosalud

3.54

2.17

2.77

3.90

2.88

3.33

Estado salud

3.43

2.57

2.95

3.68

3.76

3.72

Dolor

3.02

2.02

2.45

2.57

2.92

2.77

Apoyo social

1.37

1.11

1.22

2.05

2.11

2.08

Calidad vida

3.05

2.26

2.60

3.42

3.34

3.37

Cuadro resumen Varianza insesgada post intervención Intervención

Control

Mayor Deterioro

Menor Deterioro

Grupo Completo

Mayor Deterioro

Menor Deterioro

Grupo Complet

F.Física

0.99

0.51

0.72

0.56

0,45

0.49

Sentimientos

0.84

0.56

0.68

0.97

1.28

0.58

Act. Cotidian

1.13

1.36

1.25

1.33

1.11

1.20

Act. Social

0.66

0.73

0.70

1.45

1.20

1.30

Cambiosalud

0.39

0.49

0.44

0.42

0.25

0.32

Estado salud

0.81

0.62

0.70

0.54

0.48

0.50

Dolor

0.97

1.01

0.99

1.34

1.31

1.32

Apoyo social

0.72

0.66

0.68

0.82

0.78

0.79

Calidad vida

0.81

0.62

0.70

0.58

0.49

0.55

224

Arteterapia en personas con alzhéimer

Interv. Pre

Control Pre

Media

Media

Media

S2 Insesgada

Media

S2 Insesgada

Interv.Post

Control post

Forma física

4.74

4.69

4.78

0.72

4.71

0.49

Sentimientos

2.51

2.46

1.72

0.68

2.70

0.58

Act. Cotidiana

3.16

2.94

2.48

1.25

3.02

1.20

Act. Social

1.79

1.64

1.17

0.70

2.57

0.30

Cambio salud

3.19

3.26

2.77

0.44

3.33

0.32

Estado salud

3.52

3.55

2.95

0.70

3.72

0.50

Dolor

2.90

2.68

2.45

0.99

2.77

1.32

Apoyo social

1.92

1.99

1.22

0.68

2.08

0.79

Calidad vida

3.35

3.13

2.60

0.70

3.37

0.55

6 5 4 3

Interv. Pre

2

Control Pre Interv.Post

1

Control post

0

Gráfico 1: resultados de medidas COOP/WONCA. Promedios grupos control y expe6 rimental, pre y post 5 4 3

Interv. Pre

2

Control Pre Interv.Post

1

Control post

0

225





0

P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

6 5 4 3

Interv. Pre

2

Control Pre

1 0

Interv.Post Control post

Gráfico 2: resultados de medidas COOP/WONCA. Promedios grupos mayor dete- rioro, control y experimental, pre y post 5 4,5 4 3,5 3 2,5

Interv. Pre

2

Control Pre

1,5

Interv.Post

1

Control post

0,5 0

Gráfico 3: resultados de medidas COOP/WONCA. Promedios grupos menor dete rioro, control y experimental, pre y post. Dado que los contrastes estadísticos se realizan sobre los datos post intervención, se ofrece un gráfico que ilustra los promedios de medidas obtenidas en el test COOP/WONCA por los sujetos de mayor y menor deterioro, experimentales y controles, en medidas post. 226



Arteterapia en personas con alzhéimer

5 4,5 4 3,5 3 Exp. Mayor det 2,5 Exp. Menor det 2 1,5 Cont. Mayor det 1 Cont. Menor det 5 0,5 4,5 0 4 3,5 3 Exp. Mayor det 2,5 Exp. Menor det 2 Gráfico 4: resultados de medidas COOP/WONCA post intervención, grupos experi1,55 Cont. Mayor det mental y control mayor y menor deterioro 4,51 Cont. Menor det 0,54 0 ofrece finalmente el gráfico de los resultados en las medidas obtenidas con Se 3,5

el instrumento COOP/WONCA tras la intervención, medidas promedio (me3 2,5 dias ponderadas considerando el número de sujetos de cada grupo) de los grupos Experimental 2 experimental y control. 1,5 1 5 0,5 4,5 0 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Control

Experimental Control Gráfico 5: resultados de medidas COOP/WONCA post intervención, grupos experi mental y control



227

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-Descripción de resultados Entre grupos experimental y control, medidas post Se calcula T de Student para contraste de medias en las 9 escalas del COOP/ WONCA, entre grupos experimental y control, medidas post intervención. El signo negativo procede de la diferencia entre medias de los datos obtenidos para el grupo experimental y control, diferencia que (al restarle 0, como valor otorgado a la hipótesis nula) constituye el numerador de la fórmula para el cálculo de T; el significado de este signo es el siguiente: si es positivo, indica que los valores son más altos en el grupo experimental que en el control, es decir, los valores indican mayor deterioro o peor estado funcional y de calidad de vida en el grupo experimental que en el control; el signo negativo indica lo contrario: mejores valores en estado funcional y calidad de vida en el grupo experimental que en el control. T para Forma Física. T1 = 0.23 T para Sentimientos. T2 = -3.22 T para Act. Cotidiana. T3 = -1.28 T para Act. Social. T4 = -5.05 T para Cambio Salud. T5 = -2.36 T para Estado Salud.T6 = -2.58 T para Dolor. T7 = -0.79 T para Apoyo Social. T8 = -2.65 T para Calidad de Vida. T9 = -2.54 En grupo experimental, medidas pre y post Aplicamos ahora el estadístico de contraste T para dos muestras dependientes (grupo experimental medidas pre y grupo experimental medidas post) a fin de evaluar el progreso (si se da) dentro del grupo intervenido. Dado que el grupo experimental estaba constituido por 15 sujetos en la primera fase (cuando se aplica el COOP/WONCA), el valor crítico con un nivel de confianza de 0.95 para 14 g.l. es de 1,761. En este caso, el sentido del signo es el siguiente: signo positivo, medida post mayor que la pre, lo que indica empeoramiento; signo negativo, mejora. Los resultados son los siguientes: T para Forma Física: 0.15 T para Sentimientos: -2,87 T para Act. Cotidiana: -1,53 T para Act. Social: -2,35 T para Cambio Salud. T5 = -2,02 T para Estado Salud: -2,48 T para Dolor: -0,91 T para Apoyo Social: -2,57 T para Calidad de Vida: -2,52

228

Arteterapia en personas con alzhéimer

-Interpretación de resultados Contraste entre grupos experimental y control, medidas post Con un nivel de confianza del 0.95 (α = .05) y 26 grados de libertad, los datos de Estado Funcional obtenidos arrojan resultados significativamente diferentes entre los grupos experimental y control para las medidas post, en el sentido de mejora de Estado Funcional en el grupo de intervención en 6 de las 9 escalas, y mejora que no alcanza en nivel de significación en las escalas restantes puesto que no supera el nivel crítico. Desglosados los resultados, no se aprecian resultados significativos en la escala Forma Física (T = 0.23), en la escala Dolor (T= -0.79) y en Actividades Cotidianas (T= -1.28) en el sentido de escasa mejoría en el grupo de intervención que no alcanza el nivel de significación. En el grupo de intervención, respecto al control, se observa mejora significativa pero moderada en Cambio de Salud (T = -2.36), Calidad de Vida (T = -2.54), Estado de Salud (T = -2.58) y Apoyo Social (T = -2.65); el grupo intervenido con arteterapia ha obtenido una mejora significativa y alta en Sentimientos (T = -3.22) y Actividades Sociales (T = -5.05). Una mirada a los gráficos ayuda a dar sentido a estas cifras, particularmente al observar las diferencias entre los grupos de mayor y menor deterioro. Los gráficos muestran cómo las diferencias entre los grupos experimental y control suelen ser más acusadas en la muestra de menor deterioro, habitualmente en el sentido de mejores valores de Estado Funcional en las medidas post de los sujetos experimentales. No obstante, los resultados difieren de unas escalas a otras. En la muestra de sujetos intervenidos, tanto los que tienen mayor como menor deterioro, las escalas de Apoyo Social y Sentimientos, seguidas de Calidad de Vida son las que muestran mejores resultados tras la intervención con arteterapia. En cambio, se observan diferencias que no alcanzan el nivel de significación en las escalas Dolor y Actividades Cotidianas, si bien en Actividades Cotidianas las diferencias se acercan al nivel de significación (0.89); es decir, estableciendo un nivel de confianza del 89 %, el valor obtenido alcanzaría el nivel de significación. Aparecen diferencias contrarias a lo esperado (peores resultados en el grupo experimental con mayor deterioro respecto al control equivalente) en la escala Forma Física, si bien la diferencia entre grupo experimental y control es mínima (T = 4.78, gr. Exp.; T = 4.71, gr. Cont.). Dicho de otro modo: la intervención arteterapéutica no ha conseguido modificar la Forma Física; ha incidido escasamente en la percepción de Dolor en los sujetos intervenidos y sí lo ha hecho pero sin alcanzar el nivel estadístico de significación en Actividades Cotidianas. Al respecto, una consideración del contexto vital de los sujetos puede arrojar luz sobre estos resultados. Todos los sujetos del grupo de mayor deterioro (salvo uno) están en silla de ruedas, y no pueden realizar sin asistencia actividades cotidianas, salvo (sólo algunos) comer; la mayoría de ellos deben ser alimentados. Los 229

P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

sujetos de menor deterioro también se hallan, en su mayoría, en silla de ruedas, pero la proporción de personas que pueden andar (aunque con andadores o ayuda) es mayor. Todos ellos pueden alimentarse por sí mismos pero requieren ayuda en tareas más complejas como el aseo o vestirse. No debemos perder de vista que todos los sujetos se hallan en fase moderada o avanzada de la EA o demencias seniles, lo que hace que su actividad cotidiana sea mínima y habitualmente, asistida. Esta situación difícilmente puede cambiarse con intervenciones psicosociales. Como contrapartida, los buenos resultados obtenidos en los sujetos experimentales en Sentimientos, percepción de Apoyo Social y Calidad de Vida, junto con la discreta mejoría en Cambio de Salud, Estado de Salud y Actividad Social, contribuyen a dibujar el perfil de posibilidades y limitaciones de la intervención arteterapéutica, al menos la aquí informada. Se incide de manera significativa y positiva en cómo los sujetos perciben su vida, particularmente en los aspectos implicados en lo emocional, pero no se incide en los ámbitos del desenvolvimiento vital más dependientes del estado físico (como poder andar o dejar de depender en tareas de aseo). Nuestros resultados son explícitos en cuanto al perfil de este tipo de intervención: actuando sobre lo cognitivo-emocional, pero no pudiendo alterar significativamente las limitaciones físicas de los sujetos, cosa, por otro lado, esperable. Es también necesario hacer notar que los valores T encontrados revelan resultados comparativos, es decir, la existencia o no de diferencias entre el grupo intervenido y el no intervenido. Esta puntualización es oportuna cuando, tras una lectura de los gráficos, se puede observar que todos los grupos, experimentales o controles, se deterioran con el paso del tiempo en la mayoría de las variables estudiadas, y que este efecto es mayor cuanto mayor es el deterioro con el que se parte. Es decir: en términos absolutos los sujetos tienden a empeorar, pero este empeoramiento se desacelera o detiene si las personas están sometidas a intervención arteterapéutica. Contraste en grupo experimental, entre medidas pre y post Con un nivel de confianza del 0.95 (α = .05) y 14 grados de libertad (nivel crítico: 1,761), los datos de Estado Funcional obtenidos arrojan resultados significativamente diferentes entre las medidas pre y post del grupo experimental, en el sentido de mejora de Estado Funcional en el grupo de intervención en 6 escalas (Cambio de Salud, Calidad de Vida, Estado de Salud, Actividades Sociales; Sentimientos y Apoyo Social) de las 9 escalas, y mejora que no alcanza en nivel de significación en las escalas restantes (Forma Física, Actividades Cotidianas y Dolor) puesto que no supera el nivel crítico.

6.2.2. Medida de depresión -Datos La escala Sentimientos del COOP/WONCA permite explorar la percepción que tiene el sujeto de su propia vida emocional, donde se incluye la “depresión” en

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Arteterapia en personas con alzhéimer

el impreciso conjunto de los “problemas emocionales”. Los resultados obtenidos en esta escala permiten suponer que también, cuando se estudia específicamente la depresión, se debe hallar mejoría en los sujetos intervenidos en comparación con los no intervenidos. Se ofrece a continuación los datos de Depresión medida con el BDI-II, expresados mediante un índice de tendencia central (media) y otro de dispersión (varianza insesgada):

M S2inses

M S2inses

Intervención Control Pre Post Pre Post Mayor Menor Mayor Menor Mayor Menor Mayor Menor 25.03 26.82 23.37 23.92 24.92 26.76 25.08 26.55 2.66 2.89 3.06 2.95 3.11 2.76 3.06 2.56 Intervención Pre Post 26.03 23.68 2.79 3.00

Control Pre 25.99 2.90

Post 25.93 2.76

27 26 25

Interv. Pre

24

Control pre

23 22 21

Grupo completo

Mayor deterioro Menor deterioro

Gráfico 6: comparación de medidas pre y post en grupos experimental y control con mayor 27 y menor deterioro. 26,5 26 25,5 25 24,5

Experimenta l

24 23,5 23 22,5

231

23 22 21

P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero Grupo completo

Mayor deterioro Menor deterioro

27 26,5 26 25,5 25 24,5

Experimenta l

24 23,5 23 22,5 22 21,5

Mayor deterioro

Menor deterioro

Media pond.

Gráfico 7: Comparación medidas post en grupos experimental y control. 3,5

-Descripción e interpretación de resultados 3 Contraste de medias de dos muestras independientes (experimental y control). 2,5 El2 contraste de medias de medidas post de depresión en grupos de mayor Pretest deterioro proporciona un valor de T = -2.57. Para el contraste de medias de me1,5 didas post de depresión en grupos de menor deterioro, se obtiene un T = -4.14. 1 Del contraste de medias de medidas post de depresión en ambos grupos, resulta 0,5 un T = -3.47. 0 Los datos muestran que las mediciones de depresión previas a la intervención Experimental Control son mayores en sujetos con menor deterioro, es decir, el aumento del deterioro fundamentalmente cognitivo no implica incremento en la depresión, sino que puede darse la tendencia inversa: las personas que padecen EA u otras demencias seniles en grado moderado sufren mayor trastorno del estado de ánimo (mayor depresión) que las personas en fase más avanzada de su demencia. Sin embargo, las menos deterioradas son más sensibles a la intervención, por lo que, en ellas, la reducción de la depresión es mayor que en las que sufren mayor deterioro cognitivo. Contraste de medias de dos muestras dependientes (experimental, medidas pre y post) Con el mismo nivel de confianza y 14 g.l., el nivel crítico para T se establece en 1,761. El contraste estadístico de medidas pre y post en el grupo experimental arroja un T= -3,50 en el grupo completo (mayor y menor deterioro). En el grupo de menor deterioro, la T = -4,21 indica una mejora sustancial, mientras que en el grupo de mayor deterioro (T= -2,49), la mejora, aun siendo significativa, es menor.

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Arteterapia en personas con alzhéimer

Contraste de medias de dos muestras dependientes (control, medidas pre y post) Repetido el análisis con las puntuaciones obtenidas por el grupo control antes y después, se observa escasa variación, T muy bajos que no alcanzan el nivel crítico de significación en ningún caso (ni en menor, mayor deterioro o grupo completo).

6.2.3. Medida del estado cognitivo Los datos obtenidos por la psicóloga del centro residencial tras aplicar el MMSE (adaptado por Lobo et al., 1979), vienen clasificados en las siguientes categorías: normal; discreto déficit; deterioro cognitivo; deterioro cognitivo importante; deterioro cognitivo grave. Dado que aproximadamente un 40 % de nuestros sujetos no realizó estudios de ningún tipo y que el resto realizó estudios elementales o primarios, la correspondencia entre tales niveles y los valores de referencia propuestos por Folstein et al. (1975) sobreestiman el deterioro, por lo que, si consideramos lo propuesto por Folstein y su equipo con posterioridad (Crum, Anthony, Bassett y Folstein, 1993), el punto de corte debe situarse en 19 puntos. Para la cuantificación de los datos, se asignan puntos del 5 al 1 a las 5 categorías, correspondiendo a: normal (5 puntos), discreto déficit (4 puntos), deterioro cognitivo (3 puntos), deterioro cognitivo importante (2 puntos), deterioro cognitivo grave (1 punto). Nuestros sujetos fueron evaluados antes de la intervención (medición pretest), después de la intervención fase primera (medición postest), y, continuando la intervención un año más –segunda fase-, al término de ésta (medición de seguimiento). Los datos expresados en índices de tendencia central (media de puntuaciones de 1 a 5 asignadas a cada una de las categorías) e índice de dispersión (varianza insesgada) son:

M S2insesg

M S2insesg

MEDIDAS SEGUIMIENTO Intervención Control Intervención Control Intervención Control May Meno May Meno May Meno May Meno May Meno May Meno 2.8 3.3 2.7 3.6 2.7 3.2 2.4 2.9 2.3 3.0 1.1 2.4 0.56 0.81 0.32 0.64 0.61 0.57 0.25 0.58 0.52 0.47 0.39 0.73 MEDIDAS PRE

MEDIDAS POST

MEDIDAS PRE

MEDIDAS POST

Intervención 3.1 0.70

Control 3.2 0.50

Intervención 3.0 0.58

233

Control 2.8 0.44

MEDIDAS SEGUIMIENTO Intervención Control 2.7 1.8 0.49 0.59

22,5 22 21,5

P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

Mayor deterioro

Menor deterioro

Media pond.

3,5 3 2,5 2

Pretest

1,5 1 0,5 0

Experimental

Control

Gráfico 8: comparación de mediciones pre, post y seguimiento en sujetos experimen tales y controles. 4 3,5



3 2,5

Pretest

2

Postest

1,5

Seguimiento

1 0,5 0

Int. Mayor det. Int. Menor det.

Cont. Mayor det

Cont. Menor det.

Gráfico 9: comparación de mediciones pre, post y seguimiento en sujetos experimenta les y controles, diferenciando mayor y menor deterioro. -Descripción e interpretación de resultados Contraste de medias de dos muestras independientes (experimental y control) Como en el análisis de los datos sobre Estado Funcional y Depresión, se utiliza T con 26 g. l. y α = .05. Tras el cálculo del estadístico de contraste de medias T para dos muestras in dependientes, experimental y control, entre medidas pre y post y medidas pre y

seguimiento y medidas post y seguimiento, se obtiene lo siguiente:

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Arteterapia en personas con alzhéimer

T para medidas pre control y experimental= - 0.33 T para medidas post control y experimental= - 0.73 T para medidas seguimiento control y experimental= -3.25 Estos resultados muestran que, en todas las mediciones comparativas entre el grupo intervenido y el no intervenido, tanto tras la primera fase del programa (medida post) como en la segunda (medida de seguimiento), se observa una mejora comparativa a favor del grupo intervenido. Este efecto no alcanza el nivel de significación en la medición post, y sí en la medición de seguimiento. Tal diferencia parece indicar que, si bien el programa de arteterapia incide beneficiosamente en los niveles de estado cognitivo, cuando la intervención es de 4 meses (primera fase) este efecto no es significativo, pero sí lo es cuando aumenta el tiempo de intervención (primera y segunda fase, 16 meses en total). En todo caso, la mejora es relativa (comparativa respecto al control); en términos absolutos, el deterioro aumenta con el tiempo, si bien ese aumento se frena o desacelera en el grupo intervenido con arteterapia Contraste de medias de dos muestras dependientes (experimental, pre, post y seguimiento) Se utiliza T con 14 g. l. y α = .05. Nivel crítico: 1,761. T para medidas pre y post experimental: - 0.49 T para medidas post y seguimiento experimental: - 3,21 T para medidas pre y seguimiento experimental: -3.58 Mientras los cambios, siempre con tendencia a la mejora cognitiva, no alcanzan el nivel de significación en el contraste entre las medidas pre y post, sí es significativa entre las medidas post y seguimiento y, de mayor cuantía, entre las medidas pre y seguimiento. Contraste de medias de dos muestras dependientes (control, pre, post y seguimiento) Se utiliza T con 12 g. l. y α = .05. Todas los cálculos T comparativos entre las 3 medidas del grupo control arrojan valores altos, ampliamente significativos en el sentido de empeoramiento progresivo del Estado Cognitivo, más acusado entre las medidas post y seguimiento.

6.3. Descripción de resultados cualitativos Éstos han sido obtenidos mediante observación (continua) y entrevistas semiestructuradas (pre y post, más las de seguimiento) realizadas por la psicóloga del centro. Respecto a la autoestima, variables implicadas en el fortalecimiento emocional (aparte de la Depresión, ya analizada), motivacional y actitudinal, más conductas relacionadas con las relaciones interpersonales y la implicación en ac-

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tividades dirigidas a la autonomía personal, los resultados muestran mejora en las personas participantes en el programa, más acusada que a nivel cognitivo. Se presenta el informe resultante de la evaluación cualitativa realizada por la psicóloga del centro residencial, Dª Carmen Rodríguez Cárdenas. Se presenta el texto literal del informe en lo correspondiente a la evaluación del programa de arteterapia; se omiten datos clínicos previos de los residentes, como medida de protección de su identidad. “Tanto objetiva como subjetivamente, el trato directo y la valoración que hemos hecho al ver la repercusión que ha tenido el proyecto de arteterapia en las variables de personalidad, como autoestima, capacidad de afrontamiento, estado emocional, ansiedad… son índices directos de si (la intervención) fue útil o no. La forma de influir en cada persona ha sido diferente, es decir, ha dependido de características de personalidad, el tipo de sesión que trabajó, los profesionales a impartir… y variables externas que son incontrolables, como un día en concreto, el tiempo, la receptividad o interés del residente, cómo influye esto al grupo de trabajo, temperatura de la sala, luz, sonido… a destacar, si tenemos en cuenta que la repercusión que ha tenido en todos ha sido positiva, cabría decir en general que: Han mejorado/consolidado en cuanto a la noción de ser un grupo, han reforzado sus relaciones interpersonales, integración social, han desarrollado incluso descubierto habilidades, han reforzado positivamente el sentimiento de utilidad, seguridad y autoestima, han rescatado motivos positivos, y de valía, ilusiones del día a día y han roto su monotonía. Consolidar grupo >>> rompieron miedos >>> sentimiento de utilidad y valoración positiva”.

VALORACIONES INDIVIDUALES “R. Estaba totalmente retraída en participar, (…), con autopercepción débil de sus posibilidades, se infravalora, ya que es analfabeta y cree que no va a ser capaz de hacer las cosas bien. R. se ha relacionado muy poco con los demás residentes del Centro, además de sus salidas al exterior, por falta de afinidad, ya que mantenía escasas relaciones para crear un vínculo. Poco a poco, superando el miedo en cada sesión, se mostró cada vez más participativa, antes ni hablaba y tardaba en comenzar la tarea (por miedo a ser torpe, a no saber…), conforme se ha sentido más segura, bromea, colabora con entusiasmo, no duda en participar en cada sesión, se ilusiona/entusiasma con la llegada de la próxima sesión, ha estrechado su amistad con varios residentes, ha aumentado su participación

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Arteterapia en personas con alzhéimer

en terapia en el Centro. Al igual que lo valoramos nosotros, su familia ha notado la satisfacción de R. al hablar del tema. M.R. M., …, se tomaba como un reto cada tarea, le encantaba participar aunque fuera consciente de sus limitaciones, ya que cada sesión la sentía como “su momento” de disfrute y de pasarlo bien. En las primeras sesiones, aunque no se negaba, se mostraba con incertidumbre en la resolución de las tareas, pero pasadas varias sesiones, se mostraba cada vez más entusiasmada en superarse. Hemos conseguido que rompiera su pensamiento tradicional, mujer acostumbrada a ser ama de casa, a labores de antaño y crianza de sus hijos y nietos, se consiguió un cambio de actitud al desarrollar una tarea artística tan moderna para ella, como tocar un instrumento, expresión corporal… y siempre lo hacía, acompañado de una sonrisa. M.P. (…) Se ha adaptado muy bien en el proyecto de arteterapia, y trabaja sin problemas, a un ritmo más lento, pero participa sin oponerse. Valoramos que ha reforzado vínculos con otros residentes, que antes no tenía apenas relación, todo esto tras tener la oportunidad, en el programa de arteterapia, de colaborar en dinámicas de grupo con ellos, ya que tiene el rol de ser una residente fuerte, alegre… hecho que ha influido positivamente en el grupo, ya que en compañeros más retraídos, su sentido del humor hizo que fuera todo más ameno. J.M.1 (…) Es una persona abierta al cambio, muy extrovertida y creativa, y siempre ha comunicado una satisfacción y agrado porque llegara la próxima sesión. El proyecto de arteterapia le ha dado la oportunidad de trabajar en tareas que, por su situación económica, falta de recursos… no podía realizar, tareas más complejas, con materiales más exclusivos (como pinturas especiales, instrumentos, originalidad…) siendo esto puente para darle ímpetu, para potenciar su iniciativa, para participar en terapia ocupacional, y en animar a sus compañeros. Intenta superarse en cada sesión, y es la chispa que le mantiene entusiasmado durante la semana. J.C. (…) En el proyecto de Arteterapia ha desarrollado la capacidad de saber escuchar, sentirse miembro de un grupo con unas normas establecidas y no el antojo de realizar las cosas a su manera. Ha conseguido concentrarse en unas instrucciones para realizar una tarea, ha potenciado su afán de superación; su forma de participar la valoramos cada vez más paciente, es más compañero con el grupo y le ha aportado mucha seguridad en sí mismo. Ha roto con el miedo a trabajar fuera de sus dominios, en tareas más modernas como el arte, hecho que ha propiciado un reforzamiento positivo en muchas variables de personalidad.

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P. Mª Domínguez Toscano · J. Román · A. Montero

F. (…) Al principio, aunque siempre acogía las sesiones con ánimo, no observábamos mucha dedicación por motivo de problemas personales. Al cambiar su situación personal, el día que realizaba la sesión de Arteterapia se percibía con mucho entusiasmo, deseoso, animaba a todos sus compañeros. Siempre agradece a todos esta gran oportunidad, dice que le ayudó en esos momentos difíciles de olvidar, transformándolo en un momento armonioso, de concentración, de traslado a la creatividad y adentrarse a un nuevo mundo para él, el trabajarse a sí mismo con el arte. Está muy participativo, y esto le ha ayudado a fomentar su rol de líder en el grupo. I. (…) Mostraba al principio miedo en mostrar sus habilidades, acomplejada por sus vivencias, siendo toda la vida ama de casa y responsable de su familia. Al principio, escondiendo sus inseguridades, no se dejaba ver, disfrutaba sin dar el 100%; conforme se fue sintiendo parte del grupo, venció sus miedos, ponía todo de su parte, preguntaba si no entendía algo, participaba sin pedírselo, observamos un entusiasmo general, tanto en las sesiones como posterior en las actividades de terapia ocupacional. Ha reforzado vínculos de amistad, y le ha servido para ser capaz de disfrutar de momentos positivos para ella, sin pensar en los demás, que es lo que la vida siempre le ha exigido por su situación personal. Valoramos un cambio en su pensamiento, siendo muy positivo, y disminuyendo sus niveles de ansiedad y la sensación de frustración vital. D. (…) Debido a la autoexigencia que se aplica y su disciplina, en las primeras sesiones no mostraba mucho entusiasmo, observábamos que lo pasaba bien, pero prefería mostrarse al margen, no resaltar, no poner todo de su parte. Valoramos rápidamente que consiguió consolidarse en el grupo, además de bromear, sonreía constantemente. Rompió sus límites, de considerar que trabajaba en “algo de chiquillos”, “ridículo” para su estatus social y su edad, a considerarlo como una aventura, coger los lápices sin miedos, pintar, emitir sonidos de instrumentos… para así integrarse al igual que sus compañeros en cada sesión. Esto ha ayudado también a que los residentes cambien la visión que tenían de D., frío y distante, por otra persona, bromista y buen compañero. Le ha servido para reforzar positivamente su integración personal, ha potenciado su participación en terapia ocupacional, que anteriormente infravaloraba mucho, y en darle una chispa de alegría, en un campo totalmente nuevo/desconocido para él. C.B. (…) Siempre se muestra receptiva para participar en la terapia ocupacional, pero hemos observado que al incluir tareas de carácter lúdico y artístico, como las que se trabaja en Arteterapia, C. cambia totalmente, se muestra mucho más pru-

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Arteterapia en personas con alzhéimer

dente, paciente y concentrada, percibe el nivel de dificultad e intenta ser la mejor y hacerlo todo muy bien. Está enormemente agradecida por haber tenido la oportunidad de poder participar en el proyecto de Arteterapia, incluso se emociona, ya que es muy sensible y nos comenta que somos unos profesionales en nuestro trabajo y como personas, ya que todo lo que ha ganado con colaborar en esto han sido alegrías, superarse semana tras semana, romper la monotonía e incluso sentirse querida como miembro de un grupo. J. M.2 (…) Nunca ha querido participar en terapia ocupacional, comentaba que “eran cosas de chiquillos chicos”, ni siquiera en la gimnasia de la fisioterapia. Pacientemente, se intentó integrar como miembro del grupo, y rápidamente lo conseguimos. Fue un trabajo tanto personal (para él) como para los coordinadores del proyecto, que le hicieron sentirse un artista, siempre tratándolo con reforzamiento positivo y signos de admiración y sorpresa de lo bien que lo hacía en cualquier tarea que realizaba, hecho que en pocas sesiones, ya vimos cómo hizo que mejorara su autoestima y seguridad en sí mismo. Preguntaba durante la semana cuándo era la A.T. Ha aumentado significativamente en terapia ocupacional; a pesar de tener problemas de memoria debido a su deterioro cognitivo, contaba muy entusiasmado a los trabajadores y familiares, sus logros y éxitos. Este proyecto sólo le ha traído beneficios, fomentar su seguridad en sí mismo, el sentimiento de utilidad y valía personal, alegrías, superación e integración social, ya no sólo como miembro de un grupo, sino para estrechar vínculos de amistad. T. Tiene un avanzado deterioro cognitivo (…). Este hecho le dificulta atender las instrucciones, pero sólo con el hecho de estar activa y sentirse partícipe en un grupo de trabajo, relacionado con tareas de manualidades y pintura (que tanto le gusta), hacía que se calmara y se mostrara siempre dispuesta a la hora de participar en nuevas sesiones de A.T. Las tareas se adecuaban a sus posibilidades, por ello los coordinadores del proyecto con mucho mimo y esmero, adaptaron las sesiones a su situación, como potenciar su bienestar personal poniendo música de fondo, en su caso las coplas que tanto disfruta y relajan a T., al igual que expresión y gestos de afecto (besos, caricias…). Tuviera o no un mal día, el momento de la A.T. era un paréntesis que le hacía sentir serenidad (en fases incluso agresivas), y sonriente en todo momento, desprendía felicidad. C.P./ A. Debido a su grado de deterioro cognitivo (…), tanto C. como A. encontraban dificultades en atender las instrucciones de cada tarea pero si en las primeras sesiones se 239

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mostraban dubitativas al participar, en las siguientes su actitud era diferente, se mostraban atentas cuando hablaban los coordinadores, esperaban la entrega de los materiales, y ya los profesionales adaptaban las tareas, a realizar según sus posibilidades. Hemos valorado que antes de comenzar la sesión de A.T. se sentían inquietas, cabizbajas o adormiladas…Al integrarlas en el grupo, se mostraban activas y serenas, al igual que iban perdiendo día a día el sentimiento incómodo y de inseguridad de no saber hacer las cosas, ya que se trabaja con reforzamiento positivo los ejercicios que sí sabían hacer. A.C. (…) Debido a su deterioro cognitivo (y complicaciones de salud), a veces se muestra inquieto y otras muy bloqueado. Hemos observado (siempre respetando su estado de salud) que, tanto si tenía momentos de tensión o rigidez como si no, al trabajar en la sesión, entraba en una armonía que le llevaba al equilibrio personal. Adaptaban las tareas a sus posibilidades, y con reforzamiento positivo, notábamos como su rostro expresaba satisfacción y entusiasmo, y en cada sesión se mostraba más cómodo e integrado en el grupo (era “SU MOMENTO DE CALMA”). D. (…) Dado su grado de deterioro cognitivo, es complicado dialogar con él, ya que tiene mucho genio y actúa con una serie de rituales/pautas de comportamiento. En su día a día tiene controlado su sillón, su mesa, sus dibujos…, y es cariñoso, pero cuando está de mal humor, no quiere que nadie le moleste, por ello observamos cómo en varias sesiones su actitud ha podido ser receptiva, activa, serena, sonriente y (se mostraba) totalmente entusiasmado, y en otras (que tenía más marcada su existencia rutinaria) ha sido incluso imposible convencerle para que participe en la Arteterapia. C.V. Desconfía de mucha gente y situaciones, e incluso de sus propias habilidades, todo ello por sentimientos de inseguridad. Al principio muestra miedo pero, desde la primera sesión, nos sorprendió el aislamiento emocional positivo que encontraba al estar activa en una tarea. Era muy meticulosa, muy detallista, ordenada, buenas combinaciones de colores, con afán de superación, y dentro de su carácter peculiar, estaba muy animosa en las sesiones de A.T. El hecho de ser T.O.C., ha sido de base un motivo que A.T. le ha influido y positivamente, ya que el tiempo de trabajo era equivalente a serenidad y fuera de esa violencia interior”. En suma: los datos de Estado Funcional y Calidad de Vida obtenidos mediante la aplicación del COOP/WONCA arrojan resultados significativamente diferentes

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Arteterapia en personas con alzhéimer

entre los grupos experimental y control para las medidas post, en el sentido de mejora en varios parámetros indicativos del Estado Funcional en el grupo de intervención. Desglosados los resultados por escalas, no se aprecian resultados significativos en la escala Forma Física, Dolor y Actividad Cotidiana en el sentido de escasa mejoría en el grupo de intervención que no alcanza el nivel de significación. En este grupo, respecto al control, se observa mejora significativa moderada en Estado de Salud, Cambio de Salud, Apoyo Social y Calidad de Vida. La mejora es significativamente alta en Sentimientos y Actividad Social. La reducción de la Depresión en el grupo experimental respecto al control es significativa, debida tanto a la reducción intrínseca en el experimental como al aumento de Depresión en el control. Se observa en el grupo intervenido una mejoría que no alcanza el nivel de significación en los parámetros cognitivos medidos mediante el MMSE tras la primera fase de la intervención. Tras la segunda fase, esta mejoría sí es significativa. No obstante, tal diferencia parece deberse más al aumento del deterioro en el grupo control que a la mejoría intrínseca en el grupo experimental, lo que puede ser indicativo de que el estado mental empeora con el paso del tiempo, pero que ese empeoramiento puede frenarse o desacelerarse mediante intervenciones como la aquí informada. En conjunto, la evaluación realizada por personal psicológico y tratamental del centro, más la emitida por evaluadores externos, concluyen en afirmar que el programa de arteterapia ha mejorado notoriamente la percepción de calidad de vida, ha desacelerado el deterioro cognitivo y disminuido los niveles de depresión de las personas participantes en el mismo.

241

Capítulo 7 Discusión

7. Discusión Como se ha dicho, el referente directo de nuestro estudio es el realizado por Kang (2010) evaluando cuasiexperimentalmente e informando una intervención arteterapéutica llevada a cabo en un centro geriátrico de Corea del Sur. Su metodología de investigación y de intervención (programa de terapias creativas integradas, más estimulación cognitiva y horticultura) nos emparenta. Esta sintonía metodológica y de principios de actuación facilita la comparación y permite, asimismo, que hagamos una interpretación más ajustada de nuestros resultados. Los objetivos de intervención es otra de las facetas que muestra semejanzas, si bien con matices diferenciales. El estudio de Kang se propone mejora cognitiva (medida con el K-MMSE), reducción de depresión (medida con GDS) y mejora en la “salud mental-emocional” (medida con la prueba de Choi et al., 1990). Por nuestra parte, los objetivos se centran en mejora cognitiva (medida con MMSE, adaptación de Lobo, 1979), reducción de la depresión (medida con BDI-II) y mejora del estado funcional y calidad de vida (evaluados con COOP/WONCA). Un aspecto a hacer notar antes de proceder a comparar ambos estudios es la diferencia en el tamaño muestral. La muestra coreana incluye 40 sujetos, 38 sujetos válidos pudieron completar el estudio (dos del grupo control causaron baja por desistir de prestar consentimiento a continuar en el estudio). La muestra española incluye inicialmente 32 sujetos, 25 sujetos válidos al finalizar el estudio (7 causaron baja por defunción, 4 del grupo control y 3 del experimental). El tamaño muestral del estudio coreano fue calculado tras establecer la magnitud del efecto, un nivel de confianza de 0.95 y una potencia de 80 %. El tamaño muestral de nuestro estudio fue determinado por la disponibilidad de sujetos residentes en el centro donde se realizaría la intervención, sin poder establecer previamente el tamaño muestral en base a la potencia; dado que utilizamos el mismo nivel de confianza y magnitud del efecto, al ser nuestra muestra más pequeña, la potencia ha de ser también necesariamente menor. Sin abandonar la consideración de diferencias y similitudes entre ambos estudios en cuanto a constitución de la muestra, hay que recordar que la coreana estaba constituida por residentes en un centro geriátrico de alto nivel. El mismo autor declara las limitaciones que este hecho (la cuestionable repre245

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sentatividad de la muestra) impone al propósito de generalizar los resultados: (entre las limitaciones de este estudio está el hecho de que) “los participantes fueron reclutados de un centro de bienestar de alto nivel en una sola cuidad coreana. Es poco probable que esta muestra sea representativa a nivel nacional de todos los coreanos con demencia leve, lo que limita la generalización de los resultados” (Kang, 2010, p. 53) Esta situación marca también una diferencia respecto a nuestra investigación. A juzgar por el nivel de estudios, nuestra muestra presenta un nivel sociocultural bajo: ningún participante cursó estudios universitarios ni el equivalente al bachillerato actual; la mayoría cursó sólo estudios elementales o primarios y un porcentaje que ronda el 30-40 % no aprendió a escribir. Estos hechos diferenciales, junto al también diferente nivel de deterioro previo a ambas intervenciones, previsiblemente influirán en los resultados dificultando la comparación. En cuanto a la aleatoriedad en constitución de la muestra, Kang declara: “este estudio utilizó una asignación no aleatoria de participantes en la investigación” (Kang, 2010, p. 53). Pero no indica en qué sentido la asignación no era aleatoria: ¿fue en la propia asignación del sujeto al estudio o fue en la asignación a uno de los dos grupos? En ambos casos, la no aleatoriedad introduce la posibilidad de sesgos. Si se produjo en el segundo de los supuestos (en la asignación de cada sujeto a uno de los dos grupos), quizá la no aleatorización pueda explicar las diferencias entre ambos grupos en las medidas pre, diferencias que, no obstante, no alcanzan el nivel de significación. En nuestro caso, la asignación de los sujetos a la intervención o al control sí se hizo mediante azar. Otro aspecto diferencial es el nivel de deterioro cognitivo con el que partían los sujetos al comenzar el estudio. La muestra coreana está constituida por personas mayores con demencia leve; los sujetos de nuestra muestra padecen demencia moderada o severa. Asimismo, la muestra coreana no fue dividida en grupos en función del nivel de deterioro; nuestra muestra fue dividida en dos grupos, de mayor y menor deterioro. La diferenciación de estos subgrupos configura cuatro submuestras de pequeño tamaño y de baja potencia. A pesar de su escasa representatividad, los resultados obtenidos son sugerentes y apuntan una zona de avance del conocimiento en este ámbito mediante estudios con muestras más representativas, a pesar de las dificultades que este requisito plantea en el trabajo con la población de ancianos con demencia. La comparación más directa se establece en los resultados obtenidos por ambos estudios en cuanto a estado cognitivo, puesto que el instrumento de medida utilizado es el mismo (MMSE, en versión coreana y española, respectivamente).

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Veamos una tabla comparativa de los resultados obtenidos por Kang (2010) y los nuestros en cuanto a funcionamiento cognitivo: Estudio de Kang (2010) Funcionamiento cognitivo Pretest (control y experimental) Postest (control y experimental) Diferencia(control y experimental)

Nuestro estudio

Z/t

Valor p

Z/t

- 1.02

0.347

- 0.33

- 1.49

0.141

- 0.73

- 3.41

< 0.001

Seguimiento (control y exp.)

- 3.25

Valor p 0.40 < p5 < 0.45 0.25 < p5 < 0.20

.005 > p5 > .0005

Partiendo de los valores de t para la diferencia de medias de los grupos control y experimental en medidas pre, observamos que Kang obtiene un valor (-1.02) considerablemente más elevado que el nuestro (- 0.33), lo que indica que las diferencias de medias de medidas pre en su estudio es mayor que en el nuestro. Efectivamente, sus muestras control y experimental diferían (17.78, la media de medidas pre del grupo experimental y 21.42, la media de medidas pre del grupo control), sin alcanzar el nivel de significación, por lo que podían ser consideradas estadísticamente equivalentes. No obstante, el estadístico t para la diferencia de medias en medidas pre en los grupos experimental y control de nuestro estudio arroja el valor de -0.33, que tampoco alcanza el nivel de significación pero es notoriamente menor que el obtenido en la muestra coreana (-1.02). Estos resultados son interpretables en el sentido de que nuestra muestra total (experimental + control) es más homogénea que la coreana, o, dicho de otro modo, que nuestras muestras control y experimental son más equivalentes que las del estudio de Kang. Esta homogeneidad de partida puede compensar en parte la escasa potencia fundamentalmente debida al pequeño tamaño muestral. En cuanto a depresión, el estudio cuasiexperimental de Ozdemir evaluando una intervención arteterapéutica realizada en Turquía utiliza el mismo instrumento que en nuestro caso, el BDI. Pero su muestra, como la de Kang, está constituida por personas mayores con demencia leve. El estudio de Kang es el que muestra con más precisión y detalle los valores obtenidos. La siguiente tabla se ofrece para una visión comparativa de los resultados calculados con el estadístico t (utilizado por ambos estudios).

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Estudio de Kang (2010)

Nuestro estudio

Funcionamiento cognitivo

Z/t

Valor p

Z/t

Valor p

Pretest (control y experimental)

- 1.06

0.298

0.062

> 0.45

Postest (control y experimental)

- 3.37

< 0.001

-3.47

< 0.001

Respecto a las medidas pre, las diferencias entre las muestras experimental y control son, en nuestro estudio, más pequeñas; con muestras más homogéneas, los resultados ganan en poder explicativo. La diferencia entre medidas pre en muestras control e intervención, en el estudio de Kang, es más elevada que la nuestra, aun sin alcanzar el nivel de significación. El cálculo del estadístico de contraste para la diferencia entre medias post de los grupos control y experimental arroja resultados similares en los estudios de Kang y el nuestro. Es de hacer notar que el nivel crítico de las dos submuestras (mayor y menor deterioro), al ser respectivamente de 12 y 16 sujetos (considerando las submuestras compuestas por sujetos de ambos grupos, experimental y control) se eleva. A pesar de ello, los valores obtenidos para ambas submuestras en nuestro estudio siguen siendo estadísticamente significativos, pero más en el grupo de menor deterioro (T = -4.14) que en el grupo de menor deterioro (T = -3.47). Estos datos se interpretan en el sentido de que, cuando se establece distinción entre mayor y menor deterioro (demencia moderada a severa y demencia leve a moderada, en nuestro caso) los sujetos con mayor grado de demencia resultan menos sensibles a la intervención, lo que no obsta para que también hayan mostrado un grado de reducción de la depresión que resulta estadísticamente significativo. Este aspecto debe ser tenido en cuenta a la hora de comparar nuestros resultados con los obtenidos por Kang, puesto que la muestra coreana está constituida por sujetos con demencia leve, como también ocurre en el estudio de Ozdemir, realizado en Turquía. En lo que respecta a estado funcional y calidad de vida, es enorme la disparidad de instrumentos utilizados incluso en los estudios que hemos considerado referenciales, lo que dificulta la comparación o la imposibilita en este aspecto. La elección del COOP/WONCA por nuestra parte se justifica por la facilidad de uso, particularmente, por el hecho de presentar los ítems de modo gráfico, en viñetas con dibujos esquemáticos que facilitan su utilización con personas mayores afectadas por un grado elevado de deterioro. La escala Actividades Cotidianas es equiparable a la medición que hacen Staal, Sacks, Matheis, Collier, Calia, Hanif y Kofman (2007) de las Actividades de la Vida

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Diaria (AVD) antes y después de la intervención con un programa multisensorial (MSBT) en comparación con atención hospitalaria estándar, a sujetos mayores con demencia moderada o severa ingresados en una planta de psiquiatría geriátrica de un hospital neoyorkino. Estos autores encuentran una mejora en AVD que alcanza el nivel de significación (p = .05), mejora equiparable a la encontrada en apatía y agitación (p = .05), aspectos que nuestros instrumentos no evalúan o no lo hacen de manera específica. En lo que respecta a AVD nuestros resultados son peores que los obtenidos por el equipo de Staal; aunque obtenemos mejoría en las AVD, este incremento no alcanza el nivel estadístico de significación. Por nuestra parte, el margen de actuación respecto a AVD era y es muy escueto. Nuestros sujetos están casi en su totalidad en silla de ruedas y no pueden realizar ninguna actividad para su propio mantenimiento, salvo alimentarse (los sujetos con demencia moderada); los sujetos con demencia severa están en total dependencia, lo que implica que una mayoría debe recibir ayuda incluso para alimentarse. Todos, tanto los afectados de demencia moderada como severa, deben ser asistidos para vestirse, asearse, tomar medicación, etc. Esta grave limitación en las AVD deja un estrecho margen a la posibilidad de mejora mediante intervenciones. Aun sin disponer del detalle de qué AVD los sujetos de Staal conseguían recuperar al término de la intervención con MSBT, queda pendiente una mayor profundización a fin de mejorar el impacto de nuestra intervención también en este aspecto. Por otro lado, el tipo de intervención multisensorial aplicada por el equipo neoyorkino no se destina a implementar conductas implicadas en AVD, y nuestro programa incluye las líneas de actuación del MSBT, luego suponemos que la diferencia obtenida tenga que ver más bien con el instrumento de medida o con la enorme restricción de AVD que nuestros sujetos pueden realizar.

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Capítulo 8 Conclusiones

8. Conclusiones Los resultados obtenidos apoyan la afirmación de que las estrategias arteterapéuticas pueden mejorar de modo significativo el nivel de depresión y la percepción de calidad de vida de la persona mayor afectada de alzhéimer o demencias seniles, y puede ralentizar el progreso del deterioro cognitivo en estas personas, confirmando lo encontrado por la práctica totalidad de la documentación científica sobre aplicaciones terapéuticas de los medios de expresión a la persona mayor afectada de estas dolencias. Lo que jamás se pierde Parece existir la extendida creencia de que la EA devalúa hasta igualar a las personas. Nada más lejos de la realidad. Podemos perder la memoria, buena parte de la capacitación cognitiva incluido el lenguaje verbal, podemos sufrir una limitación severa de la movilidad y la autonomía, pero hay, al menos, cuatro cosas esenciales que no se pierden ni en la más extrema fase de avance de la enfermedad: una, es el lenguaje de las emociones. Nuestra M.T., por ejemplo, se ha vuelto inesperadamente agresiva (nunca lo fue) y no reconoce ya su propia imagen en el espejo (el signo más elocuente de haber traspasado el umbral que da entrada a la fase más dura de esta enfermedad). No importa que no reconozca ni quiénes somos ni quién es ella; reconoce que nos queremos, lo siente, lo percibe, aparta sus impulsos agresivos y manifiesta su capacidad de dar y recibir ternura. Una segunda cosa que jamás se pierde es el sello personal, algo idiosincrásico, único, insustituible que impregna todas las manifestaciones vitales: ninguna de las 13 interpretaciones de Platero es igual a las demás; sólo ver unos trazos sobre el papel, sabemos quién los dibujó. Algunas mayores son minuciosos, introvertidos, de gesto lento, cuidadoso y atento a detalles; otros, extravertidos, de gesto abierto y amplio; unos, usan sistemáticamente colores cálidos; otros no se apartan del azul; unos son escrupulosamente ordenados, precisan tener todas las ceras bien colocadas ante sí y sus trabajos traducen fielmente ese gusto por el orden; otros son desenfadados, desordenados, se manejan en el barullo como pez en el agua… Todos, únicos. La imagen homogeneizante y alienante del enfermo de alzhéimer precisa una reconsideración social, en la medida en que el estigma cruel de la enfermedad parece arrancar a las personas esta condición, parece despersonali-

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zarlas, deshumanizarlas, sólo porque las capacidades cognitivas han sido en buena parte devoradas por las placas amiloides... Pero, misteriosamente quizá, se conserva la emoción. Hay una tercera cosa que les acompaña en todo momento: sus valores más firmemente arraigados. Valores que se convierten en idóneos aliados de la intervención. Lo ilustramos con un ejemplo: D., 94 años, había sido hombre de campo; se resistía a soltar su butaca para dejarse conducir hasta el taller. Todos los días lo intentábamos sin éxito. Un día, sin saberlo, un monitor pronunció las palabras mágicas: “D., venga, que hay faena”. Aquel trabajador incansable se sintió aguijoneado por la consigna “tengo faena”. D. dio un respingo y saltó de la butaca. Resultó ser un creador enérgico, de trazo vigoroso y muy colorista. La que ahora cuenta entre 80 y 90 años o más es una generación que tiene fuertemente arraigados los valores del trabajo, el esfuerzo y el sacrificio por los demás. Ahora, cuando nadie parece necesitarles, deben descubrir el encanto de pequeños placeres que no tienen más función que hacerles disfrutar (aunque esto les parezca una tontería), pero también han de tener la oportunidad de seguir “trabajando”, sintiéndose útiles. Se entregan a las actividades que les proponemos con una generosa implicación, no escatiman esfuerzos. Al término, la obra tangible es un testimonio permanente del trabajo realizado, de las competencias empleadas, del propósito de embellecer su vida y la de los demás. Los mayores artistas son una lección viva de educación en valores.

Motivos para la esperanza No olvidaré la primera frase con que respondió uno de los ancianos cuando, allá por febrero de 2013, fuimos presentados al grupo para comenzar la intervención. A mi pregunta: “¿qué tal? ¿cómo estás?”, respondió: “aquí, esperando el ticket”. El ticket es el billete para el último viaje. Sentimos que aquel salón era la sala de espera de la muerte y era eso lo que danzaba en sus miradas de dolor y miedo. Esa misma sala es ahora un espacio donde se exhiben varias obras colectivas realizadas por el grupo. Están ahí, testimonio permanente de sus logros, de su capacidad

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creadora, de sus competencias para embellecer el entorno circundante; son recordatorios perennes que refuerzan su percepción de autoeficacia, sus expectativas de hacer nuevas obras y exponerlas. Y son, principalmente, motivo de coloquio, anecdotario implícito en cada pincelada y cada trozo de papel pegado, incidentes divertidos con pintura derramada. Ellos mismos son los artífices del color que impregna sus vidas. Todas las artes, todos los lenguajes, todos los recursos informáticos han estado y seguirán estando al servicio de su potencia creadora. Ellos tienen mucho que decir. Nosotros tenemos mucho que aprender. Vaya, con este texto, nuestro más sincero testimonio de admiración y cariño a los mayores artistas. El presente texto que ahora lees es también pantalla expositiva, incitación al contacto, exhibición expectante y comienzo de un diálogo de resultado incierto pero no obstante –o quizá por ello- comunicativamente efectivo. Traemos la ilusión de los mayores artistas. Ellos han depositado su confianza en que la sociedad no tire jamás la toalla ante la enfermedad de alzhéimer. Nos dicen: estamos vivos, aún amamos, aún sufrimos, aún nos ilusionamos, aún nos gustan las caricias y el color, la copla y las torrijas. Estamos en todas las ciudades, en todas las aldeas. Esperamos vuestra visita, un abrazo, un achuchón, la recepción de nuestro mensaje lanzado en una botella al océano del olvido. Del olvido mutuo, pues si nosotros padecemos alzhéimer, la sociedad sufre un alzhéimer más aterrador: la desmemoria forzada del pasado, la irresponsabilización, la ignorancia de una deuda contraída con los que trabajaron duramente por construir vuestras casas, vuestras carreteras, vuestros cuerpos y vuestros valores. Abre el mensaje y léelo. Nosotros no hemos perdido la esperanza. ¿Y tú?

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Referencias

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Anexos

ANEXO I El estudio “EVALUACIÓN DEL EFECTO DE LA ARTETERAPIA EN PERSONAS MAYORES AFECTADAS POR DEMENCIA SENIL, ALZHEIMER O DEPRESIÓN” tiene por objeto saber si una intervención arteterapéutica de 6 meses de duración produce efectos beneficiosos en su estado de salud.  Para ello se necesita su participación. Eso exigirá de Vd. que responda a unos tests y entrevistas que se le realizarán a lo largo de 6 meses (no más de 4 administraciones de tests y 3 entrevistas).  Se hará un sorteo que decidirá si Vd. realiza un programa de intervención arteterapéutica o no. Si del sorteo resulta que Vd. no realiza el programa durante los meses de junio a diciembre, se le compensará con una intervención durante los meses de enero a marzo de 2013. Si del sorteo resulta que Vd. sí realiza el programa, podrá hacerlo desde los meses de octubre de 2012 a marzo de 2013 (ambos inclusive). Participar en este estudio supone aceptar el resultado de ese sorteo. La intervención arteterapéutica consiste en realizar actividades artísticas de diverso tipo: artes plásticas y gráficas, teatrales, musicales y literarias, que han sido diseñadas expresamente para mejorar el estado de salud de la persona mayor, tanto la que padece una de las tres enfermedades antes indicadas como la  que está sana.  En ningún momento, por razón de este estudio, a los participantes se les administrarán medicamentos. Sólo se le administrarán tests y se le realizarán entrevistas para evaluar su estado psicológico.  Las actividades artísticas programadas le serán propuestas al comienzo de cada una de ellas y Vd. las realizará, si lo desea, libremente. Sólo se le motivará para que participe activamente en ellas, puesto que se prevé que esto beneficiará su salud. Vd., como autor/a de la obra que realice a lo largo del desarrollo del programa, será su propietario/a. Le será solicitada parte de su obra para una exposición al final del programa, y Vd. puede cederla o no; una vez concluida la exposición, la obra le será devuelta. Del mismo modo, Vd. conservará la propiedad intelectual de la producción literaria que realice en el transcurso del programa. La publicación de la misma sólo se hará bajo su consentimiento y autorización expresa.  En todo momento, por el personal de este equipo de trabajo, será tratado/a con el respeto y el cariño que se merece. Sus datos clínicos serán tratados con total y absoluta discreción, y en ningún caso se revelará su identidad en el informe final que se emita con los resultados del programa. Vd. podrá consultar al equipo de trabajo que realiza este estudio cualquier duda o realizar los comentarios que estime oportunos, y será atendido puntualmente.  La arteterapeuta que coordina este programa, Pilar Mª Domínguez Toscano, se hace personalmente responsable del cumplimiento de todas y cada una de las condiciones que en esta hoja informativa se establecen. Vd. puede reclamarle si entiende que alguna de estas condiciones no ha sido satisfecha debidamente. 

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ANEXO II CONSENTIMIENTO INFORMADO De conformidad con lo establecido en la Cláusula primera 2) de la Resolución 203/2002, de 17 de diciembre, sobre “Procedimiento para recabar el Consentimiento Informado por escrito en los Centros Asistenciales del Servicio Andaluz de Salud”, normativa a la que pueden acogerse los Centros Asistenciales privados o concertados. Título del Proyecto de Investigación: “EVALUACIÓN DEL EFECTO DE LA ARTETERAPIA EN PERSONAS MAYORES AFECTADAS POR DEMENCIA SENIL, ALZHEIMER O DEPRESIÓN” Servicio/Unidad: Historia Clínica nº............................... Médico/Psicólogo........................................................................ Paciente............................................................................ NUSS........................................... Yo ................................................................................................................. (Nombre y apellidos) He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con ........................................................................................... investigador) si lo he requerido. Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio:

(Nombre

del

Cuando quiera Sin tener que dar explicaciones Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos/psicológicos/asistenciales Manifiesto que estoy conforme con el procedimiento que me han propuesto. También manifiesto que se me ha informado sobre mi derecho a solicitar más información complementaria en caso de que lo necesite y a que no se me practique ningún procedimiento adicional, salvo aquellos de los que he sido informado para los que doy mi aprobación. Firma del Paciente

Firma Representante

Fecha:

Fecha:

Firma Médico que informa

Fecha:

Representación por: ( ) Voluntad de la persona interesada. ( ) Minoría de edad. Firma por REVOCACIÓN: Nombre: D.N.I.; Fecha:

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Se terminó de editar el libro “Arterapia para enfermos con alzhéimer” el 3 de Abril de 2018, estando al cuidado de la edición el servicio de publicaciones de la Universidad de Huelva