15 Nutricion Hospitalaria

NUTRICIÓN HOSPITALARIA

Dr. Edwin Castillo Velarde

VALORACIÓN NUTRICIONAL Pérdida de peso 1-2% en una semana, 5% en un mes 7,5% en 3 meses 10% en 6 meses.

Hipoalbuminemia Pliegue tricipital

Linfocitos 1.200 - 2.000 células/mm3: desnutrición leve 800 - 1.200: desnutrición moderada <800: desnutrición severa

Balance nitrogenado [(gramos proteínas ingesta/6,25) - (gramos urea orina + 4)]. Evaluación de la ingesta de alimentos Recordatorio de 24 horas Método de registro dietético

¿Qué es lo que hay que hacer ? Primero se tiene que valorar a nuestro paciente, hay diversas formas de hacer un reconocimiento de la valoración nutricional. • Una es por anamnesis e historia clínica, el clásico síndrome consuntivo hay que considerarlo según la perdida ponderal, fíjense que esta clasificado en la típica reducción del 10% en 6 meses, pero también 5% en un mes, 1-2% en una semana, etc. • Otro biomarcador importante si bien hay muchos, el mas reconocido sigue siendo la hipoalbuminemia (la prealbúmina si bien es mejor por su menor tiempo de vida media y mayor exactitud no se pone en la practica clínica habitual) • Las medidas antropométricas han dado un paso al costado actualmente, no se les considera con la misma importancia con la que era hace décadas, excepto el pliegue tricipital que seria el único que podría ser incorporado como valoración actual, solo que esto implica estar trabajando al lado de la nutricionista. • Otro biomarcador será el grado de linfopenia también relacionado con una desnutrición calórico proteica de modo que también la clasificamos en leve, moderada y severa.

• También podemos estimar el balance nitrogenado, esto si ya tiene que ver mas con nosotros en relación a si el paciente tiene un mayor estrés o si se encuentra en hipercatabolia por lo tanto encontraremos un mayor balance nitrogenado. ¿Qué consideramos aca? La diferencia entre el ingreso y la perdida de nitrógeno. Entonces esta relacionado a la ingesta, obviamente el nitrógeno derivado de las proteínas, NO OLVIDEN QUE EL 16% DE LAS PROTEINAS ES NITROGENO y eso como lo calculamos? Simplemente dividimos los gramos de proteínas que hemos indicado entre 6.25 y hay que retirarles las pérdidas que nosotros subjetivamente podemos cuantificar y serán las de orina en relación a los gramos de urea +4 , esto un tiempo casi normalmente no lo hacemos pero sí lo primero, ya vamos a ver en que nos va a servir. • Y lo otro como les digo que hay que trabajar siempre con las nutricionistas, hay que hacer una evaluación de la ingesta de los alimentos. Hay varias formas, puede ser un recordatorio de 24 horas solo que el efecto es que si el paciente tuvo una baja ingesta, el paciente tiende a sobreestimar cuando uno le hace la entrevista o si es que ha tenido una excesiva ingesta el paciente tiende a infraestimar, por lo tanto su sensibilidad no es tan adecuada a diferencia del método de registro dietético donde el paciente tiene que llevar a cuenta lo que ha consumido mínimo en una semana, también podría extender a 2 pero con una semana en forma estándar seria suficiente.

DESNUTRICIÓN Se considera que una pérdida de peso involuntaria de un 5% del peso previo en un mes o un 10% de pérdida de peso previo en tres meses es muy sugestiva de desnutrición

American Journal of Medicine, 1995, 98: 67

¿ Por que es importante la desnutrición calórico proteica? Porque evidentemente tiene un impacto en la morbimortalidad y esto cuando lo veíamos ? En el típico paciente critico que solo lo dejaban con dextrosita y no le dejaban nada de nutrición enteral. Un paciente cuando no ingiere su alimentación ¿Qué es lo que pasa con las vellosidades de la mucosa intestinal? Se induce una atrofia y la atrofia esta asociada también a morbilidad, por ejm en la sepsis porque induce mayor permeabilidad intestinal como consecuencia de la atrofia, y se puede generar translocación bacteriana y al final es contraproducente y además que la perdida de las vellosidades se asocia a pérdida de las disacaridasas y por lo tanto agravara el estado carencial. Entonces actualmente en ningún paciente critico lo vamos a sostener en un estado de inanición. Incluso en el paciente quirúrgico o postquirúrgico lo que también se hace es el restablecimiento de la nutrición enteral precoz. Hay muy pocas indicaciones en las que uno va a restringir la nutrición enteral.

Valoración Nutricional VGS Sensibilidad: 90% Especificidad: 70-80%

REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES Y FIBRA Proteínas 0,8 g/kg/día como se recomienda en las últimas DRI para la mayoría de los adultos.

Hidratos de Carbono Al menos 130 g/día de hidratos de carbono para asegurar un funcionamiento cerebral adecuado

Fibra 20 y 30 g de fibra o 10-13 g de fibra por 1.000 kcal

¿Cuáles son los requerimientos en la dieta para un paciente hospitalizado ? • Primero es la dieta normoproteica (que es cuando el requerimiento se adapta a 0.8g/kg) • Cuánto se requiere de hidratod de carbono minimo para garantizar un adecuado funcionamiento cerebral ? 130 g. Ustedes saben que aveces se dejan 2 dextrosas infortunadamente a unos pacientes, de lo cual cada frasco tiene 50 g y en realidad solo llegarían hasta 100, osea el paciente igual estará en estrés catabólico. Por eso es que si ustedes dejan a un paciente obeso con dos frascos de dextrosa si o si va a reducir su peso ya que estará en estrés catabólico, hará consumo porque no se puede sostener su requerimiento diario mínimo. • La dieta también debe tener un componente de fibra y lo que tenemos que recordar mas es que por cada 1000 kcal tiene que haber de 10 a 13 gramos de fibra. Estos son valores estándar, la distribución porcentual es la misma en un paciente hospitalizado, osea, carbohidratos 60%, grasas 30% y proteinas 10%

DETERMINACION DE NECESIDADES CALÓRICAS HARRIS BENEDICT X FACTOR DE ESTRÉS CALORIMETRIA INDIRECTA 25-30 KCAL/KG DE PESO CORPORAL/DIA

Entonces, hemos estado repitiendo las necesidades calóricas y energéticas, por ello tenemos que saber calcular las necesidades calóricas . • Harris Benedict, una gran formula que se tiene que incluir varias variables y además multiplicar por un factor de estrés. Aun sigue en pie, incluso en apps. • Otra es la calorimetría indirecta, que de por si se deberia tener el calorímetro, pero esto ya demanda un equipo especial, es caro, requiere adecuada utilización. ¿Quién tiene esto? Cuidados críticos, intensivos, entonces ellos podrían determinar en un paciente por calorimetría indirecta. • Y la tercera que es la que se recomienda actualmente es hacer esta formula básica 25-30 kcal/kg de peso al día. No nos complicamos la vida y simplemente iniciamos con este aproximado.

GASTO ENERGETICO Ecuación de Harris – Benedecit Variables: genero, peso (Kg), talla (cm), edad (años)

Hombres: 66.47 + (13.75 x peso) + (5 x estatura) – (6.76 x edad) Mujeres 655.1 + (9.56 x peso) + (1.85 x estatura) – (4.67 x edad) Si tuvieran todos los datos, bienvenido sea el calculo.

GASTO ENERGETICO Ecuación de Miffin- St. Joer para GER: En hombres GE = 5 + 10 (peso en Kg) + 6,25 (altura en cm) - 5 (edad)

En mujeres GE = -161 + 10 (peso en kg) + 6,25 (altura en cm) - 5 (edad) Actualmente la American Diabetes Association (ADA) recomienda la ecuación de MiffinSt. Joer para el cálculo del gasto energético

Hay otras ecuaciones como la de Miffin, incluso recomendada por la ADA pero no tanto en pacientes obesos.

GASTO ENERGETICO La calorimetría indirecta ventilatoria es la técnica que permite mayor y más exacta información sobre la situación metabólica de los pacientes. Presenta como ventajas las de ser un método no invasivo que puede aplicarse a pacientes con o sin ventilación mecánica y que permite la monitorización continua del gasto energético. Sus problemas son el elevado coste del equipo (calorímetro) y los errores de medida cuando se utilizan FiO2 elevadas (con FiO2 < 0,8, un error del 1% en la FECO2 conlleva un error del 5% en el VO2, mientras que con FiO2 > 0,8 el mismo error puede acompañarse de errores =100% en el VO2). Y la calorimetría indirecta que me dara una información mas precisa que justamente esta relacionada al consumo de oxigeno. Los errores son derivados de que esta usando un soporte oxigenatorio.

GASTO ENERGETICO En malnutrición, el gasto energético debe calcularse con el peso actual. En la obesidad, el gasto energético debe calcularse con el peso ideal.

Entonces se recomienda usar el calculo de gasto energetico: 25-30 kcal/kg de peso al día

REQUERIMIENTO CALORICO 25-30 KCAL/KG DE PESO CORPORAL/DIA

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA Flow Phase

Energy Expenditure

Ebb Phase

La fase ebb (hipometabolica) ocurre despues inmediatamente despues del trauma y dura 24-48 hours seguido por la fase flow

Time Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA FASE “EBB” Caracterizada por choque hipovolemico La prioridad es mantener la homeostasis  Gasto cardiaco

 Consumo de oxigeno  Presion arterial  Perfusion tisular  Temperatura corporal  Tasa metabolica

En un paciente critico, por ejem, llega un paciente politraumatizado, tenemos que saber que hay una respuesta metabolica al trauma, esto quiere decir que hay una : • Fase hipometabolica: ocurre después del trauma y los pacientes tienen reducido todas sus variables relacionadas al consumo de energía o el metabolismo y se reduce gasto cardiaco, consumo de oxigeno, presión arterial, etc.  Metabolismo reducido ¿Qué importancia tiene esto? Que pasa si yo vengo y digo … mi paciente esta en sepsis o esta policontuso, tiene un tec y yo deseo darle 35-40 kcal/ kg  Le estamos dando un requerimiento mayor del que requiere, eso significa que el paciente de por si ya tiene un estrés en esta fase hipometabolica y nosotros le estamos agregando iatrogénicamente por la dieta un estrés relacionado a la nutrición energética o calórica. Por ello, en estas primeras horas NO HAY QUE INICIAR UNA NUTRICION ENTERAL CON UN MAYOR REQUERIMIENTO CALORICO, SINO MENOS. Por eso que decimos ? Empezar 25 kcal / kg osea empezar en el limite inferior y ya luego podemos incrementar porque el paciente ya pasa a

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA FASE “FLOW”  Catecolaminas  Glucocorticoides  Glucagon  Liberacion de citosinas,  Produccion de proteínas de fase aguda • Fase hipermetabólica: en esta fase aumentan las hormonas de estrés, catecolaminas, glucagón y por lo tanto ahí si tenemos que incrementar progresivamente los requerimientos caloricos.

SOPORTE METABOLICO 15-30 KCAL/KG: SOPORTE 30-40 KCAL/KG: MANTENIMIENTO 40-50 KCAL/KG: AMBULATORIO Por eso es que fíjense empezar con 15- 30 kcal, luego una fase de mantenimiento con 30-40 y después aumentar.

HIPERMETABOLI SMO En cirugía electiva el aumento de su gasto metabólico se cifra en un 110% 120%. De igual manera el valor se establece en un 135%- 150% para los pacientes que hayan sufrido un trauma y en una 150% - 170% para los sépticos. Por ejem en una cirugía electiva si se incrementa su consumo energético, también en pacientes sépticos aumenta hasta 170% por eso es que el balance nitrogenado cambia. ¿ que dijimos que era? La diferencia entre la ingesta y eliminación de nitrógeno que deriva de las proteinas. NORMALMENTE CUANTO ES EL VALOR? EN SITUACIONES NORMALES SIN SOMETERSE AL ESTRÉS ES 0

BALANCE NITROGENADO Normalmente, el balance de nitrógeno es la diferencia entre su ingesta y su eliminación, habitualmente es 0 o ligeramente positivo. Si es inferior a 5 significa desnutrición con poco catabolismo y mucho si es inferior a 10

EXCRECIÓN NITROGENADA Nitrogen Excretion (g/day)

28 24 20 16 12 8 4

0 10

20

Days

30

40 Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456.

• Fíjense acá, tenemos la EXCRECION DE NITROGENO , ENTONCES: en que paciente vamos a eliminar más nitrógeno: en PACIENTES QUE ESTAN SOMETIDOS A MAS ESTRÉS (PACIENTE QUIRUGICO, INFECCION, SEPSIS, PACIENTES CON INJURIA,GRAN QUEMADO >20% CORPORAL) • ENTONCES: SI SE ELIMINA MÁS NITROGENO, EL BALANCE NITROGENADO SERÁ NEGATIVO (SE PIERDE MÁS DE LO QUE INGRESA) • LEE LO ANTERIOR. • PACIENTE SEPTICO, TIENE BN NEGATIVO, QUIERE DECIR QUE TAMBIEN SE ESTÁ DESNUTRIENDO.

DETERMINACIÓN DE NECESIDADES DE PROTEÍNAS No Stress

Moderate Stress

Severe Stress

Calorie:Nitrogen Ratio

> 150:1

150-100:1

< 100:1

Percent Protein / Total Calories

< 15% protein

15-20% protein

Protein / kg Body Weight

0.8 g/kg/day

1.0-1.2 g/kg/day

Stress Level

> 20%

protein

1.5-2.0 g/kg/day

• ENTONCES SOBRE LA NECESIDAD DE PROTEINAS: • DEBEMOS ESTRATIFICAR CUANTA PROTEINA DEBE INGERIR UN PACIENTE 1.ESTRÉS SEVERO: MAS PROTEINA, PACIENTE HIPERCATABOLICO, DEBE TENER UNA DIETA HIPERPROTEICA. LA PRIMERA ETAPA DEBE SER HIPOCALÓRICA. • PACIENTE CON TRAUMA INICIAL EN EMERGENCIA: SE LE RECETA DIETA HIPERPROTEICA E HIPOCALORICA. PACIENTES EN SHOCK SEPTICO, FALLA MULTIORGANICA O EL GRAN QUEMADA DE 1.5 – 2.0 G/KG/DIA • 2. EN EL ESTRÉS MODERADO: VA DE 1.0 – 1.2 G/KG/DIA • 3. PACIENTE QUE NO TIENE ESTRÉS : VA DE 0.8 G/KG/DIA DEL PUNTO DE VISTA CONCEPTUAL, UNA DIETA NORMOPROTEICA LAS PROTEÍNAS QUE INGERIMOS REPRESENTAN EL 10- 15% DE NUESTRA DIETA. ENTONCES <15% NO HAY ESTRÉS, SE INCREMENTA DE 15-20% EN EL ESTRÉS MODERADO Y YA MUCHO MÁS EN EL SEVERO. NOSOTROS TRABAJAMOS CON G/KG/DIA.

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1° SE ESTIMA  REQUERIMENTOS HIDRICOS 40 POR KILO, EN LA MUJER PUEDE SER 35 POR KILO

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3° REQUERIMEENTOS PROTEICOS NORMOPROTEICO 0 GRAN QUEMADO, SEPSIS 1.5 – 2 SI FUERA ESTRÉS INTERMEDIO ENTRE 1- 1.2

2° REQUERIMENTOS CALORICOS DE 25-30 EN UN PACIENTE CON ESTRÉS IMPORTANTE

• EL 4° ES VERIFICAR • LA RELACION DE KCALORIAS NO PROTEICAS (NUMERADOR) VS LOS GRAMOS DE NITROGENO (DENOMINADOR, SE CALCULA G DE PROTEINAS /6.25)

• SIGNIFICA, ESA RELACION <100:1 EN PACIENTE CON ESTRÉS SEVERO.

TIPOS DE NUTRICIÓN Nutrición enteral ( SE UTILIZA SIEMPRE PRIMERO)  ¿ CUANDO DE INDICA? Pacientes que no pueden o no consiguen una nutrición adecuada para satisfacer las demandas metabólicas  Tracto gastroinstetinal con funcionamiento total o parcial (sepsis, trauma, cirugia)

Nutricion parenteral: (SE ASOCIA A MAYOR MORBILIDAD, ACIDOSIS)  Tracto gastrointestinal no funcionante (Paciente que ha ingerido cáusticos, esofagitis caustica o de etiología diversa)  Imposibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal (Pacientes con abdomen agudo)

SONDA NASOGASTRICA Tipo de sonda: Cloruro de polivinilo, poliuretano, silicona. 8-12 fr

Maniobras de desobstrucción Bebidas bicarbonatadas con agua caliente. La acetilcisteína en sobre puede obstruir. No fibra.

La parte externa de la sonda, las zonas de inserción y los orificios nasales, labios e interior de la boca, deben lavarse diariamente con agua y un antiséptico. Debe vigilarse que la marca utilizada para su fijación no se ha desplazado. Si residuo gástrico es >50% de lo ingresado, sospecha en ileo.

La administración continua genera un menor residuo gástrico.

Administración por jeringa 300-500 ml de fórmula por toma, repartidas 5-8 veces al día. Se utilizan jeringas de 50 ml. La presión sobre el émbolo debe ser continua y lenta, a no más de 20-30 ml/min.

 LO CLASICO: LA DE POLIURETANO (Que tiene paredes delgadas)  Puedo equiparar el diámetro externo con el diámetro interno de la sonda.

 LA QUE TIENE MAYOR PERMANENCIA Y PODEMOS DIFERIR EN SU RECAMBIO: ES LA DE SILICONA.  Cada vez que yo utilice la sonda y le he administrado su nutrición enteral, debo administrar un pequeño volumen para que no se pierda ese rezago en el interior de la sonda y a veces cuando se obstruye. Se recomiendo administración de solución de bicarbonato.

 NO SE DEBE ADMINISTRAR: Acetilcistína, ni ningún alimento que tenga fibras.

Cuando se coloca la sonda fíjense que nosotros tenemos que marcar la parte externa que propiamente donde se inserta a nivel de la boca y los orificios nasales, hay que hacer un pequeño marcado, con qué finalidad? Por que la sonda al día siguiente se puede desplazar, entonces si se desplaza pueda ser que ya no esté en la cámara gástrica sino haya migrado al duodeno y al día siguiente el paciente está con residuo, tiene bilis, a lo mejor está con íleo y se pone a pensar cosas que no son, lo único que ha pasado es que se ha desplazado la sonda, entonces lo mínimo lo elemental y lo lógico, lo otro es que hay que lavarlo diariamente y listo, cuándo sí hay que sospechar que tenga residuo gástrico? Si hay una pérdida de más del 50% de lo que ingresa, ha perdido 200, pero eso fue el 50% de lo que ingirió? No, entonces, estamos hablando de nada, reiníciele la dieta; fíjense que a veces la nutrición enteral se puede indicar, por lógica se indicaría cada 8 horas, 3 ingestas diarias, pero fíjense qué es mejor la administración periódica o la continua, evidentemente la administración continua, porque esta va a generar menos residuo gástrica, siempre será la administración continua, para eso que tienen que tener? Una bomba de infusión, no hay otra forma y esto (administración por jeringa…) es importante lo van a escribir en su indicación terapéutica, esto hay que administrarlo en qué cantidad de volumen, porque eso es lo que tienen que indicar y escribir en la historia de forma ideal, tienen que administrar de 300 a 500 ml de la fórmula que ustedes han indicado por toma, según el volumen total lo vana repartir en cuántas tomas? De 5 a 8 veces al día, en qué caso estamos repartiendo? Si no tenemos la bomba de infusión, es lo típico que ven en un paciente hospitalizado, que viene el técnico con su jeringuita y le administra la nutrición enteral para darle al paciente, qué volumen? Ahí está 300 a 500 ml, no debería dársele más, sino lo que debemos hacer es fraccionar las tomas en 5 a 8 veces, entonces NO son 3 veces, ni 4, DE 5 8 VECES, claro que si indican 8 veces, pónganse a pensar también en cuántas veces va a estar el técnico con el paciente, etc., hay que buscar algo ideal Y las jeringas que se utilizan obviamente las de mayor volumen de 50 mL y la presión del émbolo debe ser lenta al paciente no hay que administrarle más de 20 a 30 mL por minuto, no debería ser a gravedad, lo hacen a gravedad porque está apurado el técnico, tiene que atender 10 pacientes más, no debería ser, la indicación es? Infusión lenta de 20 a 30 mL por minuto

FORMULAS ENTERALES Fórmulas poliméricas

Fórmulas oligomonoméricas

La mayoría de las fórmulas poliméricas presentan osmolalidades cercanas a 350 mOsm/kg, motivo atribuye una mejor tolerancia a las fórmulas poliméricas sobre las oligomonoméricas.

Qué tipos de fórmulas hay? Actualmente dos, y son las fórmulas poliméricas y oligomonoméricas, que actualmente le llaman elemental, su mismo nombre le está diciendo qué tipo de fórmula es, poliméricas qué significan? Que tienen polisacáridos de glucosa, de dextrosa, de dextrinomaltosa, que es como viene en estas formulas o de almidón y las oligomonoméricas, es porque tienen péptidos, oligosacáridos de glucosa o disacáridos de fructosa, maltosa, cuál creen que es la fórmula se preconiza su uso, qué es lo que creen que va a mantener en mayor funcionamiento enzimático a la vellosidad intestinal, y qué es lo que queremos nosotros emular? Un estado propiamente de normotrofismo de la vellosidad intestinal entonces creo que se administra poliméricos, antes cuando la terapia nutricional era todavía un terreno poco explorado decía oligomonomérica, o darle predigerido, al final tiene mayor morbilidad y una de las razones practicas que tienen que ver por qué no dar oligomonomérica además de lo que les he dicho, es porque, cuál tiene mayor osmolaridad, la polimérica o la oligomonomérica? Obviamente la oligomonomérica, cuál tiene péptido más pequeño? La oligomonomérica, entonces si tiene moléculas mas pequeñas tiene que tener mayor osmolaridad y si tiene esto que se asocia? Se asocia a mayor intolerancia, dispepsia, nauseas o diarrea, si es que el paciente está con su sonda nasogástrica, entonces fíjense las fórmulas poliméricas también tiene una formula de 350 mOsm y tiene mejor tolerancia que las oligomonoméricas

Formula polimerica

FORMULAS ENTERALES Formula Formula Formula Formula polimerica

35 40 g/proteína/ g/proteína/ litro. Isocalorica litro. Isocalorica

oligomerica

polimerica

polimerica

52 g/proteína/ litro. Isocalorica. +glutamina

60 g/proteína/ litro. 1.5 kcal/ml

70 g/proteína /litro. 2 kcal/ml

Formula polimerica

37 g/proteína/litro  Aminoacidos ramificados y  aminoácidos aromáticos . 1.2 kcal/ml.

Para su caso clínico primero: requerimientos hídricos, segundo: calóricos, tercero: proteicos, cuarto: hacen la corroboración de kilocalorías no proteicas con gramos de nitrógeno y quinta: escoges la fórmula, antes de eso me tienen que haber dicho si el paciente realmente requiere nutrición enteral o no, por ahí se empieza, se escoge la fórmula, cuál? Qué es lo que tiene que saber de la fórmula? Solo dos cosas: Tiene que saber cuántos granos de proteína aporta esta fórmula y cuanto es su densidad calórica; haber de los gramos de proteínas, cuál es la que aporta más proteína? El Nepro ya su nombre les indica algo no es cierto? Es para pacientes renales, en realidad es una fórmula indicada para el paciente en diálisis, no para el paciente renal en general, sino para el paciente que se encuentra en diálisis y fíjense que en un litro hay más aporte de proteínas a diferencia de las otras y por qué será? Porque son pacientes en diálisis normalmente no pueden ingerir mayor consumo hídrico porque se congestiona, está en anuria, para quién más le puede servir esta fórmula, otro paciente que también a veces tiene restricciones hídricas, pacientes con falla cardíaca, ya se da cuenta que a veces lamentablemente el nombre Nepro no solamente se da para nefrópatas, sino según lo que nosotros necesitemos del paciente así que no hay que dejarse llevar a veces por el nombre si no hay que dejarse llevar por la indicación

En cambio fíjense en el Ensure tiene 35 gramos, el Osmolite tiene 40, o sea, prácticamente la mitad de lo que tiene Nepro y Ensure y lo otro que tenían que saber es la densidad calórica, entonces normalmente que es lo que se preconiza? Que se administren dietas hipocalóricas, qué significa, que si yo administro un litro cuántas kilocalorías debe tener eso? 1000, o sea, qué significa isocalórica? 1mL es igual a 1 kilocaloría, eso es lo que hay que preconizar, por qué? Porque si tiene mayor densidad calórica, se adquiere mayor kilocaloría por mililitros, eso también se asociara de la misma forma a intolerancia y diarrea, la misma explicación; entonces hay que preconizar las de densidades isocalóricas y cuáles son? El Ensure, el Osmolite, y quiénes creen que tiene mayor densidad calórica, será justamente los pacientes que también tiene restricciones hídricas, pero necesitan más proteína, más proteína y menor volumen, o sea elijo un paciente renal o elijo un paciente cardiópata, entonces fíjense que el Nepro tiene 2 kilocalorías por mililitro, es de mayor densidad calórica, otro de mayor densidad calórica es el Pulmocare, me dejo llevar y digo a eso debe ser para el paciente con EPOC y ya está, pero en realidad no solo es así sino la podríamos utilizar en el paciente que necesitemos que cosa? 60 gramos de proteína y que necesitemos mayor necesidad calórica. La mayoría de fórmulas actualmente son poliméricas y la fórmula oligomérica, todavía insisten, claro que algunos pacientes todavía podrían requerir una oligomérica, por ejemplo, un paciente con pancreatitis necrohemorrágica, podría ser que en algún momento le demos una oligomérica, entonces que tiene además, glutamina, que es un nutriente del (…cito) [no se entiende], o aquí también tiene otras de importancia, ya tiene una información agregada cuál es? Que el aporte proteico mas bien predomina de aminoácidos ramificados y no aromáticos, para que sirve eso? Para cirrosis, paciente con hepatopatía crónica, descompensada, etc.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Existe un incremento del 20 al 30% del gasto energético. Se ha venido recomendando la reducción en la cantidad de hidratos de carbono sustituyendo las calorías por una mayor cantidad de proteínas y grasa. Sin embargo, esta teoría se apoya en los estudios de Askanazi et al. de los años '80 en los que se administraban sobrecargas de glucosa por vía parenteral. Posteriormente, se ha comprobado que no es la cantidad de glucosa, si no las calorías totales, las que determinan el estrés metabólico, el aumento en la producción de CO2 y la reducción del cociente respiratorio. Por tanto, en estos pacientes hay que ajustar estrictamente el aporte calórico al gasto energético.

Fíjense paciente con insuficiencia respiratoria o el paciente que tenia EPOC, se decía que hay que hacerle restricciones de los carbohidratos porque producen mas CO2 e hipercapnia, sin embargo, fíjense que en realidad se a estudiado, se a comprobado, que no están la cantidad de la glucosa sino más bien es el aporte calórico que es lo que hay que regular, hay que tener en cuenta eso en el paciente con EPOC o insuficiencia cardiaca

QUEMADO En general, se requieren 2-2,5 g de proteinas/kg/día durante las dos primeras semanas postquemadura (20 al 25% del aporte calórico, o relación kilocalorías:gramos de nitrógeno de 80:1 a 100:1). Se pierden 180-200 gramos de proteína.

En el paciente gran quemado ya dijimos que es lo que necesita alto consumo de proteínas y fíjense en la relación de kilocalorías:gramos de Nitrógeno cuanto es? De 100:1, eso que significa? Que es un paciente que esta en estrés severo

CIRUGIA Ante un estrés leve-moderado, como puede suceder en cirugía mayor reglada y cirugía urgente no complicada, se multiplica el HB por un factor de 1.2-1.3 Ante una cirugía mayor complicada, reglada o urgente, con un paciente séptico o politraumastismo, el factor multiplicador será 1.3-1.5 Ante un gran quemado, puede llegar a 2.

También es un paciente con estrés, utilizamos Benedict ya saben que se puede multipicar por el factor de estrés 1.2; si es politraumatizado 1.3, 1.5; 1.4, si es gran quemado podemos llegar a 2, pero esto es si es que utilizamos la fórmula de HarrisBenedict y si no, empiecen con 25 a 30 y al día siguiente irán incrementando según los requerimientos

ENFERMEDAD RENAL CRONICA La malnutrición energético proteica de los pacientes con enfermedad renal crónica se asocia a las siguientes alteraciones:  Diversos factores contribuyen a la hiporexia: La polimedicación del paciente nefrópata, la disgeusia vinculada a la uremia y la gastroparesia.  La acidosis metabólica por la enfermedad renal crónica  Las alteraciones relacionadas a la malnutrición energético-proteica están asociadas a la de inflamación urémica en relación a los siguientes hallazgos: Niveles incrementados de TNF-α y otras citocinas proinflamatorias, las cuales además se asocian a la disminución del apetito.

En predialisis la restricción proteica es de 0.6 g/kg/dia En hemodiálisis se recomienda un ingesta de proteínas de 1.2 g/kg/dia y en dialisis peritoneal una ingesta de >1.4 g de proteína/kg/día

Los que les decía al final, el paciente en hemodiálisis, ese es el paciente en el que sí hay que incrementarle los requerimientos proteicos, por qué, en la diálisis hay una remoción de aminoácidos de proteínas, por eso el no ingiere 0,8 gramos/ kilo, ni menos restricción de 0.6, sino al revés: 1,2 y si está en peritoneal peor: 1,4; en cambio en el paciente pre diabético, a ese sí hay que administrarle 0,6 gramos/kilo, por qué el paciente se desnutre por la enfermedad renal crónica? Varios factores, está hiporéxico, porque está polimedicado, tiene dispepsia por la uremia, gastroparesia, tiene acidosis metabólica por enfermedad renal crónica ya además es un paciente inflamado, por todo eso tiene varios factores para que se eleven

CIRROSIS • Los pacientes con cirrosis tienen aumentados sus requerimientos proteicos, dependiendo del grado de descompensación, entre 1.0 y 1.5 g/kg/día. • No obstante, tan pronto como el paciente sea capaz de reanudar la ingesta, no hay razón para restringir su aporte proteico y, de hecho la inmensa mayoría de enfermos pueden tolerar de 70 a 80 g de proteína/día. sólo habrá que modificar su dieta cuando la intolerancia a la proteína convencional sea clínicamente manifiesta

Está estudiado que no tiene mucha importancia de hacer una restricción del aporte proteico, porque los pacientes sí pueden tolerar unas concentraciones de proteínas en esta cantidad, pero lo que si se puede recomendar que predomine mas bien los aminoácidos de cadena ramificada