2.fracturas De Acetabulo (1)

FRACTURAS DE ACETABULO

• Las fracturas del acetábulo son relativamente raras, comprometen una articulación de carga de mucho peso. • En este tipo de fractura es fundamental una reducción anatómica.

ANATOMIA QUIRUGICA • El acetábulo se define como un receptáculo hemisférico incompleto con una superficie articular en forma de herradura invertida. • Vista en el plano lateral el acetábulo esta entre las ramas de la Y griega invertida descritas por Judet y Letournel

Se describe una columna anterior y otra posterior

Anatomía

Ilion Isquion Pubis

Columna anterior • La columna anterior se extiende desde la sínfisis del pubis hasta la cresta iliaca - la cresta iliaca - Las espinas iliacas - La mitad anterior del acetábulo - pubis

COLUMNA ANTERIOR

Columna anterior

Columna posterior

Columna posterior • La columna posterior : es más corta - Isquion - la espina isquiática - Parte posterior del acetábulo - la escotadura ciática -espina ilaca posterosuperior

Columna posterior

CONCEPCION DEL HUESO ILIACO EN 2 COLUMNAS Columna anterior

Columna anterior Columna posterior Columna posterior

¾ ALAR

DE FRENTE

¾ OBTURATRIZ

• Existen importantes estructura neurovasculares que pueden lesionarse durante la lesión inicial y durante su tratamiento como: • Nervio ciático, la arteria y nervio glúteos superiores • Troncos nerviosos lumbosacros • Vasos iliacos, arteria obturatriz

• Nervio obturador. • Una relación importante es la anastomosis entre la arteria iliaca externa o la arteria epigástrica inferior y la arteria obturatriz denominada “corona mortis” causa hemorragia

MECANISMO DE LESION • La anatomía de cualquier fractura acetábular depende de la posición de la cabeza femoral en el momento del impacto. • Existen dos mecanismos básicos: a.- Trauma directo sobre el acetábulo golpe directo sobre el trocánter mayor causa generalmente una fractura acetábular tipo transverso

b.- Lesión por el tablero de un automóvil golpe de la rodilla flexionada contra el tablero que lleva el femur hacia atrás contra el acetábulo Produce una fractura de la pared y columna posterior o fracturaluxacion

FRACTURA DE ACETABULO

Columna posterior

Cadera rotada hacia afuera

Cadera en abducción

rColumna anterior

Fractura transversa

EVALUACION • Es un paciente politraumatizado en estado de shock • Impotencia funcional de la cadera • Investigar signos de luxación de cadera • Signos de equimosis, tumefacción, hematomas a nivel trocanterico igual que a nivel de rodilla • Buscar signos de lesión de vejiga, uretra

• Lesiones vasculares como de la arteria femoral • Lesión del nervio ciático

EVALUACION RADIOGRAFICA • Se debe solicitar: • Rx anteroposterior • Rx de Judet Rx oblicua iliaca (tres cuartos alar) Rx oblicua obturatriz (tres cuartos obturatriz)

EVALUACION RADIOGRAFICA • RX ANTEROPOSTERIOR 1.-Borde posterior del acetábulo 2.-Borde anterior del acetábulo 3.-La línea ilioisquiatica 4.-La línea iliopectinea 5.-La U radiológica o gota de lagrima 6.--Techo del acetábulo

Rx anteroposterior

Rx OBLICUA ILIACA Tres cuartos alar • Levanta la cadera sana a 45 grados • Se visualiza columna posterior 1.Ala iliaca 2.Linea ilioisquiatica 3.Labio anterior del acetábulo

Tres cuartos alar

RX OBLICUA ILIACA

Rx oblicua obturatriz Tres cuartos obturatriz • Levanta el lado lesionado 45 grados • Se visualiza la columna anterior 1.El agujero obturador 2.Borde posterior del acetábulo 3.Techo del acetábulo

Tres cuartos obturatriz

Rx obturatriz

• Se complementara el estudio con TAC de cótilo, cortes a 3mm, permite ver el trazo de la fractura, presencia de fragmentos intraarticulares. • Puede realizarse reconstrucción tridimensional

TAC

Reconstrucción tridimensional

TRATAMIENTO • INCRUENTO En fracturas estables cuando el desplazamiento es menor de 2mm. -fracturas distales de columna anterior -fracturas bajas transversa -fracturas de ambas columnas sin desplazamiento

• Manejo quirúrgico En fracturas con inestabilidad, que presenten incongruencias o ambas Parálisis del nervio ciático o crural Lesión de la arteria femoral Fractura del femur homolateral

Fractura de la columna posterior

COMPLICACIONES Lesión del Nervio ciático en el trauma o durante la cirugía Nervio crural Nervio glúteo superior • Osificación heterotrófica • Necrosis avascular de la cabeza femoral •

• Artrosis postraumática • Tromboembolismo • Sepsis en fracturas expuestas • Hemorragia por ruptura de la arteria glútea superior, en ocasiones requiere embolizacion

LUXACION DE CADERA

• La articulación coxofemoral es muy estable, por lo que es necesario que se ejerza mucha fuerza para luxarla. • Se produce por traumatismo de alta energía y a menudo se asocia con lesiones concomitantes, dependiendo del tipo de luxación

LUXACION POSTERIOR • Son las mas frecuentes • Se encuentra asociada a lesión de la rodilla en un 30%, lesión del nervio ciático en 10 a 15%, fractura diafisaria femoral en un 3 %. • Este tipo de luxación se produce una fractura del acetábulo en un 50% de los casos.

MECANISMO • Por un traumatismo de alta energía. • Acción de una fuerza que impulsa el femur hacia atrás al mismo tiempo que el muslo es flexionado y aducido, como ocurre cuando la rodilla choca contra el tablero del automóvil • Si hay abducción produce fractura del reborde posterior del acetábulo.

DIAGNOSTICO CLINICO • • • • • •

Dolor, impotencia funcional Miembro inferior acortado Cadera esta flexionada y aducida Cadera en rotación interna Trocánter mayor prominente La rodilla de la extremidad afectada se apoya en el muslo opuesto

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO • RX AP DE PELVIS -Trocánter mayor mas visible -Cabeza femoral desplazada -No se visualiza trocánter menor -Cabeza femoral a veces se palpa bajo los glúteos -Se sospecha de fractura acetábulo solicitar Rx de Judet

TRATAMIENTO • Reducción cerrada • Método de stimson

• Se coloca al paciente en una mesa en decúbito ventral • Muslo afectado colgajo, la rodilla se flexiona en ángulo recto • El ayudante sostiene la pelvis • El cirujano ejerce tracción firme hacia abajo a nivel de la rodilla flexionada • Mantener la tracción y rotación suave de la cabeza femoral, ayudante empuja trocánter mayor en dirección al acetábulo

Maniobra de Bigelow Posición supina – pelvis fija Tracción del miembro afectado en flexión

Se coloca una mano en el tobillo y antebrazo bajo la rodilla

• Tracción longitudinal en la línea de la deformaciones aducción y RI es llevada a la flexión de 90 grados

• Con tracción se lleva a la abducción y rotación externa

• Manejo postreducción se aconseja mantener tracción por 2 a 3 semanas asegurándose la curación de la capsula • Carga de peso es muy controversial se puede iniciar a las 4 rehabilitación y carga de peso a las 8 semanas

LUXACION ANTERIOR

MECANISMO • Se presenta en un 10 a 15% de las luxaciones traumáticas • Es una lesión extremadamente rara • El miembro inferior debe encontrarse en rotación externa, abducción y flexión al máximo, causado por un golpe violento desde atrás.

• La cabeza femoral rompe la aparte anterior e inferior de la capsula articular, desplazándose a la región obturatriz, pudiendo ascender hasta el pubis e incluso el periné

DIAGNOSTICO CLINICO • Antecedente traumático • Se palpa la cabeza femoral a nivel inguinocrural o región obturatriz • Cadera en ligera flexión • Miembro en rotación externa • El muslo esta en abducción

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO • Rx anteroposterior de la pelvis • Cabeza femoral esta fuera del acetábulo • Trocánter menor se presenta mas prominente • El arco cervico obturatriz(arco de shenton ) discontinuo • Si se sospecha de fractura solicitar TAC

TRATAMIENTO • • • •

Reducción cerrada.- Maniobra de Allis Paciente en posición supina La rodilla flexionada Se fija la pelvis y se aplica tracción lateral de la parte interna del muslo • El cirujano tracción longitudinal en el eje del femur con la cadera ligeramente flexionada aducción y rotación interna

Maniobra de Allis

COMPLICACIONES • • • • • •

Fractura del reborde posterior del acetábulo Lesión del nervio ciático Necrosis avascular de la cabeza femoral Miositis osificante Luxación recidivante Artritis post traumática

COMPLICACIONES • Luxación irreductible -Fragmentos óseos libre -Invaginación rodete acetabular • Fractura de cabeza femoral • Fractura intracapsular cuello femoral