Anestesia De Bolsillo.pdf

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de bolsillo

RICHARD D. URMAN JESSE M. EHRENFELD

3. a EDICIÓN

Urman / Ehrenfeld

• Acceso rápido a la información más relevante, incluidos medicamentos, problemas intraoperatorios, diagnóstico diferencial, patologías frecuentes, evaluación del paciente y consideraciones anestésicas para eventos específicos como: cirugía cardiaca, torácica, bariátrica, vascular ISBN 978-84-16781-63-8 y neurológica, entre otros. • Formato basado en viñetas de fácil lectura que incluye tablas, diagramas y algoritmos de tratamiento. • Dos nuevos capítulos sobre recuperación posanestésica y anestesia en cirugía bariátrica.

A nestesia

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Características destacadas:

ANESTESIA DE BOLSILLO

Anestesia de bolsillo es una fuente concisa y práctica de información para el tratamiento de las condiciones perioperatorias más comunes que enfrenta en la actualidad el profesional de la anestesiología. Completamente revisada y actualizada, esta obra proporciona información basada en evidencia y de acceso rápido y fácil para médicos residentes y especialistas, estudiantes de medicina y personal de enfermería y otras disciplinas del equipo quirúrgico. La obra conserva el clásico y popular estilo de la serie de bolsillo: información práctica, concisa y actualizada con los avances más recientes de la disciplina. Incluye la actualización de las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), así como la información más reciente sobre los usos de anticoagulantes, stents y manejo del dolor.     Además, en esta 3.ª edición se ha profundizado en los capítulos de anestesia regional, tratamiento del dolor crónico y la sección sobre recuperación y periodo posquirúrgico y la asistencia de estudios de imagen como la ecografía.

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RICHARD D. URMAN JESSE M. EHRENFELD

3. a EDICIÓN

ANESTESIA DE BOLSILLO

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de bolsillo Tercera edición

Editado por Richard D. Urman, MD, MBA

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Associate Professor of Anesthesia Harvard Medical School Director (Anesthesia), Center for Perioperative Research Medical Director, Sedation for Interventional Medicine Director, Anesthesia Service, BWH HealthCare Center at Chestnut Hill Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH

Associate Professor of Anesthesiology Associate Professor of Surgery Associate Professor of Biomedical Informatics Associate Professor of Health Policy Director, Education Research, Office of Health Sciences Education Director, Program for LGBTI Health Associate Director, Vanderbilt Anesthesiology & Perioperative Informatics Research Division Vanderbilt University School of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

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Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: [email protected] Revisión científica Dr. Gabriel E. Mejía Terrazas Médico Anestesiólogo, Algólogo Maestro en Ciencias Médicas, Clínica del dolor Hospital Ángeles México Traducción Dra. Silvia Suárez M.

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Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Daniel A. Sánchez Diseño de portada: Jesús Mendoza M. Crédito de la imagen: istockphoto.com/ czardases Impresión: C&C Offset-China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

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El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar el estatus de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018, Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-16781-63-8 Depósito legal: M-2295-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Anesthesia, 3st ed., de Richard D. Urman y Jesse M. Ehrenfeld, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2017, Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4511-9450-0

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C OLA B OR A DOR E S Megan Graybill Anders, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Maged Argalious, MD, MBA, MEd Professor of Anesthesiology Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

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Joshua H. Atkins, MD, PhD Associate Professor of Anesthesiology and Critical Care Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

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Melissa L. Bellomy, MD Resident Physician Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Tarun Bhalla, MD Clinical Associate Professor Department of Anesthesiology Nationwide Children’s Hospital Columbus, Ohio

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Frederic T. Billings, IV, MD, MSc Assistant Professor of Anesthesiology and Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Matvey Bobylev, MD Department of Anesthesiology Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Eric R. Briggs, MD Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Francis X. Dillon, MD Affiliate Assistant Professor of Critical Care University of South Florida Tampa, Florida Kurt F. Dittrich, MD Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

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David A. Edwards, MD, PhD Assistant Professor Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

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Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH Associate Professor of Anesthesiology Associate Professor of Surgery Associate Professor of Biomedical Informatics Associate Professor of Health Policy Director, Education Research, Office of Health Sciences Education Director, Program for LGBTI Health Associate Director, Vanderbilt Anesthesiology & Perioperative Informatics Research Division Vanderbilt University School of Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Ursula A. Galway, MD Department of Anesthesiology Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

Robert Hsiung, MD Staff Anesthesiologist and Intensivist Department of Anesthesiology Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington

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Colaboradores  vi

Tracy Dovich, MD The Surgical Hospital at Southwoods Boardman, Ohio

Elisabeth M. Hughes, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Tracy P. Jackson, MD Assistant Professor of Anesthesiology and Pain Medicine Vanderbilt University Nashville, Tennessee Daniel W. Johnson, MD Assistant Professor and Director, Critical Care University of Nebraska Medical Center Omaha, Nebraska Adam B. King, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

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J. Matthew Kynes, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Colaboradores  vii

Justin Koo, MD Department of Anesthesiology Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington

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Arul M. Lingappan, MD Attending Anesthesiologist Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania

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Michael C. Lubrano, MD, MPH Resident Physician Anesthesia and Perioperative Care University of California San Francisco Medical Center San Francisco, California Piyush Mathur, MD Staff Anesthesiologist/Intensivist Department of General Anesthesiology Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

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Matthew D. McEvoy, MD Associate Professor of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

David A. Nakata, MD, MBA Anesthesia Program Director Associate Professor of Clinical Anesthesia Indiana University Medical Center Indianapolis, Indiana Jonathan A. Niconchuk, MD Anesthesiology Resident Department of Anesthesiology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Britany L. Raymond, MD Anesthesiology Resident Department of Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

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Amy C. Robertson, MD Assistant Professor of Anesthesiology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

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Ramsey Saba, MD Anesthesiology Resident Department of Anesthesiology Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

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Thomas M. Romanelli, MD, FAAP Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Michael W. Sanford, MD Assistant Professor of Anesthesiology Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Linda Shore-Lesserson, MD, FAHA, FASE Director Cardiovascular Anesthesiology North Shore University Hospital Manhasset, New York

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Colaboradores  viii

Amanda J. Rhee, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Mount Sinai Hospital New York

Kara K. Siegrist, MD Cardiothoracic Anesthesiology Fellow Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Allan F. Simpao, MD, MBI Assistant Professor Department of Anesthesiology Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania Paloma Toledo, MD, MPH Assistant Professor Department of Anesthesiology Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Richard D. Urman, MD, MBA Associate Professor of Anesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts

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Colaboradores  ix

Jonathan P. Wanderer, MD, MPhil Medical Director Vanderbilt Preoperative Evaluation Center Medical Director Vanderbilt Anesthesiology & Perioperative Informatics Research Division Assistant Professor Departments of Anesthesiology and Biomedical Informatics Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

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P R E FA C I O

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Escrita por residentes, médicos adjuntos y especialistas, esta nueva edición actualizada de Anestesia de bolsillo es una fuente concisa y práctica de información para el tratamiento de las condiciones perioperatorias más comunes que enfrenta el médico anestesista moderno. Nuestro objetivo al escribir este manual de bolsillo es brindarle una referencia útil basada en evidencias a la cual pueda acudir para encontrar con rapidez la información más relevante que requiera. Para esta tercera edición se actualizó la mayor parte de la información con el objeto de reflejar el conocimiento actual y se expandió en su mayoría respecto a los capítulos sobre anestesia regional y tratamiento del dolor crónico. También se amplió la sección sobre recuperación y periodo posquirúrgico, ultrasonografía y ecocardiografía. Agradecemos el apoyo de todos nuestros colaboradores de diversas instituciones en el país. Con su contenido básico y avanzado, se pretende que este libro tenga un gran público, desde estudiantes y residentes hasta especialistas experimentados. Estamos agradecidos en particular con varias personas cuyo apoyo y motivación inagotables hicieron posible esta obra; entre ellos se cuentan los doctores Warren Sandberg y James Rathmell. Nos gustaría agradecer al equipo de Lippincott Williams & Wilkins, incluidos Nicole Dernoski, Keith Donnellan y Lisa McAllister. Por último, un agradecimiento muy especial a nuestros padres y familias, incluidos el señor Judd Tabacky, los doctores Katharine Nicodemus, David Ehrenfeld y Zina Matlyuk-Urman por su continua motivación, amor y apoyo. Esperamos que la tercera edición de Anestesia de bolsillo sea un recurso valioso en su práctica clínica.

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Richard D. Urman, MD, MBA Boston, Massachusetts Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH Nashville, Tennessee

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CONT E NI D O Colaboradores Prefacio

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EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL PACIENTE J. Matthew Kynes y Jesse M. Ehrenfeld

1-1

FARMACOLOGÍA: ANESTÉSICOS INHALADOS 2A-1 Megan Graybill Anders Megan Graybill Anders

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ANESTÉSICOS NO INHALADOS

2B-6

ANALGÉSICOS 2C-9

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Megan Graybill Anders

ANESTÉSICOS LOCALES

2D-19

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Y MEDICAMENTOS PARA REVERSIÓN

2E-25

MEDICAMENTOS VASOACTIVOS, AUTONÓMICOS Y CARDIOVASCULARES

2F-29

Megan Graybill Anders

Megan Graybill Anders

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Megan Graybill Anders

FARMACOLOGÍA: ANTIBIÓTICOS Y MEDICAMENTOS HERBARIOS

2G-39

OTROS MEDICAMENTOS RELEVANTES PARA LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIA

2H-45

Ramsey Saba, Jesse M. Ehrenfeld y Richard D. Urman

Megan Graybill Anders

EQUIPO DE ANESTESIA

3-1

TRATAMIENTO DE LA VÍA AÉREA

4-1

TÉCNICAS DE ANESTESIA

5-1

ANESTESIA REGIONAL

6-1

Arul M. Lingappan y Allan F. Simpao Tarun Bhalla y Jesse M. Ehrenfeld

Elisabeth M. Hughes y Kurt F. Dittrich Eric R. Briggs

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MONITOREO PERIOPERATORIO

7-1

TÉCNICAS DE VENTILACIÓN

8-1

LÍQUIDOS, ELECTROLITOS Y TERAPIA TRANSFUSIONAL

9-1

Francis X. Dillon

Britany L. Raymond y Matthew D. McEvoy

PROBLEMAS INTRAQUIRÚRGICOS COMUNES

E

Jonathan P. Wanderer

10-1

PROCEDIMIENTOS EN ANESTESIA

11-1

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

12-1

TRATAMIENTO Y ALTA DE UCPA

13-1

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA

14-1

RECUPERACIÓN ACELERADA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

15-1

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Jesse M. Ehrenfeld David A. Edwards Piyush Mathur

Michael W. Sanford y David A. Nakata

Adam B. King y Matthew D. McEvoy

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Contenido  xiv

Francis X. Dillon

TRATAMIENTO DE TRAUMATISMOS, QUEMADURAS Y CUIDADOS CRÍTICOS

16-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA CARDIACA

17-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA TORÁCICA

18-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA GENERAL

19-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA

20-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA VASCULAR

21-1

Daniel W. Johnson

Amanda J. Rhee y Linda Shore-Lesserson Kara K. Siegrist y Frederic T. Billings, IV Maged Argalious

Melissa L. Bellomy y Matthew McEvoy Amy C. Robertson

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22-1

ANESTESIA PARA OTORRINOLARINGOLOGÍA (ORL) Y OFTALMOLOGÍA

23-1

SISTEMA RENAL Y ANESTESIA PARA CIRUGÍA UROLÓGICA

24-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA ORTOPÉDICA

25-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA ENDOCRINA

26-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA

27-1

ANESTESIA PEDIÁTRICA

28-1

ANESTESIA AMBULATORIA

29-1

Joshua H. Atkins

Joshua H. Atkins

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Justin Koo y Robert Hsiung

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Jesse M. Ehrenfeld

Jesse M. Ehrenfeld y Matvey Bobylev

Paloma Toledo

Thomas M. Romanelli

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Ursula A. Galway

ANESTESIA PARA CIRUGÍA ESTÉTICA Y CIRUGÍA FUERA DE QUIRÓFANO

30-1

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

31-1

TRASPLANTE DE ÓRGANOS

32-1

ANESTESIA GERIÁTRICA

33-1

INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

34-1

ASPECTOS ÉTICOS Y DIVULGACIÓN DE EVENTOS

35-1

Melissa L. Bellomy Tracy P. Jackson

Amanda J. Rhee

Michael C. Lubrano

Jesse M. Ehrenfeld y Richard D. Urman

Jesse M. Ehrenfeld y Richard D. Urman

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Contenido  xv

ANESTESIA PARA NEUROCIRUGÍA, NEURORRADIOLOGÍA Y TEC

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ALGORITMOS EN EMERGENCIAS

36-1

FRASES MÉDICAS COMUNES EN INGLÉS

37-1

Jonathan A. Niconchuk y Jesse M. Ehrenfeld

APÉNDICES

A-1

A: Formulario y referencias rápidas B: Verificación de la máquina de anestesia, configuración y ajustes de quirófano C: Tratamiento de la hipertermia maligna

I-1

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ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

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Contenido  xvi

Tracy Dovich

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Inervación sensitiva de la vía aérea Tercio posterior de la lengua, orofaringe desde la superficie nasofaríngea hasta la unión de la faringe con la epiglotis, incluye las valéculas; área amigdalina; reflejo nauseoso Nervio laríngeo superior (NLS), rama interna Mucosa de la epiglotis a las cuerdas vocales (NC X/vago) (inervación sensitiva de la laringe encima de las cuerdas vocales), incluye la base de la lengua, la mucosa supraglótica, la articulación cricotiroidea Nervio laríngeo superior, rama externa (NC X/vago) Mucosa subglótica anterior Nervio laríngeo recurrente (NLR) (NC X/vago) Mucosa subglótica, husos musculares Nervio trigémino (NC V) Narinas y nasofaringe

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Inervación motora de la vía aérea Nervio laríngeo superior, rama externa Músculos cricotiroideos → tensión de las cuerdas (NC X/vago) vocales, constrictores faríngeos inferiores Nervio laríngeo recurrente (NC X/vago) Los demás músculos intrínsecos de la laringe: tiroaritenoideo, cricoaritenoideo lateral, interaritenoideo, cricoaritenoideo posterior Glosofaríngeo (NC IX) y laríngeo superior, No contribuyen a la inervación motora rama interna (NC X/vago) Nota: toda la inervación laríngea proviene de dos ramas del vago: nervio laríngeo superior y nervio laríngeo recurrente.

•• Lesión de NLS (rama externa) → disfonía •• Lesión de NLR → parálisis unilateral → parálisis de la cuerda vocal ipsilateral → disfonía; parálisis bilateral → estridor y dificultad respiratoria

Valoración de la vía aérea

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•• Historia clínica •• Eventos adversos relacionados con el manejo previo de la vía aérea •• Radiación/antecedentes quirúrgicos •• Quemaduras/tumefacción/tumores/masas •• Apnea obstructiva del sueño (ronquidos) •• Disfunción de la articulación temporomandibular •• Disfagia •• Problemas de fonación •• Enf. de columna cervical (enf. discal, osteoartritis, artritis reumatoide, síndrome de Down) •• Exploración física •• Puntuación de Mallampati (véase también Capítulo 1, Evaluación prequirúrgica del paciente) •• Simetría de la abertura oral •• Dientes sueltos/ausentes/agrietados/implantados •• Macroglosia (relacionada con laringoscopia difícil) •• Arco palatino elevado (relacionado con dificultad para visualizar la laringe) •• Tamaño mandibular •• Distancia tiromentoniana < 6 cm sugiere una visualización laríngea deficiente •• Exploración de cuello •• Cirugías previas/cicatrices de traqueostomía •• Masas anormales (hematoma, absceso, bocio, tumor) o desviación traqueal •• Circunferencia y longitud del cuello •• Rango de movimiento (flexión/extensión/rotación)

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Vía

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4-2

Nervio glosofaríngeo (NC IX)

Signos de una vía aérea potencialmente difícil • Boca estrecha • Forma facial anómala • Obesidad • Pómulos hundidos • Retrognatismo • Edéntulo • Patología facial/cervical • “Dientes de conejo” • Abertura oral < 6 cm • Distancia entre el cartílago tiroides y el piso de • Distancia mentohioidea < 6 cm la boca < 4 cm • Clases III y IV de Mallampati • Patología alrededor de la vía aérea superior (absceso periamigdalino) • Rango de movimiento limitado

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Anestesia regional vs. general en pacientes con vía aérea difícil Considerar regional No considerar regional Cirugía superficial Cirugía invasiva Sedación mínima necesaria Sedación significativa requerida La anestesia puede ser local Se requiere anestesia local extensa o el riesgo de inyección intravascular es alto Buen acceso a la vía aérea Acceso deficiente a la vía aérea La cirugía puede detenerse en cualquier La cirugía no puede detenerse después de iniciada momento Adaptada de Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005, con permiso.

Dispositivos de vía aérea

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Vía

•• Vías aéreas orales y nasales •• Es común que se inserten tras la pérdida del tono muscular de la vía aérea superior en pacientes anestesiados → en general causada por la caída de la lengua o epiglotis contra la pared faríngea posterior •• La longitud de la vía aérea nasal se estima al medir de las narinas hasta el meato auditivo •• Ser cuidadoso con la inserción en pacientes anticoagulados o con fracturas de la base del cráneo •• Vía aérea con mascarilla •• Facilitan el suministro de O2 (desnitrogenación), así como del gas anestésico mediante un sello de aire •• Sostener la mascarilla con la mano izquierda mientras la mano derecha genera ventilación con presión positiva → (utilizar < 20 cm H2O para evitar la inflación gástrica) •• Técnica a una mano •• Ajuste hermético desde el puente nasal hasta debajo del labio inferior •• Presión descendente con el pulgar, índice dedo medio y anular izquierdos; sostener la mandíbula mientras el meñique se coloca debajo del ángulo de la mandíbula para empujarla en dirección anterior •• Técnica a dos manos •• Utilizada en situaciones de ventilación difícil •• Ambos pulgares sostienen la mascarilla hacia abajo mientras las puntas de los dedos desplazan la mandíbula en dirección anterior •• Los pacientes edéntulos pueden ser un reto para la ventilación (es difícil crear un sello con la mascarilla) → considerar que se mantenga la dentadura puesta, una vía aérea oral, el empaquetamiento con gasa de la cavidad oral •• Ventilación difícil con mascarilla: maniobras para mantener la permeabilidad de la vía aérea •• Buscar ayuda adicional (que alguien más exprima la bolsa) •• Insertar vías aéreas oral o nasal •• Extender el cuello y rotar la cabeza •• Llevar a cabo la elevación mandibular

Factores de riesgo independientes para la ventilación difícil con mascarilla •• Presencia de barba •• Índice de masa corporal > 26 kg/m2 •• Ausencia de dientes •• Edad > 55 años •• Antecedente de ronquidos

Langeron, O. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;92:1229.

•• Vías aéreas supraglóticas (vías aéreas laríngeas) •• Técnica de inserción •• Paciente colocado en posición de olfateo •• El balón desinflado de LMA está lubricado y se inserta a ciegas hacia la hipofaringe •• El balón se infla para crear un sello alrededor de la entrada a la laringe •• (La punta descansa sobre el esfínter esofágico superior, el balón en el borde superior contra la base de la lengua, los lados sobre las fosas piriformes) •• Indicaciones •• Alternativa para la intubación endotraqueal (no como reemplazo) o ventilación con mascarilla •• Dispositivo de rescate en vía aérea difícil esperada/inesperada •• Conducto para estilete de intubación, BLC flexible o ET de diámetro pequeño •• Contraindicaciones: patología faríngea, obstrucción, alto riesgo de aspiración, poca distensibilidad pulmonar (requiere presiones inspiratorias > 20 cm H2O), cirugías prolongadas •• Desventajas: no protege la vía aérea, puede desplazarse

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•• TET •• Usados para el suministro directo de gas anestésico a la tráquea y dar ventilación controlada •• Modificados para una variedad de aplicaciones especializadas: flexible, en espiral, reforzados con alambre (armados), de goma, microlaríngeos, RAE oral/nasal (preformados), tubos de doble lumen •• La resistencia al flujo de aire depende de diámetro, curvatura y longitud •• Todos los TET tienen una línea impresa que es opaca en las radiografías

Tamaño de los tubos traqueales orales Diámetro interno (mm) Longitud del tubo al labio (cm) 3.5 12 4 + edad/4 14 + edad/2

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Edad Lactante de término Niño Adulto Mujer Hombre

7.0-7.5 7.5-8.5

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•• Laringoscopios rígidos: utilizados para examinar la laringe y facilitar la intubación traqueal •• Hoja de Macintosh (curva): la punta se inserta en las valéculas; utilizar la hoja tamaño 3 para la mayoría de los adultos •• Hoja de Miller (recta): la punta se inserta debajo de la superficie laríngea de la epiglotis; utilizar la hoja tamaño 2 para la mayoría de los adultos •• Laringoscopios modificados: Wu, Bullard y Glidescope para utilizar en vías aéreas difíciles •• Broncoscopios flexibles de fibra óptica •• Indicaciones: potencial de laringoscopia difícil/ventilación con mascarilla, columna cervical inestable, rango de movimiento cervical, disfunción de ATM, anomalías congénitas/adquiridas de la vía aérea superior •• Bastón luminoso •• Estilete maleable con luz que emana de la punta distal, sobre el cual se inserta el TET •• Atenuar las luces en quirófano y avanzar el bastón a ciegas •• Resplandor en la región lateral del cuello → punta en la fosa piriforme •• Resplandor en la región anterior del cuello → posición correcta en la tráquea •• El resplandor disminuye de manera significativa → es posible que la punta se encuentre en el esófago •• Intubación traqueal retrógrada •• Realizada en pacientes despiertos con ventilación espontánea •• Punzar la membrana cricotiroidea con aguja calibre 18 •• Introducir el alambre guía y avanzar en dirección cefálica (utilizar 80 cm, alambre de 0.025 pulgadas [0.64 mm]) •• Visualizar el alambre con laringoscopia directa y guiar el TET a través de las cuerdas vocales •• Estiletes para vía aérea •• Estiletes sólidos o huecos, semimaleables, que por lo general pasan a ciegas hacia la tráquea •• El TET se ensarta sobre el estilete hacia la tráquea; pueden sentirse “clics” a medida que pasa sobre los anillos traqueales •• Puede tener un lumen interno para permitir la insuflación de O2 y la detección de CO2 •• Videolaringoscopios •• Por lo general una hoja estilizada Mac con una cámara en la punta distal unida a una pantalla de video móvil •• Auxilia en las vías aéreas anteriores, útil en pacientes obesos; por lo general mejora la vista de la abertura glótica; sin embargo, en ocasiones es difícil pasar el TET, a menos que se utilice un estilete curvo

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Modelos de vía aérea laríngea con mascarilla Tipo Descripción Ventaja LMA desechable Utilizada con mayor frecuencia Alternativa de intubación ET, útil Adultos: tamaño #3–5 en vías aéreas difíciles inesperadas Resistente a torsión LMA flexible De pared delgada, diámetro pequeño, barril reforzado con alambre que puede colocarse fuera de la línea media LMA ProSeal Incluye un drenaje gástrico, balón posterior para Permite la ventilación con presión permitir la ventilación con presión positiva con positiva, protección contra 40 cm H2O aspiración LMA Fastrach Balón, barra elevadora epiglótica, tubo de vía Permite la intubación a ciegas en aérea, mango, tubo endotraqueal (TET) flexible vías aéreas difíciles ± endoscopio de fibra óptica

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Equipo requerido para intubación Suministro de O2, ventilación con presión positiva (ventilador) y respaldos (bolsa-válvula-mascarilla/ cilindro E) Mascarillas faciales Vías aéreas orofaríngeas y nasofaríngeas Tubos y estiletes traqueales Jeringa (10 mL) para inflar el balón del tubo traqueal Succión Mangos para laringoscopio Hojas para laringoscopio (Mac y Miller) Almohada, toalla, sábana para posicionar al paciente Estetoscopio Capnógrafo o detector de CO2 al final de la espiración

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Vía

Manejo de la vía aérea: intubación orotraqueal •• Elevar la cabecera de la cama hasta la apófisis xifoides del laringoscopista •• Colocar al paciente en posición de olfateo: flexión cervical, extensión cefálica; alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo para brindar la vista más directa de los labios a la glotis •• Preoxigenar con O2 a 100% •• Inducir la anestesia •• Colocar cinta adhesiva a los párpados cerrados del paciente para prevenir abrasiones corneales •• Sostener el laringoscopio con la mano izquierda, abrir la boca con el pulgar y el índice derechos → Insertar el laringoscopio en el lado derecho de la boca, barriendo la lengua hacia la izquierda → Avanzar hasta que la glotis sea visible → Nunca utilizar el laringoscopio como palanca en un movimiento de pivote (en su lugar, levantar “arriba y lejos”) •• Con la mano derecha, pasar la punta del TET a través de las cuerdas vocales bajo visualización directa •• Inflar el balón del TET con la cantidad mínima de aire necesaria para crear un sello durante la ventilación con presión positiva •• Confirmar la colocación correcta del TET con (1) auscultación torácica, (2) ETCO2, (3) condensación del TET, (4) palpación del balón del TET en la escotadura esternal •• La manifestación más temprana de intubación bronquial es ↑ presión máxima (común en el bronquio principal derecho) •• Intubación de secuencia rápida (ISR) •• Indicación: pacientes en ↑ riesgo de aspiración (estómago lleno, embarazo, ERGE, obesidad mórbida, obstrucción intestinal, vaciamiento gástrico retardado, dolor, gastroparesia diabética) •• Utilizar un paralizante rápido: succinilcolina (1 a 1.5 mg/kg) o rocuronio (0.6 a 1.2 mg/kg) •• Aplicar presión cricoidea (maniobra de Sellick) a medida que se induce al paciente •• Protege contra la regurgitación del contenido gástrico hacia la orofaringe •• Ayuda a visualizar las cuerdas vocales durante la laringoscopia •• Intubar al paciente una vez que el paralizante haga efecto (30 a 60 s); no ventilar al paciente durante este lapso •• La presión cricoidea adecuada debe realizarse con la maniobra de BURP •• Desplazar la laringe atrás (Backward), arriba (Upward), derecha (Right), con presión (Pressure) •• Intubación de secuencia rápida “modificada” •• Una variación de la técnica ISR estándar en la cual se establece una vía aérea con mascarilla antes de la administración de un paralizante •• También puede incluir el uso de un medicamento no despolarizante (pacientes con ↑ K+) (Ehrenfeld JM, Cassedy EA, Forbes VE, et al. Modified rapid sequence induction and intubation: a survey of United States current practice. Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):95-101)

Manejo de la vía aérea: intubación nasotraqueal •• Indicaciones: procedimientos intraorales, faciales/mandibulares •• Contraindicaciones: fracturas de la base del cráneo, fracturas o pólipos nasales, coagulopatías subyacentes •• Preparación: anestesiar y vasoconstreñir la mucosa con una mezcla de lidocaína/fenilefrina o cocaína → elegir la narina por la cual el paciente puede respirar con mayor facilidad •• Se avanza el TET lubricado perpendicular al rostro debajo del cornete inferior a través de la narina elegida → dirigir el bisel en dirección lateral lejos de los cornetes •• Avanzar el TET hasta ser capaz de visualizar la punta en la orofaringe bajo laringoscopia directa → utilizar una pinza de Magill con la mano derecha para avanzar/dirigir a través de las cuerdas vocales

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Manejo de la vía aérea: intubación flexible con fibra óptica

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Bloqueos nerviosos para anestesiar la vía aérea Anestesia tópica para la lengua/orofaringe •• Cetacaína en aerosol (combinación de tetracaína/benzocaína) → la toxicidad por benzocaína ocurre a ≈100 mg; puede provocar metahemoglobinemia (tratamiento con azul de metileno) •• Lidocaína viscosa: 2 a 4 mL, enjuagar la boca con el medicamento y deglutir •• Lidocaína nebulizada: 4%, 4 mL durante 5 a 10 min (o atomizador) •• Lidocaína en gel: 2% sobre la lengua, máx. 5 a 10 min Bloqueo del nervio laríngeo superior (inervación sensitiva de epiglotis, aritenoides y cuerdas vocales) •• Desplazar el hueso hioides de forma lateral hacia el lado del bloqueo, dirigir una aguja calibre 22 hacia la porción lateral del hueso hioides •• Retirar un poco y avanzar mientras se evita el hueso en dirección inferior (debajo de cada asta mayor) •• Avanzar a través de la membrana tirohioidea (puede percibirse la pérdida de resistencia) •• Aspirar e inyectar 2 mL de lidocaína a 2% superficial y profundo a la membrana Bloqueo transtraqueal (nervio laríngeo recurrente) •• Penetrar la membrana cricotiroidea con un catéter calibre 22 con punta plástica y jeringa de 10 mL •• Después de aspirar aire, retirar la aguja y ajustar una jeringa con 4 mL de lidocaína a 4% •• Inyectar al final de la espiración para anestesiar la glotis y la región superior de la tráquea Bloqueo del nervio laríngeo recurrente •• Buscar el asta menor ipsilateral del cartílago tiroides en la hendidura traqueoesofágica •• Insertar la aguja perpendicular al paciente y dirigirla de forma medial, a fin de que tenga contacto con el asta menor del cartílago tiroides •• Una vez alcanzada, retirar la aguja un poco e inyectar Bloqueo del nervio glosofaríngeo (tercio posterior de la lengua) •• Inyectar 2 mL lidocaína a 1 a 2% en el arco glosofaríngeo

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Vía

aérea 

4-6

en el paciente despierto

•• Equipamiento: vía aérea Ovassapian/Willliams/Luomanen, anestésicos tópicos, vasoconstrictores, antisialogogos, succión, endoscopio de fibra óptica con TET lubricado •• Indicaciones: patología de columna cervical, obesidad, tumores de cabeza y cuello, antecedente de vía aérea difícil •• Premedicación: sedación (midazolam, fentanil, dexmedetomidina, ketamina) •• Técnica: •• Tomarse su tiempo para la aplicación tópica en la vía aérea (clave del éxito; véase tabla Bloqueos nerviosos para anestesiar la vía aérea) •• Colocar una vía aérea oral especial o sujetar la lengua con una gasa •• Mantener el endoscopio de fibra óptica en la línea media mientras se avanza hasta que aparezca la epiglotis •• Avanzar el endoscopio debajo de la epiglotis con antero/retroflexión según sea necesario •• Una vez visualizadas las cuerdas vocales, avanzar el endoscopio hacia la tráquea •• Estabilizar el endoscopio mientras se avanza el TET fuera del endoscopio hacia la tráquea → Si se encuentra resistencia, rotar el TET 90 grados •• Después de la inserción, visualizar la carina con el endoscopio para evitar la intubación endobronquial

Estrategia práctica para una vía aérea difícil inesperada Plan A • Laringoscopia estándar con la hoja de su elección • Si es incapaz de intubar → realizar un segundo intento con una hoja diferente • No realizar más de dos intentos (evitar ↑ riesgo de sangrado, secreciones y edema oral) Plan B • Laringoscopia directa e inserción de estilete o catéter para intubación • Confirmar la colocación (1) con la mano sobre la región anterior del cuello para palpar el avance del catéter a través de la glotis; (2) después de esto, 40 cm de catéter deben alcanzar la carina y oponer resistencia (no se encontrará resistencia si está en el esófago); (3) si utiliza un catéter para intubación, este puede ajustarse al monitor de ETCO2 Plan C • Inserción de LMA (desechable, Fastrach™, Proseal™) • TET 5.0 o 6.0 se ajustará a través de la LMA desechable (± asistencia de fibra óptica) Plan D • Terminar la anestesia y despertar al paciente • Realizar intubación con fibra óptica en el paciente despierto • Realizar vía aérea quirúrgica (traqueostomía) Adaptada de Morgan GE, Mikhail MS, Murray MM. Clinical Anesthesiology. 4th ed. TBS Publishing; 2005: Chapter 19.

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•• Avanzar un angiocatéter, desconectar la jeringa, conectar el suministro de oxígeno •• Alta presión de O2 (25 a 30 psi), insuflación de 1 a 2 s, 12/min con aguja calibre 16 → se suministrarán alrededor de 400 a 700 mL •• Baja presión de O2 (bolsa-válvula-mascarilla 6 psi, salida común de gases 20 psi) •• Cricotiroidotomía •• Contraindicaciones: pacientes < 6 años de edad (la porción superior de la tráquea no se ha desarrollado por completo) → la incisión a través de la membrana cricotiroidea ↑ el riesgo de estenosis subglótica •• Esterilizar la piel •• Identificar la membrana cricotiroidea •• Incisión transversal con hoja #11 ≈1 cm a cada lado de la línea media •• Girar la hoja 90 grados para crear espacio con el objeto de pasar el TET •• Insertar el TET en dirección caudal, inflar el balón, confirmar los ruidos respiratorios

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Algoritmo para vía aérea difícil

Originalmente publicado en marzo de 1993 y revisado en 2013, el algoritmo para vía aérea difícil según ASA (figura 4-1) está diseñado para facilitar el manejo de la vía aérea difícil y reducir los resultados adversos

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Técnicas  5-1

Técnicas de extubación •• Extubación realizada cuando el paciente se encuentra bajo anestesia profunda (etapa 3) o despierto (etapa 1) •• Extubación durante anestesia ligera (etapa 2) puede → laringoespasmo/compromiso de la vía aérea •• La vía aérea del paciente debe succionarse enérgicamente mientras recibe O2 a 100% antes de la extubación •• Antes de la extubación el paciente debe estar despierto, seguir instrucciones y con reversión del bloqueo neuromuscular •• Despegar el TET, desinflar el balón, retirar el TET mientras se administra una pequeña cantidad de presión positiva •• Retirar las secreciones en el extremo distal del TET •• Colocar la mascarilla al paciente con O2 a 100% mientras se verifica la ventilación espontánea y adecuada •• Considerar el uso de 1.5 mg/kg de lidocaína IV 1 a 2 min antes de la manipulación de la vía aérea y la extubación (mitigará los reflejos de la vía aérea) •• Extubación bajo anestesia profunda •• Indicada para prevenir ↑ PA, PIC, PIO o broncoespasmo (en asmáticos) •• Contraindicada en pacientes con ↑ riesgo de aspiración o quienes pueden tener una vía aérea difícil

TÉ C NICA S DE A NE ST E SI A ELISABETH M. HUGHES  •  KURT F. DITTRICH

Introducción

•• La elección de la técnica anestésica debe basarse en factores quirúrgicos como la duración del caso, la posición del paciente y el estado posoperatorio esperado; las comorbilidades del paciente, su estado psicológico y sus deseos •• La comunicación entre el paciente y el equipo quirúrgico es esencial para determinar un plan óptimo

Entrevista y evaluación del paciente •• Discutir las opciones anestésicas apropiadas con el paciente y evaluar sus preocupaciones •• Educar al paciente puede ayudar a evitar confusiones. Preguntar sobre cualquier procedimiento y experiencias que haya tenido y discutir las diferencias entre aquellas y los objetivos anestésicos actuales •• Responder todas las preguntas: construir la confianza reduce la ansiedad prequirúrgica

Premedicación •• Objetivos: ↓ ansiedad, proporcionar analgesia para técnicas/colocación regionales de monitores invasivos/acceso IV, ↓ secreciones (cirugía oral/intubación con fibra óptica), ↓ probabilidad/ riesgo de aspiración, controlar la frecuencia cardiaca/PA •• En general, los medicamentos orales se administran 60 a 90 min y los medicamentos IM 30 a 60 min antes de la entrada a quirófano

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Té cnica s   5-2

Dosis en Inicio/efecto Clase/fármaco adultos (mg) máximo (min) Notas Benzodiacepinas: ansiólisis, sedación y amnesia (no hay garantía sobre el recuerdo, no producen analgesia) Cruza la placenta; unión significativa a Diazepam (PO) 5-20 30-60 en proteínas (↑ potencia en pacientes con adultos, 5-30 en niños ↓ albúmina) Lorazepam 0.5-4 mg 30-40 Entre las benzodiacepinas, lorazepam (oral, IV) tiene el inicio más retardado y la acción más extensa (puede causar sedación prolongada)     Midazolam (IM) Inicio rápido y duración corta; 0.1-0.2 mg/kg 3-5; 10-20 administrado en la 1 h de la cirugía Midazolam (IV) Ajuste gradual Inmediato, 3-5   de 1-2.5 mg Opioides: tratamiento del dolor relacionado con la experiencia prequirúrgica (anestesia regional, catéteres centrales) brindan poca ansiólisis, pueden causar disforia; considerar O2 suplementario Morfina (IM, IV) Dura 4 h 1-2.5 mg 15-30; 45-90 Fentanil (IV) Ajuste incremen­tal en dosis de 25-50 mcg Antihistamínicos Difenhidramina 25-75   Sedación; puede utilizarse con (PO, IM) cimetidina y esteroides para proteger contra la liberación de histamina por reacciones alérgicas Anticolinérgicos: útiles para secar las secreciones orales (cirugía oral/intubación con fibra óptica) Atropina (IV) 0.2-0.4 mg     Escopolamina (IV) 0.1-0.4 mg   Mayor actividad sedante, no provoca amnesia Glicopirrolato (IV) 0.1-0.2 mg   Menor actividad sedante (no cruza la barrera hematoencefálica) Antagonistas H2 Cimetidina 300     (PO, IM, IV) Ranitidina (PO) 50-200     Famotidina (PO) 20-40     Antiácidos Citrato de sodio     10-20 mL (PO) Estimulante de la motilidad gástrica Metoclopramida 5-20     (PO, IM, IV) Antieméticos Ondansetrón (IV) 4-8 mcg/kg     3 mcg/kg Granisetrón (IV)    

Adaptada de Hata TM, Hata JS. Chapter 22. Preoperative patient assessment and management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:602-607.

Medicamento Midazolam

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Dosificación pediátrica de la premedicación Dosis (mg/kg Inicio/ excepto cuando duración Ruta se señale) (min) Notas PO/PR 20-30; 90   0.25-0.75/0.5-1 Gotas nasales/ 0.2-0.5 Puede ser la ruta preferida 10-20 aerosol para lactantes 2-3; 45-60   IV 0.5-5 años: 0.05-0.1 > 5 años: 0.025-0.5

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Diazepam

PO/PR

0.1-0.05/1

60-90

Ketamina

PO/PR Nasal IM

20-25 5; 45  

Clonidina Fentanil

PO PO/ transmucoso

3-6/6-10 3 2-10 (se sugiere usar conc. altas de 100 mg/mL para reducir con la inyección) 2-4 mcg/kg 10-15 mcg/kg/ 1-2 mcg/kg

> 90 min

 

Absorción GI confiable; acción prolongada     Este combo puede prolongar la recuperación

No tan eficaz como midazolam; puede causar prurito facial, depresión respiratoria y NVPO

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Adaptada de Ghazal EA, Mason LJ, Cote CJ. Chapter 4. Preoperative evaluation, premedication, and induction of anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J, Anderson BJ, eds. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 5th ed. Philadelphia,PA: Saunders; 2013:39-48.

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Cuidados anestésicos monitorizados vs. anestesia general: definiciones ASA

•• CAM: servicio de anestesia que implica varias profundidades de sedación, analgesia y ansiólisis pero, más importante, requiere que el proveedor esté “preparado y calificado para convertir a anestesia general cuando sea necesario”. •• Anestesia general: estado en que “el paciente pierde el estado de alerta y la capacidad para responder de manera resuelta... sin importar si se requiere instrumentación de la vía aérea”

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Té cnica s   5-3

Técnicas de anestesia: (objetivos)

•• Cuidados anestésicos monitorizados (CAM): ansiólisis, sedación, analgesia y monitoreo por el personal anestésico capaz de anticipar y reaccionar a los cambios en el estado del paciente y el estado/los requerimientos anestésicos •• Anestesia general: paciente que no responde a la estimulación intensa; con frecuencia requiere soporte de vía aérea, ventilación o cardiovascular •• Técnicas neuroaxiales: espinal/epidural sola o combinada con las técnicas ya mencionadas para analgesia intraquirúrgica y posquirúrgica de tórax, abdomen y extremidades inferiores •• Bloqueo de nervio periférico: esta técnica es útil debido a que tiene efectos fisiológicos mínimos, en especial en pacientes con comorbilidades significativas.

Continuo de la profundidad de la sedación (definición según ASA) Sedación/ Sedación analgesia Sedación/analgesia Anestesia mínima moderada profunda general Respuesta Respuesta deliberadaa Coma, incluso al Respuesta Respuesta a estímulo doloroso deliberada a después de normal a la estimulación dolorosa estimulación la estimulación o repetida verbal verbal o táctil No se afecta No requiere Puede requerir Con frecuencia Vía aérea intervención intervención requiere intervención No se afecta Adecuada Puede ser inadecuada Con frecuencia Ventilación inadecuada espontánea No se afecta En general se En general se Puede afectarse Función mantiene mantiene cardiovascular

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El reflejo de retirada a un estímulo doloroso NO se considera una respuesta deliberada.

Medicamentos de uso común para sedación consciente Dosis en bolo Velocidad de la Nombre del para infusión de Bolos intermitentes para medicamento inducción mantenimiento mantenimiento Benzodiacepinas Midazolam   1-5 mg 1-2 mg Inicio rápido y corta duración; con frecuencia se administran solas o como adyuvantes ansiolíticos de los bolos de opioides, la infusión de remifentanil o la infusión de propofol

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Adaptada de Hillier SC. Chapter 29. Monitored anesthesia care. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:840.

Flumazenil (para antagonizar los efectos de las benzodiacepinas)

•• Dosis inicial recomendada = 0.2 mg •• Si no se logra el grado de estado de alerta deseado en 45 s, repetir la dosis de 0.2 mg •• Puede ser necesario repetir la dosis de 0.2 mg cada 60 s hasta un máx. de 1 mg •• Nota: estar preparado respecto al potencial de resedación debido a una vida media corta

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Analgésicos opioides Alfentanil 5-20 mcg/kg 3-5 mcg/kg cada 5-20 min 0.25-1 mcg/kg/min Fentanil 25-50 mcg   25-50 mcg   Remifentanil 25 mcg 0.025-0.1 mcg/kg/min Evitar los bolos grandes (riesgo de rigidez de la pared torácica); ↓ dosis cuando se administran con midazolam o propofol Hipnóticos Propofol 0.25-0.5 mg/kg 2-4 mg/kg/h 0.3-0.5 mg/kg (30-70 mcg/kg/min) (300-500 mcg/kg) Ajustable con facilidad, recuperación rápida, efectos antieméticos; dolor a la inyección Dexmedetomidina — 1 mcg/kg para 0.2-1 mcg/kg/h 10 min Cierto grado de analgesia con poca depresión respiratoria; bradicardia e hipotensión son efectos colaterales comunes; puede provocar sedación prolongada; pequeñas dosis iniciales de midazolam y fentanil pueden ayudar a reducir el bolo inicial y la sedación prolongada Ketamina 2-4 mcg/kg/min — 0.1 mg/kg Debido a que mantiene el sistema cardiovascular y el impulso respiratorio, ketamina se ha tornado atractiva; evitar en pacientes con EAC, HTN descontrolada, ICC, antecedentes de crisis convulsivas y aneurismas arteriales

Inducción por inhalación

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•• Permite la inducción sin acceso IV, ya que la colocación de un catéter IV puede provocar ansiedad •• El inicio de la anestesia es más rápido en niños que en adultos (la relación ventilación alveolar: CFR es inversamente proporcional al tamaño del cuerpo; esto es, los lactantes y niños tienen una relación ventilación alveolar: CFR incrementada) Técnica pediátrica •• Para lactantes y niños que toleran una mascarilla •• Iniciar con óxido nitroso a 70% en mascarilla sobre el paciente •• Introducir el anestésico volátil sólo después de 3 a 5 min de N2O/O2 •• Disminuir el porcentaje de N2O e incrementar el de O2 a medida que se agrega el anestésico potente •• Para niños ansiosos: inducción rápida (tan poco como 4 respiraciones): •• Con frecuencia requiere la intervención de personal múltiple o los padres •• Impregnar el circuito con N2O a 70%, O2 y sevoflurano a 8% •• Colocar la mascarilla con firmeza sobre el paciente mientras se vigila la vía aérea durante el procedimiento •• Con la pérdida del estado de alerta aumentar el porcentaje de O2 y disminuir el de N2O •• Disminuir la concentración de sevoflurano los siguientes minutos a medida que el anestésico se equilibra •• Mantener la ventilación según sea necesario •• Colocar catéter IV (con frecuencia con un asistente para asegurar la atención apropiada a la vía aérea) Nota: la inducción con sevoflurano se ha relacionado con bradicardia, en especial en pacientes con síndrome de Down (J Clin Anesth. 2010;22:592-597) Inducción por inhalación en adultos •• Considerar en adultos en quienes la colocación de un catéter IV provoca ansiedad extrema o es muy difícil •• Desventajas: puede causar ↑ tos, hipo y quizá ↑ riesgo de náusea/vómito •• Impregnar el circuito con sevoflurano a 8% y N2O a 70% (en general requiere 3 ciclos de llenado/vaciado de un circuito de anestesia ocluido) •• Instruir al paciente para que exhale por completo y luego inhale en la mascarilla hasta la capacidad vital y contenga el aliento •• Si aún está consciente y es incapaz de contener el aliento por más tiempo, instruirle para que realice respiraciones profundas adicionales

Inducción intramuscular

•• Puede ser una técnica útil para •• pacientes que no cooperan en quienes la colocación de IV/inducción por inhalación es imposible

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•• pérdida de control del paciente o de la vía aérea durante el intento de inducción por inhalación •• agitación/deshinibición con la premedicación •• necesidad de inducción de secuencia rápida sin acceso venoso •• Dosificación IM común •• Ketamina 3 a 12 mg/kg, solución a 10% •• Atropina 0.02 mg/kg, para reducir las secreciones •• Succinilcolina 3 a 4 mg/kg, incluidos para inducción de secuencia rápida Nota: atropina y succinilcolina pueden combinarse en la misma jeringa; administrar midazolam después de la colocación de un catéter IV para prevenir el delirio por la emersión de ketamina

Inducción rectal

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Técnica •• Cortar un catéter de succión 14 Fr a 10 cm y lubricar •• Colocar el catéter en el recto del paciente y administrar el medicamento a través de la jeringa •• Seguir el medicamento de un bolo de aire para purgar el resto del fármaco del lumen del catéter •• Instruir al paciente/cuidador para que sostenga las nalgas juntas durante por lo menos 2 min •• Anticipar la defecación y proporcionar al cuidador un apósito impermeable •• Puede ocurrir hipo inofensivo •• Es necesario el monitoreo constante por el personal anestésico durante el procedimiento •• El paciente debe llevarse al área del procedimiento tan pronto como se logre la sedación suficiente •• Mantener la atención primaria en conservar la vía aérea del paciente

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Anestésicos comunes y dosificación para la inducción rectal Dosis Inicio (mg/kg) (min) Comentarios 1 25-30 5-15 El hipo es común; contraindicado en pacientes con riesgo de crisis convulsivas 4-8 7-15 Causa liberación de catecolaminas, que ↑ presión intraocular e intracraneal; la salivación excesiva puede tratarse con atropina; el potencial de disforia puede tratarse con benzodiacepinas

Medicamento Midazolam Metohexital (1-10%) Ketamina (5%)

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Té cnica s   5-5

Características •• Conveniente para niños sanos con edad suficiente para tener ansiedad por separación pero que aún no sean lo suficiente maduros para cooperar (8 meses a 5 años de edad) •• Los padres y el niño están familiarizados con la ruta rectal para otros medicamentos (es decir, paracetamol) •• Evitar las agujas para inducción IM/IV y la lucha que implica la inducción por inhalación

Adaptada de Ghazal EA, Mason LJ, Cote CJ. Chapter 4. Preoperative evaluation, premedication, and induction of anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J, Anderson BJ, eds. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2013:48-53.

Etapas de la anestesia Tiempo entre la inducción de la anestesia y la pérdida del estado de alerta Etapa II Periodo excitatorio Respiración irregular, ↑ riesgo de laringoespasmo, emesis y arritmias Etapa III Anestesia quirúrgica Miosis, respiración regular, sin movimiento Etapa IV Sobredosis Hipotensión, apnea, midriasis/pupilas no reactivas Etapa I

Amnesia

Componentes de la anestesia •• Un anestésico puede contener cualquiera o todos los siguientes componentes: ansiólisis, analgesia, hipnosis, amnesia, parálisis •• Los anestésicos inhalados e IV brindan ansiólisis e hipnosis, poca o nula analgesia (excepto ketamina y óxido nitroso) Sanders RD1, Weimann J, Maze M. Biologic effects of nitrous oxide: a mechanistic and toxicologic review. (Anesthesiology 2008;109(4):707-722)

Técnica de “anestesia balanceada” •• Una técnica de anestesia general basada en el concepto de que la administración de una mezcla de pequeñas cantidades de varios depresores neuronales suma las ventajas pero no las desventajas de los componentes individuales de la mezcla •• Un “balance” de virtudes de diferentes medicamentos permite utilizar una menor cantidad de cada uno •• Permite una emersión más rápida y menor riesgo de colapso cardiovascular •• El empleo de relajantes musculares puede aumentar el riesgo de conciencia intraquirúrgica

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Monitoreo del bloqueo neuromuscular/parálisis

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Té cnica s   5-6

Técnica El estimulador de nervio periférico (ENP) emite estímulos eléctricos al nervio motor del aductor del pulgar (n. cubital), orbicular del ojo (n. facial), n. tibial posterior, n. peroneo Tren de cuatro Cuatro estímulos administrados con una frecuencia de 2 Hz cada 5 s → De forma potencial provocan 4 espasmos (T1-T4) → Relación TOF T4:T1 indica el grado de bloqueo neuromuscular → Agentes no despolarizantes: producen una reducción progresiva de la magnitud de T1-T4; la cantidad de espasmos producidos indica el grado de bloqueo con la recuperación, los espasmos aparecen en orden inverso → Agentes despolarizantes (succinilcolina): producen espasmos iguales pero reducidos (no hay desvanecimiento) Estimulación tetánica Estimulación tetánica: concepto en que la acetilcolina disminuye con la estimulación sucesiva; 50 Hz durante 5 s continuos producen un desvanecimiento detectable de la contracción muscular → El grado de desvanecimiento se relaciona con el grado de bloqueo neuromuscular → Sin desvanecimiento = sin bloqueo neuromuscular → La respuesta sostenida a la tetania se presenta cuando la relación TOF es > 0.7 Estimulación de estallido doble •• Dos estallidos de tres estímulos a 50 Hz con cada estallido triple por separado en 750 ms •• La disminución en la segunda respuesta indica bloqueo residual •• La relación se relaciona con la relación TOF pero es más fácil de interpretar de manera confiable Conteo postetánico •• Estímulo tetánico de 50 Hz administrado durante 5 s, seguido de un estímulo a 1.0 Hz 3 s después •• La cantidad de respuestas detectables predice el tiempo para la recuperación espontánea •• La respuesta de desvanecimiento aparece con mayor prontitud que el tren de cuatro •• Puede utilizarse en parálisis profunda para estimar el tiempo hasta la recuperación y el potencial de utilizar medicamentos para reversión. Bloqueo fase II con succinilcolina •• Las membranas posunión se repolarizan, pero aún no responden a acetilcolina •• Parecido al bloqueo por agentes no despolarizantes (obtener desvanecimiento TOF, estimulación tetánica) •• Mecanismo desconocido, ocurre cuando la dosis de succinilcolina excede de 3 a 5 mg/kg IV •• Los medicamentos para reversión (neostigmina) pueden o no antagonizar el bloqueo fase II Valoración clínica del bloqueo Respuesta de espasmo Correlación clínica Supresión de 95% de un solo espasmo a Condiciones adecuadas de intubación 0.15-0.1 Hz Supresión de 90% de un solo espasmo; Relajación quirúrgica con anestesia por óxido nitro­so– opioide conteo tren de cuatro de 1 espasmo Supresión de 75% de un solo espasmo; Relajación adecuada con anestésicos inhalados conteo tren de cuatro de 3 espasmos Supresión de 25% de un solo espasmo Capacidad vital disminuida Elevación cefálica durante 5 s; capacidad vital = Relación tren de cuatro > 0.75; tetania sostenida a 50 Hz durante 5 s 15-20 mL/kg; fuerza inspiratoria = −25 cm H2O; tos eficaz Posición sedente sin asistencia; respuesta intacta del Relación tren de cuatro > 0.9 cuerpo carotídeo a la hipoxemia; función faríngea normal Velocidad de flujo espiratorio, capacidad vital y fuerza Relación tren de cuatro = 1.0 inspiratoria normales. La diplopía se resuelve

Levine W, Allain RM, Alston TA, et al. Clinical Procedures of the Massachusetts General Hospital. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2010, con permiso.

Conciencia

•• Complicación en que el paciente recupera la conciencia durante la anestesia general y puede recordar los eventos más adelante. Es importante distinguir los objetivos de la anestesia general de aquellos de CAM. •• Los pacientes experimentan desde recuerdos benignos como conversaciones hasta trastorno por estrés postraumático (TEPT) que implica alteraciones del sueño, pesadillas, recurrencias y ansiedad generalizada •• Las consecuencias psicológicas negativas pueden durar años después del evento

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•• Si recuperan la conciencia, los pacientes a menudo responden de forma favorable a una explicación completa, una disculpa y el alivio de que no están locos. Debe considerarse una consulta psicológica con prontitud si el paciente está a favor de la misma

Frecuencia de la conciencia (de un estudio prospectivo en 11 785 anestesias generales) •• 0.15% de todos los casos •• 0.18% con parálisis •• 0.10% sin parálisis

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Poblaciones con mayor riesgo de conciencia • Víctimas de traumatismos: 11-43% • Cirugía cardiaca: 1.1-1.5% • Casos obstétricos bajo anestesia general: 0.4% • Antecedente de abuso de sustancias • Episodio previo de conciencia intraquirúrgica • Antecedente de intubación difícil o intubación difícil anticipada • Pacientes con dolor crónico que reciben dosis altas de opioides, ansiolíticos o psicoestimulantes • Estado físico según ASA IV o V • Pacientes con reserva hemodinámica limitada

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Lineamientos para la prevención y el manejo de la conciencia intraquirúrgica Prevención Manejo • Verificar el suministro de los anestésicos al paciente • Realizar una entrevista detallada al paciente • Verificar la explicación del paciente • Considerar la premedicación • Compadecer y disculparse • Administrar la dosis adecuada de los agentes de • Explicar qué sucedió inducción • Asegurarle que no se repetirá en el futuro • Evitar la parálisis muscular a menos que sea necesaria, e incluso entonces evitar la parálisis total • Ofrecer apoyo psicológico • Suplementar la anestesia con N2O y opioide con • Registrar la entrevista en el expediente del paciente ≥ 0.6 CAM de agente volátil • Informar al cirujano, la enfermera y el • Administrar ≥ 0.8 CAM cuando los agentes departamento de manejo de riesgos del volátiles se emplean solos hospital • Utilizar amnésicos cuando la anestesia ligera es el • Visitar al paciente a diario durante la estancia único esquema tolerado por el paciente hospitalaria y mantener contacto telefónico • Informar al paciente sobre la posibilidad de después conciencia • No retrasar la referencia al psicólogo o • Considerar monitoreo de la función psiquiatra cerebral (BIS)

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Tomado de Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et al. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. The Lancet. 2000;355:707-711.

Tomado de Ghoneim MM, Weiskopf RB. Awareness during anaesthesia. Anesthesiology. 2000;92:597-602, con permiso.

Monitoreo de la función cerebral, profundidad de la anestesia y conciencia

•• Los monitores de la función cerebral analizan las señales de EEG y las traducen en un número entre 0 y 100 que corresponde a la profundidad de la anestesia •• Los dispositivos incluyen BIS, Sedline, entropia y Narcotrend. Posición de ASA: el monitoreo de la función cerebral no está indicado como rutina y la decisión de utilizarla debe partir del practicante con base en el caso •• La anestesia guiada por BIS puede reducir el riesgo de conciencia intraquirúrgica en pacientes en riesgo en comparación con el uso de los signos clínicos como guía para la profundidad anestésica (Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun; 17:6:CD003843)

Interpretación del número en el monitor de la función cerebral durante AG Riesgo incrementado de conciencia durante AG 40-60 Profundidad anestésica adecuada < 40 Profundidad anestésica excesiva > 60

Monitoreo de la función cerebral y analgesia •• El número se correlaciona mejor con el componente hipnótico del anestésico provisto por las benzodiacepinas, el propofol y los agentes volátiles potentes •• N2O, las dosis bajas de narcóticos y el bloqueo neuroaxial/de nervio periféricos tienen poco efecto sobre el número (estos medicamentos sí ↓ la cantidad de hipnótico adicional necesario para mantener el número constante cuando se expone al paciente a estímulos nocivos) •• Ketamina provoca confusión con el número y debe tenerse cuidado cuando se utiliza BIS durante la anestesia que contiene ketamina. Utilizar óxido nitroso (solo) puede provocar una

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correlación inadecuada entre BIS y el grado de sedación e hipnosis (A & A August 2006 vol. 103 no. 2 385-389)

Ventajas y desventajas potenciales del monitoreo de la función cerebral Ventajas Desventajas • Costo del equipo • Puede ↓ riesgo de conciencia • Previene la profundidad anestésica excesiva • Proporciona una falsa sensación de → Emersión y recuperación más rápidas seguridad → Reducción de costos farmacológicos → Posible disminución de la mortalidad a largo plazo Tomado de Sigl JC, Chamoun NG. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram, J Clin Mon Comput. 1994:392-404.

Anestesia intravenosa total (TIVA)

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Ventajas de TIVA sobre la inducción y mantenimiento inhalatorios • Inducción suave con tos/hipo mínimos • Control más fácil de la profundidad anestésica • Emersión más rápida, predecible • Menos incidencia de NVPO • Condiciones quirúrgicas ideales para cirugía neurológica con reducción del flujo sanguíneo cerebral y de la tasa metabólica cerebral; permite el neuromonitoreo intraquirúrgico • ↓ toxicidad orgánica y contaminación atmosférica • Evita los efectos colaterales de N2O (expansión de espacios aéreos cerrados y supresión de médula ósea)

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•• En general, los anestésicos para TIVA incluyen hipnóticos (propofol) + analgésicos (remifentanil) •• Los fármacos para infusión IV deben conectarse tan cerca como sea posible al catéter IV del paciente (minimiza el espacio muerto en el que puede acumularse el medicamento infundido) •• TIVA puede ser más susceptible a errores de dosificación •• Siempre debe contar con monitoreo para: catéteres IV que haya infiltrado/torcido Desconexiones y errores de dosificación

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Indicaciones comunes para TIVA • Anestesia para endoscopia de vía aérea, cirugía laríngea y traqueal • Anestesia en sitios remotos o durante transporte (es decir, lab. GI) • Pacientes susceptibles a hipertermia maligna • Antecedente de NVPO significativos Ventajas de la dosificación mediante infusiones continuas sobre los bolos intermitentes • Evita oscilaciones de la concentración farmacológica • Minimiza la dosificación excesiva o deficiente • Proporciona una profundidad estable de anestesia • Reduce la incidencia de efectos colaterales (inestabilidad hemodinámica) • Acorta los tiempos de recuperación • ↓ requerimientos farmacológicos totales 25 a 30%

Esquemas comunes de dosificación para anestésicos IV utilizados para anestesia general Bolo Bolo de Velocidad de la infusión de intermitente de Medicamento inducción mantenimiento mantenimiento Etomidato 0.2-0.3 mg/kg — — Propofol 2-3 mg/kg — 6-10 mg/kg/h (100-180 mcg/kg/min) Fentanil 0.5-4 mcg/kg/h 25-50 mcg 50-100 mcg Alfentanil 0.2-0.5 mg 0.5-1.5 mg 1-3 mg/h Remifentanil ­— 1-2 mcg/kg 0.1-0.25 mcg/kg/min Sufentanil 0.2 mcg/kg 0.2-0.4 mcg/kg/h   Ketamina — 0.1-0.2 mg/kg 5-10 mcg/kg/min Tomado de Urman RD, Shapiro FE. Chapter 9. Anesthetic agents. Which one? In: Manual of Office-Based Anesthesia Procedures. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:63.

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Ajuste gradual de las infusiones de mantenimiento • Ajuste gradual hasta la intensidad anticipada de las respuestas observadas al estímulo quirúrgico • Los requerimientos farmacológicos son máximos durante la intubación endotraqueal • Los requerimientos ↓ durante la prep. quirúrgica y el vendaje • Las velocidades de infusión deben ↑ unos cuantos minutos antes de la incisión cutánea • El movimiento del paciente y los cambios hemodinámicos deben guiar el ajuste gradual de las infusiones • Después de iniciar la cirugía, si no hay respuesta durante 10-15 min, ↓ velocidad de infusión 20%. Si hay respuesta, administrar bolo y ↑ velocidad de infusión • Deben administrarse opioides para lograr la analgesia • Los hipnóticos deben ajustarse de modo gradual según los requerimientos individuales y el estímulo quirúrgico • Las velocidades de infusión deben reducirse de modo gradual para restaurar la respiración espontánea al final de la cirugía

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Mantenimiento de la anestesia general •• De 80 a 150 mcg/kg/min IV combinados con N2O o un opiáceo •• De 120 a 200 mcg/kg/min IV si se utiliza solo •• Considerar reducir la dosis después de 2 h (propofol se acumula) •• Apagar la infusión 5 a 10 min antes del tiempo deseado de emersión (pueden administrarse bolos de 1 a 2 mL según sea necesario para mantener dormido al paciente hasta la emersión)

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Sedación •• 10 a 50 mcg/kg/min IV

Extubación y emersión

Criterios comunes para extubación • Frecuencia respiratoria regular • SpO2 estable • Reversión adecuada de la parálisis (elevación sostenida cefálica/extremidades por 5 s); capaz de proteger la vía aérea • Volúmenes corrientes > 4 mL/kg • Retorno del estado de alerta (seguir instrucciones) • CO2 al final de la espiración estable a un grado fisiológico

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Lineamientos para utilizar propofol

Inducción de la anestesia general •• De 2 a 3 mg/kg IV (reducir en pacientes que reciben opioides/otra premedicación, edad > 50 años)

Indicaciones para continuar la intubación posquirúrgica • Epiglotitis • Edema localizado en la vía aérea superior secundario a cirugía o traumatismo • Cirugía que causa lesión del nervio laríngeo recurrente • Edema de vía aérea superior por infusión masiva de volumen intraquirúrgica (en especial combinada con posición de Trendelenburg o prona prolongadas) • Inestabilidad hemodinámica o sangrado continuo • Compromiso neurológico (Glasgow < 8)

Extubación en anestesia profunda Asma, ↑ riesgo de hemorragia intracraneal, suturas cosméticas delicadas, Indicaciones globo ocular comprometido, gas intravítreo Estómago lleno, apnea obstructiva del sueño (relativa), vía aérea difícil Contraindicaciones ↓ tos y contorsiones Ventajas ↓ tensión en las líneas de sutura ↓ riesgo de ↑ presión intracraneal/intraocular Pérdida de la estimulación que da paso a la apnea Desventajas Laringoespasmo Aspiración

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