Askep Gerontik Hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN HIPERTENSI DI POSYANDU LANSIA GEBANG MOJOSONGO Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Komunitas 1 Dosen Pengampu : Ns. Nurul Devi Ardiani, M.Kep

Disusun Oleh : Kelompok 6 / S15B 1. Maya Dwi Lestari

(S15074)

2. Muh. Avif Solikhin

(S15075)

3. Nadya Asri Marciana

(S15076)

4. Neni Budi Purwaningsih

(S15077)

5. Niko Beni

(S15078)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN HIPERTENSI DI POSYANDU LANSIA GEBANG MOJOSONGO

I.

PENGKAJIAN 1. IDENTITAS KLIEN Nama Klien

: Ny. K

Alamat

: Gebang, Mojosongo

Umur

: 68 tahun

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Janda

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama : Sulit tidur b. Riwayat Penyakit Sekarang : Saat klien datang ke posyandu lansia dilakukan pemeriksaan tekanan darah dengan hasil TD 160/110 mmHg. Ny.K mengatakan 2 malam terakhir ini sulit tidur, tidur tidak nyenyak, nafsu makan menurun karena memikirkan anak di perantauan yang sudah lama tidak pulang. c. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya, dan belum penah MRS. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki penyakit menurun seperti hipertensi, demam berdarah

II.

POLA FUNGSI GORDON 1. Persepsi terhadap kesehatan a. Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit

Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu keluarga yang sakit langsung dibawa kerumah sakit. Menurut pasien sehat adalah ia dapat melakukan aktivitasnya dengan nyaman, dan sakit adalah ketika pasien merasakan segala sesuatu yang membuat aktivitasnya tidak nyaman. b. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan Klien mengatakan ketika sakit mering biasanya kerikan dan meminum obat yang ada di warung didekat rumahnya. c. Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan 1) Faktor resiko penurunan curah jantung 2) Resiko Stroke 2. Pola Aktivitas dan Latihan Pengkajian Katz Index Kemampuan Perawatan Diri

Sebelum sakit 0 1

Selama Sakit

2 3 4 0 1 2 3 4

Makan atau Minum

√

√

Mandi

√

√

Toileting

√

√

Berpakaian

√

√

Mobilitas di tempat tidur

√

√

Berpindah

√

√

Ambulasi / ROM

√

√

Keterangan : 0. = mandiri 1. = dibantu dengan alat 2. = dibantu orang lain 3. = di bantu orang lain dengan alat 4. = tergantung total.

3. Pola Istirahat Tidur a. Jam berapa kebiasaan tidur Sebelum Sakit : jam 20.00 – jam 04.00 Selama Sakit : jam 10.00 – jam 04.00 b. Kualitas dan Kuantitas tidur Sebelum Sakit : klien mengatakan tidur nyenyak, tidak pernah terbangun di malam hari Selama Sakit : klien mengatakan sulit untuk tidur, dan sering terbangun dimalam hari 4. Pola Nutrisi Metabolic a. Sebelum Sakit Klien mengatakan makan sehari 3x secara teratur jenis makanan nasi, sayur, lauk pauk dan air minum b. Selama sakit Klien mengatakan makan hanya 2x porsi sedikit jenis makanan nasi, sayur, lauk pauk, dan air minum 5. Pola Eliminasi a. BAK 1) Sebelum Sakit Klien mengatakan BAK 7-9 kali perhari dengan warna urine putih bening, tidak berbau, dan urine banyak 2) Selama Sakit Klien mengatakan BAK 4-5 kali perhari dengan warna urine kuning bening, tidak berbau, dan urine banyak b. BAB 1) Sebelum Sakit Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi padat warna kuning kecoklatan 2) Selama Sakit Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi padat warna kuning kecoklatan tetapi hanya sedikit

6. Pola Kognitif Perceptual Pemeriksaan SPMSQ Benar

Salah

No

Pertanyaan



1.

Tangga berapa hari ini ?



2.

Hari apa sekarang ?



3.

Apa nama tempat ini ?



4.

Dimana alamat anda ?



5.

Berapa umur anda ?



6.

Kapan anda lahir ?



7.

Siapa presiden indonesia sekarang ?



8.

Siapa presiden pertama indonesia ?



9.

Siapa nama ibu anda ?



10.

Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun!

Keterangan : Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat 7. Pola Konsep/Persepsi Diri a.

Harga Diri

: Klien mengatakan tabah dalam menerima

cobaan yang diberikan Allah dan klien sabar dengan keadaan yang sekarang. b.

Ideal Diri

c.

Identitas Diri

: Klien sebagai seorang janda mempunyai 5

orang anak, tinggal bersama anak no 3, dan 4 anak lainnya merantau mencari uang. d.

Gambaran Diri

: Klien mengatakan menyukai seluruh anggota badannya dan mensyukurinya.

e.

Peran Diri

: Klien seorang nenek yang setiap harinya bertugas mengasuh cucunya, dan ke sawah untuk berkebun.

8. Pola Koping a.

Sebelum Sakit

: Klien mengatakan senang berinteraksi dengan tetangga sekitar, dan ketika klien mengalami masalah selalu berdoa kepada Allah semoga diberikan jalan keluar.

b. Selama Sakit

: Klien mengatakan masih berinteraksi dengan tetangga dan orang-orang sekitar serta mengikuti kegiatan yang ada di posyandu lansia dan klien ketika mengalami sakit klien berdoa untuk kesembuhannya serta berdoa agar anaknya yang merantau segera pulang kampung.

9. Pola Seksual Reproduksi Klien seorang janda yang telah ditinggal mati oleh suaminya 8 tahun yang lalu, klien memiliki 5 orang anak. 10. Pola Peran Hubungan Klien mengikuti kegiatan yang ada di posyandu lansia dan mengikuti mengajian disetiap minggunya. 11. Pola Nilai Kepercayaan Sebelum dan selama sakit klien setiap hari menjalankan solat 5 waktu dirumah dengan rutin.

III.

FAKTOR LINGKUNGAN 1. Luas Rumah Luas tanah ± 200meter, luas bangunan ± 120meter, dan memiliki tipe rumah yang modern.

2. Keadaan Lingkungan Dalam Rumah a. Penerangan Penerangan yang ada di rumah Ny. K menggunakan lambu disetiap ruangan. b. Kebersihan dan Kerapihan Rumah yang ditempati klien selalu dibersihkan setiap 2x sehari dan membersihkan alat rumah tangga setiap hari serta ditata pada tempatnya. c. Pembagian Ruangan Didalam rumah Ny. K terdapat 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 dapur, 1 kamar mandi d. Sirkulasi Udara Sirkulasi udara rumah Ny. K sudah cukup baik, jendela dan pintu dibuka setiap hari. e. Keamanan Di lingkungan rumah Ny. K diadakan ronda setiap malamnya dan ada giliran jaga untuk setiap malamnya sesuai jadwal. f. Sumber Air Minum Sumber air yang dipakai keluarga Ny. K adalah sumur. Setiap hari air sumur digunakan untuk mandi, makan, dan kebutuhan sehari-hari, kondisi air sumur bersih, jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Terkadang keluarga Ny. K menggunakan air galon untuk minum. Jarak sumber mata air dan septic tank 6m. g. Ruang Pertemuan Klien memiliki ruang tamu yang terdapat kursi dan meja tamu serta ditata rapi dan dibersihkan setiap hari. 3.

Keadaan Luar Rumah a. Pemanfaatan halaman Rumah Ny. K halaman ditanami pohon mangga, dan beberapa jenis bunga b. Pembuangan Air Limbah Limbah Ny. K di buang di aliran air selokan

c. Pembungan Sampah Klien mengatakan Ny. K membuang sampah pada tong sampah lalu diambil oleh petugas TPA d. Sanitasi Sanitasi lingkungan lancar, jarak sumber air dan septic tank jauh e. Sumber Pencemaran Klien mengatakan tidak ada pencemaran karena jauh dari pabrik, jalan, dan ternak unggas.

IV.

PELAYANAN KESEHATAN 1. Fasilitas Kesehatan Fasilitas yang digunakan Ny. K apabila sakit datang ke Klinik terdekat, dan melakukan pemeriksaan di posyandu lansia setiap bulannya. 2. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit Klien dan keluarga untuk mencegah selalu membersihkan rumah, dan melakukan pola hidup yang sehat. 3. Jenis Pelayanan Kesehatan yang Tersedia Posyandu lansia yang ada setiap bulannya.

V.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Sistem Muskuloskeletal  Atas Kekuatan otot ka/ki : otot kuat 4/4 ROM kanan dan kiri : gerakan normal Perabaan akral

: dingin

Pitting edema

: tidak ada

 Bawah Kekuatan otot ka/ki : otot kuat 4/4 ROM kanan dan kiri : gerakan normal Perabaan akral

: dingin

Pitting edema

: tidak ada

2. Sistem Kardiovasculer Inspeksi

: tidak nampak retraksi dada

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa

Perkusi

: redup, konfigurasi jantung dalam batasan normal

Auskultasi

: saura jantung reguler, tidak terdengar gallop

Frekuensi Nadi

: 84x/menit

Irama

: teratur

Kekuatan

: kuat, cepat

Tekanan Darah

: 160/110 mmHg

3. Sistem Respirasi Inspeksi

: bentuk dada simetris

Palpasi

: vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: suara paru vesikuler, tidak whezing, tidak ronkhi

Frekuensi

: 24x/menit

Irama

: teratur

4. Sistem Integumen Warna

: Coklat

Bentuk

: Keriput

Analisa data

: Tidak ada gangguan

5. Sistem Urinaria Klien mengatakan BAK 4-5 kali perhari dengan warna urine kuning bening, tidak berbau, dan urine banyak 6. Sistem Gastrointestinal Terdapat tukak lambung, ada nyeri tekan

VI.

ANALISA DATA Nama : Ny. K

Umur : 68 tahun

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus

Problem

Etiologi

1.

Senin, 25-

DS : klien

Kebutuhan

Faktor

12-17

mengatakan

Nutrisi

Biologis

tidak nafsu

Ttd

makan untuk

Tidak

beberapa hari

Adekuat

terakhir, badan mudah lelah. DO : kurang nafsu makan, mukosa pucat, konjungtiva pucat, badan lemah 2.

Senin, 25-

DS : klien

Resiko

Peningkatan

12-17

mengeluh

Tinggi

beban kerja

pusing,

Penurunan

jantung

merasa

Curah

tegang pada

Jantung

punggung dan leher DO : TD : 160/110 mmHg 3.

Senin, 26-

DS : klien

Gangguan

Pola Tidur

12-17

mengatakan 2

Pola Tidur

Tidak

malam

Menyehatkan

terakhir sulit

: Kefikiran

tidur, tidur

anak tidak

tidak

pulang

nyenyak, tidur hanya 45 jam

DO : konjungtiva pucat, ada kantong mata, mata tampak sayu, klien terlihat lemah

VII.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban kerja jantung 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan 3. Kebutuhan nutrisi tidak adekuat berhubungan dengan faktor biologis

VIII.

RENCANA KEPERAWATAN No Dx 1.

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan

1. kaji intake pasien

1. cara

kunjungan 3x pada Ny. K

2. sajikan makanan dalam

khusus

diharapkan kebutuhan

kondisi hangat

untuk

nutrisi adekuat dengan

3. jaga kebersihan mulut

meningkat

kriteria hasil :

4. berikan makanan sedikit

kan nafsu

1. nafsu makan meningkat

tapi sering/makanan ringan

makan

2. pasien mampu

5. berikan informasi tentang

2.

menghabikan makanan 1

kebutuhan nutrisi

meningkatkan

porsi

6. kolaborasi dengan dokter

intake

3. mampu mengidentifikasi dan ahli gizi

makanan

kebutuhan kebutuhan

3. mulut yang

nutrisi

bersih

4. tidak terjadi penurunan

meningkatkan

berat badan

nafsu makan

5. tidak ada tanda-tanda

4. memberikan

mal nutrisi

asupan nutrisi yang tepat

2.

Setelah dilakukan

1. Observasi TTV setiap hari

1.

kunjungan 3x pada Ny. K

terutama tekanan darah

perbandingan

diharapkan tidak terjadi

2. observasi warna kulit,

dari tekanan

penurunan curah jantung

kelembaban, dan suhu

yang

dengan kriteria hasil :

3. berikan posisi yang

meningkat

1. klien beristirahat dengan

nyaman

adalah

tenang

4. ajarkan teknik relaksasi

gambaran dari

2. irama dan frekuensi

nafas dalam

keterlibatan

jantung stabil dalam batas

5. kolaborasi dengan dokter

vasculer

normal (80-100x/menit)

pemberian diuretik dan ahli

2. untuk

reguler

gizi diit Na

mengidentifika

3. Tekanan darah dalam

si penurunan

batas normal TD ≤

curah jantung

140/80mmHg, N :

3. penurunan

80x/menit, RR : 16-

resiko

20x/menit, Suhu : 36,5o-

peningkatan

37,5oC

intrakranial 4. memberikan kenyamanan dan memaksimalka n ekspansi paru 5. mengurangi beban jantung

3.

Setelah dilakukan

Sleep Enchancement

1. Agar pola

kunjungan 3x pada Ny. K

1. Jelaskan pentingnya tidur

tidur pasien

diharapkan tidak terjadi

yang adekuat

tetap stabil

gangguan pola tidur

2. Instruksikan untuk

dengan kriteria hasil : 1. Jumlah jam tidur dalam

2. Untuk

memonitor tidur pasien

mengetahui

3. Monitor/catat kebutuhan

pola tidur

batas normal 6-8jam/hari

tidur pasien setiap hari dan

pasien

2. Pola tidur, kualitas

jam

3. Untuk

dalam batas normal

4. Kolaborasi pemberian obat

3. Perasaan segar sesudah

tidur jika perlu

mengetahui klien tidur

tidur atau istirahat

dalam satu hari

4. Mampu

berapa jam

mengidentifikasi hal-hal

4. Untuk

yang meingkatkan tidur

mencegah gangguan tidur

IX.

IMPLEMENTASI Nama : Ny. K

Umur : 68 tahun

Hari/Tgl/Jam

No Dx

Implementasi

Respon

Senin, 25-12-

1

Mengkaji intake

DS : klien

pasien

mengatakan tidak

17 09:00

nafsu makan DO : Konjungtiva anemis, klien tampak lemah, mukosa mulut kering.

09:05

1

Menyajikan

DS : Klien

maknan dalam

mengatakan ingin

kondisi hangat

makan DO : Klien menghabiskan ½ porsi makan.

09:25

1

Menjaga

DS : klien

kebersihan mulut

mengatakan tadi

TTD

pagi sudah mengosok gigi DO : Gigi klien tampak bersih, tidak bau mulut,mulut tampak bersih,setelah makan klien berkumur. 09:45

2

Mengobsevasi

DS : klien

TTV

mengatakan pusing pada bagian belakang DO : klien tampak pucat, lemah, klien terlihat memegangi makanan TD : 160/110mmHg Nadi : 84x/menit RR : 16x/menit Suhu : 36,5oC

09: 52

2

Memberikan

DS : klien

posisi yang

mengatakan mau

nyaman

diberikan posisi yang nyaman ketika tidur DO : klien tampak mengerti

ketika diajarkan posisi yang nyaman 09.59

2

Mengajarkan

DS : klien

teknik relaksasi

mengatakan mau

nafas dalam

diajarkan teknik relaksasi nafas dalam DO : klien tampak antusias diajarkan, dan dapat melakukan teknik relaksasi secara mandiri

10.10

3.

Memantau

DS : klien

kebutuhan tidur

mengatakan tadi

pasien setiap hari

malam tidak bisa

dan jam

tidur nyenyak, setiap malam terbangun, tidur hanya 4-5 jam DO : mata klien ada kantung mata, sekitar kelopak mata kehitaman, konjungtiva anemis, mata klien terlihat sayu, badan lemas

10.18

3

Mengajurkan

DS : klien

klien untuk

mengatakan akan mencatat pola

mencatat tidur

tidurnya setiap

setiap hari

hari DO : klien tampak paham, dan mau mencatat pola tidur

10.24

3

Menjelaskan tidur

DS : klien

yang adekuat

mengatakan paham tentang tidur yang adekuat DO : klien tampak antusias dan mendengarkan dengan baik

Selasa, 26-

1.

12-17

Mengkaji intake

DS : klien

makanan

mengatakan tadi

09.27

pagi sarapan menggunakan sayur, lauk, nasi porsinya ½ dan secangkir teh hangat DO : klien tampak segar, mukosa bibir lembab

09.35

1.

Memberikan

DS : klien

makanan ringan

mengatakan tadi pagi jam 09.00

habis roti ½ potong DO : klien tampak sumringah 09.52

2.

Mengobservasi

DS : klien

TTV

mengatakan kepalanya pusing senut-senut DO : TD : 150/90mmHg Nadi : 82x/menit RR : 18x/menit

10.00

2.

Mengobservasi

DS : klien

warna kulit,

mengatakan

kelembaban, dan

badannya terasa

suhu

dingin DO : warna kulit normal, kulit lembab, suhu 35,8oC

10.07

3.

Memonitor tidur

DS : klien

klien

mengatakan tadi malam tidur nyenyak, tetapi masih terbangun dimalam hari DO : klien tampak segar, konjungtiva merah muda

Rabu, 27-12-

1.

17

Mengkaji intake

DS : klien

makanan pasien

mengatakan

09.25

makan habis 1 porsi dengan jenis sayur, lauk pauk ,dan air putih DO : mukosa mulut lembab, klien tampak segar

09.37

2.

Observasi TTV

DS : klien mengatakan kepala sudah tidak pusing DO : klien tampak segar, konjungtiva merah muda TTV : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/mnt RR : 20x/mnt Suhu : 36,5oC

09.45

3.

Memonitor tidur

DS : klien

pasien

mengatakan tidur sudah nyenyak, tidur dari jam 09.00-04.00 DO : klien tampak segar, tidak ada kantung

mata, konjungtiva merah muda

X.

EVALUASI Nama : Ny. K NO

HARI/

DX

TANGGAL/

Umur : 68 tahun EVALUASI

JAM 1

Senin, 25 – 12

S : klien mengatakan tidak nafsu

– 2017

makan

11.30

O : Konjungtiva anemis, klien tampak lemah, mukosa mulut kering. A : Lanjutkan Intervensi P : 1. sajikan makanan dalam kondisi hangat 2. berikan makanan sedikit tapi sering/makanan ringan 3. berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 4. kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi

2

Senin, 25 – 12

S : klien mengatakan pusing pada

– 2017

bagian belakang

11.30

O : klien tampak pucat, lemah, klien terlihat memegangi makanan TD : 160/110mmHg Nadi : 84x/menit RR : 16x/menit Suhu : 36,5oC A : Lanjutkan Intervensi P : 1. Observasi TTV setiap hari terutama tekanan darah

TTD

2. observasi warna kulit, kelembaban, dan suhu 3. kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik dan ahli gizi diit Na 3

Senin, 25 – 12

S : klien mengatakan tadi malam tidak

– 2017

bisa tidur nyenyak, setiap malam

11.30

terbangun, tidur hanya 4-5 jam O : mata klien ada kantung mata, sekitar kelopak mata kehitaman, konjungtiva anemis, mata klien terlihat sayu, badan lemas A : Lanjutkan Intervensi P : 1. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam 2. Kolaborasi pemberian obat tidur jika perlu

1

Selasa, 26 – 12

S : klien mengatakan tadi pagi jam

– 2017

09.00 habis roti ½ potong, dan tadi

11.00

pagi makan sayur, lauk dan nasi ½ porsi O : klien tampak sumringah A : Lanjutkan Intervensi P : 1. Mengkaji intake makanan pasien

2

Selasa, 26 – 12

S : klien mengatakan kepalanya pusing

-2017

senut-senut dan badannya terasa

11.00

dingin O : TD : 150/90mmHg Nadi : 82x/menit RR : 18x/menit Suhu : 35,8 oC A : Lanjutkan Intervensi

P : 1. Observasi TTV setiap hari terutama tekanan darah 2. observasi warna kulit, kelembaban, dan suhu 3

Selasa, 26 – 12

S : klien mengatakan tadi malam tidur

– 2017

nyenyak, tetapi masih terbangun

11.00

dimalam hari O : klien tampak segar, konjungtiva merah muda A : Lanjutkan Intervensi P : 1. Memonitor tidur pasien

1

Rabu, 27 – 12

S : klien mengatakan makan habis 1

– 2017

porsi dengan jenis sayur, lauk pauk

10.30

,dan air putih O : mukosa mulut lembab, klien tampak segar A : Hentikan Intervensi P : Masalah teratasi

2

Rabu, 27 – 12

S : klien mengatakan kepala sudah

– 2017

tidak pusing

10.30

O : klien tampak segar, konjungtiva merah muda TTV : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/mnt RR : 20x/mnt Suhu : 36,5oC A : Hentikan Intervensi P : Maslah Teratasi

3

Rabu, 27 – 12

S : klien mengatakan tidur sudah

– 2017

nyenyak, tidur dari jam 09.00-04.00

10.30

O : klien tampak segar, tidak ada kantung mata, konjungtiva merah muda A : Lanjutan Intervensi P : Hentikan Intervensi