Historia Clinica

HISTORIA CLINICA NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE INGRESO: DIAGNOSTICO

NN PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE GRAVE/ SXDOLOROSO ABDOMINAL MEDICO BH, QS, ES, GA, RX ABDOMINAL

MANEJO ESTUDIOS REALIZADOS

FIHA DE IDENTIFICACION NOMBRE NN SEXO MASCULINO ESCOLARIDAD UNIVERISIDAD OCUPACION JUBILADO

ESPEDIENTE EDAD ESTADO CIVIL RELIGION

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: 1. DIABETES 2. HIPERTENSIÓN 3. TUBERCULOSIS 4. CÁNCER 5. ALCOHOLISMO 6. OBESIDAD 7. ALERGIAS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS 1. ALIMENTACIÓN 2. INTOLERANCIA A ALIMENTOS 3. APETITO 4. CATARSIS 5. ACTIVIDAD FÍSICA 6.HABITOS SEXUALES 7. DESARROLLO SOMÁTICO Y MENTAL 8. USO DE MEDICAMENTOS

0000 55 AÑOS CASADO CATOLICO

PREGUNTADOS Y NEGADOS

PACIENTE ORIGINARIO DE JALPA VERACRUZ, HABITA EN CASA PROPIA, CONTRUIDA DE MATERIAL CON TECHO DE CONCRETO, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, NIEGA TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 1. EX ALCOHÓLICO 2. EX TABAQUISMO 3. EX ADICTO 4. INFECTOCONTAGIOSAS EN LA INFANCIA 5. TUBERCULOSIS 6. ENFERMEDADES VENÉREAS 7. SALMONELOSIS 8. TIFO 9. NEUMONÍAS 10. OTRAS INFECCIONES 11. PALUDISMO 12. PARÁSITOS 13. DISENTERÍAS 14. ALERGIA 15. PADECIMIENTOS ARTICULARES 16. OPERACIONES 17. TRAUMATISMOS 18. OTROS PADECIMIENTOS

DESCONOCE ESQUEMA DE VACUNACION, CARDIOPATIA ISQUEMICA EN EL 2009 CON COLOCACION DE 3 STENS DE FORMA PARTICULAR, EN TRATAMIENTO DESDE ENTONCES CON CLOPIDOGREL, AAS, CRESTOR DE FORMA IRREGULAR. PO DE APENDICECTOMIA A LOS 13 AÑOS DE EDAD. DIAGNOSTICO DE DISLIPIDEMIA HACE 3 AÑOS, HTA DIAGNOSTICADA HACE 3 AÑOS EN TRATAMIENTO CON METOPROLOL

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

NO APLICA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS RESPIRATORIO TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, ASMA, NEUMONIA, LEURESIA, BRONQUITIS, TUBERCULOSIS CARDIOVASCULAR HIPERTENSION ARTERIAL, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES, DISNEA, EDEMA, ARRITMIAS, SOPLOS, CLAUDICACION INTERMITENTE, ENFERMEDAD DE CHAGAS, FIEBRE REUMATICA GASTROINTESTINAL NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR EPIGASTRICO, DIARREA, CONSTIPACION, ANOREXIA, ICTERISIA, COLOCO VESICULAR, ENTERORRGIA, MELENA, ULCERA GASTRICADUODENAL, HEPATITIS NEFROUROLOGICO COLICO RENAL, DISURIA, HEMARURIA, DOLOR LUMBAR, INFECCION URINARIA, ENFERMEDADES VENEREAS ENDOCRINO METABOLICO DIABETES, OBESIDAD, HIPERURICEMIA, GOTA, AFECCIONES TIROIDEA, HORMONOTERAPIA, CORTICOTERAPIA INMUNOHEMATOLOGICO ANEMIA, CUAGULOPATIAS, MONONUCLEOSIS, SIDA NERVIOSO CEFALEAS, VERTIGO, MAREO, CONVULSIONES, ALTERACIONES MOTORAS, DEPRESION, MENINGITIS

PREGUNTADO Y NEGADO

HTA DIAGNOSTICADA HACE 3 AÑOS EN TRATMIENTO CON METOPROLOL

REFIERE CONSUMO DE COMIDA RICA EN GRASAS EL 17 DE SEPTIEMBRE Y POSTERIORMENTE INICIA CON DOLOR ABDOMINAL COMPAÑADO DE VOMITO

PREGUNTADO Y NEGADO

DIAGNOSTICO DE DISLIPIDEMIA HACE 3 AÑOS

PREGUNTADO Y NEGADO

PREGUNTADO Y NEGADO

EXPLORACION FISICA IMPRESIÓN GENERAL ESTUDIO DE CONCIENCIA, ORIENTACION TEMPOROESPACIAL, ACTITU O POSTURA, DECUBITO, FACIES, ESTADO DE NUTRICION, ESTADO DE HIDRATACION CABEZA DIAMETROS LONGITUDINALES Y TRANSVERSALES, PABELLONES AURICULARES, OJOS Y ANEXOS, FOSAS NASALES, LAVIOS,

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO, COOPERADOR DIFICIL CON BUENA RESPUESTA A ORDENES, LENGUAJE COHERENTE, EN DECUBITO SUPINO, ESTADO NUTRICIONAL APARENTEMENTE ADECUADO A SU TALLA Y EDAD, MUCOSA ORAL MENIHIDRATADA NORMOCEFALO CON BUENA IMPLANTACION DE PABELLONES AURICULARES, GLOBO OCULAR SIMETRICO, FOSAS NASALES PERMEABLES, CAVIDAD BUCAL CON MUCOSA

CAVIDAD BUCAL, HIGIENE BUCAL, PIEZAS DENTARIAS, LENGUA, MUCOSA YUGAL, AMIGDALAS, FAUSES CUELLO SIMETRIA, EDEMA, TUMORACION, LATIDOS, INGURGITACION YUGULAR, FISTULAS, CREPITACIONES, ADENOPATIAS, BOCIO, FREMITO, CRAQUEO LARINGEO, ARCOS DE MOVILIDAD, SOPLO TORAX ASPECTO, MALFORMACIONS, ASIMETRIA, CAMBIOS DE COLOR, CAMBIOS DE TEMPERATURA, MOVIMIENTOS, TIPO RESPIRATORIO, TAQUI/BRADIPNEA, PROFUNDIDAD RESPIRATORIA, MATIDEZ, TIMPANISMO, RUIDOS RESPIRATORIOS, LATIDOS, FREMITO, RUIDOS CARDIACOS, SILENCIOS, SOPLOS ABDOMEN SIMETRIA, CICATRICES, CIRCULACION COLATERAL, LATIDOS, HEPATOMEGALIA, ESPLENOMEGALIA, HIPERTIMPANISMO, SIGNO DE OLA, PERISTALSIS APARATO GENITAL TESTICULOS, EPIDIDIMO, PROSTATA, TACTO VAGINAL SISTEMA NERVIOSO FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES, FUERZA MUSCULAR, REFLEJOS, TONO, TROFISMO, MARCHA, SENCIBILIDAD SUPERFICIAL, SENCIBILIDAD PROFUNDA, COORDINACION ESTATICA DINAMICA, PARES CRANEALES

ORAL SEMIHIDRATADA

CUELLO SIMETRICO, TRAQUEA CENTAL MOVIL DESPLAZABLE, SIN DATOS DE EDEMA, SIN DATOS DE ADENOPATIAS, TIROIDES NO PALPABLE, SIN DATOS DE INJURGITACION YUGULAR TORAX SIMETRICO, CON BUENA AMPLEAXION Y AMPLEXACION,BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN RUIDOS AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN AGREGADOS PATOLOGICOS

ABDOMEN PLANO, BLANDO DEPRESIBLE, CON PRESENCIA DE CICATRIZ QUIRURGICA, NO SE PALPA VICEROMEGALIA. PERISTALSIS PRESENTE, DOLOR A LA PALPASION PROFUNDA CON DEFENSA MUSCULAR, REBOTE POSITIVO DE ACUERDO A SU EDAD Y SEXO, CON PRESENCIA DE SONDA FOLEY PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO, CON BUEN TONO MUSCULAR, REFLEJOS PRESENTES EN EXTREMIDADES PELVICAS Y TORACICAS. BABINSKY (-) FUERZA MUSCULAR 5/5 EN ESCALA DE DANIELS, MARCHA NO VALORABLE

PADECIMEINTO ACTUAL PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE CARDIOPATIA ISQUEMICA EN EL 2009 CON COLOCACION DE 3 STENS DE FORMA PARTICULAR, EN TRATAMIENTO DESDE ENTONCES CON CLOPIDOGREL, AAS, CRESTOR DE FORMA IRREGULAR. PO DE APENDICECTOMIA A LOS 13 AÑOS DE EDAD. DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIA HACE 3 AÑOS, HTA DIAGNOSTICADA HACE 3 AÑOS EN TRATAMIENTO CON METROPOLOL QUE PRESENTA EL DIA 17 POSTERIOR A LA INGESTA DE COMIDA RICA EN GRASA, DOLOR ABDOMIAL ARDOROSO, TRANSFICTIVO VA 8/10 EL CUAL AGUDIZA A 10 ACOMPAÑADO E VOMITOS EN VARIAS OCACIONES MOTIVO POR EL CUAL ES LLEVADO A UN HOSPITAL. SE DOCUMENTAN TRIGLICERIDOS 550, AMILASA Y LIPASA 10 VECES AUMENTANDO Y EN TAC Y RX SE DOCUMENTA PANCREATITIS BALTHAZAR C.

HISTORIA CLINICA NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE INGRESO: DIAGNOSTICO MANEJO

NN HERNIA VENTRAL LABORATORIO, MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES BH, QS, ES, AMISALA Y LIPASA, TP, TPT

ESTUDIOS REALIZADOS

FIHA DE IDENTIFICACION NOMBRE NN SEXO MASCULINO ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETA OCUPACION PESCADOR

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: 2. DIABETES 2. HIPERTENSIÓN 3. TUBERCULOSIS 4. CÁNCER 5. ALCOHOLISMO 6. OBESIDAD 7. ALERGIAS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS 2. ALIMENTACIÓN 2. INTOLERANCIA A ALIMENTOS 3. APETITO 4. CATARSIS 5. ACTIVIDAD FÍSICA 6.HABITOS SEXUALES 7. DESARROLLO SOMÁTICO Y MENTAL 8. USO DE MEDICAMENTOS

ESPEDIENTE EDAD ESTADO CIVIL RELIGION

0000 65 AÑOS VIUDO CATOLICO

PREGUNTADOS Y NEGADOS

PACIENTE ORIGINARIO DE CENTRO, HABITA EN CASA DE LA HIJA CONTRUIDA DE LAMINA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, NIEGA TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 2. EX ALCOHÓLICO 2. EX TABAQUISMO 3. EX ADICTO 4. INFECTOCONTAGIOSAS EN LA INFANCIA 5. TUBERCULOSIS 6. ENFERMEDADES VENÉREAS 7. SALMONELOSIS 8. TIFO 9. NEUMONÍAS 10. OTRAS INFECCIONES 11. PALUDISMO 12. PARÁSITOS 13. DISENTERÍAS 14. ALERGIA 15. PADECIMIENTOS ARTICULARES 16. OPERACIONES 17. TRAUMATISMOS 18. OTROS PADECIMIENTOS

TABAQUISMO -, ALCOHOLISMO +, REFIERE ANTECEDENTES DE PODE LAPE HACE 30 AÑOS,NIEGA LOS DEMAS.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

NO APLICA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS RESPIRATORIO TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, ASMA, NEUMONIA, LEURESIA, BRONQUITIS, TUBERCULOSIS CARDIOVASCULAR HIPERTENSION ARTERIAL, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES, DISNEA, EDEMA, ARRITMIAS, SOPLOS, CLAUDICACION INTERMITENTE, ENFERMEDAD DE CHAGAS, FIEBRE REUMATICA GASTROINTESTINAL NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR EPIGASTRICO, DIARREA, CONSTIPACION, ANOREXIA, ICTERISIA, COLOCO VESICULAR, ENTERORRGIA, MELENA, ULCERA GASTRICADUODENAL, HEPATITIS NEFROUROLOGICO COLICO RENAL, DISURIA, HEMARURIA, DOLOR LUMBAR, INFECCION URINARIA, ENFERMEDADES VENEREAS ENDOCRINO METABOLICO DIABETES, OBESIDAD, HIPERURICEMIA, GOTA, AFECCIONES TIROIDEA, HORMONOTERAPIA, CORTICOTERAPIA INMUNOHEMATOLOGICO ANEMIA, CUAGULOPATIAS, MONONUCLEOSIS, SIDA NERVIOSO CEFALEAS, VERTIGO, MAREO, CONVULSIONES, ALTERACIONES MOTORAS, DEPRESION, MENINGITIS

PREGUNTADO Y NEGADO

EL PACIENTE SE REFIERE SANO

PREGUNTADO Y NEGADO

PREGUNTADO Y NEGADO

PREGUNTADO Y NEGADO

PREGUNTADO Y NEGADO

PREGUNTADO Y NEGADO

EXPLORACION FISICA IMPRESIÓN GENERAL ESTUDIO DE CONCIENCIA, ORIENTACION TEMPOROESPACIAL, ACTITU O POSTURA, DECUBITO, FACIES, ESTADO DE NUTRICION, ESTADO DE HIDRATACION CABEZA DIAMETROS LONGITUDINALES Y TRANSVERSALES, PABELLONES AURICULARES, OJOS Y ANEXOS, FOSAS NASALES, LAVIOS,

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO, COOPERADOR CON BUENA RESPUESTA A ORDENES, LENGUAJE COHERENTE, EN DECUBITO SUPINO, ESTADO NUTRICIONAL APARENTEMENTE ADECUADO A SU TALLA Y EDAD NORMOCEFALO CON BUENA IMPLANTACION DE PABELLONES AURICULARES, GLOBO OCULAR SIMETRICO, FOSAS NASALES PERMEABLES

CAVIDAD BUCAL, HIGIENE BUCAL, PIEZAS DENTARIAS, LENGUA, MUCOSA YUGAL, AMIGDALAS, FAUSES CUELLO CUELLO SICILINDRO CORTO, TRAQUEA CENTAL SIMETRIA, EDEMA, TUMORACION, LATIDOS, MOVIL DESPLAZABLE, SIN DATOS DE EDEMA, INGURGITACION YUGULAR, FISTULAS, SIN DATOS DE ADENOPATIAS, TIROIDES NO CREPITACIONES, ADENOPATIAS, BOCIO, PALPABLE, SIN DATOS DE INJURGITACION FREMITO, CRAQUEO LARINGEO, ARCOS DE YUGULAR MOVILIDAD, SOPLO TORAX TORAX SIMETRICO, CON BUENA AMPLEAXION ASPECTO, MALFORMACIONS, ASIMETRIA, Y AMPLEXACION, BUENA ENTRADA Y SALIDA CAMBIOS DE COLOR, CAMBIOS DE DE AIRE SIN RUIDOS AGREGADOS. RUIDOS TEMPERATURA, MOVIMIENTOS, TIPO CARDIACOS RITMICOS SIN AGREGADOS RESPIRATORIO, TAQUI/BRADIPNEA, PATOLOGICOS PROFUNDIDAD RESPIRATORIA, MATIDEZ, TIMPANISMO, RUIDOS RESPIRATORIOS, LATIDOS, FREMITO, RUIDOS CARDIACOS, SILENCIOS, SOPLOS ABDOMEN ABDOMEN PLANO, BLANDO DEPRESIBLE, NO SE SIMETRIA, CICATRICES, CIRCULACION PALPA VICEROMEGALIA. PERISTALSIS COLATERAL, LATIDOS, HEPATOMEGALIA, PRESENTE, NO HAY DOLOR A LA PALPASION ESPLENOMEGALIA, HIPERTIMPANISMO, SIGNO PROFUNDA CON DEFENSA MUSCULAR DE OLA, PERISTALSIS APARATO GENITAL DE ACUERDO A SU EDAD Y SEXO TESTICULOS, EPIDIDIMO, PROSTATA, TACTO VAGINAL SISTEMA NERVIOSO SIN ALTERACIONES FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES, FUERZA MUSCULAR, REFLEJOS, TONO, TROFISMO, MARCHA, SENCIBILIDAD SUPERFICIAL, SENCIBILIDAD PROFUNDA, COORDINACION ESTATICA DINAMICA, PARES CRANEALES

PADECIMEINTO ACTUAL PACIENTE MASCULINO DE 65 AÑOS DE EDAD LA CUAL INICIA SU PADECIMIENTO HACE 3 MESES VISTO POR UNA CONSULTA NY SE LE DETECTA Y ES PROGRAMADO PARA CIRUGIA, EN DIAS POSTERIORES REFIERE DOLOR ABDOMINAL DESPUES DE COMER

HISTORIA CLINICA NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE INGRESO: DIAGNOSTICO MANEJO ESTUDIOS REALIZADOS

NN APENDICITIS AGUDA BH, QS, ES, AMISALA Y LIPASA, TP, TPT

FIHA DE IDENTIFICACION NOMBRE SEXO ESCOLARIDAD OCUPACION

NN MASCULINO UNIVERSITARIA NN

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: 3. DIABETES 2. HIPERTENSIÓN 3. TUBERCULOSIS 4. CÁNCER 5. ALCOHOLISMO 6. OBESIDAD 7. ALERGIAS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS 3. ALIMENTACIÓN 2. INTOLERANCIA A ALIMENTOS 3. APETITO 4. CATARSIS 5. ACTIVIDAD FÍSICA 6.HABITOS SEXUALES 7. DESARROLLO SOMÁTICO Y MENTAL 8. USO DE MEDICAMENTOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 3. EX ALCOHÓLICO 2. EX TABAQUISMO 3. EX ADICTO 4. INFECTOCONTAGIOSAS EN LA INFANCIA 5. TUBERCULOSIS 6. ENFERMEDADES VENÉREAS 7. SALMONELOSIS 8. TIFO 9. NEUMONÍAS 10. OTRAS INFECCIONES 11. PALUDISMO 12. PARÁSITOS 13. DISENTERÍAS 14. ALERGIA 15. PADECIMIENTOS ARTICULARES 16. OPERACIONES 17. TRAUMATISMOS 18. OTROS PADECIMIENTOS

ESPEDIENTE EDAD ESTADO CIVIL RELIGION

0000 25 AÑOS SOLTERO CATOLICO

PREGUNTADOS Y NEGADOS

PACIENTE ORIGINARIO DE CENTRO, HABITA EN CASA DE LA HIJA CONTRUIDA DE LAMINA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, NIEGA TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO

PREGUNTADO Y NEGADO.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

NO APLICA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS, ASMA, NEUMONIA, LEURESIA, BRONQUITIS, TUBERCULOSIS CARDIOVASCULAR HIPERTENSION ARTERIAL, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES, DISNEA, EDEMA, ARRITMIAS, SOPLOS, CLAUDICACION INTERMITENTE, ENFERMEDAD DE CHAGAS, FIEBRE REUMATICA GASTROINTESTINAL NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR EPIGASTRICO, DIARREA, CONSTIPACION, ANOREXIA, ICTERISIA, COLOCO VESICULAR, ENTERORRGIA, MELENA, ULCERA GASTRICADUODENAL, HEPATITIS NEFROUROLOGICO COLICO RENAL, DISURIA, HEMARURIA, DOLOR LUMBAR, INFECCION URINARIA, ENFERMEDADES VENEREAS ENDOCRINO METABOLICO DIABETES, OBESIDAD, HIPERURICEMIA, GOTA, AFECCIONES TIROIDEA, HORMONOTERAPIA, CORTICOTERAPIA INMUNOHEMATOLOGICO ANEMIA, CUAGULOPATIAS, MONONUCLEOSIS, SIDA NERVIOSO CEFALEAS, VERTIGO, MAREO, CONVULSIONES, ALTERACIONES MOTORAS, DEPRESION, MENINGITIS

PREGUNTADO Y NEGADO

EL PACIENTE SE REFIERE SANO

PREGUNTADO Y NEGADO

PREGUNTADO Y NEGADO

PREGUNTADO Y NEGADO

PREGUNTADO Y NEGADO

PREGUNTADO Y NEGADO

EXPLORACION FISICA IMPRESIÓN GENERAL ESTUDIO DE CONCIENCIA, ORIENTACION TEMPOROESPACIAL, ACTITU O POSTURA,

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO, COOPERADOR CON BUENA RESPUESTA A ORDENES, LENGUAJE COHERENTE, EN

DECUBITO, FACIES, ESTADO DE NUTRICION, ESTADO DE HIDRATACION CABEZA DIAMETROS LONGITUDINALES Y TRANSVERSALES, PABELLONES AURICULARES, OJOS Y ANEXOS, FOSAS NASALES, LAVIOS, CAVIDAD BUCAL, HIGIENE BUCAL, PIEZAS DENTARIAS, LENGUA, MUCOSA YUGAL, AMIGDALAS, FAUSES CUELLO SIMETRIA, EDEMA, TUMORACION, LATIDOS, INGURGITACION YUGULAR, FISTULAS, CREPITACIONES, ADENOPATIAS, BOCIO, FREMITO, CRAQUEO LARINGEO, ARCOS DE MOVILIDAD, SOPLO TORAX ASPECTO, MALFORMACIONS, ASIMETRIA, CAMBIOS DE COLOR, CAMBIOS DE TEMPERATURA, MOVIMIENTOS, TIPO RESPIRATORIO, TAQUI/BRADIPNEA, PROFUNDIDAD RESPIRATORIA, MATIDEZ, TIMPANISMO, RUIDOS RESPIRATORIOS, LATIDOS, FREMITO, RUIDOS CARDIACOS, SILENCIOS, SOPLOS

DECUBITO SUPINO, FACIE DE DOLOR NORMOCÉFALO. MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA, PUPILAS REACTIVAS Y ESCLERÓTICA NORMAL

NO SE PALPAN GANGLIOS. GLÁNDULA TIROIDES NORMAL. NO SE AUSCULTAN SOPLOS.

SIMÉTRICO. NO SE OBSERVAN DEFORMIDADES ÓSEAS. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18/MINUTO. REGULAR DEL TIPO COSTO ABDOMINAL. PALPACIÓN: EXPANSIÓN DE BASES Y VÉRTICES CONSERVADOS. VIBRACIONES VOCALES POSITIVAS. PERCUSIÓN: SONORIDAD PULMONAR. EXCURSIÓN DE BASES NORMAL(4 CM). AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR Y RESPIRACIÓN BRÓNQUICA NORMALES. NO SE AUSCULTAN RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS. TA: 130/85MMHG. FC: 90/MINUTO. PULSOS: PALPABLES, SIMÉTRICOS TODOS. AUSCULTACIÓN: R1, R2, NORMOFONÉTICOSEN 4 FOCOS. ABDOMEN SIMÉTRICO SIN DEFORMIDADES NI CICATRICES. SIMETRIA, CICATRICES, CIRCULACION PRESENTA REACCIÓN DE DEFENSA, DOLOR Y COLATERAL, LATIDOS, HEPATOMEGALIA, SIGNO DE IRRITACIÓN PERITONEAL, BLUMBERG ESPLENOMEGALIA, HIPERTIMPANISMO, SIGNO (+)POSITIVO; PUNTO DE MCBURNEY(+). DE OLA, PERISTALSIS APARATO GENITAL PUÑO PERCUSIÓN DUDOSAMENTE POSITIVO TESTICULOS, EPIDIDIMO, PROSTATA, TACTO DEL LADO DERECHO. VAGINAL PUNTOS RENOURETERALES POSITIVOS DEL LADO DERECHO SISTEMA NERVIOSO SIN ALTERACIONES FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES, FUERZA MUSCULAR, REFLEJOS, TONO, TROFISMO, MARCHA, SENCIBILIDAD SUPERFICIAL, SENCIBILIDAD PROFUNDA, COORDINACION ESTATICA DINAMICA, PARES CRANEALES

PADECIMEINTO ACTUAL PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD RELATA QUE APROXIMADAMENTE HACE CINCO HORAS COMENZÓ CON UNA MOLESTIA EN EPIGASTRIO QUE SE FUE ACRECENTANDO HASTA HACERSE FRANCAMENTE DOLOROSA, DE TIPO CÓLICO QUE DURÓ DOS HORAS PARA LUEGO LOCALIZARSE EN FOSA ILÍACA DERECHA HACIÉNDOSE DE TIPO PUNZANTE. NO SE ACOMPAÑO DE NAUSEAS, VÓMITOS NI DIARREA. PRESENTA ADEMÁS FIEBRE OBJETIVADA POR EL PACIENTE DE APROXIMADAMENTE 38OC. EL PACIENTE RELATA HABER TOMADO AAS CON LO CUAL NO CEDIÓ EL DOLOR. HACE CINCO DÍAS ATRÁS EL PACIENTE RELATA HABER TENIDO EPISODIOS SIMILARES EN FID PERO MENOS INTENSOS QUE CEDÍAN CON REPOSO.