Inkompetensi Serviks

Inkompetensi serviks (cervical incompetence) Definisi Inkompetensi serviks atau insufisiensi serviks adalah diagnosis klinis yang ditandai dengan dilatasi dan pemendekan serviks berulang sebelum usia kehamilan 37 minggu, dan biasanya berkaitan dengan tanpa rasa sakit, dan kejadian kelahiran spontan pada midtrimester tanpa adanya pecah ketuban spontan, perdarahan, ataupun infeksi. Hal ini dapat diikuti oleh prolaps dan menggembungnya membran janin ke dalam vagina, keguguran dan akhirnya ekspulsi janin imatur. Hal ini muncul dari ketidakmampuan seorang wanita untuk mendukung kehamilannya sampai cukup bulan karena cacat fungsional atau struktural serviks. Kecuali diterapi secara efektif, rangkaian kejadian ini dapat berulang pada kehamilan berikutnya. (1,2) Etiologi Meskipun penyebab inkompetensi serviks belum jelas, adanya riwayat trauma pada serviks serta dilatasi dan kuretase dengan keguguran berulang pada midtrimester, robekan dan laserasi serviks, konisasi, kauterisasi, atau amputasi diperkirakan berperan. Dalam suatu studi kohort berbasis populasi di Norwegia terhadap lebih dari 15.000 wanita yang pernah menjalani konisasi, Albrechtsen melaporkan adanya peningkatan empat kali lipat risiko kegagalan kehamilan sebelum 34 minggu. Chasen dkk melaporkan bahwa riwayat dilatasi dan evakuasi (D&E) atau dilatasi dan ekstraksi (D&X) setelah 20 minggu tidak meningkatkan kemungkinan inkompetensi serviks. Pada kasus lain, gangguan perkembangan serviks, termasuk yang terjadi akibat pajanan terhadap DES in utero, mungkin berperan. Selain itu juga terdapat riwayat ketuban pecah dini prematur yang kurang dari 32 minggu, seperti kehamilan sebelumnya pengukuran panjang serviks kurang dari 25 mm pada 27 minggu kehamilan. Beberapa faktor risiko ibu meliputi anomali uterus kongenital atau penyakit jaringan ikat maternal atau abnormalitas, seperti Ehlers-Danlos syndrome yang berdampak pada integritas perkembangan dan fungsi kolagen normal. Polikistik ovarian sindrom juga diduga merupakan faktor risiko, terutama pada wanita South Africa. (1,2) Diagnosis Diagnosis inkompetensi serviks didasarkan pada adanya ketidakmampuan serviks uteri untuk mempertahankan kehamilan. Inkompetensi serviks sering menyebabkan kehilangan kehamilan pada trimester kedua. Kelainan ini dapat berhubungan dengan kelainan uterus yang lain seperti septum uterus dan bikornis, dan jarang berhubungan dengan kelainan uterus karena DES (diethylstilbestrol). Sebagian besar kasus merupakan akibat dari trauma bedah pada serviks pada konisasi, prosedur eksisi loop electrosurgical, dilatasi berlebihan serviks pada terminasi kehamilan atau laserasi obstetrik. (1) Tidak ada tes diagnostik untuk inkompetensi serviks, meskipun banyak pemeriksaan yang telah dilaporkan atau digunakan (penilaian menggunakan lebar kanalis servikalis dengan histerosalpingogram, penilaian menggunakan dilator Hegar ukuran 9 masuk tanpa tahanan, gaya yang dibutuhkan untuk menarik kateter foley yang sudah di inflasi melalui ostium internal, gkekuatan untk melebarkan serviks menggunakan balon intraservikal) tetapi tidak ada yang memenuhi kriteria diagnostik. Pada praktek terbaru, ultrasonografi transvaginal sudah digunakan secara luas dan menghasilkan penilainan serviks, dan korelasi pemendekan serviks dengan resiko persalinan prematur.(2) Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal merupakan cara pemeriksaan efektif dan aman untuk melakukan peniaian panjangnya serviks dalam kehamilan pada perempuan dengan kecurigaan adanya inkompetensi serviks. Panjangnya serviks sangat bervariasi sebelum kehamilan 20 minggu, rata-rata panjang serviks berkisar antara 35-40 mm pada 14-22 minggu dan menipis menjadi sekitar 35 mm di antara 24-28 minggu serta 30 mm setelah 32 minggu. walaupun serviks yang pendek tidak selalu menunjukkan adanya inkompetensi serviks, pemeriksaan serial ultrasonografi yang dilakukan di

antara kehamilan 16-20 minggu dianjurkan pada perempuan dengan riwayat kehilangan kehamilan pada trimester kedua dan persalinan prematur. Cerclage dianjurkan pada kasus dengan pemendekan serviks dan/atau terjadinya rongga (funneling) pada serviks yang tidak diikuti korioamnionitis. Sebagai tambahan, perempuan dengan riwayat kehilangan kehamilan ≥ 3 pada kehamilan midtrimester dan persalinan prematur adalah calon untuk dilakukan cerclage elektif. (1) Tindakan cerclage Terdapat dua jenis operasi vagina yang sering dilakukan selama kehamilan. Tindakan yang lebih sederhana dikembangkan oleh McDonald. Operasi yang lebih rumit adalah modifikasi dari prosedur awal yang dikembangkan oleh Shirodkar. (1) Ada sedikitnya tiga kondisi untuk memasang cerclage dalam mencegah kelahiran kurang blulan. Pertama, cerclage dapat digunakan pada wanita yang memiliki riwayat keguguran berulang pada midtrimester dan yang terdiagnosis memiliki inkompetensi serviks. Kondisi kedua adalah wanita dengan serviks yang pendek yang diidentifikasi selama pemeriksaan sonografi. Indikasi ketiga adalah cerclage sebagai “penyelamat”, dilakukan secara darurat jika inkompetensi serviks ditemukan pada wanita dengan ancaman persalinan kurang bulan. (1) Mengenai indikasi kedua, Berghella dkk meninjau ulang beberapa percobaan kecil mengenai cerclage pada kelompok ini dan menyimpulkan bahwa cerclage dapat mengurangi angka kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat yang sama sebelumnya. Dari 16 pusat kesehatan, Owen dkk secara acak merekrut 302 wanita dengan serviks pendek didefinisikan sebagai panjang <25 mm yang sebelumnya melahirkan prematur untuk menggunakan cerclage atau tidak. Jumlah wanita dengan panjang serviks <15 mm yang melahirkan sebelum 35 minggu secara signifikan jauh berkurang setelah penggunaan cerclage dibandingkan dengan wanita yang tindak menggunakan cerclage 30 vs 65 persen. Penelitian ini menunjukkan bahwa pelahran kurang bulan berulang dapat dicegah pada kelompok wanita yang memiliki riwayat pelahiran kurang bulan sebelumnya. (1) Cerclage Serviks Cerclage biasanya dilakukan secara transvaginal dengan prosedur menurut McDonald atau Shirodkar. Jika kedua prosedur ini tidak berhasil atau sulit untuk dilakukan, maka dilakukan cerclage secara transabdominal. Tujuan dari cerclage serviks adalah untuk meningkatkan kekuatan mekanik serviks, sehingga mencegah dilatasi pasif serviks serta kelahiran premature sebelum bayi dapat hidup.(3) Cerclage McDonald Cerclage menurut McDonald dilakukan menggunakan jahitan permanen. Pada posisi litotomi dan dibawah anestesi regional, pertama-tama kosongkan kandung kemih, lalu ekspos serviks dan jepit dengan menggunakan forceps Allis atau Babcock. Jahit dengan benang Mersilk no.4 pada jarum Mayo, masukkan pada sekitar ekso-serviks setinggi mungkin sehingga dapat mencapai ostium internum. Biasanya ketinggian ini didapat pada pertemuan antara vagina yang ber-rugae dan serviks yang permukaannya licin. Jahitan ditempatkan persis dibawah klem Allis, pada arah jam 10, dilanjutkan dengan arah jam 8, jam 4, serta jam 2. Biasanya jahitan dibelakang serviks sulit untuk dilakukan dan harus cukup dalam. Kemudian jahitan ditarik dengan cukup erat untuk menutup ostium internum, lalu ikatan simpul dibuat didepan serviks dan ujung sisanya dibuat agak panjang untuk memisahkannya lagi dikemudian hari. (3)

Gambar 1. Tindakan cerclage McDonald Teknik Shirodkar 1. Dilakukan insisi transversal di mukosa di atas serviks anterior, dan kandung kemih didorong kearah sefal. 2. Pita Mersiline 5 mm dilewatkan dari anterior ke posterior dengan menggunakan jarum Mayo. 3. Pita ini kemudain diarahkan dari posterior ke anterior di sisi serviks yang berlawanan. Klem Allis dipasang sedemikian untuk mendekatkan jaringan serviks sehingga jarum tidak perlu berjalan jauh di subkutis untuk memasangkan pita. 4. Pita diikat di anterior, setelah memastikan bahwa semua lipatan lenyap. Mukosa serviks kemudian ditutup dengan jahitan kontinu untuk menanam simpul anterior. (3) Cerclage Abdominal Cerclage perabdominal menjadi pilihan jika cerclage vagina sebelumnya gagal, dengan adanya luka atau laserasi serta sulit dilakukan; serta tidak adanya atau hypoplasia serviks dengan riwayat keguguran yang sesuai dengan gejala insufisiensi serviks klasik. Keuntungan cerclage abdominal yaitu cerclage bisa diletakkan lebih tinggi, setinggi ostium internum. Namun ada beberapa kerugian cerclage abdominal, contohnya pasien harus melalui 2 laparotomi; satu untuk pemasangan cerclage, dan satu lagi untuk sectio caesarea. Langkah-langkah cerclage abdominal adalah sebagai berikut: 1. Prosedur direncanakan pada akhir trimester pertama atau pada awal trimester kedua, setelah viabilitas janin sudah terbukti dan pemeriksaan ultrasonografi sudah mengeliminasi adanya malformasi kongenital. Penting untuk menunggu risiko abortus spontan pada trimester pertama lewat, sehingga tidak perlu melakukan laparotomi kedua untuk mengeluarkan bayi yang non-viable. 2. Anestesi regional maupun general dapat dipilih. Dibutuhkan juga pemasangan kateter urin. Insisi Pfannenstiel dan insisi vertikal dapat dilakukan, namun biasanya insisi transversal cukup. 3. Cavum peritoneum dibuka, uterus diangkat melalui insisi abdominal sehingga serviks dalam keadaan ditraksi. Arteri uterina ditarik ke lateral. Pada bagian avaskuler antara cabang asendens dan cabang desendens dilebarkan dengan tarikan lembut kearah lateral. 4. Eratkan pada bagian avaskuler tersebut dengan menggunakan Mersilene tape 5mm dari anterior ke posterior, lalu lakukan juga pada arah sebaliknya yaitu dari arah posterior ke anterior sehingga ikatan dapat diletakan di bagian anterior. 5. Pastikan Mersilene tape tidak terpelintir. Pastikan ikatan di anterior serviks mengkompresi jaringan serviks tetapi tidak terlalu kuat. Ujung bebas dari tape diamankan dengan jahitan Prolene 3-0 sekitar 1 sampai 2cm distal dari ikatan. Sisa ujung bebas dipotong dan dibuang. Bagian posterior dilewatkan pada isthmus uteri pada ketinggian sekitar insersi ligamentum sacrouterina sehingga mudah dipalpasi dan tampak dari belakang saat uterus dimasukkan kedalam insisi abdomen. 6. Tutup cavum abdomen dan insisi abdominal. (3) Cerclage Darurat Ketiga prosedur diatas lebih diindikasikan pada kondisi insufisiensi serviks sebelum serviks berdilatasi dan menipis. Namun pada kasus-kasus darurat, harus dieliminasi terlebih dahulu penyebab dilatasi premature serviks lainnya, seperti kelahiran premature, ketuban pecah dini, dan korioamnionitis. Bila ditemukan adanya kontraksi uterus, maka dapat diberikan tokolitik. Cerclage darurat ini hanya dilakukan pada kasus dimana kontraksi uterus dapat dihambat dan dokter yakin bahwa kelahiran premature ini adalah hasil dari dilatasi serviks, bukan sebaliknya. (3)

Indikasi Pasien dengan riwayat obstetri yang cocok dengan insufisiensi serviks, termasuk pasien dengan minimal satu kelahiran di trimester kedua sebagai akibat dari dilatasi serviks tanpa nyeri. Cerclage juga diindikasikan pada pasien dengan dilatasi atau memendeknya serviks pada masa kehamilan. Kontraindikasi Kontraindikasi absolut: Persalinan aktif Perdarahan pervaginam aktif Abruptio plasenta Ketuban pecah sebelum waktunya Korioamnionitis

Kontraindikasi relatif: Prolaps ketuban Bercak-bercak atau flek perdarahan Komplikasi Frekuensi komplikasi meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan dan dilatasi serviks. Pecahnya ketuban saat dilakukan tindakan atau pada masa pasca tindakan cerclage merupakan perhatian utama, terutama pada keadaan dimana dilatasi serviks dan prolaps kantung ketuban yang lebih jauh. Frekuensi kejadian korioamnionitis dilaporkan meningkat hingga 2-3 kali. Charles dan Edward mendapatkan bahwa penyulit, terutama infeksi, lebih jarang terjadi pada cerclage elektif yang dilakukan pada 18 minggu. Cerclage dilaporkan berkaitan dengan peningkatan angka rawat inap dan tokolisis pada tahap kehamilan selanjutnya, serta peningkatan dua kali lipat insiden demam masa nifas- 6 persen versus 3 persen. Thomason, dkk mendapatkan bahwa profilaksis antimikroba perioperasi tidak dapat mencegah sebagian besar infeksi, dan tokolitik gagal menghentikan sebagian besar persalinan. Jika terjadi infeksi klinis maka jahitan perlu dipotong, dan persalinan diinduksi atau diperkuat jika diperlukan. Demikian juga, jika timbul tanda-tanda abortus iminens atau pelahiran, maka jahitan harus segera dilepas. Kegagalan melakukan hal ini memungkinkan kontraksi hebat uterus merobek uterus atau serviks. (1) Ruptur membran sewaktu pemasangan jahitan atau dalam 48 jam pertama setelah tindakan dianggap oleh sebagian sebagai indikasi pengangkatan cerclage. Kuhn dan Pepperell melaporkan bahwa ruptur tanpa persalinan meningkatan kemunginan infeksi serius pada janin atau ibu jika jahitan dibiarkan in situ dan pelahiran ditunda. Namun, pilihan tata laksana beragam dan mencakup observasi, pengangkatan cerclage, dan observasi, atau pengangkatan cerclage, dan induksi persalinan. (1) Post-operasi Pasien dapat dipulangkan setelah sadar penuh dari anestesi. Pemberian asetaminofen cukup untuk mengatasi rasa nyeri. Pasien diharapkan untuk melaporkan atau mencari pertolongan segera bila terdapat banyak cairan keluar dari vagina, sehingga dapat dievaluasi kemungkinan ketuban pecah dini

dan prematur. Perlu diberitahukan kepada pasien akan adanya kemungkinan keluhan flek, kram, dan disuria. Hindari aktivitas fisik berlebihan dan koitus hingga usia gestasi minimal mencapai 32-34 minggu. Pasien disarankan untuk memeriksakan rutin setiap minggu atau setiap dua minggu. Cerclage dapat gagal seiring dengan membesarnya uterus sehingga serviks berdilatasi. Pelepasan Cerclage Cerclage biasanya dilepas pada usia gestasi 36-37 minggu atau dengan onset kelahiran premature untuk menghindari laserasi serviks atau rupture uteri. Cerclage dengan metode McDonald dapat dilakukan di poliklinik biasa tanpa analgetik. Metode Shiradkor seringkali membutuhkan ruang operasi utnuk melepaskan ikatan karena ikatan sudah tenggelam dalam epitel vagina atau Mersilene sudah terinfiltrasi oleh jaringan granulasi serviks. Cerclage metode Shirodkar tak perlu dilepas jika rencana persalinan secara section caesarea diharapkan. (3)

Daftar Pustaka 1.

Cunningham FG. Obstetri williams. 23rd ed. Jakarta: EGC; 2012.

2.

Brown R, Qc M, Roggensack A, Ab C, Sanderson F, Nb SJ. Cervical Insufficiency and Cervical Cerclage. J Obstet Gynaecol Canada. 2013;35(301):1115–27.

3.

Jazayeri A. Cervical cerclage [Internet]. 22 Desember. 2015 [cited 2017 Feb 25]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1848163-overview