Io 1 Blok 17

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 1

KELOMPOK TUTORIAL K DOSEN TUTOR: drg. Leni Rokhma Dewi, Sp.OM

BLOK 17 REKAM MEDIK DENTAL

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AJARAN 2018/ 2019

ANGGOTA TUTORIAL K Dosen Tutor :drg. Leni Rokhma Dewi, Sp.OM. Ketua

:Pintan Qorina D.

(161610101102)

Scriber

:Aisya Nurrachma

(161610101106)

Anggota

:Astrid Ganadya N.I

(161610101101)

Rizky Kurniawan

(161610101103)

Paramadiva Zefina P.

(161610101104)

Ajeng N.A

(161610101105)

Dhilan Purna Aji

(161610101107)

Syeifira Salsabila

(161610101108)

M. Bintang Menara

(161610101109)

Marisa Icha A

(161610101110)

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas laporan tutorial. Laporan ini disusun untuk melaporkan hasil diskusi kelompok turorial K dalam skenario 1 Blok 17 Rekam Medik Dental Semester Gasal 2018-2019. Penulisan laporan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada drg. Leni Rokhma Dewi, Sp.OM. selaku tutor yang telah membimbing jalannya diskusi tutorial kelompok K dan memberi masukan yang membantu bagi pengembangan ilmu yang telah didapatkan serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini. Dalam penyusunan laporan ini tidak lepas dari kekurangan dan kesalahan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan untuk perbaikan laporan ini. Semoga laporan ini dapat berguna bagi pembaca Jember, 25 Nopember 2018

Penyusun

SKENARIO 1 Seorang anak laki-laki usia 11 tahun datang ke RSGM UNEJ ingin menambalkan gigi belakang kanan bawah yang berlubang karena sering kemasukan makanan. Hasil pemeriksaan klinik tampak gigi 46 karies profunda, tes vitalitas positif, tes perkusi dan tekanan negatif, tampak juga gigi 75 tinggal sisa akar dan fistel pada bukal gigi 75. Tidak ada kegoyangan pada gigi 75. Oral Hygiene pasien sangat jelek karena banyak kalkulus pada rahang atas dan rahang bawah. Hasil anamnesa tidak ada kelainan sistemik. Apa yang harus dilakukan drg. berdasarkan skenario tersebut .

STEP 1 (Clarifying unfamiliar terms) -

Fistel: saluran abnormal ( yang berasal dari proses patologis) dari permukaan organ tubuh yang mengalami keradangan

-

Tes vitalitas, tes perkusi, Tes Tekan Tes vitalitas: tes untuk melihat apakah ada jaringan saraf sensorik yang menghantarkan impuls, misalnya tes thermal (dingin: chlor etil, panas: gutapercha yg dipanaskan) Tes perkusi dan tes tekan berfungsi untuk melihat ada/tidaknya kelainan periapikal

-

Karies profunda: Karies yg mengenai lebih dari setengah dentin hingga mencapai pulpa

STEP 2 (Identifying problems) 1. Apa interpretasi dari tes pada skenario? 2. Bagaimana cara dokter gigi bisa mendapatkan diagnosis dari skenario (Karies profunda dan fistel dari sisa akar)? 3. Bagaimana prognosis pada kasus di skenario? 4. Bagaimana rencana perawatan pada kasus di skenario? 5. Apakah selalu dilakukan tes vitalitas setiap ada keluhan gigi?

STEP 3 (Brainstorming) 1. Tes Vitalitas positif: masih ada persarafan gigi artinya pulpa masih vital Tes tekan dan perkusi negatif: tidak ada kerusakan periapikal Tes tekan dan perkusi positif: -

Rasa nyeri ringan-sedang, berarti ada inflamasi yang bersifat sedang

-

Rasa nyeri tajam, berarti ada inflamasi periapikal yang lebih lanjut dan meluas

-

Memeriksa kelainan di periodontal

2. Diagnosa digunakan untuk menentukan rencana perawatan yang ditegakkan melalui pemeriksaan, yaitu: a. Pemeriksaan subyektif: melalui anamnesa kepada pasien meliputi keluhan, nyeri tajam/tidak, obat-obatan yang terakhir digunakan b. Pemeriksaan objektif yang terdiri dari tes vitalitas, tes tekan, tes perkusi

-

Tes vitalitas: tes thermal

-

Tes perkusi: mengetahui inflamasi apikal, dengan cara mengetuk2 pada oklusal gigi

-

Tes tekan: mengetahui fraktur pada gigi, dengan cara menggigit ujung dari instrumen

-

Pemeriksaan karies: menggunakan sonde, keluhan pasien

-

Cek kedalaman karies: menggunakan Probe

-

Cek ketebalan dentin dan enamel untuk menentukan tipe karies

SOAP: -

Subjektif (keluhan utama, identitas pasien, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit, riwayat pengobatan, BMI),

-

Objektif (gambaran klinis intraoral dan ekstraoral),

-

Assesment (penilaian status yang diberikan dokter gigi dan berdasarkan riwayat medis pasien),

-

Planing (rencana perawatan)

Diagnosa pada kasus di skenario: Abses Periapikal dari sisa akar gigi 75, Pulpitis Reversibel gigi 46

3. Prognosis 75 baik, karena: -

abses mengarah ke luar permukaan

-

Apabila pasien bisa menjaga OH rongga mulut

-

Gigi masih vital, tidak ada kelainan periapikal

-

Gigi 75 akan diganti dengan gigi permanen, tidak ada kelainan sistemik (efektif dalam rencana perawatannya)

Prognosis gigi 46 baik, karena gigi masih bisa direstorasi/dirawat

4. Perawatan dilakukan pada bidang Pedodonsia meliputi tindakan periodonsia, konservatif, dan eksodonsia, yaitu:

-

Tindakan pencegahan gingivitis dan periodontitis dengan scaling dan root planning pada kalkulus RA dan RB

-

KIE

-

Medikasi gigi 75 untuk meminimalkan rasa sakit

-

Pulp capping pada gigi 46

-

Restorasi gigi 46

-

Ekstraksi gigi 75, karena sudah masuk ke masa pergantian gigi geligi permanen

5. Tes vitalitas diperlukan setiap ada keluhan pada gigi, karena digunakan untuk menentukan rencana perawatan terutama pada kasus karies serta untuk pertimbangan apakah gigi tersebut masih bisa dipertahankan

STEP 4 (Mapping)

PEMERIKSAAN

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

DIAGNOSA PROGNOSIS RENCANA PERAWATAN

STEP 5 (Learning Objective): 1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prosedur diagnosa 2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prognosis pada kasus di skenario 3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan rencana perawatan pada kasus di skenario

STEP 7 (Reporting) LO 1: Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prosedur diagnosa Prosedur Diagnosa 1. Pastikan keluhan utama 2. Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis 3. Lakukan pemeriksaan objektif untuk mendapatkan diagnosa tentatif. Apabila ada diagnosa banding maka harus dilakukan pemeriksaan penunjang 4. Analisa data - data yang diperoleh 5. Tegakkan tepat

diagnosa

dan

rencana

perawatan

yang

A. Pemeriksaan Subyektif Pemeriksaan subyektif dilakukan dengan cara anamnesis dengan pasien. Anamnesis adalah kegiatan komunikasi yang dilakukan antara dokter/operator sebagai pemeriksa dan pasien yang bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang penyakit yang diderita dan informasi lainnya yang berkaitan sehingga dapat mengarahkan diagnosis penyakit pasien. Keluhan yang diajukan seorang pasien yang diambil dengan teliti akan banyak membantu menentukan diagnosis dari suatu penyakit. Anamnesa tersebut meliputi beberapa informasi dari pasien mengenai: 1. Riwayat Penyakit Sekarang Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan, misalnya : demam, sesak nafas, nyeri pinggang, dll. Keluhan utama ini sebaiknya tidak lebih dari satu keluhan. Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis, yaitu -

Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)

-

kronologis(kapan terjadinya?berapa lama?)

-

Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)

-

Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)

-

Faktor-faktor yang memperberat keluhan.

-

Faktor-faktor yang meringankan keluhan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes mellitus, dll), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita). 3. Riwayat Penyakit Keluarga Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang menular. 4. Riwayat sosial dan ekonomi Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obatobatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan) B. Pemeriksaan Objektif 1. Pemeriksaan Ekstroral Pemeriksaan ekstraoral, meliputi palpasi seluruh elemen wajah, tonus otot, asimetri fasial, pembengkakan, perubahan warna, dan kepekaan atau nodus jaringan limfe servikal atau fasial yang membesar. Pemeriksaan ekstraoral akan membantu mengidentifikasi sumber keluhan pasien serta adanya perluasan inflamasi rongga mulut. 2. Pemeriksaan Intraoral Memeriksa bibir, mukosa oral, pipi, lidah, palatum, dan otot-otot serta semua keabnormalan. Periksa pula mukosa alveolar dan gingival-cekatnya untuk memeriksa apakah ada perubahan warna, terinflamasi mengalami ulserasi, atau mempunyai saluran sinus. Gigi geligi diperiksa untuk mengetahui adanya perubahan warna, fraktur, abrasi, erosi, karies, restorasi yang luas, atau abnormalitas lain. Mahkota yang berubah warna sering merupakan tanda adanya penyakit pulpa atau merupakan akibat perawatan saluran akar yang telah dilakukan sebelumnya a. Perkusi Perkusi dapat menentukan ada tidaknya penyakit periodontal. Respons positif yang jelas menandakan adanya inflamasi periodontium. Cara melakukan perkusi dengan cara mengetukkan ujung kaca mulut yang diletakkan parallel atau tegak lurus mahkota pada bagian insisal atau oklusal.

b. Palpasi Untuk menentukan seberapa jauh inflamasi menyebar ke mukosa oral. Respon positif dari palpasi menandakan adanya inflamasi di daerah periradikuler. Bagian-bagian yang dipalpasi untuk menentukan adanya kelainan yaitu kelenjar saliva (submandibular), TMJ dan limfa nodi. c. Tes status periodontal Dapat dilakukan dengan cara palpasi, perkusi, tes mobilitas gigi dan probing d. Tes vitalitas pulpa, dengan melakukan tes termal Tes dingin  menggunakan larutan chlor etil yang dibasahkan pada cotton palate. Respon nyeri tajam dan sebentar akan timbul baik pada pulpa normal, pulpitis reversible maupun irreversible. Akan tetapi jika responnya cukup intens dan berkepanjangan, pulpa biasanya telah mengalami peradangan irreversible. Sebaliknya jika pulpa nekrosis tidak akan memberikan respon. Tes panas  menggunakan gutta percha yang dipanaskan dan diaplikasikan pada permukaan fasial. Seperti halnya pada tes dingin, nyeri tajam dan sebentar menandakan pulpa vital atau peradangan reversible. Respon hebat dan tidak cepat hilang adalah pulpitis irreversible. Jika tidak ada respon menandakan pulpanya nekrosis. e. Tes jarum miller Tes ini dilakukan jika kavitas sudah perforasi ke pulpa. Tes ini dilakukan dengan memasukkan jarum miller ke dalam kavitas. Bila ujung jarum miller belum menyampai saluran akar/apikal gigi namun sudah terasa sakit berarti gigi masih vital, namun jika ujung jarum miller sudah mencapai saluran akar/apikal gigi tidak terasa sakit berarti gigi sudah non vital.

LO 2: Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prognosis pada kasus di skenario •

Pada saat dilakukan perawatan ekstraksi, otomatis akan terjadi luka pada mukosa dan tulang. Proses penyembuhan luka ini pada pasien anak-anak lebih baik dibandingkan dengan pasien dewasa maupun lansia hal ini dikarenakan pada anak-anak belum terjadi penurunan fisiologis tubuh. Selain itu, tingkat produksi kolagen pada pasien muda masih tinggi diikuti dengan

regenerasi sel yang baik juga. Tidak adanya penyakit sistemik juga mendukung proses penyembuhan luka •

Prognosis dari ekstraksi sisa akar 75: Prognosis Baik , karena belum ada penurunan fisiologis tubuh, proses penyembuhan luka tidak membentuk jaringan parut, sudah terbentuk fistula (membentuk saluran ke arah superfisial  infeksi terlokalisir, tidak menyebar)

•

Prognosis dari Perawatan Indirect Pulp capping pada gigi 46 ⁻

Indikasi indirect pulp capping : lesi karies dalam, karies mendekati jaringan pulpa, karies tidak melibatkan ruang pulpa, tidak ada mobilitas gigi, tidak ada riwayat nyeri spontan

⁻

Kontraindikasi indirect pulp capping: nyeri spontan berkepanjangan terutama pada malam hari, mobilitas gigi berlebihan, lesi karies besar dengan paparan jelas pada pulpa

⁻

Untuk apeksogenesis dengan indirect pulp treatment dapat dilakukan dengan indikasi gigi permanen dengan diagnosa pulpa normal atau pulpitis tanpa keluhan atau dengan diagnosa pulpitis reversibel. Penegakan diagnosanya dilakukan dengan pemeriksaan radiografi dan pemeriksaan klinis dan prognosis gigi dapat sembuh dari gangguan karies. Tujuannya yaitu restorasi akhir harus dapat menjaga bagian interna gigi termasuk dentin dari kontaminasi lingkungan oral. Kevitalan gigi harus dipertahankan. Tidak ada gambaran resorpsi interna atau eksterna atau perubahan patologis lainnya. Gigi dengan akar yang belum sempurna akan melanjutkan perkembangan akarnya dan apeksogenesis. Sedangkan direct pulp cap diindikasi pada gigi dengan lesi karies kecil atau terpapar karena tindakan mekanis dengan pulpa yang normal. Tujuannya agar vitalitas gigi dapat dipertahankan.

⁻

Evaluasi dari hasil perawatan apeksogenesis dapat dilakukan melalui dua cara. Pertama, setelah dilakukan perawatan dan akar tertutup sempurna, pulpa vital tetap dapat terjaga dan pulpotomi dengan bahan Ca(OH)2 masih dapat dipertahankan dengan syarat pasien rajin melakukan kontrol secara berkala setiap 3 atau 6 bulan sekali. Kedua, jika setelah perawatan dan akar telah tertutup sempurna, maka pulpotomi dengan bahan Ca(OH)2 dapat dibongkar dan digantikan dengan teknik pulpektomi dengan bahan gutta perca.

•

Prognosis perawatan indirect pulp capping: proses penyembuhan mudah, tidak ada kelainan periapikal dan periodontal (tes tekan dan perkusi negative), riwayat sakit tidak spontan jadi keberhasilan tinggi

•

Perawatan dikatakan berhasil jika: ⁻

vitalitas gigi masih bisa dipertahankan

⁻

tidak ada gambaran patologis pada gambaran radiografi

⁻

tidak ada infeksi berlanjut pada saluran akar gigi

⁻

terdapat gambaran kalsifikasi di ujung apeks pada gigi permanen muda

LO 3: Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan rencana perawatan pada kasus di skenario Perawatan dilakukan oleh operator berdasarkan kasus yang telah teridentifikasi -

Melakukan KIE, karena OH pasien buruk dan terdapat kalkulus pada rahang atas dan rahang bawah, pasien diberikan edukasi mengenai cara menggosok gigi dan waktu gosok gigi yang tepat.

-

Scaling dan root planning pada kalkulus rahang atas dan rahang bawah

-

Aplikasi TAF, digunakan untuk mengurangi resiko terjadinya karies

-

Pada gigi 75 sisa akar dan terdapat fistula, dilakukan medikasi (tidak perlu diberi antiinflamasi), dilakukan drainase agar tidak ada abses/pus yang tersisa yang dapat menghambat anestesi, kemudian dilakukan Ekstraksi (diberi analgesik dan antibiotik setelah ekstraksi) karena sudah terdapat benih gigi permanen Premolar yang akan mengganti gigi 75. Tidak menggunakan antibiotik karena tidak ada kelainan sistemik, masih terlokalisir , tetapi apabila ada kelainan sistemik bisa menggunakan antibiotik. -

Penatalaksanaan gigi dengan kondisi sisa akar harus memperhatikan kemungkinan terjadi kelainan pada periapikal yang terjadi pada gigi tersebut. Tindakan medis yang harus dilakukan tergantung dari kelainan periapikal yang ada.

-

Gigi dengan kondisi sisa akar yang memiliki kelainan pada periapikal yang bersifat akut, sebaiknya dilakukan terapi medikasi terlebih dahulu. Ekstraksi gigi yang

memiliki abses di daerah periapikalnya apabila dalam keadaan infeksi akut sebaiknya dihilangkan dulu infeksinya kemudian dilakukan ekstraksi karena ekstraksi pada stadium infeksi akut tidak hanya dikuatirkan terjadi penyebaran infeksi tetapi juga kerja anastesi local yang kurang efektif, sehingga menimbulkan rasa sakit yang menambah penderitaan pasien, meskipun ada beberapa ahli yang berpendapat bahwa ekstraksi gigi pada stadium akut justru akan menyebabkan terjadinya drainase pus dan akan menyebabkan penyembuhan dini -

Pencabutan gigi secara umum memang harus mengikuti falsafah kehati-hatian, namun pencabutan gigi dengan kondisi sisa akar seharusnya hal tersebut betul-betul diterapkan Teknik yang digunakan dalam pencabutan gigi dengan kondisi sisa akar hampir sama dengan pencabutan gigi geligi biasa, hanya pada pemilihan penggunaan forcep yang berbeda dimana pada gigi dengan kondisi sisa akar, digunakan forcep yang memiliki beak yang tertutup dan penggunaan elevator sering kali diterapkan. Penentuan metode pencabutan gigi sisa akar dengan kelainan periapikal ditentukan setelah dilakukan diagnostik klinis maupun radiografis (bila memungkinkan), terdapat dua macam metode pencabutan gigi sisa akar dengan kelainan periapikal dental granuloma maupun kista radikular dan pilihan metode yang digunakan tergantung ukuran dan lokasi kista yang terlibat.

-

Metode pertama adalah close methode yaitu pencabutan gigi disertai kuretase pada jaringan periodontal tanpa prosedur pembuatan flap mukosa, metode ini digunakan bila kelainan periapikal dental granuloma atau kista radikular ukuranya kecil sehingga biasanya granuloma atau kista tersebut ikut terambil saat dilakukan pencabutan gigi. Metode kedua adalah open methode yaitu pencabutan gigi disertai pengambilan kista dengan prosedur pembuatan flap mukosa dan pengambilan sebagian tulang yang menutupinya, metode ini digunakan bila kista radikular yang terlibat cukup besar sehingga diperlukan akses yang cukup untuk mengambil kista, metode ini diakhiri dengan pengembalian flap dan penjahitan.

-

Prosedur pencabutan gigi sisa akar sama seperti prosedur pencabutan pada gigi biasa hanya setelah pencabutan gigi, alveolus diperiksa secara teliti dengan cara visual. Kondisi alveolus dan tepi oklusal alveolus, serta adanya jaringan lunak patologis semuanya harus diperhatikan. Kuret yang tersedia dalam berbagai konfigurasi

merupakan alat yang ideal untuk memeriksa alveolus. Alat ini digunakan untuk melepaskan keping-keping atau potongan-potongan tulang, jaringan granulasi dan juga dinding granuloma maupun kista -

Pada gigi 46 dengan karies profunda, dilakukan perawatan endodontik seperti indirect pulp capping kemudian dilakukan restorasi sementara atau permanen Restorasi merupakan perawatan untuk mengembalikan struktur anatomi dan fungsi pada gigi, yang disebabkan karies, fraktur, atrisi, abrasi dan erosi. Restorasi dapat dibagi atas dua bagian yaitu plastis dan rigid. Restorasi plastis adalah teknik restorasi dimana preparasi dan pengisian tumpatan dikerjakan pada satu kali kunjungan, tidak memerlukan fasilitas laboratorium dan murah. Tumpatan plastis cenderung digunakan ketika struktur gigi cukup banyak untuk mempertahankan integritas dengan bahan tumpatan. Restorasi rigid merupakan restorasi yang dibuat di laboratorium dental dengan menggunakan model cetakan gigi yang dipreparasi kemudian disemenkan pada gigi. Umumnya restorasi ini membutuhkan kunjungan berulang dan penempatan tumpatan sementara sehingga lebih mahal untuk pasien. Gigi pasca perawatan saluran akar menjadi lebih lemah karena adanya pembuangan jaringan dentin di mahkota dan saluran akar, yang menyebabkan perubahan komposisi struktur gigi. Hilangnya struktur gigi akibat prosedur perawatan akan mengurangi kekerasan gigi sebanyak 5%, sementara hilangnya jaringan mahkota menyebabkan kelenturan berkurang sampai dengan 60%. Kekuatan pada gigi pasca perawatan saluran akar, tidakdipengaruhi pada prosedur perawatan saluran akar, akan tetapi preparasi yang luas dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan gigi. Restorasi akhir gigi pasca perawatan saluran akar merupakan bagian integral kunci keberhasilan.Berdasarkan kenyataan bahwa kegagalan lebih sering disebabkan restorasi yang tidak adekuat dibanding hasil perawatan saluran akarnya sendiri. Restorasi yang ideal harus dapat melindungi permukaan oklusal dan menggantikan tonjol- tonjol yang hilang agar dapat secara optimal melindungi struktur mahkota gigi dan menambah ketahanan.

-

Kontrol periodik dengan penjadwalan Recall, digunakan untuk melihat perkembangan di apeks gigi 46. Recall dilakukan 3-6 bulan sekali selama 2-3 tahun, kontrol terakhir setelah 4 tahun, kemudian melakukan evaluasi gigi 75

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth. http://www.angelofreireendodontia.com. 11 Oktober 2012. Carranza's Clinical Periodontology Tenth Edition, 2006, Newman et al,Saunders Elsevier, St. Louis Budiyanti A. Perawatan Endodontik pada Anak. Jakarta: EGC, 2006: 50-55. Guo, S. dan L. A. DiPietro. 2010. Factors Affecting Wound Healing. J Dent Res. 89(3): 219-229 Redhono D, Putranto W, & Budiastuti, VI. 2011. Anamnesis. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Walton RE. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia. Alih bahasa: Sumawinata N. Jakarta: EGC, 1998: 495-498. Yuwono, B. 2010. Penatalaksanaan Pencabutan Gigi Dengan Kondisi Sisa Akar (Gangren Radik). Stomatognatic (J.K.G Unej) Vol. 7 No. 2 2010: 89-95