Libro Trauma Laureano

Abordaje inicial en los servicios de urgencias

Laureano Quintero B., MD

Cali, Colombia - 2013 ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Fundación Salamandra Trauma: abordaje inicial en los servicios de urgencias / autor editor Fundación Salamandra. -- 5a. ed. -- Cali: Fundación Salamandra, 2013. 676 p.; 28 cm. ISBN 978-958-57342-5-8 1. Urgencias médicas. 2. Accidentes. 3. Asistencia en emergencias. 4. Traumatología I. Tít. 616.025 cd 21 ed. A1386493 CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

TRAUMA: ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS © Fundación Salamandra © Laureano Quintero Barrera, MD. Quinta edición actualizada 2013 ISBN 978-958-57342-5-8 Derechos Reservados Santiago de Cali, Colombia

En Colombia Cali Calle 18 Nº 122 Casa 03 Avenida Cañasgordas Pance PBX: (572) 372 8266 Telefax: (572) 555 1575 Bogotá Carrera 45 A Nº 91-25 La Castellana PBX: (571) 742 6442 Telefax: (571) 758 8425

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Francisco de Goya (1746-1828) Los fusilamientos del 3 de mayo de 1808, 1814 Óleo/lienzo, 266 x 345 cm Impresora Feriva S.A. Calle 18 No. 3-33 PBX: 524 9009 [email protected] www.feriva.com Cali - Colombia, 2013

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Autores Cirujana Vascular Hospital Universitario del Valle y Centro Médico Imbanaco, Cirujana Vascular y del Laboratorio Vascular, Clínica Amiga de Comfandi.

. Médico y Cirujano, Universidad Libre, Unidad de Trasplantes Clínica Dime Cardiovascular, instructor internacional Fundación Salamandra.

. Subdirector del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario del Valle.

. Médico Universidad del Valle, candidato a Maestría en Epidemiología, asesor de Epidemiología Hospitalaria y Jefe del Comité de Infecciones del Hospital Universitario del Valle.

. Cirujano de Urgencias y Cuidado Intensivo Fundación Valle del Lili y Hospital Universitario del Valle . Médica y Cirujana, Residente de Oftalmología, Universidad del Valle. . Médico Fundación Universitaria San Martín, instructor internacional Fundación Salamandra. . Médico y Cirujano, residente de Anestesiología, Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle. . Médica y Cirujana, Universidad de Caldas, instructora Fundación Salamandra. . Médica y Cirujana, Universidad Libre, instructora internacional Fundación Salamandra. . Médica y Cirujana Universidad Libre de Cali, residente de Oftalmología, Universidad del Valle, instructora internacional Fundación Salamandra. . Biólogo, Jefe de Área de Biología, Unidad de Bienestar Animal, Fundación Zoológica de Cali. . Cirujano de Urgencias y Cuidados Intensivos, Fundación Valle del Lili, profesor Universidad del Valle.

Fellow en Cirugía de Trauma y Emergencias. Universidad del Valle. . Médico Internista de la Universidad del Valle, especialista en Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Cincinnati-Estados Unidos, Jefe de Infectología Clínicas Cali Comfandi. . Médica Universidad del Valle, instructora internacional Fundación Salamandra. . Médico y Cirujano Universidad Libre de Cali, especialista en Medicina del Deporte, Universidad del Bosque, Coordinador de Innovación Fundación Salamandra, instructor internacional Fundación Salamandra. . Médico Pediatra Intensivista, Profesor Titular Emérito de Pediatría Universidad del Valle, Magíster en Salud Ocupacional Universidad del Valle, abogado Universidad San Buenaventura. . Médico de la Universidad del Valle, especialidad en Fisioterapia de Cuidado Intensivo de adulto. Universidad del Rosario; equipo de Cuidado Intensivo, Fundación Valle del Lili. . Médico y Cirujano, Universidad del Valle, médico del equipo de planta Unidad de Quemados Hospital Universitario del Valle.

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. Cirujano Vascular, instructor Fundación Salamandra. Fellow en Cirugía de Trauma y Emergencias. Universidad del Valle. Médico y Cirujano Universidad Libre, Maestría en Epidemiología Universidad del Valle. Médico y Cirujano del equipo de planta de la Unidad de Quemados del Hospital Universitario del Valle. . Médico Universidad de Caldas; Médico de Urgencias Fundación Clínica del Norte. . FACS, Cirujano de Urgencias, profesor del Departamento de Cirugía de la Salamandra, Director Clínica Amiga Comfandi. Médica y Cirujana, Universidad Libre, instructora internacional Fundación Salamandra. . Especialista en Ortopedia y Traumatología, Cirujano de Columna, Clínica Nuestra Señora de los Remedios. . Fellow en Cirugía de Trauma y Emergencias Universidad del Valle, Jefe Servicio de Urgencias Hospital Universitario del Valle. Médico Neurocirujano de la Universidad del Valle, Neurocirujano Clínica Amiga de Comfandi, instructor Fundación Salamandra.

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. Médico y Cirujano Universidad Nacional de Colombia, equipo de Anestesiología Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, instructor Fundación Salamandra. . Coordinadora Operativa de Trasplantes, Fundación Valle del Lili. . Cirujano de Urgencias Hospital Universitario del Valle y de las Clínicas Cali Comfandi. . Cirujano Plástico Universidad del Valle y Hospital Universitario del Valle. . Médico y Cirujano Universidad Nacional de Colombia, instructor Fundación Salamandra. Médico Universidad Cooperativa de Colombia, Coordinador Académico Fundación Salamandra, instructor internacional Fundación Salamandra. . Cirujano de Urgencias y Cuidado Intensivo, Jefe del Equipo de Quemados Clínica Amiga Comfandi y Cirujano del Equipo de Urgencias Centro Médico Imbanaco. . Médico y Cirujano, instructor internacional Fundación Salamandra. . Médico y Cirujano, residente Anestesiología Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle. . Médica y Cirujana, Médica de la Unidad de Cirugía Plástica, Hospital Universitario del Valle.

Contenido Pág

Introducción .............................................................................. 9 1. Pautas generales de intervención .........................................13 Laureano Quintero B.

2. Metas en reanimación del paciente traumatizado ................49 Laureano Quintero B.

3. Líquidos y hemoderivados en trauma..................................61 Juan Carlos Salamea M.

4. Manejo de vía aérea en trauma ............................................73 Sebastián Alba O.

5. Oxigenoterapia en trauma....................................................89 Jaime Girón

6. Resucitación y cirugía en control de daños .........................99 Carlos Alberto Ordóñez D. Juan Carlos Salamea M. Juan Felipe Sanjuán

7. Choque en el paciente traumatizado ..................................117 Oscar Daniel Silva Laureano Quintero B. Ángela María Herrera P.

8. Trauma de cuello ..............................................................149 Laureano Quintero B. Ana María Hurtado

9. Trauma de tórax ................................................................169 Laureano Quintero B. Mario Alain Herrera

10. Guía de trauma abdominal penetrante ..............................199 Carlos A. Ordóñez D. Luis Fernando Pino O.

11. Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado .............................................................219 David Scavo Alberto García

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12. Trauma craneoencefálico....................................................233 Luis Fernando Santacruz Ángela María Herrera P.

13. Trauma raquimedular .........................................................259 Luis Fernando Santacruz Ángela María Herrera P.

14. Trauma en el embarazo ......................................................275 Guiset Carvajal B.

15. Manejo del paciente quemado ............................................289 Ricardo Ferrada. Juan Pablo Tróchez Javier Ayala I.

16. Metas de reanimación en el paciente quemado .................307 Julio César Aranzazu M.

17. Control ortopédico de daños ..............................................313 Luis Alberto Delgado

18. Trauma de extremidades y trauma deportivo ....................333 Jaime Andrés Roa S.

19. Trauma de mano ................................................................353 Mauricio Sanabria S. Viviana García G.

20. Trauma maxilofacial ..........................................................367 Mauricio Sanabria S.

21. Trauma pediátrico ..............................................................385 Christian Quesada

22. Accidente ofídico ...............................................................393 Maurix Fernando Rojas Carlos Andrés Galvis R. Luis Felipe Villota

..................................417 Ernesto Martínez B. Christian José Pallares G.

24. Trauma de tejidos blandos .................................................431 Mauricio Sanabria S.

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25. Trauma ocular.....................................................................445 Alejandra Arias

26. Quemaduras oculares .........................................................451 Beatriz Endo

27. Índices de gravedad en trauma ..........................................459 Liliana C. Castillo S.

28. Atención prehospitalaria en trauma ...................................469 Ricardo Andrés Troya B.

29. Trauma y donación de órganos ..........................................481 Alex H. Castro Vasco Ordóñez F. Fátima Jurado M.

30. Sedación y analgesia en urgencias.....................................509 Oscar Daniel Silva R. Marcos Silva R.

31. Cadena de custodia en trauma ...........................................529 Jaime Arturo Roa B. Jaime Andrés Roa S.

32. Cinemática del trauma .......................................................543 Javier Alejandro Jiménez G.

33. Procedimientos en la Unidad de Trauma ...........................565 Laureano Quintero B.

34. Trauma vascular periférico ................................................627 John Jairo Berrío C. Adelma Sofía Hoyos U.

...............................................634 John Jairo Berrío C. Adelma Sofía Hoyos U.

36. Galería interactiva – Aplicación de casos en trauma .........649

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Introducción La Fundación Salamandra ofrece con satisfacción esta quinta edición de Trauma, abordaje inicial en los servicios de urgencias. Hemos integrado en ella nuevos artículos y hemos revisado algunos de los anteriores con el afán de seguir contribuyendo a la literatura sobre Trauma de nuestro país.

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FRANCISCO DE GOYA (1746 – 1828) La Pradera de San Isidro, 1788 Óleo/lienzo, 44 x 94 cm.

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Pautas generales de intervención LAUREANO QUINTERO B.

La práctica diaria en el abordaje de múltiples víctimas de trauma apoyándonos en la mejor evidencia médica posible nos permite sugerir pautas de intervención en busca de resultados óptimos. El mundo académico de hoy seduce a los grupos de y la aplicación de los últimos y más novedosos procedimientos diagnósticos. Una primera recomendación es la de retomar en primera instancia la aplicación de los procedimientos básicos y disciplinar a todo el equipo para que aplique una secuencia No podemos insistir en buscar el último journal para encontrar nuevas verdades si nos olvidamos del ABCDE que recomienda la evaluación primaria del paciente traumatizado. Si no retornamos a la aplicación del ABCDE, ninguna unidad de quirófanos y ninguna unidad de terapia intensiva va a mejorar el pronóstico de las víctimas del trauma.

Recuerde su secuencia: Haga siempre contacto con su paciente Use sin excepciones sus elementos de bioseguridad Pida apoyo a su equipo para trabajar (No trabaje solo). Recoja completa y cuidadosa información sobre las circunstancias del evento (cinemática del trauma) A. Determine si la vía aérea está permeable y si va a permanecer permeable. Inicie soporte con oxígeno Haga un manejo cuidadoso de la columna vertebral cervical. Inmovilice la columna cervical si hay indicación para ello.

B. Determine si en el componente ventilatorio existen situaciones que amenazan la vida y que sean susceptibles de manejo inmediato. C. Haga valoración de la frecuencia cardíaca, del llenado capilar, del estado de conciencia, del pulso; determine si hay sangrado activo externo y contrólelo. Inicie la administración de líquidos. Compruebe si hay evidencias clínicas de sangrado interno activo. D. Evalúe la situación neurológica. Haga el Glasgow y evalúe pupilas y probable focalización. E. Haga exposición completa del paciente y proteja de la hipotermia. Evalúe los antecedentes de trascendencia a través del interrogatorio AMPLIA : Alergias Medicamentos Patologías Última ingesta Características del ambiente en el que se presentó el evento Practique su valoración secundaria. Vamos a hacer ahora algunos comentarios sobre aspectos relevantes de cada uno de estos componentes que han ido cambiando con el tiempo.

Las indicaciones generales para intubar a un paciente víctima de trauma se mantienen vigentes. No obstante, es necesario precisar varios puntos.

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Si usted va a intubar a un paciente con trauma maxilofacial complejo que la intubación se ejecute en un servicio de sala de opey por la necesidad ideal de contar con la participación de un anestesiólogo. Debe usted activar el equipo de cirugía plástica, maxilofacial y/o otorrinolaringología de acuerdo con la complejidad de la institución. Si usted labora en una institución de nivel poco complejo inicie oxigenación por el mejor método a su alcance y programe una inmediata remisión a un centro de trauma. Para estos pacientes el procedimiento previo a la intubación no debe involucrar el uso de relajantes musculares pues hay gran riesgo de broncoaspiración. Los pacientes con sospecha de quemadura de la vía aérea deben ser intubados precozmente y debe tenerse en cuenta que la infección de vías respiratorias multiplica el riesgo de mortalidad . La intubación debe (como en todos los casos) guardar todas las normas posibles de asepsia. El uso del combitubo está siendo progresivamente desplazado. Es muy probable que la máscara laríngea y el use más en el futuro. La secuencia de intubación rápida ha venido cambiando también para los servicios de urgencias. No se atropina y lidocaína como opciones farmacológicas. Se mantiene la recomendación de utilizar midazolam 0.1mg x kg, succinil colina 1 mg x kg y fentanyl. En todos los eventos de trauma con secuencia de intubación rápida o sin ella, la intubación debe ir acompañada de un proceso de preoxigenación y contar con monitoría de pulsoximetría, sin excepción. La preoxigenación se hará durante tres minutos si no hay paro cardiorrespiratorio. El estudio radiológico de columna cervical no se hace habitualmente en todo paciente traumatizado. Se mantiene la prescripción de practicarlo solamente en aquellas personas que evidencian dolor espontáneo o a la palpación en el componente vertebral; en aquellas personas no valorables por efectos de licor o tóxicos; en aquellas personas

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Pautas generales de intervención

la probable lesión. Y en aquellas personas en quienes la cinemática del trauma hace prever la presencia de lesión.

Las lesiones torácicas en su mayoría tendrán un manejo no quirúrgico y podrán ejecutarse en los servicios de urgencias o en quirófanos sin necesidad de toracotomía. La tendencia a usar tubos de tórax apunta a que progresivamente se utilizarán dispositivos de menor calibre, que generan menos molestias y complicaciones en el paciente. No obstante, mientras no sea una norma comprobada seguiremos usando tubos de tórax del calibre convencional. El eco FAST progresivamente va tomando mayores espacios en la valoración torácica del traumatizado. Centros de trauma con experiencia han suprimido la ventana pericárdica, reemplazándola por la ecografía subxifoidea o transtorácica. La valoración de probables lesiones diafragmáticas ha evolucionado y ocupan lugar predominante diagnóstico y terapéutico la laparoscopia y la toracoscopia. El scan multicorte ha ganado mucho terreno y es previsible que en el próximo futuro sea la herramienta diagnóstica por excelencia en sospechas de este tipo. Las lesiones de grandes vasos (aorta en particular) se abordan cada vez con mayor frecuencia a través de prótesis endovasculares, lo cual disminuye la probabilidad de morbilidad y mortalidad. Aún falta mucho terreno por recorrer en este campo.

La administración habitual de líquidos en bolos de 2000 cc ha sido replanteada. La situación de cada paciente puede invitar a que manejemos volúmenes a administrar más cuidadosamente. La tendencia a la reanimación hipotensiva debe considerarse con miras a no desencadenar mayores sangrados en pacientes en quienes su hemostasia ha limitado los focos de hemorragia. Entre las medidas que deben practicarse al ingreso del paciente y durante la valoración de su efectiva reanimación,

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Pautas generales de intervención

se recomienda tomar muestras para gases arteriales y calcular el exceso de base y la condición acidobásica como factores fundamentales para guiar la mejor reanimación posible. Las cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca y para garantizar que el paciente no se encuentra en choque o que ha sido adecuadamente reanimado. El uso del lactato sérico como método evaluativo de una adecuada reanimación es también de gran utilidad.

El Glasgow en cada paciente es un poderoso instrumento

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Igualmente aquí deben descartarse múltiples situaciones que originan pupilas midriáticas bilaterales poco reactivas y que no son necesariamente consecuencia de un grave daño cerebral. Algunas de las etiologías comunes de esta situación son : - Hipoxia - Hipovolemia - Choque profundo - Intoxicaciones - Contusión bilateral del tercer par - Hipotermia Sólo al descartar y corregir estas situaciones podremos aseverar que las pupilas midriáticas bilaterales hiporreacti-

de intervención. No obstante, su uso inadecuado puede conducir a que se condene a un paciente a elementales medidas de soporte por “pronóstico reservado”, o a que se le sobreintervenga. En este sentido hay varias observaciones pertinentes: - El Glasgow debe ser evaluado por una persona de experiencia en el área. ciente bajo efectos de tóxicos, licor o sedación. ciente hipóxico. en choque. Sin corregir la hipoxia, la hipotensión, el choque, los efectos del tóxico o el sedante, etc., no tendremos un Glasgow objetivo. Por otro lado, el examen de las pupilas sigue siendo adecuado plan terapéutico del paciente con trauma. Las pupilas se convierten en otra fuente de confusión si no se manejan conceptos claves. Las pupilas dilatadas bilateralmente y no reactivas o poco reactivas no necesariamente indican que “ya no hay paciente”; que “es solo ya candidato a donante de órganos”.

neurológica o neuroquirúrgica. Sigue siendo vital mantener en mente que todo paciente con trauma craneoencefálico agudo debe mantener presiones arteriales sistólicas mínimas de 90 mm de Hg y saturación arterial mínima de 90%.

exposición completa de cada paciente. Omitirlo es una de las fuentes más comunes y más letales de error. No mirar la parte posterior de cada paciente; no mirar las zonas axilar, perineal, genital o posterior del cuello implica pasar por alto y de mortalidad inaceptables. Igualmente, no debemos olvidarnos de proteger a cada paciente contra la hipotermia. Líquidos tibios, buen abrigo y ambientes adecuados de trabajo contribuirán a esto. Veamos ahora algunos algoritmos de trabajo en los que diferenciaremos las recomendaciones de atención en instituciones de complejidad intermedia (Nivel II) y en instituciones de alta complejidad (Nivel III).

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Hospital Nivel II

Utilice siempre sus medidas personales de protección (lentes, tapabocas, guantes). Haga contacto con su paciente pidiéndole el nombre y ofreciéndole ayuda, lo que puede indicarle, de paso, su y con claridad, seguramente tiene una vía aérea permeable. Pida apoyo a su equipo de trabajo (equipo de enfermería, terapia respiratoria, médico de apoyo, cirujano de urgencias o líder del equipo de trauma, según su escuela). Evite trabajar solo. Proceda a su secuencia ABCDE

A. Determine la permeabilidad de la vía aérea Despéjela de secreciones, cuerpos extraños, prótesis. Si está permeable determine si va a permanecer permeaProteja siempre la columna cervical; coloque siempre oxígeno con mascarilla con reservorio en el paciente traumatizado. Si tiene la opción, conecte al paciente al pulsoxímetro. Si su paciente está inconsciente, coloque una cánula orofaríngea y la mascarilla de oxígeno. ¿Cuándo intubar a un paciente con trauma múltiple?

B. Evalúe y propicie una buena ventilación Su paciente puede presentar vía aérea permeable, pero lesiones torácicas que impiden buen intercambio gaseoso. Inspeccione, palpe, percuta y ausculte, buscando las cinco situaciones que amenazan la vida. Si detecta alguna, manéjela de inmediato así: Neumotórax a tensión: Tubo de toracostomía. Hemotórax masivo: Tubo de toracostomía: si drena más de 1.500 cc, considerar de inmediato cirugía. Neumotórax abierto: Cierre el defecto en condiciones de asepsia. Coloque tubo de toracostomía. Tórax inestable: Oxigenoterapia (máscara con reservorio), terapia respiratoria, analgesia periférica (si no hay pronta respuesta considere catéter peridural. Si hay falla respiratoria declarada, proceda a intubación y manejo con ventilación asistida). Taponamiento cardiaco: Debe ser llevado a cirugía inmediatamente. Si en la valoración primaria no detecta lesiones amenazantes para la vida, proceda a la valoración secundaria para buscar y tratar las lesiones descritas en el capítulo correspondiente. Esto solamente cuando complete el ABCDE de la valoración primaria.

C. Garantice evaluación y manejo de la circulación y controle hemorragias

permeable la vía aérea por otros medios. En este caso es mejor intentarlo con personal de mucha experiencia e idealmente en sala de operaciones. bilidad de la vía aérea.

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Pautas generales de intervención

Determine coloración y temperatura de la piel, presencia o ausencia de sudoración, llenado capilar, frecuencia y naturaleza del pulso central y periférico, estado de conciencia. Tome la tensión arterial. Si hay sangrado activo externo haga compresión de la zona sangrante. Si el sangrado no se controla, proceda a cirugía. Inicie líquidos endovenosos con catéteres gruesos y cortos por vía periférica.

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Pautas generales de intervención

choque inicie una carga de 250 cc y determine la necesidad de cirugía. Si no hay evidencia de sangrado externo, valore siempre la condición general del abdomen (blando, distendido). Un abdomen normal no descarta la probabilidad de sangrado intraabdominal, pero un abdomen anormal puede fortalecer la mejor decisión. No olvide que en un paciente traumatizado con choque de origen inexplicado, la primera

Garantice su bioseguridad (guantes, tapabocas, lentes)

Haga contacto y verifique condición inicial (Pregunte el nombre a su paciente y ofrézcale ayuda)

Pida apoyo a su equipo de trabajo (Evite trabajar solo)

opción a considerar es el abdomen como fuente de tal estado. Valore la pelvis siempre como probable fuente de sangrado profuso. Haga las maniobras básicas de evaluación pélvica. Determine si hay deformidades óseas evidentes que puedan implicar pérdida acumulada de sangre que origine hipotensión. Si la lesión pélvica es importante remita al paciente a nivel III una vez estabilizado. Nunca atribuya el choque a trauma craneoencefálico sin una evaluación exhaustiva que descarte otra fuente.

Valore el estado de conciencia. Aplique el Glasgow. Evalúe las pupilas; la presencia o ausencia de lateralización. Pacientes con TCE moderado o grave deben ser remitidos a nivel III.

E. Exponga por completo al paciente Examine la espalda, la región perineal, los glúteos, la cara posterior de las extremidades, la región encefálica posterior. Cúbralo para protegerlo de la hipotermia. No olvide: Evite líquidos fríos al canalizar una vena.

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Despeje la vía aérea y determine si requiere o no vía aérea definitiva.

Garantice adecuado manejo de la columna cervical

Inspeccione, palpe, percuta y ausculte el tórax para buscar y manejar situaciones inmediatamente amenazantes para la vida s s s s s

#ONTROLEHEMORRAGIASEXTERNASPORCOMPRESIØN $ETERMINECALIDADYFRECUENCIADELPULSOPERIFÏRICOYDELCENTRAL $ETERMINECOLORDELAPIELYESTADODECONCIENCIA 4EMPERATURADELAPIELPORPALPACIØNLLENADOCAPILAR %VALÞELAPROBABILIDADDESANGRADOINTERNOPELVIS ABDOMEN extremidades). s )NICIELÓQUIDOSINTRAVENOSOSTIBIOSCATÏTERGRUESOYCORTO  s $ETERMINESIREQUIERETRANSFUSIØNINMEDIATA

s $ETERMINEEL'LASGOW s 6ALORELASPUPILAS s $ETERMINESIHAYLATERALIZACIØN

Determine destino ideal del paciente de acuerdo con su condición.

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Determine signos vitales y escala de Glasgow

Escala de Glasgow <13 ó Presión sistólica<90 ó Frecuencia respiratoria <10 ó >29 243 043 NO

Determine anatomía de la lesión y mecanismo de lesión

SI

4RAUMAPENETRANTEDETØRAX ABDOMEN cabeza, cuello, pelvis, dos o más huesos largos proximales. Quemaduras GII >10% Adultos GIII > 5% Niños o ancianos. Muertos en la escena ocupantes del mismo vehículo Caída de 5 m o más. Eyección del vehículo o de la motocicleta. NO

SI

6AYAAUNCENTRODE trauma. Notifique al centro regulador de urgencias y a la entidad de destino vía radio

SI 3)(!9$5$!3/$)&)#5,4!$ $%#/-5.)#!#)¼. 6!9!! 5.#%.42/$%42!5-!

NO

Informe al CRU y solicite instrucciones para el destino

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Edad <10 ó >55 años Enfermedad asociada conocida previa Embarazada

Pautas generales de intervención

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2%%6!,Â% Oxigenación Perfusión Evento neurológico

Pautas generales de intervención

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¿No hay signos?

lesiones que amenacen la vida. Determine el nivel de la lesión.

Nivel II (extendido del cartílago cricoides hasta el hueso hioides y su proyección al ángulo de la mandíbula) Exploración de la herida para averiguar si penetra o no y

Nivel I (Extendido desde la horquilla esternal y el borde superior de las clavículas hasta el cartílago cricoides) Valoración de la lesión para investigar si compromete

puede penetrar en nivel I ó III. La exploración debe ser hecha por médico de planta entrenado, residente (si lo hay) o especialista; nunca por estudiante o interno sin supervisión directa.

No penetra: II. La exploración debe ser hecha por médico de planta entrenado, residente (si lo hay) o especialista; nunca por un estudiante o interno sin supervisión directa de alguno de ellos. El paciente debe encontrarse estable; de hallarse inestable proceda a su estabilización inmediata, incluso con traslado a sala de operaciones si es necesario. Si se estabiliza remita pronto a nivel III con transporte en el que debe participar el médico. Hasta donde sea posible, obtenga el consentimiento informado para el transporte.

No penetra: Salida.

Salida.

Penetra: Determine si hay signos de certeza o de alarma. ¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma inminente? Cirugía inmediatamente. ¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos o síntomas que sugieren lesión de otra estructura anatómica del cuello? Remita a Nivel III. Eco duplex, faringoesofagograma, faringoesofagoscopia. Si no cuenta con opción de eco duplex proceda a angiografía. ¿No hay signos?

Penetra: Determine si hay signos de certeza o de alarma. ¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma inminente? Cirugía inmediatamente. ¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos o síntomas que sugieren lesión de otra estructura anatómica del cuello? Remita a Nivel III. Angioscan. esofagograma, esofagoscopia y traqueobroncoscopia.

Nivel III (Extendido desde el ángulo de la mandíbula a la base del cráneo) Valoración de la herida, para determinar si atraviesa o no el

No penetra: Salida.

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Penetra: Determine si hay signos de certeza o de alarma o si no hay signos. ¿Hay signos de certeza? Traslado inmediato a cirugía. ¿Hay signos de alarma? Remisión a Nivel III. Angioscan. Nasolaringoscopia. ¿No hay signos?

¿Hay signos de certeza? Traslado inmediato a cirugía. ¿Hay signos de alarma?

por arma de fuego puede comprometer, según su trayecto, uno o todos los niveles del cuello. angioscan, esofagograma, esofagoscopia y estudio de vía aérea. Solamente en Nivel III.

Se presume que son penetrantes. Si no hay signos o síntomas el paciente debe ser sometido a observación por un

3)'./3$%#%24%:! Sangrado activo Hematoma expansivo o pulsátil #HOQUEREFRACTARIOA,%6 Herida soplante

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%34!",%#/.3)'./3 Mediastino ensanchado Soplo Hematoma estable Pulso disminuido Choque previo Herida por bala transcervical Hemoptisis Hematemesis Odinofagia 4RAYECTODUDOSOENPACIENTENO valorable

CIRUGÍA

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SALIDA

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Observación 48 horas

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Pautas generales de intervención

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Positiva

SALIDA

Pautas generales de intervención

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SIGNOS DE ALARMA Remita a nivel III

CIRUGÍA

HACP: Observación 48h

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Angioscan Esofagograma Esofagoscopia 4RAQUEOBRONCOSCOPIA

LAUREANO QUINTERO B.

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HAF: Observación

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Ecoduplex Faringoesofagograma Faringoesofagoscopia

de manejo en el servicio de urgencias. Practique el ABCDE del trauma.

SIN SIGNOS

Angioscan Nasolaringoscopia

paciente con tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg. Paciente inestable hemodinámicamente: Traslado de inmediato a cirugía.

Paciente estable: El área precordial involucra el área contenida desde el borde inferior de las clavículas en ambos hemitórax (línea medioclavicular) hasta el reborde costal inferior.

A. Herida por arma cortopunzante: Explórela para determinar su trayecto y penetración. Una herida que fracture el esternón se considera penetrante, al igual que aquella que compromete el plano de la fascia de los músculos

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intercostales. Debe ser explorada por médico de planta entrenado, residente o profesor de cirugía; nunca por interno o por estudiante sin compañía. Si la herida no penetra: Lavado exhaustivo, sutura, prevención contra el tétanos y salida. Si la herida penetra: rior. Ecocardiograma subxifoideo. Ventana pericárdica. grama puede desplazar la ventana pericárdica. Si no hay ecocardiograma en nivel II proceda a ventana pericárdica. Si el ecocardiograma (o la ventana) es positivo: Cirugía (Toracotomía). Ecocardiograma negativo: Validación con ventana pericárdica. Hoy en día la mayoría de las escuelas solo solicitan ecocardiograma. B. Herida por arma de fuego o por almarada: Se presume que son penetrantes. No se exploran. Se procede a ecocardiograma o ventana pericárdica. Cuando se trate de pacientes con trauma cerrado torácico que se encuentran en paro cardiorrespiratorio con actividad eléctrica sin pulso, o en condición agónica (sin TA perceptible, esfuerzo respiratorio presente), se sugiere no intervenir dada la baja probabilidad de supervivencia.

El área toracoabdominal está comprendida entre el quinto espacio intercostal o las tetillas y el reborde costal inferior por delante, y la punta de la escápula y el reborde costal inferior por detrás.

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CIRUGÍA

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Toda herida toracoabdominal implica la sospecha de lesión de diafragma y el paciente no debe ser dado de alta hasta no descartar lesión de este músculo. Si el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente se intentará su reanimación con bolos de líquidos isotónicos. Si no hay respuesta el paciente debe ser llevado a cirugía. Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente se procederá a practicar radiografía de tórax. Posteriormente a esto, debe practicarse laparoscopia o Si la laparoscopia o la toracoscopia son positivas se procederá a reparación del diafragma. Si son negativas el paciente puede ser dado de alta. Si no se dispone de laparoscopia o toracoscopia el paciente debe ir a laparotomía. Es probable que pronto se valide el scan multicorte como opción diagnóstica. En caso de que el paciente presente abdomen agudo deberá ir a cirugía sin estudios adicionales. Si presenta edad avanzada o comorbilidad importante debe remitirse a nivel III. La excepción a la regla de practicar laparoscopia, toracoscopia o laparotomía es la herida toracoabdominal derecha posterior, caso en el cual el paciente puede ser dado de alta luego de observación de unas 24 horas. Naturalmente, si el paciente con herida toracoabdominal derecha posterior presenta choque que no revierte al tratamiento o presenta abdomen agudo, debe ir a laparotomía.

MORIBUNDO o en paro cardiorrespiratorio con trauma cerrado

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ECO SUBXIFOIDEA /6%.4!.!0%2)#­2$)#!

Pautas generales de intervención

LAUREANO QUINTERO B.

z./).4%26%.)2

AGÓNICO con trauma penetrante

).4%26%.)2 4ORACOSTOMÓADERESUCITACIØN

Pautas generales de intervención

LAUREANO QUINTERO B.

detectar, si es posible

-

car la lesión. El plan de observación y reposo del paciente será diferente de acuerdo con ciertos tipos de lesión en el hígado o el bazo. Además, debe practicarse una cuidadosa observación con miras a descartar otro tipo de lesión o

Paciente con abdomen valorable estable hemodinámicamente

incluso que el líquido libre corresponda a otra fuente que

–

paciente persiste inestable a pesar de la carga de líquidos,

–

–

Abdomen negativo: Observación durante 12 horas. Si continúa con abdomen negativo, se inicia vía oral; si la tolera sin complicaciones durante seis a doce horas más se ordenará salida. Abdomen dudoso: Proceda a scan abdominal con medio de contraste hasta donde sea posible. De no contar con scan, proceda a lavado peritoneal. Abdomen agudo: Proceda a laparotomía.

Paciente con abdomen valorable inestable hemodinámicamente (Tensión arterial sistólica debajo de 90 mmHg) En estos casos se supone que el ABCDE del trauma que se practica inicialmente ya ha descartado una fuente extraabdominal de la inestabilidad. Proceda a administrar una carga inicial de líquidos (250 cc) tibios a goteo abierto. Proceda a eco FAST inmediatamente. (Si usted dispone de eco FAST, siga este procedimiento mientras va pasando la carga de líquidos). Si el eco FAST detecta líquido libre en la cavidad, proceda a laparotomía. Si no dispone de eco FAST y/o el paciente persiste inestable a pesar de la carga de líquidos, proceda a laparotomía. Si el paciente se estabiliza luego de la carga de líquidos monitorice presión arterial y signos vitales cada diez minutos durante una hora. Si durante este periodo reaparece la hipotensión, proceda a laparotomía. No insista en la administración de líquidos. Si permanece estable, continúe monitoría estricta por doce horas más, antes de iniciar vía oral. En ocasiones cuando el paciente se ha estabilizado y el eco FAST muestra líquido libre en la cavidad abdominal, el equipo de trauma decide no intervenir de inmediato.

no sea víscera sólida. Si no dispone de eco FAST y/o el proceda a laparotomía (o LPD en sala de operaciones si la condición clínica del paciente lo permite).

Paciente con abdomen no valorable inestable hemodinámicamente: Descarte fuentes extraabdominales. Proceda a eco FAST.

¿Cuándo no es valorable? –

G

–

Efecto de licor o sustancias tóxicas.

–

Paciente bajo efectos de analgesia o sedación profunda continua.

–

Paciente con trauma abdominal sometido a cirugía extraabdominal bajo anestesia y quien no ha completado tiempo de observación.

Estable hemodinámicamente Proceda a scan de abdomen. De no disponer de scan abdominal proceda a lavado peritoneal.

Paciente estable hemodinámicamente Determine l Lesión de abdomen anterior: Aunque se describe la

se extiende hasta la línea axilar media y después de esta se denomina abdomen posterior. Proceda a la exploración de la herida. Si atraviesa la fascia posterior se considera penetrante. La exploración la debe hacer el médico entrenado, el residente (si lo hay) o

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

23

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

el profesor de cirugía. Nunca debe ser hecha por el interno o el estudiante en solitario. Si la lesión no penetra: Lavado, sutura, prevención del tétanos y salida. Si la lesión penetra: Observación doce horas antes de probar vía oral. Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna positivo durante la observación, proceda a laparotomía. rior): Por sus características anatómicas y la gruesa capa muscular que se encuentra allí, no se consideran lesiones explorables convencionalmente, aunque sí deben valorarse

Deje al paciente en observación. Si se torna positivo el abdomen, proceda a laparotomía. Paciente inestable hemodinámicamente: Administre bolos de 250 cc de líquidos isotónicos tibios a goteo abierto. Si hay respuesta proceda a controlar la tensión arterial y signos vitales cada diez minutos durante una hora. Si reaparece la hipotensión, realice laparotomía. No insista en administración de líquidos. Si el paciente se muestra estable, monitorice durante doce horas sin vía oral. Si reaparece la hipotensión, proceda a laparotomía.

considera penetrante. Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna positivo durante la observación, proceda a laparotomía. Si el abdomen es dudoso en presencia de lesión lumbar, debe realizarse laparotomía ya que una lesión posterior no tiene por qué originar ninguna manifestación en el abdomen anterior. Las manifestaciones en el abdomen posterior pueden evidenciarse más tardíamente y por ello se recomienda una

Paciente estable hemodinámicamente

Paciente eviscerado: Proceda a laparotomía. Paciente con epiplocele: Con anestesia local y respetando las normas de asepsia, ligue la base del epiplocele.

Inicie administración de líquidos isotónicos endovenosos y proceda a laparotomía. No espere respuesta a los líquidos.

24

Pautas generales de intervención

Si el abdomen es negativo, proceda a observación estricta agudo o hipotensión) proceda a laparotomía. Abdomen dudoso o positivo desde el ingreso: proceda a laparotomía.

Paciente inestable hemodinámicamente (tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg)

LAUREANO QUINTERO B.

Pautas generales de intervención

42!5-!4/2!#/!"$/-).!,

SÍ

NO

!4%.#)¼.02)-!2)!

LAUREANO QUINTERO B.

CIRUGÍA

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DIAFRAGMA SANO

SÍ

REPARO POR 4/2!#/3#/0)! 45"/$%4¼2!8

NORMAL ABDOMEN (-)

REPARO POR LAPAROSCOPIA

(+) LAPAROSCOPIA (-)

/"3%26!#)¼.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

25

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

42!5-!#%22!$/$%!"$/-%.

).%34!",% -!.%*/).)#)!, #/.,%6

RESPONDE

%#/&!34

SCAN

NO RESPONDE Ó RESPONDE Y ECO +*

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ABCDE ABDOMEN 6ALORABLE

(+)

ABDOMEN no valorable (-)

(-)

(+)*

/"3%26!#)¼.( CIRUGÍA

DUDOSO

).%34!",%

42- Glasgow <10 - Intoxicación aguda con alcohol o drogas - Uso continuo de opioides para analgesia - Anestesia conductiva o general

SCAN

LPD (+)

100.000 Glóbulos rojos

> 10 cc de sangre

).%34!",%

SCAN Ó LPD Según disponibilidad

%34!",%

LPD (-)

Observación

500 Leucocitos

Máximo en 4 – 6h

SCAN*

* Si el eco FAST es + pero el paciente se estabiliza con rapidez puedo proceder a scan, siempre y cuando permanezca estable.

*

26

Pautas generales de intervención

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Scan+: va a cirugía de acuerdo con hallazgos. Ver adelante.

Pautas generales de intervención

LAUREANO QUINTERO B.

SCAN

(-) Para lesión de víscera hueca ó sólida

(+) Para lesión de víscera sólida

(+) Para lesión de víscera hueca

/"3%26!#)¼.( ,!0!2/4/-·! Cumple criterio s /BSERVACIONES s 5#) s %STABLE s !BDOMENVALORABLE

No cumple criterios o no cumple con recursos para adecuada monitoría

-!.%*/.//0%2!4/2)/

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

ARMA BLANCA ).%34!",%

RESPONDE A -!.%*/#/.,%6

ARMA DE FUEGO

NO RESPONDE

%34!",%

HDA. EN ABDOMEN !.4%2)/2

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DUDOSA -!.%*%#/-/ 0%.%42!.4%

EXPLORAR HERIDA 0%.%42!

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EPIPLOCELE

%6)3#%2!#)¼.

Ligue, reseque y observe si desarrolla abd + laparotomía

ABDOMEN (+)

ABDOMEN (-)

ABDOMEN (+)

,!0!2/4/-·!

/"3%26!#)¼. 24 A 48 HORAS

ABDOMEN DUDOSO

./0%.%42!

s ,AVADO s 3UTURA s 0ROlLAXIS antitetánica

LAPAROSCOPIA 5/"3%26!#)¼.#,·.)#!#/.4).5! #2)4%2)/$%,%15)0/

SALIDA

(%2)$!0/2!2-!",!.#!%.!"$/-%.0/34%2)/2

ABDOMEN (-)

ABDOMEN DUDOSO

/"3%26!#)¼. 48 HORAS

28

Pautas generales de intervención

ABDOMEN (+)

,!0!2/4/-·!

LAUREANO QUINTERO B.

%34!",%

ABDOMEN (-)

Pautas generales de intervención

¿Cuándo hacer estudios? Guía para screening de pacientes con sospecha de lesión de columna vertebral. a. Persona con paraplejía o cuadriplejía. Se debe tener la presunción de inestabilidad espinal. b. Pacientes despiertos, alerta, sobrios y neurológicamente normales, sin dolor de cuello: Es improbable ciente en posición supina. Palpe la columna cervical. que mueva voluntariamente su cuello de lado a lado.

c.

d.

e. f.

LAUREANO QUINTERO B.

extensión de cuello. De nuevo si no hay dolor, no se considera mandatorio el estudio de columna cervical. Despiertos, alertas, neurológicamente normales pero con dolor de cuello. Todos deben incluir estudio radiológico de columna cervical dentro de su valoración. Determine si tomará scan o resonancia magnética (Nivel III). Pacientes en coma, con estado de conciencia alterado o muy jóvenes para describir sus síntomas: Scan de columna cervical. Hay dudas por cualquier razón: Scan. Siempre consulte al ortopedista o al neurocirujano si hay sospecha de lesión.

4RAUMA#ERRADO

4RAUMA0ENETRANTE

Alteración en estado de conciencia TØXICOSnLICORn4#%ASOCIADO

Déficit neurológico SI

NO

SI 02!#4)15%).-/6),):!#)¼. 4RANSPORTEAUNCENTRODE 4RAUMA

SI

¿Dolor a la palpación DECOLUMNAVERTEBRAL

).-/6),):!#)¼. NO INDICADA

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z$ÏlCITNEUROLØGICO

3)(!9$5$!3 ).-/6),)#%

¿Deformidad anatómica ENÉREAVERTEBRAL

NO Mecanismo que hace suponer riesgo de lesión

02!#4)15%).-/6),):!#)¼. 4RANSPORTEAUNCENTRODE 4RAUMA

NO

SI

NO

0RESENCIAEVIDENCIADEALCOHOLDROGASO limitación para la comunicación SI

NO

02!#4)15%).-/6),):!#)¼.

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4RANSPORTEAUNCENTRODE 4RAUMA

4RANSPORTEAUNCENTRODE 4RAUMA

).-/6),):!#)¼../).$)#!$! 4RANSPORTEAUNCENTRODE 4RAUMA

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

29

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

4RAUMAPENETRANTEDEEXTREMIDADES Enfoque diagnóstico

z3)'./3$%#%24%:!

CIRUGÍA

SI

(+)

NO /-!.%*/ %.$/6!3#5,!2.)6%,)))

z3)'./3$%!,!2-!

SI

IPA

(+)

ANGIOSCAN o Cirugía

NO

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(+)

(-)

(-)

CASA

30

Pautas generales de intervención

LAUREANO QUINTERO B.

Pautas generales de intervención

LAUREANO QUINTERO B.

Hospital Nivel III

B. Evalúe y propicie una buena ventilación Utilice siempre sus medidas personales de protección (lentes, tapabocas, guantes). Haga contacto con su paciente pidiéndole el nombre y ofreciéndole ayuda, con lo cual, de paso, puede determinar

claridad, seguramente tiene una vía aérea permeable. Pida apoyo a su equipo de trabajo (equipo de enfermería, terapia respiratoria, médico de apoyo, cirujano de urgencias o líder del equipo de trauma según su escuela). Evite trabajar solo. Proceda a su secuencia ABCDE

A. Determine la permeabilidad de la vía aérea Despéjela de secreciones, cuerpos extraños, prótesis. Si está permeable determine si va a permanecer permeaProteja siempre la columna cervical, coloque siempre oxígeno con mascarilla, con reservorio, en el paciente traumatizado. Si tiene la opción conecte al paciente al pulsoxímetro. Si su paciente está inconsciente coloque una cánula orofaríngea y la mascarilla de oxígeno. ¿Cuándo intubar a una paciente con trauma múltiple?

permeable la vía aérea por otros medios. bilidad de la vía aérea.

Su paciente puede presentar vía aérea permeable, pero lesiones torácicas que impiden el buen intercambio gaseoso. Inspeccione, palpe, percuta y ausculte, buscando las cinco situaciones que amenazan la vida. Si detecta alguna, manéjela de inmediato así: Neumotórax a tensión: Tubo de toracostomía. Hemotórax masivo: Tubo de toracostomía, si drena más de 1500 cc, considerar cirugía de inmediato. Neumotórax abierto: Cierre el defecto en condiciones de asepsia. Coloque tubo de toracostomía. Tórax inestable: Oxigenoterapia (máscara con reservorio), terapia respiratoria, analgesia periférica (si no hay pronta respuesta considere catéter peridural. Si hay falla respiratoria declarada, proceda a intubación y manejo con ventilación asistida). Taponamiento cardiaco: Debe ser llevado a cirugía inmediatamente. Si en la valoración primaria no detecta lesiones amenazantes para la vida, proceda a la valoración secundaria para hallar y manejar las lesiones descritas en el capítulo correspondiente. Esto solamente cuando complete el ABCDE de la valoración primaria.

C. Garantice evaluación y manejo de la circulación y controle hemorragias Determine coloración y temperatura de la piel, presencia o ausencia de sudoración, llenado capilar, frecuencia y naturaleza del pulso central y del periférico, estado de conciencia. Tome la tensión arterial. Si hay sangrado activo externo haga compresión de la zona sangrante. Si el sangrado no se controla, proceda a cirugía. Inicie líquidos endovenosos por vía periférica con catéteres gruesos y cortos.

de 250 cc y determine la necesidad de cirugía. Considere

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

31

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

la necesidad de administración de glóbulos rojos, plaquetas y plasma. Si no hay evidencia de sangrado externo, valore siempre la condición general del abdomen (blando, distendido). Un abdomen normal no descarta probabilidad de sangrado intraabdominal, pero un abdomen anormal puede fortalecer la mejor decisión. No olvide que en un paciente traumatizado con choque de origen

Garantice su bioseguridad (guantes, tapabocas, lentes)

Haga contacto para verificar condición inicial (Pregunte el nombre a su paciente y ofrézcale ayuda)

Pida apoyo a su equipo de trabajo (Evite trabajar solo)

inexplicado, la primera opción a considerar es el abdomen como fuente del choque. Valore la pelvis siempre como probable fuente de sangrado profuso. Haga las maniobras básicas de evaluación pélvica. Determine si hay deformidades óseas evidentes que puedan implicar pérdida acumulada de sangre que origine hipotensión. Nunca atribuya el choque a trauma craneoencefálico sin una evaluación exhaustiva que descarte otra fuente.

D. rológico

-

Valore estado de conciencia. Determine el Glasgow. Evalúe pupilas. Evalúe presencia o ausencia de lateralización.

E. Exponga por completo al paciente Examine la espalda, la región perineal, los glúteos, la cara posterior de las extremidades, la región encefálica posterior. Cúbralo para protegerlo de la hipotermia. No olvide: evite líquidos fríos al canalizar una vena.

32

Pautas generales de intervención

Despeje la vía aérea y determine si requiere o no vía aérea definitiva. Garantice adecuado manejo de la columna cervical

Inspeccione, palpe, percuta y ausculte el tórax para buscar y manejar situaciones inmediatamente amenazantes para la vida

s s s s s s s .

#ONTROLEHEMORRAGIASEXTERNASPORCOMPRESIØN $ETERMINECALIDADYFRECUENCIADELPULSOPERIFÏRICOYDELCENTRAL $ETERMINECOLORDELAPIELYESTADODECONCIENCIA 4EMPERATURADELAPIELPORPALPACIØNLLENADOCAPILAR %VALÞELAPROBABILIDADDESANGRADOINTERNOPELVIS ABDOMEN EXTREMIDADES  )NICIELÓQUIDOSINTRAVENOSOSTIBIOSCATÏTERGRUESOYCORTO  $ETERMINESIREQUIERETRANSFUSIØNINMEDIATA

s $ETERMINEEL'LASGOW s 6ALORELASPUPILAS s $ETERMINESIHAYLATERALIZACIØN

Determine destino ideal del paciente de acuerdo con su condición.

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Pautas generales de intervención

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Nivel II (Extendido del cartílago cricoides hasta el hueso hioides y su proyección al ángulo de la mandíbula) lesiones que amenacen la vida. Determine nivel de la lesión.

Nivel I (Extendido desde la horquilla esternal y el borde superior de las clavículas hasta el cartílago cricoides)

Exploración de la herida para investigar si penetra o II puede penetrar en nivel I ó III. La exploración debe ser hecha por médico de planta entrenado, residente o profesor; nunca por estudiante o interno sin supervisión directa de cualquiera de ellos.

No penetra:

Valoración de la lesión para investigar si compromete Salida. II. La exploración debe ser hecha por médico de planta entrenado, residente o profesor. Nunca por un estudiante o interno sin supervisión directa presencial de alguno de ellos. El paciente debe encontrarse estable; de hallarse inestable proceda a su estabilización inmediata incluso con traslado a sala de operaciones si es necesario.

No penetra: Salida.

Penetra:

Penetra: Determine si hay signos de certeza o de alarma. ¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma inminente? Cirugía inmediatamente. ¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos o síntomas que sugieren lesión de otra estructura anatómica del cuello? Eco duplex, faringoesofagograma, faringoesofagoscopia. Si no cuenta con opción de eco duplex proceda a angioscan. ¿No hay signos?

Determine si hay signos de certeza o de alarma. ¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma inminente? Cirugía inmediatamente. ¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos o síntomas que sugieren lesión de otra estructura anatómica del cuello?

Nivel III (Extendido desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo) Valoración de la herida para determinar si atraviesa o no el

No penetra: Salida.

Angioscan, esofagograma, esofagoscopia y broncoscopia. ¿No hay signos? Observación durante 24 horas.

Penetra: Determine si hay signos de certeza o de alarma o si no hay signos.

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33

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

¿Hay signos de certeza? Traslado inmediato a cirugía. ¿Hay signos de alarma? Angioscan. Nasolaringoscopia. ¿No hay signos?

¿Hay signos de certeza? Traslado inmediato a cirugía. ¿Hay signos de alarma o no hay signos? Estudios habituales de acuerdo con el nivel de la lesión. meter, según su trayecto, uno o todos los niveles del cuello.

Heridas por arma de fuego Se presume que son penetrantes. Si no hay signos o síntomas el paciente debe ser sometido a observación por

3)'./3$%#%24%:! Sangrado activo grave Hematoma expansivo o pulsátil #HOQUEREFRACTARIOA,%6 Herida soplante

angioscan, esofagograma, esofagoscopia y estudio de vía aérea.

6)!!³2%!

%34!",%#/.3)'./3 Mediastino ensanchado Soplo Hematoma estable Pulso disminuido Choque previo Herida por bala transcervical Hemoptisis Hematemesis Odinofagia Enfisema subcutáneo 4RAYECTODUDOSOENPACIENTE no valorable

CIRUGÍA

0/3)4)6/3

%345$)/3

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SALIDA

Negativa NO %34!",%3).3)'./3

Observación 48 horas

0%.%42! SI

34

Pautas generales de intervención

LAUREANO QUINTERO B.

Positiva

Pautas generales de intervención

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SIGNOS DE ALARMA

CIRUGÍA

HACP: Observación 48h

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Angioscan Esofagograma Esofagoscopia 4RAQUEOBRONCOSCOPIA

LAUREANO QUINTERO B.

:/.!))

tibles de manejo en el servicio de urgencias. Practique el ABCDE del trauma.

1. Trauma precordial El área precordial involucra el área contenida desde el borde inferior de las clavículas en ambos hemitórax (línea medioclavicular) hasta el reborde costal inferior.

HAF: Observación

:/.!)))

Ecoduplex Faringoesofagograma Faringoesofagoscopia

-

SIN SIGNOS

Angioscan Nasolaringoscopia

paciente con tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg. Paciente inestable hemodinámicamente: Traslado de inmediato a cirugía.

A. Herida por arma cortopunzante: Explórela para determinar su trayecto y penetración. Una herida que fracture el esternón se considera penetrante. Herida que compromete el plano de la fascia de los músculos intercostales se considera penetrante.

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35

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Debe ser explorada por médico de planta entrenado, residente o profesor de cirugía; nunca por el interno o por el estudiante sin compañía. Si la herida no penetra Lavado exhaustivo, sutura, prevención contra el tétanos y salida. Si la herida penetra: rior. Ecocardiograma subxifoideo. Ventana pericárdica. diograma puede desplazar la ventana pericárdica. Si el ecocardiograma es positivo: Cirugía (Toracotomía). Considerar previa ventana pericárdica. Ecocardiograma negativo: Validación con ventana pericárdica. Hoy en día la mayoría de las escuelas, solo solicitan ecocardiograma. B. Herida por arma de fuego o por almarada: Se presume que son penetrantes. No se exploran. Se procede a ecocardiograma con el mismo esquema anteriormente descrito de validación con ventana pericárdica. Cuando se trate de pacientes con trauma cerrado torácico que se encuentran en paro cardiorrespiratorio con actividad eléctrica sin pulso, o en condición agónica (sin TA perceptible, esfuerzo respiratorio presente), se sugiere no intervenir dada la baja probabilidad de supervivencia.

2. Herida toracoabdominal El área toracoabdominal se extiende entre el quinto espacio intercostal o las tetillas y el reborde costal inferior

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CIRUGÍA

36

por delante, y la punta de la escápula y el reborde costal inferior por detrás. Toda herida toracoabdominal implica la sospecha de lesión de diafragma y el paciente no debe ser dado de alta hasta descartar lesión de este músculo. Si el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente se intentará su reanimación con bolos de 250 cc de líquidos isotónicos. Si no hay respuesta el paciente debe ser llevado a cirugía. Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente se procederá a practicar radiografía de tórax. Posteriormente a esto, debe practicarse laparoscopia o Si la laparoscopia o toracoscopia son positivas se procederá a reparación del diafragma. Si son negativas el paciente puede ser dado de alta. Si no se dispone de laparoscopia o toracoscopia el paciente debe ir a laparotomía. En caso de que el paciente presente abdomen agudo deberá ir a cirugía sin estudios adicionales. La excepción a la regla de practicar laparoscopia, toracoscopia o laparotomía es la herida toracoabdominal derecha posterior, caso en el cual el paciente puede ser dado de alta luego de observación de unas 24 horas. Naturalmente, si el paciente con herida toracoabdominal derecha posterior presenta choque que no revierte al tratamiento o presenta abdomen agudo, debe ir a laparotomía.

MORIBUNDO o en paro cardiorrespiratorio con trauma cerrado

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Pautas generales de intervención

LAUREANO QUINTERO B.

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AGÓNICO con trauma penetrante

).4%26%.)2 4ORACOTOMÓADERESUCITACIØN

Pautas generales de intervención

–

–

–

Abdomen negativo: Observación durante 12 horas. Si continúa con abdomen negativo se inicia vía oral; si la tolera sin complicaciones durante seis a doce horas más se ordenará salida. Abdomen dudoso: Proceda a scan abdominal con medio de contraste hasta donde sea posible. De no contar con scan, proceda a lavado peritoneal. Abdomen agudo: Proceda a laparotomía.

Paciente con abdomen valorable inestable hemodinámicamente (Tensión arterial sistólica debajo de 90 mmHg) En estos casos se supone que el ABCDE del trauma que se practica inicialmente ya ha descartado una fuente extraabdominal de la inestabilidad. Proceda a administrar una carga inicial de líquidos (250 cc) tibios a goteo abierto. Proceda a eco FAST inmediatamente. (Si usted dispone de eco FAST, siga este procedimiento mientras va pasando la carga de líquidos). Si el eco FAST detecta líquido libre en cavidad, proceda a laparotomía. Si no dispone de eco FAST y/o el paciente persiste inestable a pesar de la carga de líquidos, proceda a laparotomía. Si el paciente se estabiliza luego de la carga de líquidos monitorice presión arterial y signos vitales cada diez minutos durante una hora. Si durante este periodo reaparece la hipotensión, proceda a laparotomía. No insista en la administración de líquidos. Si permanece estable, continúe monitoría estricta por doce horas más antes de iniciar vía oral. En ocasiones cuando el paciente se ha estabilizado y el eco FAST muestra líquido libre en la cavidad abdominal, el equipo de trauma decide no intervenir de inmediato. En esos casos

LAUREANO QUINTERO B.

observación y reposo del paciente será diferente de acuerdo con ciertos tipos de lesión en el hígado o el bazo. Además debe practicarse una cuidadosa observación con miras a descartar otro tipo de lesión o incluso que el líquido libre corresponda a otra fuente que no sea víscera sólida. Si no dispone de eco FAST y/o el paciente persiste inestable a pesar de la carga de líquidos, proceda a laparotomía (o LPD en sala de operaciones si la condición clínica del paciente lo permite).

Paciente con abdomen no valorable inestable hemodinámicamente Descarte fuentes extraabdominales, proceda a eco FAST. – – – –

¿Cuándo no es valorable? Glasgow menor o igual a 10 Lesión raquimedular Efecto de licor o sustancias tóxicas Paciente bajo efectos de analgesia o sedación profunda continua Paciente con trauma abdominal sometido a cirugía extraabdominal bajo anestesia y quien no ha completado tiempo de observación. Abdomen estable.

Estable hemodinámicamente Proceda a scan de abdomen. De no disponer de scan abdominal proceda a lavado peritoneal.

Lesión de abdomen anterior: Aunque se describe la

se extiende hasta la línea axilar media y después de esta se denomina abdomen posterior. Proceda a la exploración de la herida. Si atraviesa la fascia posterior, se considera penetrante. La exploración la debe hacer el médico entrenado, el residente o el profesor de cirugía; nunca debe ser hecha por el interno o el estudiante en solitario. Si la lesión no penetra: Lavado, sutura, prevención del tétanos y salida.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

37

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Si la lesión penetra: Observación doce horas, antes de probar vía oral. Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna positivo durante la observación, proceda a laparotomía. posterior) Por sus características anatómicas y la gruesa capa muscular que se encuentra allí, no se consideran lesiones explorables convencionalmente, aunque sí deben -

Paciente inestable hemodinámicamente Administre bolos de 250 cc de líquidos isotónicos tibios a goteo abierto. Si no hay respuesta, proceda a laparotomía. Si hay respuesta proceda a controlar la tensión arterial y signos vitales cada diez minutos durante una hora. Si reaparece la hipotensión, realice laparotomía. No insista en administración de líquidos. Si el paciente se muestra estable, monitorice durante doce horas sin vía oral. Si reaparece la hipotensión, proceda a laparotomía.

táneo, se considera penetrante. Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna positivo durante la observación, proceda a laparotomía. Si el abdomen es dudoso en presencia de lesión lumbar, debe realizarse laparotomía ya que una lesión posterior no tiene por qué originar ninguna manifestación en el abdomen anterior. Las manifestaciones en el abdomen posterior pueden evidenciarse más tardíamente y por ello se recomienda una Paciente eviscerado: Proceda a laparotomía. Paciente con epiplocele: Con anestesia local y respetando normas de asepsia, ligue la base del epiplocele. Deje al paciente en observación. Si se torna positivo el abdomen, proceda a laparotomía.

38

Pautas generales de intervención

Si el abdomen es negativo, proceda a observación dudoso, agudo o hipotensión) proceda a laparotomía. Abdomen dudoso o positivo desde el ingreso: proceda a laparotomía. Paciente inestable hemodinámicamente (tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg) Inicie administración de líquidos isotónicos endovenosos y proceda a laparotomía. No espere respuesta a los a cirugía.

LAUREANO QUINTERO B.

Pautas generales de intervención

42!5-!4/2!#/!"$/-).!,

NO

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LAUREANO QUINTERO B.

CIRUGÍA

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DIAFRAGMA SANO

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REPARACIÓN POR 4/2!#/3#/0)! 45"/$%4¼2!8

NORMAL ABDOMEN (-)

REPARACIÓN POR LAPAROSCOPIA

(+) LAPAROSCOPIA (-)

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39

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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RESPONDE

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SCAN

NO RESPONDE Ó RESPONDE Y ECO +

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ABCDE

(+) (-)

(+)*

CIRUGÍA

ABDOMEN 6ALORABLE

ABDOMEN no valorable (-)

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DUDOSO

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42- Glasgow <10 - Intoxicación grave con alcohol o drogas - Uso continuo de opioides para analgesia - Anestesia conductiva o general

SCAN

LPD (+)

100.000 G rojos

> 10 cc de sangre

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SCAN Ó LPD Según disponibilidad

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500 Leucocitos

Pautas generales de intervención

Observación

SCAN*

*

40

LPD (-)

LAUREANO QUINTERO B.

Scan+: va a cirugía de acuerdo con hallazgos. Ver adelante.

Pautas generales de intervención

LAUREANO QUINTERO B.

SCAN

(-) Para lesión de víscera hueca ó sólida

(+) Para lesión de víscera sólida

(+) Para lesión de víscera hueca

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No cumple criterios o no cumple con recursos para adecuada monitoría

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ARMA DE FUEGO

NO RESPONDE

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EPIPLOCELE

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Ligue, reseque y observe si desarrolla abd + laparotomía

ABDOMEN (+)

ABDOMEN (-)

ABDOMEN (+)

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/"3%26!#)¼. 24 A 48 HORAS

ABDOMEN DUDOSO

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LAPAROSCOPIA 5/"3%26!#)¼.#,·.)#!#/.4).5! #2)4%2)/$%,%15)0/

SALIDA

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ABDOMEN (-)

ABDOMEN DUDOSO

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42

Pautas generales de intervención

ABDOMEN (+)

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LAUREANO QUINTERO B.

%34!",%

ABDOMEN (-)

Pautas generales de intervención

¿Cuándo hacer estudios? a. Persona con paraplejía o cuadriplejía. Se debe presumir inestabilidad espinal. b. Pacientes despiertos, alerta, sobrios y neurológicamente normales, sin dolor de cuello: es improbable que tengan posición supina. Palpe la columna cervical. Si no hay voluntariamente su cuello de lado a lado. Si no hay

LAUREANO QUINTERO B.

c. Despiertos, alertas, neurológicamente normales pero con dolor de cuello. Todos deben incluir estudio radiológico de columna cervical dentro de su valoración. d. Pacientes en coma, con estado de conciencia alterado o muy jóvenes para describir sus síntomas: Scan de columna cervical. e. Hay dudas por cualquier razón: Scan. f. Siempre consulte al ortopedista o al neurocirujano si hay sospecha de lesión.

de cuello. De nuevo, si no hay dolor, no se considera mandatorio la radiografía de columna cervical.

4RAUMA#ERRADO

4RAUMA0ENETRANTE

Alteración en estado de conciencia TØXICOSnLICORn4#%ASOCIADO

Déficit neurológico SI

NO

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SI

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NO

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NO

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4RANSPORTEAUNCENTRODE 4RAUMA

4RANSPORTEAUNCENTRODE 4RAUMA

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CIRUGÍA

SI

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NO

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SI

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NO

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(-)

(+)

(-)

CASA

44

Pautas generales de intervención

LAUREANO QUINTERO B.

Pautas generales de intervención

1 2

American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support Program for Physicians. 7th ed. Chicago, IL; 2005. Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, et al: Spiral computed tomography for the initial evaluation of spine trauma: A new standard

LAUREANO QUINTERO B.

blunt aortic injury: A single-center experience. J Trauma

major hemorrhage in patients with pelvic fracture. J Trauma

11 Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004. 12 Parker MM: Critical care and disaster management. Crit Care

Convertino VA, Cooke WH, Holcomb JB: Arterial pulse pressure and its association with reduced stroke volume during progressive central hypovolemia. J Trauma 2006 Sep;

WL, Majercik SD, et al: Splenic artery embolization: Have

Fakhry SM, Trask AL, Waller MA, et al: Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges. J

in spinal clearance: now redundant. J Trauma 2006 Nov;

6

Krieg JC, Mohr M, Ellis TJ, et al: Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential com-

15 Tisherman SA, Barie P, Bokhari F, et al: Clinical practice guideline: Endpoints of resuscitation. J Trauma 2004; 57:

7

Liu PP, Lee WC, Cheng YF, et al: Use of splenic artery embolization as an adjunct to nonsurgical management of

4

5

16 Alessandro A, Sassano P, Mustazza MC, Fabio F: Complextype penetrating injuries of craniomaxillofacial region. J -

gy. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 9

Mattox KL, Wall MJ, LeMaire SA: Injury to the thoracic great vessels. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 571-591.

and cranial injuries. J Oral Maxillofac Surg 2006 Jul; 64(7):

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BLANCA

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El descendimiento de la cruz

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BLANCA

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2

Metas en reanimación del paciente traumatizado LAUREANO QUINTERO B.

El trauma sigue siendo una de las primeras causas de muerte en el mundo y una de las primeras causas de consulta en los servicios de urgencias de los hospitales de todo el planeta. En Colombia la disminución de la tasa de homicidios ha tenido una evolución poco favorable en la mayoría de las principales ciudades, y aunque Bogotá, su capital, registró para el primer trimestre del 2012 una tasa histórica de 16.7 homicidios por cada 100.000 habitantes, las ciudades con mayor número de habitantes después de ella, Medellín y Cali, continúan con cifras de 40 homicidios por cada 100.000 habitantes y 80 a 90 homicidios por cada 100.000 habitantes, respectivamente. Con ánimo comparativo vale la pena anotar que la tasa de homicidios en Londres es de 1.6 por cada 100.000 habitantes; en Madrid, de 0.27 por cada 100.000 habitantes, y en Tokyo, de 0.43 por cada 100.000 habitantes. Sumado a esto, los accidentes de tránsito siguen cobrando una muy considerable cifra de víctimas anualmente, y los pacientes afectados por quemaduras, caídas y lesiones por arma de fuego y arma cortopunzante ocupan una primera línea en los informes de morbilidad nacional. Esto, paradójicamente, ha comportado una faceta positiva: los equipos de atención en trauma en Colombia tienen una vasta experiencia y un profundo conocimiento en la atención del paciente traumatizado en urgencias, en los quirófanos, en las unidades de cuidado intensivo, en los servicios posquirúrgicos y en la escena prehospitalaria. Además del ya tradicional y validado esquema ABCDE del abordaje inicial del paciente, la cultura de atención en

que permiten predecir y/o mejorar su pronóstico evolutivo En este capítulo revisaremos algunos de los conceptos relacionados con las metas que deben lograrse en el abordaje inicial y secuencial del paciente víctima de trauma múltiple. Las metas ideales de reanimación en el paciente traumatizado continúan siendo objeto de debate permanente y no podemos hablar en la actualidad de un consenso universal

permisiva (esta última particularmente en el paciente con trauma cerrado o con trauma craneoencefálico). En este sentido valga recordar, por ejemplo que la presión arterial y la frecuencia cardíaca en los pacientes víctimas de trauma no son adecuados indicadores de choque. Estos cursar con cifras tensionales o de frecuencia cardíaca dentro de límites normales: es la condición ampliamente conocida como de choque compensado, en la cual la presión arterial es normal pero la perfusión tisular del paciente es baja. En una situación como esta dichos parámetros tradicionales El paciente continúa en condiciones perniciosas que deben ser superadas so pena de precipitar complicaciones que pueden ser fatales. Han surgido, entonces, parámetros bioquímicos que

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

en el proceso de resucitación. A este respecto, el lactato cendencia y la evidencia progresivamente los sitúa como factores claves a considerar en aras de alcanzar metas de reanimación deseables. la entrega y el consumo de oxígeno. Cuando este equilibrio

de la disminución de la perfusión tisular, frecuentemente acompañada o precedida por hipotensión, y es una clásica situación clínica que puede precipitar dicha deuda de oxígeno. Los efectos de la hipotensión, y aun más, los de la hipoperfusión deben ser revertidos lo más pronto posible, pues la deuda de oxígeno que se genera desencadena una secuencia temible que de no intervenirse conducirá a la muerte. Benjamín Trump es uno de los autores que han descrito con mayor detalle las consecuencias celulares de la hipoperfusión. Según Trump, una vez desencadenados los eventos secundarios a la isquemia tisular tendrán lugar siete etapas de deterioro progresivo. Inicialmente hay una fase de daño celular (aún reversible) expresada a través de las tres primeras etapas. Viene a continuación una etapa IV o fase de inicio de la muerte celular, y el proceso termina en las etapas V, VI y VII que consolidan la muerte celular. La etapa IV marca la irreversibilidad del proceso. Si permitimos que el paciente llegue allí, hagamos lo que hagamos, ya no habrá retorno. Habremos perdido al paciente, es decir, morirá.

producción de ácido láctico y a nivel intracelular hay una disminución reversible de la síntesis de RNA nuclear. La persistencia de la hipoperfusión conduce a edema celular secundario y a pérdida de los gránulos mitocondriales. Viene a continuación la expresión de la fase III, en la que el edema celular se hace más notorio y se inhibe tanto la síntesis de proteínas como la función mitocondrial. En la etapa IV (“transición al no retorno”) se acentúan aun más el edema celular, el edema mitocondrial y la pérdida de potasio. Aparece un nuevo y grave proceso caracterizado

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Metas en reanimación del paciente traumatizado

por el ingreso de un exceso de calcio a la célula, lo que producirá efectos muy lesivos y de no revertirse desencadenará las fases V, VI y VII en las cuales, por un efecto dominó, se produce el rompimiento lisosomal y de las estructuras celulares, y necrosis. Podríamos decir, entonces, que un objetivo terapéutico fundamental es evitar que nuestro paciente llegue a la fase IV del choque según la concepción de Trump. Independientemente de la causa del choque, las alternativas terapéuticas deben incluir la expansión de volumen, los vasopresores, la participación de un equipo multidisciplinario para detectar la causa y manejarla a fondo, la prevención

En el primer trimestre del año 2012 , Holley, Lukin y colaboradores publicaron en Emergency Medicine Australasia un interesante documento que revisa los objetivos hemodinámicos del proceso de resucitación. [Anthony Holley,1,3 William Lukin,2,3 Jennifer Paratz, Review article: Goal-directed resuscitation – Which goals? Haemodynamic targets, Emergency Medicine Australasia (2012) 24, 14–22]. Veamos algunos de sus planteamientos:

Presión arterial media En la práctica clínica cotidiana, sin necesidad de maniobras invasivas, es relativamente fácil evaluar este parámetro y hacerle seguimiento. La fórmula TA diástólica + 1/3 de la presión de pulso (sistólica menos diastólica) es la que se utiliza con mayor frecuencia. Ahora bien, para una medi-

alcanzar como meta de reanimación puede ser caprichoso y aventurado, dado que variables individuodependientes y tante, se ha postulado que en pacientes víctimas de trauma una cifra de 65 - 75 mmHg, que debe ser alcanzada en los primeros 30 a 60 minutos de las maniobras de reanimación, es acertada como parte de los objetivos para evitar que se perpetúe la hipoperfusión y se abra el camino hacia la falla multisistémica.

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Metas en reanimación del paciente traumatizado

LAUREANO QUINTERO B.

Debe tenerse claro, sin embargo, que cuando el paciente traumatizado presenta una hemorragia exsanguinante activa, una meta inmediata es la intervención quirúrgica para detener el sangrado. Si no hay sangrado activo o si este ha sido controlado por los mecanismos naturales de homeostasis no es una buena alternativa llevar las cifras de presión arterial a valores normales o supranormales, ya que esto puede desencadenar nuevamente el sangrado. Es necesario recordar –como se ha comprobado en animales– que en condiciones de normotensión durante la reanimación la entrega de oxígeno y otros parámetros de trascendencia se ven notoriamente comprometidos. Uno de los estudios que podemos referenciar para soportar este aserto es el de Bickell. Este autor y sus colaboradores demostraron mejoría en la supervivencia en pacientes víctimas de trauma penetrante de torso cuando se aplicaron protocolos de resucitación hipotensiva en choque hemorrágico. En el estudio de Bickell aquellos pacientes que fueron tributarios de resucitación tardía tuvieron mejor supervivencia que aquellos que fueron llevados a reanimación normotensiva inmediata. Sin embargo, otros estudios han fallado en demostrar la desventaja de la reanimación normotensiva y no ha sido posible precisar cuál es la cifra de presión arterial media a alcanzar dentro de los criterios de reanimación del paciente víctima de trauma. Lo que sí es claro es que deben evitarse tanto la hipoperfusión como la sobrerreanimación.

en gran número de ellos. Scalea instituyó protocolos de

Oxigenación

de valor, ya que los mecanismos compensatorios corporales

La entrega de oxígeno ha sido un parámetro que se ha intentado correlacionar relevantemente con las posibilidades de supervivencia de pacientes críticos, incluidos aquellos víctimas de trauma. Se ha postulado que pacientes que alcanzan valores supranormales de entrega de oxígeno tienen mayores posibilidades de supervivencia frente a aquellos que no lo logran. No obstante, no hay evidencia convincente que soporte que este factor mejore la supervivencia.

monitoreo hemodinámico invasivo temprano en pacientes de edad avanzada víctimas de trauma cerrado y documentó con anticipación situaciones de choque oculto, y con base en ello intervino estas situaciones y previno desenlaces con falla multisistémica y muerte. El mismo equipo de trabajo encontró que pacientes jóvenes víctimas de trauma penetrante tienen a menudo situaciones de hipoperfusión, y determinan que trabajando terapéuticamente para lograr normalizar el consumo de oxígeno y los niveles de lactato se podría mejorar la supervivencia. La resucitación con líquidos es el tratamiento primario para pacientes traumatizados con choque hemorrágico y debe enlazarse a la evaluación de indicadores de adecuada recuperación de volumen intravascular. Chang y otros autores han evaluado algunos de estos tópicos sin que hasta el momento haya evidencia contundente en todos ellos.

La inadecuada entrega de oxígeno a los tejidos conduce a metabolismo anaeróbico. El grado de anaerobiosis es, a su vez, proporcional a la gravedad y profundidad del choque hemorrágico del paciente traumatizado. Dicha anormalidad y en los niveles de lactato. El pH arterial no es un indicador pueden enmascarar la situación real. Eachempati sugirió en un estudio realizado en el 2003 que la concentración de arteriales y se correlaciona muy bien con los valores del

rápidamente obtenible, estableció en un estudio retrospecmientos de mayor cantidad de líquidos en la reanimación.

Monitoreo y trauma El monitoreo hemodinámico del paciente traumatizado grave debe manejarse con precaución, ya que la hipoperfusión sistémica y la disfunción cardíaca oculta pueden presentarse

Así mismo, Rutherford y Falcone comprobaron que con el requerimiento de productos sanguíneos durante la resucitación en trauma.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

lactato y la necesidad de transfusión fueron predictores del desarrollo de falla multisistémica. Dado que un buen número de pacientes traumatizados se encuentran bajo los efectos del licor, debe tenerse en cuenta que está documentado que esta condición puede con la misma gravedad de trauma que no han ingerido licor.

Lactato arterial Vincent mostró que, además del nivel de lactato inicial, la respuesta del nivel de lactato ante intervenciones terapéuticas tales como la resucitación con líquidos podría ser un buen predictor de complicaciones en pacientes con choque circulatorio no cardiogénico. Abrahamson, por su parte, estudió a un grupo de pacientes víctimas de trauma grave que fueron resucitados llevándolos a valores supranormales de transporte de O2, y detectó que el tiempo necesario para normalizar el lactato sérico fue un importante factor pronóstico para la supervivencia. Todos los pacientes que normalizaron este valor en 24 horas sobrevivieron. Aquellos que normalizaron el lactato sérico entre las 24 y 48 horas tuvieron una rata del 25% de mortalidad. Y aquellos que no normalizaron el lactato dentro de las primeras 48 horas tuvieron una mortalidad del 86%.

Tonometría gástrica

Partiendo de que el CO2 se difunde rápidamente en ciertos tejidos, la PCO2 en la secreción gástrica equilibra pronto la PCO2 de las mucosas gástricas. Para su medición, se coloca dentro de la luz gástrica un balón semipermeable añadido a una sonda nasogástrica especial. El balón es llenado con solución salina y el CO2 empieza a difundir dentro del balón en la 2 solución salina y el pH intramucoso gástrico se calcula con base en la ecuación de Henderson Hasselbach. La diferencia entre la PCO2 intragástrica y la PCO2 arterial (PCO2 gap) o pH intramucoso gástrico se correlaciona con el grado de isquemia gástrica. Roumen en un estudio prospectivo con 15 pacientes víctimas de trauma cerrado encontró que aquellos que tuvieron un pH intramucoso gástrico normal mostraron buena evolución. Naturalmente, todo esto debe correlacionarse con el tipo de trauma, la edad y otros parámetros mencionados. Debemos anotar que todos estos parámetros pueden ser de utilidad pero no sustituyen la valoración clínica juiciosa de cada paciente y el seguimiento constante de su evolución. Así mismo, aunque no todos los servicios de urgencias del país cuentan con medios para manejar todos los parámetros relevantes, es importante que cada institución que atiende trauma busque mejorar las condiciones de valoración y la tecnología básica, y ante todo, la actitud de cada equipo médico.

Cuando el sistema corporal, en respuesta a la hipovolemia,

Presión venosa central

ger primero el sistema gastrointestinal. Cuando los pasos terapéuticos son adecuados y progresivamente deviene la recuperación tisular, el proceso es inverso; es decir, el

Por mucho tiempo ha venido siendo usada la presión venosa central como criterio de evaluación de la precarga en el manejo de pacientes críticos. Una meta inicial de 8 - 12 mmHg fue un criterio muy utilizado, pero hoy es aceptado que hay poca correlación entre la presión venosa central y el volumen sanguíneo. Los cambios en la presión venosa central no permiten predecir o evaluar la respuesta a la administración de líquidos. Es bastante claro que una PVC baja y una presión arterial baja coexistentes indican muy probablemente hipovolemia y necesidad de reposición de volumen. No obstante, lo contrario no parece ser cierto. Una elevada PVC no siempre indica una repleción intravascular

Se ha encontrado que el estómago, como uno de los lechos que se recuperan más tardíamente, es un órgano trascendente a la hora de evaluar los resultados de la reanimación en el trauma. El criterio para utilizar la tonometría gástrica es que la isquemia tisular conduce a un incremento de la PCO2 tisular y posteriormente a una disminución del pH tisular.

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Metas en reanimación del paciente traumatizado

LAUREANO QUINTERO B.

Metas en reanimación del paciente traumatizado

adecuada, ya que la PVC es afectada por múltiples factores de choque profundo no es recomendable que el abordaje inicial del paciente involucre la colocación de un catéter central, por los riesgos aparejados a esta maniobra. La presión venosa central como parámetro de reanimación en el trauma, según nuestra revisión, no es un criterio que, por lo pronto, merezca la atención como factor crítico, al menos en la primera fase de abordaje.

Saturación venosa de oxígeno La saturación venosa de oxígeno hace referencia a la saturación de la Hb en la sangre venosa, ya sea en la vena cava superior (saturación central venosa de oxígeno) o en la arteria pulmonar (saturación mixta venosa de oxígeno). Fisiológicamente, el contenido venoso de oxígeno (CvO2) está determinado por la diferencia entre el contenido arterial de oxígeno (CaO2) y el consumo de oxígeno (VO2). Las variables que tienen que ver con la cifra de saturación venosa de oxígeno incluyen el gasto cardíaco, el contenido arterial de oxígeno, el contenido venoso de oxígeno y el consumo de oxígeno. Si la concentración de Hb, el consumo de oxígeno y la saturación arterial de oxígeno son constantes, los cambios

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Para efectos de parámetros de reanimación, la disminución de la saturación venosa central de oxígeno es indicadora de hipoxia tisular global, y cada vez se usa con más frecuencia como indicador de la gravedad del choque.

Monitoreo Doppler Hacia 1970 se empezó a utilizar el monitoreo Doppler expresado por la velocidad de circulación de la sangre en la aorta descendente durante la sístole ventricular. Esta velocidad, junto con el diámetro aórtico, se utiliza para latido del ventrículo izquierdo. Las limitantes de esta prueba se relacionan con la

de la aorta descendente es aproximadamente el 70% del gasto cardíaco. Esto implica aplicar un factor de corrección del 30% para tener en cuenta los vasos del cayado. Hacen falta más estudios para validar esta alternativa de seguimiento a las maniobras de reanimación.

Reanimación hídrica del gasto cardíaco. Esta saturación venosa de oxígeno es un indicador de la extracción global de oxígeno. La saturación venosa de oxígeno se mide tradicionalmente introduciendo un catéter en la arteria pulmonar, maniobra no usual en

en la medición y que pueden, por tanto, cambiar muy pronto el panorama a este respecto. Al interpretar las mediciones debemos recordar que la saturación venosa central de oxígeno es representativa de la perfusión de aquellos órganos que drenan a través de O2 solo es ligeramente inferior a la saturación venosa de oxígeno. Este punto de partida es útil, ya que la relación se puede invertir en presencia de choque séptico, por ejemplo.

Como podemos ver las metas a cumplir tienen mucho que relacionado con el tipo de líquidos como con el esquema Ertmer, Kampmeier, Rehberg y Lange, del Departamento de Anestesiología y Cuidado Intensivo de la Universidad de Muenster, en Alemania, publicaron en el año 2011 un interesante artículo que revisa los conceptos de muchos autores se enfoca en los componentes no sanguíneos para utilizar durante la reanimación del paciente víctima de trauma múltiple. ¿Cuáles líquidos? ¿Bajo cuál esquema? Actualmente la evidencia es clara en el sentido de que la administración masiva de líquidos puede ser inútil y aun perjudicial en el paciente que cursa con hemorragia no controlada. Grandes cantidades de líquidos isotónicos

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

cristaloides pueden asociarse con hipotermia, acidosis y

incluyen el torniquete podrían ser válidas en condiciones

Según los autores, la evidencia se inclina cada vez más a favor de los líquidos hipertónicos. Particularmente, en las víctimas de trauma craneoencefálico la hipotensión arterial debe ser evitada, y en ese escenario la infusión de líquidos hipotónicos se considera obsoleta y se privilegia la administración de soluciones zación hemodinámica. En las primeras 24 horas posteriores al trauma las causas universalmente más comunes de muerte incluyen la hemorragia exsanguinante y el trauma craneoencefálico. De esas muertes, un poco más del 50% ocurrirán antes de llegar a un hospital. La mortalidad tardía ha sido descrita ampliamente en muchas publicaciones y está claro que será determinada por la falla multisistémica y la sepsis. Las decisiones terapéuticas tempranas tienen efecto directo en los riesgos de muerte tempranos o tardíos para cada paciente. Se ha establecido que en la fase temprana posterior al trauma se liberan catecolaminas y hormonas endógenas que incrementan el gasto cardíaco y los volúmenes de perfusión, lo cual contribuye a aumentar la pérdida de sangre. Fisio-

En estos pacientes, y en pacientes con sangrado interno activo secundario a trauma pélvico o ruptura de órganos intraabdominales o intratorácicos por ejemplo, el papel de

liberan sustancias vasoconstrictoras que redistribuirán la sangre, privilegiando los órganos vitales: corazón, cerebro, pulmón y riñones. Esta maniobra de defensa del organis-

no contendrá las fuentes de sangrado. La administración de líquidos diluirá los componentes sanguíneos y además incrementará las presiones de perfusión, lo cual puede incluso llevar a que se desprendan coágulos ya formados activación del sangrado en lechos previamente controlados, y todo por una equivocada intervención médica. Si, además de administrar altos volúmenes, el equipo de intervención no cuida de la temperatura a la cual administra los líquidos, otro efecto negativo y perjudicial será la hipotermia. Dado que la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía se consideran como la tríada de la muerte, no es aceptable que una intervención médica equivocada que lleve a administrar volúmenes masivos de líquidos y con ello a diluir los componentes sanguíneos, desencadenar nuevos sangrados en territorios controlados y propiciar la hipotermia, se haga cómplice de los desenlaces naturales de la exsanguinación por trauma. En los escenarios de trauma múltiple es común que coexista la situación de trauma craneoencefálico. Este tipo de trauma cerebral no se asocia con hipovolemia o pérdida panorama que debe enfocarse terapéuticamente con sumo

prevenir la exsanguinación y conservar el funcionamiento de estructuras vitales; pero, por otro lado, al producir la hipoperfusión en los tejidos periféricos desencadena una cascada de respuestas que conducen a la acidosis, a la perpetuación e incremento progresivo de la deuda periférica El objetivo terapéutico primordial, en primera instancia, es controlar la pérdida de sangre. En los entrenamientos y en la formación de grupos médicos y de grupos de intervención prehospitalaria se deja claro que los sangrados externos activos pueden ser controlados mediante compresión externa, y que alternativas que

54

Metas en reanimación del paciente traumatizado

cuidado, pues de no tratarse con esmero el neurotrauma el pronóstico del paciente será sombrío por la destrucción de áreas cerebrales vitales por el trauma mismo, o por los desequilibrios de demanda de perfusión cerebral y aporte de oxígeno. Si limitamos el aporte volumétrico al paciente con trauma cerebral o raquimedular es posible que la presión de perfusión cerebral se deteriore y que no se alcancen metas críticas en neurorreanimación, con serias consecuencias neurológicas en un paciente que quizá podríamos conservar vivo pero con daño cerebral irreversible. Nos referimos con esto al paciente a quien hubo, por ejemplo, de controlársele hemostáticamente el sangrado intraabdominal y en quien,

LAUREANO QUINTERO B.

Metas en reanimación del paciente traumatizado

LAUREANO QUINTERO B.

coexistiendo trauma cerebral, para no precipitar la reapa-

Está claro que en el choque hipovolémico hemorrágico la

rición del sangrado, limitamos los líquidos e incluimos

rápida infusión de líquidos cristaloides puede incrementar transitoriamente la presión arterial. Sin embargo, por su naturaleza, hasta un 70% de estos líquidos administrados

cerebral y como consecuencia su pronóstico integral.

pasarán al espacio intersticial pocos minutos después de la -

infusión. Esta migración al espacio intersticial puede ser

toría y su seguimiento de este tipo de pacientes para lograr

agravada por el daño endotelial vascular. Por esta razón,

un delicado balance en la cantidad de líquidos que debe infundir: ni tantos como para desencadenar sangrados ni

más perjudiciales pueden ser los cristaloides. El sofisma de la mejora hemodinámica temporal

La administración masiva de líquidos, insistimos,

gracias a los cristaloides se devela por el daño que real-

puede conducir a diluir factores sanguíneos y a incremen-

mente genera la lesión por reperfusión, y por una especie

tar notoriamente el gasto cardíaco, lo cual favorecería la

de “isquemia de rebote” que surge prontamente luego de

pérdida de sangre y la coagulopatía.

la migración de los líquidos fuera del compartimiento

Hay publicaciones que han recogido series de pacientes

intravascular.

víctimas de trauma penetrante en quienes la administración

Un postulado metabólico para abstenerse de adminis-

inmediata de líquidos fue asociada con menor supervi-

trar cristaloides sugiere que la falta de bicarbonato entre

vencia.

sus componentes podría agravar la acidosis metabólica

De lo anterior se colige que la hipotensión permisiva,

preexistente y en consecuencia la hipoperfusión y la deuda

consistente en la administración restringida de líquidos

creciente de oxígeno. En este contexto, cuanto más grave sea la lesión, más deteriorado estará el metabolismo, más

terapéutica para aplicar de acuerdo con la realidad del

comprometido el equilibrio ácido-base y más perjudi-

medio, del escenario y del tipo de paciente, incluso acom-

ciales serán los cristaloides. Al hacer más pronunciada

pañada de la administración de vasoconstrictores cuando hay hipotensión amenazante para la vida. En algunos casos de choque hemorrágico refractario a la administración de volumen se ha sugerido que la administración de vasopresina puede ayudar a mejorar las

la acidosis, más riesgo habrá de coagulopatía y de otras complicaciones. Por si esto fuera poco, se sostiene, además, en relación con la administración de cristaloides:

presiones, incluso redistribuyendo el volumen sanguíneo lejos del sitio de la zona lesionada. Este es un asunto que está siendo estudiado y con respecto al cual no hay concluen cuenta a la luz de expectativas futuras inmediatas. En lo referente al tipo de líquidos, vale la pena que recordemos algunos planteamientos interesantes que queremos consignar en esta revisión. La solución salina ha sido la piedra angular de los líquidos a utilizar en la resucitación del paciente víctima de trauma múltiple. No obstante, se ha establecido que este tipo de sustancia puede producir múltiples efectos deletéreos.

cultad respiratoria agudo. abundantes cristaloides puede ejercer efecto negativo sobre la permeabilidad gástrica, sobre la función renal y aun sobre la evolución de la herida misma.

Soluciones hipertónicas Uno de los principios fundamentales de la infusión de este tipo de líquidos es que causarán la redistribución extracelular e intracelular de los líquidos en el espacio intravascular y con ello generarán un efecto de volumen

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que excede la cantidad de líquidos administrados. El efecto hemodinámico puede ser precedido por un corto período la presión sanguínea. Entre los atributos que se reconocen a la administración de este tipo de líquidos están:

Estos efectos son particularmente útiles frente a los riesgos de falla multisistémica posresucitación. El hecho de que las soluciones hipertónicas restauren rápidamente el volumen plasmático, que impliquen usar un menor volumen, que expongan menos al riesgo de hipotermia y un buen número de autores lo consideren un recurso ideal para la resucitación del choque hemorrágico controlado.

soluciones hipertónicas en caso de choque hemorrágico no controlado. La recomendación de infundir dos litros de cristaloides habitualmente en un paciente víctima de trauma se basó en la práctica tradicional y en los consejos de expertos, pero trascendencia de controlar el sangrado y en la alternativa de usar líquidos hipertónicos en vez de líquidos cristaloides. En escenarios de trauma complejo por combate armado los programas de cuidado táctico de heridos sugieren la infusión de 500 ml de HES para pacientes en choque, y

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Metas en reanimación del paciente traumatizado

repetir la infusión después de 30 minutos si el choque aún no se resuelve. A propósito de esquemas de resucitación y de reanimación hipotensiva, Morrison, Carrick y Norman publicaron en el 2011 una interesante información preliminar de un estudio prospectivo randomizado en la que se revisa la situación de los primeros 90 pacientes enrolados. Los grupos de estudio incluyeron uno en el que se aplicó la estrategia de reanimación hipotensiva que tenía como objetivo lograr una presión arterial media de 50 mmHg, y otro que buscaba mantener una presión arterial media de 65 mmHg. Los grupos fueron seguidos 30 días y se evaluaron las complicaciones posoperatorias y la morbilidad en general. Los pacientes enfocados con el esquema de reanitivamente menor de líquidos y de productos sanguíneos durante la reanimación intraoperatoria.La mortalidad en el período temprano posoperatorio también notoriamente menor en este grupo de pacientes. Otro de los resultados favorables en los pacientes sometidos a reanimación hipotensiva fue una menor probabilidad de desarrollar coagulopatía en el posoperatorio inmediato y menor probabilidad de morir por sangrado posoperatorio secundario a coagulopatía. Este estudio, sin embargo, incluyó la reanimación hipotensiva intraoperatoriamente (laparotomía o toracotomía) y en pacientes víctimas de trauma cerrado o penetrante. Es decir, a diferencia de muchas otras revisiones, la hipotensión se evaluó durante la cirugía y se incluyó a pacientes con trauma cerrado.

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Metas en reanimación del paciente traumatizado

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Metas en reanimación del paciente traumatizado

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ANNIBALE CARRACI (1560 – 1609) Asunción de la Virgen, hacia 1590 Óleo/lienzo, 130 x 97 cm.

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3. ¿Cuál es mi meta para suspender la resucitación? hace referencia a la utilización de líquidos por vía oral en un paciente con trauma de cráneo, descrito en los tratamientos para heridas de guerra, de la Dinastía XVII de Egipto en el año 1600 a.C. documentado en el papiro Edwin Smith.1 Desde esa época hasta la actualidad ha habido mucha controversia durante la resucitación del paciente traumatizado y en choque en relación con la cantidad de líquidos y su velocidad de administración, el tipo de líquido (cristaloides isotónicos, hipertónicos o coloides), cuándo y cómo se administran sangre y/o hemoderivados y hasta cuándo debemos hacerlo. Son las 18:00 horas en la sala de emergencia del hospital, y es traído por el personal de atención prehospitalaria un paciente masculino de 25 años con una herida abdominal por proyectil de arma de fuego. La vía aérea está normal, y la frecuencia respiratoria es de 24 por minuto; puede decir su nombre y relata con angustia lo sucedido hace menos de 10 minutos. El pulso es palpable en el canal radial con una frecuencia de 100 por minuto, y la presión arterial es 120/80 mmHg. A la exposición los hallazgos son palidez, abdomen doloroso, agujero único sin sangrado en Mientras se realiza el manejo inicial el personal médico y paramédico nota que el paciente presenta sudoración y ahora se encuentra confuso. Las interrogantes para el líder del equipo de trauma son: 2. ¿Cuánto y a qué velocidad se debe administrar?

4. ¿Tiene algún papel en este paciente la hipotensión permisiva? 5. ¿Se debe usar sangre o hemoderivados en su resucitación? El choque hipovolémico y la exanguinación son las principales causas de muerte en los pacientes traumatizados tanto en la esfera civil como en la militar; la mortalidad llega al 80% en la sala de operaciones y cerca del 50% fallece en las primeras 24 horas.2 En la secuencia del ABCDE del manejo inicial del trauma, en relación con “C” lo más importante es detener el sangrado, restaurar el volumen extravascular y recuperar la perfusión distal (microcirculación), cumpliendo así con los principios de Ficke; la entrega de oxígeno a la hemoglobina por parte del pulmón y la liberación de esta en los tejidos,3 para mantener el metabolismo aerobio y la producción regular de energía para evitar que se desarrolle la tríada de la muerte: acidosis, hipotermia y coagulopatía.4,5 Durante el manejo inicial del paciente traumatizado, al llegar a “C” es importante reconocer la presencia de choque y si lo hay supondremos que es hipovolémico y secundario a hemorragia, por lo que lo enfocaremos como choque hemorrágico. El diagnóstico se fundamenta en la apreciación clínica del paciente con base en la frecuencia respiratoria, la frecuencia de pulso, el color y la temperatura de la piel, la presión de pulso (presión sistólica menos presión diastólica), y recordar que la presión arterial es

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un signo tardío de choque. No habrá que olvidar los otros cuadros de choque como el cardiogénico, el neurogénico y el séptico. De esta manera y usando las recomendaciones del protocolo ATLS® del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, basadas en un paciente joven masculino de 70 kilos, podemos hacer una aproximación

una de las cuatro categorías, que además nos permite estimar la pérdida sanguínea como guía para la reposición de volumen.6 Luego de disponer de una vía aérea, oxigenación y ventilación adecuadas, nos enfocaremos en el remplazo permitir la perfusión de los órganos vitales.7

Presentación inicial del paciente y pérdida estimada de sangre Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Pérdida de sangre (ml)

> 750

750-1500

1500-2000

> 2000

Pérdida de sangre (% de la volemia)

> 15

15-30

30-40

> 40

Frecuencia de pulso

< 100

100-120

120-140

> 140

Presión arterial

Normal

Normal

Baja

Baja

Presión de pulso (mmHg)

Normal o baja

Baja

Baja

Baja

Frecuencia respiratoria

14-20

20-30

30-40

> 35

Diuresis (ml/h)

> 30

20-30

5-15

Insignificante

Estado de conciencia

Ligeramente ansioso

Moderadamente ansioso

Ansioso y confuso

Confuso a letárgico

Remplazo de fluido

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre

Partiendo de la premisa de que en el paciente en choque hemorrágico lo más importante es parar el sangrado, el eje del manejo es el reemplazo de volumen. Luego de la controversia académica de décadas, en la cual la medicina basada en evidencia ha jugado un rol fundamental, hoy podemos recomendar que la resucitación inicial debe realizarse con cristaloides,8,9 en consideración a la revisión sistemática de Perel y Roberts,9 que incluyó 65 ensayos clínicos con la mejor calidad metodológica luego de una selección muy rigurosa y comparó coloides (albúmina, cristaloides; también comparó coloides en cristaloide hipertónico versus cristaloide isotónico, y por último coloides en cristaloide isotónico contra cristaloide hipertónico. Se demostró que no hay evidencia que sugiera que la reanimación con coloides sea mejor o reduzca el riesgo de muerte en pacientes con traumatismos, y son considerablemente más costosos que los cristaloides.10 Pero debemos recordar

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Líquidos y hemoderivados en trauma

que los cristaloides difunden principalmente al espacio intersticial y causan edema durante la resucitación, lo que obliga a aplicar el axioma de reposición 3:1 cristaloides versus pérdida sanguínea, concepto que no se ha validado porque en la práctica clínica y con la administración deliberada e intensiva llega a ser de hasta 8-10:1; lo que sí solución de Hartmann (lactato de Ringer) la expansión de volumen intravascular es de 250 ml.8 Esto debe ser considerado al resucitar a pacientes con trauma craneoencefálico concomitante, quienes requieren menores volúmenes para precautelar el desarrollo de edema cerebral, o en pacientes con trauma grave porque se produciría dilución de los factores de coagulación y agravaría la coagulopatía aguda inducida por trauma.11 A pesar de la mayor difusión y uso del lactato de Ringer, no existe evidencia para sugerir que esta solución cristaloide es superior a otras; además, produce una sig-

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Líquidos y hemoderivados en trauma

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les.16 celular, aunque esto haya sido demostrado en pacientes que desarrollaron complicaciones tardías con respuesta rrágico tipo IV y resucitación masiva. Estudios en animales sugieren que se podría sustituir el lactato por un isómero y así disminuir estos efectos adversos. El lactato de Ringer no está aprobado por la Asociación Americana de Bancos de Sangre para la infusión conjunta con paquete de glóbulos rojos concentrados, debido a que el calcio puede quelar el citrato y resultar en coagulación en los sistemas de infusión, concepto que debe ser tomado en cuenta.12 Por otro lado está la reanimación con solución salina normal, que puede resultar en una acidosis metabólica hiperclorémica y cursar además con vasodilatación, lo que empeora el tercer espacio intersticial sobre todo pulmonar y también genera coagulopatía por dilución. Sin embargo, no se ha demostrado con todo esto un empeoramiento del 13,14 Lo que queda expuesto es que ninguna solución es inocua para el organismo y que casi todos los ensayos clínicos muestran una equivalencia de los diferentes cristaloides usados durante la resucitación, incluido el lactato de Ringer, la solución salina normal o la solución salina hipertónica.3,15 En relación con la solución salina hipertónica (SSH), descrita por primera vez en 1980 en pacientes traumatizados, tiene la ventaja de que con la administración de 250 ml al 7,5%, por su osmolaridad elevada, producirá una expansión de volumen plasmático igual a 1000 ml y causará difusión de líquidos del intersticio hacia el espacio intravascular. Esta solución ha sido ampliamente investigada en el literatura existen muchas publicaciones e incluso ensayos clínicos controlados que muestran resultados iguales a los cristaloides; sólo uno de ellos reportó menor mortalidad en un subgrupo de pacientes con trauma encefalocraneano; el líquido de resucitación usado fue SSH más dextran.15 Cuando se utiliza SSH sola en el traumatizado hipotenso y con trauma encefalocraneano asociado no se ha demostrado menor mortalidad o mejor desenlace neurológico

A pesar de la lista de efectos colaterales que puede

producir la administración de SSH como deshidratación celular, hemorragia masiva, mielinólisis o convulsiones por hipernatremia, estas no han sido reportadas durante la reanimación. Deben tomarse en cuenta los reportes de estudios experimentales sobre la alteración de la función inmunitaria celular causada por la SSH.17 En la actualidad el reto continúa y la investigación de laboratorio y experimental se enfoca a usar volúmenes bajos de SSH al 3% y 5%,18 así como la combinación de SSH con coloides a diferentes concentraciones,18 y ha encontrado menor resque son seguros para el uso en seres humanos.19,18 La mayoría de conocimientos anteriormente disponibles en relación con el choque hemorrágico, la pérdida sanguínea y la resucitación se basaban en modelos animales y datan de los años cincuenta y sesenta, y se sugería la los resultados experimentales de que pérdidas intravasculares mayores que 40% deben ser recuperadas en menos de dos horas pues de lo contrario sobrevendría un estado irreversible y la muerte.20 En seres humanos la respuesta a pérdidas del 30% y 40% de sangre no ha podido ser bien documentada hasta la actualidad.21 Acorde con estos conceptos, el Colegio Americano de Cirujanos y su protocolo ATLS® recomiendan la reposición rápida y con grandes cantidades de cristaloides que inician con la infusión de 2L.6 Por otro lado están los reportes y observaciones de lesiones en guerra de autores como Amborse (siglo XVI), de un trauma abdominal por proyectil de arma de fuego;22 y Canon (1918), quien relata las desventajas de administrar líquidos en pacientes hipotensos y con sangrado ya que producen movilización de coágulos y causan exanguinación, y recomienda que “la presión arterial debe mantenerse tan alta para perfundir las zonas distales, hasta que el sangrado pueda ser corregido”, con lo que nace el concepto de “hipotensión permisiva”.23

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A pesar de lo expuesto, durante cincuenta años se ha los pacientes con trauma e hipotensión que se presume por hemorragia, hasta el reporte de Bickell (1994), que rompió el paradigma, al estudiar a casi 600 pacientes con hipotensión y traumatismos penetrantes del torso, y reportó una

quirúrgico de la hemorragia, en relación con aquellos que también encontró que hubo una tendencia a la reducción de la disfunción multiorgánica en el grupo de reanimación retardada.24 A partir de este estudio han nacido muchas investigaciones y ensayos clínicos controlados, con resultados divergentes en relación con tiempo y cantidad de líquidos y la meta de resucitación, si es la presión arterial sistólica (PAS) o si es la presión arterial media (PAM) y sus valores: PAS no mayor que 90 mmHg o PAM alrededor de 60 mmHg. Así, tratando de brindar la mejor respuesta, se ha realizado una revisión sistemática de la literatura y la conclusión es que no existe una mejor ni única estrategia para la sangrado,25 pero sí hay un grupo de pacientes, sobre todo con trauma penetrante, en quienes lo primordial es el control de la hemorragia antes que recuperar la presión arterial, y en ellos el manejo prehospitalario adecuado con el precepto de “recoja y corra” sumado a la reparación quirúrgica inmediata permite un mejor desenlace; además de las nuevas evidencias que respaldan la hipotensión permisiva, como que el reemplazo con volúmenes mayores a 1,5L de cristaloides es un factor independiente de riesgo de mortalidad, ya que causa sangrado incontrolable, coagulopatía, síndrome de compartimento abdominal y falla multiorgánica, por lo 26

También está demostrado que administrar menores cantidades de cristaloides y mantener una presión arterial media (PAM) tan baja como 50 mmHg es una estrategia segura y 27

Líquidos y hemoderivados en trauma

por el trauma y con ello la muerte, por lo que nace la nueva (RCD) propuesta por Holcomb en el 200728 que incluye tres eslabones: 1. Hipotensión permisiva, ya descrita. 2. Resucitación hemostática. 3. Cirugía de control de daños con los mismos preceptos quirúrgicos de controlar la hemorragia, controlar la contaminación, prevenir el síndrome

La resucitación hemostática hace referencia al uso tem-

Para este momento de la resucitación estamos frente a un paciente que requiere cirugía para el control del sangra-

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do. Se ha repuesto la pérdida sanguínea con cristaloides, tratando de no sobrepasar 1,5L y manteniendo una PAS no mayor que 90 mmHg y una PAM alrededor de 60 mmHg. Si a estas alturas la reparación quirúrgica es posible y adecuada, lo que corresponde al 90-95% de los casos, quizás se necesite hemoderivados de manera selectiva con base en los resultados de exámenes de laboratorio; pero existe un 5-10% en quienes el control del sangrado no es posible aún28 y para poder cubrir la deuda de oxígeno entran en metabolismo anaerobio que genera acidosis y coagulopatía aguda inducida por el trauma;29,30 por lo tanto, la recomendación es continuar con la “resucitación hemostática”. Los grandes avances en el tratamiento del trauma grave y la disminución en la mortalidad desde el 90% hasta el 50% hacia los años 2000 y 2004,31,32 se han dado gracias a Harlan Stone (1983) con la descripción de la laparotomía abreviada y la cirugía por etapas;33 Michael Rotondo (1993) con la estrategia de cirugía de control de daños y sus tres fases,34 a las que Johnson (2001) agregó una cuarta tomando en cuenta la fase 0 prehospitalaria.35 De ahí hacia adelante y haciendo un balance del manejo quirúrgico del trauma y el estancamiento en el impacto en la mortalidad, se vio que aún no se ha podido romper la tríada de la muerte. Con los nuevos reportes de trauma civil y de las guerras de Irak y Afganistán,36 observamos que alrededor del 25% de traumatizados que llegan a la sala de emergencias ya tiene algún grado de coagulopatía37 que va a ser empeorado por la reanimación y la lesión tisular producto directo del traumatismo, lo que acelera la coagulopatía aguda inducida

resucitación primaria, para prevenir la coagulopatía aguda

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Líquidos y hemoderivados en trauma

inducida por el trauma y evitar la coagulopatía dilucional.38 Esta medida será aplicada a pacientes con sangrado masivo,

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debe administrar crioprecipitados, con la meta de elevar el recordando que seis paquetes de plasma fresco aportan 2400

en tres horas.39 Varios estudios tratan de predecir y anticipar la necesidad de transfusión masiva para ser administrada dentro de las primeras 6 horas y RCD,40 por ejemplo: Autor

Predictores

Predicción

McLaughlin41

Frecuencia cardiaca (FC) >105 x min. PAS <110mmHg pH <7,25 Hto <32%-

83%

Cotton42

Trauma penetrante PAS <90 mmHg FC >120 x min. FAST positivo

84-87%

Ordóñez43

Acidosis déficit de base 87% -8 Blood Loss hemoperitoneo >1500mL Cold temperatura <35°C Damage NISS (New Injury Severy Score) 35

Otro concepto simple que refuerza la administración de sangre de manera temprana es que si el paciente pierde sangre debemos reponer sangre, y lo hacemos mediante concentrados de glóbulos rojos, y el volumen intravascuresucitación primaria en una relación 1:1,44 juntamente con plaquetas y crioprecipitados a la misma relación,45 además de ácido tranexámico y calcio.46 Mucho se ha ensayado tratando de buscar la reposición ideal de hemoderivados.47 Con la relación 1:1 en la administración de glóbulos rojos y plasma fresco se ha visto una disminución de la mortalidad de 65% a un 19% y complicaciones menores como resangrado y sepsis,48,49 y si desde el inicio se administran plaquetas en una relación similar se ve un impacto en la mortalidad medido a las 24 horas y a los 30 días.41 Las metas a alcanzar son una hemoglobina de al menos 7g/dl y un conteo de plaquetas de alrededor de 100.000 por dl, con normalización de los tiempos de

y si se necesita mayor aporte se administrarán crioprecipitados. Se debe dar 10 unidades de crioprecipitado (250 mg

debe existir un protocolo de transfusión en trauma que debe ser analizado, discutido y socializado en cada hospital para su adecuada implementación.50 En este caso sugerimos el siguiente, acorde con la mejor evidencia actual para administrar en relaciones 1:1:1:1.51,52,53,54 Paquete de transfusión en trauma s PAQUETESGLOBULARES/2H OENSUDEFECTO/2H s UNIDADESDEPLASMAFRESCO!2H s PLASMAFÏRESISDEPLAQUETASOUNIDADESDEPLAQUETAS s UNIDADESDECRIOPRECIPITADO Debemos recordar que es importante tomar una muestra de sangre para realizar pruebas de compatibilidad, y mientras tanto el banco de sangre despachará el paquete de transfusión en trauma y luego hemoderivados compatibles. La mayor experiencia de que se dispone hasta la actualidad es la de transfusiones en guerra, en las que el uso de sangre fresca ha sido la norma55 y se realizan las pruebas a los soldados para evitar las enfermedades infectocontagiosas y el emparejamiento según compatibilidad. En civiles se usa la terapia con hemoderivados, que resulta ser efectiva con la ventaja hipotética de ser más segura.56 Por último, haremos referencia a las recomendaciones en medicina militar dadas por el Comité del TCCC (Tactical Combat Casualty Care): s .OmUIDOSSINOHAYSIGNOSDECHOQUE s (IPOTENSIØNPERMISIVAHASTAQUESEPUEDAHACERELCONTROL del sangrado. s 2EPOSICIØNDEmUIDOSCONLOSPRECEPTOSDE2#$57 o el uso DE(ES0!.š(ETASTARCHENSOLUCIØNSALINAAL  58

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Tener el conocimiento sobre las diferentes estrategias sustentará en dos parámetros que indican choque: 1. Presencia de pulso radial que equivale a una PAS de 80 mmHg. 2. Evaluación del estado de conciencia.59 de 500 ml cada 30 minutos y re-evaluación.60

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Líquidos y hemoderivados en trauma

hemoderivados, y las metas de resucitación es el pilar fundamental para el abordaje del paciente traumatizado y en riesgo de muerte. Las recomendaciones basadas en la evidencia son pocas, y muchas las experiencias, lo que nos obliga a estar pendientes de las nuevas publicaciones en busca del mejor manejo para nuestros pacientes.

JUAN CARLOS SALAMEA M.

Líquidos y hemoderivados en trauma

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THEODOOR ROMBOUTS (1597 – 1637) El sacamuelas, hacia 1627-1628 Óleo/lienzo, 119 x 221 cm.

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Manejo de vía aérea en trauma

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Introducción Un manejo adecuado de la vía aérea y una buena ventilación son fundamentales para la supervivencia y pronóstico de los pacientes traumatizados. El potencial de lesión de la columna cervical hace más compleja la valoración y manejo de la vía aérea en estos pacientes y se debe sospechar en todos los mecanismos de lesión traumática.1 Pacientes con Glasgow < 15, con dolor cervical o deformidad anatómica evidente, o cuando los mecanismos del trauma sugieran lesión cervical, requieren inmovilización cervical inicial y posteriormente con un collar cervical de talla adecuada, tabla espinal y soportes laterales con cintas de sujeción alrededor de la frente.2 Aquellos con lesiones por encima de las clavículas están en mayor riesgo, que aumenta cuatro cativo (Glasgow <9). Las lesiones de la columna cervical a menudo están ocultas, y debe evitarse la lesión secundaria de la médula espinal. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta que se realice una completa evaluación clínica y/o radiológica y se descarte algún daño3 (Figura 1).

Valoración de la vía aérea Un paciente con un adecuado estado de conciencia es capaz de mantener su vía aérea y no necesita de otros mecanismos para sostenerla. Sin embargo, los pacientes pueden deteriorarse en cualquier momento. Por esto el ABC debe ser evaluado constantemente. En presencia de un paciente con alteración del estado de conciencia podemos evaluar su respiración haciendo la maniobra de tracción mandibular

para determinar si hay movimiento de la caja torácica o movimientos respiratorios.

Figura 1. Tracción mandibular

Procedimientos para disminuir el riesgo de aspiración Todo paciente de trauma inconsciente se considera con estómago lleno y tiene un alto riesgo de broncoaspiración. Sonda gástrica: Es un dispositivo útil para evacuar el estómago y disminuir la presión intragástrica. Su colocación es mal tolerada por el paciente consciente y no garantiza por completo el vaciamiento gástrico debido a que puede obstruirse con restos alimenticios. En pacientes con sospecha de lesión de base del cráneo, la sonda debe

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colocarse por la boca, y puede hacerse luego de la intubación para descomprimir el estómago y proteger la vía aérea al momento de la extubación o mientras el paciente continúa intubado; además, se recomienda la maniobra de Sellick para disminuir el riesgo de aspiración.4

Retiro de cuerpos extraños y aspiración de secreciones En primer lugar hay que despejar la vía aérea de cualquier cuerpo extraño. La técnica del barrido digital consiste en introducir el dedo índice a manera de gancho por la comisura labial hasta la base de la lengua, pasando el dedo por detrás del objeto y haciendo un movimiento de tracción para extraerlo, evitando siempre realizar un barrido digital a ciegas por el riesgo de introducir aun más el objeto y empeorar el cuadro. En el caso de secreciones como sangre, saliva y material regurgitado del estómago se debe contar con sistemas de aspiración adecuados para despejar la vía aérea.5

Elevación del mentón Figura 2. Maniobra de tracción mandibular (Variación)

Se colocan los dedos de la mano del examinador bajo la mandíbula en la línea media y después se levanta con suavidad para desplazar la mandíbula hacia adelante.

Procedimientos para mantener La vía aérea superior en pacientes inconscientes se obstruye por la pérdida de tonicidad en los músculos que sostienen la lengua y en forma indirecta la epiglotis. El desplazamiento posterior de la lengua ocluye la faringe. Existen diferentes técnicas para abrir la vía aérea, las cuales se describirán a continuación. Recordemos que esta es una prioridad: siempre debemos realizar la maniobra de apertura antes de utilizar cualquier elemento accesorio. (Figura 3)

Figura 3. Obstrucción de la vía aérea por la lengua.

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Se sujetan los ángulos del maxilar inferior y se desplaza la mandíbula hacia adelante.

Es un dispositivo para mantener abierta la vía aérea; separa la lengua de la pared posterior de la faringe. Facilita la aspiración de secreciones y previene que el paciente muerda y ocluya el tubo endotraqueal; son de plástico duro. Las más conocidas son las cánulas de Guedel y Bergman (Figura 4). Para seleccionar el tamaño adecuado basta con medir la cánula desde el lóbulo de la oreja hasta el ángulo mandibular o la comisura labial del paciente. Inserción: Limpiar la boca de secreciones, sangre o vómito con aspiración. Se introduce en la boca siguiendo el paladar en posición invertida. Cuando nos acercamos a la pared posterior de la faringe se rota 180 grados para ubicarla en la posición correcta. Otros bajan la lengua con un bajalenguas y la introducen directamente. Complicaciones y recomendaciones: Si no está bien ubicada o el tamaño es incorrecto puede desplazar la lengua hacia atrás y empeorar la obstrucción.

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En pacientes semiconscientes puede estimular el vómito y el laringoespasmo, por lo tanto, debe usarse en pacientes inconscientes.

Figura 6. Cánula nasal

Oxigenación En trauma se necesita aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) por encima de 0.8, o sea, se deben administrar concentraciones inspiradas de O2 por encima del 80-85% y en casos graves lo más cercano al 100%. Esto se logra

Figura 4. Cánula de Guedel (arriba), cánula de Bergman (abajo).

C Es más maleable que la cánula orofaríngea. Para seleccionar

de no reinhalación con reservorio. Si el paciente tiene un patrón respiratorio inadecuado luego de realizar las maniobras básicas iniciales, como apnea, frecuencia ventilatoria < 12 por minuto o frecuencia ventilatoria por encima de 30 por minuto, asociado a trastornos de la oxigenación como alteraciones del sensorio, cianosis o saturación de oxígeno por debajo de 90%, el paciente requiere soporte ventilatorio con un dispositivo BVM (bolsa-válvula-mascarilla)

el tamaño adecuado se mide desde el lóbulo de la oreja

(BVM)

hasta el ala de la nariz (Figura 5), se lubrica y se inserta parte posterior de la nasofaringe y la orofaringe. Es mejor tolerada en pacientes conscientes. Está contraindicado su uso en embarazadas y niños por el riesgo de sangrado y en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo. (Figura 6)

diferentes tamaños según la edad del paciente, con un volumen para adultos de hasta 1.600 cc; para neonatos, de 250 cc y para niños, de 450-500 cc. Se conecta a una fuente de oxígeno con un reservorio que permite proporcionar FiO2 mayores que 90% (Figura 7). La mascarilla se coloca de manera que cubra la boca y la nariz de la víctima, utilizando el puente de la nariz como guía para lograr que su posición sea correcta. El sellado se consigue aplicando sobre la mascarilla el primer y el segundo dedo, en forma de C, y utilizando los otros tres para mantener la elevación de ambas manos la mascarilla a la cara del paciente, mientras

Figura 5. Tamaño adecuado de cánulas nasofaríngea y orofaríngea

resultados de la ventilación y se obtiene un mejor sellado

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de la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evitamos fugas. (Figura 7)

tres tipos de tubo:

Tabla 1. Indicaciones de intubación orotraqueal más frecuentes Paro cardiorrespiratorio Apnea Obstrucción de la vía aérea Escala de Glasgow

8 puntos

Choque hemorrágico grave Figura 7. Dispositivo BVM

Se recomienda suministrar ventilación a presión positiva de un segundo y poco volumen, que apenas levante el tórax, para evitar la distensión del estómago, a una frecuencia de aproximadamente 8 - 10 ventilaciones por minuto. Es conveniente aplicar maniobra de Sellick para disminuir el riesgo de sobredistensión gástrica (Figura 8).

Protección de broncoaspiración de sangre o vómito en pacienTESCONREmEJOSLARÓNGEOSDESCENDIDOS Fracturas faciales o heridas que puedan comprometer la vía aérea Inhalación de humos, como prevención ante la existencia o sospecha de quemaduras químicas o físicas en la vía aérea Necesidad de ventilar con presión positiva al paciente Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bradipnea (< 8 rpm) o taquipnea (> 30 rpm) que originen una ventilación ineficaz; trabajo respiratorio excesivo

La SIR es el procedimiento de elección para lograr el acceso y el control inmediato de la vía aérea en la mayoría de los pacientes críticos. La elección del fármaco inductor uso simultáneo de bloqueantes neuromusculares. Además de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas fármaco. Determinados fármacos ofrecen ventajas especíFigura 8. Técnica de la C y la E

efectos secundarios y contraindicaciones que se deben considerar siempre. El uso de los bloqueantes neuromusculares debe ser parte de la técnica de intubación.6 Valoración: Existen indicaciones precisas respecto de

V forma de ventilación asistida y a una fuente de oxigeno y la vía aérea asegurada en su sitio con cinta adhesiva,

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momento adecuado para intubar. Como en toda situación

Manejo de vía aérea en trauma

en medicina de emergencias, cuanto más precozmente realizamos las indicaciones adecuadas sobre el paciente, disminuye la morbimortalidad y por supuesto mejora el pronóstico. Preparación: Preparar todos los elementos necesarios. Si estamos en el servicio de urgencias o en la ambulancia, debemos controlar que estén y que funcionen los elementos para vía aérea: oxígeno, aspiración, accesos endovenosos, monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara, laringoscopio, hojas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos -

SEBASTIÁN ALBA O..

Posición (Del operador y del paciente). Posición de quien va a realizar la IOT: detrás de la cabeza del paciente. Colocarse alineado en la cabecera del paciente; asegurarse de que dispone de un espacio adecuado para realizar las maniobras. Comprobar que conductos de suero, cabecera del cuello y la cabeza del paciente: cuello en posición neutra no hiperextendido en niños pequeños. Preoxigenación: Con BVM y oxígeno al 100% a 12 l/min, de 3 a 5 minutos para optimizar su saturación en la sangre, antes de realizar la IOT cuando por unos segundos no se aportará O2.

la permeabilización de la vía aérea. Bioseguridad: guantes, tapabocas y lentes. Retirar objetos del paciente (dentadura Tabla 2). Se llenan y se dejan preparadas las jeringas con la medicación para premedicar, inducir y relajar. Tabla 2. Lista de chequeo para intubación 1. Asegurar disponibilidad y funcionamiento del siguiente equipo: a. Fuente de oxígeno. b. BVM del tipo y tamaño adecuados. c. Mascarilla de no reinhalación en el paciente. d. Laringoscopio funcionando y con valvas adecuadas. e. Cánulas orofaríngeas del tamaño adecuado. f. Tubos endotraqueales en los diámetros requeridos, manguito probado. g. Equipo de vía aérea para manejo alterno si falla la vía aérea definitiva. h. Medicamentos, conociendo sus dosis y efectos adversos. i. Equipos de succión funcionando. j. Materiales para fijación de la vía aérea definitiva. k. Monitores de presión arterial, pulso, oximetría y EKG conectados al paciente. l. Servicio de anestesiología presente o en camino.  $OSLÓNEASVENOSASDECALIBREØ PERMEABLES 3. Preoxigenación durante tres minutos. 4. Considerar uso de sedantes y relajantes musculares en pacientes conscientes. 2EALIZAR)NDUCCIØNDE3ECUENCIA2ÉPIDA)32  #ONlRMARLAPOSICIØNDELTUBOENDOTRAQUEALINmADOYlJARLO 7. En caso de dificultad para la intubación considerar planes alternos. 8. Completar ABCD primario y secundario. 9. Disponibilidad de líquidos y vasopresores. 10. Traslado para manejo definitivo.

Coadyuvantes Utilizados para atenuar la respuesta simpática a la laringoscopia e intubación. Los más usuales son: Fentanil: 2-10 μg por kg intravenoso. Agente analgésico opioide. Provee una acción analgésica durante 30 a 40 minutos. Inicia su acción a los 90 segundos. Disminuye el sumo de oxígeno; produce hipotensión leve y bradicardia. Se debe tener especial cuidado con la velocidad de administración, ya que si se administra demasiado rápido puede producir complicaciones como rigidez torácica, conocida como tórax leñoso, la cual generalmente es mortal. Es el más utilizado actualmente.

Inductores Encargados de inducir pérdida de la conciencia. Deben ser usados de manera juiciosa y titulada para evitar efectos adversos, en especial colapso hemodinámico y paro cardiaco. Los más usados en orden de frecuencia y disponibilidad son: Tiopental sódico: 3 – 5 mg por kg, intravenoso. Barbitúrico de acción ultracorta (5 a 10 minutos), sin propiedades analgésicas ni amnésicas; inicia su acción a los 30 segundos. Recomendado en pacientes con TCE sin hipotensión. Puede causar hipotensión grave, depresión respiratoria, laringoespasmo y broncoconstricción con aumento de secreciones. No se recomienda en pacientes

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Relajación neuromuscular precaución en pacientes hipovolémicos, disminuyendo la dosis a 0.5 a 1 mg/kg IV.

Se realiza luego de la inducción. En esta fase se pueden utilizar los siguientes medicamentos:

Midazolam: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Ben-

Succinilcolina: 1–2 mg por kg. Relajante despolari-

zodiacepina de corta acción (30 minutos) con inicio a

zante de corta acción (5 a 10 minutos). Es el relajante por

los 2 o 4 minutos; produce depresión respiratoria e hi-

excelencia en los protocolos de inducción de secuencia

potensión especialmente en pacientes ancianos. No tiene

rápida, ya que si la intubación no es exitosa se tendrá

propiedades analgésicas. Recomendado en pacientes con

control voluntario de la respiración en 5 a 10 minutos. Su

TCE sin hipotensión en las dosis más bajas. Inicio tardío.

efecto clínico se inicia en 35 a 60 segundos. Puede producir

No se recomienda como agente único para inducción de

aumento de la presión intracraneana y efectos hemodiná-

secuencia rápida.

micos diversos, pero principalmente la hiperkalemia hace

Etomidato: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Agente

que sea controvertido su uso en quemados y en aquellos

hipnótico y sedante no barbitúrico de corta acción (2 a 4

con síndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia y

minutos). Tiene mínimo efecto hemodinámico y puede

enfermedad renal. La lidocaína y la atropina, junto con la

ser de elección en pacientes hipotensos. Se recomienda en

dosis despolarizante, pueden minimizar sus efectos secun-

pacientes con TCE, falla cardiaca, edema agudo de pulmón.

darios. Existe un efecto adverso que ocurre en uno de cada 15.000 pacientes manejados con este medicamento, y es la

dosis. Importante conocer este efecto para diagnosticarlo y suplementar al paciente con corticoesteroides en caso de que se

presente.7

acidosis metabólica, rabdomiolisis y coagulación intravascular diseminada. La mortalidad es casi del 100% en estos

Propofol: 1 mg - 4 mg por kg, intravenoso. Tiene

casos en ausencia del dantroleno, que sería el medicamento

aspecto blanco lechoso. Es de acción ultracorta. Después

de elección para tratar esta entidad. Necesita refrigeración.

de 30 segundos produce apnea. Es un agente anestésico e

Bromuro de rocuronio: 0,6-1,2 mg por kg, intrave-

hipnótico de corta acción (10 a 20 minutos); inicia su acción

noso. Relajante no despolarizante de acción corta (15 a 20

a los 20 segundos, se metaboliza en el hígado y su excreción

minutos). Su efecto clínico se inicia en 45-60 segundos.

es renal. Debe tenerse cuidado en su administración, ya que

Tiene efectos cardiovasculares mínimos y es el relajante de

produce dolor en el área e hipotensión marcada y depresión

elección cuando hay contraindicación para la succinilcolina.

miocárdica. No produce analgesia.

Los siguientes relajantes neuromusculares no están

Ketamina: 1–2 mg por kg, intravenosa. Agente

indicados para intubación endotraqueal y su uso está

neuroléptico y anestésico disociativo (el paciente puede

reservado para mantenimiento de la relajación durante el

estar despierto con amnesia y analgesia) de corta acción

transporte, especialmente en pacientes agitados y com-

(10 a 15 minutos). Inicia su acción antes de 60 segundos.

bativos en los cuales las dosis adicionales de sedantes y

Aumenta la presión arterial y la presión intracraneana. Es

analgésicos pueden comprometer su estado hemodinámico;

broncodilatador y puede aumentar las secreciones. No se

en caso de requerirse para intubación deben ser usados con

recomienda en TCE. Puede usarse en pacientes hipoten-

el concepto de secuencia inversa (aplicación del relajante neuromuscular tres minutos antes del agente inductor).

usarse con precaución en IAM y en pacientes intoxicados

Bromuro de vecuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.

con sicoactivos (en especial cocaína). Es el único agente

Relajante no despolarizante de acción media (30 a 45

inductor analgésico.

minutos). Inicia su efecto clínico en 3 a 5 minutos. Tiene

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Manejo de vía aérea en trauma

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Manejo de vía aérea en trauma

efectos cardiovasculares mínimos. Es una buena alternativa para relajación luego de intubar con succinilcolina. En caso de requerir una relajación prolongada puede mantenerse a dosis de 0,01 - 0,1 mg por kg. Bromuro de pancuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de acción larga (45 a 90 minutos). Su efecto clínico se inicia en 3 a 6 minutos y tiene efectos hemodinámicos como taquicardia e hipertensión. Por su larga duración se recomienda en estos protocolos como relajante de mantenimiento en transportes prolongados. La dosis de mantenimiento es de 0,1 mg por kg; necesita refrigeración. Besilato de atracurio: 0,6 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de corta acción (25 a 30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee efectos cardiovasculares mínimos y llega a liberar histamina. Necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de 0,4 mg por kg. Besilato de cisatracurio: 0,2 mg por kg, intravenoso. Relajante no despolarizante de duración intermedia (30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee efectos cardiovasculares mínimos; no libera histamina; necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de 0,05 mg por kg. Diferentes estudios informaron que el etomidato combinado con midazolam fue lo más usado en protocolos de sedación con una buena tolerancia hemodinámica. La succinilcolina ofrece una ventaja por su rápida y corta acción.11

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Figura 9. Maniobra de Sellick

Es la colocación de un tubo en la tráquea. Permite el manejo entrenado. Los tubos traqueales son de PVC, de forma curvada para facilitar la maniobra, disponibles en varias medidas. Los laringoscopios pueden ser de rama curva (Mackintosh) o recta (Miller). Se utilizan para realizar la laringoscopia directa con el objetivo de visualizar la glotis. Técnica: Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la comisura labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por ese sitio a la cavidad bucal y desplaza la lengua hacia el lado izquierdo; se introduce un poco más, y si la hoja es de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta; si es de rama curva, la punta se coloca en la vallécula.9 Una

Presión cricoidea

vez posicionado, sin quebrar la muñeca, se eleva y si lo

Estando el paciente en decúbito dorsal, se presiona el cartílago cricoides contra el esófago, ligeramente hacia la derecha y arriba, con la intención de comprimir el esófago y disminuir el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Por supuesto, si el paciente en ese momento presenta amenaza de vómito debemos dejar de presionar inmediatamente ya que se podría desgarrar el esófago por la presión del vómito contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o rotarlo en bloque hacia el decúbito lateral en caso de trauma cervical.8 (Figura 9)

hacemos correctamente veremos la glotis. La maniobra no debe durar más de 30 segundos y debe ser realizada bien y rápido, no con fuerza sino con técnica. El tubo endotraqueal que utilizamos es, en general, el Nº 7 para la mujer, y Nº 8 para el hombre. Puede colocarse con guía o sin ella. El tubo queda queda aproximadamente a 2 cm de la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como un palo de hockey, y sostenerlo con la mano derecha por arriba del balón, para poder direccionarlo mejor, ver las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del

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excesivamente (Figura 10).

Figura 11. Dispositivo comercial para fijar el tubo Figura 10. Técnica de intubación orotraqueal

Posición del tubo de la adecuada ubicación del tubo según protocolos ACLS. Que se haya controlado el correcto pasaje del tubo a través de las cuerdas vocales; ver que se empañan las paredes del tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando auscultamos el epigastrio, y que ingrese adecuadamente en los campos pulmonares. Utilizar detector de CO2 si disponemos de él y posteriormente tomar radiografía de tórax. Protección del tubo: Corroborar que el balón esté ción del tubo para evitar desplazamientos. Rechequear inmediatamente los signos vitales del paciente. Existen puede utilizar esparadrapo. Cuando se tiene una adecuada estabilización manual de la columna cervical para realizar el procedimiento y se acompaña de preoxigenación, maniobra de Sellick, coadyuvantes farmacológicos e intubación endotraqueal, se completa el estándar de manejo de la vía aérea en trauma (Figura 11). Dispositivos alternos: Tener listos los elementos adecuados para una vía aérea alternativa en caso que falle la IOT. Videolaringoscopia, máscara laríngea, tubo laríngeo, set para cricotiroidotomía, set para ventilación jet transtraqueal, u otra.

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Manejo de vía aérea en trauma

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Provee ventilación cuando se lo coloca tanto en posición esofágica como en posición traqueal. El ETC puede ser insertado a ciegas. Puede ser usado como un dispositivo de rescate urgente en el ámbito prehospitalario, al igual que en el hospital. También se utiliza en los quirófanos en cirugía electiva.10 En la posición esofágica el aire pasa a la tráquea, mientras que la boca, la nariz y el esófago permanecen sellados por los globos orofaríngeo y distal. Está disponible en dos tamaños: 37F (adulto pequeño), para ser utilizado en pacientes con talla de 1,20m a 2,0 m, y 41F, que se utiliza en pacientes de talla superior a los 2,00 m. Se inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la marca de líneas negras (anillos) en la parte proximal. Estas deben quedar a la altura de los dientes. el balón distal: 10 ml de aire.11 El combitubo actualmente tiene una indicación IIa en los pacientes en paro cardiorrespiratorio en el manejo prehospitalario de la vía aérea12 (Figura 12).

Es un dispositivo supraglótico para control de la vía aérea que se coloca a ciegas. Tiene las mismas indicaciones del combitubo y también tiene puerto accesorio para aspiración

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y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja presión en torno a la glotis. Viene en diferentes tamaños de acuerdo con la edad, desde 1 hasta 6.

Ventajas: sidad de visualizar la glotis. particular.

Figura 12. Combitubo

y descompresión gástrica, pero presenta algunas ventajas

mecánica. natos.

Desventajas: tamaños, inclusive tamaños pediátricos, población en la cual no sirve el combitubo (Figura 13).

a 20 cm H2O por el riesgo de distensión gástrica. primir la cámara gástrica (Figura 14).

Figura 13. Tubo laríngeo

Máscaras laríngeas

Figura 14. Mascara laríngea convencional

Máscara laríngea convencional: Componente laríngeo de a un tubo estándar de 15 mm con adaptador compatible a sistemas de ventilación BVM o circuitos de ventilación mecánica. Se introduce en la faringe hasta percibir una resistencia que indica que el extremo distal se encuentra en la hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorio

Actualmente se dispone de modelos más evolucionados de máscaras laríngeas que brindan protección de la aspiración del contenido gástrico y se colocan de la misma manera que la máscara laríngea común: ML Fastrach: Está diseñada con un armazón de acero y mango para facilitar la inserción en la faringe con mínima

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movilización del cuello, y además de la ventilación permite la intubación orotraqueal a ciegas a través del conducto de la máscara (Figura 15a).

Figura 15a. ML Fastrach.

sellado de la vía aérea y tiene incorporado un mordillo en su estructura (Figura 16).

Figura 16. ML Supreme.

ML Proseal: Se diferencia de la máscara laríngea común por poseer un conducto adicional que termina en la punta de la máscara, a través del cual se puede avanzar una sonda hasta la cámara gástrica, lo que la hace útil en pacientes con estómago lleno para disminuir el riesgo de aspiración al permitir evacuar el estómago. Esta máscara también permite la ventilación con presiones más elevadas (hasta de 30 cm H20), lo que la hace útil en pacientes difíciles de ventilar por obesidad, embarazo o disminución de la distensibilidad pulmonar (Figura 15b).

ML i-gel: Es un dispositivo supraglótico sin almohafácil inserción, un mínimo riesgo de compresión en los tejidos y una mayor estabilidad tras su inserción (no puede La cánula i-gel se ha diseñado como dispositivo de un solo uso, libre de látex. El dispositivo está provisto de un canal gástrico integrado para la succión de los contenidos gástricos o para permitir el paso de un tubo nasogástrico que vacíe el estómago (excepto en el tamaño 1). Hasta la fecha i-gel no ha sido evaluado en aplicaciones alternativas y por lo tanto actualmente no hay datos que apoyen su uso en tales circunstancias.13 (Figura 17)

Figura 15b. Máscara laríngea proseal

ML Supreme: Comparte algunas características con la proseal, como el tubo de drenaje gástrico, pero a diferencia

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Manejo de vía aérea en trauma

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Figura 17. ML i-gel

Manejo de vía aérea en trauma

SEBASTIÁN ALBA O.

Ventajas El AIR-Q es otro dispositivo supraglótico con un diseño moderno y su forma de uso es similar al de una máscara laríngea. Tiene un conector con rosca que permite un mejor sellado del tubo. El tubo tiene forma curva oval que disminuye la torsión de la vía aérea. Una de sus grandes ventajas es que es un dispositivo reutilizable. Cuenta con

Es de silicona, blando, no tiene necesidad de ser removido para ser sustituido con un tubo orotraqueal, es más fácil de insertar, funciona bien con tubos estándar. Posibilita mejor manejo de la vía aérea durante emergencias y extubación. Es más rápido de sacar y más

avanzar una sonda de aspiración gástrica. Es 100% libre de látex. Similar a la máscara laríngea Fastrach, permite pasar un tubo a través de la máscara para dejar una vía

V

14

Contraindicaciones:

Para avanzar un tubo orotraqueal a través de la máscara AIR- Q se recomienda que la musculatura laríngea y de las cuerdas vocales esté relajada. Se puede usar un anestésico local o relajante muscular. Como en todo procedimiento de intubación se debe realizar preoxigenación. El tubo debe debe remover el conector Air-Q e insertar el tubo orotraqueal a través del Air- Q unos 12 a 15 cm (Ver Figura 18).

Si no se puede oxigenar ni ventilar pese a todas las medidas para permeabilizar una vía aérea, como posicionar correctamente la cabeza y el cuello, barrido digital de la orofaringe, aspiración con cánulas gruesas, colocación de cánulas faríngeas o intento de ventilación con bolsa y máscara; si se usan dispositivos supraglóticos como el combitubo o la máscara laríngea y no se puede ventilar, y aún el paciente continúa en apnea o intenta respiraciones total ya sea de tipo orgánica como edema de glotis total, colgajos de tejidos, lesiones nerviosas, impactación de tejidos óseos, coágulos; o por cuerpos extraños alojados en algún nivel de la vía aérea, el paso siguiente es el abordaje cervical de la vía aérea, que podrá ser por cricotiroidotomía percutánea con aguja, cricotiroidotomía quirúrgica o por traqueostomía.

Cricotiroidotomía percutánea con aguja Técnica: Se inserta una aguja calibre 14 en la membrana cricotiroidea en un ángulo de 45º dentro de la tráquea y se suministra oxígeno por una fuente que arroje 15 L/4min,

ocluir durante cuatro segundos; esto permite oxigenar durante 30 a 40 minutos pero lleva a retención importante de CO2

Cricotiroidotomía por dilatación

Figura 18. Dispositivo Air- Q

Se realiza una pequeña incisión con bisturí en la membrana cricotiroidea y con movimientos rotatorios se introduce la cánula de cricotiroidotomía montada sobre un dilatador.

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Cricotiroidotomía percutánea con técnica de Seldinger Es la técnica de elección en situaciones en que no se ha podido intubar y ventilar al paciente por obstrucción total de la vía aérea; particularmente útil en personal no cirujano por ser una técnica fácil y rápida (Figura 19). Técnica: Se punza la membrana cricotiroidea en sentido perpendicular con la aguja del set conectada a una jeringa de 5 ml que contiene 3 ml de lidocaína. En la

medida en que se avanza, se aspira hasta obtener burbujas, lo que indica que llegó a la luz de la vía aérea. Se retira la jeringa. A través de la aguja se avanza una guía de alambre atraumática (cuerda de piano) en sentido caudal; esta guía sirve como tutor. Se avanza un equipo percutáneo de cricotiroidotomía por dilatación, previa incisión vertical en la piel de unos 0.5 cm. Los set tienen contra la aspiración.

Figura 19. Cricotiroidotomía percutánea con técnica de Seldinger

Se usa en obstrucciones totales. Se utilizan tubos endotraqueales desde 4.5 hasta 6.5 (diámetro interno), incluso algunos con balón para aislar la vía aérea. Técnica: A través de la membrana cricotiroidea se realiza una incisión medial y transversal de aproximadamente 5 mm. Luego se coloca el borde romo del mango del bisturí sobre la incisión, y se gira 180° con el propósito de dilatar -

La apertura quirúrgica de la tráquea y la introducción del tubo traqueal debe ser realizada por personal entrenado, preferiblemente cirujano o anestesiólogo, ya que si el personal no está familiarizado con la técnica aumenta el riesgo de complicaciones y de lesiones.15 Este procedimiento no se considera urgente, ya que requiere disección por planos hasta llegar a la tráquea, además de hiperextensión para

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Manejo de vía aérea en trauma

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la adecuada exposición de los anillos traqueales, lo que pondría en riesgo al paciente de potenciales secuelas por compromiso cervical. Se procederá siempre posteriormente a la cricotirotomía quirúrgica o por punción para brindarle al cirujano un paciente bien oxigenado. Como recomendación general, siempre se indica la cricotiroidotomía, no la traqueostomía. Existen situaciones especiales como rotura de vía aérea, fractura de cartílagos laríngeos o tumores que impiden la realización de la cricotiroidotomía, pero son casos excepcionales.

Lo que verdaderamente asegura que un paciente quedó debidamente intubado es ver que el tubo pasa a través de las cuerdas vocales, pero cuando no es posible visualizar la vía aérea, ya sea por secreciones como sangre, es posible utilizar otros métodos complementarios, los cuales se describirán a continuación:

Manejo de vía aérea en trauma

Detectores de CO2 espirado: Hoy día para determinar el CO2 espirado se cuenta con medios cuantitativos y cualitativos. Un medio cuantitativo es la capnografía tradicional, que representa numéricamente y a través de trazados el C02 espirado. Sin embargo, no siempre se dispone de este recurso. Para detectar cualitativamente el CO2 se dispone actualmente de equipos que conectados al en la vía aérea o en el esófago. Se basan en el principio de detección con un papel químico, que cuando entra en contacto con el CO2 cambia de coloración. Si se torna de color amarillo indica que está en la vía aérea y si es color

SEBASTIÁN ALBA O.

Bulbo autoinflable: Este dispositivo consiste en una instalarlo al tubo orotraqueal; este genera una fuerza de aspiración en el extremo traqueal del tubo cuando el operador

que sale por la boca y después se libera la presión. Si el tubo está en el esófago, se aspirará mucosa esofágica contra el extremo distal del detector, que impedirá la reexpansión de la pera. Si el tubo está en la tráquea, los anillos traqueales no dejan colapsar la pera, y por tanto esta se reexpande y

púrpura está en el esófago (Figura 20).

Figura 20. Detector colorimétrico de CO2.

Figura 21. Bulbo autoinflable

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1

Rodríguez Serra M, Chaves Vinagre, Vicent Perales C. vital avanzado en trauma. Elsevier Masson. 2006; 5:77-95.

3.

5. 6.

7.

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Manejo de vía aérea en trauma

SEBASTIÁN ALBA O.

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LUCA GIORDANO (1632 – 1705) Sueño de Salomón, hacia 1694 Óleo/lienzo, 245 x 361 cm.

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5

Oxigenoterapia en trauma

JAIME GIRÓN

Generalidades El oxígeno en condiciones normales de presión y temperatura es un gas incoloro, inoloro e insaboro. Constituye cerca de un quinto de la composición del aire atmosférico (20,99% en volumen y 23,2% en peso). Es 1,1 veces más pesado que el aire, ligeramente soluble en agua y un débil conductor de la electricidad. Es un elemento muy activo. No se quema pero sí mantiene la combustión. Se combina directa e indirectamente con todos los elementos, a excepción de los gases raros, y forma óxidos. Estos procesos de oxidación ocurren a distintas condiciones de presión y temperatura.

esto su prescripción se debe basar en claros y profundos

administrarse correctamente y de manera segura, como cualquier droga, para darle la mejor aplicación clínica.

de la oxigenoterapia pia es necesario recordar brevemente el papel que cumple el oxígeno en la cadena respiratoria. La oxigenación pulmonar es una de las propiedades emergentes del sistema respiratorio; es decir, es una propiedad que “emerge cuando

Historia El oxígeno como elemento constitutivo de la atmósfera fue descubierto por Joseph Priestly en 1772.1 Rápidamente tes con problemas respiratorios, así como sus resultados deletéreos al usarse indiscriminadamente en animales. El oxígeno se utiliza desde 1840 en anestesia y se usó de manera habitual en pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias. Debieron conocerse claramente sus efectos para que los resultados buscados con su aplicación fuesen los deseados en la disminución de la hipoxia tisular y produjesen los menores efectos adversos posibles. El concepto de “oxígeno como droga” se remonta a 1920 y se atribuye a Alban Barach su utilización como método terapéutico (oxigenoterapia) en las patologías respiratorias, cardiovasculares y en medicina crítica.2 Por

como todos los procesos químicos y físicos implicados en la entrega de oxígeno a la célula. Para ello el sistema debe generar un gradiente de oxígeno entre el alvéolo y la sangre de los capilares para permitir la entrada de oxígeno desde el alvéolo a la sangre (hematosis). Así mismo, es preciso recordar los mecanismos principales de la hipoxemia, como son: la hipoventilación alveolar (debilidad muscular, desórdenes del SNC, anormalidades de la pared del tórax), alteraciones de la ventilación- perfusión, shunt intrapulmonar, alteraciones de la difusión, disminución del oxígeno 3

(PaO2

menor que 60 mmHg). La caída del contenido de oxígeno disminuye su aporte a los tejidos, la llamada hipoxia tisular, que de persistir en el tiempo sin tratamiento adecuado puede

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comprometer la vida. La oxigenoterapia previene entonces la hipoxemia de diferentes etiologías, ayuda a tratar la

Entonces, es importante señalar las alteraciones producidas por la hiperoxia, que pueden ser, entre otras:

hipertensión pulmonar4 y, no menos importante, reduce el trabajo miocárdico y respiratorio. Aunque el mecanismo por el cual el oxígeno disminuye la frecuencia cardiaca es

de la lesión endotelial, la destrucción de los capilares alveolares y el edema.

incierto, esta respuesta puede ser un efecto directo de la hiperoxia sobre el nodo sinusal o un efecto de la respuesta mediada por

barorreceptores.5

Con la implementación de la oxigenoterapia en diferentes situaciones tanto agudas como crónicas: ser necesarios. raciones neurológicas, miocárdicas y renales, además de la vasodilatación hipóxica. con EPOC). perfusión, debido a la corrección de la vasoconstricción hipóxica.

Toxicidad del oxígeno Se considera generalmente resultado de la formación de radicales libres de oxígeno en exceso de la cantidad que puede ser depurada por los sistemas antioxidantes de los tejidos disponibles.6 Al parecer la lesión causada por el oxígeno ocurre en Se ha establecido que la exposición de oxígeno a presiones altas causa alteraciones en todo el aparato respiratorio y su epitelio. Con el uso cada vez más generalizado de la ventilación mecánica en diferentes situaciones en urgencias se está utilizando en los pacientes de trauma y médicos concentraciones altas de oxígeno (100%) por periodos prolongados, a veces no necesario y por el contrario en muchas ocasiones deletéreo, sin que esto sea detectado por el personal puesto que los cambios morfológicos iniciales

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Oxigenoterapia en trauma

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intrapulmonar. Aunque otros autores señalan que la toxicidad del oxígeno durante la ventilación mecánica se presume que ocurre con niveles de oxígeno que exceden 0.407 y consideran otras condiciones como la inadecuada ventilación y el tiempo como causantes de la lesión pulmonar. Se asocia también la hiperoxemia (PaO2 < de 300 mmHg) con un incremento de la mortalidad comparada con la normoxia. Además, en lesión cerebral traumática aguda la hipoxemia y la hiperoxemia también se relacionaron con aumento de la mortalidad.8 Otro estudio experimental sugiere que tanto la hipoxemia como la hiperoxemia en hemorragias pueden tener implicaciones sobre el compromiso hemodinámico y la reanimación.9

Indicaciones en situaciones agudas La principal indicación para la oxigenoterapia en cualquier situación es reversar la hipoxemia. Otra indicación seria, es administrar oxígeno empíricamente en pacientes con paro cardíaco o respiratorio, 10 En situación aguda la dosis administrada de oxígeno puede ser crítica. Una inadecuada cantidad de oxígeno para aliviar la hipoxemia en situaciones críticas puede ocasionar la muerte o una discapacidad permanente. En estos casos el uso de por los riesgos asociados con altas dosis de oxígeno. Por lo anterior, algunos autores hablan de que se debe hacer una adecuada titulación del oxígeno como cualquier otro medicamento. La mayoría de los autores de revisiones realizadas sobre este tema coinciden en que se debe administrar en situaciones agudas, cuando la saturación de oxígeno cae a <90% o < 60 mmHg PaO211. Estos representan puntos peligrosos en la curva de disociación del oxígeno, pues

Oxigenoterapia en trauma

caídas más pequeñas tienen el potencial de producir hipoxia tisular. Sin embargo, aunque el oxígeno esté bien indicado en la mayoría de situaciones agudas, no hay que dejar de mencionar que su utilización no es excluyente para otras intervenciones con las cuales se puede y debe tratar de manejar la hipoxemia, como la terapia con ventilación mecánica no invasiva, que en situaciones de trauma grave de tórax reduce la intubación comparado con la oxigenoterapia.12

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los pulmones incrementan el daño inducido por él. Se ha sugerido la inhalación de óxido nítrico como un método para mantener la oxigenación tisular en bajas concentrasido probada. Cuando la lesión pulmonar se encuentra tan avanzada que no hay expectativas de recuperación, proporcione oxígeno para aliviar la falta de aire, o cuando la PaO2 caiga por debajo de 50 mmHg. mayor o igual que 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de las funciones ciliar y leucocitaria prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg, por la posibilidad de retinopatía.15 niños con malformación cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso. con láser, se deben usar mínimos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de ignición intratraqueal. centraciones altas de oxígeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. 2

Contraindicaciones de la oxigenoterapia en urgencias aunque existe fuerte evidencia de precauciones de su uso en estos casos: + 44 2 mmHg a nivel del mar, o 35 mmHg en Bogotá) existe el riesgo de que se presente depresión ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxígeno. Cabe señalar que en los pacientes con Epoc está de PaO2 falla cardiaca derecha o policitemia,13 cuyas principales manifestaciones son:

Medición y monitorización El éxito del tratamiento de la hipoxemia requiere el reconocimiento temprano, lo cual es difícil en situaciones de urgencia debido a que las características clínicas son

intoxicaciones con paraquat. No administre oxígeno suplementario hasta que el paciente desarrolle hipoxemia grave.14 Los pulmones son el primer blanco del paraquat, y sus efectos en ellos representan la manifestación más letal y menos tratable de la toxicidad. El mecanismo principal de la lesión es la generación de radicales libres que oxidan el tejido pulmonar. Los neumatocitos tipos I y II parecen acumular el paraquat de forma selectiva. La biotransformación del paraquat en estas células genera radicales libres, lo que trae como resultado la peroxidación de lípidos y daño a las células. Por tanto, concentraciones elevadas de oxígeno en

La cianosis central tisular. Es detectable cuando la concentración de hemoglobina reducida es de aproximadamente 15 g / L. La oximetría de pulso para la valoración del estado pues permite seleccionar el nivel de soporte o titulación de la fracción inspirada de oxígeno que requiere el paciente más rápidamente, evitando con ello complicaciones serias.16 Pero su interpretación puede ser poco precisa, ya que presenta una serie de factores o situaciones que alteran o limitan su utilización. Por ejemplo, es insensible en detectar la hipoxemia en pacientes con niveles de presión alveolar

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centes) y puede dar valores bajos de saturación; además, depende de una adecuada perfusión arterial y de la piel. De

movimiento del artefacto, la pigmentación de la piel, y el efecto de algunos medicamentos (azul de metileno), entre otros. Adicionalmente, los cambios en la saturación de en la saturación arterial.17 La determinación frecuente de los valores de gases arteriales constituye el parámetro fundamental de la

agudas, hay estudios que critican su adecuada formulación e implementación señalando al menos que en pacientes médicos con enfermedad respiratoria la evaluación de la necesidad de oxígeno en situación aguda sólo se está realizando en el 63% de los pacientes antes de ser administrado.18 Así, la correcta prescripción del oxígeno debe basarse en la respuesta a los siguientes cuestionamientos según N. T. Bateman y R. M. Leach en su lista de chequeo para una prescripción segura de oxígeno: inadecuada ?

soporte ventilatorio y de oxigenación, considerando que qué dosis? valoración de la oxigenación cuando se presenta cianosis ya que hay un porcentaje importante de hemoglobina no saturada cuando la cianosis es evidente. Es necesario una correcta obtención y manipulación de la muestra para evitar errores preanalíticos que alteren los resultados obtenidos. Anticoagulantes: Para el análisis de los gases sanguíneos se agrega sangre fresca total a una jeringa impregnada con heparina, para evitar la coagulación de la muestra. Sin embargo, este medicamento posee un pH de 7 que puede alterar el pH de la muestra si se agrega en exceso. Condiciones anaerobias: No se debe permitir que se produzcan burbujas de aire en la muestra sanguínea. Los gases contenidos en la burbuja de aire buscan equilibrarse con los gases sanguíneos, de acuerdo con sus gradientes de presión, lo que resulta en una disminución en la muestra sanguínea de la PCO y una elevación del pH. 2 Demora en el análisis: Como regla general, las muestras de sangre arterial deben ser analizadas en un término de 10 minutos o ser enfriadas de inmediato. La sangre es un tejido vivo y metabólicamente activo que continúa consumiendo O2 y produciendo CO2 incluso después de haber sido extraída.

cación sí es necesario?

O, con mayor seguridad, seguir los protocolos de administración de cualquier otro medicamento en un servicio de hospitalización: el momento correcto, la dosis correcta, la presentación adecuada, la vía de administración correcta, la frecuencia precisa.

Métodos de administración de oxigeno Los dispositivos para administrar oxígeno son conductos concentrador) al paciente. Estos dispositivos se dividen en:

Prescripción en situaciones agudas

ratoria y no satisfacen todas las necesidades del paciente; además, no están capacitados para entregar una FiO2 constante a los pacientes que tengan un patrón respiratorio anormal, es decir, dependen de la frecuencia respiratoria y

Aunque como ya se mencionó la oxigenoterapia está indicada en hipoxemia y empíricamente en algunas situaciones

sistemas la frecuencia afecta la FiO2, considerando el tiem-

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Oxigenoterapia en trauma

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Oxigenoterapia en trauma

de la siguiente. Por ejemplo: si se tiene un paciente polipneico, el tiempo necesario para que se llene el reservorio caerá. 2 Además, si el paciente respira por la boca o por la nariz las concentraciones de oxígeno se verán alteradas. En la de la inspiración disminuye así el llenado del reservorio inspiratorio y por ende la FiO2. O sea que si la respiración por ende aumentará. De lo 2 anterior se concluye que estos sistemas no tienen una FiO2 es la necesaria. Por lo tanto, en fallas respiratorias o en hipercapnia grave donde se requieren FiO2 exactas, no son útiles para entregar oxígeno al paciente. Si el paciente presenta una ventilación normal y estable, estos sistemas brindan una FiO2 constante y predecible.

una PaO2 y SaO2 satisfactorias sin favorecer la retención de CO2 de la relación V/Q. Las máscaras simples tienen mayor peligro de reinhalación de CO2 acumulado en la máscara durante la espiración, ya que constituyen un espacio muerto no desdeñable a pesar

que funcionan adicionando una bolsa de reservorio para

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aumentar la capacidad de reserva de oxígeno entre 600 mL a 1000 mL (según el tamaño de la bolsa). Si la bolsa tenido en ella. Existen dos tipos de dispositivo con bolsa de reservorio: el primero de ellos es el sistema de reinhalación parcial, donde el gas exhalado en la fase inicial de la espiración vuelve a la bolsa de reservorio y a medida

el gas espirado ya no penetra en la bolsa reservorio. El inicio de la espiración contiene gas que viene de las vías respiratorias altas (espacio muerto anatómico) y por lo tanto el gas que se reinhala es rico en oxígeno y contiene muy poco CO2. Estos dispositivos pueden alcanzar una FiO2 un sistema de no reinhalación. Este posee una válvula unidireccional que impide que el gas exhalado vuelva a la bolsa de reservorio. Estos dispositivos permiten inhalar oxígeno a concentraciones de FiO2 de 0.8.

te, es decir, que el paciente solamente respira el gas dado por el sistema. La frecuencia ventilatoria y el volumen de ventilación pulmonar no afectan las concentraciones de oxígeno inspiradas por el sistema.

Tomado de: N T Bateman, R M Leach, ABC of Oxygen Acute Oxigen Therapy, BMJ volumen 317, 1998.

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el mecanismo venturi, con base en el principio de Bernoulli sobre la entrada de aire que se succiona del medio ambiente

porción determinada de aire ambiental. Al ir aumentando la velocidad de un gas, su presión lateral disminuye y pasa oxígeno por un tubo que va disminuyendo su diámetro. La FiO2 la FiO2

de oxígeno exactas (FiO2 entre 0.24 – 0.60). Permiten, así mismo, variar la FiO2 cambiando el adaptador o los jet, que requieren girar su dial. Además, para prevenir la sequedad en las mucosas. El sistema puede adaptarse para dar oxígeno por máscara de aerosol terapia o por tubo en T para los pacientes con IOT. Entre las desventajas de las mascarillas tenemos: de-

conservación y la ingesta. La FiO2 programada puede variar si la mascarilla no está bien ajustada, si se obstruyen los

Las mascarillas venturi son uno de estos sistemas de

Sistema de administración

Descripción

Flujo en l/min

Complicaciones y comentarios

Cánula nasal 24 – 40 FiO2

6ELOCIDADDEmUJODEALMIN !PORTAAPROXIMADAMENTEL Se inserta 1 cm en cada fosa nasal Cómoda y de bajo costo El paciente puede comer

Máscara simple 35 – 50% FiO2 5 – 10 min

&LUJODEALMIN LMIN Plástico trasparente: debe ajustarse LMIN herméticamente a la cara del paciente.  LMIN

3ENECESITANALMENOSLMINPARAELIMINAREL#/2 y evitar su reinhalación. Debe usarse con cautela en pacientes comatosos. Hay que fijarla de manera segura a la cara del paciente para evitar la entrada de aire atmosférico y la disminución de la FiO2.

Mascarilla de reinhalación parcial 40 – 70% nLMIN

&LUJODEALMIN LMINn Mascarilla de plástico transparente que nLMIN incluye una bolsa de reservorio en el sistema para aportar concentraciones de OXÓGENOMAYORESQUE

%LmUJODEBESERSUlCIENTEPARAMANTENERLABOLSAINSUmADA en la inspiración. Otras complicaciones son iguales a las de la mascarilla sencilla.

Mascarilla de no reinhalación n -ÓNIMOLMIN

&LUJODEnLMIN LMIN Mascarilla de plástico transparente con  LMIN bolsa de reservorio y dos válvulas unidireccionales (una en la máscara y otra entre la bolsa de reservorio y la mascarilla).

%LmUJODEBESERSUlCIENTEPARAMANTENERLABOLSAINSUmADA a la inspiración. Otras complicaciones son iguales a las de la mascarilla sencilla.

Mascarilla con adaptador de venturi

Las velocidades de flujo son variables. Mascarilla de plástico transparente con distintos adaptadores, de los cuales depende la FiO2. Aporta concentraciones de oxígeno precisas. Las concentraciones inspiradas no varían con la frecuencia ventilatoria ni con el volumen de ventilación pulmonar. El dispositivo de elección en pacientes con COPD que dependen del estímulo hipóxico.

3 l/min = 28% 4 l/min = 31% 6 l/min = 36% 8 l/min = 40% 10 l/min = 45% 12 l/min = 50% 14 l/min = 55%

El flujo se fija según lo indicado en el dispositivo o el color (depende de la casa que lo fabrique). Debe usarse con cautela en pacientes comatosos. Hay que fijarla de manera segura a la cara del paciente.

Aporta FiO2 de 100%

No usar flujos menores de 8 l por el peligro de reinhalación de CO2.

Máscaras de aerosol o tubo en T, con nebulizador jet. Tiendas faciales.

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LMIN LMIN LMIN LMIN

La FiO2 administrada depende del volumen de ventilación pulmonar y la frecuencia ventilatoria. Las fosas nasales deben estar permeables.

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1.

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FRANCISCO DE GOYA (1746 – 1828) El coloso, hacia 1810 Óleo/lienzo, 116 x 105 cm.

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Resucitación y cirugía en control de daños

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Evolución En la segunda mitad del siglo XX, los cirujanos debían cirugías largas y reparos anatómicos complejos, con granel consecuente desarrollo de falla metabólica y que en la actualidad es conocida como la tríada de la muerte: hipotermia, acidosis y coagulopatía. Los pacientes soportaban la cirugía pero fallecían horas después por el desarrollo de una falla multiorgánica. Los primeros reportes de la violación del dogma de rúrgico se adjudican a Pringle en 1908 cuando realizó el manejo de heridas hepáticas mediante empaquetamiento con compresas y compresión digital del hilio hepático,1 puso hojas plásticas entre el hígado y las compresas para proteger el parénquima.2 Feliciano, en 1988,3 en un reporte de 300 heridas abdominales por proyectil de arma de fuego mostró una tasa global de supervivencia del 88,3% con la realización de los traumatismos eran principalmente vasculares la tasa de supervivencia disminuyó al 60% y si estaban acompañados de lesiones viscerales la supervivencia disminuyó aún más; concluyó que la “tríada de la muerte” contribuía con un 85% de las defunciones que se producían en la población del estudio. El término de “laparotomía abreviada” descrito por

abdominal por el desarrollo de coagulopatía,4 mostró una importante disminución de la mortalidad al poner en práctica esta nueva estrategia,así se describió el “manejo por etapas” que consistió en empaquetamiento intraabdominal maniobras temporales en los órganos lesionados, como el intestino y las vías urinarias, sugiriendo que podría completarse la cirugía luego de corregirse la coagulopatía, e informó una tasa de supervivencia del 65% en 17 pacientes tratados con este método.5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 El término “control de daños” conceptualizado por la fuerza naval estadounidense,17 que consiste en la habilidad de absorber y reparar daños en el barco sin interrumpir y terminar la misión, para luego retornar al puerto y hacer Rotondo18 en 1993, presentando una tasa de supervivencia de 58% en pacientes exsanguinados con la aplicación de la secuencia de manejo en tres etapas: nación, empaquetamiento abdominal, cierre rápido y temporal.

Luego se adicionó y describió la etapa cero (Ground Zero) por Johnson et al.,19 demostrando mejores resultados con la introducción de esta fase temprana que incluye el manejo prehospitalario, la admisión y la decisión en las salas de emergencia, con la determinación anticipada de los pacientes quienes van a requerir control del daño (Figura 1).

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Con la experiencia del manejo de control de daños durante estos últimos 18 años se ha visto una reducción agudo y lesiones exsanguinantes. En el 2000 Shapiro20 hizo la primera revisión, recopiló 32 revisiones de control de daños con 1.001 casos, con una mortalidad del 50% (503/1001) y una morbilidad del 40% (193/480); y Schreiber, en el 2004,21 en una revisión de 10 estudios con 714 pacientes reporta una mortalidad del 51%. Estudios en el Hospital Universitario del Valle (HUV) y en la Fundación Valle del Lili (FVL) han demostrado, a través, del tiempo la reducción de la mortalidad a un 38,5% y además detectaron predictores de mortalidad como el pH, temperatura y paquetes globulares usados en las primeras 24 horas.22,23,24 A pesar de la cirugía de control de daños los pacientes siguen presentando la tríada de la muerte.25,26 En el abordaje de esta situación se encontró que para los pacientes con infusión de líquidos para llevar la presión arterial a valores normales seguido de la transfusión de paquetes globulares, lo aprendido y recomendado por el Colegio Americano de Cirujanos y el protocolo ATLS®27, agrava el estado caogulopático en este tipo de pacientes con trauma agudo y grandes transfusiones que tienen una mortalidad de hasta un 90%.28 El uso racional o equilibrado de la reanimación con mejores resultados se detalla por Hess29 en el 2006 y se recomienda una adecuada resucitación sumada a la cirugía de control de daños, con lo que nace el término en inglés “Damage Control Resuscitation”, con referencia al cuidado o en choque, que requiere intervención quirúrgica avanzada de control de daños, para revertir la tríada de la muerte, y se apoya con medidas médicas aplicadas precozmente para prevenir o revertir la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis. De esta manera, la “Resucitación en Control de Damortalidad por falla metabólica o desarrollo de la tríada de la muerte, lo siguiente: 1. Hipotensión permisiva. 2. Resucitación hemostática. 3. Cirugía de control de daños.

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La tríada de acidosis, hipotermia y coagulopatía (Fiun círculo vicioso que se autopropaga y lleva a una lesión rias que la falla en completar la reparación anatómica de los órganos. La esencia de la RCD es prevenir el desarrollo de esta tríada y terminar la intervención quirúrgica antes que Acidosis metabólica: La alteración del transporte y del consumo de oxígeno durante el periodo de choque ocasiona un desequilibrio en la oxigenación de los tejidos, el cual, al no ser restablecido en el tiempo, genera hipoperfusion, isquemia y el inicio del metabolismo anaeróbico con elevación del lactato.30, 31 La acidosis láctica es entonces el hipovolémico. Niveles de lactato mayores a 4 mmol/l son indicadores sugeridos para realizar el control de daños, así mismo, el aclaramiento progresivo del lactato en suero indica restauración de la perfusión tisular y corrección de la deuda de oxígeno.32, 33, 34 Hipotermia: Varios estudios han evaluado la relación entre la hipotermia y la muerte.35, 36 La hipotermia se debe, entre otras razones, a pérdida de calor en la escena, edad del paciente, gravedad del traumatismo, maniobras de reanimación con líquidos o hemoderivados fríos, exposición de las cavidades corporales durante la intervención quirúrgica y a la temperatura ambiente del quirófano, entre otras.37,38 Coagulopatía: Durante la hipotermia, la cascada de la coagulación se inhibe en diferentes grados.39 En estudios clínicos previos se ha demostrado disminución cuantitativa y cualitativa de los factores de la coagulación, como resultado del choque hemorrágico y de la reanimación masiva, para concluir que la hipotermia produce un decremento en la tasa de reacción de la cascada de la coagulación con reducción en la producción de los factores de la coagulación.40, 41, 42 Sin embargo, la evaluación de la coagulación en estos pacientes se hace a través del Ratio Normalizado Internacional (INR), Tiempo de Tromboplastina (PTT) y Recuento Plaquetario (PLT). El uso del INR y del PTT solo evalúa la coagulación enzimática y el PLT solo el número

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Resucitación y cirugía en control de daños

trauma, algunas teorías han determinado el rol de la función plaquetaria en la coagulopatía. En la actualidad tenemos el tromboelastograma y la tromboelastografía, un examen complementario de coagulación, no disponible en todos los centros de atención, en el cual se evalúa los componentes de la formación del coágulo y su posible anormal disolución; demuestra la integración de los factores de coagulación, plaquetas (número y función).43 Los resultados en tiempo real del tromboelastograma permiten realizar una terapia de corrección dirigida, mediante el uso de plasma fresco, crioprecipitados o plaquetas; orientado a la corrección y a su vez a la reducción de transfusiones de productos sanguíneos.44,45,46,47

Hipotensión permisiva Retoma la “nueva vieja estrategia” de mantener la presión arterial tan baja como para evitar la pérdida sanguínea perfundir zonas distales, además con las ventajas de evitar la dilución de los factores de coagulación y plaquetas, no alterar la viscosidad de la sangre ni las propiedades de la misma. Cannom y Fraser, en 1918, luego de la Primera Guede que el cirujano esté preparado para controlar la fuente de sangrado, la sangre, que es sumamente necesaria, puede perderse”,48 y este concepto fue practicado y reforzado por Beecher durante la Segunda Guerra Mundial, denominándola “resucitación hipotensiva” con la recomendación de mantenerla entre 70 y 80 mmHg a la presión sistólica antes del reparo quirúrgico.49 Se recomienda la restricción de los líquidos endovenosos hasta el control quirúrgico de la hemorragia y la hipotensión permisiva y, teniendo en cuenta criterios conciencia, la presencia de pulso radial y la presión arterial sistólica entre 70 y 90 mmHg.50,51,52 De esta manera, un paciente lesionado, consciente y con pulso radial no necesita la administración de líquido endovensoso y si tiene alteración del estado de consciencia y ausencia de pulso periférico, se le deben administrar líquidos endovenosos en bolos de 250 ml hasta que retorne el pulso y el estado

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de conciencia,35 puesto que la importancia radica en parar el sangrado y en el reparo quirúrgico inmediato.

Resucitación hemostática Se ha tratado de determinar el líquido de reanimación ideal53 y la relación en la administración de hemoderivados y el planteamiento de una diversidad de protocolos de transfusión masiva.54,55,56 En la actualidad se considera que la práctica de administración deliberada de cristaloides y paquetes globulares exacerba la coagulopatía en los pacientes de trauma grave, exsanguinados o con lesiones vasculares mayores.57 pérdida de una volemia en 24 horas o 500 ml en 3 horas.58 La restauración del volumen intravascular se logra meprimaria, con una relación 1:1:1:1 glóbulos rojos: plasma fresco: plaquetas: crioprecipitados/ácido tranexámico y calcio. Con la relación 1:1 en la administración de glóbulos rojos y plasma fresco, se ha visto una disminución de la mortalidad de 65% a un 19% y complicaciones menores como re-sangrado y sepsis,59,60 y, si desde el inicio se administran plaquetas en una relación similar, se ve un impacto en la mortalidad medido a las 24 horas y a los 30 días.61,62 nólisis se debe administrar crioprecipitados (6 paquetes mg por paquete de plasma fresco) y si se necesita mayor aporte se administrarán crioprecipitados. Se debe dar 10 unidad de crioprecipitado) para llegar a una dosis de 2500 Las metas a alcanzar son:

circulante con heridas por arma de fuego abdominal durante el periodo 2003 a 2010, con una mortalidad global de 11,2%, en quienes se aplicaron las medidas de RCD en un 80%,

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con resucitación hemostática de relaciones 1:1:1:1; del implementación de RCD con un 87,7% de precisión para realizar RCD63 (Figura 4). La recomendación para disminuir morbilidad y mortasencilla nemotécnica del ABCD.63 A B. (Blood Loss): hemoperitoneo1.500 ml C. (Cold): temperatura< 35 °C. D

Cirugía de control de daños (CCD)

Con estos criterios se debe iniciar RCD y ordenar el paquete de transfusión masiva (Figura 5). Se toma una Dimensión

para el segundo paquete, en buena coordinación con el banco de sangre, que inmediatamente enviará:

El cirujano de trauma y emergencias debe manejar las tres dimensiones del trauma, es decir, la estrategia, el manejo del equipo y la táctica, como a continuación lo explican los doctores Hirshberg y Mattox.64

Objetivo

Acciones

Conocer los objetivos, el significado, las alternativas y las opciones para lograr el control en el menor tiempo posible.

Lesiones que amenazan la vida. Control temporal del sangrado y fugas intestinales. Exploración completa. Toma de decisión entre el reparo definitivo o CCD. Manejo de la pared abdominal. Planeación del retorno para reparos definitivos: 1. La gravedad de la herida. 2. La presencia de lesiones vasculares. 3. La contaminación por lesiones intestinales. 4. La cantidad de sistemas comprometidos con el trabajo y tiempo que demandan para ser resueltos con relativa urgencia.

Segunda: Líder del equipo

Coordinar y mostrar el objetivo terapéutico.

Incluir al anestesiólogo y al equipo de UCI. Evitar la pérdida de tiempo en la preparación del paciente. Lavado rápido y efectivo del paciente. Adelantarse a los acontecimientos e impartir las órdenes pertinentes con un paso adelante a la circulante, dos a la instrumentadora y tres a los cirujanos, al anestesiólogo y al equipo de la UCI.

Tercera: Pensamiento táctico

Saber y conocer la secuencia de cada uno de los pasos del acto quirúrgico y su objetivo final.

Maniobras alternativas ante el fallo. Pedir ayuda. Soluciones rápidas y sencillas.

Primera: Estrategia de una operación

Algunos aspectos a tener en cuenta:

que ocurrirá en el tiempo, además debe tener en cuenta la calidad del servicio, de su equipo y de los recursos disponibles. – Pedir ayuda de otra persona más experimentada podría resolver el problema; si se tiene esta posibilidad haga uso de ella, esto es un signo de buen juicio.

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Resucitación y cirugía en control de daños

debe controlar el daño y así parar el sangrado y evitar la contaminación. – CCD describe un enfoque sistemático en cuatro etapas mientos que culminará con el fallecimiento del paciente (Rotondo).

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Resucitación y cirugía en control de daños

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Etapas de la cirugía de control de daños Etapa

Momento Desde que ocurre el trauma hasta que inicia la atención prehospitalaria.

Ground 0 Sala de emergencias.

Etapa I

La primera cirugía.

Etapa II

Cuidado intensivo.

Etapa III

2ETORNOASALADEOPERACIONES

Ground 0:Manejo prehospitalario y en sala de emergencias El paciente comprometido se encuentra en el área prehospitalaria y en sala de emergencias; allí se anticipa y advierte la necesidad de realizar control de daños. Esta acción se divide en dos partes. La primera, desde cuando ocurre el trauma y se inicia la atención prehospitalaria con los componentes inherentes al sistema de trauma, el mismo que tiene que estar preparado para ser pronto, coherente y efectivo; se debe aplicar la política de “recoger y correr”, con énfasis en el trasporte rápido al hospital más cercano y capacitado en la atención de trauma agudo. La segunda parte tiene lugar en la sala de emergencia, con un equipo multidisciplinario capacitado en el manejo del trauma grave que se activa cuando un paciente es anunciado o ingresa al servicio. Este equipo reconoce el problema, decide y establece que el paciente va a necesitar cirugía de control de daños, se inicia la reanimación, se contiene el sangrado visible, se previene la hipotermia, se toman muestras para to el paquete de transfusión masiva, se decide si requiere un estudio radiológico y se traslada el paciente lo más pronto posible a sala de operaciones (Johnson).

Acciones - Transporte rápido a un centro cercano y capacitado para la atención de traumas graves. - Se inicia la reanimación. - Contención de sangrado visible. - Prevencion de la hipotermia. Muestras para hemoclasificación y gases arteriales. - Solicitar paquete de transfusión masiva. - Estudios radiológicos. - Control de la hemorragia. - Control de la contaminación. - Manejo de la pared abdominal.

2ESTITUCIØNDELARESERVAlSIOLØGICA - Control y monitoría.

2EVISIØNTERCIARIA - Cirugía planeada - Cirugía no planeada Etapa I: La primera cirugía. El control de la hemorragia se hará con empaquetamiento del lecho sangrante o de la lesión aguda del órgano comprometido, o con técnicas vasculares sencillas como ligaduras, derivaciones temporales y taponamiento con sondas de balón en las lesiones vasculares.65,66,67 No se deben realizar reparaciones complejas como anastomosis o injertos y si es necesario se emplean derivaciones vasculares temporales.68 Los tiempos operatorios pueden variar entre 60 y 180 minutos, lo ideal es efectuar la intervención quirúrgica en el menor tiempo posible.4,21,63-71,69,70,71,72,73,74,75,76,77 Las lesiones traumáticas de los órganos huecos se controlan de modo temporal, con ligadura, grapas o suturas y las ostomías. Cuando se controla la hemorragia y la contaminación, se da por terminado con prontitud el procedise realizarán en la siguiente etapa. No debe hacerse un cierre formal de la pared abdominal suturando la fascia y la piel pues se desperdicia tiempo, y puede ocasionar hipertensión mita concluir rápidamente la laparotomía, y cerrar con un material suave que no produzca lesión sobre las asas y que evite la tensión en la pared abdominal. Cualquier técnica

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que obedezca estos principios es válida.78,79,80,81,82 El cierre rápido del abdomen se logra mediante mallas de material no absorbible, suturadas a la piel o a la fascia, la bolsa de Bogotá, el sistema vacuum pack o el V.A.C.®83,84,85,86,87 De evitarse los grandes volúmenes de solución de cristaloides, con el nuevo enfoque de hipotensión permisiva y resucitación hemostática, se deben administrar de 6 a 12 unidades de glóbulos rojos, de 6 a 12 unidades de plasma fresco, de 1 a 2 plaquetaféresis y 10 unidades de crioprecipitado. Esta reanimación puede llegar a producir hipertensión intraabdominal y síndrome de compartimiento abdominal, que pueden evitarse y prevenirse mediante el uso de sistemas no convencionales para el cierre de la pared y la restricción de líquidos endovenosos. Es frecuente la hipertensión intraabdominal (HIA), después de un trauma extenso en un paciente que haya requerido cirugía para el control de daños. Los factores que ayudan intrínsecamente a la hipertensión intraabdominal son el edema y la congestión intestinal secundarias a la reanimación intraoperatoria, el empaquetamiento hepático, retroperitoneal y pélvico. También contribuyen la acumulación de líquidos, sangre y coágulos después de un trauma grave. Si se hace un cierre de la pared abdominal, la cual se encuentra tumefacta, con edema y es inelástica, se puede agravar la hipertensión abdominal, la cual produce Cuando se presentan estos trastornos se debe hablar del síndrome de compartimiento abdominal (SCA). Se caracteriza fundamentalmente por el abdomen distendido, tenso, con presión intraabdominal elevada, aumento en la presión caída del gasto cardiaco y reducción del retorno venoso. El síndrome de compartimiento abdominal comprometerá rápidamente al paciente y la solución pronta y expedita es la descompresión abdominal.88,89,90,91 En el tórax las técnicas de control de daños muestran gran utilidad en las lesiones graves. Si hay sangrado difuso de la pared torácica se puede controlar con empaquetamiento y cierre temporal de la piel de la toracotomía con pinzas de campo o sutura continua. Si existen lesiones graves y sangrantes del parénquima pulmonar, a las cuales hay que aplicarles control de daños, se puede hacer mediante grapadoras lineales con varios disparos hasta controlar el sangrado, sin realizar lobectomías formales.

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Resucitación y cirugía en control de daños

Etapa II: En cuidado intensivo : La prioridad en la UCI es completar la reanimación. Después de la cirugía de control de daños, el paciente llega a la UCI hipotérmico, con acidosis metabólica, en coagulopatía, y en muchas ocasiones con una hemorragia sostenida e incontrolable. Se deben efectuar todas las medidas precisas para romper este círculo vicioso, las cuales deben ser enérgicas e inmediatas. Cuando el paciente ha sobrevivido a la reanimación inicial, debe sobrevivir a las primeras 24 horas, que son las más difíciles para alguien en estas condiciones. La reanimación debe hacerse utilizando principalmente las recomendaciones de la resucitación hemostática 1:1:1:1 (glóbulos rojos, plasma fresco, plaquetas y crioprecipitados/ácido tranexámico), además del uso de soluciones de cristaloides calientes, acompañada de gelatinas o coloides tejidos que han sufrido una gran pérdida de oxígeno y se encuentran en hipoperfusión marcada, manifestada por una acidosis metabólica persistente. Si estos fenómenos no se corrigen rápidamente se ocasionará un estado de choque irreversible, con persistencia de la coagulopatía, de la hemorragia y de la disfunción múltiple de órganos. Posteriormente se producirá falla de los órganos y la muerte será inminente un tiempo después.92,93,94,95 Una de las prioridades en la reanimación es transportar óptimo. La mejor manera es aplicar las metas de reanimación del trauma,96,97 así todo paciente catalogado con trauma agudo debe ir a un régimen de resucitación, con base en los siguientes parámetros: Frecuencia cardíaca (FC) mayor de 90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria (FR) mayor de 30 latidos o menor de 10 latidos por minuto. Presión arterial sistólica(PAS) < 90 mmHg. Escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 13. Evidencia de pérdida de más de 500 cc de sangre. Trauma en dos o más sistemas. Quemaduras de II grado mayor de 30% o de III grado mayor de 20%.

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A estos pacientes se les inserta un catéter venoso central, sonda vesical, además monitoría hemodinámica no invasiva, PA cada hora, ECG permanente, FC permanente, diuresis horaria, monitoría respiratoria, FR cada hora, SaO2 cada hora. A todo paciente que se ha sometido a las técnicas de control de daños se le debe medir la presión intraabdominal desde su ingreso a la UCI. Los exámenes complementarios que se deben solicitar son los siguientes: Al ingreso Hemograma Creatinina BUN Electrolitos Gases arteriales Gases venosos Ácido láctico TP, TPT, INR, Fibrinógeno

A las 6 horas Gases arteriales Gases venosos Ácido láctico

A las 12 horas Electrolitos Gases arteriales Gases venosos Ácido láctico TP / TPT INR Fibrinógeno

En este tiempo se deben alcanzar las siguientes metas: entonces la meta será 10 g/dl.

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para mejor control y seguimiento. Con este catéter se logran las mediciones del índice cardíaco, presiones de llenado y resistencias, entre otras medidas. Todo con el manera y sí el paciente responde al manejo que se le está ofreciendo. El seguimiento debe ser estrecho, al pie de la cama del paciente, pues es de vital importancia reanimarlo completamente en las primeras 6 a 24 horas. La acidosis metabólica debe caer a la mitad en las primeras 12 horas de su ingreso a la UCI, el consumo de oxígeno debe ser supranormal99 en las 24 horas iniciales y la presión arterial media debe encontrarse en los rangos de normalidad en los primeros 45 minutos de UCI. Si no se han logrado estos objetivos, la reanimación es inadecuada y se debe estar alerta para realizar algún cambio rápido y llegar hasta la decisión de la revisión quirúrgica. Optimización pulmonar: Estos pacientes, tan graves y complicados, requieren ventilación mecánica para optimizar la ventilación pulmonar. El objetivo de conservar la función pulmonar es lograr saturación arterial por encima de 90% con un FiO2 de 0.6 o menor, y evitar que las presiones de la vía aérea sobrepasen los puntos críticos. Estabilización de la temperatura: La hipotermia se trastornos de la cascada de la coagulación y disfunción de las plaquetas.100,101 En esta etapa lo importante es calentar al paciente en la UCI. Para el efecto se deben seguir medidas tales como infusión de líquidos calientes, igual que las transfusiones de productos derivados de la sangre,

Para el TEC98 las consideraciones especiales son TAM mayor de 100 mmHg y Hb mayor o igual a 10 g/dl y en el caso de los pacientes quemados, diuresis de 2 cc/kg/h. Estos pacientes graves o muy comprometidos pueden requerir la colocación de un catéter en la arteria pulmonar

calentar y humedecer los circuitos del ventilador, usar mantas térmicas y cobertores de calentamiento y aumentar la temperatura ambiente alrededor del paciente. Si es necesario re-operarse debe usarse solución salina tibia en taurar la temperatura a rangos normales. El grupo de cirugía de trauma y emergencias debe iniciar este calentamiento desde la recepción en la sala de emergencias y “evitar que el paciente se enfríe”. Revisión terciaria: Todos los pacientes que llegan a la UCI después de la cirugía de control de daños, que están en reanimación, al cumplir las primeras 24 horas se

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debe realizar una nueva recolección de la información del evento traumático, la escena y entorno, historia clínica completa, recapitulación de todo lo sucedido y realizado en el paciente, le revisión y re-evaluación de todos los exámenes complementarios, examen físico completo, a los que se le ha denominado la revisión terciaria.102 Todo esto pasarse por alto.

Re-operación planeada: Se necesitan entre 24 a 36 horas para restaurar la homeostasis y retornar al paciente metabólica sea mínima, la coagulopatía se haya corregido y el paciente lleve varias horas con temperatura normal. Siempre que se ha colocado empaquetamiento para detener la hemorragia, se incrementará en alguna manera el riesgo de infección conforme pasa el tiempo. Las compresas del empaquetamiento se pueden dejar por 48 a 72 horas. El

Etapa III: Retorno a sala de operaciones, reconstrucción Cuando se han alcanzado las metas de reanimación se inicia la tercera etapa del control de daños, para lograr la empaquetamiento y posterior cierre de la pared abdominal. Este retorno del paciente tiene dos opciones, la primera es que la re-operación sea planeada y la segunda es un regreso no planeado, es decir, antes de haber logrado la reanimación 103,104

Re-operación no planeada: Es una cirugía de emergencia, inesperada, inmediata, con aplicación en cualquier momento en un paciente inestable, que no ha restablecido la homeostasis, en el cual la tríada de la muerte está presente, y es la decisión más difícil después del control de daños. El cirujano que realizó la cirugía del control de daños, en conjunto con el equipo de cuidado intensivo, debe ser quien decide si se realiza de inmediato una re-operación no planeada. Las causas relacionadas son: - En la mitad de los casos se sabe que el sangrado se origina de una lesión olvidada, de una arteria no ligada, iatrogenia, o de una hemostasia incompleta en una lesión no consignada durante el procedimiento de control de daños. - Coagulopatía y trombocitopenia. - Sospecha de infección abdominal aguda por tejido necrótico persistente o fuga de líquido intestinal a la cavidad abdominal. - Presión intraabdominal alta. Por encima de 20 mmHg se presentan las complicaciones del síndrome de compartimento abdominal y se debe llevar de inmediato a descompresión.105,106,107

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transcurren las horas. Cuando existen asas ciegas por ligaduras, si son muy cortas es preferible llevarlo por lo menos en las primeras 48 horas para la revisión de estas asas. Dependiendo de esta revisión, se puede liberar la presión sobre ellas y de nuevo graparlas, si es necesario, y si no es posible realizar la anastomosis en este momento. Por el contrario, si hay estabilidad hemodinámica, se recuperó la metabólica ha cedido, se pueden realizar las anastomosis luego de retirar las hiladillas y el tejido necrótico, se descomprime el intestino y se hacen anastomosis, raramente sería necesario efectuar una colostomía. Demetriades108 publicó un estudio multicéntrico prospectivo en trauma grave del colon, en el que concluye que la anastomosis primaria puede ser considerada en todos los pacientes. El Hospital Universitario del Valle fue uno de los diecinueve centros del estudio. Basados en nuestra experiencia en el manejo de peritonitis agudas mediante cirugía de control de daños, se demostró que no hay diferencias en morbilidad o mortalidad con el uso de anastomosis diferida primaria versus el uso de ostomías en el manejo de pacientes que requieren cirugía por etapas.109 El mismo principio lo hemos aplicado para destructivas del colon, con un éxito del 81,4% con la aplicación de los principios de control de daños y anastomosis diferidas; el uso de ostomías solo aplica cuando existen abscesos intraabdominales persistentes, edema agudo de persistente.110 Por lo general, el desempaquetamiento debe hacerse entre las primeras 48 a 72 horas, a no ser que existan heridas demasiado complejas como empaquetamiento hepático

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sobre la cava retrohepática, que amerite algunas horas más para lograr un resultado óptimo. La re-operación planeada debe tener una secuencia lógica y con etapas claves para el procedimiento. Recordar que se está trabajando en un edema del intestino. Por ello la re-laparotomía debe ser diligente y el manejo de la cavidad y su contenido delicado vo con solución salina y una exploración de toda la cavidad en busca de lesiones inadvertidas. Cuando se efectúa la re-operación planeada, todas las especialidades que han sido consultadas deben ser llamadas de nuevo para que determinen con claridad si necesitan algún otro procedimiento.111

Indicaciones para el control de daños Muchas veces un paciente estable puede tener un grave compromiso anatómico, con lo que debemos sospechar la a dar en los próximos minutos, con lo que se debe decidir rápidamente realizar RCD. Por lo tanto, esta decisión debe ser tomada y no esperar a efectuar intentos de reparación con poca posibilidad o después de haber perdido mucho tiempo y sangre en estos intentos. Por lo tanto, es responsabilidad del cirujano de trauma y emergencias la decisión y la comunicación inmediata a todo el equipo quirúrgico y al grupo de cuidado intensivo acerca de la decisión de terminar la cirugía. El método está indicado sólo a un número limitado de pacientes traumatizados graves. Se ha reportado del 5% al 10% de laparotomías con técnica de control de daños desarrollados con estas indicaciones muy precisas.112 Así no se sobrepasará la aplicación de la técnica a pacientes que en realidad no la necesitan. Quien la

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o hematomas retroperitoneales o pélvicos muy agudos, con daño visceral concomitante o sin él. 3. Incapacidad para cerrar formalmente el abdomen sin tensión debido al edema visceral masivo y al empaquetamiento colocado, previniendo el síndrome de compartimiento abdominal. Debe hacerse cirugía de control de daños en las siguientes circunstancias: Trauma abdominal penetrante con PAS < 90 mmHg, heridas de alta velocidad y en trauma por aplastamiento, trauma múltiple y trauma abdominal mayor, fractura pélvica y trauma grave de abdomen, recurso limitado en cirugía y trauma militar. necesitar cirugía de control de daños es con trauma penetrante, que tenga un FAST (Focused assesment sonography

los primeros minutos en la sala de emergencias o en los primeros minutos en el quirófano, a lo que hemos denoal paciente problema, quién se puede morir, quién va a necesitar resucitación hemostática, antes de que entre en el devastador círculo de la tríada de la muerte, basados en la nemotécnica del ABDC para la decisión de RCD.

Errores en control de daños Los errores frecuentes que se presentan en la cirugía de control de daños son:120,121 técnica. tesia y con el grupo de la UCI.

la precisa y se le aplique puede tener morbilidad posterior. Se puede decir que son tres las situaciones operatorias en las que el cirujano decida esta estrategia.113,114,115,116,117,118,119 1. Necesidad de terminar con prontitud la laparotomía, porque el paciente se encuentra acidótico, hipotérmico con coagulopatía y exanguinándose. 2. Incapacidad para controlar la hemorragia mediante hemostasia directa; ejemplo, lesiones hepáticas graves

sanguíneos.

UCI.

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Conclusiones y recomendaciones “Resucitación en control de daños es el avance más importante en el cuidado del trauma en los pacientes heridos en el trauma militar y civil durante la guerra” (Cordt).122 La resucitación en control de daños se asienta en tres pilares fundamentales: la hipotensión permisiva, la resucitación hemostática y el control de daño quirúrgico, se debe manejar al paciente problema según este principio fundamental lo más pronto posible.“Quedarse fuera del problema, en lugar de tratar de salir del problema”,33 esta es la forma más rápida y apropiada de revertir la tríada de la muerte, apoyado con medidas médicas aplicadas precozmente para prevenir o revertir la coagulopatía, la hipotermia y la

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acidosis. Desarrollamos una nueva neumotecnia, un ABCD (Figura 15) que ayude al cirujano menos experimentado en la toma de decisiones cuando se vea enfrentado a un paciente con trauma grave. Es simple de recordar y de duplicar, no requiere cálculos matemáticos para activar la RCD. “No hay nada más difícil de emprender, ni más peligrosa conducta, ni éxito más incierto que tomar la iniciativa en la introducción de un nuevo orden de las cosas. El innovador tiene por enemigos a todos aquellos que han hecho bien en el pasado, y defensores tibios en todos aquellos que pueden hacerlo bien en el futuro”. Nicolás Maquiavelo, tomado de Kenneth L. Mattox (trauma.org 2003)

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ROC curve

0.50

AUROC = 0.8774

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Sensitivity

0.75

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0.00

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1 - Specificity Area under ROC curve = 0.8774

Goodness-of-fit test: p=0.23

Figura 4. Área bajo la curva con una predicción del 87%, usando el modelo de ABCD, déficit de base de -8, hemoperitoneo > 1500 ml., temperatura < 35 °C, NISS 35.

Figura 1. Control de daños

Figura 2. Resucitación en control de daños

Figura 5. Paquete de transfusión masiva en trauma

ACIDOSIS

HIPOTERMIA

COAGULOPATÍA Figura 3. Tríada de la muerte

Figura 6. Empaquetamiento hepático

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Figura 7. Manejo temporal con sonda Foley. Herida por arma de fuego en Zona III del cuello.

Figura 10. Control de daños, Vacuum Pack y oclusión temporal con clamp a nivel de la aorta abdominal, al finalizar la cirugía

Figura 8. Colocación de shunt temporal en lesión completa y con pérdida de sustancia, herida por arma de fuego a nivel de vasos ilíacos.

Figura 11. Bolsa de Bogotá

Figura 9. Shunt (tubo de tórax) a nivel de la aorta abdominal, herida por arma de fuego

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Figura 12. Sistema Vacuum Pack

Figura 14. Colocacion de puntos totales en piel y cierre de pared abdominal, luego de cirugía de control de daños.

ABCD BLOOD LOSS Hemoperitoneo 1500 cc

ACIDOSIS BE -8

COLD Temperatura 35°C Figura 15.

Figura 13. Sistema comercial V.A.C.®

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Resucitación y cirugía en control de daños

CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ D. - JUAN CARLOS SALAMEA M.- JUAN FELIPE SANJUÁN

Resucitación y cirugía en control de daños

CARLOS ALBERTO ORDÓÑEZ D. - JUAN CARLOS SALAMEA M.- JUAN FELIPE SANJUÁN

TIZIANO (1488/1490 – 1576) Ticio, 1549 Óleo/lienzo, 253 x 217 cm.

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Choque en el paciente traumatizado

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Introducción Desde épocas históricas y a pesar de los avances en el tratamiento del trauma, éste continúa siendo una causa importante de muerte y discapacidad. En la actualidad, la creciente problemática social y de orden público hacen del trauma uno de las principales contribuyentes a la morbimortalidad de la población en general. Las lesiones traumáticas son en el mundo la principal causa de mortalidad en los pacientes menores de 44 años. Algunos estudios reportan que hasta un 20% de las muertes por trauma pueden prevenirse y que la mayoría de estas se deben a la hemorragia no controlada.1 Se calcula que cada año mueren en el mundo cerca de seis millones de personas como resultado del trauma, muchas después de llegar al hospital. Entre las que sobreviven al ingreso, la hemorragia no controlada es una causa común de muerte (alrededor del 40%). Las muertes causadas por el choque hemorrágico después del trauma, que ocurren entre las primeras seis horas del trauma, por lo general pueden prevenirse. La naturaleza del trauma en sí y sus consecuencias en

prevalente en estos casos es la hemorragia, causa más frecuente de choque en el paciente traumatizado y que ocurre típicamente de manera temprana después de producirse con el subsecuente desarrollo de coagulopatía, que puede presentarse hasta en el 25% de todos los pacientes ingre-

sados en el hospital después de un traumatismo. En éstos la mortalidad es 3-4 veces mayor que en los pacientes sin coagulopatía.1 Mantener una adecuada perfusión órgano-sistémica es una prioridad en todo paciente traumatizado. El estado de choque impide este importante aspecto, compromete de manera preocupante la evolución satisfactoria de los pacientes y lleva en últimas a un pronóstico ominoso si no se diagnostica y trata de manera precoz. Su diagnóstico involucra el reconocimiento clínico de que los tejidos y células no reciben un adecuado suministro de oxígeno y otros substratos metabólicos. Así pues, es imperativo reconocer las manifestaciones precoces y emprender intervenciones enérgicas para dar soporte a la función de los órganos vitales y estabilizarla. Lo anterior es necesario, ya que una vez se produce la falla orgánica la reversión es difícil, independientemente de la técnica de resucitación empleada.

Puede definirse el choque como un síndrome de instalación aguda caracterizado por el estado crítico del sistema circulatorio, en el cual se presenta una inadecuada perfusión y oxigenación generalizada que no logra satisfacer las demandas metabólicas tisulares. Como resultado de esta hipoperfusión y escasa entrega de oxígeno y otros funcionamiento del metabolismo aerobio se activa el metabolismo anaerobio y su pobre aporte energético, con la consecuente producción y efectos deletéreos del ácido láctico.2,3

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lógico no tiene diagnósticos diferenciales sino etiologías diferentes; además, debe desecharse el concepto de que hipotensión es lo mismo que choque, ya que la hipotensión es tan sólo un signo tardío del choque. Debido, entre otras cosas, a la ligereza con que se utiliza el término, aun en la comunidad médica existen concepciones distintas de lo que es el choque, por lo que continúa habiendo un grado notable de confusión y controversia sobre este síndrome. Al respecto, debe hacerse claridad sobre los siguientes términos: Isquemia: Interrupción de la circulación sanguínea en la vasculatura arterial en algún sector o en algunos sectores. Condición en la cual el organismo por completo, o una región, es privado del suministro adecuado de oxígeno, es decir, hay una disminución de la difusión de oxígeno en los tejidos y en la célula. Disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial. Si bien puede suceder que estas alteraciones concurran en el estado de choque, se las debe considerar de forma independiente pues en la contribución al fallo circulatorio y metabólico puede ocurrir a diferentes niveles.

Corazón Formado en realidad por dos bombas conectadas en serie; la derecha bombea sangre hacia los pulmones para que ésta se oxigene y la izquierda se encarga de bombear la sangre oxigenada hacia los tejidos periféricos. Cada una de estas bombas está compuesta por dos cavidades: la aurícula, cuya función es almacenar y acumular la sangre; y el ventrículo, que se encarga de impulsar la sangre. El ciclo cardiaco es el complejo y sincronizado conjunto de acontecimientos que ocurren desde el inicio de un latido hasta el comienzo del siguiente; consta de dos periodos: un periodo de relajación denominado diástole y un periodo de contracción llamado sístole, durante los cuales se generan variaciones de presión y de volumen en los diferentes compartimientos cardiacos, responsables En el sistema cardiovascular la expresión presión sistólica indica el valor máximo de presión que se alcanza durante la sístole y representa la fuerza producida por la presión más baja durante la diástole y representa la presión en reposo (residual) durante la diástole. La tensión arterial media es la presión media del sistema cardiovascular y se calcula así:

La función del sistema cardiovascular es mantener la circulación para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos; esto lo realiza mediante el transporte de oxígeno y otros nutrientes y la recolección de dióxido de carbono y otros productos metabólicos, además de otras funciones como la regulación de la temperatura corporal, el transporte de sustancias reguladoras de la función celular (Ej.: hormonas) y el transporte de componentes de defensa celular y humoral. Los componentes del sistema cardiovascular son tres: una bomba (corazón), un líquido circulante (sangre) y un sistema de conducción (vasos sanguíneos). Las alteraciones en cualquiera de estos componentes, derivadas en este caso de un evento traumático, comprometerían la entrega de oxígeno a los tejidos pese a que se conservasen la oxigenación y la ventilación.

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Choque en el paciente traumatizado

TAM = TAD + 1/3 (TAS - TAD) Usualmente el choque es resultado de un gasto cardiaco inadecuado. El gasto cardiaco (GC) es la cantidad (volumen) de sangre bombeada por el corazón en cada minuto. Para determinarlo se multiplica la frecuencia cardiaca (FC) por el volumen sistólico (VS). Su unidad de medida se expresa en litros por minuto.2

El gasto cardíaco normal de un hombre joven y sano es en promedio 5.6 litros por minuto. En condiciones

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Choque en el paciente traumatizado

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En las mujeres es un 10% a 20% menor que este valor.2 Los experimentos han demostrado que el gasto cardiaco aumenta notablemente cuando aumenta el tamaño corporal. Por tanto, se puede expresar en términos de índice cardiaco:

Una persona adulta de aproximadamente 70 kg de peso 2, lo que es de 3 l/min/m2 Es importante recordar que la cantidad de sangre bombeada por el corazón en cada sístole (volumen sistólico), está determinada por tres factores: la precarga, la contractilidad miocárdica y la poscarga.3 Principalmente a expensas de un bajo volumen sistólico, por alteración de sus diferentes determinantes de acuerdo con la naturaleza del trauma, los pacientes politraumatizados presentan bajo gasto cardiaco y los efectos deletéreos de la hipoperfusión que caracterizan el choque.

Precarga cuando empieza a contraerse, que es directamente proportole. El volumen de sangre venosa que retorna al corazón está determinado por la capacitancia venosa, la volemia y la diferencia entre la presión venosa media sistémica y la presión atrial derecha. Este diferencial de presiones detervolumen venoso, contribuye a la presión venosa sistémica media. Se estima que cerca del 70% del volumen sanguíneo corporal total está localizado en el circuito venoso. La relación entre el volumen venoso y la presión venosa describe la compliance del sistema. Es este gradiente de presión el al corazón. Estos factores periféricos son habitualmente más importantes para controlar el gasto cardiaco, ya que el corazón tiene incorporado un mecanismo que normalmente le permite bombear automáticamente la cantidad de sangre que llegue a la aurícula derecha procedente de las venas

de sangre al corazón, se distienden las paredes de las cavidades cardiacas; como resultado de esta distensión se contrae el músculo cardiaco con mayor fuerza y, dentro de ciertos límites, vacía las cavidades cardiacas expandidas). Los factores que disminuyen el retorno venoso, como la mente incidirán de manera negativa en la precarga con la consecuente disminución del volumen sistólico y por tanto del gasto cardiaco. Las lesiones por encima del diafragma a pobre gasto cardiaco por un trauma cerrado miocárdico, taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión que produce Cuando se pierde el control del tono vasomotor en casos de choque neurogénico se produce una dilatación venosa masiva que reduce la presión de llenado sistémico, que a su vez reduce el retorno venoso.

Contractilidad miocárdica rarse en casos como taponamiento cardiaco, lo cual afecta

Poscarga superar el ventrículo izquierdo para bombear la sangre hacia el sistema arterial. vascular sistémica (periférica). Se afecta igualmente en casos de choque neurogénico. Si bien, teóricamente, una disminución en la poscarga derivaría en un aumento del gasto cardiaco, por un aumento en la capacitancia vascular, fenómeno concomitante en el choque neurogénico, el gasto cardiaco se ve afectado. Independientemente de si la causa del bajo gasto cardiaco es un factor periférico o un factor cardiaco, siempre que el gasto cardiaco cae por debajo del nivel necesario para la adecuada nutrición de los tejidos se dice que la persona sufre un choque circulatorio. Los tipos de choque y sus consecuencias hemodinámicas serán detalladas más adelante en este capítulo.

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A escala microhemodinámica también ocurren alteraciones importantes. Para ello cabe recordar que el metabolismo aerobio utiliza glucosa y oxígeno como sustratos y obtiene, mediante el ciclo del ácido cítrico (ciclo de Krebs), ATP, H2O y CO2 la producción energética. Mediante esta vía se generan 38 moléculas de ATP por cada molécula de glucosa degradada a CO2 y H2O. En ausencia de adecuada perfusión tisular, la vía del metabolismo anaerobio es la opción para la obtención de energía, aunque con mucho menor rendimiento energético y la producción inevitable de ácido láctico. La glucólisis puede ocurrir en condiciones anaerobias, pero esto tiene un precio porque se limita la cantidad de ATP que se forma por mol de glucosa oxidada (sólo 2), así que se tiene que metabolizar más glucosa en condiciones anaerobias que en condiciones aerobias. Para garantizar la obtención de sustratos para el metabolismo aerobio se requiere la llegada de los hematíes a las células (tejidos). Para este paso es necesario un número factor que con frecuencia se halla seriamente afectado en el paciente traumatizado. El traspaso de oxígeno a las células es igualmente importante, lo cual puede verse afectado por circunstancias como el edema, que aleja los hematíes de los capilares, situación que puede ser concomitante con la legión traumática o llegar a complicarla.

Vasos sanguíneos Sistema cerrado de conductos cuya función es contener y transportar la sangre del corazón a los tejidos y de vuelta al cional a la fuerza (presión arterial media) e inversamente proporcional a la resistencia (resistencia vascular sistémiel efecto cardiaco de bomba; sin embargo, otros elementos tórax durante la inspiración, la compresión venosa por los músculos durante el ejercicio, y la retracción diastólica arse encuentra la viscosidad sanguínea y en mayor proporción el diámetro de los vasos (principalmente las arteriolas). La

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Choque en el paciente traumatizado

función de las arterias es la de transportar sangre con una actúan como válvulas de control, con gran capacidad de contracción. Los capilares realizan el intercambio de gases, líquidos, electrolitos, metabolitos, etc., entre la sangre, el líquido intersticial y las células. Las vénulas recogen la sangre de los capilares y desembocan en venas de mayor tamaño, cuya función es la de transportar la sangre hacia el corazón y sirven como reservorio de ella. Existen mecanismos reguladores sistémicos y locales en el cuerpo, lo que depende fundamentalmente de las necesidades y prioridades de los tejidos.

Sangre La sangre constituye el líquido circulante del sistema cardiovascular; contiene elementos celulares (eritrocitos, leucocitos, plaquetas), electrolitos, proteínas, etc., suspendidos en el plasma. La volemia está relacionada con la edad, al igual que existe un porcentaje variable de agua corporal en relación con la edad. (Tabla 1). El agua corporal total (ACT) se encuentra en dos compartimientos: intracelular (líquido intracelular) y extracelular (líquido extracelular), separados por la membrana celular. Este líquido a su vez está dividido en dos subtipos: intersticial e intravascular, separados por la membrana capilar. Existe una delicada relación entre el tamaño del contenedor del sistema vascular (vasos) y el líquido intravascular (volemia), lo cual condiciona que variaciones en estos com-

bases terapéuticas en el tratamiento del choque hipovolémico. Constantemente funcionan múltiples mecanismos para ajustar y equilibrar el aporte y las pérdidas de líquidos (balance de líquido), lo cual origina que en condiciones normales el volumen de agua del organismo permanezca constante (normovolemia). Como ya se ha mencionado, de nutrientes en las células para garantizar su viabilidad.

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Para el intercambio de oxígeno y otros nutrientes es necesario su paso inicialmente del líquido intravascular al líquido intersticial a través de la membrana capilar; posteriormente estos nutrientes tienen que llegar a las células desde el líquido intersticial hasta el líquido intracelular, atravesando la membrana celular. Este paso se lleva a cabo mediante procesos de difusión (paso de solutos a través de una membrana que tiene grados de permeabilidad variables a diferentes solutos) y ósmosis (movimiento del agua a través de una membrana desde una zona hipotónica hacia una hipertónica). Dos fuerzas en equilibrio en la microcirculación permiten que el movimiento de líquidos entre los compartimentos se lleve a cabo sin comprometer de manera negativa la volemia: la presión capilar hidrostática (empuja líquido del endotelio capilar al intersticio) y la presión osmótica coloidal, que fuerza el líquido a permanecer en el espacio intravascular. Tabla 1. Volumen sanguíneo circulante estimado Edad

6OLUMENSANGUÓNEOMLKG

Adulto hombre

70

Adulto mujer



Suministro de oxígeno Los efectos nocivos en la economía del organismo en el estado de choque se deben principalmente a la activación del metabolismo anaerobio por el aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos; por ende, la medición de este aporte sirve también como indicador del compromiso del choque. El aporte de oxígeno a los tejidos es la cantidad de oxígeno suministrado a todo el organismo por minuto, y es producto del GC (o índice cardiaco) por el contenido arterial de oxígeno: SO2 = IC * Contenido arterial de oxígeno El contenido arterial de oxígeno se expresa en ml de O2 por dl de sangre: Contenido arterial de oxígeno = [ ] Hb * 1,34 ml de O2 * Sat oxihemoglobina + (PaO2*0.03) El contenido normal de oxígeno arterial es alrededor de 18 – 20 ml de oxígeno por dl de sangre. En condiciones ba-

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sales los tejidos extraen 25% del suministro de oxígeno; sin embargo, los tejidos muestran volúmenes de extracción de oxígeno variables según su metabolismo. Como se expone en la fórmula, cuando se presenta una situación en el cual el gasto cardiaco se encuentre alterado (Ej: hipovolemia), presenta y se asocia a una disminución en la cantidad de hemoglobina (Ej: anemia) y a una inadecuada saturación de la oxihemoglobina (alteraciones de la vía aérea-ventilación), se entiende el porqué la terapia de los pacientes en estado de choque hipovolémico por hemorragia se fundamenta en tratar de restaurar la entrega de oxígeno a los tejidos mientras se corrige la causa subyacente. Cabe aclarar que los valores de hematocrito y hemode sangre y son inadecuados para diagnosticar un estado de choque. La pérdida masiva de sangre puede causar una leve disminución del hematocrito, y este valor tan solo podría sugerir una pérdida masiva de sangre o una anemia preexistente. Sin embargo, con un hematocrito normal no se En la Tabla 2 se exponen los tiempos máximos de tolerancia a la isquemia de los principales órganos del cuerpo humano. Nótese cómo los órganos vitales son los que menos toleran la privación de oxígeno. Tabla 2. Tolerancia de los órganos a la isquemia: Sensibilidad de las células del organismo a la falta de oxígeno. Órgano

Tiempo

Cerebro-Corazón-Pulmones

 MIN

2I×ØN (ÓGADO 3ISTEMADIGESTIVO

45-90 min

Piel-Músculo-Hueso

 HORAS

Tabla 3. Variaciones en la saturación de oxígeno. Tomado y adaptado de Marino P L. The ICU Book 3rd Edition. Edición. ,IPPINCOTT7ILLIAMS7ILKINSPP  Estado

SaO2 (%) SvO2 (%) SaO2-SVO2 (%)

Normal

>95



20-30

Hipovolemia

>95

 

30-50

Choque hipovolémico

>95

<50

>50

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Etapas del choque Una de las descripciones clásicas acerca de las consecuencias celulares de la hipoperfusión es la de Benjamin Trump y colaboradores. En este esquema se comprende defectos en la célula. La historia natural de la muerte celular secundaria a hipoperfusión con isquemia/hipoxia secundarias muestra que, una vez desencadenado el proceso, se produce una secuencia de eventos que lleva a la muerte de la célula. Se han descrito siete etapas Fase reversible C H O Q U E C O M P E N S A D O O N O P R O G R E S I V O

Fase I: “apelotonamiento” reversible de la cromatina nuclear debido a acidosis intracelular derivada de la activación de vías productoras de ácido láctico en ausencia de O2 . Este fenómeno también puede ser la consecuencia de la pérdida de los puentes de potasio y su principal efecto es una disminución reversible de la síntesis de RNA nuclear.

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Fases V, VI y VII: continúa la cascada Ingreso de Ca masivo, se satura la calmodulina, y se forma un complejo calcio-calmodulina con efectos nocivos: a) Activa fosfolipasas que hidrolizan los fosfolípidos de las membranas; b) Altera el esqueleto celular, la orientación de los organelos y aumenta las vesículas autofágicas; c) Separa las uniones intercelulares d) Aumenta el calcio mitocondrial. Estas acciones producen un efecto dominó: se rompen los lisosomas y demás estructuras celulares

Coagulopatía traumática Es el estado hipocoagulable que ocurre después de una lesión como resultado de los efectos combinados de la acidosis, la hipotermia, la hemodilución por resucitación con líquidos y la pérdida de proteínas de coagulación con sangrado continuo y consumo. Esta condición, por tanto, empeora el sangrado. Se la ha considerado como un predictor independiente de la necesidad de transfusión que desarrollan coagulopatía tienen mayor probabilidad de estadía prolongada en UCI, falla orgánica multisistémica (falla renal) y lesión pulmonar aguda. La coagulopatía traumática aguda ocurre antes de la

Fase III: se acentúa el edema celular y mitocondrial. Ocurre dilatación del retículo endoplásmico y de las crestas mitocondriales, que se acompaña de una pérdida de K y una inhibición de la síntesis proteica. Estructuralmente aumentan las bulas en la membrana y se inhibe en gran medida la función mitocondrial.

Fase IV: determina la irreversibilidad del proceso. Acentuación de los fenómenos de edema celular, mitocondrial y del retículo endoplásmico, reducción de la síntesis proteica y pérdida de potasio.

I R R E V E R S I B L E

Necrosis

Fase II: alteración del funcionamiento de la bomba sodio-potasio ATP-asa, con acúmulo de sodio intracelular y edema secundario, evidente en la mitocondria y el retículo endoplásmico. Comienzan a aparecer bulas en la pared celular y hay pérdida de los gránulos mitocondriales. Es reversible si se restauran las condiciones de normo perfusión.

Transición a la etapa de no retorno

D A Ñ O

Fase de consolidación de la muerte Fase IV: determina la irreversibilidad del proceso. Acentuación de los fenómenos de edema celular, mitocondrial y del retículo endoplásmico, reducción de la síntesis proteica y pérdida de potasio. ingreso de un exceso de calcio a la célula, que de persistir, tiene consecuencias catastróficas para la supervivencia celular

lesión, y afecta un 24% - 56% de los pacientes. Aunque

Cuando la célula “atraviesa” la etapa IV, independientemente del manejo, la célula indefectiblemente morirá.

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es concomitante con la hipoperfusión. La hipotermia es un evento común asociado al trauma, causado por pérdida de calor en la escena sin adecuado control ambiental y por los manejos en el trayecto al hospital. Estudios in vitro muestran que la actividad de coagulación de la proteasa está moderadamente reducida cuando la temperatura desciende de 37 ºC a 33 ºC. Este cambio en la temperatura parece tener efecto igualmente en la función

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plaquetaria y puede causar reducción en la activación de las plaquetas y en la agregación y adhesión al factor Von Por debajo de los 33 ºC hay evidencia de disfunción de las proteasas así como de disfunción plaquetaria sigson poco comunes (uno de cada 10 pacientes de trauma). La acidosis es otra complicación común del trauma grave, causada por lesión tisular, hipoxia, hipoperfusión y subsecuente producción de ácido láctico. La acidosis tiene igualmente varios efectos deletéreos en la hemostasia, incluida la disfunción plaquetaria y de proteasas de la coagulación. Las investigaciones han demostrado que un pH de 7.2 lleva a una pérdida del 50% de la actividad del complejo protrombinasa (FXa/Va). Adicionalmente, la generación de trombina se reduce a valores la mitad de La iatrogenia juega a su vez un papel importante en la perpetración de la coagulopatía, y ocurre por el fenómeno de hemodilución ocasionado por una reanimación es proporcional a la coagulopatía. Se ha demostrado que más de 40% de los pacientes traumatizados desarrollan coagulopatía después de la administración de dos litros de cristaloides y coloides, y puede llegar hasta el 70% con la administración de cuatro litros o más. Algunas investigaciones sugieren que la hemodilución lleva directamente a la prolongación del tiempo de protrombina por la reducción de nivel del factor VII. Se ha postulado que la coagulopatía traumática aguda se produce principalmente por la proteína C activada, que causa efectos tanto coagulantes (al inhibir los factores Va del activador de plasminógeno (PAI-1). Se han descrito altos niveles de activador tisular del plasminógeno (tPA) en pacientes coagulopáticos. El tPA es un potente activador del plasminógeno y se piensa que es liberado desde las células endoteliales en respuesta a la lesión. Una hipótesis soportada por varios estudios clínicos

más marcada.

de coagulopatía traumática. Clásicamente el diagnóstico de coagulopatía traumática se ha hecho cuando el PTT o el PT están prolongados más de 1.5 veces el límite superior normal. Los estudios han reportado que tanto el PT como el PTT son factores independientes de mortalidad. El PT/ INR puede ser más sensible que el PTT para la coagulopatía fácil realización en urgencias, su limitación radica en el tiempo promedio de obtención de resultados: 65 minutos. Mientras que los ensayos de coagulación estándar sólo detectan el tiempo de inicio de la coagulación, la tromboelastometría (TEM ®) proporciona información sobre la cinética de enteros de la hemostasia: el tiempo de coagulación, la formación de coágulos, la estabilidad del coágulo y la lisis. Los test viscoelásticos pueden ser un medio de individualizar el manejo de la coagulación para los pacientes y guiar la resucitación con transfusión. La mortalidad después del trauma está asociada de manera independiente con valores bajos de resistencia del coágulo determinados por una técnica denominada ROTEM®. Datos recientes también muestran que la coagulopatía traumática aguda puede ser caracterizada por el test de ROTEM®. Una amplitud del coágulo de 5 minutos (una medida de la fortaleza del coágulo) menor que 36 mm puede ser usada para diagnosticar coagulopatía traumática aguda y predecir la necesidad de transfusión masiva. Otro de los cambios viscoelásticos reportados asociados con el trauma es el incremento en el tiempo para coagular. Los test viscoelásticos tienen la ventaja de sus rápidos resultados (entre 5-10 min de empezado el test), y proveen información de la contribución de los factores de coagulación,

a menudo tomar al menos 30 minutos).

cimiento y promover la adopción de una terapia correcta y acuerdo con

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su etiología, etapa (progresión), parámetros hemodinámicos, de consumo de oxígeno, metabólicos, etc.; a su vez, el manejo.

choque según su etiología. Dicha categorización del choque de acuerdo con la causa, aunque simplista, permite una visión general realmente útil, sin olvidar que en ocasiones las etiologías se superponen. hipovolémico (hemorrágico, no hemorrágico), cardiogé(Figura 1). inicialmente el choque en el paciente traumatizado como hemorrágico o no hemorrágico. Dentro del no hemorrágico caben los demás tipos de choque mencionados. La determinación inicial de la causa del choque depende de la realización de una adecuada y completa historia clínica sumada a un cuidadoso examen físico.

El estado de hipoperfusión se presenta por disminución considerable del contenido vascular (hipovolemia), lo que ocasiona una menor precarga y por ende disminución del gasto cardiaco. Existen dos tipos de choque asociados a la hipovolemia:

Choque no hemorrágico

El choque se puede dar por la alteración de la función de cualquiera de los tres componentes del sistema cardiovascular: bomba, contenedor y volumen de líquido. Este

Se debe a una pérdida de volumen plasmático sin compromiso de la masa eritrocitaria. Las causas pueden ser múltiples y van desde enfermedades gastrointestinales (diarrea, vómito), hasta alteraciones renales (uso de diuréticos, diabetes insípida, diuresis osmótica) y aumento de

Tipos de choque según su etiología

Hipovolémico

Hemorrágico

Cardiogénico

No Hemorrágico

Distributivo

Neurogénico

Obstructivo

Anafiláctico

Figura 1. Tipos de choque según su etiología

124

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Choque en el paciente traumatizado

encontrarse en los casos de formación de un tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumático), y también se puede presentar por aportes inadecuados.

Choque hemorrágico En los pacientes traumatizados la causa más común del shock es la hemorragia y sus manifestaciones dependen del volumen sanguíneo perdido, que origina mecanismos compensatorios y repercusiones de la hipoperfusión y la hipoxia. del volumen de sangre circulante. El volumen de sangre de un adulto normal es aproximadamente el 7% del peso corporal. El volumen de sangre de los adultos obesos se estima basado en su peso corporal ideal. El volumen de sangre para un niño se calcula como el 8-9% del peso corporal (80-90 ml/kg). Dado que la hemorragia es la causa más común de choque después de una lesión traumática, puede considerarse que todos los pacientes con lesiones múltiples tienen elementos de hipovolemia. Esta presunción no es errada, especialmente en el abordaje inicial de los pacientes politraumatizados, algunos de los cuales pueden encontrarse en estado de choque no hemorrágico y sin embargo muestran una respuesta parcialmente positiva en su estado hemodinámico. tratamiento usualmente debe instaurarse como si el paciente estuviera hipovolémico. Pero una vez hecho esto es mandatorio determinar si la causa del choque es diferente y por lo tanto la conducta de reposición de volumen es posible detectar algunos de estos casos de choque traumático no hemorrágico, como los debidos a taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, contusión miocárdica o trauma raquimedular, capaces de complicar un estado de choque hipovolémico-hemorrágico. Se debe entender que para establecer la presencia de choque en el paciente traumatizado que ingresa al servicio de urgencias, ningún tipo de estudio es más efectivo y práctico que el examen clínico. El uso de estudios adicionales para el diagnóstico etiológico

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preciso no deberá en ningún caso retardar el aporte enérgico de volumen plasmático al menos en el ámbito hospitalario, ya que en el ámbito prehospitalario se deben tener otras consideraciones para tratar el choque hemorrágico. Estudios invasivos como la medición de la PVC y la presión en cuña de la arteria pulmonar facilitan el tratamiento, pero su uso dependerá del compromiso sistémico del choque y la edad del paciente, entre otras consideraciones. Recursos diagnósticos como las radiografías de tórax, pelvis y abdomen, junto con la ultrasonografía, ayudan a determinar la etiología del choque, pero su manejo en cualquier caso deberá, como mínimo, ser simultáneo a la realización de los estudios. Las lesiones de los tejidos blandos ocasionan edema en el área, proporcional a la gravedad de la lesión; por esta razón se produce una pérdida adicional de la volemia, ya que se presenta una transferencia de líquido desde el plasma hacia el espacio intersticial.

Macrohemodinámicos/Sistémicos La hemorragia ocasiona pérdida del volumen sanguíneo; en consecuencia, se disminuye el retorno venoso, lo que causa disminución del gasto cardiaco y debido a esto una merma del suministro de oxígeno a los tejidos y activación del metabolismo anaerobio. En el sistema se ponen en marcha diversos mecanismos que intentan aumentar el aporte de oxígeno tisular, especialmente a los órganos más sensibles a la isquemia, para lo cual el organismo se vale de diferentes

que la cantidad de sangre que se puede perder sin causar la muerte sea hasta dos veces la posible en ausencia de los sangre son la vasoconstricción compensatoria progresiva sanguíneo a los riñones, el corazón y el cerebro con el mantenimiento de la circulación visceral (priorización de recursos). Como mecanismo compensatorio para preservar el gasto cardiaco, la respuesta a la depleción aguda de volumen es un incremento en la frecuencia cardiaca. De

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ahí que en la mayoría de casos la taquicardia sea el signo circulatorio medible más temprano de choque. FC x VS =

GC FC x VS =

Compensación

GC normal

Por efecto de catecolaminas endógenas que se liberan durante el trauma se incrementa la resistencia vascular periférica, lo que aumenta la presión sanguínea diastólica y reduce la presión de pulso, pero hace poco para elevar la presión de perfusión de los órganos. Otras hormonas como cada de prostanoides y otras citoquinas son liberadas hacia la circulación durante el choque. Estas sustancias tienen propiedades vasoactivas y por tanto efectos profundos en la microcirculación y la permeabilidad vascular. Es importante aclarar que la autorregulación que existe en los lechos vasculares cerebral y coronario da lugar a valores esencialmente normales mientras la PAS no caiga por debajo de 70 mmHg en el adulto. Independientemente de cualquier cambio en el tono vasomotor o en la función de la bomba cardiaca, una pérdida del 30-40% del volumen circulante llevará a hipotensión marcada e hipoperfusión de órganos. Los principales mecanismos compensatorios cardiovasculares son: Aumento del GC: gracias al incremento, principalmente de dos parámetros: la frecuencia cardiaca (taquicardia) y la fuerza de contracción (inotropismo positivo). Aumento del retorno venoso: Aumenta la contracción de las venas frente a un volumen reducido, de manera que se percibe como un aumento en el volumen de sangre del sistema venoso; de esta manera el sistema intenta mantener un retorno venoso adecuado. Aumento del volumen: Existen múltiples mecanismos inmediatos que otros. a. Recambio transcapilar: Es el proceso por el cual el volumen de líquido intersticial pasa temporalmente al volumen plasmático; así, el líquido intersticial actúa

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como un volumen buffer, pero de capacidad limitada. El volumen de líquido puede ser tanto como un litro en intersticial. Este proceso comienza durante la primera hora después de la hemorragia y se puede prolongar hasta 30-40 horas, inicialmente a una velocidad de 90120 ml/h, la cual va disminuyendo progresivamente. b. Activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y de la ADH: Ocasiona retención de Na y H2O renal, que se distribuye en un 80% intersticialmente y suple en parte c. Activación de la médula ósea: Lo cual busca no solo suplir el volumen sanguíneo perdido, sino la capacidad de transporte de oxígeno dada por los eritrocitos. Este proceso es lento e inicia horas después de la pérdida de sangre y se prolonga hasta 6-8 semanas según las pérdidas.

Celulares Las células que no reciben adecuada perfusión y oxigenación carecen del suministro de sustratos esenciales para el metabolismo aeróbico normal y la producción de energía. Dicha falta de oxígeno para la síntesis de ATP, esencial para las funciones celulares, obliga a las células a utilizar el metabolismo anaerobio como medida de salvamento. Por esta vía se emplea la glucosa y mediante el ciclo de Embden Mayerhof se obtiene ATP, ácido láctico y ácido ducir energía, genera desechos potencialmente nocivos y se debe a que se producen tan solo dos moléculas de ATP por gramo de glucosa usada frente a las 38 moléculas de ATP totales generadas durante la glucólisis aeróbica. Si el choque es prolongado y la entrega de sustrato para la generación de ATP continúa inadecuada, se mantiene el metabolismo en condiciones anaerobias y la mayor proporción de ácido pirúvico se convierte en ácido láctico, el cual difunde fácilmente la membrana celular hacia el celular queda inhabilitada para mantener su integridad y se pierde el gradiente eléctrico normal.

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La producción aumentada de ácido láctico, que va de un valor normal de 1 mmol/l hasta valores mayores de 9 mmol/l, deprime el miocardio, disminuye la capacidad de respuesta vascular periférica a las catecolaminas y puede llegar a causar coma. La primera evidencia de la hipoxia celular es el edema del retículo endoplásmico. Hay daño mitocondrial, se presenta ruptura lisosomal y se liberan enzimas que causan lisis de otras estructuras intracelulares. También se activa beración de citoquinas y otras sustancias vasodilatadoras. Al no corregirse a tiempo el choque las células pierden la capacidad de generar energía, lo que hace insostenible el mantenimiento de la membrana celular al perder el gradiente eléctrico. En este punto, entran a la célula Na y H2O. Este proceso tardío incrementa la pérdida de volemia y la hipoperfusión. Para intentar revertir las alteraciones ocasionadas por la activación del metabolismo anaerobio se presenta un aumento de la frecuencia respiratoria, pues al detectar un incremento de la concentración de CO 2, producto

corazón, en la mayoría de las veces por una falla en la función miocárdica. La disfunción miocárdica puede ser causada por un trauma cerrado cardiaco, por taponamiento cardiaco, por embolismo aéreo o, raramente, por un infarto de miocardio asociado con el trauma del paciente. Todos los pacientes con trauma cerrado de tórax necesitan monitoría de EKG constante para detectar patrones de lesión y arritmias. De manera especial, el trauma cardiaco cerrado debería ser sospechado cuando el mecanismo de lesión hacia el tórax es desaceleración rápida. Para la valoración de este tipo de choque no es útil el control de niveles de enzimas cardiacas, debido a que por el trauma asociado éstas pueden estar elevadas y no ser buenos marcadores por ecografía cardiaca es útil para el diagnóstico, pero aún se debate su papel en el paciente crítico en el servicio de urgencias. La ecocardiografía puede ser útil en el diagnóstico del taponamiento cardiaco y la ruptura valvular, pero a menudo no es práctica o no se encuentra inmediatamente disponible en la sala de urgencias. Para estos casos el eco-

del intento del organismo de neutralizar los ácidos

de taponamiento cardiaco como la causa del choque.

aumentar la frecuencia respiratoria para “barrer” este

causas intrínsecas o extrínsecas al corazón, así:

exceso de CO2.

Microvasculares A medida que el choque progresa ocurren cambios microvasculares en los que se pueden distinguir tres fases: Fase isquémica: aparición del metabolismo anaerobio con el subsiguiente aumento de la producción de desechos (ácido láctico). Fase de estancamiento: Durante esta fase se abre el esfínter precapilar y se cierra el esfínter poscapilar, lo cual aumenta la presión hidrostática y ésta a su vez ocasiona un aumento del líquido intersticial, con presencia de edema y acidosis tisular.

Intrínsecas ronario (Ej: IAM), por trauma/contusión directa (trauma de tórax). Arritmias: por hipoxia, que causa frecuentemente taquicardias y extrasístoles. Por contusión directa, que usualmente produce taquicardia leve persistente. Ruptura valvular: es raro que se produzca, pero cuando sucede se asocia a una compresión intensa y rápida del con edema pulmonar y choque.

Extrínsecas

Fase de lavado: El esfínter poscapilar se abre y el

-

ácido láctico acumulado en el líquido intersticial pasa a

secas pueden catalogarse dentro del grupo independiente: causas obstructivas).

la circulación sistémica y ocasiona una acidosis sistémica.

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Taponamiento cardiaco: Ocasiona una disminución del llenado ventricular durante la diástole, disminuyendo así el volumen sistólico (ley de Frank Starling). Usualmente se relaciona con el trauma penetrante de tórax (especialmente si la lesión se ubica en el área precordial), pero también puede ocurrir como resultado de trauma cerrado de tórax. La clásica tríada de Beck (ruidos cardiacos velados, ingurgitación yugular e hipotensión) no es una constante, y por tanto su ausencia no excluye esta condición. El taponamiento cardiaco se trata de mejorar con toracotomía. La pericardiocentesis puede ser usada como una maniobra temporal cuando la toracotomía no es una opción disponible. Es una verdadera emergencia quirúrgica que requiere inmediato diagnóstico y tratamiento. Se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural pero un mecanismo de válvula impide su escape. Como consecuencia de ello la presión intrapleural se eleva, causando colapso total del pulmón y desplaza el mediastino al lado opuesto con el consecuente colapso del sistema venoso, co. El neumotórax a tensión puede imitar el taponamiento cardiaco, pero se diferencia de este último por la ausencia ma subcutáneo sobre el hemitórax afectado, además de un evidente desplazamiento de la tráquea. El posicionamiento apropiado de una aguja dentro del espacio pleural en caso de neumotórax a tensión alivia temporalmente esta condición que amenaza la vida. Esta acción debe ser inmediata,

cardiaco, como en el caso del trauma raquimedular o la anestesia raquídea. Esto ocasiona vasodilatación intensa sin posibilidad de que actúe el mecanismo compensatorio cardioacelerador. En la clínica se puede evidenciar disminución de la tensión arterial sisto/diastólica con presión de pulso conservada; también se puede observar bradicardia, por vasodilatación; piel caliente y seca. Es importante aclarar que las lesiones intracraneanas aisladas no causan choque. Por lo tanto, la presencia de choque en un paciente con trauma craneoencefálico requiere una investigación exhaustiva de otra etiología aparte de la lesión intracraneana. La pérdida del tono simpático puede originar hipotensión, lo cual compliconcomitante, y viceversa: la hipovolemia complica La presentación típica del choque neurogénico es hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción cutánea. Los pacientes con lesión espinal tienen a menudo trauma asociado en el torso; por ello los pacientes con choque neurogénico sospechado o conocido deberían ser tratados inicialmente por hipovolemia, tal como se enfoca a todo paciente politraumatizado. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta que la falla en la resucitación con líquidos sugiere o hemorragia continua o un choque neurogénico. : Ocasionado por liberación de múltiples sustanejercen efectos de vasodilatación sistémica y fuga ca-

Se presenta cuando el tamaño del contenedor (vasos sanguíneos) se aumenta sin el respectivo aumento del contenido (volemia). Lo anterior origina dos importantes alteraciones: hipovolemia relativa con la consecuente disminución de la precarga, y disminución de la resistencia vascular sistémica con reducción de la tensión arterial sistólica. Los mecanismos por los que se puede presentar este tipo de alteración son: Neurogénico: Por pérdida del control del sistema nervioso autónomo sobre el tono simpático vascular/

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distributivo e hipovolémico. En el paciente traumatizado el choque debido a infección inmediatamente después de la lesión es poco común; su aparición es tardía, y pese a la contaminación que presenten las heridas, si el evento es reciente no se debe pensar en este tipo de choque como origen de alteraciones hemodinámicas en este paciente. El choque séptico puede sospecharse en pacientes con trauma abdominal penetrante y contaminación de la cavidad peritoneal por el contenido

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: La liberación de sustancias como la bradicinina y la histamina ocasiona intensa vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. Mediado por mecanismos de hipersensibilidad a alergenos. En la Figura 1 de la página 124 se esquematizan los tipos de choque. Se incluyen categorías no relacionadas mica general de este síndrome y sus diversas etiologías.

La presión sanguínea es el parámetro más común para evaluar los pacientes con choque hemorrágico que se en la presión sistólica como indicador de choque puede resultar en su reconocimiento tardío. Para lograr incidir en la progresión del estado de choque, éste se debe sospechar y diagnosticar de forma precoz. Otro de los criterios para evaluar a los pacientes con choque hemorrágico es la frecuencia cardiaca. Aunque hay casos de pérdida aguda de sangre, ella se encuentra afectada por diversos factores internos y externos. Su sensibilidad y los pacientes con trauma, y la ausencia de taquicardia no debería inducir al médico a suponer que no existe pérdida

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que sugieren la puesta en marcha de los mecanismos compensatorios ya discutidos: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, características de la circulación cutánea, aumento del tiempo de llenado capilar, y la presión de pulso (la diferencia entre la presión sistólica y diastólica). La taquicardia y la vasoconstricción cutánea son respuestas la mayoría de los adultos. Por ello todo paciente politraumatizado en quien se evidencie frialdad y taquicardia se considera que está en choque hasta demostrar lo contrario. Ocasionalmente, una frecuencia cardiaca normal o incluso la bradicardia está asociada con una reducción aguda del volumen sanguíneo. En estos casos deben ser monitorizados otros índices de perfusión.

De forma clásica y para muchos incluso en la actualidad, el diagnóstico de choque suele basarse en los valores de la tensión arterial. Si bien existe correlación, ésta no es absoluta, lo cual puede incidir en el diagnóstico tardío del estado de choque si se toman decisiones basadas sólo en este parámetro. La tensión arterial está determinada por el tono vasomotor y el gasto cardíaco y es la responsable de mantener la perfusión de los órganos. Esto depende principalmente de la presión de perfusión y de la demanda metabólica. En caso de incremento del metabolismo tisular,

del pulso puede, por lo tanto, también fallar en el diagnóstico de la primera etapa del choque hemorrágico. Aunque la presión sanguínea indica la gravedad del

por un mecanismo de vasodilatación local selectiva de las arteriolas de resistencia. En ausencia de inestabilidad

-

hemodinámica que altere los mecanismos reguladores nor-

presión arterial y la frecuencia cardiaca hasta que ocurra la hipotensión extrema, porque los mecanismos compensatorios pueden evitar una caída evidente en la presión sistólica hasta que se haya perdido hasta un 30% del volumen sanguíneo,3 brindando así valores de tensión arterial normales. El choque circulatorio profundo, evidenciado por el colapso hemodinámico con perfusión inadecuada de la piel, los riñones y de SNC, es simple de reconocer.

la demanda metabólica local. Si el gasto cardíaco es incapaz de aumentar de forma paralela, la presión arterial disminuye y se limita la capacidad del control vasomotor local para si la demanda metabólica local permanece constante, los cambios de la presión arterial suelen ser equilibrados por neo del órgano relativamente constante. De lo anterior se

signos precoces del choque, que no son otros que aquellos

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de los órganos. Esta supremacía de la presión arterial en la respuesta adaptativa al choque circulatorio se debe a que den sólo de la presión de perfusión. La vascularización cerebral no tiene receptores alfa y la circulación coronaria alteración cardiovascular, la normotensión no la excluye. y estimula una importante respuesta simpática con efecto tanto alfa como beta adrenérgico, es decir, incremento en el tono vasomotor e incremento en la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica. Por lo anterior, una presión una cantidad adecuada de perfusión, puesto que los aumentos del tono vasomotor local y la obstrucción vascular mecánica pueden inducir isquemia vascular asimétrica. El gasto cardíaco cobra importancia para mantener un los cambios del tono vasomotor, de forma que la presión arterial permanezca constante. Puesto que el gasto cardíaco es proporcional a la demanda metabólica, no existe un paciente inestable y metabólicamente activo; sin embargo, la perfusión de los órganos suele resultar comprometida cuando la presión arterial media disminuye por debajo de 60 mmHg o cuando el índice cardíaco disminuye a menos de 2,0 l/min/m2, y si la situación se mantiene conducirá al fracaso de los órganos y a la muerte. Por lo anterior se debe ser cauteloso al considerar un límite absoluto de presión arterial o gasto cardíaco para dirigir una estrategia de reanimación. Empíricamente en la mayoría de los casos, se suponen como normales determinados niveles de presión arterial media y de gasto cardíaco de acuerdo con cada paciente. Actualmente se considera que el mantenimiento de la presión arterial media de un paciente previamente no hipertenso por encima de 65 mmHg mediante la reanimación con líquidos y la terapia vasopresora subsiguiente es un objetivo aceptable. No existe ventaja demostrada en forzar el tono arterial o el gasto cardíaco hasta niveles más altos

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para conseguir una presión arterial media por encima de ese umbral. De hecho, los datos disponibles sugieren que los mayores esfuerzos de reanimación mediante el uso de fármacos vasoactivos aumentan de forma marcada la mortalidad, y se ha demostrado que el concepto relativamente nuevo de «reanimación retrasada» e «hipotensiva» para el choque hemorrágico traumático mejoró la evolución en algunos estudios clínicos y experimentales. Esos estudios, sin embargo, se hicieron en pacientes traumatizados con heridas penetrantes y sin acceso inmediato a la reparación quirúrgica. Una vez que el paciente está en el hospital y los focos de hemorragia activa reciben atención adecuada, está indicada la reanimación enérgica con líquidos y fármacos presores. Adicionalmente, la respuesta cardiovascular al choque está afectada por la edad, las enfermedades cardiopulmonares subyacentes, las intervenciones médicas y las drogas. En cuanto a la variación de la frecuencia cardiaca normal

tar el gasto cardiaco a expensas de la frecuencia cardiaca puede estar ausente en los pacientes ancianos (respuesta cardiaca limitada a la estimulación simpática; empleo de fármacos controladores de la frecuencia: betabloqueadores, presencia de marcapasos). Una presión de pulso estrecha sugiere pérdida signipensatorios. La medición de la hemoglobina o el hematocrito no por tanto es inapropiada como única herramienta para diagnosticar choque. La pérdida masiva de sangre puede producir sólo una mínima disminución en la concentración de hemoglobina y hematocrito. En consecuencia, un valor de hematocrito muy bajo obtenido poco después de la lesión sugiere pérdida masiva de sangre o anemia preexistente. Desde hace algún tiempo se viene proponiendo que el diagnóstico temprano del estado de choque puede hacerse de una tensión arterial baja.

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Un método empleado en la detección de las fuentes de sangrado es la sonografía (ecografía) referida como FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma: Evaluación enfocada con ecografía para el trauma). El FAST es la aplicación más común de la ecografía para la evaluación inicial de los pacientes de trauma. Su propósito pacios intraabdominal y pericárdico, lo que sugiere lesión Por otro lado, la evaluación de hipovolemia comúnmente se basa en la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca en la sala de emergencias. Un estudio prospectivo llevado a cabo en 35 pacientes lesionados encontró que el diámetro promedio de la vena cava inferior en los pacientes en el grupo control, concluyendo así que el diámetro de la vena cava inferior se correlaciona con la hipovolemia en vena cava inferior aplanada existen distintos parámetros según los diferentes estudios; uno de ellos es aplanamiento de la porción infrahepática en por lo menos tres secciones a intervalos de 1 cm.

Índice yugular En la primera fase de choque, en la que muchos de los parámetros son normales, los cambios en el diámetro de la vena yugular pueden proveer información valiosa sobre la volemia de un paciente. Se ha considerado que la medición de este parámetro es útil en el ámbito de urgencias y unidades de cuidados intensivos para la detección de la hemorragia en las primeras etapas y con ello la prestación de un tratamiento precoz adecuado, además puede ser una estrategia de seguimiento. Un estudio evaluó la presencia o no de cambios durante la inspiración y la espiración detectados por ultrasonografía durante el primer estadio del choque. Incluye a 35 voluntarios sanos que donaron 450 ml de sangre y se midió en ellos la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el diámetro anteroposterior y transverso y el área de la vena yugular interna durante la inspiración y la espiración

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antes y después de la donación de los 450 ml de sangre, simulando un escenario de choque grado I. Los cambios en todos los valores de medición de diámetro y área con respecto a la respiración se calcularon como porcentajes: índice de área, índice anteroposterior e índice transversal. Se obtuvieron además valores de tensión arterial sistólica: la TAS pre hemorragia fue 128.5 ± 17.3 mmHg, mientras que la TAS post hemorragia fue 114.0 ± 17.1 mmHg; la FC pre hemorragia fue 77.2 ± 13.0 por minuto y la post hemorragia fue 114.0 ± 17.1 mmHg. Aunque las diferencias entre los valores pre y post hemorragia de la TAS y la permanecieron en el rango de lo normal. El diámetro AP de la vena yugular interna pre-hemorrágico durante la inspiración y la espiración fue 4.9 ± 2.2 y 7.9 ± 3.1 mm, y los valores post hemorrágicos fueron 2.7 ± 1.6 y 6.6 ± 3.1 mm, respectivamente. El índice yugular AP fue 36% ± 15% antes de la hemorragia y 58% ± 17% después de la hemorragia. Las áreas de la vena yugular interna durante la inspiración y la espiración fueron 0.40 ± 0.28 y 0.81 ± 0.51 cm2 antes de la hemorragia y 0.14 ± 0.15 y 0.61 ± 0.47 cm2 después de la hemorragia. El índice yugular de área pre hemorrágico fue de 47% ± 18%, mientras que éste se incrementó a 73% ± 18% en la fase post hemorrágica. La que la medición del índice de la vena yugular interna es un tanto puede ser empleado como parte del eco-FAST en la práctica clínica.

La relación entre la TAS De forma clásica, según las guías del ATLS, se considera que se puede obtener un estimado de la tensión arterial sistólica según los pulsos que sean palpables en un paciente traumatizado. Si el paciente sólo tiene el pulso carotídeo palpable, la TAS es 60-70 mmHg; si el pulso carotídeo y el femoral son palpables, la TAS es 60-70 mmHg, y si el pulso radial además es palpable, la TAS es de más de 80 mmHg. Uno de los estudios que evaluó inicialmente la precisión de este modelo usó mediciones no invasivas, lo cual tiene

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una tendencia a subestimar la TAS durante la hipotensión. comparación al obtener mediciones invasivas de la tensión arterial sistólica. El mínimo de TA predicho por la guías fue excedido sólo en cuatro de los 20 pacientes, por lo cual se concluyó que las guías sobreestiman la TAS asociada con el número de pulsos presentes. Lo que sí queda claro es que el pulso radial siempre desaparece antes que el pulso femoral, el cual a su vez siempre desaparece antes que el pulso carotídeo. Así pues, sin ser absolutamente precisa, la palpación de los pulsos es una herramienta rápida, de fácil

no permite establecer un valor exacto de la tensión arterial según lo expone el ATLS, brinda al proveedor de salud una idea del estado hemodinámico y de perfusión de su paciente y lo alerta para establecer de manera precoz las acciones correctivas. El examen físico continúa siendo la piedra angular para enfocar a los pacientes víctimas de choque. Los signos presentes en ellos permiten estimar la gravedad del choque de acuerdo con la cantidad de sangre perdida (para el caso del choque hemorrágico) y su repercusión a nivel hemodinámico y de perfusión sistémica. En la Tabla 4 se expone

arterial de pacientes con choque hemorrágico, y si bien

ATLS vigentes hasta ahora.

Tabla 4. Clasificación del estado de choque Estimado de pérdida de sangre basado en la presentación inicial del paciente Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Pérdida de sangre (mL)

Hasta 750

750-1500

1500-2000

>2000

Pérdida de sangre (% de volumen de sangre)

Hasta 15%

15-30%

30-40%

>40%

Frecuencia de pulso

<100

100-120

120-140

>140

Tensión arterial

Normal

Normal

Presión de pulso (mmHg)

Normal o incrementado

Frecuencia respiratoria

14-20

20-30

30-40

>35

Gasto urinario M,HORA

>30

20-30

5-15

despreciable

Estado mental

Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, confundido

Confundido, letárgico

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

2EEMPLAZO con líquidos

Para un hombre de 70 kg Las directrices de esta tabla están basadas en la regla 3:1, la cual deriva de la observación empírica de que la mayoría de pacientes en choque hemorrágico requieren tanto como 300 ml de solución electrolítica por cada 100 ml de pérdida de sangre. Aplicada a ciegas, estas directrices pueden resultar en administración de líquidos excesiva o inadecuada. Por ejemplo, un paciente con una lesión por accidente de tránsito en una extremidad puede tener hipotensión que está fuera de proporción con su pérdida de sangre y puede requerir líquidos en exceso de la guía 3:1. En contraste, un paciente en quien la pérdida continua de sangre está siendo reemplazada por transfusión de sangre requiere menos de 3:1. El uso de la terapia de bolos con monitoría cuidadosa de la respuesta del paciente modera estos extremos. Adaptado de Advanced Trauma Life Support for Doctors - Student Course Manual. Americal College of Surgeons Committee on Trauma in American College of Surgeons. 8th Edition. (2008)

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Choque en el paciente traumatizado

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Choque en el paciente traumatizado

ATLS intenta enfatizar en los signos tempranos de choque para su reconocimiento precoz. Debe ser sólo una guía y por

de iniciar la reposición de volumen, lo que debe hacerse cuando los signos y síntomas tempranos de hemorragia son aparentes o se sospechan, o cuando por el mecanismo del trauma se presuman lesiones que predispongan a un choque hemorrágico. Iniciarla cuando la presión arterial está cayendo o no se detecte, quizá sea demasiado tarde. Choque grado I: La consecuencia hemodinámica de este estado se asemeja a la de un individuo que ha donado una unidad de sangre. Con una pérdida de hasta el 15% del volumen de sangre ocurre taquicardia mínima. Usualmendetectables en la presión arterial, en la presión de pulso o en la frecuencia respiratoria. Individuos con mecanismos compensatorios indemnes como el llenado transcapilar, entre otros, es posible que restauren el volumen de sangre en 24 horas y por tanto no se requiere la administración intensiva de líquidos. Choque Grado II: Representa la pérdida del 15-30% del volumen de sangre. El impacto hemodinámico es más marcado y se empiezan a presentar signos como taquicardia, taquipnea y presión de pulso disminuida. El cambio más tardío ocurre en la presión arterial y sucede un aumento del componente diastólico debido a un aumento de la resistencia y del tono vascular periférico secundario a un incremento en las catecolaminas circulantes. Por lo anterior, es importante evaluar la presión de pulso más que la presión sistólica, ya que esta poco se altera en estadios tempranos del choque. Se empiezan a presentar, además, cambios sutiles en el SNC, y el paciente puede mostrarse ansioso u hostil. El gasto urinario está afectado levemente. En esta etapa se indica el tratamiento con cristaloides. Estos dos estadios encajan en una etapa del choque compensada. Los mecanismos compensadores como los valores normales o al menos no en cifras hipotensivas, con para privilegiarla en otros.

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Choque Grado III: La pérdida del 30-40% del volumen circulante puede ser devastadora si no se toman las acciones correctivas a tiempo. En este punto son evidentes los signos clásicos de mala perfusión y de mecanismos de compensación como taquicardia y taquipnea, así como cambios la presión arterial, que afecta ya la presión sistólica. Los pacientes con este grado de pérdida de sangre casi siempre requieren transfusión. Sin embargo, la prioridad del manejo es controlar la fuente de sangrado de manera quirúrgica. La decisión de transfundir sangre se basa en la respuesta del paciente a la resucitación inicial con líquidos y la adecuada perfusión y oxigenación de órganos diana. Choque Grado IV: En un paciente con marcada taquipresión de pulso muy estrecha ( o una presión diastólica no obtenible), gasto urinario despreciable, estado mental marcadamente deprimido, piel fría y pálida, se sospecha una pérdida mayor o igual que 40% del volumen de sangre. Un grado tal de exanguinación amenaza de forma importante la vida del paciente y lo lleva a un estado premortem. Su terapia incluye el empleo de hemoderivados y, por supuesto, el control del origen de la hemorragia. Cuando la pérdida de la volemia es tan grave que se presenta franca hipotensión (menor percentil 5) pese a los mecanismos compensatorios, las manifestaciones se hacen mucho más evidentes y se entra a una etapa de choque descompensado. Se correlaciona con un choque grado III o IV, los que a su vez, de acuerdo con el éxito de las maniobras de resucitación, pueden progresar a los siguientes: Choque progresivo: El propio choque genera más rioro del sistema cardiovascular y el desarrollo de diversos tipos de retroalimentación positiva, lo cual crea un círculo vicioso de disminución progresiva del GC. Ejemplo de esta situación es la depresión cardiaca que se puede dar de las necesidades miocárdicas y por efecto directo de

que se deprime hasta inactivarlo: durante los primeros

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4-8 minutos está intensamente activado (en el paro), pero entre los 10-15 minutos siguientes se deprime tanto que no muestra más signos de actividad simpática. El aumento excesivo de la frecuencia cardiaca eleva el consumo de oxígeno miocárdico y disminuye la perfusión del ventrículo izquierdo al reducirse el tiempo de diástole ventricular (perfusión ventricular), y por último merma el volumen sistólico al disminuir la precarga (disminución del tiempo de llenado diastólico). La fuga capilar con formación de edema, la necrosis tubular renal y la acidosis metabólica son otros ejemplos. Choque irreversible: que prolongado por tanto tiempo que, aun revirtiendo las causas iniciales que originaron ese proceso, el paciente persiste con grave compromiso cardiovascular y con otras complicaciones derivadas de la hipoperfusión prolongada. La muerte sobreviene al cabo de días o semanas, después de múltiples intentos de tratamiento. Aunque no está claramente documentado en humanos, en modelos animales de choque hemorrágico una pérdida de más del 40% del volumen intravascular puede resultar en choque irreversible y su muerte si no se trata efectivamente con resucitación con líquidos en menos de dos horas. Algunas consideraciones importantes de los parámetros clínicos para tener en cuenta en el momento de la evaluación del paciente en choque son: Edad Gravedad de la lesión, con especial atención en su tipo y localización. Tiempo entre la lesión y el inicio del tratamiento. Fluidoterapia prehospitalaria y aplicación de prendas de vestir antichoque. Medicamentos usados para control de condiciones crónicas. Frecuencia cardiaca: Aunque la taquicardia es un signo precoz de compromiso circulatorio, es sumamente situaciones. Pulso: Ya se discutió su utilidad para estimar la tensión arterial sistólica. Sin embargo, se debe guardar un orden

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Choque en el paciente traumatizado

acerca del estado hemodinámico actual. Se debe intentar palpar siempre inicialmente el pulso periférico, y si no se encuentra se debe buscar el pulso central, lo que orienta como parámetro de gravedad del choque. También se debe valorar la calidad del pulso. Los pulsos periféricos en ocasiones no se palpan cuando el ambiente es frío, debido a la vasoconstricción periférica. Presión arterial: Ya se ha enfatizado que la hipotensión es un signo tardío y de mal pronóstico, debido a que se presión del pulso (diferencia entre la TAS y la TAD), ya que ésta disminuye cuando se presenta aumento de la RVS, como choque hipovolémico o cardiogénico. Frecuencia respiratoria: El aumento de la frecuencia respiratoria es un signo útil, por ser un mecanismo compensatorio de la acidosis metabólica incipiente. Su valoración se omite con frecuencia, especialmente si respiratoria, como en los estadios iniciales del choque. También se deben evaluar los patrones respiratorios, aunque estos se afecten en situaciones críticas o tardías. Piel: Debido a que la piel se considera un órgano terminal no vital, los pacientes tienen la capacidad

disminución de la perfusión. La vasoconstricción cutánea por la activación simpática aparece en las fases tempranas del choque y es un indicador muy sugestivo del sindrome; sin embargo, al igual que los otros signos de choque, debe valorarse en el contexto del paciente. El compromiso de la perfusión de la piel va de distal a proximal, desde los dedos de las manos y los pies hasta el tórax y el abdomen. La valoración debe incluir el aspecto, el color, la temperatura (palpada con el dorso de la mano, en el tórax y el abdomen) y la humedad. Llenado capilar: El llenado capilar se debe evaluar preferiblemente en un sitio distal de las extremidades, presionando por cinco segundos y liberando la presión. Se debe elevar la extremidad ligeramente por encima del nivel del corazón para asegurar que sea llenado arteriolar y no estasis venoso. También se debe asegurar

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Choque en el paciente traumatizado

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que el ambiente tenga una temperatura adecuada para se puede valorar el llenado capilar son los pulpejos de los dedos, las palmas, las plantas y el dorso. Estado neurológico: Los signos dependen de la gravedad y la duración; así, inicialmente se puede observar confusión, letargo o irritabilidad y progresar hasta obnubilación y coma. En estados de compromiso grave de la perfusión y la oxigenación cerebral, en el examen profunda, miosis reactiva, alteración de los patrones extensión intermitentes. Diuresis: urinario absoluto. No se debe olvidar que la primera orina tomada de la vejiga se debe eliminar, y desde este punto se empieza a considerar el gasto urinario; esto debido a que no sabemos cuántas horas lleva la orina retenida en la vejiga. Típicamente, en ausencia de daño renal un riñón bien perfundido puede producir entre 1-2 ml orina/kilogramo/hora o más; por esto, el gasto urinario se considera un buen indicador de perfusión y de volumen intravascular adecuados. En la evaluación de laboratorio, puede presentarse una acidosis metabólica con elevación del lactato sérico. Excepto en el choque hipovolémico agudo, la acidosis metabólica es consecuencia del metabolismo anaerobio (acidosis láctica) solamente. Si bien son datos que complementan la evaluación clínica, debe tenerse en cuenta presencia de choque. El análisis de gases arteriales puede revelar una alcalosis respiratoria, una acidosis metabólica o una combinación de las dos.

Valoración y manejo Metas de reanimación en trauma Un axioma claro a la hora de abordar al paciente en choque es que, no importa qué tan intensos sean los esfuerzos de reanimación, ésta no tendrá éxito o repercusión positiva

la razón principal del estado de choque. Así pues, la resucitación dirigida a lograr la normalidad de los niveles de órganos durante las primeras seis horas del desarrollo del choque mejora el resultado tanto en los pacientes con trauma como con sepsis. Sin embargo, los estudios clínicos a niveles supranormales en sujetos con choque establecido presente por más de seis horas no mejora la sobrevida. La conducta más adecuada para tratar al paciente traumatizado en choque, es guiar esta reanimación por metas. En la Tabla 5 se exponen los principales parámetros a corregir y evaluar durante el abordaje terapéutico: Tabla 5. Parámetros de reanimación en el paciente traumatizado Parámetro

Valor meta de reanimación

Presión arterial sistólica

90 mmHg

Presión arterial media

 MM(G

Saturación de oxígeno

90%

Frecuencia cardiaca

LATIDOSMINUTO

Temperatura

 Ž#

Glasgow

>8

Lactato

MMOLL

Exceso base

 

Hemoglobina

 MGDL

Gasto urinario

CCKGHORA

Las estrategias que se deben realizar para la consecución de estas metas se detallan a continuación. Debe iniciarse con la valoración primaria del paciente traumatizado, la cual se basa en la nemotecnia del “ABCDE”: A. Vía aérea y estabilización cervical. B. Ventilación. C. Circulación y control de las hemorragias. E. Exposición y control de la hipotermia.

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Para realizar una aproximación al manejo del paciente en estado de choque se debe entender el contexto en el que se encuentra el paciente, ya que el tratamiento varía en un ambiente prehospitalario y en uno intrahospitalario.

La valoración y el manejo prehospitalario del paciente se caracterizan por ser rápidos y orientados a estabilizarlo para su traslado al nivel hospitalario más apropiado según su condición. A. Garantizar la permeabilidad de la vía aérea del paciente mientras se mantiene estable la columna cervical con las maniobras o dispositivos que se requieran. B. Valorar la mecánica ventilatoria, diagnosticar las patologías que amenazan la vida, brindar soporte ventilatorio si se requiere. Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno su100%), idealmente por un 2 sistema de mascarilla facial de no reinhalación con reservorio, y en los casos en que se cuente con un pulsoxímetro se debe garantizar una saturación de O2 mínimo del 95%. Nota: Ya que el choque consiste en un problema de hipoperfusión e hipoxia sistémico, garantizar la permeabilidad de la vía aérea, una adecuada ventilación y un suministro de oxígeno adicional, aunque no aumenta la perfusión sí permite que la perfusión sistémica disminuida tenga la mayor oxigenación posible. C. Circulación y control de las hemorragias simultáneo El objetivo de garantizar una adecuada perfusión sistémica nunca se logrará mientras las hemorragias se perpetúen; por ende, el primer paso a realizar es el control de las hemorragias externas. La capacidad del organismo para controlar el sangrado depende de variables como el tamaño y la presión interna del vaso lesionado y su capacidad de vasoespasmo, así como de la cantidad/calidad de las plaquetas, y de factores de coagulación. La laceración de un vaso (ruptura parcial), a diferencia de la transección (ruptura total; pérdida completa

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Choque en el paciente traumatizado

de la continuidad), presenta mayor sangrado debido a que mecanismos como el vasoespasmo, la vasoconstricción y La tasa de pérdida de sangre de un vaso lesionado la presión transmural del vaso (la presión transmural del vaso es la diferencia entre la presión intraluminal y la extransmural, mayor será la pérdida sanguínea. La presión directa sobre el vaso lesionado es altamente efectiva en el control de las hemorragias externas, ya que afecta estos dos factores: disminuye la presión transmural al aumentar la presión extraluminal y disminuye el tamaño deben tener en cuenta algunas consideraciones para reahemorragia se debe ejercer presión manual directa, intensa y constante con una compresa sobre el sitio de sangrado; se puede usar una segunda compresa sobre la primera si el sangrado persiste luego de un tiempo razonable de hemostasia. Esto se debe hacer sin retirar la primera compresa, pues de lo contrario se perdería el proceso iniciado de formación del trombo. En casos en que no se cuente con mucho personal, se puede usar un vendaje compresivo para mantener constante la presión. Si lo anterior falla para lograr el control de la hemorragia se deberá optar por la colocación de un torniquete. Anteriormente se seguían dos pasos intermedios antes de considerar el uso del torniquete: la elevación de la extremidad y la compresión del vaso proximal al sitio de sangrado. El elevar la extremidad lesionada para reducir el sangrado busca disminuir la presión intraluminal del vaso no se han publicado estudios que demuestren la efectividad de este manejo y en cambio sí existen riesgos al realizarlo (Ej: convertir una fractura cerrada en una abierta), ya no se recomienda elevar la extremidad lesionada. La búsqueda de un punto donde se pueda comprimir el vaso proximal al sitio de sangrado, y ejercer presión sobre él, intenta disminuir de igual manera la presión intraluminal y la cantidad de sangre que llegue al lugar de la lesión; sin embargo,

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la experiencia con este procedimiento es anecdótica y su ejecución es técnicamente difícil, por lo que actualmente tampoco se recomienda su realización. El uso prehospitalario de torniquetes continúa siendo cuestionado, tanto por las lesiones vasculares y nerviosas que puede producir, como por el riesgo de pérdida de la extremidad si se aplica por mucho tiempo. Por ello es preocupante que debido a la simplicidad de su colocación y a su efectividad inmediata se recurra al uso del torniquete como una primera opción en el control de las hemorragias externas. Sin embargo, en el caso de un paciente con riesgo vital inminente por una hemorragia externa que no ha cedido a las medidas iniciales (presión manual), el torniquete no debe considerarse una opción sino una indicación. Clásicamente se ha usado una tela doblada de aproximadamente 10 cm que se ubica en la extremidad proximal al sitio de sangrado; se anuda y sobre este nudo se ubica una vara de madera o metálica, posteriormente se realiza un segundo nudo y se comienza a girar hasta que la hemorragia haya cesado. Existen algunas consideraciones adicionales respecto al uso del torniquete: la primera consiste en la presión necesaria para detener el sangrado. Por regla general, a mayor diámetro de la extremidad mayor la presión que debe ser aplicada. Se ha discutido si la aplicación del torniquete debe realizarse proximal a la articulación del codo o la rodilla por el riesgo aumentado de lesionar estructuras nerviosas culaciones, pues cuanto más tejido por debajo del nivel del torniquete, mayor será el tejido en isquemia y más alto el nivel de amputación si se llegare a realizar. Anteriormente, cuando se usaba un torniquete se debía reperfundir el tejido isquémico; pero si se tiene en cuenta que el torniquete se implementó como medida desesperada para el control de la hemorragia exanguinante en el paciente, no se debería recurrir a la hemorragia para disminuir la isquemia de la extremidad. En el contexto de atención prehospitalaria en áreas de combate se han comenzado a usar agentes tópicos hemostáticos como el HemCom ®, el QuikClot ®, y el

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TraumaDex®, aprobados por la FDA (Food and Drugs Administration) de los Estados Unidos, pero hasta el momento no existen estudios que corroboren su uso en el área civil, en parte porque los tipos de lesiones donde se ha comprobado su efectividad raramente ocurren en el contexto prehospitalario civil.

Valorar el estado hemodinámico Después de controlar las hemorragias externas se debe proceder a valorar el estado hemodinámico del paciente, para lo cual es fundamental indagar si presenta un estado de choque con todas las características clínicas que permiten y distinguirlo entre los diferentes tipos de choque; aunque no se debe olvidar que, como premisa, en trauma hay que considerar que todo paciente traumatizado en estado de choque tiene un choque hemorrágico hasta comprobar lo contrario. La primera consideración en el reemplazo de líquidos en la escena prehospitalaria es que establecer un acceso venoso nunca debe retrasar el transporte del paciente; si es preciso, se debe hacer dentro de la ambulancia cuando se traslade al paciente, o en el terreno si se cuenta con ticia del personal de atención, y a condiciones anatómicas de la volemia, este procedimiento consume demasiado tiempo, lo que ocasiona un retraso adicional en el traslado perderse por minuto debido a una hemorragia interna no llegar a infundir en un paciente con uno-dos accesos vasculares percutáneos (Ej: antecubitales), se entiende por qué la medida más acertada es el transporte del paciente a un centro hospitalario donde se pueda controlar la pérdida sanguínea. Asociado a esta alta tasa de pérdida sanguínea y a la baja tasa de la velocidad de infusión de líquidos endovenosos está la relación entre el volumen de líquidos cristaloides administrados y los que permanecen como parte de la volemia luego de algunos minutos. Por regla general,

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por cada 100 ml de cristaloides infundidos, tan solo 1/3 -1/4 parte permanece en el compartimiento vascular, sin contar con que la infusión de cristaloides no aumenta la capacidad transportadora de oxígeno (disminuida por la pérdida de hematíes) y la hemodilución secundaria que disminuye la concentración de factores de coagulación. Las metas del remplazo de líquidos en escenarios extrahospitalarios dependen básicamente de si el paciente presenta una hemorragia controlada o una no controlada. En pacientes con una hemorragia no controlada a quienes se les realizó una infusión de líquidos con volúmenes altos, la mortalidad aumentó. Esto se debe a que en una hemorragia

(o por la totalidad del cuerpo) por unidad de tiempo es

2. Llegada de los hematíes a las células (tejidos): Para este

sanguíneo sistémico reduce las pérdidas y permite a los sistemas hemostáticos la formación de un tapón hemostático

3. Traspaso de oxígeno a las células (tejidos): Este paso

igual a la concentración arterial de la sustancia menos la cifra venosa. La descripción de los componentes del tratamiento intrahospitalario necesarios para que las células dispongan de una oxigenación adecuada se pueden extrapolar de este principio. 1. Captación de oxígeno por los hematíes en los pulmones: Requiere de una vía aérea permeable, una ventilación adecuada (volumen/frecuencia respiratoria) y una FiO2

un volumen sanguíneo adecuado. puede verse afectado por algunas circunstancias como

normales, este aumento de la tensión ocasiona en la mayoría desprendimiento del tapón hemostático (trombo), y ya que los factores de coagulación y plaquetas están disminuidos

el edema, que aleja los hematíes de los capilares, o cuando el monóxido de carbono altera la capacidad de la hemoglobina para liberar oxígeno. En el manejo del choque hemorrágico la velocidad es

abordaje del manejo prehospitalario del estado de choque hemorrágico basado en la presencia o no de hemorragia controlada y el grado de choque (Figura 2).

esencial, así que el diagnóstico y tratamiento se deben realizar casi simultáneamente. Igualmente todos los pacientes cuya función cardiovascular se ve comprometida deberán recibir oxígeno suplementario; y como se había anotado anteriormente, en el caso de pacientes politraumatizados

La sospecha de hemorragias internas se refuerza por la presencia de signos de choque en todo paciente traumatizado

la mayoría de estados de choque responden parcial o transitoriamente al manejo con líquidos. No olvidar nunca que el diagnóstico de choque en un paciente traumatizado

se pueda atribuir a éstas la gravedad del estado de choque. Todos los pacientes traumatizados deben ser examinados en busca de sitios de sangrado interno. Los sitios que deben ser explorados cuidadosamente son el tórax, el abdomen, la pelvis y los huesos largos. En el tórax durante la valoración primaria debe diagnosticarse el hemotórax masivo, dado que tan sólo un hemitórax puede albergar más del 50% de la volemia

requiere la presencia inmediata de un cirujano cuando se atienda al paciente. El manejo precoz con líquidos en cantidades adecuadas es prioritario. Retardos en el tratamiento del paciente previamente sano ahora en choque así como reanimaciones subóptimas, contribuyen a la evolución a choque irreversible que no responde más tarde a la terapia intensiva, la disfunción orgánica post choque y al paro cardiaco. No se recomienda intentar el clampeo vascular sin visualización directa ya que, aparte de ser con frecuencia

Es pertinente rescatar aquí el principio de Fick, que establece que la cantidad de sustancia captada por un órgano

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inútil, es peligroso por el riesgo de lesionar estructuras cercanas (otros vasos sanos y nervios).

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Hemorragia no controlada

Choque clase I o II

Choque clase III o IV

Líquidos para mantener vena permeable

Líquidos para mantener PAS 80-90 mmHg PAM (60-65 mmHg

Hemorragia controlada Choque clases II, III o IV

Choque clase I Líquidos para mantener vena permeable

Bolos 250 cc

Respuesta rápida

Líquidos EV para mantener signos vitales normales

Respuesta transitoria, mínima o sin respuesta Líquidos EV para mantener PAS 80-90 (PAM 60-65 mmHg)

,%6PARAMANTENERVENAPERMEABLEAPROXIMADAMENTEMLHORA 3IGNOSVITALESNORMALES4!3MM(G&#MIN

Figura 2. Flujograma de manejo prehospitalario de la resucitación con líquidos.

La resucitación del choque puede dividirse en periodos primario y secundario. El periodo primario es el tiempo de la evaluación inicial durante la primera ronda de resucitación. El objetivo en este periodo es la resucitación cardiopulmonar y cerebral, para lo cual se deben considerar los principios de soporte de vida básico y avanzado y lograr una adecuada presión de perfusión cerebral y perfusión de los tejidos con sangre oxigenada. Como ya se mencionó, esto abarca el establecimiento de una apropiada vía aérea, la restauración del ritmo cardiaco productivo y posterior Si no se consigue este objetivo inmediato, todos los otros objetivos de resucitación son de valor cuestionable y por tanto no deben ser considerados aislados. Una vez la TAM

es la correcta para mantener la perfusión cerebral y miocárdica, empieza el periodo secundario de resucitación, cuyas metas son: 1) Establecer una adecuada perfusión de todos 3) Establecer un adecuado transporte de O2; 4) Controlar de choque distinto al hemorrágico, si lo hay. Los primeros dos objetivos se logran utilizando la expansión de volumen. Para el tercero y el cuarto se requiere, respectivamente, el empleo de hemoderivados cuando está indicado y brindar manejo quirúrgico en la mayoría de ocasiones de choque hemorrágico que amenaza la vida. En la Tabla 6 se complepara el caso de choque hipovolémico-hemorrágico.

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Tabla 6. Objetivos de la valoración y manejo del estado circulatorio s #ONTROLDELAHEMORRAGIAEVIDENTE s %VALUACIØNDELESTADODEPERFUSIØNTISULAR s %STABLECERACCESOSVENOSOSINTRAØSEOS s %STABLECER RÉPIDAMENTE LA VOLEMIA Y LA CAPACIDAD DE transporte de oxígeno s 6ALORACIØNYCONTROLQUIRÞRGICOSISESOSPECHAHEMORRAGIAS internas s #ORREGIRLOSDESEQUILIBRIOSMETABØLICOSPROVOCADOSPORLA pérdida de volumen

la administración de líquidos endovenosos para reemplazar la pérdida de volumen intravascular. Para ello se utilizan soluciones isotónicas como lactato de Ringer o solución salina normal. Los cristaloides generan una expansión intravascular transitoria y estabilizan el volumen vascular al reemplazar las pérdidas de líquido no circulante efectivo que se desplaza al espacio intersticial e intracelular. Se deben administrar bolos de 250 cc escalonados hasta alcanzar las metas previstas. Actualmente se recomienda que durante la reanimación se apliquen líquidos y hemoderivados en relación: 1:1:1 (1 de glóbulos rojos - 1 de plasma – 1 de plaquetas) La resucitación con líquidos y evitar la hipotensión son principios importantes a la hora de brindar el soporte inicial a los pacientes con trauma cerrado, particularmente aquellos con TCE. En el trauma penetrante con hemorragia más mesurado y cuidadoso con revaluación frecuente. Si bien un objetivo que parece lógico en un paciente hipotenso es restaurar una presión sanguínea normal, si la presión sanguínea es incrementada rápidamente antes de que la hemorragia haya sido controlada la infusión persistente de altos volúmenes de líquidos en un intento de alcanzar una presión sanguínea normal no debe En la última década ha habido un marcado cambio en la práctica de la resucitación en trauma hacia la resucitación de control de daños, con base en la experiencia militar y

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Choque en el paciente traumatizado

los nuevos enfoques en la concepción de la coagulopatía traumática, una de las complicaciones más temidas del paciente traumatizado. Las estrategias de control de daños apuntan a reducir la hemorragia y optimizar el sistema de coagulación. El retraso en la resucitación intensiva con prevenir un sangrado adicional por iatrogenia. Se ha propuesto entonces como acción prudente balancear el objetivo de la perfusión con los riesgos de resangrado al aceptar una presión más baja de lo normal. Lo anterior ha sido catalogado con distintos nombres, como ‘‘resucitación controlada’’, ‘‘resucitación balanceada’’, ‘‘resucitación hipotensiva’’ o ‘‘hipotensión permisiva’’. El objetivo es el balance, no la hipotensión. Tal estrategia de resucitación puede ser un puente mas no el sustituto para el control La resucitación de control de daños utiliza múltiples abordajes para prevenir y combatir la consabida tríada de la muerte del politraumatizado: acidosis, hipotermia y casi terminal de hipoperfusión. La hipotensión permisiva es uno de los componentes centrales del control de daños que busca prevenir los efectos deletéreos de la resucitación con altos volúmenes. Su práctica limita los líquidos endovenosos, bien sea retrasando el momento de administración o minimizando el volumen dado (hasta la fecha no existe un protocolo establecido y claro acerca de cuánto se debe reducir el volumen). Se considera que al reducir la administración de líquidos, se minimiza la coagulopatía dilucional y los efectos de la hipotermia, así como se reducen los riesgos teóricos del desplazamiento de coágulos hemostáticos en formación al mantener una hemorragia típicamente requiere intervención quirúrgica o radiológica. Los métodos incluyen recalentamiento activo, administración temprana de hemoderivados, mejorar los mecanismos para la formación del coágulo y la hemostasia y restaurar la entrega de sangre oxigenada a los tejidos. Otro concepto novedoso como objetivo común denominador de las estrategias de ‘‘resucitación limitada’’ parece ser la reintroducción gradual de oxígeno a los teji-

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dos previamente privados de él. Una estrategia soportada por datos experimentales prometedores es la resucitación bajo hipoxemia con retorno gradual a la normoxemia. Se ha demostrado que esta estrategia de resucitación atenúa el estrés oxidativo, evidenciado por la detección reducida de especies reactivas de oxígeno y producción de malondialdehído manteniendo las reservas de antioxidantes.

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causa temprana. A pesar de la amplia acogida de estas prácticas y las guías que invocan los principios de la resucitación de daño para el manejo de la hemorragia mayor, actualmente faltan datos de alta calidad que lo soporten. Aunque las complicaciones asociadas con la resucitación en trauma son indeseables, la alternativa de exsan-

que se disminuye la producción de citoquinas que se detectan en el suero y en el lavado broncoalveolar. También

guinación lo es mucho menos, y los líquidos endovenosos continúan siendo el pilar en el manejo inicial del paciente traumatizado en choque. La evidencia seguirá guiando la

los tejidos, en parte atribuido a la expresión disminuida de IL-8 y menor lesión de órganos blancos. Con evidencia limitada a su favor, esta estrategia contrauma. Uno de los primeros estudios clínicos controlados aleatorizados en examinar esta estrategia reportó una reducción del 8% de la mortalidad absoluta en el trauma penetrante de tórax para pacientes que recibieron resucitación retrasada y experimentaron una menor presión sistólica antes del procedimiento quirúrgico. Otros estudios son controversiales. Que las diferencias se deban a que la hipotensión permisiva es más aplicable al trauma penetrante que al cerrado, o que sea por otros factores de confusión, sigue por demostrarse. La evidencia más reciente alrededor de la hipotensión permisiva proviene de estudios experimentales. Los datos de modelos de ratas sugirieron que una TAM animales con choque hemorrágico no controlado. El límite de tolerancia de hipotensión permisiva fue 90 minutos. en cerdos con lesiones por onda expansiva reportó un menor tiempo de sobrevida con la hipotensión permisiva comparada con la resucitación normotensiva. En humanos, recientemente se han publicado datos preliminares de un estudio clínico aleatorizado que arroja resultados de 90 pacientes en quienes se comparó la presión arterial media objetivo de 50 mmHg y 65 mmHg. La cohorte de TAM más baja, que recibió menos hemoderivados y volúmenes de líquidos más pequeños intraquirúrgicos, estuvo menos predispuesta a la coagulopatía post quirúrgica

práctica más segura que permita organizar un protocolo adoptando las nuevas tendencias. Solución salina hipertónica: Una alternativa de líquido inicial es la solución salina hipertónica, la cual ha sido objeto de creciente interés en la actualidad como una nueva modalidad de resucitación de poco volumen en politraupotente agente inmunomodulador que atenúa el cebado de

la solución salina hipertónica puede ser una estrategia de resucitación válida en pacientes politraumatizados, sobre todo en la presencia de trauma craneoencefálico y fracdiseñarse ensayos clínicos multicéntricos a gran escala exacto de pacientes politraumatizados graves que pueden solución salina hipertónica. Actualmente no se cuenta con evidencia fuerte para recomendar la reversión directa de la acidosis con bicarbonato, por lo cual es mejor corregir la hipotensión, detener la pérdida de sangre y revertir la hipotermia. Igualmente, la repleción de calcio y magnesio tiene poca evidencia de soporte, pero permanece teóricamente deseable.

Suponiendo que se ha establecido una adecuada presión arterial media, entonces se necesita asegurar que el trans-

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porte de O2 del corazón hacia el cuerpo es adecuado para cumplir las demandas metabólicas. Transporte de O2 = Gasto cardiaco x Contenido arterial de oxígeno. El contenido arterial de oxígeno es igual a la cantidad de oxígeno adsorbida en la hemoglobina y disuelta en el plasma. Ya que el O2 es llevado 1200 veces más sobre la hemoglobina que la disuelta en el plasma, usualmente se ignora el componente de O2 en el plasma. El cuerpo es capaz de aumentar el gasto cardiaco para sostener el transporte de O2 muchos pacientes han tenido desenlaces favorables durante la cirugía y después de ella a pesar de un muy bajo nivel de hemoglobina y hematocrito, mientras pudieron mantener una adecuada perfusión tisular y gasto cardiaco. Parece tener poca evidencia el que sea posible resucitar a un paciente glóbulos rojos empacados deberían ser transfundidos para como se indica en los estadios III y IV del choque hemorrágico. Los datos en animales sugieren que la máxima tasa de extracción sistémica de O2 es cerca del 70% con los requerimientos propios de O2 de cada órgano. Si el transporte falla para cumplir este mínimo, entonces el consumo de se desconoce la concentración óptima de hemoglobina para lograr una adecuada perfusión de órganos y entrega de O2, con la transfusión de glóbulos rojos empacados es razonable mantener una concentración de hemoglobina alrededor de en la entrega de O2 se contrarresta por incrementos en la viscosidad sanguínea.

Uno de los principios centrales de la resucitación hemostática es el uso temprano de la transfusión balanceada para lograr entregar glóbulos rojos (GR) y plasma fresco congelado (PFC) en una relación cercana 1GR:1UPFC con el objetivo de atenuar la coagulopatía. Muchos estudios, pero no todos, han reportado resultados similares; sin embargo, (1:1, 2:3, etc.) merma la mortalidad. En cambio, parece

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Choque en el paciente traumatizado

que la administración incrementada de PFC puede ser beY aunque una premisa válida para administrar mayores proporciones de PFC es apuntar hacia la coagulopatía traumática, pocos de los estudios reportan cambios en la logra. En contraste, se ha reportado que el PFC tiene poco de GR, y sí mayor incidencia de SDRA y sin mejoría en la sobrevida. La transfusión de sangre y hemoderivados no está libre de riesgos. Fallas orgánicas multisistémicas, infección y estadías prolongadas han sido asociadas con la transfusión masiva de sangre de personas mayores, y altas proporciones de GR:PFC en pacientes de trauma que reciben transfusión masiva acarrean incremento relativo del riesgo de sepsis, falla orgánica única y SDRA. Los hemoderivados deben ser administrados prudentemente luego de sopesar cuidaEste tópico se trata a fondo en capítulo aparte del presente libro.

Debe evaluarse la respuesta del paciente a la administración inicial de líquido, y las decisiones terapéuticas y diagnósticas han de basarse en esta respuesta. Se deben buscar signos de adecuada perfusión y oxigenación de órganos diana (diuresis, nivel de conciencia y perfusión periférica). Si durante la resucitación, la cantidad de líquido requerida para restaurar o mantener la perfusión adecuada de órganos excede mucho estos estimados, es necesario una cuidadosa revaluación de la situación y buscar lesiones no reconocidas y otras causas de choque. La Tabla 7 contiene los signos clínicos que permiten evaluar el grado de respuesta del paciente a la terapia de dios ha evolucionado el paciente orienta la terapéutica a seguir. Como premisa general se debe considerar la necesidad de exploración quirúrgica si el paciente llega hipotenso o si la inestabilidad hemodinámica persiste a pesar de la administración de cristaloides y sangre.

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Choque en el paciente traumatizado

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Tabla 7.2ESPUESTAALREMPLAZODELÓQUIDOS

Signos Vitales

Respuesta rápida

Respuesta transitoria

Respuesta mínima o no respuesta

2ETORNOALONORMAL

Mejoramiento transitorio, recu- Persiste anormal rrencia de presión sanguínea disminuida y frecuencia cardiaca aumentada

Pérdida de sangre Mínimo (10-20%) estimada

Moderada y continua (20-40%)

Grave > 40%

Necesidad de más Bajo cristaloides

Alto

Alto

Necesidad de sangre

Bajo

Moderado a alto

Inmediato

Preparación de sangre

Tipo y pruebas cruzadas Tipo específico

Entrega inmediata de sangre

Necesidad de intervención quirúrgica

Posiblemente

Probablemente

Altamente probable

Presencia rápida de cirujano

Sí

Sí

Sí

MLDESOLUCIØNISOTØNICAENADULTOSMLKGDELACTATODE2INGERENNI×OS Adaptado de Advanced Trauma Life Support for Doctors - Student Course Manual. Americal College Of Surgeons Committee On Trauma in American College of Surgeons. 8th Edition. (2008)

Tipos de respuesta a la administración de líquidos endovenosos:

tener en cuenta que estos enfermos ya presentan vasoconstricción máxima.

normales. -

hemorragia

te y luego se deterioran. variación mínima o nula. Al paciente con trauma grave y pérdidas sanguíneas que amenazan su vida se le debe tomar una muestra de sultados de estas pruebas no se han obtenido y los pacientes requieren transfusiones de GRE, que deberán recibir sangre tipo O Rh negativo si son mujeres y tipo O Rh negativo o positivo si son hombres. Se contraindica el uso de inotrópicos-vasoactivos en pacientes hipovolémicos, pues con ello sólo se producirá hipoxia miocárdica grave, con disminución del gasto car-

efecto normal de la plasmina: la disolución de coágulos actúa como inhibidor competitivo de la plasmina; en dosis elevadas como inhibidor no competitivo. La dosis convencional de administración es de 2 g intravenoso, 1 g en bolo inicialmente y 1 g en perfusión durante 8 h. El clásico estudio Crash-2 sobre la administración temprana de ácido tranexámico a los pacientes de trauma sangrante marcó una importante pauta acerca de este medicamento. El estudio reclutó a 20.211 pacientes de 274 hospitales en 40 países. Los resultados mostraron que el

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ácido tranexámico reduce la mortalidad en pacientes de trauma con riesgo o en riesgo de sangrado, sin aparente incremento de efectos colaterales. Si se da entre las primeras tres horas del trauma, el ácido tranexámico reduce en aproximadamente un tercio el riesgo de muerte debida a sangrado. La administración de ácido tranexámico ha mostrado ser altamente costo efectiva en países de altos, medios o bajos ingresos. Sobre la base de los resultados del estudio Crash-2, el ácido tranexámico ha sido incluido en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Un estudio reciente acerca de las muertes que podrían ser evitadas con la administración temprana de ácido tranexámico a pacientes con sangrado estimó que cada año alrededor del mundo hay aproximadamente 400.000 muertes intrahospitalarias traumáticas debido a hemorragias. Concluyó que si estos pacientes recibieran ácido tranexámico en la primera hora de la lesión, entonces aproximadamente 128.000 muertes podrían ser evitadas. Si los pacientes recibieran ácido tranexámico entre las tres horas del trauma, cerca de 112.000 muertes podrían evitarse.36

Complicaciones El aumento de la morbimortalidad se debe por lo común al choque persistente y a la reanimación inadecuada, por lo que el diagnóstico precoz y el tratamiento intensivo son esenciales. Entre las complicaciones que se presentan

coagulación intravascular diseminada, el daño cerebral, la falla orgánica multisistémica y la muerte. La falla orgánica multisistémica que puede seguir al trauma representa la principal causa de morbilidad y mortalidad tardía. La sepsis y la hipoperfusión tisular son consideradas como las principales causas subyacentes de la patogénesis de la FOM en el contexto de trauma. La FOM se desarrolla dentro de los primeros tres días después de la lesión sin signos de infección,

Simultáneamente con la FOM, se desarrolla una respuesta inmunosupresora, conocida como síndrome de respuesta

144

Choque en el paciente traumatizado

el SIRS. Muchos sostienen que el síndrome de respuesta

de respuesta mixta antagónica, y ambas contribuyen a la aparición de la infección, la sepsis, y la FOM. La sepsis y la infección, eventos que ocurren en el llamado second hit o “segundo golpe’’, se asocian con la FOM, que se produce tres días después de la lesión. Las complicaciones sobrevienen no sólo por una resuapartados anteriores, por una resucitación excesiva. Durante la hemorragia activa, cuando la volemia perdida es cercana al 50%, ocurre una reducción sustancial en el gasto cardiaco y la saturación venosa mixta. Esto se evidencia clínicamente y confusión. En esta etapa de isquemia e hipoxia tisular, cuando se degrada el ATP a hipoxantina en las células, acoplado a respuestas homeostáticas, prima la adaptación de las células privadas de O2 para la generación de especies reactivas de oxígeno en la entrada masiva de oxígeno durante la reperfusión. Lo anterior hace referencia a la hipótesis planteada de la lesión de todo el cuerpo isquemia/ reperfusión que se puede presentar durante la resucitación del choque hemorrágico. La súbita y profusa reentrada de oxígeno en la resucitación puede facilitar el desarrollo de un ‘‘estallido oxidativo’’, manifestado por la producción de especies reactivas de oxígeno y células polimorfonucleares, que involucran la activación y el reclutamiento a través de acciones de las quimioquinas, IL-8 y otros. El oxígeno reactivo generado y especies de nitrógeno atacan las membranas celulares. La gravedad de la isquemia y el vigor de la resucitación determinan la extensión de la lesión que afecta las membranas, el endotelio, los enterocitos, los canalículos biliares y otros. Estas lesiones clínicamente corresponden a entidades como permeabilidad incrementada de capilares pulmonares, que es una característica básica del SDRA que sigue al choque hemorrágico grave; la hipótesis del intestino permeable o goteante como motor de la FOM, la sepsis ictérica y otros. Considerar estos mecanismos implica adoptar estrategias de resucitación óptima que logren los requerimientos tisulares de oxígeno adaptados a la situación energética de la célula.

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Choque en el paciente traumatizado

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ANTONIO DE PEREDA (1611 – 1678) Cristo, varón de dolores, 1641 Óleo/lienzo, 97 x 78 cm.

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Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO

Durante siglos el trauma de cuello ha constituido un reto para el personal de salud debido al gran número de estructuras vitales que allí se albergan, lo que obliga a resolver de manera ágil y oportuna por parte del cirujano de urgencias las lesiones que comprometen la vida de los pacientes y los lleva incluso a la muerte. Las guerras han permitido que tanto el diagnóstico sea cada vez menos intervencionista, basado en los hallazgos clínicos y radiológicos bien orientados por la anatomía. Este capítulo pretende hacer un poco de historia, con nóstico y abordaje del trauma de cuello penetrante y cerrado.

durante la guerra de Vietnam, donde la exploración quirúrgica era el protocolo a seguir para todas las heridas penetrantes de cuello, la mortalidad aumentó a un 15%. En 1956, Fogelman y Stewart reportaron cien pacientes -

Anatomía

Historia En los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida penetrante de cuello. Posteriormente, en 1552, el cirujano ral de arteria carótida común y vena yugular interna a un soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su

ligada por Fleming, sin secuelas. Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento conservador de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad Mundial, cuando la exploración habitual y el reparo vascular remplazaron el manejo conservador que se venía haciendo,

El cuello constituye un segmento anatómico expuesto a las

aunque ello no se debió solamente al cambio adoptado, ya que

-

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tivo, respiratorio, endocrino y vascular, y no está protegido por huesos o músculos densos, lo que lo hace más vulnerable. Por otra parte, la proximidad de sus estructuras y su

Triángulo submandibular del digástrico. Su techo está constituido por la piel, ramas mandibular y cervical del VII par. El principal

Está limitado en su parte posterior por la columna vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte

es la glándula submandibular, además de una serie

las zonas más vulnerables en el trauma penetrante. La laringe y la tráquea se sitúan en la línea media, anteriores al cuello, y son las estructuras más vulnerables durante las agresiones. La medula espinal se encuentra en la cara posterior, protegida por los cuerpos vertebrales, los músculos

Triángulo submentoniano: Limitado por el cuerpo del hueso hioides y el vientre anterior del digástrico a cada lado; por delante, por la línea media del cuello.

Triángulo carotídeo: Limitado en su parte posterior por el músculo esternocleidomastoideo, en su parte anterior por el vientre anterior del omohioideo y en su parte superior por el vientre posterior del digástrico. En

la maxilar externa, la arteria esternocleidomastoidea, la La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos triángulos, los cuales están limitados por el músculo esternocleidomastoideo. El triángulo anterior está limitado por el díbula y la línea media. El triángulo posterior se encuentra limitado por delante por el músculo esternocleidomastoideo, por detrás por el borde del músculo trapecio y por abajo por la clavícula. En el piso del mismo se encuentran el músculo esplenio del cuello, elevador de la escápula, y los tres escalenos. Contiene la tercera porción de la arteria subclavia, la

El triángulo anterior alberga estructuras que de ser lesionadas pueden comprometer la vida del paciente, y está compuesto por:

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Trauma de cuello

espinal accesorio e hipogloso, el asa del hipogloso, y nervios simpáticos. Triángulo muscular: Limitado superior y lateralmente teralmente por el músculo esternocleidomastoideo y medialmente por la línea media anterior. Contiene las y el tronco nervioso simpático. El músculo cutáneo del cuello o platisma, como su nombre lo indica, es un músculo adherido a la piel, pectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandíbula. Este músculo es de especial importancia en el momento

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Trauma de cuello

de determinar si el trauma es o no penetrante, como se discutirá más adelante. turas del cuello. La reviste el platisma o músculo cutáneo del cuello; la fascia profunda reviste el trapecio y el esternocleidomastoideo y demarca la región pretraqueal, incluyendo la tráquea, la laringe, la vasos subclavios, a la región prevertebral, la cual conplexo braquial y la vaina axilar; y la vaina carotídea, interna y el nervio vago. estructuras cervicales contra la exanguinación, pero a su vez constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión por colección de sangre en su interior, comprometiendo la pacientes que no logran ser tratados a tiempo. Tabla 1. Estructuras en riesgo de lesión en el trauma de cuello por sistemas. Sistema

Estructuras involucradas

Columna cervical, músculos cervicales, Musculoesquelético tendones, ligamentos, clavículas, 1ª y 2ª costilla y hueso hioides. Nervioso

Vascular

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Vasos sanguíneos del cuello Arterias carótidas Son las principales arterias de la cabeza y el cuello. La clavicular. La carótida izquierda es una rama directa del cayado aórtico, por tanto tiene una porción torácica corta antes de alcanzar el cuello por detrás de la articulación esternoclavicular. menos tres centímetros por debajo del ángulo de la mandíbula. El seno carotídeo se sitúa a menudo en la carótida interna o en las arterias carótidas común e interna, próximo Existen dos vías de circulación colateral que cobran importancia en circunstancias en las cuales se requiere

entre la rama descendente de la occipital y la cervical arterias vertebrales pueden sustituir a las arterias carótidas primitivas.

Arteria carótida externa Se extiende desde el borde superior de la lámina del cartílago tiroides hasta un punto posterior al cuello del maxilar

Médula espinal, nervio frénico, plexo braquial, nervio laríngeo recurrente, IX y XII par craneal, y el ganglio estrellado.

En el espesor de la parótida se divide en arterias temporal

Las arterias carótida común, interna y externa, las arterias vertebrales, el tronco braquiocefálico, y las venas yugulares interna y externa.

-

Visceral

El conducto torácico, faringe y esófago

Respiratorio

Laringe y tráquea

Endocrino y glandular

Glándulas tiroides, paratiroides, submandibular y parótidas

pondientes del lado opuesto.

Ramas 1. Arteria tiroidea superior. Se origina en la cara ventral de la carótida externa o de la carótida común y se dirige

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tiroideo correspondiente donde se divide en ramas glandulares. 2. Arteria lingual. Se origina en la cara ventral de la carótida externa, a la altura del hueso hioides. Arteria facial. de la carótida externa y generalmente junto con la arteria lingual como tronco linguofacial. Se dirige inicialmente hacia abajo y adelante, rodea el borde masetero y se dirige hacia arriba y hacia adentro para terminar en el ángulo del ojo, anastomosándose su trayecto se puede dividir en porciones cervical mas: arterias palatina ascendente y tonsilar, ramas mentoniana. 4. Arteria occipital. Se origina en la cara posterior de la arteria carótida externa y en su trayecto se divide

Venas del cuello Vena yugular externa Recoge la sangre venosa de la mayor parte de la cara y el lica. Se origina inmediatamente por debajo, o a veces en el de los casos por la unión de la vena auricular posterior y la vena retromaxilar. Se dirige hacia abajo y hacia atrás, cruzando oblicuamente el músculo esternocleidomastoideo, triángulo posterior del cuello y termina en la subclavia, o a veces en la vena yugular interna.

Vena yugular interna cara. Se inicia en el agujero yugular, en la base del cráneo y es continuación del seno sigmoideo. Una dilatación situada en su origen es conocida como el bulbo superior. La vena desciende por la vaina carotídea y termina detrás

dente se origina a veces en la occipital. 5. Arteria auricular posterior. Se origina en la parte posterior de la carótida externa, inmediatamente por

Colaterales

encima del vientre posterior del digástrico. En su trayecto origina las arterias estilomastoidea, timpánica posterior, rama auricular y rama occipital. 6. Arteria faríngea ascendente. Es la rama terminal de menor calibre de la arteria carótida externa y se origina en la glándula parótida, dorsal al cuello del

Arteria maxilar. Es la rama terminal gruesa de la carótida externa. Tiene una extensa distribución por ambos maxilares, los músculos masticadores, el paladar y la nariz. Se divide en tres partes: maxilar, pterigoidea y pterigopalatina. Sus ramas irrigan principalmente la membrana timpánica, la duramadre, el cráneo, los dien-

linguales, junto con la vena yugular externa y con las venas tiroideas superior y media.

Arteria vertebral Corresponde a la primera rama de la arteria subclavia y se origina por dentro del escaleno anterior e irriga princi-

lateral del atlas y penetra en la cavidad craneal por el

En su trayecto puede dividirse en cuatro partes: cervical, vertebral, suboccipital e intracraneal.

la cara, la órbita y el paladar.

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Trauma de cuello

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Trauma de cuello

La porción cervical asciende por detrás de la carótida común en el espacio situado entre el escaleno anterior y el largo del cuello. La vena vertebral se sitúa centralmente

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ángulo de la mandíbula. La zona III comprende el espacio existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del

izquierdo por el conducto torácico.

Conducto torácico Cuando el conducto torácico abandona el tórax se delante del tronco simpático izquierdo, la arteria vertebral de la arteria carótida común izquierda, del vago y de la vena yugular interna. Recibe el tronco yugular izquierdo y termina por delante de la primera porción de la arteria subclavia izquierda, desembocando en una de las siguientes: yugular interna izquierda, ángulo yugulosubclavio izquierdo, vena Figura 1. Zonas del cuello

Zonas anatómicas proponen la división del cuello anterior en

diagnóstico y manejo y realizar protocolos

Tabla 2. Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida. Zonas

I

I está delimitada en la línea superior del tórax que une las clavículas, y en su parte superior por una línea imaginaria que se traza a nivel del cartílago cricoides. La zona II abarca el área comprendida entre el cartílago cricoides y el hueso hioides en su proyección hasta el

II

III

Estructuras involucradas

Características

s6ASOSSUBCLAVIOS s6ENASBRAQUIOCEFÉLICAS s!RTERIASCARØTIDASCOMUNES s6ENASYUGULARES s!RCOAØRTICO s4RÉQUEA s%SØFAGO s­PICESPULMONARES s#OLUMNACERVICAL s-ÏDULAESPINAL s2AÓCESNERVIOSASCERVICALES

La sintomatología de las lesiones en esta zona no es muy clara y su inspección se dificulta sobre todo cuando las estructuras afectadas se encuentran dentro del tórax. Su angulación y delimitación por parte de las clavículas dificultan la exploración con ecografía. Representan la mayor tasa de mortalidad, por lesión de grandes vasos y estructuras torácicas que compromete.

s#ARØTIDAS s!RTERIASVERTEBRALES s6ENASYUGULARES s&ARINGE s,ARINGE s4RÉQUEA s%SØFAGO s#OLUMNACERVICAL s-EDULAESPINAL

Su sintomatología es la más evidente de las tres zonas, así como más simple su exploración y examen. La mayoría de las lesiones carotídeas se presentan en las lesiones de la zona II.

s'LÉNDULASSALIVARESYPARØTIDA s4RÉQUEA s!RTERIASCARØTIDASINTERNAS s6ENASYUGULARES s9LOSPARESCRANEALES)8Y8))

Su abordaje quirúrgico e inspección son quizá los de mayor dificultad con respecto a las dos anteriores.

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Las tres zonas del cuello

con un poco más de diez casos reportados en la literatura al trauma cerrado representa menos del 2% de todas las

Zona III ­NGULODELAMANDÓBULA

de alguna manera por la tráquea, el esternocleidomastoiZona II el tórax en su porción distal. Sin embargo, las lesiones Zona I

Cartílago cricoides

Clavícula

Epidemiología El trauma de cuello representa aproximadamente un 5% a

dichas lesiones y la estancia hospitalaria por su causa es de 5,1 días. Demetriades en 1996 evaluó heridas transcervicales

mismo autor evaluó pacientes con heridas de cuello y signos

horas posteriores al trauma, por lo que la mortalidad que ocasionan sigue siendo relativamente alta, con una tasa promedio del 22%. Las lesiones laringotraqueales representan aproximadamente el 1% del total de las lesiones traumáticas.

Mecanismos de lesión Las lesiones que comprometen el cuello tienen básicamente dos orígenes que albergan a su vez varios mecanismos de lesión, descritos a continuación.

Trauma penetrante Las heridas penetrantes del cuello constituyen la mayoría de las lesiones de esta zona y producen a su vez los macomo herida penetrante aquella que sobrepasa los límites del platisma.

et al.

ron heridas por arma cortopunzante y el 42% por arma de

comprometen los tejidos y estructuras que se encuentran -

heridas por perdigones. El área comprometida con mayor

presentan síntomas, con el paso de las horas pueden surgir

vimientos propios de la bala, y las estructuras vecinas se de los casos en la mayoría de los estudios realizados. Las

154

Trauma de cuello

LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO

Trauma de cuello

de reparación que necesitan, lo cual depende directamente

caza, generan ondas de choque y poseen un patrón propio

LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO

lesiones. La contusión directa puede producir desgarro vascular, contención de hematomas expansivos que causan tomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa. La torción y compresión excesivas pueden causar la ruptura total de los vasos y ocasionar, en la mayoría de los casos,

de entrada; son las causantes de las lesiones más graves

un número importante de veces la porción intrapetrosa de la carótida interna. Fuerzas de aceleración y desaceleración súbitas pueden generar daño medular por latigazo, o aumento de la presión intratorácica en pacientes que reciben trauma torácico o

aquellas que son unilaterales. Las lesiones vasculares que se presentan en el trauma penetrante de cuello se originan por acción mecánica di-

cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, lo que

Exposición de heridas en el cuello. Cervicotomía vascular y daño endotelial; y es la trombosis una de las principales complicaciones en estos pacientes, pues ocurre -

Vena yugular &ASCIADEREVESTIMIENTO M. platisma M. esternocleidomastoideo Vaina carotídea

Incisión

por arma cortopunzante, un 21%. Figura 2. Cervicotomía exploratoria para lesiones cervicales.

tan en un 4% a 12% de los casos, y las lesiones nerviosas

Examen físico El manejo de los pacientes con trauma de cuello requiere especial cuidado por el equipo de urgencias, debido al gran

lo hacen como consecuencia del trauma directo más que por acción de esquirlas óseas o del proyectil.

Trauma cerrado

En muchos casos se requiere para ello un equipo multidisciplinario encabezado por el cirujano general, quien debe realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos para evitar complicaciones, sobre todo en el trauma cerrado en de manera tardía.

evento. Los accidentes de tránsito constituyen su principal causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangulación o lesiones secundarias y terciarias de explosiones. Son múltiples los mecanismos por los cuales ocurren las

con trauma de cuello se basan en los lineamientos del de un accidente de tránsito es indispensable conocer de manera adecuada y completa, la cinemática del trauma, las

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características de la escena, si la víctima tenía o no puesto el condiciones en las que se encontraban las demás víctimas

indiquen lesión; estos se denominan de certeza, ante los cuales es mandatorio realizar una intervención quirúrgica de urgencia; y de alarma y de sospecha, que hacen nece-

Tabla 3. Signos que indican exploración quirúrgica. Es indispensable conocer los signos vitales y el estado del paciente durante el traslado al centro de asistencia, ya nales bajas o signos de choque previos a la atención en urgencias indican lesión vascular.

Sistema s 6ASCULAR

s 3ANGRADOACTIVO s (EMATOMAEXPANSIVO

s 2ESPIRATORIO pacientes con trauma de cuello requieren intubación precoz como medida preventiva, sobre todo cuando existen hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad oral. Esperar para realizar una traqueostomía puede ser un error, máxime si se considera que en muchos pacientes

Signos y síntomas

s $IlCULTADRESPIRATORIAGRAVE incontrolable s (EMOPTISIS

s $IGESTIVO

s 3ALIDADESALIVAPORLAHERIDA s (EMATEMESIS s !IREOEDEMARETROFARÓNGEO

hematomas. Se debe sospechar trauma de columna cervical en todo accidente que involucre velocidad o caída de altura, paciente si existen o no síntomas o signos de lesión medular. El collar cervical debe ser puesto siempre y cuando se haya realizado una inspección minuciosa del cuello, que incluya palpación y auscultación, y no existan heridas con sangrado activo, y debe ser retirado tan pronto se descarte lesión de columna cervical, para poder observar si hay signos de termine el patrón respiratorio del paciente y las cinco pato-

s .ERVIOSO

s $ÏlCITNEUROLØGICO s !LTERACIØN DEL ESTADO DE CONCIENCIA sin trauma craneoencefálico asociado

y síntomas, las principales complicaciones y el manejo de los pacientes con trauma de cuello.

Vascular

hemotórax masivo, tórax inestable, taponamiento cardiaco

Es preciso recordar los vasos que se encuentran alojados en el cuello para comprender la trascendencia de las lesiones vasculares en el trauma de cuello y la importancia de su

signos de choque; descarte otras zonas de sangrado. Evalúe el estado neurológico del paciente y determine el puntaje en la escala de coma de Glasgow, la simetría pupilar, y

son las arterias carótidas común, externa e interna; las venas yugulares internas y externas, y las arterias vertebrales. La ruptura total o parcial de estos vasos puede causar muerte

paciente y descarte cualquier otro tipo de lesión. Una vez

debido a un hematoma expansivo, o compromiso vascular

minucioso del cuello en busca de signos y síntomas que

cuerpo extraño.

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Trauma de cuello

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Trauma de cuello

Trauma penetrante

LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO

El diagnóstico de las lesiones vasculares, al igual que el resto de lesiones del cuello, se basa inicialmente en un buen sus síntomas actuales sino al personal que intervino en su atención desde el momento inicial y durante el transporte. zar en tiempo y recursos las ayudas diagnósticas se realiza pueden presentar estos pacientes, que a su vez se aplica para toda lesión vascular en cualquier localización anatómica implica realizar de manera inmediata un reparo quirúrgico,

Las lesiones vasculares son las más comunes en el trauma de cuello con respecto a los demás sistemas que allí se albergan. Comprenden aproximadamente un 25% de los pacientes con trauma penetrante de cuello y representan una

Los signos de sospecha implican que de una u otra manera una lesión vascular ha ocurrido, y se debe recurrir a la observación y realización de estudios complementarios para

los casos a lesiones quirúrgicas representadas por signos de certeza o duros, con respecto a las heridas estables por arma

Las lesiones vasculares se reparan por medio de sutura

comprometida, así como la carótida común es la arteria más

carótida externa es muy extensa se puede realizar ligadura de la misma sin que esto represente complicaciones para el paciente. La ligadura de las arterias carótida interna y nales para los pacientes y solo está recomendada en el caso de sangrados incoercibles que ponen en riesgo la vida del

Trauma cerrado Gracias a los avances imaginológicos las lesiones vasculares por trauma cerrado del cuello producen hoy en día un porcentaje menor de morbimortalidad para los pacientes, y además se presentan en menor porcentaje que las penetrantes. Las lesiones vasculares del cuello por trauma tasas de mortalidad secundarias al trauma cerrado ocurren El manejo primario de las lesiones vasculares del cuello es básicamente el mismo que para el resto de las demás lesiones vasculares en otras partes del cuerpo: compresión directa y reposición de líquidos.

Surge entonces una duda en cuanto a la revascularización que se realiza en los pacientes con lesiones consiMúltiples estudios han encontrado que estos pacientes se lógicas de acuerdo con el tiempo de lesión y el estado neurológico previo a la intervención quirúrgica. Los expertos recomiendan no realizar reparos vasculares en pacientes

resto de los pacientes con lesiones de carótida.

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Tabla 4. Signos de lesión vascular. Clasificación

Signo

s #ERTEZA

s (EMATOMAPULSÉTILOEXPANSIVO s 3ANGRADOACTIVO SOPLOOTHRILL s #HOQUEREFRACTARIO

s !LARMA

s %NSANCHAMIENTOMEDIASTINAL

s 3OSPECHA

s (ISTORIADESANGRADO s (EMATOMAESTABLE

Las lesiones venosas mayores deben ser ligadas en otras circunstancias y hacer reparos primarios. No existen mayores secuelas en pacientes con ligaduras bilaterales de yugular interna. El uso de injertos o reparo con materiales

detectar las lesiones vasculares en la zona II del cuello ha siempre y cuando se realice en centros de trauma especializados y no existan lesiones en otras zonas del cuello, cuando cruza la línea media, en los pacientes con traumas asociados de cráneo y en las lesiones en proximidad de la arteria vertebral mento para el diagnóstico de lesiones vasculares y otras lesiones asociadas.

Respiratorio involucran la laringe, y los dos tercios restantes correspon-

endovenoso que se presente es más probable que ocurran obstrucciones en las zonas de sutura o del nuevo material.

Diagnóstico

-

orientar de manera adecuada el diagnóstico y permiten tes que presentan signos de sospecha de lesión del cuello pueden ser diagnosticados con precisión, lo que permite un tratamiento más acertado y oportuno, con las siguientes

158

Trauma de cuello

que muestran que hasta un 25% de los casos de lesiones

El diagnóstico no siempre se hace de manera oportuna; esto se ve especialmente en pacientes a quienes se les realiza una intubación orotraqueal de emergencia, lo cual conlleva

LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO

Trauma de cuello

a tiempo desencadenará una estenosis, que puede evidenciarse

elección, en caso de lesiones penetrantes o cerradas con compromiso de esta vía, la intubación orotraqueal; de no ser posible debido a alteraciones secundarias al trauma se elegirá como opción una traqueostomía de emergencia, que se reserva sólo al cirujano. Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima

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La mayoría de las lesiones traqueales se localizan a ción para la tráquea torácica. Los signos y síntomas que se pueden encontrar en

La gran mayoría de las lesiones traqueales son de pequeño calibre y solo requieren reparo primario con una sutura absorbible, ya que la sutura permanente ha demostra-

de 6 cm. debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostomía de emergencia puede salvar la vida del paciente. estables se debe realizar basados en el índice de sospecha. casos, pues tiene una sensibilidad de 92.

Tráquea ximadamente en un 6% de los pacientes con trauma de cuello.

Laringe Las lesiones laringotraqueales representan menos del 1% del total de las lesiones secundarias al trauma, y la gran tura. Su principal causa son las lesiones cerradas por compresión directa sobre la tráquea, el cricoides o el tiroides, sobre todo en accidentes de tránsito en los que el cuello de vehículo. Otras causas menos comunes son ahorcamiento,

Figura 3 Técnica de cricotiroidostomía quirúrgica Incisión sobre el espacio cricotiroideo

Incisión, dilatación o ampliación

Inserción del dispositivo endotraqueal

Cartílago 4IROIDES Membrana Criotiroidéa

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Las heridas penetrantes de laringe y tráquea representan

-

cuello. Siempre se deben descartar lesiones de columna cervical en pacientes con trauma cerrado de cuello.

aumenta de manera considerable la morbimortalidad de los

Los signos y síntomas que presentan los pacientes con

solo para lesiones traqueales extensas en las que un cierre primario causaría necrosis por compromiso directo de la vasculatura, o en los pacientes inestables cuyo compromiso traqueal requiere una amplia exploración para su reparo, por lo que se recurre a la traqueostomía como control de daños. Las secuelas asociadas a los pacientes con lesión

nea, hemoptisis, crepitación y herida soplante en el cuello. Las lesiones de laringe se dividen en cinco categorías que inicialmente incluyen lesiones equimóticas de la

cartilaginosas. El diagnóstico se realiza por medio de la

en alteraciones de la voz, parálisis de las cuerdas vocales, crónica. La gravedad de la lesión está proporcionalmente relacionada con la gravedad de las secuelas.

hacerse tan pronto se detecte la lesión, ya que cuanto más tiempo transcurra desde el momento de la lesión el tejido Signos de lesión traqueobronquial o pulmonar reparo primario, por lo que aumenta la morbilidad de estos

ción de una arteria bronquial.

El uso del endoscopio cada día cobra más utilidad para el reparo de las rupturas del cartílago tiroides. Las indicaciones quirúrgicas para trauma de laringe son:

lateral

bridar el cartílago desvitalizado y cubrir con mucosa el cartílago expuesto para evitar su necrosis. Sin embargo, anatomía laríngea, por lo que se debe recurrir al manejo experto del otorrinolaringólogo. La reparación de las heridas traqueales se realiza de -

160

Trauma de cuello

Digestivo aunque en algunos casos es posible detectar en estos pa-

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Trauma de cuello

quizá las únicas que obligan a realizar estudios diagnósticos complementarios, ya que su ubicación no permite que la clínica sea la mayor herramienta de evaluación. Múltiples estudios, en su mayoría retrospectivos, han demostrado la los pacientes con trauma penetrante del cuello sintomáti-

se presentaban en aquellos sintomáticos, por lo que no se requerían estudios adicionales; sin embargo, otros reportes de la literatura y estudios complementarios llevaron a este grupo de expertos a recomendar la tríada ideal para el -

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de 24 horas la tasa de sobrevida se reduce a un 64%. La principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis; por esta razón es supremamente importante establecer un dren del área para prevenir abscesos. Las lesiones del conducto torácico son por lo general asintomáticas y se detectan en la mayoría de los casos de manera accidental en cirugía.

Neurológico Signos de lesión de pares craneales

todo en centros con poco volumen de este tipo de pacientes y por ende poca experiencia en el tema. La sensibilidad para elevar el hombro ipsilateral, y para lateralizar la barbilla sobre el hombro contralateral cirujanos. Empero, no se ha demostrado de manera contunentonces operador-dependiente. Un estudio realizado por

con protrusión

Imaginología y estudios diagnósticos El diagnóstico y oportuno tratamiento de las lesioe interrogatorio, pero en muchos casos se requiere el

y col. realizaron un estudio retrospectivo que incluía 55 pacientes con trauma penetrante de cuello estudiados con diagnósticos a los que se puede y debe acudirse de que presenta el paciente. Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares de cuello de otros sistemas que se consideren quirúrgicas El tratamiento de estas lesiones es el cierre primario -

en que ingresan al servicio de urgencias. Establecer desde el ingreso los valores de hemoglobina puede ser bastante útil en los pacientes con lesiones vasculares.

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Tabla 5. Estudios que recomiendan examen físico vs. estudios en heridas vasculares en zona 2 del cuello.

Población pediátrica

Estudio

Total

Con signos de certeza

Con signos de sospecha

-

Biffl y col.* Beitsch y col. Jarvik y col. $EMETRIADESYCOL

Gerst y col. Byers y col. Rivers y col. Sekharan y col.* 4OTALES

208 178 11 335 110 106 23 145 1.216

80 42 45 66 52 62 1 31 379

128 136 66 269 58 44 22 114 837

corporal; el occipucio es más prominente, lo que obliga a hacer cambios en la posición de permeabilización de -

*Estudios prospectivos

trauma directo. La cabeza y el cuello son más anteriores y

Poblaciones especiales

trauma cerrado directo. Sin embargo, el mayor diámetro

Pacientes embarazadas Las pacientes embarazadas que presentan trauma de cuello deben ser manejadas con especial consideración, sobre todo

desaceleración.

cartílago cricoides a nivel de C4, mientras que en los adultos la broncoaspiración; el retardo del vaciamiento gástrico, por lo que se deben presumir pacientes con estómago prehospitalario de las pacientes embarazadas víctimas de trauma del cuello debe incluir todas las consideraciones mencionadas anteriormente, con la salvedad de que la paciente con más de veinte semanas de gestación debe ser evaluada, tratada y transportada con desplazamiento del útero hacia la izquierda, ya sea por lateralización de la tabla

Adultos mayores

por movilización manual del útero, sobre todo en pacientes en las que se sospecha trauma de columna cervical. No

además que los procesos de autorregulación corporal, como la contracción vascular secundaria a la disminución

Los pacientes ancianos presentan marcados cambios nóstico y manejo. Los cambios cardiovasculares incluyen, menor respuesta cardiaca a las demandas corporales,

estos pacientes. Los cambios osteoarticulares, como la lo que a partir de este momento se requiere la evaluación

162

Trauma de cuello

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Trauma de cuello

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presión, sobre todo central.

Pronóstico pronóstico, con una gran morbimortalidad para los pacientes. -

esta zona representan la más baja morbimortalidad

cales mejora la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes que las presentan. trauma cerrado del cuello tienen muy pobre pronóstico y muy bajas tasas de sobrevida. pacientes que presentan secuelas neurológicas posteriores al trauma carotídeo. La revascularización precoz puede mejorar este pronóstico y la sobrevida de los pacientes.

para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas diagnósticas.

considerable la morbimortalidad de los pacientes.

pero a su vez representan un reto diagnóstico y teen la población civil es de tan sólo un 2% a un 6%, la lesión de grandes vasos en el cuello acarrea consigo una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo

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TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO SIGNOS DE CERTEZA Sangrado activo Hematoma expansivo o pulsátil Choque refractario a LEV Herida soplante

VIA AÉREA

ESTABLE CON SIGNOS Mediastino ensanchado Soplo Hematoma estable Pulso disminuido Choque previo Herida por bala transcervical Hemoptisis Hematemesis Odinofagia Enfisema subcutáneo Trayecto dudoso en paciente no valorable

CIRUGÍA

POSITIVOS

ESTUDIOS NEGATIVOS

SALIDA

Negativa NO ESTABLE SIN SIGNOS

Observación 48 horas

PENETRA SI

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Trauma de cuello

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Positiva

Trauma de cuello

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TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO LAVADO SUTURA PREVENCIÓN TÉTANOS SALIDA

NO PENETRA

SIGNOS DE CERTEZA

PENETRA

SIGNOS DE ALARMA

CIRUGÍA

ZONA I

Angioscan* Esofagograma Esofagoscopia Traqueobroncoscopia

HACP: Observación 24h

ZONA II

SIN SIGNOS

HAF: Observación 48 h

ZONA III

Ecoduplex Faringoesofagograma Faringoesofagoscopia

Angioscan Nasolaringoscopia

* Opción: TAC Helicoidal * Lesión por arma de fuego transcervical: angio de 4 vasos (Angioscan) Nivel I. Sin signos. Observación

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Bibliografía et al, Continued experience with physical examination alone

ma in children: an urban hospital’s experience. Otolaryngol -

-

6.

Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta, J. Penetrating 25. Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV et al. Trauma penetrante

-

Fla¸Continued experience with physical examination alone

-

-

-

166

Trauma de cuello

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JOSÉ DE RIBERA (1591 – 1652) La Santísima Trinidad, hacia 1635 Óleo/lienzo, 266 x 118 cm. ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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9

Trauma de tórax LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Manejo inicial del trauma torácico

22

realizado por Lalsie y cols. se concluyó que del total de

Introducción El trauma continúa siendo una de las principales causas 2,4

En contraste con estas cifras, menos del 10% de los traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes requerirán manejo con cirugía. La mayoría pueden ser tratados con procedimientos y técnicas que se encuentran 3,8,9 al alcance de cualquier En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. se recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que abarcó un período comprendido entre enero y junio de ese 14 año y se encontró una mortalidad del 10%. Los servicios de urgencia de los hospitales, así como los centros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven enfrentados a situaciones de emergencia que exigen decisiones rápidas y el inicio de medidas terapéuticas que pueden salvar pacientes moribundos, acción que en los casos de trauma de tórax se ha convertido en uno de los estándares y parámetros de calidad de la atención hospitalaria moderna.

Mecanismo del trauma 1. Trauma penetrante. 1 2. Trauma cerrado. Como se mencionó anteriormente, la mortalidad por trauma torácico reportada en la literatura mundial se en-

16% por trauma penetrante por arma cortopunzante. En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante 23 los años 2002 y 2003 por Chavarro y cols. se han reportado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se debieron a trauma penetrante (45% por bala y 35% por arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma penetrante (14% por accidentes de tránsito, 4% por peatón arrollado por auto y 6% por otros). 1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanismos causantes de la lesión producen comunicación mediastino con el exterior. Se basa en el principio físico E= 1/2 m.v Donde E = energía, m = masa v = velocidad. Con estas premisas podemos decir que los traumas ocasionados por arma de fuego producen lesiones que dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

tuyéndose la velocidad en el elemento más importante de la lesión, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energía transmitida se incrementa en proporción geométrica.

corazón o de la aorta ascendente o descendente, en el 77% de los pacientes.

(menos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y 2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s). Después de la penetración y durante su paso a través mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por un fenómeno llamado efecto cavitacional. Los misiles de baja velocidad causan laceración y destrucción local de los tejidos en su camino, similares a las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s. dad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la producción de la herida de la entrada. Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los huesos y planos faciales. La dirección del misil y la magnitud del daño no pueden ser pronosticadas por la simple información acerca del sitio de perforación inicial y el ángulo en que fue disparado. Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa, piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación de la misma. 2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesión no producen una comunicación entre los espacios pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesiones producidas así se pueden generar por aceleración, desaceleración, compresión y cizallamiento. Se basa en el principio físico &MA &  FUERZA m = masa a = aceleración El trauma torácico cerrado usualmente compromete 1 varios sistemas u órganos. Las muertes por trauma torácico presentan en general un comportamiento trimodal:

170

Trauma de tórax

Generalmente son secundarias a taponamiento cardiaco u obstrucción de la vía aérea. respiratorias e infecciosas, más raramente a lesiones no 4,6 reconocidas. Este comportamiento en la ciudad de Cali mostró que dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta -

Perspectiva histórica Los primeros registros de trauma torácico incluyen un reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical Papyrus, escrito en el 3000 a.C. Descripciones hechas por griegos y romanos consideraban las lesiones penetrantes del tórax como mortales. Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200 a.C.) trató con empaquetamiento este tipo de lesiones por armas cortopunzantes, en gladiadores. cerrar dos heridas penetrantes de tórax tres días después del hecho. El Barón Larrey en 1807 y Henson en 1967 observaron una mejoría de la dinámica respiratoria en pacientes en quienes se cerraban las heridas penetrantes del tórax. Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones bélicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79% a causa del trauma torácico. Pero en la Segunda Guerra fue del 12%, al adoptar guías para su manejo, incluida la toracotomía en aquellos sangrados masivos. El principal avance en el manejo de la vía aérea, como componente fundamental en el adecuado tratamiento de los pacientes con traumatismos torácicos, se dio durante la guerra de Vietnam. importantes avances en el manejo de este tipo de traumas,

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Trauma de tórax

en la vida civil se han venido presentando cada vez con más frecuencia este tipo de lesiones, dadas básicamente por el incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopunzantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4 5

Correlaciones anatómicas

El tórax es una estructura músculo esquelética que contiene el corazón, los pulmones y otra serie de formaciones, incluidas algunas abdominales. El conocimiento de sus elementos anatómicos básicos es fundamental para enfrentar 5 de manera adecuada el manejo de sus lesiones. Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho y un extremo inferior ancho, con la particularidad de que ambos extremos están cortados oblicuamente: el superior, de delante y abajo hacia atrás y arriba; y el inferior, en más, el ovoide está algo aplanado de delante hacia atrás. La pared anterior, formada por el esternón, es más corta que la posterior, en cuya composición entra la columna vertebral. La cavidad torácica tiene otro inferior (apertura torácica inferior), obturados por un tabique muscular, el diafragma. El diámetro transversal supera el antero-posterior. La caja torácica consta del esternón, doce vértebras torácicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas ternón, las primeras y cortas costillas semicirculares y la columna vertebral. La clavícula brinda cierta protección a las estructuras vasculares y neurológicas que atraviesan la base del cuello, en virtud de su articulación con el manubrio y la inserción de los ligamentos costo-claviculares. Los cartílagos de las primeras seis costillas tienen cada uno su articulación con el esternón, mientras que los de las costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal, antes de su inserción en el extremo inferior del esternón. La 5 once y la doce son libres y son llamadas . El ángulo de Louis casi siempre es palpable y percación rápida de la segunda costilla por su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano paralelo a la horizontal atraviesa dicho ángulo y la cuarta

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o quinta vértebras torácicas en el paciente de pie. La bifurcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba. La longitud de las costillas aumenta de manera gradual, de la primera a la séptima, con desplazamiento lateral 12 progresivo de las uniones costo-cartilaginosas.

Músculos del tórax Los músculos de la pared torácica están dispuestos en su 5 mayoría en capas: externa, media e interna.

Paredes anterior y lateral superior: músculo pectoral mayor, pectoral menor, subclavio y serrato anterior. e internos; subcostales y transverso del tórax.

Pared posterior

romboideos mayor y menor, elevador de la escápula y serratos posteriores. transversos y elevadores de las costillas. La arteria (arteria intercostal anterior –rama de la arteria mamaria interna; arteria intercostal posterior– rama de la arteria interósea posterior), la vena y el nervio de cada espacio intercostal están en un plano profundo a los músculos intercostales internos y externos y se sitúan justo por detrás del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape de la distribución de nervios adyacentes, de modo que por lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio intercostal a menos que se aplique también a los espacios 9 inmediatos superior e inferior correspondientes.

Compartimiento interior del tórax La caja torácica en su interior está recubierta por la pleura,

el que se mueve de manera muy activa líquido, hay fagoci-

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171

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tosis intensa de células y desechos (lo que contribuye a la resistencia general del espacio pleural a las infecciones) y 12 se sellan las fugas de aire y de líquido capilar. Se divide en pleura parietal y pleura visceral. La parietal está adosada a la pared interna de la caja torácica y al diafragma, y la cie pulmonar, la cual se continúa sobre el hilio pulmonar y el mediastino con la pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un espacio que se llama espacio intrapleural, y normalmente tiene una presión de -4 torr. Cuando los pulmones están muy disda, la presión intrapleural necesaria para dilatar los pulmones 13 puede ser hasta de -12 a -18 torr.

Mediastino El interior del tórax se ha dividido en mediastino superior y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular del esternón hasta el séptimo proceso espinoso cervical y corresponde a la abertura superior del tórax. El otro, inferior y horizontal, se extiende del ángulo esternal al borde inferior de la cuarta vértebra torácica. El mediastino inferior, situado entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes: el anterior, localizado entre el esternón y el pericardio; el medio contiene el pericardio, el corazón y los grandes vasos; el posterior se extiende por detrás del pericardio y 5 el diafragma, por delante de las vértebras cinco a doce. Las estructuras contenidas en el tórax y que son de vital importancia para la evaluación y manejo del trauma torácico son:

5

Diafragma inferior de la cavidad torácica y separa ésta de la abdominal. Cada mitad de la porción muscular se divide en tres partes: esternal, costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el tendón central, formación trifoliada ubicada por debajo del corazón y sin inserciones óseas. El tendón central presenta La inervación del diafragma está dada por los nervios región periférica recibe además inervación de los nervios toracoabdominales. Este músculo es el de mayor trascendencia en la respiración. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro tendinoso hacia abajo; el volumen del tórax aumenta y la presión intratorácica disminuye. 5

cava inferior. En las correlaciones anatómicas es preciso hacer del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos 1. Área precordial: Limitada por arriba con el borde inferior de las clavículas y por abajo por el reborde costal inferior, entre las líneas medio claviculares. 2. Área toracoabdominal: Limitada por arriba en la parte anterior por una línea imaginaria trazada a nivel del cuarto espacio intercostal por detrás; una segunda línea trazada cruzando los ángulos de las escápulas. El límite inferior corresponde por delante y por detrás al reborde costal inferior. 3. Área de los grandes vasos: Localizada entre las líneas paraesternales desde el segundo espacio intercostal por abajo, hasta el cartílago cricoides por arriba.

Fisiopatología 1. La estructura rígida dada por las costillas, clavículas, los órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores.

5,11

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Trauma de tórax

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Trauma de tórax

2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio. La expansión de la pared por los músculos de la respiraen disminución de la presión intratorácica, con el consecuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones. La expulsión activa del aire resulta de la elevación del La adecuada ventilación y oxigenación dependen de la integridad de la pared torácica para cumplir con estas dos funciones. Lesiones importantes de la pared torácica y disrupción de los músculos podrían llevar a lesiones de estructuras subyacentes: pulmones, corazón, grandes vasos y vísceras abdominales superiores. torios serios si se presentan movimientos paradójicos de la pared torácica. Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados. Los penetrantes, además de lesionar las estructuras anatómicas en su área, ocasionan lesión secundaria dada por la disipación de energía, situación que se presenta en trauma por proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente relacionados con la masa y la velocidad de los mismos. Este fenómeno se da en heridas ocasionadas por armas de alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local. Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por cuatro mecanismos: 1. Rápida desaceleración 2. Rápida aceleración

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proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido. Cuando no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilatación cerebral, igualmente pasa en la circulación coronaria, mientras que en la circulación pulmonar ocurre vasoconstricción (aumento de la resistencia) para desviar el sar vaso-constricción. En el caso de hipovolemia y a pesar de la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez Los efectos de la hipoxia son disminución de la actividad mental y del trabajo muscular (músculos respiratorios), que llevan al paciente al coma y a la muerte.

Hipercapnia Es el aumento de CO en la sangre. Lo habitual es que 2

secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO y 2 nados y se acumula en la sangre. Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra en el paciente polipneico «sed de aire», confusión, papiledema y aumento de la presión intra-craneana. Cuando está entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma. Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la anestesia y la muerte.

Acidosis Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La

5

4. Compresión Son tres los eventos que se suceden en el trauma de tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables de las manifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.

-

Manejo inicial Hipoxia Se produce por dos mecanismos principales: hipoventilación e hipoperfusión (compresión, colapso, hipovolemia, etc.). Duran sanguíneo cere

El trauma torácico exige un proceso racional de toma de 2,4 decisiones y un manejo priorizado de las lesiones. El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación clínica, tubo de toracostomía, analgesia adecuada y soporte 4 respiratorio.

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Es necesario individualizar el tratamiento que debe pro1

En urgencias se debe efectuar una valoración inicial.

que en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la máscara laríngea y del combitubo cuando otros métodos han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso de técnicas quirúrgicas.

Revisión primaria y tratamiento El manejo inicial del paciente con trauma torácico debe consistir en:

Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a buscar la reversión de la hipoxia, que es el principal evento maria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora). Estas lesiones son:

clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento 15 tilación con una máscara, con intubación o con ambas». La obstrucción de la vía aérea puede presentarse de manera súbita o gradual y la taquipnea suele ser un signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada valoración ini problema, y subsecuentes controles periódicos. Existen algunos signos objetivos de la presencia de obstrucción de la vía aérea como los siguientes:

2. Neumotórax a tensión

5. Taponamiento cardiaco El manejo inicial de estas lesiones que amenazan la vida requiere usualmente un adecuado examen físico. Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar 2 la intervención terapéutica.

En pacientes traumatizados existen múltiples causas de obstrucción de la vía aérea, como se muestra en la siguiente tabla: Lesiones maxilofaciales

1. Obstrucción de la vía aérea El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte de oxígeno a altas concentraciones es un procedimiento esencial durante la resucitación de todos los pacientes traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y aditamentos para mantener la vía aérea permeable; sin embargo, se sigue considerando la intubacion orotraqueal como el estándar de oro. En pacientes traumatizados no es posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar la columna cervical. Cuando esta situación se presenta es preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar

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Trauma de tórax

4RAUMACERVICAL 4RAUMALARÓNGEO

Obstrucción

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$ISRUPCIØNØSEA (EMORRAGIAOHEMATOMA Edema Pérdidas dentales Pérdida del soporte de la lengua Inmovilización de la columna cervical (EMATOMAPREVERTEBRAL (EMATOMA Parálisis del nervio laríngeo recurrente &RACTURASTRANSGLØTICAS Lesiones subglóticas Coágulos Vómito Cuerpos extraños Quemaduras con edema asociado

Trauma de tórax

Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas en un paciente con traumatismos del tórax y requieren 15 atención inmediata.

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Existen tres tipos: 1. Tubo orotraqueal. 2. Tubo nasotraqueal. Entre las razones que ayudan a tomar la decisión de

A. Técnicas para mantener la vía aérea permeable 1. Elevación del mentón

intubar a un paciente podemos mencionar:

otros medios.

Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandímentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe producir extensión del cuello.

2. Levantamiento mandibular Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas manos, una a cada lado y empujando la mandíbula hacia arriba y hacia adelante.

3. Cánula orofaríngea Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga ésta fuera de la vía aérea; sin embargo, en pacientes con traumatismos importantes de la cavidad oral, con lesiones del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un grave compromiso del estado de conciencia, probablemente será difícil el uso de la cánula

2

2

a FiO2

2

2 2

a FiO2

C. Vía aérea quirúrgica En el manejo inicial del paciente con trauma de tórax el medio de las técnicas anteriores se realizará a través de una cricotiroidotomía quirúrgica, considerado un método

4. Cánula nasofaríngea

sencillo, asociado con menos incidencia de sangrado y

Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo objetivo de la anterior. En general se indica cuando la cánula

menor tiempo para efectuarse. Por estas razones sólo nos referiremos a este procedimiento y no a la traqueotomía.

Cricotiroidotomía Se puede realizar con la inserción de una aguja No. 12 - 16 permitirán su uso.

a través de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los cartílagos tiroides y cricoides, o por medio de una incisión a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueostomía (de diámetro entre 5 - 6.5 mm). Esta última técnica

dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida rica en oxígeno.

permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

vasos sanguíneos que se encuentran vasodilatados por la 15 hipoxia y la hipercarbia. mienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad que existe de lesionar el cartílago tiroides, que es el único

2. Neumotórax a tensión Se presenta cuando la lesión que genera comunicación de la cavidad pleural con el exterior produce una válvula de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared torácica o en el pulmón. Esta situación produce colapso

la atención y la experiencia de quien atiende el caso así lo permitan.

3. Tórax inestable Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, situación generalmente asociada con la presencia de múltiples fracturas costales y que genera alteraciones importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar que subyace lesionado.

del pulmón afectado. Entre las causas del problema, el traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una

traumatismos de la pared torácica y con tórax inestable, no

de las principales. En cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a tensión es clínico, y ningún tipo de examen puede retardar

muestran las fracturas costales no es evidente la separación condrocostal.

el manejo del problema.

Manejo Manifestaciones clínicas cardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas del cuello, cianosis. En el hemotórax masivo se presentan los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a la percusión puede considerarse un hallazgo semiológico que orienta el diagnóstico.

Manejo Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar patología del cuadro al disminuir la presión dentro de la

El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la administración de oxígeno húmedo y como pilar fundamental el manejo de analgesia adecuada que facilite el segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el dolor produce inmovilización torácica con hipoventilación, 3,8 atelectasias y retención de secreciones. hecho de que en algunos casos se requerirá manejo con ventilación mecánica, y la principal indicación para esta conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la fre8 cuencia respiratoria y la mecánica respiratoria. En la actualidad la estabilización quirúrgica de la pared

cavidad pleural. El manejo se establece mediante la colocación de una

no quirúrgico.

4. Hemotórax masivo inicial, corresponde a la colocación de un tubo de tórax en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada

El hemotórax masivo resulta de la acumulación de manera rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad 3,16,17 torácica.

3

evacuación del aire. Es preciso mencionar que este manejo puede ser considerado inicial cuando las circunstancias de

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Trauma de tórax

acumulación de sangre en el tórax tiene que ver con el au-

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Trauma de tórax

mento de las presiones dentro de la cavidad torácica, con la subsiguiente compresión mecánica del mediastino, que lo desvían y producen la disminución del retorno venoso responsable de las manifestaciones clínicas de la entidad (distensión de las venas del cuello, hipotensión), asociadas con la grave pérdida sanguínea, responsable a su vez de las manifestaciones del choque hipovolémico presente en estos pacientes.

Manejo El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el drenaje de la colección intrapleural mediante la inserción de un tubo de toracostomía. Cuando se drenan 1.500 cc o más de sangre, este paciente se considera candidato a cirugía y debe ser trasladado a sala de operaciones para una toracotomía inmediata. En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que terminan siendo indicación para toracotomía con base en la adecuada observación clínica del paciente. Básicamente el drenaje de más de 200 cc por hora por tres horas ha sido aceptado como un valor que motiva la realización de la 3,17 toracotomía de urgencia.

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grados, así: Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia compensadora, índice cardiaco bajo y tensión arterial media baja. Grado II: Con más de 200 cc de sangre y mayor aumento de la PVC, taquicardia, índice cardiaco bajo y tensión arterial baja. Grado III: Si no se libera, la presión intrapericárdica iguala la presión de llenado ventricular, lo que ocasiona un marcado aumento de la PVC, con hipotensión grave, bradicardia y caída del gasto cardiaco, que conllevan cardiaco subsecuente. La liberación del taponamiento debe hacerse a través de toracotomía (pericardiotomía) y no de pericardiocentesis, debido a la alta posibilidad de resultados positivos falsos y negativos falsos, además de lesiones iatrogénicas secundarias. La toracotomía sólo debe ser realizada en presencia 7 de un ciruja

Toracotomía de resucitación adecuada restauración de los líquidos endovenosos y de la volemia.

5. Taponamiento cardiaco La causa más frecuente corresponde a las lesiones penetrantes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado también puede encontrarse acumulación de sangre en la 3 cavidad pericárdica. Dada la acumulación de sangre en el saco pericárdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se produce un aumento de la presión intracavitaria, lo que restringe el llenado ventricular diastólico y la perfusión coronaria. Los signos clásicos de taponamiento son ingurgitación venosa, hipotensión y velamiento de los ruidos cardiacos, que constituyen la denominada tríada de Beck que sólo se encuentra presente en el 30% - 65% de los casos.

Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En ese sentido se debe diferenciar toracotomía de urgencias, toracotomía inmediata, toracotomía en el servicio de urgencias, toracotomía de resucitación. Esta última se aplica a la toracotomía realizada a los pacientes o agónicos y cuyo propósito es evitar la muerte que está por ocurrir. Estos pacientes son aquellos que se encuentran «casi muertos» pero que conservan signos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe entender por signos vitales presentes una tensión arterial medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a 40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz, cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier respuesta al dolor 7,19,20 y una actividad eléctrica supraventricular. Objetivos de la toracotomía de resucitación: 1. Manejo del trauma cardiaco.

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2. Control de la hemorragia intratorácica exanguinante.

Toracotomía traumática no resucitativa 1. Urgente

4. Masaje cardiaco directo.

sangre.

Indicaciones para toracotomía de resucitación Tiene como objetivo primario la restauración de signos vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala de operaciones, mientras que la toracotomía urgente no resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con signos vitales que requieren la intervención dentro de las siguientes horas de su admisión, basados en las indicaciones que se darán.

manejo selectivo. 2

En las páginas anteriores se hizo un registro de las lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la revisión primaria, objeto de la presentación; sin embargo, se debe recordar que no son las únicas lesiones que pueden ocasionar la muerte de un paciente con trauma torácico.

2

de un día de la admisión. Debe realizarse en sala de operaciones y por un cirujano con experiencia. Entre las indicaciones de la toracotomía de resucitación están:

1. Contusión pulmonar. 2. Contusión cardiaca.

exsanguinación, sangrado intraabdominal o intratorácico no controlado, o taponamiento cardiaco. En trauma cerrado causa mortalidad por encima del

5. Ruptura traqueobronquial.

En la valoración secundaria del trauma de tórax está indicada, en la mayoría de los casos, la utilización de ayudas Generalmente debido a lesión cardiaca, de la aorta o de los grandes vasos.

Lesión simultánea de bronquio y vena pulmonar, que siguientes:

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Trauma de tórax

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Trauma de tórax

Manejo inicial del trauma torácico Trauma de tórax

!"#

%$Inestable

Estable

Obstrucción de vía aérea

Neumotórax a tensión

(EMOTØRAX masivo

Neumotórax abierto

Intubación cricotiroidotomía

4ORACOSTOMÓA

4UBODE toracostomía

4UBODETORACOSTOMÓA Cierre de la herida

4APONAMIENTO cardiaco

4ORACOTOMÓA

Trauma de tórax Estable

­REAESPECÓlCA

­REANEUTRA

Manejo de área específica

Rx de tórax Colección significativa Sí

No

4UBODETØRAX

Monitoría clínica

4UBODETØRAX

Sí 4ORACOTOMÓA

s$RENAJEDECC o más sCCHORASHORAS

Inestable

No Observación clínica

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Anexo

Evaluación en los servicios de urgencias

En los servicios de urgencias el trauma torácico es una de

Lesiones amenazantes para la vida en forma inmediata

de rápida decisión y procedimiento del equipo a cargo.

Neumotórax a tensión al manejar esta situación, ya que de ninguna manera requiere de la presencia inmediata, en la mayoría de los casos, de un cirujano de tórax o de un cirujano de trauma: manejados sin necesidad de cirugía.

urgencias entrenado en detectar los eventos más comunes y en las maniobras básicas para solucionarlos. mental: inspección, palpación, percusión y auscultación, es la piedra angular de cualquier decisión. en entrenamiento deben tener claros los criterios de

que se pierde. presenta en el capítulo sobre pautas generales se hace claridad en que el primer postulado es detectar y manejar las situaciones amenazantes para la vida. Una vez que ha sido valorado y manejado el compasa a evaluar el componente ventilatorio en busca de las

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Trauma de tórax

No espere que su paciente tenga toda la gama diagnóstica que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma, pero tampoco se precipite a puncionar o a hacer toraco-

cualquier paciente con trauma torácico cerrado o penePractique juiciosamente inspección, palpación, percusión y auscultación. La presencia de disnea, timpanismo a la percusión y disminución o ausencia de ruidos respiratorios a su diagnóstico. La cianosis es muy tardía y la ingurgitación yugular o desviación traqueal no siempre estarán presentes. La hipotensión, la condición de choque, pueden existir y desviar la atención a otros diagnósticos. Tenga cuidado. El neumotórax a tensión es una de las causas de choque que no tiene manejo quirúrgico. No envíe al servicio de radiología a un paciente con esta sospecha diagnóstica. Recuerde que una placa de tórax que le muestra un neumotórax a tensión indica que el paciente

omitir acciones de solución inmediata. Proceda a colocar tubo de tórax con los lineamientos que puede encontrar en la sección PROCEDIMIENTOS de este texto.

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Trauma de tórax

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Hemotórax masivo Mientras las mani son ante todo hemodinámicas. Un paciente con trauma torácico que se presente con algo de palidez, sudoración, disnea, taquicardia, hipotensión, matidez a la percusión torácica y disminución del murmullo vesicular debe

la atención a evitar complicaciones y a descartar lesiones asociadas en otros sistemas. plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente valorado; medición secuencial de gasimetría arterial; oxigenoterapia y seguimiento clínico constante son vitales para el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a

hacerle pensar de inmediato en este diagnóstico. Con la certeza diagnóstica debe proceder a colocar un tubo de toracotomía, determinando cuidadosamente la cantidad de drenaje. Mil centímetros cúbicos de sangre o más al momento de la colocación del tubo de tórax obligan a considerar la posibilidad de cirugía torácica inmediata. Primero, porque se presume que puede existir sangrado tante de hemotórax residual. En algunos equipos de trabajo se acostumbra esta-

probables lesiones abdominales con la analgesia. Sencillamente entramos con todo contra el dolor, y al perder los criterios objetivos de valoración abdominal pedimos de rutina un Scan de abdomen. Si la condición del paciente llena criterios clínicos de básicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo con respiración asistida. Frecuencias respiratorias persis-

valoración integral de cada caso conduce a la decisión quirúrgica inmediata. Una vez colocado el tubo de tórax la valoración de cada

la necesidad de cirugía.

costales con osteosíntesis.

Tórax inestable E

de entendimiento del paciente deben conducir precozmente a ventilación asistida. Debemos aclarar que idealmente todo paciente con diagnóstico de tórax inestable debe ser manejado en una unidad de terapia intensiva.

-

de trauma de todo el mundo. -

Neumotórax soplante o comunicante municante o soplante. La solución de continuidad puede ser amplia o pequeña. Lo trascendente es que si el diámetro

varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran

es la dedicación disciplinada de atención a cada paciente y el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursará

colapso pulmonar, desplazamiento mediastinal y com-

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plicaciones de carácter respiratorio y hemodinámico que ocasiones y que requiere personal entrenado. mayor posibilidad de este problema. Una lesión soplante no requiere de estudio radiológico torácico para su diagnóstico. Usted debe proceder a limpiar

Algunas consideraciones Colocar un tubo de tórax no es una maniobra libre de complicaciones. Las situaciones amenazantes para -

Recuerde que la lesión comunicante implica penetración en la caja torácica y que un examen cuidadoso debe

delegándola en el residente de menor experiencia o en el interno de turno en los servicios de urgencias. Los

Taponamiento cardiaco La herida cardiaca tiene una connotación especial en el condiciones preexistentes. manejan estos eventos, entender que un paciente con una lesión cardíaca penetrante puede tener un excelente pronóstico si se maneja con oportunidad. Las lesiones en el área precordial deben hacer sospechar siempre esta posibilidad. Cualquier paciente que presente herida penetrante en este cias en estado de descompensación hemodinámica debe

Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemática del trauma, el vector de la lesión y la condición clínica del paciente, pues precipitarse a colocar un tubo podría determinar yatrogenia inaceptable. Colocar un tubo de tórax en presencia de una hernia agravar la situación del paciente. Colocar un tubo de tórax por el hallazgo de una

el manejo operatorio dos o tres minutos puede marcar el y que corresponda en realidad a una atelectasia puede hemodinámicamente estable la conducta en el equipo de -

ser un error común si no se evalúa con cuidado el esturadiología.

sido aceptada en la mayoría de grupos de trauma como el estándar diagnóstico. La pericardiocentesis no es una opción válida en mupositivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco usualmente hay coágulos abundantes en el saco pericárdico

Valle hemos establecido la sana costumbre de interactuar de radiología ante cualquier duda de interpretación radiológica, y esto nos ha enseñado mucho.

Indicaciones de toracostomía en el trauma torácico Usted debe colocar un tubo de tórax en las siguientes circunstancias :

ninguna opción de cirujano y en los que las distancias o el escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera ser una opción, aunque debe tenerse en cuenta que no va

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Trauma de tórax

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Trauma de tórax

rador.

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nerse siempre en cuenta los signos radiológicos compatibles con lesión vascular mayor: Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad

-

Lesiones amenazantes para la vida detectadas durante la valoración secundaria Un objetivo primordial de la valoración primaria es la detección y manejo de lesiones amenazantes para la vida. Por su connotación y sus características, dichas lesiones suelen ser obviamente más evidentes y de mayor

-

tipo de lesiones que aunque podrían ser evidentes desde ciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes si no son manejadas con parámetros claros.

versitario del Valle al sospechar lesión aórtica es la toma

Ruptura traumática de la aorta Es una causa común de muerte súbita en la escena de accidentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas. La

Naturalmente, una vez hecho el diagnóstico debe procederse a la cirugía correctiva.

Lesión traumática del diafragma altura del istmo aórtico. -

-

equipo de atención en urgencias. No suele haber signos y Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal

del hematoma en la adventicia aórtica. Todo paciente que usted atienda como consecuencia de situaciones de desaceleración o de cinemática de trauma que comprometa el componente mediastinal debe ser tributario de evaluación cuidadosa. El dolor torácico, particularmente medioescapular, signos discretos de hipovolemia y

Cuando la lesión es penetrante el mecanismo natu-

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resultados de una mediastinitis como complicación usual pueden encontrarse asintomáticos aún en muchos casos y el -

resultantes de trauma penetrante y el segmento que más

antes de su salida la existencia o inexistencia de lesión del

-

común el segmento distal. Clínicamente es importante poner mucha atención al dolor torácico abdominal de características inusuales o de

la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de tórax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades

mediastinal, el aumento del espacio entre la tráquea y las

neumotórax o hemotórax se practicará toracoscopia y el paciente quedará con su tubo de tórax. se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir innecesariamente el tórax.

-

inmediata ante la sospecha de mediastinitis. se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento y probable estrangulamiento del componente abdominal en el tórax y esta situación se asocia a una mortalidad Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser sometida a estudio laparoscópico o toracoscópico, excepción hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores deretección contra la posibilidad de herniación. Los pacientes con esta última situación no se intervienen, y se tratan con observación que descarte lesiones asociadas. Naturalmente, si la lesión toracoabdominal derecha posterior cursa con

Lesión traqueobronquial Entre la gama de posibilidades a considerar durante la evaluación secundaria, la lesión del árbol traqueobronquial es

cancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen subcutáneo o aun por descompensación hemodinámica.

pulmonar o una combinación de estas. ser llevado a cirugía inmediata independientemente de las consideraciones anteriores.

Lesión esofágica

drenaje abundante y persistente de aire sin resolución del neumotórax. Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o

ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los

y drenaje abundante de aire por el tubo de toracostomía,

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Trauma de tórax

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Trauma de tórax

la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre lo contrario el paciente debe ir de inmediato a cirugía para manejo de lesión de la vía respiratoria. Conductas contemplativas o medidas de observación en estos casos suelen

Trauma cardiaco cerrado

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contusión cardíaca. Este estudio encontró que cambios mento ST, inversión de la onda T o anormalidades de la conducción sugerían pacientes en riesgo de complicaciones. -

Esta situación involucra una gama de posibilidades que incluyen la contusión miocárdica, la ruptura de la cavidad cardiaca o la ruptura valvular. La contusión genera una acuerdo con la evaluación inicial. durante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado puede llegar a un cuadro complejo en el que se presentan debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los Estudios prospectivos han demostrado que la mayoría La disciplina en el cumplimento de pautas cuidadosas para mejores resultados posibles en cada paciente.

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Trauma cardiaco La herida del corazón es uno de los temas que más controversia han generado tanto para el mundo artístico relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba el alma. Desde la Ilíada y Paré se trató de describir la forma en que se lesionaba el corazón y cómo esta lesión indefectiblemente conducía a la muerte. En nuestro tiempo las lesiones cardiacas están asociadas a un alto índice de mortalidad y por ello una mejor comprensión y conocimiento de este tema deberán contribuir a aumentar la sobrevida de los pacientes. Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de nueve millones de lesiones traumáticas comprometen el tórax cada año, y de las muertes traumáticas un 22% a 70 25% se deben a traumas torácicos. de los sistemas hospitalarios que han ido incrementando la velocidad con que se transporta a los pacientes hasta el joría en el recurso para la atención misma, alrededor de un 60% de las personas que sufren una herida penetrante del corazón mueren en el sitio de la escena. Esta muerte se debe a exsanguinación, taponamiento cardíaco, laceración de una arteria coronaria o un daño vascular mayor. Sin mencionar el cambio en la epidemiología de las lesiones cardiacas, que antes en su mayoría se debían a las armas cortopunzantes y ahora a proyectiles de arma de fuego y a trauma de alta velocidad en accidentes de tránsito, dichas lesiones continúan representando un reto para los cirujanos de trauma y para los 70,71,72 centros donde se atiende a estos pacientes. En nuestro medio la mortalidad en el sitio de la escena es del 53%, y el 37% de los heridos fallecen en el hospital, 87 según un trabajo realizado por Ferrada y colaboradores.

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Trauma de tórax

Presentación clínica La herida del corazón tiene tres formas de presentación clínica: taponamiento cardíaco, hemorragia exsanguinante o paciente con herida precordial y sospecha de herida cardiaca que se encuentra estable hemodinámicamente (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Imagen de derrame pericárdico en el paciente estable.

Figura 2. Clásica herida precordial con paciente estable.

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Trauma de tórax

En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efecto protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los movimientos cardiacos, disminuyendo así el volumen de latido y su efecto llega a ser deletéreo; esto se compensa con un aumento en la presión de la aurícula derecha y un incremento de la presión de llenado del ventrículo derecho; luego este aumento en la presión desvía el septum hacia la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo; termina en hipotensión, isquemia miocárdica, acidosis sistémica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de los pacientes presentan ingurgitación yugular, hipotensión y velamiento de los ruidos cardíacos, que se conoce como la 76,84,86 tríada de Beck. Sin embargo, otros signos que ayudan para establecer el diagnóstico son el pulso paradójico, un paciente que no es capaz de permanecer en posición supina, y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial 88 compromete el corazón hasta no demostrar lo contrario. El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre a la cavidad pleural o al exterior, la mayoría muere en el sitio de la escena. Si alcanzan la atención en un hospital, 76,84,88 presentarán signos de choque hipovolémico. En pacientes que se presentan estables pero con una herida con alta sospecha de lesión cardiaca se debe recurrir a alguno de los métodos diagnósticos disponibles en cada centro de atención. Empero, el desenlace de este grupo de pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por presentarse con un taponamiento tardío que en cualquier gran posibilidad de fallecer.

76

en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto que es el taponamiento cardíaco y la muerte.

Trauma cerrado Debido al desarrollo tecnológico y a la industria automotora, cada día aparecen en el mercado vehículos más veloces

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y a su vez en las ciudades se construyen avenidas y calles donde se puede circular a mayor velocidad. Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de tórax sea una de las consultas más frecuentes en los centros de urgencias. En una revisión hecha en Finlandia entre 1972 y 1985 encontraron 3.468 accidentes de tránsito con 1.121 (26.9%) traumatismos del tórax, representando la segunda 73 causa de lesión y la primera de muerte. En nuestro medio en el año 1995 se realizó un estudio durante nueve meses que incluyó a 4.961 pacientes de accidentes de tránsito, y de ellos el 70% tenían trauma de 95 tórax y abdomen. El trauma cerrado del corazón es uno de los mayores retos diagnósticos a los que se enfrenta el cirujano de trauma; si bien esta lesión puede variar desde una contusión cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones provocadas por un trauma contuso del corazón se deben principalmente a los accidentes de tránsito a alta velocidad, y en menor proporción a caídas de alturas, traumas violentos directos o lesiones por estallido; más raras son las lesiones iatrogénicas al aplicar maniobras de masaje cardíaco durante una reanimación cardiopulmonar. Las lesiones encontradas varían desde una contusión cardiaca, ruptura de la pared cardiaca, ruptura del septo, daño valvular, hasta daño a un vaso coronario y laceración al pericardio. Los mecanismos implicados en la lesión comprenden la desaceleración rápida, la transferencia directa de energía durante el impacto en el tórax y la compresión del corazón 75,76,77 entre el esternón y la columna. Se ha comprobado que los pacientes con lesiones graves del corazón que no alcanzan a recibir atención médica fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que logran acceder a un centro de trauma con signos vitales presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y ello depende de la efectividad con que se busque la lesión 75 cardiaca. La mayoría de los pacientes al momento de la consulta son asintomáticos, y se ha reportado que fracturas costales múltiples, presencia de soplos nuevos en la auscultación cardiaca y estigmas de traumatismo en el tórax son indicadores para aumentar la vigilancia y sospechar una le73,75,76 sión del corazón. El enfoque del tratamiento en dicho

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paciente debe incluir un electrocardiograma y monitoreo cardíaco continuo durante 24 horas mientras se le practica una ecocardiografía para detectar la presencia de derrame pericárdico. Ya se ha visto relegada la necesidad de hacer mas seriados u otro tipo de procedimientos diagnósticos, excepto en el paciente con trastornos metabólicos, paciente anciano o cardiaco y/o hemodinámicamente inestable, guimiento. En nuestro hospital, si el paciente está estable y la ecocardiografía fue positiva, se le debe practicar una ventana pericárdica subxifoidea. Si el paciente está inestable, con ecocardiografía positiva o negativa, debe ser 74,75,76,77 llevado a toracotomía.

Trauma penetrante Debido al aumento de la violencia en nuestro país y a la relativa facilidad de la población para acceder a un arma, cada día nos vemos enfrentados a una mayor incidencia de personas heridas con diferentes objetos. En la Figura 3 se muestra el área precordial que en el Hospital Universitario nido para sospechar compromiso del corazón.

Se reporta en la literatura un cambio en el comportamiento, a través del tiempo, en el tipo de arma utilizada. heridas cardiovasculares, 539 afectaban el corazón y un 81 50% fueron por arma de fuego. En una revisión de autopsias durante los años 1985 y 1986 realizada por Naughton y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por 71 arma de fuego y un 39% por arma cortopunzante. Sin das producidas 72 por arma de fuego. En el Hospital Universitario del Valle se han realizado tres estudios al respecto. El primero de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989, donde observaron 437 heridas cardiacas, de las cuales un 86% fueron por arma cortopunzante y un 12% por arma de 85 fuego. Posteriormente el mismo Ferrada y colaboradores revisaron 634 necropsias y hallaron un 47% de heridas por arma cortopunzante y un 42% por arma de fuego. En otra revisión hecha por Currea y colaboradores mostraron un 63% de heridas por arma cortopunzante y un 37% por arma 86 de fuego, entre 1993 y 1997, en 1.101 pacientes. En cuanto al compromiso de las estructuras cardiacas, los estudios muestran resultados similares, con alrededor de un 37% para el ventrículo derecho, 30% para el ventrículo izquierdo, 7% para la aurícula derecha y 2% para 70,71,72,86 la aurícula izquierda Esto parece explicarse por la posición anterior de los ventrículos, especialmente el derecho, y la relativa protección que le ofrece su posición posterior a las aurículas. La mortalidad de las lesiones cardiacas se ha analizado en di varios factores como la estructura cardiaca comprometida y el estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia la mortalidad comparativa entre los estudios mencionados. Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.

Figura 3. Área precordial.

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Trauma de tórax

Autor Naughton2 &ERRADA18 !SENCIO3 4HOURANI1

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

No. de casos Mortalidad HPAC HPAF HPAC HPAF 28 (39%) 41 (57%) 68% 97% 303 (47%) 279 (42%) 60% 81% 68 (64%) 37 (35%) 35% 83% 130 (67%) 62 (32%) 20% 40%

Trauma de tórax

Métodos diagnósticos

LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA

Ecocardiografía Este método ha demostrado tener una sensibilidad del 90%,

Ventana pericárdica subxifoidea Es el método gold-stándard para el diagnóstico de hemopericardio. Se realiza con una incisión vertical por la línea peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba si existe sangre dentro de él. Si bien es un método invasivo, 76,90 es seguro, rápido y preciso. aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de exámenes negativos, continúa siendo el método diagnóstico 76,90 en nuestro hospital. Sin embargo, hoy en día ha sido desplazado por otros métodos no invasivos. En la Figura 4 se observa un paciente con una herida precordial que ingresó al hospital hemodinámicamente estable y fue llevado a ventana pericárdica, hallándosele una herida cardiaca, por lo que hubo que realizársele una toracotomía.

diagnóstico de derrame pericárdico, y detecta líquido a partir de 50 cc. Su gran inconveniente se presenta cuando concomitantemente existe derrame pleural o neumotórax, pues puede con men costoso y de disponibilidad limitada debido al recurso 84,89,91 humano que no está presente las 24 horas del día.

Ecografía subxifoidea Este método, derivado del Eco-Fast para detectar líquido libre en la cavidad peritoneal, demostró un excelente comportamiento al momento de evaluar la presencia de derrame pericárdico, con la ventaja de ser repetible, fácil de realizar y de costo bajo. Se demostró además que puede ser desarrollado por un cirujano con entrenamiento, en la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y men de elección en el paciente con trauma cardíaco, hemodinámicamente 92,97,98,99 estable. En la Figura 5 observamos un fotograma de una ecografía subxifoidea donde se ve el líquido libre en el espacio pericárdico, compatible con hemopericardio en la parte superior, y en la parte inferior la pared del ventrículo izquierdo desplazada por el derrame.

Figura 5. Ecografía subxifoidea

Figura 4. Herida precordial y cicatriz de ventana pericárdica y toracotomía.

Dentro del estudio del trauma cardíaco, debido a su complejidad y a su alta mortalidad, se ha tratado de desarrollar algún método que permita, a través de una evaluación

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rápida, predecir la evolución de los pacientes y con ello aproximarse al mejor tratamiento posible; además, que posibilite la confrontación entre el tipo de pacientes atendidos reportados en los diferentes trabajos que se publican y la información entre diversas hospitales. Para ello se han desarrollado, luego de muchos estudios, los índices de

lesión cardíaca en cirugía, convirtiéndose en el índice anatómico más aceptado (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la AAST para lesión cardiaca.

Escala orgánica de lesiones cardiacas Grado Descripción de la lesión I (ERIDAPERICÉRDICASINTAPONAMIENTO (ERIDAMIOCÉRDICATANGENCIALNOPENETRANTE II Sin taponamiento. A!NORMALIDADES INTRACARDIACAS 2UPTURA DEL SEPTUM INSUF60O64 INSUFMUSCPAPILARES oclusión de vasos coronarios sin insuficiencia. III B(ERIDAMIOCÉRDICATANGENCIALNOPENETRANTE Con taponamiento. Como en III pero con insuficiencia cardiaca asociada. ,ESIØNCONINCOMPETENCIADE6!O6- IV ,ESIØNAL6$ !$ !) Lesión con oclusión coronaria proximal. Perforación del ventrículo izquierdo. V ,ESIONESCONPÏRDIDADEDE6$ !$ !) Lesiones extensas con pérdida de > 50% de una VI cámara cardiaca.

que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad Ivatury y colaboradores desarrollaron el Índice Fisiológico, que se basa en el estado clínico del paciente al ingreso. De acuerdo con los parámetros que se observan en la Tabla 2 se asignan 5 puntos a cada categoría, y se puede llegar a

ces de trauma, realizado por Coimbra y colaboradores, se con 15 puntos, corroborando lo encontrado por Ivatury. Tabla 2. Índice fisiológico Clasificación

Trauma de tórax

Signos clínicos

Choque

5

!LERTA PRESIØNSISTØLICA

!GØNICO

10

Semiconsciente, pulso filiforme Sin presión, respiración débil.

&ATAL

15

3INSIGNOSVITALES4UVOSIGNOS en el transporte.

Muerto al arribo

20

Sin signos vitales desde el primer contacto.

y demostraron cómo el nuevo índice resultante, conocido

ner dos medidas que pueden ser útiles en dos escenarios En el primer caso es en el ambiente prehospitalario, donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12 y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe

Tabla 3.6ALORESDELT 243 Escala de coma de Glasgow

Presión arterial sistólica

Frecuencia respiratoria

Valor asignado

13-15

>89

10-29

4

9-12

76-89

>29

3

6-8

50-75

6-9

2

4-5

1-49

1-5

1

3

0

0

0

ninguno de los pacientes que llegó con un índice superior

190

Puntaje

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Trauma de tórax

En el segundo caso es en el ambiente hospitalario, donde los valores de las tres variables se multiplican por un valor constante y se obtiene un número que se asocia con un porcentaje de supervivencia. La escala va de 1 a

Tabla 4.0ORCENTAJEDESUPERVIVENCIASEGÞNELVALORDEL243 Porcentaje de Valor del RTS supervivencia 8 0.988 7 0.969 6 0.919 5 0.807 4 0.605 3 0.361 2 0.172 1 0.071 0 0.027

escala de coma de Glasgow. En este mismo estudio se evalúa la presencia de tor para la mortalidad en el trauma cardiaco penetrante, y la conclusión a la que llegan es que la verdad es elusiva hasta el momento y se necesitan estudios que evalúen el

Como se ha visto, el trauma cardiaco es un tema Universitario del Valle es motivo de constante revisión. Se pretendió con este capítulo dar a conocer los aspectos relevantes de este tipo de lesiones y las razones de la aproximación diagnóstica que se practica en esta institución, con la intención de entusiasmar a otros a continuar con el estudio del trauma en nuestro país.

Manejo del trauma cardiaco 4RAUMACARDIACO

Inestable

Estable

Ecografía subxifoidea

* Ventana pericárdica subxifoidea

Cirugía Positiva

Negativa

Salida

resultado, hasta que un estudio que está en marcha permita evaluar su validez.

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Trauma transmediastinal El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del tórax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa

lesiones según el compromiso visto clínicamente.

varios elementos que generalmente se analizan por sepa-

Evaluación clínica

rado, pero que en este tipo de lesión se unen y representan un reto importante para el equipo de trauma. El análisis de este tipo de trauma es a menudo una

estos pacientes que, repetimos, siempre serán un gran reto para las unidades de trauma. El mediastino es una estructura localizada en la porción central del tórax, entre las dos cavidades pleurales, el

1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio ción del paciente politraumatizado y que divide los pacientes en dos grupos: paciente en choque, el cual debe ser llevado inmediatamente a cirugía; y paciente estable, que permite ser dejado en observación y tomar los estudios pertinentes. 2. El paciente inestable no representa ninguna controversia, debe ser llevado a cirugía; sin embargo, es el paciente estable el que se convierte en un reto por la necesidad de estudios complementarios que en nuestro medio y en su mayoría no son accesibles para la población general.

-

en cuenta que los posibles órganos comprometidos son:

-

Evaluación del trayecto cardiaco: Cuando al hacer el análisis del paciente estable se sospecha que pueda tener una herida cardíaca, en nuestra institución la recomenda-

se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanismos causantes de la lesión, lo cual no siempre es lógico y atender el caso. Por lo tanto, en esta revisión se trata de dar

visceral. vertebral, donde se encuentran principalmente estructuras nerviosas. Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de una herida transmediastinal, generalmente es porque se considera

de que en otros centros de trauma tiene una sensibilidad espera la conclusión de un estudio que está comparando

demostrado el desempeño de la ventana pericárdica, que

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Trauma de tórax

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Trauma de tórax

con una morbilidad mínima. Evaluación de los grandes vasos: La primera sospecha de lesión vascular mediastinal ocurre cuando en la placa anteroposterior de tórax, que en nuestra institución se toma habitualmente en el servicio de trauma, se encuentra un ensanchamiento mediastinal. Si a esto se le suma un vector sospechoso la indicación es realizar un angioscan que permite visualizar y reconstruir los elementos vasculares del mediastino. En caso de no tener

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respiratoria en un paciente con una placa antero-posterior de tórax, que puede mostrar desde la presencia de un neumotórax hasta una disección del mediastino o neumomediastino y que hace del paciente una urgencia para realizarle una de la lesión. Evaluación del esófago: el que representa el mayor reto pues se debe tener siempre en mente pero usualmente no se considera, y cuando se sospecha su lesión el paciente ha desarrollado una respuesta

que es invasivo y que implica un costo similar. Evaluación de la vía aérea: luación de los grandes vasos, la sospecha de lesión de la

parte del cirujano de urgencias. Segundo, se debe realizar -

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GUIDO RENI (1575 – 1642) San Sebastián, hacia 1610 Óleo/lienzo, 170 x 133 cm.

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Guía de trauma abdominal penetrante CARLOS A. ORDÓÑEZ D.- LUIS FERNANDO PINO O.

Introducción

Anatomía

En el mun

Los límites del abdomen están circunscritos en la parte anterior por el reborde costal hasta la arcada inguinal y lateralmente

penetrante está relacionada con la industrialización, el desa-

punta de la escápula hasta la cresta iliaca verticalmente y anteriormente hasta la línea axilar anterior. Otros autores meny posterior. La espalda tiene los mismos límites superior e responsable de 15,2% de los años de vida útil perdidos en el mismo año. El estudio de la OMS proyectó un aumento

debe recordar que las lesiones en el tórax bajo y en la espalda pueden lesionar el peritoneo, teniendo en cuenta que el dia-

año, las muertes por violencia se igualarán a las causadas La lesión de las estructuras intraperitoneales puede do de la magnitud de la

lesión.1

Una media de la tasa de

extraperitoneales. Todas las estructuras son intraperitonea-

mortalidad por trauma abdominal abierto es aproximadamente 5% en un centro de trauma nivel 1, pero esta población es necesariamente preseleccionada, lo que ocasiona un sesgo en los datos. La morbilidad más importante que

y descendente, recto, páncreas, duodeno, aorta, arterias y venas ilíacas y la vena cava. y lateral, el pliegue inguinal medialmente y en la parte axilares establecen los límites entre las regiones anterior y posterior. La región glútea está limitada por la cresta ilíaca en la parte superior, los trocánteres mayores lateralmente

de trauma penetrante predomina sobre el cerrado, en por-

Mecanismo de trauma ina sobre la causada por arma blanca.6

Las lesiones abdominales penetrantes son causadas por una amplia variedad de instrumentos que incluyen cuchillos,

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proyectiles de alta y baja velocidad, picahielos e implementos industriales. Cada objeto está asociado a un patrón

establecerse con certeza todas las veces, y no todas las lesiones encontradas en la exploración ameritan un tratamiento laparotomías practicadas por esta indicación sean negativas -

heridas causan lesiones en el trayecto de la lesión; sin em-

quirúrgico. El sitio anatómico, el número de heridas, el tipo

el rango de 2,5% al 51%, según la naturaleza prospectiva o retrospectiva del estudio, de la presencia o ausencia de lesiones asociadas y de la duración del seguimiento.4-5

importante a tener en cuenta.1 El tejido es lesionado al paso del arma agresora; si la estructura es una vena, el tejido cir-

ca es directamente proporcional a la masa y al cuadrado de

cundante taponará el sangrado. Las transecciones parciales de las arterias originan un sangrado no controlado debido a la capacidad elástica de la capa media que mantiene abierta la herida. En la lesión completa de las arterias la pared

la velocidad del proyectil; y está directamente relacionada

El sangrado intraperitoneal puede inducir un agudo dolor e irritación peritoneal, usualmente acompañados por una puede producir una aparente respuesta paradójica vagal y una bradicardia asociada por mecanismos no claros, cuando

-

del proyectil. Éste crea ondas de lesión longitudinales y horizontales temporales que dañan los tejidos alrededor, puede producir laceración y contusión a los tejidos y romper la íntima de los vasos. Dependiendo de la energía transmitida por el proyectil esas lesiones pueden extenderse a una

isquemia de los nodos sinusal y atrio ventricular. La lesión de órganos sólidos resulta en hemorragia y vaciamiento de

de carga múltiple disparan un grupo de perdigones que se

y retroperitoneal. Los signos de irritación peritoneal se Los objetos empalados pueden taponar hemorragias no controladas si están incrustados o atraviesan los vasos o los órganos sólidos tales como la vena porta o el hígado. Por esta razón estos objetos deben ser retirados en sala de

excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.

Enfoque prehospitalario de lesión más amplio debido a varios mecanismos. Prime-

La prestación de atención prehospitalaria de víctimas de trauma implica la existencia de unos recursos mínimos para permitir un rescate y un traslado seguros. El personal encargado de esta atención debe tener entrenamiento espe29

manejo quirúrgico. La penetración a la cavidad no puede

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Guía de trauma abdominal penetrante

prehospitalario de pacientes con patologías de origen

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Guía de trauma abdominal penetrante

no traumático, en quienes los cuidados prehospitalarios

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disponga del entrenamiento y los implementos para hacerlo. No es apropiado intentar reducir las asas evisceradas a la -

de manejo intrahospitalario no son aplicables al ambiente

de actos terroristas, hechos violentos o desastres, el -

a los pacientes en el ámbito prehospitalario es responsable de enviar el paciente apropiado al hospital apropiado. Esta actividad requiere conjugar: gravedad de las lesiones, probabilidad de sobrevida, recursos disponibles en las estado del paciente hasta que es recibido por otro personal de salud

abdominal penetrante incluye, como en el manejo del

Enfoque hospitalario La historia clínica en un paciente con trauma abdominal

asociado a la protección de la columna cervical, verisobre el tipo de lesión y las potenciales prioridades teralas maniobras de reanimación avanzada aplicables a los heridas por arma cortopunzante y la posición del paciente que claramente reducen la mortalidad. Numerosos estudios han mostrado que es posible obtener acceso venoso en el prehospitalario de la mayoría de pacientes traumatizados, en tiempos que oscilan entre con administración llegar al hospital. Su indicación es controvertida,

ya -

y el patrón de lesiones producidas. El rango de distancia da. Una cuidadosa historia evaluará si existe otro tipo de trauma asociado, las características del sangrado, el nivel inicial de conciencia, la presencia de signos de vida en la determinar el pronóstico y guiar la resucitación.

es limitada, y un ensayo clínico controlado en pacientes con trauma penetrante de torso demostró empeoramiento

nes, de acuerdo con la revisión primaria de la resucitación

de los pacientes reanimados con cristaloides en el prehospitalario que se puede anticipar un prehospitalario corto no parecen

a cabeza como parte integral de la revisión secundaria, vitales pueden ser usados como un indicador de la gravedad

una extracción o un transporte prolongados. Manejo de la evisceración: El intestino eviscerado

-

El intestino eviscerado debe ser para mantener la humedad. En caso de detectarse isquemia se podrá ampliar la herida traumática, siempre y cuando se

línea axilar anterior pueden comprometer el retroperitoneo exclusivamente o las vísceras intraperitoneales si la víctima rota mientras es agredida.

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Existen varios indicadores de lesión en trauma penetrante, que se pueden agrupar en las siguientes categorías: a. Signos vitales anormales: La hipotensión, la presión del pulso estrecha, la taquicardia, la taquipnea en el marco del trauma abdominal penetrante determinan su exploración en sala de operaciones. b. Tipo de dolor: El incremento del dolor, los signos de

table. Por estas razones, se recomienda el uso racional de Radiografía de tórax: Se debe realizar habitualmente en el paciente con trauma importante o trauma múltiple para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares,

Radiografía de abdomen: Su uso básicamente se Radiografía de pelvis: Se debe obtener habitualmente en el paciente politraumatizado no evaluable desde el punto de

c. Alteraciones en la auscultación y percusión de la matidez hepática puede estar en relación con una lesión de víscera hueca. La matidez generalizada puede mo puede sugerir una lesión intrabdominal que puede corresponder al mesenterio o al retroperitoneo. d. Irregularidad del contorno abdominal: La distensión ab-

e. Pérdida de la integridad de la pared abdominal: La evisceración es una clara indicación de cirugía. f. Examen vascular diferencial hallazgos vasculares en las extremidades es indicador de lesión vascular.

Hemograma del sangrado intrabdominal. Se necesitan varias horas para crito. Sin embargo, el valor inicial puede servir de base para la comparación. Una caída progresiva del hematocrito en Los leucocitos se aumentan usualmente con el trauma, lo

Exámenes radiológicos El atraso en el diagnóstico causado por los exámenes radiológicos habituales puede comprometer la vida de los pacientes en casos donde la reanimación y la laparotomía tienen prioridad en el paciente hemodinámicamente ines-

Guía de trauma abdominal penetrante

Opciones de evaluación En la evaluación de un paciente con trauma abdominal penetrante se requiere el uso de una o más de las siguientes modalidades diagnósticas: - Exploración local de la herida. - Lavado peritoneal diagnóstico. - Ultrasonido. - Laparoscopia. - Laparotomía.

Estudios de laboratorio

202

examinar, se considera innecesaria

Técnica de la exploración de la herida La pared abdominal se somete a asepsia, se coloca un inspecciona plano por plano, empleando separadores, hasta cuentra penetración el paciente es dado de alta. Si la herida penetra, el paciente debe mantenerse bajo el protocolo de

Examen físico seriado El manejo selectivo de los pacientes con heridas abdomi-

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Guía de trauma abdominal penetrante

41-42

y valor predictivo negativo de todas las modalidades de evaluación en trauma abdominal penetrante. El paciente debe ser observado 24 horas. Durante ese tiempo debe ser evaluado constantemente desde el punto de vista hemodinámico y el abdomen examinado para detectar signos de irritación peritoneal. Idealmente el mismo cirujano debería examinar al paciente cada vez. Si esto no es posible deberían en una ocasión examinarlo simultáneamente ambos cirujanos para establecer un acuerdo en cuanto a la progresión de los síntomas. Si el paciente desarrolla signos de inestabilidad hemodinámica o peritonitis durante el periodo de observación, se debe llevar a laparotomía. Si el paciente se encuentra bien en las primeras doce horas se inicia la vía oral y se le da salida si la observación

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del LPD es que es invasivo, no evalúa el retroperitoneo y lidad del LPD es muy alta, pero disminuye cuando se trata de glóbulos rojos para considerarlo positivo. Es un paso importante en la evaluación del paciente gravemente traumatizado, y por lo tanto debe ser practicado tempranamente en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el El lavado Durante el procedimiento pequeñas cantidades de aire penetran a la cavidad peritoneal y esto puede ser interpretado radiología convencional. De otra manera la recuperación

en el ultrasonido.

Indicaciones enmascarar los hallazgos abdominales; los pacientes que no han desarrollado signos claros de peritonitis pero persisten con síntomas locales de dolor y sensibilidad,

2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma cortopunzante penetrante.

evaluados con otra modalidad. En trauma penetrante el

trauma de columna, hematomas de pared. 24-25 En pacientes con lesiones

6. Observación imposible por prioridad de otros procedimientos. 26

Lavado peritoneal diagnóstico: Propuesto inicialmente como herramienta diagnóstica en el trauma abdominal cerrado, trauma penetrante.44-45 Sin embargo, aparece actualmente

a 29%.46 Continúa siendo valioso en situaciones en que el examen abdominal es equívoco, donde su poder predictivo

Contraindicaciones: a. Cuando la laparotomía exploradora está indicada. b. Inestabilidad hemodinámica. c. Evisceración. e. Neumoperitoneo.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

203

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Conteo de glóbulos blancos. Este parámetro mide la a. b. c. d. e.

Obesidad mórbida. Cirugía abdominal previa. Segundo o tercer trimestre del embarazo. Coagulopatía. Cirrosis avanzada.

especialmente en heridas de intestino y vísceras huecas. Por lo tanto, se requiere un lapso de tres a cinco horas para que este valor sea de utilidad. La sensibilidad de la prueba en el período inmediato postrauma es mala.

el momento de iniciar el procedimiento. La presencia

considera positivo cuando el conteo de glóbulos blancos , pero debe ser evaluado en el contexto general del paciente. 4. Enzimas estar contenidas en la luz intestinal y esta última ade-

de hemoperitoneo obvio generalmente indica lesión de víscera sólida o grandes vasos. El hallazgo tiene

más intramural, son los dos marcadores enzimáticos con valor predictivo. El valor límite para considerar el

Criterios para interpretación del LPD 1. Sangrado activo. Se considera sangrado activo cuando

12

cortopunzante. Sin embargo, su interpretación aislada puede conducir a laparotomía innecesaria. 2. Conteo de glóbulos rojos. Tiene una excelente sensibilidad y un alto valor predictivo. Sin embargo, conduce a una tasa importante de laparotomías innecesarias,

5. Misceláneos terias es considerada positiva e indicativa de cirugía. La decisión de realizar laparotomía exploradora no debe basarse en un único criterio. El paciente ha de ser individualizado y la conducta adoptarse con base en la El lavado peritoneal diagnóstico realizado por personal debidamente capacitado

pueden conducir a retardos en el tratamiento. Por este observación permanente y en ocasiones puede ser base en los criterios de positividad no requieren manejo para heridas dominal cerrado. mm se consideran dudosos y deben ser correlacionados con la clínica. El uso de un valor límite por debajo de laparotomías innecesarias con el consiguiente aumento de costos. Las heridas por arma cortopunzante en el área toracoabdominal tienen una alta probabilidad de lesión

heridas de hígado no sangrantes.

tos hechos, quizá la más clara indicación de LPD sigue siendo el paciente politraumatizado hemodinámicamente

, con una

204

Guía de trauma abdominal penetrante

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Guía de trauma abdominal penetrante

retroperitoneales. El principal problema del examen es la

CARLOS A. ORDÓÑEZ D. - LUIS FERNANDO PINO O.

En Estados Unidos, la mayoría de los investigadores han de hemorragia intrabdominal. Los estudios más recientes

positivo. Su ventaja es la simplicidad, seguridad, bajo costo y exactitud diagnóstica. No es recomendable para el diagnóstico de trauma abdominal penetrante, excepto para

Ultrasonido

acuerdo con estudios recientes, se requieren al menos una semana de práctica supervisada y la realización de cien exámenes. del ultrasonido se pueden detectar mínimas cantidades de

cantidades de líquido que pueden estar asociadas con lesión

glóbulos rojos por mm , pero estas cantidades requieren cortes de un centímetro para poder ser evaluados por la En relación con el LPD es menos invasivo, adicional de estructuras extraperitoneales. Es portátil y computadorizada. Puede además realizarse en pacientes inestables en quienes se practican otros procedimientos diagnósticos. Cuando las lesiones han sido detectadas con

de investigación. en la cavidad pericárdica, el espacio de Morrison, el receso esplenorrenal y el saco de Douglas. En estas zonas declives natural hacia estas áreas, y además por el contraste con las estructuras sólidas vecinas: corazón, riñón, hígado y pericardio realizada por el cirujano permite obtener una paciente traumatizado. En el trauma abdominal abierto el papel del ultrasonido se centra en la evaluación del taponano priorizar la reanimación y evaluación del paciente.14 Es

del paciente; puede ser necesario repetir el ultrasonido excluyentes. El ultrasonido demuestra ser un excelente predictor positivo y negativo y puede ser realizado en un tiempo promedio de tres minutos en la mayoría de los casos. Sin embargo, cuando el ultrasonido es negativo se requiere un seguimiento cuidadoso, ya que algunos de ellos pueden terminar inclusive en laparotomía. Se calcula laparotomía inmediata. La utilidad en el trauma abdominal abierto es limitada. Sin embargo, con el advenimiento de

expedita y al lado de la cama del paciente en reanimación,

Tomografía axial computarizada puede repetir con seguridad de acuerdo con las necesidades del paciente y puede ahorrar costos en comparación

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

205

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

aunque no está clara la importancia del medio de contraste en la detección de lesiones del intestino. De todas las

mayor que la del LPD. Una de las principales críticas a la de contraste, pero en algunos casos esto no es necesario ya que solo se valora la presencia de líquido libre en la cavidad. mucha ayuda para el estudio de las lesiones del dorso y del

1- Signos de lesión del peritoneo: b. Líquido libre en cavidad -

vasculares. La gran ventaja de este examen es que permite

-

cirujano a tomar la determinación operatoria. Una ventaja adicional es que permite evaluar simultáneamente lesiones

toneo. 2- Signos de lesión del intestino: testino.

ha permitido dar al diagnóstico de trauma abdominal la c. Engrosamiento de la pared del intestino. d. Extravasación del medio de contraste. Extravasación del contraste endovenoso. en uno de cada mil casos.

Laparoscopia experiencia entrenado en radiología de trauma. La gran ventaja de este examen es que permite graduar tomar la determinación operatoria. Sin embargo, tiene limitaciones para el diagnóstico de algunas lesiones, tales como

estimulado la investigación en trauma abdominal. Esta tecnología aún es relativamente reciente y es operador dependiente. Una laparoscopia para la evaluación de trauma abdominal penetrante requiere de anestesia general e incluye una completa evaluación del contenido intraperitoneal y visualizar totalmente el intestino delgado y el colon intraperitoneal. Este estudio puede tener un número

está limitada para la evaluación del retroperitoneo y es el pacientes estables; requiere traslado y su realización toma un período que puede ser importante en el manejo inicial del

en el mismo procedimiento.49

Ventajas: limitaciones para la realización del estudio es la necesidad

nido.

importante en el diagnóstico y manejo de trauma de vísceras

206

Guía de trauma abdominal penetrante

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Guía de trauma abdominal penetrante

Los pacientes que han estado inestables hemodinámicamente en algún momento del período postrauma, requieren ser evaluados por medios diagnósticos que

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Enfoque terapéutico

tadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o inestabilidad. El tiempo de realización está

Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adoptadas las decisiones iniciales, se debe proceder al manejo

y la laparoscopia son todos muy sensibles para detectar

pero no realizar la intervención quirúrgica cuando está indicado puede producir morbilidad y mortalidad. Por este motivo es determinante el uso racional de la observación

sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las características del líquido, es decir, distinguir entre sangre y líquido intestinal. Ninguno de los cuatro estudios es suvíscera hueca. La valoración del intestino por laparoscopia es laboriosa21 te. lesión de las vísceras sólidas, en tanto que la laparoscopia 21 La laparoscopia es posiblemente el mejor estudio para el diagnóstico motórax a tensión si existe solución de continuidad a este nivel. Por todas estas razones, el papel de la laparoscopia en el diagnóstico del trauma abdominal es limitado y no

Laparotomía La laparotomía exploratoria para la evaluación del trauma abdominal penetrante todavía es útil en sitios con recursos limitados y ocasionalmente en casos de lesiones en varias cavidades. Para otras situaciones las tasas de laparotomía

Sensibilidad % Especificidad % VPN %

Examen Físico Seriado 95-97 100 92

Exploración local de la herida 71 77 79

clínica y los elementos de apoyo diagnóstico con base en un árbol de decisiones que se discutirá a continuación. Los pacientes con trauma abdominal penetrante se pueden presentar en tres categorías.

Paciente agónico Se entiende por paciente agónico aquel que no presenta a la estimulación externa. Estos pacientes tienen una posibilidad de recuperación si se realizan acciones inmediatas probabilidad de sobrevida depende de si el trauma es cerrado o penetrante, y de si presenta o no signos de vida en la escena del trauma, en el trayecto de traslado al hospital - Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%. - Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva directamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida

LPD

ECO FAST

TAC

Laparoscopia

87-100 52-89 78-100

46-85 48-95 60-98

97 98 98

50-100 74-90 100

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Los pacientes que llegan sin pulso palpable de reciente

pacientes pueden cursar con lesiones vasculares mayores. La habilidad para llevar el paciente de la ambulancia directamente a sala de operaciones e iniciar la laparotomía en de la intervención. Una segunda opción es una toracotomía en el departamento de urgencias para poner un clamp en la aorta. Esta es una opción poco usada porque no controla directamente el sangrado como la laparotomía, y además

posterior a la etapa inicial se produce como consecuencia de un manejo inapropiado por retraso en el tratamiento en momento debe realizar el manejo primario y evaluar si existe o no la necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia. Los pacientes hemodinámicamente inestables que no responden y los que responden transitoriamente a la administración de un bolo de líquidos inicial asociado con trauma abdominal penetrante requieren manejo mera decisión que debe ser tomada en estos pacientes

implica abrir una segunda cavidad, lo que aumentaría la cavidad exponer inicialmente. En este caso cuando la poca sobrevida y solo se reserva para aquellos pacientes que no tienen la opción de ser llevados a sala de operaciones

no existan problemas ventilatorios y si los hay tratarlos, y cirugía inmediata para laparotomía o toracotomía de resucitación, más laparotomía según el caso.

Paciente hemodinámicamente inestable Los pacientes inestables son aquellos que presentan alteraciones de cualquiera de sus signos vitales:

12. Los pacientes hemodinámicamente inestables son

y el paciente es llevado a una laparotomía. Si existe duda acerca de dónde se origina el sangrado y se sospecha del abdomen, puede usarse el lavado peritoneal diagnóstico en la cavidad. La decisión de realizar una laparotomía se puede complicar si: en múltiples cavidades. - Las heridas están en los sitios límites como la ingle, glúteos o margen costal, o los atraviesan. diaco. Por esto es más importante llevar a sala de operaciones Si se sospecha una lesión torácica durante una laparotomía, o realizar una toracotomía convencional y explorar un

importante de pacientes presentan alteración de sus signos vitales, que pueden llegar inclusive hasta el choque, sin que existan indicaciones reales de realizar una laparotomía. En

haber retraso por intentar resucitar al paciente antes de ser llevado a cirugía.

Paciente hemodinámicamente estable control de la hemorragia visible y aplicación de líquidos

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Guía de trauma abdominal penetrante

Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza una historia clínica más detallada, un

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Guía de trauma abdominal penetrante

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examen cuidadoso y estudios diagnósticos para determinar si existe o no indicación para realizar una intervención pacientes heridos por arma cortopunzante requieren de una intervención quirúrgica. El resto se puede manejar en realmente requieren una cirugía. Los pacientes con signos claros de irritación peritoneal o con evisceración intestinal deben ser llevados de inmediato a sala de operaciones. En un estudio prospectivo

hospital tales como disponibilidad de camas, nivel de atención quiera que sea la decisión debe estar acorde con un protocolo y no cambiar de cirujano a cirujano o de día a día. El algoritmo

51

se encontró que las dos terceras partes de los pacientes con herida abdominal por arma cortopunzante, que requirieron

durante las siguientes diez horas. El objetivo de cualquier algoritmo para evaluar a un requieran reparación quirúrgica y evitar laparotomías innecesarias con su morbilidad asociada. Los elementos de la evaluación inicial de un paciente traumatizado pueden -

Abdomen anterior El manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce considerablemente las exploraciones innecesarias y ha menta en tres principios: - Exploración de la herida.

cautela en un paciente sin signos de irritación peritoneal, ya que el aire puede estar entrando por el sitio de la lesión. Evisceración del omento: entre la mitad y las tres cuardrenaje de sangre por la sonda nasogástrica desde el estómago puede indicar una lesión digestiva alta. La hematuria macroscópica es señal de una lesión renal o de la vejiga. La hematuria microscópica puede hacer sospechar, aunque no es patognomónica, lesión ureteral. El sangrado rectal indica penetración del recto o del colon sigmoide. La conducta de laparotomía obligatoria en heridas abdominales por arma blanca conduce a un elevado número de intervenciones innecesarias, que acasionan una morbilidad

En cambio, el manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce considerablemente las exploraciones innecesarias

viscerales que ameritan la laparotomía.

El examen tes. El epiplón eviscerado se amputa y liga bajo anestesia local, la herida se cierra y el paciente puede ser manejado de manera selectiva52

Área toracoabdominal Las heridas toracoabdominales necesitan ser evaluadas para penetrante en esta área son pequeños, con pocos o ningún síntoma, signo clínico ni radiológico.54 -

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

con mortalidad muy elevada.55 cuando existen signos de irritación peritoneal o hay un lavado peritoneal positivo. En ausencia de estos elementos,

tórax, el neumoperitoneo, la exploración local, la laparos-

neumo o hemotórax.

laparoscopia.

den estar asociadas a lesiones de órganos retroperitoneales tales como el colon, los riñones y los vasos lumbares o más

Cuando la lesión más probable es la del colon, la duración

colaboradores,56 se encontró alguna anormalidad, pero permitieron hacer el reporporque la masa muscular es muy gruesa y por lo tanto la lesión visceral es menos probable que en las heridas el diagnóstico. En cuanto al neumoperitoneo diagnóstico sugerido por algunos, el examen puede ser peligroso y 59 -

no cae en la cavidad peritoneal, y por lo tanto los signos 64-65

tórax, neumoperitoneo, lavado peritoneal y laparotomía en todos los pacientes con trauma penetrante por arma cortopunzante en el área toracoabdominal sin signos de irritación peritoneal. El estudio mostró que ninguna de El seguimiento posterior mostró que la laparotomía resultaba

Sin embargo, el comportamiento clínico en casos de lesión importante incluye signos abdominales y deterioro hemodinámico. En este tipo de heridas no es necesario realizar la exploración, pues es virtualmente imposible determinar penetración y además se somete el paciente a un riesgo de sangrado innecesario. En estos casos, si no hay deterioro hemodinámico, se realiza el protocolo de observación, es -

utilizado la laparoscopia y la toracoscopia en el estudio y manejo de este tipo de trauma, con resultados cada vez más alentadores. . En el momento actual el manejo

Periné y glúteos

- Trauma penetrante toracoabdominal más abdomen positivo o inestabilidad hemodinámica no resuelta: laparotomía. ma: laparotomía.

210

Guía de trauma abdominal penetrante

La pelvis contiene un número considerable de estructuras viscerales: colon descendente, recto, asas de intestino nino, próstata y glándulas seminales en el hombre; vasos ubicados extraperitoneales y por lo tanto son susceptibles de trauma sin penetración peritoneal. Las heridas localizadas

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Guía de trauma abdominal penetrante

en la mitad superior, es decir, por encima del nivel de los trocánteres, tienen mayor riesgo de lesión vascular. De diata. No requieren cirugía por ausencia de daño visceral En trauma penetrante de pelvis, las estructuras involucradas

lesiones viscerales resultan en signos y síntomas clínicos. Sin embargo, las estructuras de localización extraperitoneal

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sibilidad de evitar laparotomías innecesarias en pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de reacción peseriado, lavado peritoneal diagnóstico o laparoscopia, que pueden ser complementarios en algunas localizaciones anatómicas.

ninguna lesión.

pueden ser insidiosas y requerir estudios paraclínicos: pie-

Feliciano y colaboradores reportaron 41 laparotomías

computadorizada. En el trauma glúteo, las heridas por arma

por trauma abdominal por bala. En una revisión retrospectiva Nance et al mostraron

por arma cortopunzante. Las lesiones cuando existen se

de seudoaneurismas. En el primer caso se realiza control

La lesión más peligrosa en esta área es la lesión rectal oculta. El tacto rectal es inadecuado. La colonoscopia total

terceras partes presentaban ausencia de hallazgos clínicos preoperatorios. Este último hallazgo sugiere la existencia

-

Manejo selectivo de las heridas por arma de fuego en abdomen

venciones innecesarias. Otras series han mostrado que en una proporción entre

La exploración quirúrgica mandatoria de las heridas por

en abdomen se puede evitar la realización de laparotomías innecesarias, gracias a la implementación de protocolos de manejo selectivo.

lesiones viscerales, la cual se puede encontrar hasta en el 95% de los casos de penetración peritoneal. Sin embargo, la penetración de la cavidad no puede establecerse con certeza todas las veces, y no todas las lesiones encontradas en la exploración ameritan un tratamiento quirúrgico. Esto

Valle

practicadas por esta indicación sean negativas o no tera-

innecesaria. indican que las laparotomías innecesarias en trauma no son inocuas y han señalado una morbilidad que oscila entre el 2,5% y el 51%.4-5

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

pacientes en quienes se practicó una laparotomía negativa

criminar a los pacientes que necesitan cirugía, en lesiones

tenían lesiones asociadas y del 22% entre quienes no las tenían. El seguimiento a largo plazo reveló una incidencia de obstrucción intestinal por bridas del 2%. laparotomías innecesarias por trauma. Más recientemente, Renz y Feliciano en un estudio prospectivo, analizaron 254 pacientes con laparotomías -

2

posteriormente Demetriades et al demostraron en estudios prospectivos que el examen clínico repetido permite discriminar a los pacientes que requieren una laparotomía y reduce el número de procedimientos innecesarios. -

a los procedimientos innecesarios.

lesiones viscerales de los que no las padecen, basándose indicación quirúrgica durante el tiempo de observación. El o de lesiones como tales. En una población de 44 individuos, Kelemen y colaboradores demostraron que el lavado peritoneal diagnóstico -

laparotomías innecesarias. implementación del protocolo de manejo selectivo generó retraso en la toma de la decisión quirúrgica en algunos -

De la misma manera Nagy y colaboradores en 429 LPD realizados para probar penetración peritoneal, en pacien, encontraron morbilidad o la mortalidad. La sensibilidad y el valor predictivo negativo observaFabián y colaboradores22 demostraron en 99 pacientes tración dudosa, que la laparoscopia evitó la laparotomía criterios deben ser llevados inmediatamente a sala de voluminosa publicada

se evitó la laparotomía en el 59%

En una comparación con una serie retrospectiva de laparotomías exploratorias, se encontró que además de la reducción de laparotomías innecesarias, la estancia y la

a. b. c. d.

Inestabilidad hemodinámica. Signos de irritación peritoneal. Evisceración. Sangrado por sonda nasogástrica, recto o vejiga. posterior.

212

Guía de trauma abdominal penetrante

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Guía de trauma abdominal penetrante

de conciencia o sección medular. previos deben ser manejados de manera selectiva con un protocolo de observación que consiste en vigilancia de signos vitales y examen abdominal cada hora por 24 horas

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sea negativo durante este periodo el paciente será dado de alta con recomendaciones. Si el examen clínico revela signos de irritación peritoneal durante la observación se llevará a cirugía.

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TIZIANO (1488/1490 – 1576) El entierro de Cristo, 1566 Óleo/lienzo, 130 x 168 cm.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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11

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA

Introducción

La lesión traumática de los órganos de la cavidad abdominal puede acarrear morbilidad o mortalidad si no se sospecha, evalúa o diagnostica de manera oportuna en pacientes con traumatismos abdominales cerrados.1

cientes con trauma cerrado: se encontró compromiso del abdomen en el 42% de los pacientes atendidos por trauma cerrado en un servicio de urgencias4 y en 22% de los prola ciudad de Cali.5

Anatomía general del abdomen -

planeta y es la primera causa de mortalidad en la población de 1 a 44 años. El problema en Colombia reviste enorme gravedad y las muertes de origen traumático han sido

terior, el cual se encuentra parcialmente cubierto por las últimas costillas y está delimitado superiormente por el

saludables perdidos por muerte y discapacidad en Colombia

millones. La tasa de mortalidad relacionada con este tipo 2

las espinas iliacas anterosuperiores, la cresta iliaca y los ligamentos inguinales; y lateralmente, por las líneas axilares anteriores. La región lateral se encuentra entre las líneas axilares anteriores y posteriores desde el sexto espacio intercostal, hasta la cresta iliaca. Por último, el abdomen posterior comprende desde la punta de las escápulas hasta las crestas iliacas. La cavidad abdominal contiene el estómago, el intestino delgado, el colon, el hígado, el páncreas, los grandes vasos, los riñones, las glándulas suprarrenales y los órganos de la reproducción en la mujer. Cabe destacar que la gran

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219

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

mayoría de estas vísceras están recubiertas por una membrana serosa llamada peritoneo, responsable de provocar extraperitoneales. Los órganos cubiertos por la reja costal o la pelvis son protegidos por las estructuras óseas. Sin embargo, las órganos subyacentes. Las vísceras retroperitoneales son

La detección de lesiones intraabdominales durante la

diagnóstico, y el tratamiento debe incluir una laparotomía exploratoria para controlar el sangrado, lo cual en esta En todo paciente con abrasiones, marcas de cinturón de seguridad y equimosis localizadas debe siempre sospecharse una lesión intraabdominal, pero su ausencia no la descarta. El diagnóstico de lesión de vísceras abdominales en la revisión secundaria es a menudo un proceso que involucra

peritoneal y los órganos mismos.

Mecanismos de lesión En el trauma abdominal cerrado se involucran tres tipos de

Revisión secundaria La compresión de la cavidad abdominal contra objetos

Durante la valoración secundaria, debe repetirse sistemá-

conducción provoca un aumento brusco de la presión dentro de ella, lo que puede causar el estallido de las vísceras huecas y desgarros o hematomas en los órganos sólidos. La desaceleración causa desgarros y aplastamiento de las

que este pueda ser. La presencia de dolor abdominal en cualquier paciente alerta debe hacer suponer al equipo una posible lesión intraabdominal.

resultan en lesiones del mesenterio, los grandes vasos y las cápsulas de órganos sólidos, como un desgarro en el hígado provocado por el ligamento redondo. Los órganos sólidos como el bazo y el hígado son los lesionados con

Enfoque del paciente con trauma abdominal

nal, aunque existen estudios que le otorgan de un 55% a un 65% de sensibilidad para el diagnóstico de lesiones. cerrado abdominal puede ser el resultado de una lesión sólidas.

-

de hemorragia oculta, tales como el hemotórax, el he-

Revisión primaria Todos los traumatizados deberán ser evaluados de manera sistemática, por prioridades, realizando una revisión prialteraciones que amenazan inminentemente la vida del paciente, seguida de una revisión secundaria que solamente las condiciones potencialmente mortales.6

220

6

despiertos, hemodinámicamente estables, pueden presen-

única herramienta puede pasar por alto lesiones; por lo tanto, se requiere la observación, apoyada o no en pruebas diagnósticas adyuvantes.

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

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Flujograma 1. Paciente inestable Inestabilidad hemodinámica

Ultrasonido FAST (+)

(-) Causa extraabdominal Sí

No Laparotomía

(+) Control y reanimación

Nuevo FAST o LPD (-)

No

¿Mejor?

Observación (-) Laparotomía

Sí

TAC (+) víscera hueca

(+) víscera sólida

MNO *Manejo no operatorio

Tabla 1. Procedimientos del examen físico seriado.

Requisitos para el manejo selectivo: Monitoría Vigilancia clínica Disponibilidad permanente o Cirujano o Anestesiólogo o Quirófano o Banco de sangre Procedimiento de examen físico seriado: Monitoría no invasiva de EKG, PA y SatP Examen abdominal cada 2 a 4 horas NVO (primeras 12 horas) No analgésicos ni antibióticos

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

221

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Flujograma 2. Paciente estable Normalidad hemodinámica

¿Evaluable?

Sí

Observación

No

TAC

(-)

(+)

Laparotomía

(+) víscera hueca

(+) víscera sólida

MNO *Manejo no operatorio

La evaluación basada en criterios exclusivamente clínicos puede detectar a la mayor parte de los pacientes abdomen o el tórax, hemodinámicamente estables, sin datos diagnósticos adicionales. En otras palabras, en un paciente consciente, hemodinámicamente normal, con abdomen se puede descartar el compromiso abdominal. Pero alguno de estos hallazgos puede corresponder o no a una lesión visceral de importancia. Particularmente la distensión abdo-

clínica en un 19% de los pacientes.14 mental la sospecha y búsqueda de lesiones intrabdominales. En una investigación se encontró que el riesgo de una lesión

tienen una elevada correlación con la presencia de lesiones no permite descartar una lesión. La estrategia más apropiada es, entonces, una valoración clínica juiciosa, que en algunos pacientes descarta la presencia de lesiones abdominales, en otros establece

15

con un riesgo cuatro veces más alto de lesiones abdominales,15 y la equimosis en el abdomen bajo, conocida como 16

222

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA

Figura 1. Signo del “cinturón de seguridad”

Evaluación de los pacientes hipotensos La decisión de intervenir quirúrgicamente o no a un paciente hemodinámicamente inestable es prioritario al evaluar a un paciente con trauma cerrado de abdomen. En este grupo de pacientes la presencia de sangrado intraabdominal debe ser diagnosticada en los primeros minutos, ya que el riesgo

Ultrasonido FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

la presencia de sangre abdominal en el paciente con trauma cerrado.19

el tiempo que el paciente permanece en urgencias, con la

lesión intraabdominal e hipotensos, y encontraron que la utilizado para la evaluación de trauma abdominal cerrado, este grupo de pacientes para establecer el diagnóstico de hemorragia intraabdominal. El ultrasonido o el lavado peritoneal diagnóstico, que son rápidos y se realizan en el

6

y su utilización habitual ha provocado cambios de manejo en los protocolos de trauma hasta

modernos, consume tiempo y empeora el pronóstico del paciente que tiene una hemorragia activa.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

ser repetido cuantas veces sea necesario. Esta modalidad diagnóstica es de gran utilidad en la paciente embarazada o en el paciente politraumatizado21 la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal en el escenario del paciente inestable, con trauma de alta energía, brinda la evidencia de hemoperitoneo oculto e indica la ne-

24

de diagnóstico para lesiones de víscera hueca ni para la 25, 26

de víscera hueca es objeto de estudio, repitiendo el examen

Lavado peritoneal diagnóstico La interpretación del examen en el paciente estable es cia de hemoperitoneo y el hallazgo positivo no indica una

dominal posterior al trauma.

El entrenamiento requerido para llegar a realizar es-

mente sensible y su resultado negativo permite descartar

de aproximadamente cuatro horas y de practicar al menos cincienta procedimientos supervisados. El tiempo invertido en cada procedimiento se reduce gradualmente en la

29

nes clínicas en las que se pierde el contacto con el paciente, como en los casos en los que se deben realizar intervencio-

Figura 2. FAST abdominal positivo para líquido abdominal. a. Ocupación del espacio hepatorenal por líquido (flechas) b. Presencia de líquido adyacente a la vejiga (flechas)

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Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

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Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

nes en otras partes del organismo que requieran anestesia general y que pudiesen provocar una demora inaceptable ante lesiones no diagnosticadas, o en escenarios en donde no se dispone de otras ayudas diagnósticas.

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es revaluado o en postquirúrgico en una unidad de cuidados intensivos. respuesta normal al trauma, pero la elevación sostenida

salina tibia dentro de la cavidad, agitar un poco y recolectar puede tomarse como positivo, lo cual constituye una indicación quirúrgica de emergencia en el paciente inestable. Los criterios para considerar positivo al LPD se muestran en la Tabla 2. Tabla 2. Interpretación del lavado peritoneal diagnóstico. Criterios Presencia de más de 100,000 eritrocitos por ml Recuentos entre 20,000 a 100,000 eritrocitos por ml pueden considerarse sospechosos Conteo de leucocitos mayor de 500 celulas por ml Amilasa mayor que 20 unidades por litro Fosfatasa alcalina mayor que 3 unidades por litro Presencia de bilis, material alimenticio o fibras vegetales en el líquido recuperado.

diagnóstico del trauma pancreático o duodenal. Su sensilimitadas. La detección de hematuria, tanto microscópica como macroscópica, puede indicar lesión renal si esto se acompaña de dolor abdominal, contexto en el que se reportó

base superior a 6, se asoció a un mayor riesgo de lesión intraabdominal.

Tomografía axial computarizada

Un lavado peritoneal diagnóstico positivo en un paciente estable, regularmente no es interpretado como una

luego de haber sido cuestionada inicialmente debido al tiempo que se requería para colocar, estudiar e interpretar

el examen por vía supraumbilical.

de última generación permiten realizar estudios completos de cráneo, tórax y abdomen con rapidez, al punto que la mayor parte del tiempo consumido en la ejecución de estos estudios es el que se invierte en trasladar y posicionar al paciente. Es, por lo tanto, parte de las herramientas con las que se cuenta para evaluar al paciente con trauma

Estudios de laboratorio Las pruebas sugeridas para los pacientes de trauma grave

creatinina, urea y electrolitos, ácido láctico, estudios de coagulación y pruebas cruzadas.

valorar tanto órganos en la cavidad abdominal como en el retroperitoneo, que escapan al análisis del lavado peritoneal

estables sometidos a este estudio.

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no es el estudio ideal para la avaluación de vísceras huecas, ni de lesiones del mesenterio, para las que el lavado peritoneal puede tener una discreta ventaja sobre ella. El uso de medio de contraste oral no ha demostrado

hallazgos abdominales inconsistentes, estos deberán ser El paciente deberá ser estudiado si el puntaje de Glassometido a otra intervención quirúrgica. En estos casos la

mayor tiempo y eleva el riesgo de aspiración en el paciente inmovilizado.

Integración clínica Las lesiones viscerales abdominales ocurren en el 5% de todos los pacientes con traumatismos cerrados, aunque

conducta segura que puede ahorrar recursos. El hallazgo consistente con la lesión de víscera hueca indicará la realización de una laparotomía, y la identi-

que sea necesaria una intervención. Condiciones como el apropiados, el soporte de un banco de sangre y dispongan o la hipotensión se asocian a un riesgo mayor de lesión. La hemorragia detectada o tratada tardíamente constituye causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.

El MNO está indicado en las siguientes condiciones:

energía, inestable hemodinámicamente, debe ir dirigido a o el LPD realizados dentro de la revisión primaria son las herramientas apropiadas. La positividad de uno de estos constituye indicación quirúrgica inmediata. El paciente hemodinámicamente normal deberá nicamente. Si el puntaje de Glasgow es de 14 o 15 puede ser sometido a examen clínico seriado. La aparición de do-

La extravasación del medio de contraste o el hallazgo de un seudoaeurisma se interpretan actualmente como indicación de angioembolización en los centros con esa del MNO.

inmediata al tratamiento quirúrgico

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Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

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Tabla 3. Manejo no operatorio Requisitos para el MNO Estabilidad hemodinámica Ausencia de lesión de víscera hueca Confirmación de la lesión de víscera sólida (TAC) Disponibilidad permanente de cirujano, anestesiólogo y quirófano Manejo y vigilancia Monitoría de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso durante dos a cinco días1 Control clínico horario durante el primer día Controles de hematocrito: o

Cada 6 horas durante el primer día.

o

Control diario después del primer día

TAC de seguimiento: Solamente si la condición clínica lo indica Administración de vía oral: después de 12 horas. Se progresa de acuerdo con la tolerancia Administración de analgésicos: de acuerdo con la necesidad Profilaxis tromboembólica: después del primer día Reposo en cama: durante dos a cinco días1 Restricción de actividad física: hasta que la lesión cicatrice Indicaciones quirúrgicas: Choque hipovolémico Extravasación del medio de contraste o seudoaneurisma de la arteria esplénica2 Abdomen agudo Transfusión > 4u de GRE $EPENDEDELAEVOLUCIØNCLÓNICA 2. Indicación de angioembolización si existe esta facilidad.

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patients presenting to the emergency department with acute -

-

-

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230

ANTONIO DE PEREDA (1611 – 1678) San Jerónimo, 1643 Óleo/lienzo, 105 x 84 cm.

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12

Trauma craneoencefálico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

Introducción El trauma ocupa el tercer lugar en el mundo como causa de mortalidad y compromete principalmente a personas en edad reproductiva y económicamente activas. Es necesario resaltar que este problema cobra especial relevancia si

de los TCE son leves. El panorama se torna sombrío en los En Cali el registro de muertes por TCE es cercano a jóvenes.

discapacidad, pues es el trauma el mayor responsable de ello en todo el planeta. -

en 16% de ellas se diagnosticó TCE grave. En su unidad de trauma se atienden diariamente en promedio seis pacientes

de gravedad, asociadas habitualmente a politraumatismos. En el TCE cobra vital importancia la prevención 1

país, el uso de casco de seguridad en los conductores de motocicletas y los controles de alcoholemia han mostrado

Los datos epidemiológicos de trauma en Colombia, según el Dane, son los siguientes:

Epidemiología Se sabe que la principal causa de muerte en los pacientes

en el mundo la tasa de mortalidad por trauma es de 19 por

Según los servicios de seguridad nacional, estos son los datos de área corporal lesionada: Cuello y columna cervical

9%

los servicios de urgencias está asociada al trauma. Se considera que el paciente con politraumatismo asociado a TCE tiene doble riesgo de muerte respecto al

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233

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Piel y tejido conjuntivo Cabeza Cuello y columna cervical Tórax y columna dorsal

5% 16% 6%

Rodea el cráneo; sirve como primer amortiguador ante un TCE; alberga una gran red de tejido vascularizado que lo hace la zona cutánea con mayor capacidad para causar

Cráneo Estos alarmantes datos estadísticos han llevado a están:

Constituido por una bóveda de hueso diploico irrigado en su interior por venas diploicas y emisarias, y al igual que la piel de la cabeza es una de las zonas óseas más vascularizadas; y por una base por la cual entran y salen nervios craneanos,

Seguridad pasiva. Casco, cinturón de seguridad, Seguridad activa. La más importante y controlable por el hombre, como respetar las señales de tránsito, no conducir ebrio, etc.

Meninges y líquido cefalorraquídeo (LCR) Su principal rol es protector. Las meninges están constitui-

Anatomía En su desarrollo, el SNC al igual que los demás órganos,

por ende lo protegen de la contaminación exterior ante la posibilidad de que haya exposición a bacterias y suciedad

Las tres capas, desde el exterior al interior, son la real por el cual pasan los vasos y el LCR que recubre el El LCR, además de contener nutrientes para el ante las aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones el rancia, cerebelo y la mitad superior del cuarto ventrículo;

Parénquima En cuanto a los tejidos la cabeza está compuesta, entre otros, por:

234

Trauma craneoencefálico

Compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, el Corresponde más o menos al 2% del peso corporal.

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LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

Trauma craneoencefálico

Vena emisario

Disección coronal

Seno sagital superior Granulaciones aracnoideas

Tributarios, frontales y parietales de la vena

Duramadre (dos capas) Espacio epidural (potencial) Aracnoides

Vena emisario

Espacio subaracnoideo

Ramos de la vena y parietal

Piamadre

Granular Laguna venosa

Vena cerebral media, Arteria y vena meníngea media

Seno sagital inferior Venas cerebrales talamostriadas y plexo coroideo lateral

Arterias y venas temporales profundas.

Venas cerebrales subdurales

Figura 1. Disección coronal. El cerebro pesa entre 1.300 y 1.500 gramos. El 40% de su peso está compuesto por sustancia gris (+ 600g), de la cual el 70% son células gliales y el 30% son neuronas (aproximadamente 15 mil millones). Vena emisaria al seno sagital superior

Foramen ciego

Nervio olfatorio

Foramen lámina cribiforme

Vista superior

Arteria, vena y nervio etmoidal anterior

Hendidura nasal Foramen etmoidal anterior

Canal óptico

Nervio óptico (II) Arteria oftálmica

Nervio maxilar (V2)

Fisura orbital superior

Foramen rotundo

Vena emisaria menor

Foramen de Vesalio inconstante

Nervio oculomotor (III) Nervio troclear (IV) Ramas lacrimal, frontal Nasociliar del nervio oftálmico Nervio mandibular Arteria meningea accesorial Nervio petroso

Foramen oval

Foramen lacerado Nervio facial (VII) Nervio vestibulococlear (VIII) Arteria laberíntica

Foramen espinoso

Meato acústico interno

Foramen yugular

Ramas arteria meningea media y vena meningea

Hiato del nervio petroso menor

Nervio petroso menor

Hiato del nervio petroso mayor

Nervio petroso mayor

Nervio hipogloso (XII) - Canal hipoglosal Seno petroso inferior Nervio glasofaringeal (IX) Nervio vago (X) Nervio accesorio (XI) Seno sigmoideo Arteria meníngea posterior

Arteria, nervio y vena etmoidal posterior

Foramen etmoidal posterior

Apertura externa del conducto vestibular Foramen mastoideo (inconstante)

Médula oblonga Foramen Meninges magno Arterias vertebrales Ramas meníngeas de arterias vertebrales Raíces espinales de nervios accesoriales

Canal condilar (inconstante)

Ducto endolinfático Vena emisaria (rama de la occipital)

Vena emisaria (rama de la arteria faringea ascendente)

Figura 2. Vista superior

Fisiología

2

Los nutrientes principales del cerebro son el oxígeno y la glucosa. El cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isque-

2

nuye la PaO2

-

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235

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

algunos estudios han demostrado que estas soluciones aumentan el edema cerebral, causan desregulación osmótica e incrementan el área de isquemia y la morbimortalidad del paciente.

de uno de estos contenidos, los demás se amoldarían en tamaño proporcional hasta cierto límite,4 lo cual no sucede en el TCE cuando se presentan condiciones de aumento agudo de contenidos, como por ejemplo: cerebral.

mora en promedio siete segundos desde la carótida interna hasta la yugular interna.

hemorrágica.

Fisiopatología de la lesión cerebral y la hipertensión endocraneana autorregulación cerebral. Es así como la PO2, la PCO2 entre la presión arterial media y la presión intracraneana. cerebral no son capaces de estimular el mantenimiento de gramos de cerebro, lo que hace susceptible este órgano En donde RVC es la resistencia vascular cerebral.

Tradicionalmente se describen en el trauma craneoel trauma en sí y el daño que este genera en el sistema

presión del lecho vascular en el sistema, y correspondería, con una aproximación matemática, a la presión diastólica

de haberse presentado el traumatismo inicial.

Lesión primaria Es el daño directo causado por el impacto del trauma. Incluye: ependimario. lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso, etc. La magnitud de la lesión primaria está determinada tres veces al día. Doctrina de Monroe Kelly de los compartimentos cerebrales: La cavidad intracraneana es un continente rígido sobre los daños ocasionados por ella. La mejor estrategia

236

Trauma craneoencefálico

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Trauma craneoencefálico

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para disminuir la morbimortalidad asociada a las lesiones primarias es diseñar campañas orientadas a la comunidad todo paciente que tenga criterios para tomársele una esca-

Lesión secundaria Es consecuencia de la lesión primaria. Incluye: hematoma intracraneano, epidural o subdural; edema cerebral, hi-

si presenta síntomas o signos neurológicos, antes de darle salida. ben hematomas intracraneanos que pueden estar presentes en la valoración inicial y presentarse tardíamente:

neurotoxinas y radicales libres y aumento de la hipertensión endocraneana. La lesión secundaria está ampliamente relacionada con el manejo que se le da durante las primeras horas

sión y el edema cerebral, que se presentan comúnmente en los primeros minutos u horas posteriores al trauma,

pronóstico neurológico en pacientes hospitalizados. Por lo tanto, estos pacientes deben ser tratados de manera tal que se eviten en todo momento estas situaciones.5,6 duce la cantidad de agua celular y por lo tanto el edema cerebral, y es considerada actualmente en el ámbito experimental.46

Deterioro retardado El 15% de los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no

Hipertensión endocraneana (HTEC) difusa de todos o alguno de los contenidos intracraneanos causará

presentar posteriormente, en minutos u horas, un deterioro

Los síntomas relacionados con la hipertensión endo-

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237

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diplopía, principalmente, y sus signos prevalentes son:

Herniación cerebral Es el paso de estructuras cerebrales de un compartimiento

12 a 24 horas.

aumento del tono simpático. silar y compresión del bulbo. La tríada está compuesta por:

Herniación cingular o subfalcina Paso del giro cíngulo por debajo de la hoz contralateralmente. Compromete la arteria cerebral anterior.

Herniación uncal

Hipertensión endocraneana focal

posterior y tallo cerebral.

Herniación central transtentorial de masa sobre las estructuras vecinas. Es a veces igual de

Como ejemplos tenemos: hematomas subdurales, edema perilesional, etc.

incisura tentorial. Comprime las mismas estructuras que la uncal pero bilateralmente, con midriasis bilateral, respi-

Herniación tonsilar

Signos de hipertensión endocraneana focal

de herniación transtentorial, con posible compresión de la arteria cerebral posterior o cerebelosa superior e isquemia en estos territorios.

Hipotensión en pacientes con TCE un paciente al TCE. Desde el punto de vista neuroquirúrgico, las condiciones asociadas a hipotensión en pacientes con TCE pueden ser: muy vascularizado, se pierde proporcionalmente gran cantidad de sangre por minuto.

comprimir los pedúnculos cerebrales contralaterales

238

Trauma craneoencefálico

cardiovascular en paciente pre mórtem.

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Trauma craneoencefálico

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tinente intracraneano o el espacio subgaleal puede

B. Descartar las cinco lesiones que amenazan la vida en la ventilación. C -

-

externo, incluidas las heridas en escalpe. En caso de un tiempo de transporte prolongado, garantizar un acceso ve-

mico grado III.

Síndrome del segundo impacto D

-

en una susceptibilidad aumentada posterior a un trauma de 14,15

Esta patología consiste en un deterioro rápidamente progresivo que lleva al coma en minutos posteriores al -

Manejo inicial del TCE Manejo en la escena (prehospitalario e intrahospitalario)

Se asegura el área y se toman todas las medidas de bioseguridad para proteger al personal de la salud que va a prestar el servicio. Se evalúa la escena. Se contacta al paciente y se activa el sistema de emergencia o red de urgencias. Para una adecuada neuroprotección, recordar siempre es menor que 9, mantener una saturación de oxígeno por

si no se tiene monitoría invasiva y gasimetría que evite complicaciones como la vasoconstricción excesiva que pueda llevar al paciente a perventilado según nuestras recomendaciones de manejo. mostrado disminuir la morbimortalidad prehospitalaria y, por el contrario, algunos reportes sugieren que aumenta, por no mencionar patologías como la hiperemia en la cual el tratamiento es completamente opuesto y el uso de estos de los pacientes. Son aún muy pocos los estudios con soluciones hipertónicas extrahospitalariamente para recomendarlas como entrenado en el manejo y sus complicaciones. E. Exposición completa del paciente y control de la hipotermia.

Valoración neurológica primaria En un principio la escala de Glasgow no hacía parte de la valoración primaria del paciente neurológico, y se utilizaba gow se aplique durante la valoración primaria. Es importante conocer cómo aplicar un adecuado estímulo doloroso, ya que este estímulo es uno de los más

Valoración primaria del paciente A. Control de columna cervical. Movilización en bloque.

El estímulo se debe aplicar en las cuatro extremidades en -

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239

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midades. Los estímulos dolorosos descritos en libros de neurocirugía son principalmente tres: Con un objeto romo se hace presión en la región de la base ungueal. Con los dedos del examinador se pinza en la cara medial del brazo y del muslo. Se ejerce presión sobre la región supraorbitaria o retroauricular. Esto si no se obtiene respuesta con las dos

-

Valoración neurológica secundaria Se realiza un examen neurológico detallado que incluye: Inspección visual y palpación del cráneo.

Evidencia de convulsiones. Escala de Glasgow. Pares craneales: respuesta pupilar en inconscientes, agudeza visual en conscientes, parálisis del VII par,

Pupilas mayor que un milímetro. Igualmente, las pupilas deben -

Evaluación motora y sensitiva, sistema cerebeloso y de marcha.

una patología subyacente en el sistema nervioso central De acuerdo con lo anterior, el examen de las pupilas

Escala de Glasgow Establece de manera objetiva el nivel de conciencia de los

Midriasis. Pupila mayor que cinco milímetros. Puede ser unilateral o bilateral, esta última de peor pronóstico. Miosis. Pupila menor que dos milímetros. Anisocoria. que un milímetro. Siempre se nombra el lado de la anisocoria por la de mayor tamaño o midriática. No necesariamente una pupila debe estar midriática para ser anisocórica con respecto a la otra. la presencia de anisocoria, es el predictor más importante

El puntaje otorgado es la mejor respuesta obtenida el otro lado presenta movimientos de retirada al estímulo Si el paciente está en choque o recientemente ha presentado posterior a una reanimación cardiocerebropulmonar, la escala de Glasgow no es valorable hasta que se tengan normalizadas estas variables.

puede llegar a requerir intervención quirúrgica, con un valor

Mínimo Focalización

Leve

del cuerpo.

240

del episodio.

Glasgow de 14, o

Trauma craneoencefálico

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Trauma craneoencefálico

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Moderado determinado como hallazgos importantes en este grupo y un índice de pulsatilidad relativamente mayor. Si bien parece ser una herramienta prometedora, no invasiva y que se puede llevar a cabo a la cabecera del paciente, lógicos pueden cursar con hallazgos similares; se pueden -

Grave Deterioro neurológico: Lateralización motora reciente. Midriasis reciente.

¿Cuándo tomar scan?

debido a la vasodilatación autorreguladora para mantener

TCE mínimo. -

una evaluación seriada de la hemodinámica cerebral, con una primera evaluación tan pronto como se produce

tente postraumático.

¿Cuándo hacer angiografía cerebral? Trauma penetrante con vector

horas, mejoraría la precisión de los parámetros del doppler

vascular.11

silviana.

diagnóstica habitual. patrón vascular.

Otros métodos diagnósticos imagenológicos: Doppler transcraneal

Manejo inicial del trauma craneoencefálico

como consecuencia del aumento progresivo en el número pacientes este deterioro ocurre principalmente a expensas de un incremento de la presión intracraneana. Este proceso implica además edema cerebral debido a lesión parenquimatosa local, isquemia cerebral por disecciones arteriales y hemorragia intracraneal. La PIC elevada conlleva una -

especial a personas en edad productiva y se constituye en una importante causa de discapacidad, y esto a su vez genera una gran carga económica no solo por los costos que En esta revisión se tratará el manejo pre- e intrahospitalario

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241

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Manejo inicial

y manejo de los pacientes con TCE ya que permite la rápida detección y tratamiento de las patologías que pueden inicialmente se consideró que la escala de Glasgow era una herramienta exclusivamente para uso intrahospitalario, con los años se ha convertido en un elemento indispensable en la evaluación inicial y continua del paciente con TCE, ya que permite determinar la gravedad del trauma, el pro-

comenzar con la evaluación secundaria de una manera ordenada y ágil. Durante esta evaluación se deben buscar lesiones que no comprometen la vida del paciente pero que pueden llegar a complicar su manejo o requerir un

Estos puntos son la base de la evaluación tanto prehospitalariamente como en el servicio de urgencias; sin embargo, en cada uno de estos escenarios hay claves de brindarle un mejor pronóstico neurológico.

herramienta muy sensible para realizar el seguimiento del de su estado neurológico. Por eso, cada vez más se pregona el uso de esta escala por todo el personal de salud, desde

Escenario prehospitalario34,35 Una vez estabilizado el paciente se debe proceder a determinar si presenta o no signos de herniación:

evaluación neurológica no es un evento único aislado, sino tenido un puntaje inicial menor o igual que 9. pequeñas mejorías o deterioros en el estado del paciente. Debe recordarse que la evaluación neurológica del -

masa intracraneano que compromete estructuras vitales. En estos casos se acepta la hiperventilación terapéutica como la primera opción de manejo en el ámbito prehos-

tales como la intoxicación por sustancias depresoras del

pupilas pueden encontrarse midriáticas y el puntaje de implica que no se debe medir el Glasgow. En un paciente con intoxicación alcohólica, por ejemplo, se esperaría que el Glasgow nunca descendiera por debajo del puntaje por el contrario, debería aumentar. Lo mismo sucede con la hipotensión y la hipoxia: cuando ya son corregidas, el puntaje debe aumentar. De lo contrario, se debe sospechar claramente una lesión neurológica.

242

Trauma craneoencefálico

igualmente, solo se debe continuar con la hiperventilación hasta que desaparezca el signo clínico por el cual se decidió hiperventilar. Otras estrategias para el manejo prehospitalario del paciente, como el uso de lidocaína como parte de la secuencia rápida de intubación para impedir aumentos en la presión intracraneana, o el uso de líquidos hipertónicos o

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Trauma craneoencefálico

que las avale, por lo cual no son consideradas aún estándares de manejo. Sin embargo, hay estudios que muestran resultados prometedores, especialmente con el uso de líquidos hipertónicos. -

atender a este tipo de pacientes. Si son centros universitarios deben tenerse en consideración hasta las condiciones

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la observación neurológica durante 24 h. Lo mismo aplica licor o de otras sustancias, pues no deben ser despachados de manera inmediata por suponer que su estado neurológico es atribuible a la sustancia en cuestión. Nuevamente, se deben evitar al máximo los episodios la hipoxia cerebral. Igual precaución se debe tener con los

este tipo de casos.

Manejo intrahospitalario32,33,36

que hay hipertensión intracraneana cuando esta supera los

Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias es tar cambios en su estado y revisar que las intervenciones realizadas hayan sido las más adecuadas. De ser necesario, se deben implementar medidas avanzadas para la estabilización del paciente, como son la intubación orotraqueal y

simpática. -

la intubación orotraqueal. El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos

entre los que se encuentran:

No se debe olvidar vigilar la presencia de hiperglicemia e hipertermia, ya que ambas aumentan el daño neurológico. Tan pronto como sea posible, se debe solicitar la valoración requiere o no manejo quirúrgico. Los pacientes con TCE moderado o grave deben ser, idealmente, manejados en una unidad de cuidados intensivos.

Medidas básicas ante un paciente con TCE (sin HTEC documentada) ninguno de los anteriores criterios no ameritan la toma de TC. Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o

y en posición neutra para evitar el colapso de las venas yugulares que ocasionaría una disminución del retorno venoso.12

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243

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2. Vigilancia neurológica estrecha. En lo posible hacer hoja neurológica. para evitar el riesgo de broncoaspiración y el aumento disminución del retorno venoso, o ante la posibilidad potencial de un paciente quirúrgico. Si pasadas las

edema cerebral y el deterioro neurológico, además de que está asociada con la acidosis del tejido cerebral en pacientes con TCE importante. Si es necesario, colocar

puede iniciársele dieta líquida. 4. Líquidos endovenosos solo para recuperar volemia y

de cuidados intensivos. Su ocurrencia se asocia con la respuesta simpática aguda que resulta en un aumento

inhibición de la secreción de insulina. Un abundante suministro de glucosa durante la isquemia incompleta puede permitir la continuación de la glicólisis anaerobia, lo que llevaría a la acumulación de lactato. Las

hay contraindicaciones.

de metabolizar el exceso o incluso niveles normales nistración de soluciones osmóticas ni hipertónicas, a

láctica cerebral conduce a la muerte celular, que se 6,12 La acidosis liberación lipolítica de ácidos grasos libres citotóxicos

puede aumentar la morbimortalidad en los pacientes con TCE, y por lo tanto debe estar sujeto al criterio de un neurocirujano. En caso de contar con el recurso de gasimetría y monítoría del paciente podría realizarse

disminuir el suministro de glucosa a disposición de la vía glucolítica, el tratamiento de la hiperglucemia podría reducir, en teoría, la producción de lactato neuronal y mejora de los resultados del paciente. En

b. Descerebración o decorticación contralateral a la anisocoria. craneanos. Evitar utilizarla en las primeras 24 horas del trauma,

244

Trauma craneoencefálico

Se recomienda de manera general mantener un nivel de si el tratamiento de la hiperglucemia los mejora.56 11. Mantener SaO2 La hipoxia cerebral se asocia con pobres resultados a

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Trauma craneoencefálico

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independientemente de la elevación de la PIC, de la disminución de la PPC y de la gravedad de la lesión. La extracción 2

pediátrico.49

Inclusive esto aplica para el paciente Si el paciente presenta un Glasgow menor o igual que tomía en las siguientes situaciones,12 de acuerdo con la disponibilidad de recursos:

pequeña en pacientes con TCE más grave y depende del tiempo de inclusión al estudio. De igual manera, se deben tener en consideración

con alguno de los siguientes criterios: Un estudio reciente evaluó la relación entre las escalas de

-PbtO2 III. Posturas de descerebración o decorticación. 2. Lesión de múltiples sistemas con alteración de la conciencia. 2:

cientes de TCE grave y se compararon las escalas clínicas

Contraindicación de ventriculostomía:

intracraneana durante su estancia en la UCI. La escala

tor pronóstico de mortalidad en pacientes con TCE. Un

asociado trauma mayor extracraneano. Entre otros, la hipotensión explica una pequeña parte de la asociación entre el trauma mayor extracraneano y la mortalidad. Esto es

la PbtO2 pero no con la PIC. Las otras escalas clínicas y radiológicas no mostraron relacionarse con la PbtO2 o la PIC. En cuanto a desenlace, a peores resultados en las talidad. En el desenlace no se encontró relación entre la escala de coma de Glasgow y el ISS. Estos datos sugieren que todos los pacientes con TCE grave deben ser considerados para monitoría intracraneana y que la selección del paciente para manejo intensivo en UCI se puede hacer

causar hemorragias importantes y por lo tanto hipotensión, Los valores de la PIC no pudieron ser asociados eviLa coexistencia de lesión cerebral traumática con lesión extracraneal se asocia con un aumento de la mortalidad y

En contraste, varios parámetros de la PbtO2 demostraron 2

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245

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

se asoció tanto con la mortalidad como con un desenlace

La mortalidad a los seis meses es:

Estos hallazgos requerirán validación en un estudio prospectivo y con otras escalas clínicas. Un segundo hallazgo importante del estudio es la relación entre la escala inicial de Rotterdam y la mortalidad, ya que representa Puntuación 6: 61%

validación en series independientes. Cabe aquí recordar que la escala de Rotterdam se de puntuación son:

-

con TCE leve o moderado. En la actualidad el diagnóstico del TCE depende de

como la baja sensibilidad para detectar la lesión axonal

elementos de pun-

búsqueda de nuevos indicadores de lesión. Los marcadores neurobioquímicos han atraído la mayor atención

Cuadro 1.!NOMALIDADESVISUALIZADASENLA4!# Lesión difusa tipo I (sin patología visible)

s !USENCIADELESIONESVISIBLESENLA4#

Lesión difusa tipo II:

s s s s

Lesión difusa tipo III: (edema)

s #ISTERNASBASALESCOMPRIMIDASOAUSENTES s $ESVIACIØNLÓNEAMEDIAENTRE MM s !USENCIADELESIONESMIXTASOHIPERDENSASCC

Lesión difusa tipo IV

s $ESPLAZAMIENTODELÓNEAMEDIAMM s !USENCIADELESIONESMIXTASOHIPERDENSASCC

Lesión ocupante de espacio evacuada

s #UALQUIERLESIØNQUIRÞRGICAEVACUADA

Lesión no evacuada

s ,ESIONESMIXTASOHIPERDENSASCCNOEVACUADASQUIRÞRGICAMENTE

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Trauma craneoencefálico

#ISTERNASBASALESPRESENTES ,ÓNEAMEDIADESVIADA MM !USENCIADELESIONESMIXTASOHIPERDENSASCC 0UEDENINCLUIRFRAGMENTOSØSEOSOCUERPOSEXTRA×OS

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Trauma craneoencefálico

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El protocolo de manejo que cumple las órdenes previamente enunciadas para todo paciente con TCE es:

Sedación la elevación de catecolaminas, la ansiedad y la agitación; además de que teóricamente reduce el metabolismo cerebral. y concentrado en el soma. Éste se encuentra involucrado tanto en la adición como en la remoción de la ubiquitina de -

Anticonvulsivantes en caso de:

en la agregación de proteínas y disminución en la actividad un importante rol en la remoción de proteínas excesivas, oxidadas o mal plegadas durante condiciones normales y neuropatológicas como desórdenes neurodegenerativos. Un

Craniectomía decompresiva más duroplastia amplia

líquido cerebroespinal a las 12 horas de ocurrido el trauma eran mayores en los pacientes con peor escala de Glasgow

casos muy bien seleccionados. Empero, en los niños los resultados hasta el momento no son alentadores.51

mayor gravedad del daño en el primer grupo de pacientes. De igual manera, se encontró relación con un aumento en la mortalidad a los tres meses.49 pueden ser utilizados como marcadores de 2 seriados de lesión cerebral. Esto ha sido evaluado en modelos murinos de lesión cerebral como indicadores de evaluación para intervenciones novedosas en el período posterior a la lesión aguda. Este modelo de traslación elimina la brecha vital en el conocimiento entre los estudios de TCE en los pequeños modelos animales y ensayos clínicos en la población pediátrica TBI. localización de la sonda para establecer la PbtO2 determina sus valores y su correlación con el desenlace neurológico.59

en el desenlace del sobreviviente permanece en debate. tener mejores resultados en aquellos pacientes con breves y modestas elevaciones de la PIC que no responden a la primera línea de tratamiento, reservándose entonces como segunda línea la decompresión quirúrgica para aproximaniobras iniciales. Lo anterior llevaría a mejores resultados que proceder con la decompresión inmediata.61

Drenaje quirúrgico19,20,21,22,23,24 De toda masa mayor que un centímetro en su diámetro transverso. En caso de requerirse lobectomía temporal, realizarla

Manejo en HTEC documentada -

centímetros en el no dominante.

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Mantener: -

2

tolerada.64

2

la intraventricular ya están en investigación y muestran buenos resultados.54

Si Glasgow menor o igual que 8: venosa. Es conveniente que las soluciones hipertónicas sean manejadas por neurocirujanos o intensivistas.

el paciente está agitado.

Si la HTEC persiste y la osmolaridad sérica es <320 mosm/l25,26,27 isquemia cerebral, y sus propiedades protectoras son independientes de la ciclooxigenasa, al menos en parte, debido a la inhibición de las cascadas mitocondriales de muerte celular.52

neurológico a largo plazo y acorta el tiempo en UCI. tructurales de las membranas neuronales, incrementa el metabolismo cerebral y actúa sobre los niveles

intervalos más cortos, o pasar a soluciones hipertónicas tinuas con doppler duplex transcraneal para vigilar signos de isquemia cerebral. en la compleance pulmonar.

Lazaroides Continúa en estudio.

ha mostrado experimentalmente que incrementa -

memoria en modelos animales de envejecimiento

Esteroides Solo hay un estudio realizado por japoneses que mostró nico por tumores. En general no se recomienda como tratamiento estándar y menos en trauma: NO TIENE EVIDENCIA CLÍNICA.

Trastornos de coagulación para acelerar la reabsorción del edema cerebral en

La lesión cerebral traumática se ha asociado con parámetros anormales de coagulación, pero los mecanismos exactos

ha mostrado ser capaz de inhibir los mecanismos de apoptosis asociados con la isquemia cerebral. híper- e hipocoagulables que pueden llevar a lesión secundaria

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tanto por la inducción de microtrombosis como por la progresión a lesiones cerebrales hemorrágicas. Se han propuesto

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Fracturas de la base del cráneo TOE graves.

y lesionar estructuras vasculares, pares craneales y causar meningitis postraumática. Signos que sugieren fractura de la base del cráneo

entendimiento de los mecanismos subyacentes.51

Diagnóstico y manejo de lesiones oído medio a la otoscopia.

Herida de escalpe órganos rápidamente por sí misma.

mucho valor predictivo positivo, pero implica observación del paciente.

Manejo

o corto-contundentes para determinar si son penetrantes, excepto:

usar antibióticos; solo posicionar y administrar acetazolamida.

Hematoma epidural De acuerdo con su tamaño se comporta con un cuadro de gico. Corresponde al 1% de todos los TOE.

-

níngea media o sus ramas. El otro porcentaje es dado por sangrado de las venas diploicas y emisarias del cráneo, u originado en los senos venosos.

Lineal. Deprimida: depresión de la tabla ósea mayor que 5 mm,

debe utilizarse como marcador de esta lesión. Visible

Fractura de la bóveda craneana

Complicada: cuando pasa por trayecto vascular. Re-

a tiempo. y lactantes.

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una mortalidad del 25%. -

Foto 1. Hematoma epidural.

Hematoma subdural

Foto 2. Hematoma subdural.

graves. Proviene de la lesión de los plexos venosos subdurales. Igual que el hematoma epidural, se comporta en la masa, causado tanto por el hematoma como por el edema cerebral perilesional que casi siempre lo acompaña.

Contusión cerebral Pueden ser hemorrágicas y no hemorrágicas, las

Su comportamiento es amenazante, con aumento del evolución postrauma, en: temporales por la vecindad del uncus al tallo cerebral y a las estructuras vasculares. Semánticamente es importante

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Concusión cerebral:

colítico e hipermetabólico cerebral, el cual puede durar hasta

Conmoción cerebral: un paciente con TCE, independientemente de la lesión que presente. El tratamiento incluye medidas antiedema, y si la le-

aparecen inmediatamente ocurrido el trauma, con alteración pañada por otros síntomas como distractibilidad, bradilalia bradipsiquia, incoordinación y alteración del habla. -

contusión con lobectomía o sin ella. Grado 1 o leve:

Grado 2 o moderada: Síntomas que duran más de 15 Grado 3 o grave: independientemente de los síntomas, no explicada por

Lesión axonal difusa (LAD) Son lesiones que causan retracción de los axones, estrellas microgliales y degeneración de los tractos de sustancia blanca al microscopio.

cerebral es anormal en el 55% de los pacientes y la resoFoto 3. Contusión cerebral.

Lesión cerebral difusa

de ellos. Las lesiones que se observan en la imagen son -

de aceleración - desaceleración y rotación cerebral en el

va desde el espectro de la concusión cerebral leve hasta la

Concusión cerebral con incremento de los niveles de glutamato, y estado hipergli-

Esplenio del cuerpo calloso. Región dorsolateral del tallo cerebral. Como se había mencionado antes, pertenece al mismo siguiente.

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LAD grado 1. horas, hasta 24 horas. LAD grado II. LAD grado III. ras, más síntomas autonómicos y de lesión de tallo cerebral.

El tratamiento es principalmente de soporte metabólico y hemodinámico, vigilancia de signos autonómicos, nutri-

Cuadro 2. Trauma craneoencefálico TCE mínimo: s 'LASGOW s 3INAMNESIA s 3INPÏRDIDADELCONOCIMIENTO

Escala de coma de Glasgow Apertura ocular: 4. Espontánea !LAVOZ !LDOLOR 1. No hay

TCE leve: Glasgow 14 ó 15 Con pérdida de conciencia (menor que 5 min.) o somnolencia leve !MNESIA

Respuesta verbal 5. Orientado 4. Confuso 3. Palabras inapropiadas 2. Palabras inentendibles 1. No responde Respuesta motora: 6. Obedece órdenes 5. Localiza el dolor 4. Retira el dolor 3. Movimiento en flexión (decorticación) 2. Movimientos en extensión (descerebración) 1. Ninguna respuesta Glasgow mínimo posible: 3 Glasgow máximo posible: 15

TCE moderado: s 'LASGOWn s 0ÏRDIDADECONCIENCIAMAYORQUEMM s $ÏlCITNEUROLØGICOFOCAL TCE grave: s 'LASGOWn TCE crítico: s 'LASGOW  4ODOPACIENTECON'LASGOWENTREYDEBEATENDERSEENCENTRO de trauma Nivel III.

Indicaciones de TAC cerebral (siempre pedir la TAC con ventana ósea) s#UALQUIERPACIENTECON'LASGOWDEØQUEHAPRESENTADOPÏRDIDATRANSITORIADELCONOCIMIENTO AMNESIAOCONVULSIØN s4ODOPACIENTECON'LASGOWMENOROIGUALQUE INDEPENDIENTEMENTEDELACLÓNICA s0ACIENTESCONHERIDASPENETRANTES s0ACIENTESCONCEFALEAGRAVEOPROGRESIVAPERSISTENTE s0ACIENTESCONVØMITOREPETITIVO s0ACIENTESCONSIGNODE"ATTLEODE-APACHE s.I×OSCONDISMINUCIØN(" KOYMENORESDEDOSA×OS s%NPRESENCIADEFÓSTULA,#2 s0ACIENTESCONFOCALIZACIØN Fuente: Pedroza Campos; Llanos Lucero. Neurocirugía Compendio. Capítulo 14. Noviembre 2002.

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Algunas recomendaciones s$URANTELAATENCIØNINICIALDEL4#%TRABAJEPARAMANTENER

4!SISTØLICAMÓNIMAMM(G

3A/2MÓNIMA s0RACTIQUEEL!"#$%DELTRAUMA s.OHIPERVENTILEHABITUALMENTE s(IPERVENTILEENCASODESIGNOSDEHERNIACIØNCEREBRAL Ventilación Normal 2ESPIRACIØNMINUTO (IPERVENTILACIØN 2ESPIRACIØNMINUTO Ventilación Normal

Respiración /minuto

Hiperventilación

Respiración/minuto

Adulto

10

Adulto

20

.I×O

20

.I×O

30

infante

25

infante

35

Indicaciones de arteriografía en trauma craneoencefálico s$ETERIORONEUROLØGICOSÞBITOVARIOSDÓASPOSTRAUMA s(ERIDASPENETRANTESENTRAYECTOVASCULAR s(ISTORIADEEPISTAXISPROFUSAYAMAUROSIS s&RACTURADELASPAREDESDELSENOESFENOIDALYOHEMORRAGIAENÏL s3ÓNDROMEDE(ORNER s,ESIONESEN)A4!#QUESUGIERANDA×OVASCULAR

(IPODENSIDADENLADISTRIBUCIØNVASCULAR

(EMATOMASUBDURALAGUDOENLAlSURAINTERHEMISFÏRICA

(3!GRAVE

(3!OHEMATOMAINTRACEREBRALTARDÓO Indicaciones de anticonvulsivantes (EMATOMAINTRACRANEANOEPIDURAL SUBDURALOINTRACEREBRAL Fractura expuesta de cráneo o lesión penetrante #ONVULSIØNENLASPRIMERASHORASPOS TRAUMA Glasgow menor que 10 Contusión cortical (IDROCEFALIAAGUDA

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Historia de Nastagio degli Onesti (III) Óleo/tabla, 84 x 142 cm.

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13

Trauma raquimedular LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

Introducción paciente, el mejor medio de transporte, adaptándonos a nuestras capacidades, y conducirlo a la mejor institución causa,21 y sus costos pueden llegar a los dos millones de dólares por año por paciente. La población masculina de 15 a 19

ciones hasta del 66%.29 Como cinemática se encuentran -

Valle se presentan seis de estos casos por mes, de los cuales traumas cerrados los accidentes de tránsito son la principal

industriales y agrícolas. cervical. En los adolescentes el comportamiento es similar

29

Resumen

al 25 % de los casos, lo que hace que el manejo prehospitalario sea de vital importancia y se realice una excelente extricación, inmovilización con tabla rígida, collarín,

este tipo de lesiones en niños, con mielopatía entre 1.2% 4 La incidencia de trauma medular es menor en niños que en adultos y su pronóstico es mejor: hay reportes 1 al punto que se ha descrito el Spinal cord injury without radiograpic abnor5 mality El trauma espinal es raro en niños,1 por su elasespinales postrauma en el nivel lesionado, y cuando es

columna con criterios como dolor en la columna, alteración -

el nivel de la lesión hacia abajo.2 No debemos pensar

lesión distractora debemos inmovilizarlos con cualquiera de aquellos sistemas y trasportarlos en las mejores condiciones

manejo es más conservador.

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La distribución por nivel de la lesión es 46% cervical, 2,4 las porciones de mayor movilidad.

La jaula torácica incrementa la resistencia y rigidez en todos los movimientos, del segmento cervicotorácico Su inclinación coronal dirigida medialmente es:

Características de la columna vertebral

La unión cervicotorácica está en íntima relación con

Anatomía Tienen la particularidad de ser la transición entre la lordosis cervical la literatura. Es un segmento oculto, y contrasta la escasa movilidad de la columna cervical superior con la rigidez vimientos en extensión que se debe al proceso espinoso

verticalmente, lo que las hace susceptibles a lesiones en Esta base de la columna cervical relativamente rígida, asociada a una cabeza proporcionalmente mayor, hace a los niños más susceptibles de lesiones con mayor impacto en la unión craneocervical o columna cervical alta.

Fisiopatología -

raquimedular se describen dos lesiones: una lesión primaria, ocasionada por el evento en sí; y una lesión secundaria, en la destrucción neuronal. lesión primaria involucran daños por compresión, impactación, distracción, laceración y desgarros. De acuerdo con la cinemática del trauma se pueden presentar

hacer para evitar estas lesiones, y por eso la mayoría

neuronal y liberación de sustancias como neurotransFigura 1.

continuación de los capsulares, ligamento costo transverso

260

Trauma raquimedular

el pronóstico del paciente, y por tanto los más importantes a corregir en la evaluación inicial; los otros son objeto de múltiples estudios a nivel mundial con base en los cuales se ha promovido el uso de varias sustancias

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Trauma raquimedular

teóricamente neuroprotectoras, que en su mayoría no La lesión secundaria es la que más daño produce y marca de manera importante el pronóstico neurológico, inmediato. El edema y la hipoxia postraumática constituyen un círculo vicioso que produce más daño. El rango

espinal; cuando cae por lesión secundaria sobreviene la muerte neuronal. Esto implica que debe procurarse tener tensiones arteriales sistólicas en valores críticos ben perderse, pues a pesar de que no son valores ideales pueden prolongar la aparición de la lesión irreversible. Igualmente debe controlarse la glicemia, la PaCO2, la , es la que más 2 2

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y permiten el ingreso de grandes cantidades de calcio intracelular simultáneo con la salida de calcio mitocondrial, lo cual produce edema celular y libera enzimas proteolíticas y lipasas, con degradación de las membranas neuronales y producción de prostaglandinas y radicales libres, lo que la neurona.

Consideraciones anatomoradiológicas La columna cervical del niño

como la gran movilidad que tiene esta columna por la laxitud de sus ligamentos.

Penumbra isquémica no permite desencadenar nuevos potenciales de acción pero sí mantener su potencial de membrana en reposo, mediante el uso de bombas de sodio y potasio. Este potencial se

y se une al cuerpo a los siete años. se unen en su base. La hendidura central separa las puntas

del diente y puede persistir hasta los once años.

adecuada reanimación se disminuye el número de neuronas muertas y mejora el pronóstico del paciente.

Isquemia medular

que separa el odontoides del cuerpo del axis, y está presente hasta los once años. puede variar de 2mm a 5mm, y su máximo valor se

Es la cascada de eventos que termina con la muerte neuronal. La disminución del oxígeno o glucosa disminuye la

en niños.

celular de sodio, calcio y cloro, con salida de potasio; esto

línea cervical posterior entre la cortical anterior del

cuales liberan aminoácidos neuroexcitotóxicos y glutamato

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anterior del arco posterior de C2 se localizará posterior a ella en posición neutra y en extensión. En la seudoluxación esta línea toca la cortical anterior mm a 2 mm por delante de ella. Si dicha cortical está más de 2 mm por detrás de la

Imagenología radiológica en adultos24 no se recomienda en pacientes con trauma que están despiertos, alertas y en estado de embriaguez, que no tienen dolor de cuello y que no muestran lesiones asociadas importantes que escapan a su evaluación general.

Foto 1. Placa lateral del cuello: Cuerpos vertebrales perfectamente alineados. Las articulaciones interfacetarias son simétricas y paralelas.

cervical se deben incluir las tres proyecciones: lateral,

algo mayor de lesiones que con la placa lateral sola. con rayo horizontal como estudio inicial, y a veces único para el diagnóstico de la lesión.

sobre las manos por unos minutos ayuda a despejarlas.

alineadas siguiendo una suave curva lordótica posterior.

respectivamente, los bordes anterior y posterior de y sin escalones, al igual que la línea espinolaminar trazada por la cortical anterior de los arcos poste-

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Trauma raquimedular

Foto 2. Líneas cervicales: A: Cervical anterior. B: Cervical posterior. C: Espinolaminar.

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Trauma raquimedular

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inspiración.

anterior del disco IV.

encima y debajo de el. Este contorno se pierde en lesiones del cervicocráneo.

extensión.

son paralelos.

quienes no se puede valorar este tejido

Placa con boca abierta para odontoides

nen exactamente.

Foto 3. Esquema del espesor normal de los tejidos blandos prevertebrales

Foto 4. Placa de odontoides: El odontoides se encuentra centrado entre las masas laterales del atlas. Las articulaciones entre el atlas y el axis son simétricas y sus bordes coinciden exactamente.

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de las lesiones cervicodorsales pasan inadvertidas en los rayos convencionales.6 La RMN permite evaluar los discos Consideraciones importantes a tener en cuenta en las 1. Espacio atlantoodontoideo permitido: hasta 5 mm.

4. Elongación ínter espinosa C1-C2 sin listesis. Foto 5. Placa AP de odontoides: Masas laterales alineadas perfectamente. Las flechas pequeñas señalan el efecto Mach provocado por el arco posterior del atlas (no es fractura).

La placa anteposterior cervicocráneo. rales, donde se alteran los contornos ondulados de la cortical externa de las masas laterales.

Imagenología en el paciente pediátrico21 -

tipos I, II y III, por simetrías y sin hiperintensidad en

Si a un niño se le toma una placa que muestra un aumento de tejidos prevertebrales gruesos, se le debe repetir tomándosela en inspiración para comprobar este hallazgo o para observar cambios en ellos por posición.

Biomecánica16 La columna cervical tiene mayor peso y movimiento en los pacientes pediátricos. La unión cervicotorácica es una región con movimiento muy limitado. Se sabe que los arcos de movilidad en la columna cervical, para los movimientos la raíz de anclaje. La máxima traslación del plano sagital, que ocurre

Para empeorar esta situación se suma que este segmento

normales del crecimiento. El tamizaje con serie de columna 22 es

pejar esta zona,5 que puede servir al

convexidad de la curva,9 gradual en la magnitud de la rotación axial que acompaña

traccionar los brazos. sagital en esta región. rígida. La parte superior se asemeja a la columna cervical,

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Trauma raquimedular

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Trauma raquimedular

el plano sagital es mayor. En la unión cervicotorácica se torácica y es una zona relativamente rígida. -

extensión con rotación en el eje de las x con un ángulo representativo de 9 grados. Con respecto Z Y 11

Las características anatómicas y biomecánicas son distintas de las del adulto. El mayor peso relativo de la cabeza, lo rígido de la columna cervicotorácica, la laxitud ligamentaría y el poco desarrollo muscular cervical ex12

Características de la columna vertebral en pediatría articulares son relativamente horizontales, con tendencia a -

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posteriores. 3. Compresión. incrusta y retropulsa, provocando mielopatía. 4. Extensión. Lesionando los elementos posteriores, con avulsión de la parte anterior del cuerpo vertebral. 5. Lesiones penetrantes. La columna vertebral generallos nervios. 6. Distracción rotación. que produce lesión en la unión craneocervical C1-C2.

según Holdsworth bles,14 que se pueden determinar usando la puntuación de White y Panjabi.

Criterios de inestabilidad15 1. Canal cervical estrecho, en diámetro sagital menor que

5. Destrucción de elementos anteriores o posteriores con

Esto explica la mayor incidencia de lesiones a este nivel, en especial entre el occipucio y C2. En muchas

se ubican entre el occipucio y C2.

Fisiopatología del trauma raquimedular

ligamentos intactos. Las lesiones inestables generalmente rompen el ligamento longitudinal posterior, con compromi-

Categorías 1. Flexión dislocación. mentario, mínima lesión ósea, luxación uni o bilateral

desplazamiento lateral.

2. Flexión compresión. La parte anterior del cuerpo ver-

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obedece a la distracción longitudinal y a la laxitud ligamentaria. Las lesiones están en la unión craneocervical.

tesis, generalment Puede tener responsabilidad el componente vascular: estados de hipotensión u oclusiones de la arteria vertebral. Sus

raquimedular.16 quimedular son contusiones y compresiones. Pocas horas

Su pronóstico es pobre, más aún s consecuente hipoxia e isquemia y con excesiva destrucción tisular. Existe edema y hemorragia medular que llevan a necrosis precipitada por la lesión secundaria.

Tratamiento

Diagnóstico clínico

1. Extricación, inmovilización, empaquetamiento y traslado a lugar idóneo.

La comunicación con el paciente pediátrico puede ser

Axiomas del prehospitalario

edad, presencia de pulso radial o braquial en menores en hallazgos asociados a la lesión y su compromiso neude los casos. El choque espinal o medular puede simular un choque LCR mejora la presión de p

Manejo prehospitalario26 El dolor puede determinarse, con palpación y percusión, observando la respuesta motora y sensitiva del

Evaluación inicial: En la evaluación inicial del paciente

innecesarios de la columna. Las metas del personal prehospitalario deben incluir: tismo de la columna genere compromiso neurológico, o que el compromiso ya existente no empeore; se

sensitivas y autonómicas. cepción.

y la propiocepción

bilidad de trauma cervical. -

Sciwora (Spinal cord injury without radiographic abnormality -

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Trauma raquimedular

Como ya se mencionó, la hipoxia y la hipotensión son intervención del personal prehospitalario para mejorar el estado neurológico del paciente.

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Trauma raquimedular

Inmovilización de la columna: inmovilización cervical disminuye la probabilidad de que se produzca una lesión neurológica o de que empeore una ya existente. Con esto en mente, el primer paso es determinar

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posterior de la espalda es más posterior que el occipucio, lo que genera una ligera extensión de la columna cervical un soporte debajo de los hombros en los pacientes pediátri-

ha sugerido un esquema de manejo muy práctico y sencillo de memorizar, que permite establecer rápidamente si un paciente debe ser inmovilizado. Mediante una serie de preguntas, ante cualquier res-

sagital cuando el conducto auditivo externo se encuentra en la misma línea que el hombro del paciente. Si el paciente se halla de pie o sentado, se recomienda realizar una ligera ella comprima la columna cervical.

como drogas, alcohol, sedantes, etc., o tiene un trauma

pacientes sean alineados e inmovilizados, existen contraindicaciones para la alineación cervical que deben ser tenidas en cuenta:

Se recomienda que esta decisión la tome solo personal altamente entrenado. Si existen dudas al respecto el paso

-

columna por las pruebas diagnósticas realizadas en el centro hospitalario de remisión, se debe retirar la inmovilización pues esta puede ocasionar úlceras por presión, aumenta el riesgo de broncoaspiración, disminuye la capacidad pulmonar y aumenta la presión intracraneal. Una vez se ha determinado que el paciente requiere inmovilización de la columna, las primeras maniobras a realizar son la alineación manual de la cabeza y el movimiento en bloque. Con el movimiento en bloque se busca manejar toda la columna del paciente como una estructura rígida, a

En estos casos no se debe intentar la alineación cervical sino que se debe inmovilizar manualmente la columna en la posición encontrada y trasladar de esa manera al paciente a un centro hospitalario. Existen varios dispositivos comerciales como collares cervicales, inmovilizadores laterales, tablas rígidas largas y cortas, camillas al vacío, chalecos de extricación, halos,

que puedan generar daño medular. Con la alineación manual se busca alinear el eje de la columna torácica con el eje de la columna cervical, lo cual disminuye la posibilidad

durante el traslado del paciente. Sin embargo, varios puntos deben tenerse en cuenta con respecto al uso de estos dispositivos: cervical, por lo que se debe mantener la inmovilización manual hasta que se descarte el trauma cervical o se coloquen los inmovilizadores laterales.

si el paciente se encuentra en decúbito supino, la maniobra debe ser complementada elevando ligeramente la cabeza

-

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5. Soporte hemodinámico cuando hemos reanimado trasladar al paciente vasoactivo. 6. No hay evidencia para usar esteroides, calcioantagonistas, osmorín, y hay pocos estudios con soluciones hipertónicas.

de colocarlos.

con ortesis o quirúrgica. vehicular. evitar más lesión, con un adecuado traslado, inmovipermiten el traslado de los pacientes con un mínimo pronóstico. limiten la excursión torácica.

Manejo intrahospitalario múltiples victimas o áreas que no son totalmente

Una vez en el servicio de urgencias, el personal a cargo debe realizar nuevamente las valoraciones primaria y secundaria,

dispositivos, ya que cada uno de ellos implica una -

Axiomas del hospitalario

hayan podido pasar inadvertidas y evitar así complicaciones posteriormente. Tan pronto como sea posible se debe realizar una evaluación neurológica completa que incluya bilidad del paciente y el componente motor. En caso de que

1. Continuar las medidas prehospitalarias. medular, se debe evaluar el nivel sensitivo del paciente luación secundaria. 4. Traslado a unidad de cuidado intensivo.

Tabla 1.%SCALADE&RANKEL Clasificación Frankel A Frankel B Frankel C Frankel D

Frankel E

Hallazgos Ausencia de función motora y sensitiva. Ausencia de función motora, sensitiva incompleta. &UNCIØNSENSITIVAINCOMPLETA FUNCIØNMOTORAPRESENTEPERONOFUNCIONALFUERZAMENORQUE  Función motora disminuida (pero funcional), sensibilidad incompleta; se divide en Frankel D1&UERZA CONCOMPROMISODELASFUNCIONESVESICALOINTESTINAL Frankel D2:&UERZADESINCOMPROMISODELASFUNCIONESVESICALOINTESTINAL Frankel D3: &UERZADESINCOMPROMISODELASFUNCIONESVESICALOINTESTINAL Sin déficit motor o sensitivo

La fuerza se clasifica en: 5, normal; 4, vence la resistencia con dificultad; 3, vence la gravedad pero no la resistencia; 2, no vence la gravedad, hay movimiento de la articulación; 1, hay contracción muscular sin movimiento de la articulación; 0, no hay contracción.

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Trauma raquimedular

En la evaluación del paciente los estudios radiológi-

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Según algunos estudios, estos parámetros pueden ser utilizados en pacientes mayores de nueve años; en niños menores se recomienda la toma de estudios radiológicos.

siendo en nuestro medio una importante herramienta diagdebe poder visualizar desde C1 hasta el borde superior de a continuación es un TC cervical, el cual permite visualizar han establecido parámetros de evaluación entre los que se encuentran la regla canadiense de la columna cervical y Entre los puntos que se evalúan se encuentran:

como el estudio de elección en pacientes con alteración

1. Estado del paciente: En pacientes con alteración de

de estudios radiológicos cervicales, aun cuando el lo mismo sucede si el paciente tiene lesiones que lo distraigan. Si el paciente es mayor de 65 años se recomienda la toma de Rx cervical independientemente de su estado neurológico. Por último, si el paciente

es mandatorio la toma de un estudio radiológico. 2. Cinemática del trauma: Si la cinemática del trauma

ideal es la RMN. Uno de los hallazgos más comunes en la práctica diaria

cervicales son riesgosas y de poca sensibilidad; sin embargo, en nuestro medio siguen siendo una herramienta importante en la evaluación del paciente. En estas, una angulación de lidad, el paciente debe ser valorado por un especialista en

de tránsito a alta velocidad, volcamientos, lesiones por

Descartado el compromiso de la columna retiramos la inmovilización rígida para evitar causar otros daños al paciente.

cervicales.

la metilprednisolona como parte del manejo del paciente

cinemática del trauma lo permiten, se realiza una evaluación de la columna cervical. Primero, se pregunta al paciente sí presenta dolor en su región cervical,

tualmente se encuentran muy cuestionados. Esto se debe en parte a la manera como se obtuvieron los resultados de

como la palpación de la región cervical posterior 2

análisis post hoc de un subgrupo de pacientes. Por ello, y sumado a los costos del tratamiento y a sus riesgos para el paciente, ya no se recomienda el uso de metilprednisolona en pacientes con TRM cerrado. En el tratamiento avanzado del paciente cobra espe-

maniobras produce dolor, el paciente no amerita estudios radiológicos.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Manejo avanzado de la vía aérea: Tradicionalmente se ha considerado que la intubación orotraqueal es un procedimiento riesgoso en pacientes con trauma raquimedular,25 por lo cual en muchas oportunidades se opta por se ha encontrado movimiento de la columna cervical por encima de C4, siendo este mayor a nivel atlanto-axial y

se recomienda: 1. Evitar maniobras de subluxación o de elevación del mentón en todo momento. 2. Realizar una buena inmovilización manual de la columna sin tracción sobre ella, y evitar la colocación de collares cervicales.

atlanto-occipital; el movimiento por debajo de C4 es al parecer mínimo. Paradójicamente, varios estudios han reportado que las maniobras básicas para el manejo de la

la columna cervical. Choque neurogénico:

producen tanto o más desplazamiento vertebral que las mismas maniobras de intubación. Varios estudios postulan que las maniobras de alineación y estabilización manual de la columna cervical son

tradicionalmente se describe el paciente con piel seca, caliente, hipotenso y bradicárdico, no siempre esta es la

cervical durante los intentos de intubación. En comparación con el uso de collares e inmovilizadotes laterales, la

alto índice de sospecha. De hecho, la bradicardia solo se

estabilización manual brinda una mejor inmovilización con visualización de las cuerdas vocales. Es de resaltar que las maniobras de tracción pueden llegar a producir demasiada distracción en columnas inestables, por lo cual deben ser

El manejo de este tipo de choque involucra inicialmente la adecuada reposición de la volemia mediante el uso de líquidos isotónicos cristaloides. Estos pacientes pueden llegar a requerir grandes volúmenes, por lo cual

para determinar el volumen adecuado de líquidos. Si a -

muy bajas, se recomienda el uso de sustancias vasoactivas

lizando movimientos cuidadosos, la intubación orotraqueal es comparable a la nasotraqueal en cuanto a seguridad ya Otros implementos, como la máscara laríngea y la máscara laríngea intubadora, no han mostrado superioridad sobre la intubación orotraqueal; en cambio, dispositivos gum elastic bougie, sí

270

Trauma raquimedular

y saturación, sin olvidar el edema medular mixto de predominio citotóxico, con medidas antiedema recomendadas por algunos autores, tipo soluciones hipertónicas.

LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

Trauma raquimedular

LUIS FERNANDO. SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

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uacion y monitoreo con laboratorios de rutina, una opcion

nd

marcha y evaluacion de la calidad de vida despues del entrenamiento de la marcha en pacientes con lesión medular. -

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en pacientes con lesion medular traumatica basados en el

Págs. 225-241. -

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FRANCISCO DE GOYA (1746 – 1828) La maja desnuda, hacia 1796 – 1798 Óleo/lienzo, 97 x 190 cm.

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14

Trauma en el embarazo GUISET CARVAJAL B.

Introducción Los traumatismos constituyen actualmente la principal cambios son paulatinos y progresivos durante la gestación, en la embarazada ocurrirán como resultado de accidentes

En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos

alteraciones maternas. es la que ocurre como complicación derivada del embarazo, del parto o del posparto; indirecta, como resultado de una

determinados por la edad gestacional, el tipo y la gravedad placentaria.

como accidental o incidental, entre la cual podemos encontrar la causada por accidentes de tránsito, homicidios, desconocida, entre otras. materna como la muerte de una mujer en estado de embarazo o en los 42 días posteriores al parto, y muerte materna tardía la ocurrida entre 42 días y un año despues del parto.

del embarazo sión y a dar un manejo adecuado a la embarazada víctima de trauma. cuales tienen dos causas principales: -

mujer no gestante, además de los traumatismos propios del y anatómicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son

aun tratándose de las mismas lesiones, con los accidentes

pina coriónica, prostaglandinas. nos y tejidos. Los cambios son iniciados por hormonas secretadas cos se deben a la compresión, por el útero grávido, de las

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

estructuras vecinas, y son más importantes en el segundo y tercer trimestre. ajustes y precauciones con la víctima de trauma, como lo veremos a continuación.

Adaptaciones hematológicas La actividad mineralo-corticoide se incrementa, con aumento de la producción de aldosterona y de la actividad de la renina, lo que genera la retención de sodio y aumento de plasma y sangre total se incrementan, pero en menor proporción lo hace el volumen de glóbulos rojos, lo que

cardiovasculares, porque la disminución de la resistencia El incremento del gasto cardiaco es gradual y en el cional, a expensas principalmente del volumen sistólico, La elevación del gasto cardiaco llevaría a un aumento de la presión arterial, pero la disminución de la resistencia lo sobrecomen el segundo trimestre y más la presión diastólica que la sistólica. Durante el segundo trimestre la compresión aortocava por el útero en posición supina es cada vez más importante, y se puede presentar el síndrome de hipotensión supina por

-

no complicados. El volumen sanguíneo regresa a su valor El transporte de oxígeno no decrece con la disminución de la hemoglobina, porque es sobrecompensado con el aumento del gasto cardiaco; además, la curva de disociación de hemoglobina se desvía hacia la derecha, evento que ta, lo que se asocia con un estado de hipercoagubilidad. La cantidad total de proteínas circulantes aumenta, pero la

las pacientes con veinte semanas o más de gestación no deben estar en posición supina sino en lateral izquierdo. Debe desviarse el útero hacia la izquierda manualmente. La obstrucción parcial de la cava en el tercer trimestre aumenta la presión venosa de las extremidades y predispone

de hipercoagulación, con mayor posibilidad de trombosis pierna izquierda, porque la vena iliaca izquierda es comprimida por la arteria iliaca derecha y por el útero. Pueden ocurrir cambios en el ECG, como arritmias benignas y desviación del eje hacia la izquierda por eleva-

Sistema cardiovascular El sistema cardiovascular se adapta para suplir las decardiacos, como soplo sistólico grado I, por el aumento aumento del consumo de oxígeno. estrógenos y progesterona; la vasodilatación se presenta en varios lechos vasculares, especialmente en el útero y los

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Trauma en el embarazo

GUISET CARVAJAL B.

Sistema respiratorio El aumento del líquido vascular y extracelular no sola-

Trauma en el embarazo

la respiración nasal, leves cambios en la voz, síntomas

GUISET CARVAJAL B.

la producción de insulinasa y cortisol por la placenta; por ello hay tendencia a la hiperglicemia posprandial, o una diabetes preexistente puede exacerbarse, o se puede desarrollar diabetes gestacional. El ayuno de 12 horas genera niveles más bajos de glucosa plasmática y más altos de acetoacetato e hidroxibutirato. El tamaño de la glándula tiroides aumenta; la gonado-

ser cuidadosa, y para la intubación se emplean tubos de se utilizaría en estado de no embarazo. Por todo esto la vía

unido a proteínas; los niveles de tiroxina y triiodotironina libres permanecen normales.

si se compara con una no embarazada. El consumo de oxígeno aumenta progresivamente hasta

Sistema gastrointestinal

aumento de la producción de CO2 no eleva la PaCO2 porque la progesterona aumenta la sensibilidad de los centros res-

rante el embarazo; el desplazamiento del estómago por el útero hacia la parte anterior y superior y los altos niveles de

ventilación minuto, principalmente a expensas del volumen

y la secreción de gastrina por la placenta produce hiperse-

2

sube ligera-

mente y la PaCO2 alcalosis respiratoria, porque es compensada con limitación de la reabsorción tubular renal del bicarbonato plasmático,

el trabajo de parto. Todo lo anterior sitúa a la embarazada en alto riesgo de regurgitación y neumonitis por aspiración; por tanto, la intubación debe ser rápida y con compresión del cricoides

del útero, acompañándose de un incremento de los diámetros anteroposterior y transverso de la caja torácica. El incremento de la ventilación minuto aumenta el volumen corriente, y con ello disminuye el volumen de reserva espiratoria, y en menor proporción el volumen residual.

horas antes.

pacidad vital no se alteran, porque disminuye la CRF, pero

es común durante el embarazo, en parte debido a cambios del metabolismo de la bilis y ácidos grasos.

Cambios renales Sistema endocrino - metabólico nuye en la segunda mitad del embarazo, en parte debido a

desde el comienzo de la gestación, pero la autorregulación renal se conserva. El incremento de renina y aldosterona promueve la retención de sodio, con lo cual aumenta el sodio total, pero el umbral de secreción para la hormona -

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

nución de la osmolaridad plasmática y ligera disminución

a niveles normales en el tercer trimestre. La creatinina

Grupo 2: ble. Este concepto puede cambiar en algunas instituciones. Grupo 3: 26 semanas de gestación. Se consideran dos pacientes en Grupo 4: premórtem. Se debe considerar la cesárea temprana como

glucosa y aminoácidos, produciendo una ligera glicosuria

Evaluación de la aorta por el útero grávido en posición supina puede

El trauma en la embarazada puede ser cerrado o penetrante. En el trauma cerrado es de vital importancia la cinemá-

estado de no embarazo.

urinario se relacionan con la compresión y disminuida capacidad de la vejiga. Muchas mujeres embarazadas tienen bacteriuria asintomática.

Músculo-esqueléticos Los elevados niveles de relaxina ablandan al cuello, inhiben

y la laxitud de los ligamentos espinales, por los elevados niveles de relaxina, aumentan la incidencia de dolor de espalda durante el embarazo.

traumatizada Betty Tsuei, de la división de trauma y cuidado crítico de grupos para su abordaje: Grupo 1:

Trauma en el embarazo

El abordaje inicial de toda paciente embarazada víctima de trauma debe seguir los parámetros universales de la

puntos importantes de esta secuencia que van a variar. trabaje solo. A. Vía aérea: Garantice la permeabilidad de la vía -

muy cuidadosas para no generar mayor edema o sangrado. -

tocolos de trauma mundiales han adoptado la conducta de tomar prueba de embarazo a toda mujer en edad reproductiva víctima de trauma.

278

que cae de su propia altura a una mujer que es arrollada por un automóvil, por ejemplo. Igualmente, será muy distinto el abordaje de una mujer que recibe un trauma directo abdominal que a la mujer que rueda por unas escaleras. El trauma penetrante, por su parte, puede ser originado -

GUISET CARVAJAL B.

toda paciente con Glasgow menor o igual que ocho; toda paciente en apnea; pacientes con quemaduras o sospecha -

Trauma en el embarazo

Una vez que usted decida intubar a una paciente embarazada no olvide la recomendación de usar un laringoscopio

si no estuviera embarazada. Por otro lado, debe tenerse en ba debe tener experiencia en esto y disponer de elementos En este paso debe inmovilizarse la columna vertebral cervical con los elementos adecuados. El mayor riesgo de broncoaspiración en la embarazada

GUISET CARVAJAL B.

serlo como resultado de patologías asociadas a su estado, como eclampsia. E. Exposición: Desnude por completo a su paciente. Evalúe la presencia de lesiones adicionales y proteja de la hipotermia. En la paciente embarazada cobra mucha trascendencia evaluar el área genital en busca de hemorragias vaginales o expulsión de líquido amniótico, ya que, respectivamente, sugieren lesiones uterinas o placentarias, o ruptura de membranas.

Trauma penetrante El trauma penetrante torácico, precordial, cervical y tora-

trica para vaciamiento gástrico. B. Buena ventilación: Practique inspección, palpación, percusión y auscultación en la mujer, buscando y manejando las lesiones que puedan amenazar la vida. Si mático ante el crecimiento uterino se recomienda colocar el tubo en un espacio intercostal por arriba de lo convencional C. Circulación: Garantice un buen abordaje

a la madre. Controle por compresión sangrados activos externos evidentes. Utilice líquidos cristaloides en bolo acuerdo con la condición y evolución de su paciente. Inicie monitoreo materno y de acuerdo con la edad Desvíe el útero a la izquierda para disminuir la com-

de descompensación hemodinámica. Evalúe las pupilas de la mujer embarazada. Practique el Glasgow y determine si hay lateralización o evidencia de trauma raquimedular coexis-

paciente no embarazada. En el caso de la penetración a abdomen, la edad gestacional cobra mucha trascendencia, puesto que a mayor la probabilidad de órganos comprometidos tendrá mucho que ver con su desplazamiento dentro del abdomen a meUno de los asuntos críticos que hemos tenido que manejar es el relacionado con el trayecto de la lesión. En la experiencia de nuestro equipo de trauma esto ha cambiado por completo la connotación de abordaje del trauma abdominal penetrante, y es claro para nosotros que independientemente de un muy buen estado de la madre el

tienen mayores probabilidades de generar lesiones de ima peor pronóstico. Como se anotó atrás, el abordaje inicial de toda paciente embarazada víctima de trauma penetrante debe ajustarse a los estándares generales de atención. Es decir, la secuencia

las mismas que en la paciente no embarazada. Es decir, abdomen agudo, inestabilidad hemodinámica persistente de origen intraabdominal o torácico.

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Si la paciente se encuentra clínicamente estable el

Trauma cerrado generales del manejo de la mujer no embarazada. Se ha establecido que la muerte materna es la principal causa

Se trata de una mujer embarazada que arribó a la unidad

proyectil salía por la región inguinal derecha. Esta paciente se encontraba en excelente condición respiratoria, hemodinámica y neurológica y no tenía ningún otro hallazgo. El abdomen no presentaba dolor y no había sangrado activo o hipertonía uterina. Sin embargo, por el solo hecho de de cesárea y laparotomía inmediatas para atender una muy

atención debe ser la madre, orientándonos a una adecuada

de estudios de laboratorio a solicitar. Estos deben incluir, por la connotación especial de la embarazada, pruebas de

Caso 1

derechos y que pasó tangencialmente sin entrar al tórax y a

con un tubo de tórax.

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Trauma en el embarazo

GUISET CARVAJAL B.

Trauma en el embarazo

GUISET CARVAJAL B.

inmediatas. Se aprecia el impacto de la bala que ingresó

lesión tangenciales en el hemitórax y la hemicara derechos.

Estudios radiológicos ciones más comunes en la atención de la embarazada trau-

Caso 2 La pauta general apunta a que los estudios radiológicos que sean indispensables deben ser llevados a cabo siempre y cuando tengan una indicación muy clara y aporten a decisiones críticas. Esto hace trascendente que los protocolos trauma que atienda a este tipo de pacientes.

nesis y neoplasias neonatales. Durante el resto del proceso

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

usual que con el paso de las horas la contractilidad uterina disminuya.

mínimo 24 horas se ha postulado a las víctimas de colisiones, accidentes vehiculares y pacientes eyectadas del

practicarse estudios usuales en trauma. Estudio radiológico

Dosis (rads)

Serie columna cervical

0.0005

Tórax AP

0.0025

Serie columna torácica

0.01

Pelvis AP

0.2

Serie columna lumbosacra

 

TAC cráneo

0.05

TAC tórax

< 1.0

4!#ABDOMINO PÏLVICO

 

TAC abdomen superior

< 3.0

dicionales y convencionalmente usados en la valoración del trauma en la embarazada no suelen implicar riesgo

Daño placentario embarazada se asocian comúnmente con abrupcio placenta-

La literatura reporta incidencias variables de esta morbilidad y mortalidad perinatal asociada con el abrupcio.

Si las lesiones de la embarazada son leves pueden encontrarse hasta 5% de casos de abrupcio placentario, y

Vale la pena recordar aquí el cuadro clínico que suele presentar la mujer gestante traumatizada que cursa con un cuidadosamente para no asumir riesgos innecesarios.

Monitoreo fetal Las recomendaciones en la embarazada traumatizada

La duración de este monitoreo debe ser mínimo de unas

horas. Sin embargo, la duración de la monitorización se establecerá de acuerdo con los hallazgos en las primeras cuatro horas. traumatizada presente actividad uterina, pero igualmente es

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Trauma en el embarazo

GUISET CARVAJAL B.

uterina; hipertonía uterina; trabajo de parto prematuro y sangrado vaginal. Tal como en muchas otras patologías, es necesario recordar que la ausencia de signos y síntomas como los descritos no descarta la posibilidad de un abruphoras posteriores al trauma. Otra de las consecuencias extremas del trauma en la embarazada puede ser la ruptura uterina, situación poco previas y mucho más en el segundo y tercer trimestre del embarazo, y se asocia con mortalidad materna de

Trauma en el embarazo

GUISET CARVAJAL B.

Toracotomía de resucitación, cesárea y Código Azul en trauma obstétrico

Obtenido el producto, se entrega al neonatólogo para

Las situaciones extremas o las situaciones que eviden-

pediatra procede a la intervención necesaria con el apoyo del anestesiólogo y el equipo quirúrgico adicional.

gestante traumatizada requieren de un grupo de atención multidisciplinario. No es una norma que una gestante traumatizada con

Este esquema es muy válido para trauma penetrante abdominal o torácico. coexistente los esquemas involucrarán árboles de decisión

toda paciente traumatizada que vaya a laparotomía deba ser sometida a cesárea. No hay, por otro lado, guías muy claras sárea, por lo cual se recomienda individualizar cada evento. in extremis

más complejos y participación de neurocirujano y otras especialidades. En algunas publicaciones se ha estudiado la asociación entre el momento de practicar la cesárea y la viabilidad orientación general.

incluir solamente la posibilidad de cesárea. Debe involucrar un esquema de respuesta integral que busque preservar la

Si han pasado menos de cinco minutos entre la cesación

Cuando una gestante traumatizada está in extremis,

de la cesárea perimórtem o histerotomía no se orienta solo que se logra con esto se ha asociado a un mejor pronóstico en la evolución de la madre. La cesárea y la toracotomía

en la embarazada traumatizada in extremis involucra la toracotomía de reanimación y la pauta de esperar unos 4 a 5 minutos la respuesta materna; si no hay respuesta debe procederse a cesárea inmediata para preservar la vida del de supervivencia materna. Esto hace necesario que se organicen respuestas

ser activado en presencia de una gestante traumatizada in extremis e involucra la presencia en el menor tiempo posible de cirujano de trauma, obstetra, neonatólogo, dos anestesiólogos y un cirujano pediatra, más el equivalente a dos equipos quirúrgicos. El obstetra y el cirujano de trauma trabajan en un equipo con uno de los anestesiólogos. Se practica la cesárea si de trauma practica la laparotomía o la toracotomía de resucitación o ambas, en caso necesario, todo esto bajo la atención permanente del anestesiólogo.

de reanimación deben hacer parte de las posibilidades gestante traumatizada.

Isoinmunización L embarazada, ya que una mujer Rh negativo que recibe

lo que ello implica.

uso habitual de antiglobulina, y los protocolos recomiendan en general que toda mujer Rh negativo debería recibir inmunoglobulina a no ser que el trauma sea aislado y no

El esquema sugerido es el de aplicar una sola dosis de

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Prevención

hacer el seguimiento y control de las embarazadas, así

sideren habitual en la primera visita prenatal y por lo menos una vez en cada trimestre realizar actividades de detección de signos de violencia. Con estas medidas preventivas simples los proveedores de salud tienen una gran oportunidad para lograr un impacto positivo en los resultados del embarazo y reducir la mortalidad materna debida al trauma.

pacientes embarazadas no utilizan los sistemas de seguridad automotor correctamente. Las mujeres necesitan ser estimuladas y educadas sobre el uso correcto del cinturón de seguridad, entre otros.

la prevención del trauma en la embarazada en diversos ámbitos, como homicidios, actos terroristas, hurtos, etc.

La prevención es la clave para reducir la mortalidad materna secundaria a trauma en la mayoría de los casos. Debido de mortalidad, se deben tomar las medidas necesarias y al alcance para disminuir su incidencia. El potencial de mejoría en cuanto a prevención incluye educación a las

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Trauma en el embarazo

GUISET CARVAJAL B.

Trauma en el embarazo

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DIEGO VELÁZQUEZ (1599 – 1660) La fragua de Vulcano, hacia 1631 Óleo/lienzo, 223 x 290 cm.

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15

Manejo del paciente quemado

RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRÓCHEZ - JAVIER AYALA I.

Introducción Las quemaduras son lesiones que afectan la integridad de corporal producidas por distintos agentes, que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, y alteraciones hemodinámicas debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la lesión depende de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición, y puede variar desde una lesión relativamente Estas lesiones representan, por tanto, grave daño biológico, causan importantes alteraciones metabólicas, son propensas a infecciones secundarias y dan lugar a graves síndromes de desacondicionamiento y sus secuelas pueden causar considerables deformidades y limitaciones funcionales, por lo cual los servicios de urgencias deben estar preparados para atender a los pacientes con quemaduras de manera sistematizada y precisa para evitar errores por omisión que podrían tener consecuencias negativas en el bienestar del paciente. La aproximación al paciente es el paso más importante para el análisis detallado del compromiso y para plantear

derse bien los mecanismos de la lesión para poder actuar en consecuencia. Es importante tener en cuenta que aunque los eventos separado, siempre ocurren de forma simultánea.

Alteraciones hemodinámicas vista anatomopatológico, como una necrosis de coagulación, con trombosis microvascular en las áreas más profundas del daño. El tejido vecino suele presentar, además, zonas de estasis e hiperemia. Estas áreas de necrosis incompleta reciben el riego de una microcirculación dañada, y puede evitarse en ellas la progresión del daño por medio de una reanimación adecuada. La necrosis por quemadura da lugar a una pérdida de la integridad capilar, produciéndose la extravasación de líquido desde el compartimento intravascular hacia el intersticio, con la consiguiente formación de edema. El paso masivo de líquido del compartimento intravascular al intersticial se debe también a otros factores:

correcta, completa y rápida evaluación.

Alteración de la integridad de la microcirculación

Fisiopatología

Además del daño físico directo por efecto del calor, la microcirculación se ve afectada por diversos mediadores

La lesión por quemadura rompe la homeostasis del organismo más que ningún otro tipo de traumatismo y afecta prácticamente todos los órganos. Por ello, deben compren-

serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se activan o generan en el tejido lesionado. Estos mediadores

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

contribuyen a determinar la gravedad y evolución de la lesión local, así como los efectos que produce a distancia. Se han ensayado tratamientos con antagonistas de algunos de estos mediadores, obteniéndose respuestas parcialmente correctoras del edema postquemadura. Con todo, los benePor lo general, la formación de edema en una quemadura pequeña alcanza su máximo nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesión. En cambio, en el caso de quemaduras grandes esto ocurre entre las 18 y 24 horas, porque la hipovolemia sistémica retrasa la extravasación de líquido. Esta pérdida de la integridad microvascular conduce a la extravasación desde el plasma hacia el intersticio no solo de liquido, sino también de proteínas. De este modo, la composición del líquido acumulado en el intersticio se asemeja estrechamente a la del plasma en su contenido de proteínas y electrolitos. Las pérdidas proteicas son proporcionales al tamaño de la lesión, y se ha demostrado que las pérdidas proteicas diarias en el paciente con quemaduras extensas pueden llegar a cifras entre tres y ocho gramos por también se pierde líquido sin proteínas hacia tejidos sanos lejanos a la lesión, aunque a un ritmo más lento y en menor volumen. Este hecho se debe a la hipoproteinemia secundaria que rompe el equilibrio de presión osmótica a ambos lados de la membrana capilar, según la ley de Starling. Este efecto es, a su vez, responsable de la formación de edema pulmonar, aunque no suele tener repercusión clínica en ausencia de inhalación y con una reanimación adecuada.

Alteración de la membrana celular La presencia de factores circulantes, como los ácidos grasos libres producidos después de la lesión, y la disminución de la ATPasa de la membrana debida a la pérdida de volumen intravascular y consecuente isquemia tisular provocan una alteración en el potencial de membrana de la célula y la hinchazón de la célula por la entrada de sodio y de agua desde el espacio extracelular. Este fenómeno es especialmente evidente en el músculo y dura de 24 a 36 horas. La evaporación implica consumo de energía, que puede alcanzar 560 calorías por litro de agua evaporada; por tan-

290

Manejo del paciente quemado

corporal puede consumir entre dos mil y tres mil calorías por día, lo que empeora y altera el balance nitrogenado del paciente.

Aumento de presión osmótica en el tejido quemado El aumento de presión osmótica en el tejido quemado parece deberse a una gran extravasación de sodio desde el compartimiento plasmático, que genera hiponatremia. De ahí la importancia del aporte de grandes concentraciones de sodio en la reanimación. Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinámica por reducción notable y precoz del volumen plasmático, un aumento en la resistencia vascular periférica y un gasto cardíaco disminuido al parecer más por la hipovolemia que por un factor depresor del miocardio, generado tal vez por la quemadura. Este factor sí parece ser el responsable de la persistencia de un gasto cardíaco reducido tras la normalización de la tensión arterial y la diuresis. Aunque la tensión arterial se mantiene prácticamente dentro de los niveles normales al inicio de la lesión, la contracción continua del volumen intravascular, muy rápida corporal comprometida, origina hipotensión, disminución del gasto cardíaco, reducción del riego periférico y acidosis metabólica a medida que se establece el choque por quemadura. El mecanismo que aumenta la permeabilidad microvascular se inicia con la desnaturalización de las proteínas locales en el sitio quemado, lo cual inactiva el factor Hageman y conduce a la activación de la vía alterna de formación del complemento. Esto causa el atrapamiento son activados y liberan enzimas proteolíticas y radicales libres de oxígeno, los cuales incrementan la permeabilidad microvascular. Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de proteínas, por lo que los coloides administrados en este periodo permanecerán normalmente en la circulación.

RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRÓCHEZ - JAVIER AYALA I.

Manejo del paciente quemado

Alteraciones hematológicas La quemadura afecta las tres series: Serie roja: del calor), cuya intensidad depende de la extensión y gravepero puede alcanzar hasta el 40%). Aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras este aumento de viscosidad parezca asociarse a una mayor incidencia de trombosis. hacen que la cantidad de hematíes se conserve proporcionalmente en la sangre. Serie blanca: Plaquetas: Trombocitopenia en los primeros días, por secuestro en la zona quemada. lación medular).

Alteraciones renales de un problema generalizado que se deteriora más, al multisistémica o inicialmente por lesión renal por choque debido a una inadecuada resucitación. Al inicio de la quemadura los reportes hablan de una variación es grande porque se analizaron múltiples series estadísticas de pacientes con quemaduras de más de 15%. Los protocolos son de varios países con diferentes niveles de evidencia. La monitoría renal es muy importante para evaluar a un quemado y su evolución. Las series europeas y americanas reportan un estado

-

RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRÓCHEZ - JAVIER AYALA I.

Las pruebas de función renal están diseñadas para situaciones comunes pero para catástrofes metabólicas hay que tomar en cuenta muchos otros factores: El nitrógeno ureico y la creatinina suben cuando de daño renal). El sodio en la orina o tubular, por cambios hormonales, o por las soluciones intravenosas usadas. El volumen de orina cambia mucho, y está aumentado La gravedad específica urinaria se dan proteínas es isoosmolar con el plasma. La osmolaridad urinaria está alterada cuando hay pérdida de sustancias moleculares mayores en la orina y varía por la cantidad de agua ingerida antes de la determinación. AI evaluar la función renal se debe tomar en cuenta están altas quiere decir que el riñón funciona, que tiene capacidad de concentración. Hay una publicación en Annals of Surgery de marzo de

renal o no. Se trata del aclaramiento de agua renal, que es la diferencia entre el volumen urinario y el aclaramiento los solutos en solución, sin precipitar). Aclaramiento de agua libre: Sube más de 100 y luego baja a cero tres días antes de que se presente la

C H2

C osmol.=

osmol.urinaria x volumen orina osmol. plasmática

La relación osmol.urinaria / osmol. plasmática de más

las dos regresan a lo normal en un período temprano si el paciente es bien tratado.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Para obtener la osmolaridad plasmática se pide el examen al laboratorio o se usa esta fórmula:

travascular pulmonar, aumento de la extravasación de proteínas, disminución de la sustancia de tensión su-

2Na + glucosa + BUN = OSM. PLASMÁTICA

hipoproteinemia, la infusión de cristaloides y elevaciones periódicas de la presión en la aurícula izquierda y agravado por otros problemas mencionados antes como son la

Los criterios de lesión aguda renal en el paciente quemado se basan en el incremento de la creatinina sérica y la diuresis, así:

12h.

Alteraciones cardíacas Como consecuencia de las alteraciones hemodinámicas se produce una respuesta inicial compensadora con taquicardia y aumento del gasto cardiaco, en un intento del corazón por mejorar la perfusión tisular de las áreas afectadas por el trauma térmico. A medida que se instalan las alteraciones hemodivolúmenes de agua, electrolitos y coloides, se produce hipovolemia, hiperviscosidad sanguínea con retardo en la microcirculacion, hipotensión, vasoconstricción periférica por efecto catecolamínico, que lleva al aumento de la resistencia vascular y disminución del retorno venoso, con

prostaglandinas, tromboxanos, T.N.F., factor depresor del miocardio, etc. La quemadura pulmonar directa es casi imposible; sólo se produce con vapor de agua, que trasmite tres mil veces más calor que el agua hirviendo. La lesión por inhalación en pacientes quemados aumenta la mortalidad de manera considerable: de un 5% inhalación. El diagnóstico de lesión por inhalación se basa en los sis de mucosa, etc.) y la necesidad de soporte ventilatorio. Los pacientes con una quemadura de un 20% o menos

estos mismos pacientes presentan lesión por inhalación, la mortalidad sube a un 36%. el oxígeno, disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos y también la mezcla venosa de oxígeno. de la concentración de oxígeno inhalado, pues éste es inter-

necesidades metabólicas tisulares, conformándose así el circulatoria aguda.

Alteraciones pulmonares Son un problema serio, y 11,33% a 15% de pacientes lo presentan. Son la mayor causa de muerte como complicación de una quemadura y resultan de una combinación de daño directo por inhalación o por secuelas de un problema generalizado debido a una quemadura muy extensa o como parte de falla multisistémica. Se observa en estos pacientes edema de las vías respiratorias, colapso alveolar, aumento del agua ex-

292

Manejo del paciente quemado

cambiado por el monóxido en la molécula de hemoglobina. La eliminación de la mitad del monóxido de carbono se produce respirando 250 minutos al aire ambiental; en 40 ó 60 minutos, respirando el 100% oxígeno; o en 30 minutos, a dos atmósferas con oxígeno hiperbárico. Por esto es importante el transporte rápido de estos pacientes y el inicio de la oxigenoterapia. Se presume que el nivel letal de carboxihemoglobina mortalidad por fallo respiratorio. Sin embargo, elevados quiátricas en los pacientes.

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Manejo del paciente quemado

Alteraciones metabólicas Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones hormonales que comienzan con un aumento de las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y el aumento del glucagón, la ACTH, el cortisol, la hormona que ya hablamos. Las consecuencias metabólicas de todo ello se resumen en: zan las reservas de glucosa y aumenta la neoglucogénesis a partir de las proteínas y las grasas. Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y ayudar a preservar la integridad de la mucosa intestinal, reduciendo de este modo la incidencia de infecciones, se ha recomendado el inicio precoz de la nutrición enteral en el paciente quemado. Ello favorece igualmente la protección contra las úlceras de estrés. La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las células encargadas de la cicatrización. Pese a incrementarse súbitamente sus niveles plásmaticos tras la lesión, el aumento de la resistencia a la insulina hace que su aporte vaya preferentemente a los tejidos periféricos.

mucho la experiencia clínica. Con frecuencia la determinación inicial de la profundidad de las quemaduras no resulta exacta. La quemadura es un proceso dinámico, y quemaduras consideradas inicialmente como quirúrgicas les pueden profundizarse con el tiempo. Las causas más importantes de profundización son la hipoperfusión del tejido quemado debido a efectos en la microcirculación,

ámbito médico porque no matiza la profundidad de modo más exacto. Por tanto, se considera más adecuada la si-

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1. Epidérmicas (tipo I). Caracterizadas por destrucción de

La quemadura epidérmica típica es la quemadura solar. La extensión de la quemadura epidérmica no se incluye quemada en grandes quemados. Presentan aspecto erique dolorosas son molestas. La molestia es causada por liberación de prostaglandinas vasodilatadoras locales. 2. Dérmicas superficiales (tipo IIa). Afectan la capa más

fondo eritematoso. Son muy dolorosas. Se conservan los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Son exudativas e hiperémicas y los folículos pilosebáceos son resistentes a la tracción. Tras la apertura o retirada sobre todo si el edema concurrente es importante. Se curan a los 8-10 días, a menos que se contaminen o se traten de modo inapropiado, caso en el cual evolucionan a una lesión profunda. 3. Dérmicas profundas (tipo IIb). Afectan las capas más profundas de la dermis. Se conservan escasos restos de folículos pilosos y glándulas sebáceas. También se matosas y otras nacaradas. Las lesiones se extienden a capas más profundas de la dermis y quedan pocas células vivas. Forman ampollas, son exudativas, con un marcado aspecto rojizo, y muy dolorosas. La curación de las quemaduras dérmicas profundas suele producirse entre los 10-18 días. Si pasado este tiempo no cicatrizan de modo adecuado habría que recurrir a la cirugía, ya que por encima de los 15-20 días existe un alto porcentaje 4. Subdérmicas superficiales (tipo III). Afectan el espesor total de la piel, hasta la grasa. Su apariencia oscila habitualmente, según el mecanismo de producción, entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz.

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293

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

5. Subdérmicas profundas (tipo IV). Son las quemaduras que sobrepasan el espacio dermicoepidérmico y dañan estructuras subyacentes, tendones, músculo y hasta estructuras óseas. Son igualmente indoloras y subsidiarias

En aquellos casos con quemaduras muy extensas el

Tabla 1. Regla de los “9” o regla de Wallace Zona

Adulto

5 años

Lactante

9%

14%

18%

18%-18%

18%-18%

18%-18%

Extremidades superiores

9%-9%

9%-9%

9%-9%

Extremidades inferiores

18%-18%

16%-16%

14%-14%

Cabeza Tronco/Espalda I A II

III

Periné

AB

1%

B

9% 1%

III

Frontal 18%

Figura 1

9%

Dorsal 18% 18%

Extensión de la quemadura

9%

La valoración de la extensión de las quemaduras puede -

Frontal 18% Dorsal 18%

14%

9%

18% 18%

14%

determinar su gravedad y establecer en su justa medida el Figura 2

Cálculo de la superficie quemada según la edad Área Cabeza Cuello Tórax anterior Tórax posterior Glúteo derecho Glúteo izquierdo Genitales Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo

294

0-1 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5

1-4 17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5

Manejo del paciente quemado

5-9 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5

10-14 11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5

15 9 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9 9 6,5 6,5 3,5 3,5

Adulto 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5

A

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AB

B

Total

Manejo del paciente quemado

Clasificación de la gravedad según extensión Área

Dérmicas

Dérmicas

Subdérmicas

Leves

10-15%

5-10%

<3%

Moderadas

15-25%

10-20%

3-10%

Graves

25-50%

20-35%

10-25%

Críticas

>50%

>35%

>25%

Cuanto mayor sea la extensión y profundidad de la quemadura, peor será el pronóstico y mayor la gravedad de las quemaduras. Lesiones por encima de un 40-50% de su-

Localización de la quemadura No sólo para su tratamiento y pronóstico, sino también para su evaluación previa, la localización de las quemaduras reviste importancia. Las quemaduras localizadas en la cara podrán afectar órganos tan vitales como la visión o la vía aérea, y son de muy mal pronóstico. Las quemaduras que afectan las extremidades podrán dejar secuelas muy profundas con incapacidades permanentes. Las quemaduras localizadas en el periné comprometerán la micción del enfermo y, por su proximidad al ano, tendrán una alta probabilidad de contaminación, colonización e infección. Las quemaduras profundas circulares impedirán la circulación, lo que puede provocar necrosis distales si no son atendidas a tiempo. Así mismo, las quemaduras que afectan el tórax pueden impedir su libre movilización con el consiguiente compromiso respiratorio. Estos dos últimos tipos de quemadura, en algunos casos, precisarán escarotomías de descompresión.

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no se neutralice la acción de la sustancia agresora. Además, la intensidad de las lesiones será directamente proporcional al tiempo de actuación de la sustancia. Las lesiones estarán en función de: - La concentración del producto. - El tipo de reacción que se produzca. - El volumen que se aplique. -La duración del contacto con el producto.

Quemaduras por agentes eléctricos La corriente eléctrica tiene una serie de connotaciones que hacen que las lesiones producidas por ella presenten características especiales. La más importante es que el daño que producen suele ser mayor de lo que aparentan, o lo que es lo mismo, una piel aparentemente normal puede esconder grandes destrozos musculares en profundidad y extensión. La primera causa de muerte súbita en la electrocución asistolia o taquicardia ventricular. Pueden producirse por inhibición del centro respiratorio debido al paso de la corriente, o bien de origen periférico por contractura tetánica y parálisis del diafragma y músculos torácicos. por rayo) presentan una baja incidencia y, en contra de lo que se podía pensar, no siempre son mortales: solo 30% lo son. La fulguración conlleva una descarga masiva, generalmente con una intensidad de 12.000 a 20.000 amperios, e instantánea, de corriente continua, que despolariza el miocardio. La causa más frecuente de muerte en estos casos es la lesión cervical difusa. Como consecuencias directas de ella citamos:

Quemaduras especiales Quemaduras químicas irritación directa, corrosión y/o calor generado por agentes químicos. La característica principal de estos agentes lesivos es su capacidad para seguir produciendo daño o lesión mientras

trastornos del ritmo e hipovolemia por el edema extenso. quial o pleural y lesion alvéolo-capilar. de retina y afectación del laberinto.

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295

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se utiliza la fórmula de pronóstico vital descrita por Garcés y colaboradores: 1. Para individuos menores de 20 años:

Manejo inicial de las quemaduras

2. Para individuos mayores de 20 años:

Al igual que en los diferentes tipos de trauma se debe reaque en orden de importancia afecten o comprometan la

Donde:

reanimación: A = Control de la vía área + control de la columna cervical. El puntaje resultante determina una probabilidad de mortalidad así:

C = Circulación + control de la hemorragia.

Se deben observar los siguientes aspectos para sospechar quemadura de la vía aérea:

0 a 40

Puntos

=

Sin riesgo vital

41 a 70

Puntos

=

Mortalidad mínima

71 a 100

Puntos

=

Mortalidad inferior a 50%

101 a 150

Puntos

=

Mortalidad mayor de 50%

151

Puntos o = más

Mortalidad superior al 95%

Los índices de riesgo son útiles para un pronóstico acertado del paciente quemado. A estos pacientes se les debe administrar oxígeno al

Criterios de hospitalización Teniendo en cuenta las observaciones realizadas en la

Las quemaduras que afectan la vía área suelen por lo general ser de dos tipos: Supraglóticas: La mayoría de las veces son lesiones de origen térmico que requieren de intubación. Infraglóticas: Son por lo general de origen químico. espasmo. Se debe intubar y ventilar al paciente. No se deben dar corticoides.

cientes con quemaduras graves o con riesgo de presentar complicaciones, para determinar qué pacientes se pueden manejar ambulatoriamente y quiénes requieren el ingreso a una unidad hospitalaria. En general, se establece que se debe hospitalizar al paciente que presente: 1. Índice de gravedad mayor que 100 puntos.

Cálculo del índice de riesgo Los factores de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son, en su orden, el porcentaje de quemadura, la edad del paciente, la profundidad de la lesión y la inhalación. En la

296

Manejo del paciente quemado

magnitud. falla de un órgano.

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Manejo del paciente quemado

5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares.

cuello, las manos, los pies, los genitales y áreas de

entonces se deben aplicar medidas invasoras, inicialmente no quirúrgicas; y quirúrgicas cuando todo lo anterior falla de que hubiera existido, el paciente no se puede quedar

En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de hospitalizar en cuidados intensivos.

debido al riesgo de obstrucción aguda e inadvertida de la vía aérea por edema. En efecto, el edema de la vía aérea alta puede causar obstrucción respiratoria progresiva de evolución muy rápida, y cuando ocurre, la intubación es muy difícil. Consecuentemente, la intubación ha de ser precoz y durante el procedimiento se debe estar preparado para una cricotiroidotomía de urgencia. Son indicaciones de intubación inmediata el edema observado en la laringoscopia directa, el estridor laríngeo y

Tratamiento hospitalario de quemaduras

Indicaciones de intubación

profundas de más de 5%.

10. Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o

El tratamiento inicial debe incluir la valoración descrita en

Estas organizaciones sugieren tratar a todo paciente traumatizado en dos etapas consecutivas: Evaluación Primaria y Evaluación Secundaria. La evaluación primaria comprende la secuencia ne-

1. Edema en laringoscopia inicial 2. Estridor laríngeo

2

< 50 mmHg 2 2

2

B. Ventilación A = Vía aérea C = Circulación E = Evitar la exposición innecesaria para prevenir la hipotermia. La evaluación secundaria, por su parte comprende la historia clínica y el examen físico completo, así como el tratamiento básico inicial.

A: Vía aérea El cuidado de la vía aérea comprende inicialmente maniobras básicas no invasoras, las cuales consisten en levantar el mentón y protruir el maxilar inferior o mandíbula prote-

El trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes quemados, en particular cuando se trata de quemaduras eléctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura puede dar lugar a que el lesionado caiga de lo alto y se fracture el tórax, o que la pared torácica se fracture directamente por la energía. En los pacientes con quemaduras producidas en recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicación por hemoglobina 240 veces superior que el oxígeno. Además, la disociación es muy lenta: 250 minutos con una fracción 2 2

es 100%. Consecuentemente, si hay

colocar oxígeno, preferiblemente con máscara y reservorio, a 12 litros por minuto.

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297

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C. Circulación Instalar dos venoclisis por punción en una extremidad superior no afectada por quemaduras; preferir la punción a la disección y tratar de no utilizar una extremidad inferior

30% o profundas de más del 15%, colocar:

cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se ha de seguir con una completa exploración física, atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a las consecuencias de la inhalación de sustancias tóxicas. Después de realizar la aproximación inicial al paciente quemado se debe empezar el manejo general, de la siguiente manera:

Valoración de la lesión Se intentará conocer lo más exactamente posible las circunstancias del accidente, el mecanismo de producción 24 horas.

primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusión preferiblemente. La reanimación se hace con cristaloides, que es más costo-efectivo que los coloides. Con la medición horaria de diuresis y PVC, ajustar el goteo de los líquidos endovenosos para que

ordena aumentar la frecuencia de infusión horaria. En estos casos, revaluar al paciente para detectar el motivo del requerimiento adicional de líquidos; las causas más frecuentes son la inhalación, la infección o el cálculo inicial equivocado, o pacientes con varias horas de quemados o con quemaduras GIII. PVC representa la capacidad de respuesta del ventrículo derecho. No existe cifra límite inferior.

enfermedades previas importantes, etc. Posteriormente se procederá a valorar las lesiones previa retirada de las ropas con el mayor cuidado y asepsia posibles, depositando al paciente sobre sábanas limpias en un ambiente caldeado. Vía oral: Dieta líquida con electrolitos como sales orales. Los líquidos sin electrolitos están contraindicados en las primeras 48 horas por el riesgo de hiponatremia. Se iniciará dieta hiperproteica e hipercalórica desde el estimular el funcionamiento intestinal y evitar la vasoconstricción que genera el aumento de catecolaminas circulantes sistémicas como consecuencia del estrés causado por la

carbohidratos y proteínas ha demostrado que disminuye complicaciones como la neumonía, que aumentan la morbilidad y la mortalidad. Líquidos endovenosos según se describió. Averiguar si viene tomando medicamentos y ordenarlos. Toxoide tetánico

Órdenes médicas Se ha de realizar una breve historia clínica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes; historia en la que es importante destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones

298

Manejo del paciente quemado

Antitoxina antitetánica para inmunización pasiva: cada mililitro contiene 125 UI de gamma-globulina antitetánica humana. Su presentación es en ampollas de 2 ml intramuscular diferente a la que recibió el toxoide.

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Manejo del paciente quemado

No se emplearán antimicrobianos sistémicos. Se debe sí realizar lavado quirúrgico de la quemadura, con el correspondiente cubrimiento de la herida Sólo se utilizarán antimicrobianos si hay infección preexistente con riesgo para la quemadura, como piodermitis u otitis media. se debe tomar cultivo de estos focos e iniciar antimicrobianos según sospecha clínica. Si el paciente es remitido de otra institución por infección, se debe tomar muestra para cultivo e iniciar antibióticos según sospecha clínica. En infección nosocomial, los gérmenes más frecuentes son Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanni y . La terapia empírica debe dar cobertura para gram negativos: aminoglucósido combinado con piperacilina-tazobactam, un monobactámico o cefalosporina de tercera o cuarta generación. Evitar los antimicrobianos inductores de betalactamasas. Protección de la mucosa gástrica. La úlcera duodenal y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en

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2. Analgésicos opioides. Los analgésicos opioides utilizados con más frecuencia son:

considera analgésico de segunda línea debido a los metabolitos y al efecto cardiodepresor. Dosis: 1 mg/

Tratamiento local El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la infección y conseguir la curación en las lesiones de espesor parcial, la supresión temprana de las escaras y la aplicación precoz de injertos en las de espesor completo. Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limdona yodada), en condiciones lo más asépticas posibles.

corporal. El riesgo es mayor en los casos con hipotensión por reanimación inadecuada, con trauma craneoencefálico o con coagulopatía o falla renal asociada. La protección de la mucosa gastrointestinal incluye nutrición enteral temprana y antiácidos. El antiácido más utilizado en nuestro medio es la ranitidina, en dosis de una ampolla de 50 mg endovenosa cada 8 horas. Cuando no hay distensión y la tolerancia a la dieta es adecuada, se inicia ranitidina por vía oral, 150 mg cada 12 horas. Analgésicos. El dolor por quemaduras es muy intenso, tal vez uno de los peores en la práctica quirúrgica. La analgesia en el paciente quemado debe ser generosa; las dosis se deben espaciar de acuerdo con la vida media del fármaco utilizado, de tal forma que no queden espacios sin analgesia. La farmacodependencia se produce más frecuentemente por

La utilización de coberturas sintéticas con antimicrobianos o sin ellos ha mostrado gran efectividad en cuanto a tiempo de curación de la herida, dolor, costos, menos

A continuación se elige uno de los siguientes procedimientos en función de los medios disponibles, la experiencia personal, la localización y extensión y profundidad de las quemaduras. Estos procedimientos no son excluyentes entre sí.

Cura oclusiva Consiste en cubrir la zona quemada con algún agente antimicrobiano tópico y gasas vaselinadas, ó gasas o compresas estériles, seguido de un vendaje compresivo. Este apósito debe ser cambiado cada 3-4 días. Este tipo de cura está

terapéuticas. La analgesia en el paciente con quemaduras recientes se debe ordenar por vía endovenosa. El esquema analgésico utilizado con más frecuencia es:

indicado para:

un traslado nofén. Se pueden combinar con un analgésico opioide.

injerto.

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Exposición al aire Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece

anestesia general, se debe hacer lo más pronto posible infección y acelerar la curación de la herida.

infección, la re-epitelización por debajo de ella. La costra se cae en 2-3 semanas.El paciente se expone a infección y mucho dolor. Está indicada en

del tronco.

Escarotomía

Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torácica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria, respectivamente, y será necesaria una escarotomía. La incisión de la escara no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo no quemado. En los miembros las incisiones deben hacerse en las líneas mediolateral y/o mediointerna. Si la escarotomía no es midad es necesaria la incisión de la fascia por edema en alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos blandos y quemaduras con afectación muscular). La fasciotomía se hace bajo anestesia general y deben abrirse las aponeurosis de todos los compartimientos a presión. Tanto las escarotomías como las fasciotomías deben ser protegidas con un agente antimicrobiano tópico.

Desbridamiento quirúrgico inicial En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo. En este tipo de quemaduras la resección de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el

300

Manejo del paciente quemado

corporal para evitar pérdidas sanguíneas mayores. La escisión de la quemadura tiene la ventaja del cierre piel en el mismo acto operatorio. Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios donadores, como ocurre en pacientes con quemaduras masivas, tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con aloinjertos cutáneos de cadáver o de donante vivo o con un apósito empapado de alguna solución antimicrobiana. deben recibir injertos son las regiones periarticulares y perioculares, las manos, el cuello, la cara y los pies. Si la quemadura es muy extensa tiene prioridad vital el recuposterior del tronco y los muslos) para evitar la infección y la pérdida de líquidos.

Agentes antimicrobianos tópicos 100%): Es un bacteriostático de amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas, que difunde fácilmente a través de la escara. Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de segundo grado. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de bicarbonato. bacteriostático poco difusible por la escara. Produce neutropenia. la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y las ropas. Entre sus efectos secundarios está

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Manejo del paciente quemado

pacientes con quemaduras extensas deben efectuarse frecuentemente ionogramas y ha de administrarse cloruro sódico, potásico y calcio, si fuere preciso. -

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la práctica clínica, cuando se encuentra un paciente con evolución tórpida o con retroceso en su evolución a pesar de tratamiento aceptable, la primera hipótesis de trabajo debe ser revisar el estado y el manejo nutricional del individuo.

renal y producir hiperazoemia. gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras.

Exámenes de laboratorio Hemograma, creatinina, electrolitos y sedimento urinario. Además, si es mujer en edad fértil, prueba de embarazo. glicemia.

agregan PT, PTT, albúmina sérica, proteínas totales, calcio y fósforo.

siguientes opciones: 1. La nutrición debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible. 2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperación. 3. En pacientes con quemaduras de más del 20% de su110:1 ó menor. 4. La nutrición mediante sonda postpilórica se puede utilizar durante los periodos pre- intra- y postoperatorio sin La mayoría de las unidades de quemados, incluidas las de los países desarrollados, continúan utilizando las fórmulas y comparan sus cálculos con la evolución del paciente, los resultados de los estudios o con métodos alternativos que permitan ponderar el gasto energético. La ecuación de

Exámenes de control y creatinina sérica al tercer día y luego cada semana.

metros y la edad en años. Las fórmulas son las siguientes:

día y luego dos veces por semana. se agrega examen de sedimento urinario cada semana. hematocrito, electrolitos básicos y gases arteriales diarios; creatinina, calcio, magnesio y fósforo dos veces a la semana.

Soporte metabólico Las tasas metabólicas de los pacientes quemados pueden ser el doble o más del doble de un paciente normal, lo cual explica la gran pérdida de masa muscular en los días siguientes a la quemadura. Además, se deteriora la produc-

Se deben aplicar factores de estrés, porque la fórmula no los considera y los cálculos basales subestiman las necesidades calóricas de los pacientes quemados. Los factores de estrés sugeridos según porcentaje de quemadura son los siguientes: <20% 20-25% 25-30% 30-35% 35-40%

1,2-1,4 1,6 1,8 2,0

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-

cado y algunos productos marinos, parecen tener efecto

nior) son las siguientes: quemados. 4. Micronutrientes. Se denomina micronutrientes a las vitaminas y los elementos traza. Los requerimientos exactos de vitaminas en pacientes quemados no han

Adultos Niños <1 año:

debe incluir por lo menos las recomendaciones de los 1-3 años: 4-15 años:

Cálculos de requerimiento 1. Proteínas. Los requerimientos proteicos se incrementan debido a las necesidades de cicatrización de la herida,

más importantes para el paciente quemado son: . Es factor importante en la cicatrización de las heridas y en el crecimiento epitelial. Se recomienda suministrar 3.000 microgramos por día en el adulto y dosis proporcionales en los niños. La sobredosis puede producir toxicidad. gramo) diario de vitamina C en el paciente quemado,

Un aporte mayor no ayuda al paciente y puede ser perjudicial, si hay falla renal. La relación calorías/nitrógeno 2. Carbohidratos. La herida por quemadura sólo puede utilizar glucosa como fuente energética y no puede usar fuentes alternativas.

los pacientes quemados es la intolerancia a la glucosa. 3. Lípidos. La recomendación usual es suministrar 15% a 30% de las calorías en forma de grasa, es decir, 1 a 2

Zinc. Se recomienda un suplemento de 200 mg diarios, es decir, 15 veces la cifra de requerimientos mínimos. Las proporciones de macronutrientes generalmente aceptadas en pacientes quemados son: Carbohidratos: 50-55% Grasa: 20-25% Proteínas: 15-20% La inmunonutrición con glutamina, arginina, omega-3, nucleótidos, mejora la función inmunológica, pero no se ha demostrado que disminuye la mortalidad.

3, que se encuentran principalmente en el aceite de pes-

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Manejo del paciente quemado

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Manejo del paciente quemado

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JOACHIM PATINIR (h. 1480 – 1524) El paso de la laguna Estigia Óleo/tabla, 164 x 103 cm.

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Metas de reanimación en el paciente quemado JULIO CÉSAR ARANZAZU M.

A través el tiempo se han tenido como parámetros de reanimación la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el gasto urinario, pero estudios recientes han demostrado reanimación; una de las razones es que los pacientes politraumatizados y quemados pueden presentar un choque compensado, lo cual aumentaría la incidencia de mortalidad; teniendo en cuenta esto se han propuesto nuevas metas en reanimación. La aplicación de dichas metas ha demostrado que aquellos pacientes llevados a niveles supranormales de aporte de oxígeno, consumo de oxígeno y gasto cardiaco, y aquellos en los que compensa rápidamente la acidosis, tienen una mayor tasa de supervivencia tras el trauma. Entre los parámetros actuales de reanimación tenemos las variables del transporte de oxígeno, el lactato mixta venosa de oxígeno e hipercapnia venosa. El paciente quemado debe considerarse como un poalgún grado de hipovolemia e incluso choque, por lo tanto la reposición de líquidos es de vital importancia para el pronóstico del paciente. Independientemente de la fórmula que se utilice debemos entender que una sobrecarga de líquidos en las horas iniciales de la reanimación puede llevar a edema y a disfunción pulmonar, lo cual se vería recomienda que el

énfasis en que el aumento de líquidos debe hacerse con incremento de la tasa de infusión y no aplicando bolos, ya que estos aumentarían la presión hidrostática transitoriamente y empeorarían el edema. Como el paciente quemado puede presentar algún aporte de oxígeno para las demandas de los tejidos, requiere que se evite en él la deuda de oxígeno; por ello se propone ) 2 por encima de 600 ml/min/m2 ) 2 , con un índice cardíaco de 2 2 4,5 l/min/m ; pacientes manejados con estos parámetros muestran gran disminución en la mortalidad, comparados con los que se reaniman con parámetros tradicionales, 4% y 23% respectivamente. Teniendo en cuenta que en los estados de choque, la respiración celular se desplaza de la vía aerobia a la anaerobia, y que en estos casos el lactato sérico se eleva, se puede

y para predecir la tasa de mortalidad. Se ha demostrado que en pacientes en quienes el lactato sérico se normalizó con niveles menores de 2 mmol/L en las primeras 24 horas, la supervivencia era del 100%, si se normalizaba entre las 24 zaba después de 48 horas la supervivencia era sólo del 14%. reanimación y con valores de 2 a -5 se consideran leves, de -6 a -14 moderado y menor de -15 agudo.

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En casos de hipovolemia se presentan cambios compensadores, como aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstricción para mantener una adecuada perfusión de

de oxígeno en pacientes con trauma; se tiene como meta

2

) es

parte de las células; estudios han demostrado que obtener sufrir esta hipoperfusión y el último en recuperarla es el lecho esplácnico, por lo cual el pH de la mucosa gástrica ha sido propuesto como predictor de mortalidad y de deuda

2

morbimortalidad.

Metas de reanimación Parámetro

Meta

Presión arterial media

>70 mm Hg

Presión arterial sistólica

>90 mm Hg

Gasto urinario

>0,5 ml/kg/hora.

Hemoglobina

>8 g/dl.

Glicemia

<12 mmol/L

Saturación de oxígeno

>94%

Lactato sérico

<2 mmol/L en las primeras 24 horas <-6

pH

7.35 – 7.45

índice cardiaco

>4,5 L/min/m2

Aporte de oxígeno

>600 ml/min/m2

Consumo de oxígeno

>170 ml/min/m2

Presión venosa central

<10

Conclusión El manejo inicial del paciente quemado es factor determinante para disminuir la morbimortalidad; una adecuada evaluación inicial que establezca la extensión y profundidad de la quemadura nos llevará a un mejor cálculo de los líquidos de reanimación, para lo cual la mejor fórmula y la más utilizada es la Fórmula de Parkland. Cabe anotar que a pesar de los múltiples estudios y de las diferentes fórmulas para reanimación del paciente quemado, no hay una fórmula mágica que nos asegure el éxito; por lo cual

308

Metas de reanimación en el paciente quemado

debemos tener en cuenta que es un proceso dinámico, que requiere estar al lado del paciente. Las metas de reanimación, tanto las tradicionales como las nuevas, nos permiten brindar al paciente un mejor proceso de reanimación, lo cual repercutirá en menor morbimortalidad y estancia hospitalaria. Es importante además, en su manejo, recordar la prevención de la hipotermia, la del síndrome compartimental y las úlceras de Curling, una correcta analgesia y el manejo de las infecciones, así como una adecuada y temprana nutrición enteral.

JULIO CÉSAR ARANZAZU M.

Metas de reanimación en el paciente quemado

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SEPARADOR

FRANCISCO CAMILO (? – 1673) Martirio de San Bartolomé Óleo/lienzo, 205 x 249 cm.

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Control ortopédico de daños

LUIS ALBERTO DELGADO

Resumen El trauma múltiple es una entidad con tendencia al aumento en todo el mundo. Debido a la característica de que se presenta en el momento menos esperado y con un número de víctimas variables que acuden simultáneamente a un servicio de urgencias, requiere de un enfoque y guía de manejo que minimice sus impactos a todo nivel. El trauma ortopédico complejo es frecuentemente una asociación fatal en las víctimas.

Son bien conocidas las fases de la mortalidad en trauma: I. Primeros minutos. 50% de los pacientes fallecen por trauma cerebral grave, disrupción de aorta, grandes vasos o corazón. neanos, hemoneumotórax, ruptura del bazo o del hígado, fracturas bilaterales de fémur y otros traumas asociados a sangrado. II. Días a semanas. 20% fallecen por sepsis.3

El presente capítulo revisa la evolución histórica de su trapasando por el manejo completo y precoz de los ochenta, hasta el enfoque actual de control de daños ortopédico, que busca contener y estabilizar rápida y temporalmente las lesiones ortopédicas para evitar contribuir al deterioro causado por el trauma original, y posteriormente reconstruir por etapas.

fase II, y el concepto de control de daños tanto en cirugía abdominal como en el trauma ortopédico abre una nueva perspectiva en la sobrevida de los pacientes. La tendencia creciente de esta patología nos obliga a prepararnos cada vez mejor para enfrentarla. En los años ochenta se aceptaba el concepto de manejo

Introducción desarrollados iniciaron una serie de medidas para prevenir la accidentalidad en las carreteras mediante la mejora de la infraestructura vial, la producción de vehículos más la organización de los sistemas de salud.2 A diferencia de lo que sucede en el campo militar, pacientes civiles traumatizados son por lo general pea-

A principios de los noventa, con un mejor entendimiencontinuó siendo aplicado en la mayoría de los casos, una de estos requerían tratamientos menos enérgicos inicialmente. Los resultados negativos de las cirugías ortopédicas prolongadas practicadas tempranamente se basan en los efectos 11

tones, ciclistas o motociclistas. Los hombres son más propensos a ser lesionados y generalmente son personas

ción provisional y rápida de las fracturas de huesos largos

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expuestas o no para un manejo por etapas, que se convertirán apropiadas.11 Pape y col. introdujeron un grupo adicional de pacientes con lesiones graves de tejidos blandos para un manejo por etapas. En el campo ortopédico se ha venido desarrollando el pacientes con énfasis en el momento adecuado para realizar diferentes intervenciones en el proceso de tratamiento de los pacientes politraumatizados.15,16

ortopédico

reportaron 58% de sobrevida.6 El nombre proviene de una

para permitirle continuar en la batalla a pesar de las averías y aun poder salir ileso. Los pacientes con trauma múltiple que además de trauma abdominal y otras lesiones presentan fracturas de huesos largos o pelvis tienen una mayor probabilidad de complicaciones que pueden comprometer su sobrevida. La asociación de falla pulmonar en pacientes con fracturas de huesos largos fue la primera complicación reportada en los años cincuenta. La tendencia inicial fue, entonces,

de manejo del paciente seriamente lesionado y víctima de trauma múltiple que busca contener y estabilizar las lesiones centra en el control de la hemorragia, el tratamiento de los tejidos blandos y la estabilización provisional de las fracturas, utilizando técnicas mínimamente invasivas para evitar empeorar la condición clínica del paciente.

Perspectiva histórica - Evolución de conceptos La noción de cirugía de control de daños fue aplicada inicialmente por los cirujanos para tratar el trauma abdominal. Teniendo en cuenta la tríada mortal de hipotermia, acidosis y coagulopatía, la cirugía abreviada mejoró considerablemente el pronóstico de pacientes seriamente lesionados que tradicionalmente se trataban corrigiendo todas las lesiones sufridas, con tiempos quirúrgicos prolongados, lo cual generaba mayores complicaciones. Surgió, entonces, el criterio de control antes que reparación. con hemorragia hepática exsanguinante, nueve de los cuales sobrevivieron con un manejo de empaquetamiento abdominal.4 33% en 200 pacientes tratados con laparotomías abreviadas.5

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Control ortopédico de daños

LUIS ALBERTO DELGADO

del embolismo graso del 22% al 1.4% cuando se estabilizaban precozmente las fracturas.8 A principios de los ochenta Goris y col. reportaron una por sepsis en pacientes que fueron estabilizados intensivamente de sus fracturas. pectivo, evaluaron a 132 pacientes tratados en un centro de

primeras 24 horas y pacientes tratados en forma diferida, respectivamente.10

matoria sistémica la cual es modulada por una respuesta la homeostasis.11 orgánica aguda, y lo contrario: una contrarrespuesta exagerada puede a su vez inducir una inmunosupresión prolongada con complicaciones que también pueden conducir a la muerte.

Control ortopédico de daños

LUIS ALBERTO DELGADO

Figura 1. Después de una respuesta inflamatoria se produce una contrarrespuesta que lleva a la homeostasis.

nes entre leucocitos y células endoteliales son los factores del huésped involucrados en este proceso. matoria aguda activa varios mediadores producidos en el óxido nítrico y factores activantes de plaquetas, y también fagos leucocitos, células naturales asesinas, mediado por la son producidas por diversos tipos de células y su efecto se da al

Si este estímulo no es muy grande puede haber una normalización. Sin embargo, el paciente es susceptible de que lo llevaría a falla multiorgánica tardía. ser la sepsis o los procedimientos quirúrgicos prolongados. Un único segundo golpe o varios ha sido considerado respiratoria y falla multiorgánica. Los efectos inmunosupresores del trauma han sido demostrados por la disminución de inmunoglobulinas e interferón.12 y 13 Este efecto en algunos pacientes los lleva a ser anérgicos y por consiguiente susceptibles de sepsis. Durante el primer golpe, es decir, el trauma original, se ha demostrado un aumento de la permeabilidad de los capilares pulmonares y ha permitido correlacionarlo con 11 piratoria.

Figura 2. La respuesta inflamatoria trata de limitar el daño, pero en caso de un trauma grave, la estimulación marcada lleva a una cascada de eventos que dan como resultado un aumento de la permeabilidad endotelial.(Tomado del JAOOS, vol 17 N°4 2007)

El fenómeno del primer y segundo golpe fue reportado por Giannoudis, quien demostró que los clavos endomedulares en el fémur ocasionaron el segundo golpe.12 En un estudio prospectivo randomizado, la IL-6 se incrementó más en pacientes estables con fractura de fémur que fueron sometidos a un enclavijamiento endomedular agudo que en pacientes manejados por etapas en quienes En el control de daños ortopédico el énfasis se centra en detener la hemorragia, seguido de la estabilización rápida y temporal de las fracturas acompañada de la descompresión de tejidos y el desbridamiento seguido por un manejo esca18

referencia, en las primeras una a tres horas el manejo está dirigido al control de la hemorragia, incluida la estabilización urgente de las fracturas de pelvis y la descompresión de cavidades. Una vez se logre estabilizar hemodinámicamente al paciente, se procede a tratar las lesiones ortopédicas urgentes. Las prioridades son las fracturas expuestas, la descompresión de compartimientos y la estabilización de las lesiones esqueléticas asociadas a trauma vascular.

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Para limitar el trauma quirúrgico se recomienda el uso

cionales deben realizarse de manera progresiva a partir de

El líder varía y puede venir de varias especialidades si está adecuadamente entrenado. En los Estados Unidos, Alemania y Colombia este papel es asumido por el cirujano do y Australia lo es un médico entrenado en emergencias. Los equipos de trauma deben incluir anestesiólogos, cirujanos generales y ortopedistas.21 Algunos centros agregan radiólogos y neurocirujanos. Adicionalmente es importante el soporte de enfermeras entrenadas y un asisEl equipo de trauma debe ser alertado previo al ingreso del paciente o de los pacientes, mediante una muy buena red de urgencias comunicada con el hospital de referencia. Los cirujanos ortopedistas tienen un papel clave en el manejo intensivo, especialmente relacionado con las lesiones pélvicas, y en el reconocimiento secundario de las lesiones que incluye la revisión de las extremidades y la valoración de la columna. El cirujano ortopedista debe ser competente en la realización de procedimientos suplementarios como el establecimiento de la vía aérea y la inserción de tubo de tórax en caso necesario.

Reconocimiento primario

Figura 3. Paciente con trauma múltiple, fractura de fémur y tibia ipsilateral (rodilla flotante), fractura de tibia contralateral y contusión pulmonar por trauma cerrado de tórax. Las fracturas fueron manejadas con fijadores externos temporales, posteriormente convertidos a clavos endomedulares una vez las condiciones clínicas fueron apropiadas.

Enfoque y guía de manejo del paciente con trauma múltiple y lesiones ortopédicas. (Una visión desde el ángulo ortopédico) Equipos de trauma Todo hospital que reciba pacientes con trauma mayor debe contar con un equipo interdisciplinario en su servicio de urgencias. Varios estudios observacionales han mostrado que estos equipos reducen el tiempo de espera para el mainadvertidas, y por consiguiente la mortalidad.

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La hemorragia exsanguinante ocurre más frecuentemente en el campo militar. En este último escenario la experiencia ha mostrado que la hemorragia debe ser controlada inmediatamente y tiene una prioridad similar a la vía aérea. En las extremidades la aplicación de presión directa es geneuso de torniquetes neumáticos o torniquetes militares disponibles en el servicio de urgencias. Debe tenerse en cuenta y registrarse el tiempo de torniquete. Puede ser muy útil escribirlo en el mismo paciente con marcadores indelebles que se utilizan en la práctica clínica. El equipo de trauma debe estar alertado ante esto último y estar preparado para iniciar su manejo prontamente. En áreas donde es imposible aplicar torniquetes como la axila, la región inguinal o el cuello, recientemente se han introducido varios tipos de agentes hemostáticos que son aplicados en apósitos para ayudar a controlar el sangrado

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de acción, en concentradores de factor, agentes mucoadhesivos y suplementos procoagulantes.22 Idealmente estos apósitos deben controlar el sangrado dentro de los dos minutos siguientes. Son fáciles de aplicar y no causan daño a los tejidos. Sin embargo, hay aún poca información y los estudios son observacionales.23

equipo de resucitación y mejoran la oportunidad de suministro de productos sanguíneos y sangre total al paciente. La vía aérea se maneja de acuerdo con los criterios del ATLS: el cuello, la espalda y la pelvis. Los collares y sábanas o bandas pélvicas pueden estabilizar el sangrado

Hipotensión permisiva

Fracturas pélvicas graves

sión permisiva cuya meta es mantener perfundido el cerebro, el miocardio y los riñones evitando la hemodilución por el uso de cristaloides, así como que se libere el coágulo primario formado con la hemorragia subsecuente. La clave es controlar la hemorragia rápidamente, y una vez logrado, la meta de resucitación es restaurar la presión arterial normal. La aplicación de bolos de 250 cc

Un estudio reciente24 que se centró en las muertes pre- e intrahospitalarias mostró que el 30% fueron debidas a hemorragia exsanguinante; y un 15% adicional, a la combinación de hemorragia y trauma craneoencefálico. La hemorragia provenía de la aorta en un 23%; tórax, 23%; fractura pélvica, 23%; abdomen, 10%; y extremida-

práctica común para lograr este objetivo. No deben suministrarse cantidades de cristaloides mayores que dos litros. Si se requiere más que esto para mantener la presión arterial debe administrarse sangre completa inmediatamente para el control de la hemorragia.23

alertas para tomar las medidas que reduzcan la mortalidad por fracturas pélvicas graves. La medida inicial busca estabilizar la pelvis para reducir su movimiento y taponar la pérdida de sangre. El examen clínico puede detectar movimiento anormal de una cresta ilíaca, pero deben tomarse radiografías para determinar el

Protocolos de transfusión masiva Arnés pélvico un paradigma para el uso de las transfusiones: la aplicación temprana de plasma fresco congelado y plaquetas reduce la necesidad de infundir glóbulos rojos y mejora la sobrevida en pacientes que requieren transfusiones masivas. La prin-

El arnés pélvico ofrece un soporte circunferencial de la pelvis e inicialmente se empleaba para ello sábanas alrededor de la pelvis. Son fáciles de utilizar y hoy en día están disponibles en muchos escenarios pre-hospitalarios y en

cipal diferencia en la mortalidad ocurre en las primeras seis horas, lo que indica que esta conducta es crítica.23 Para facilitar esto se han desarrollado varios protocolos de transfusión masiva cuya meta es reemplazar la pérdida sanguínea con sangre completa para prevenir la coagulopatía, la hemodilución grave y la hipotermia. Los protocolos son activados de acuerdo con criterios clínicos establecidos, y los bancos de sangre suministran un serie de paquetes preparados que contienen sangre y productos sanguíneos en respuesta a una única llamada telefónica, con lo cual se evitan varias solicitudes adicionales. Estos protocolos disminuyen la pérdida de tiempo del

servicios de urgencias. Debe tenerse especial cuidado para colocarlos a nivel de los trocánteres mayores y no de las crestas ilíacas, dado que es efectivo para cerrar las lesiones del ala ilíaca pierda su efectividad; y por otro lado, permite un acceso al abdomen en caso necesario. tiene ventajas sobre otros. En caso de no disponer de este arnés es efectivo utilizar sábanas. La diferencia radica en que la presión ejercida por las sábanas disminuye rápidamente. Por otro lado, el arnés pélvico puede ocasionar

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Figura 4. Arnés pélvico aplicado a nivel de los trocánteres mayores.

El arnés puede ser aplicado en el sitio del accidente por el equipo prehospitalario que sospeche una lesión pélvica mayor, y si bien es cierto puede sobrerreducir una compresión de tipo lateral, no hay evidencia que indique que esta sobrerreducción genera un daño adicional, comparado con el impacto causado por el trauma original.

aplica a todos los pacientes en quienes se sospecha una pelvis inestable como causa de la descompensación hemodinámica que presentan; sin embargo, no debería ser utilizado en el servicio de urgencias dado que tiene poca sensibilidad, causa gran dolor al paciente y puede aumentar el sangrado. El uso del arnés pélvico ha disminuido considerable-

Figura 5. Reducción de una lesión en “libro abierto” utilizando un arnés pélvico.

Es poco probable que se realice un estudio prospectivo pélvicos, pero un estudio observacional hecho en Holanda fracturas de pelvis graves y que no habían recibido tratamiento prehospitalario resultó en un incremento estadíspulso y en un 60% la diastásis pélvica dos minutos después de su aplicación.25 Es esencial la toma de una radiografía AP de la pelvis, 26

El test clínico de movilizar la pelvis ha sido utilizado ampliamente, y en el Hospital Universitario del Valle se

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de emergencia en la sala de urgencias. Pero si un arnés falla para controlar un sangrado, es necesario la aplicación de un nido las primeras 24 horas sin producir lesiones cutáneas. Finalmente, en caso de que un arnés haya sido colocado por personal prehospitalario en el proceso de traslado al hospital, es necesario removerlo para cambiarlo por un dular y paraplejía debido a la pérdida de la sensibilidad y el aumento de riesgo de lesiones cutáneas.

Fractura de pelvis, lesión uretral y cateterización La medición de la eliminación urinaria es parte fundamental de la evaluación en la resucitación; por lo tanto, es necesario pasar una sonda vesical. La lesión uretral es rara en las mujeres con trauma pélvico, y por ello es segura la sonda en estos casos.28 Las lesiones de uretra son más frecuentes en hombres con mecanismos de trauma por compresión AP, y su manejo es controversial,23 ya que existe la posibilidad de aumentar la lesión incompleta por el paso de la sonda. Adicionalmente, es posible pasar la sonda al hematoma fracturario, lo cual resultará en el

Control ortopédico de daños

drenaje de sangre y orina extravasada. Esto puede llevar al cirujano a pensar erróneamente que la sonda se encuentra en la vejiga y adicionalmente crear problemas con la medida de la eliminación urinaria y el balance de líquidos. Por lo tanto, en ausencia de signos de lesión uretral manifestada por sangrado en el meato urinario el equipo de orina clara. Si, por el contrario, existen signos evidentes de lesión uretral, es conveniente la evaluación por el urólogo para decidir la necesidad de un uretrograma retrógrado antes de la cateterización, en cuyo caso una opción es la posibilidad de un catéter suprapúbico, lo cual debe ser consultado en conjunto con ortopedia, dada su repercusión

Fracturas pélvicas e hipotensión Esta situación se maneja juntamente con el cirujano general de trauma. Los pacientes están en riesgo de desarrollar una coagulopatía y debe activarse un protocolo de transfusión. El problema radica en establecer si el sangrado es pélvico o abdominal. El examen clínico del abdomen no es viable por las condiciones del paciente. El eco FAST es una alternativa, aunque puede arrojar resultados de falsos negativos. La escanografía es una herramienta muy útil, pero en pacientes inestables es muy alto el riesgo de llevar un paciente hipotenso al escáner. Algunos centros en Estados Unidos y Europa cuentan con escanógrafos en la sala de urgencias, pero en la mayoría de los hospitales en Colombia este recurso está disponible como una herramienta electiva. Por lo tanto, la decisión depende de la experticia y facilidades con las cuales se cuenta.23 deben ser trasladados a la sala de operaciones de manera inmediata. Decidir si el control debe ser abdominal o pélvico se toma en conjunto con el equipo de cirugía general. El sangrado pélvico puede ser controlado por empaquetamiento extraperitoneal, pues el empaquetamiento intraperitoneal de la pelvis no es efectivo.38 La embolización es útil pero no como medida de emergencia, a menos que la institución cuente con el recurso

LUIS ALBERTO DELGADO

tecnológico y humano de emergencia, lo cual no existe en la mayoría de nuestros hospitales. Se ha calculado que el tiempo requerido para la realización de un cateterismo y embolización puede ser hasta mienta terapéutica se recomienda en los casos de pacientes estabilizados que dentro de las 24 a 48 horas continúan con descensos de su hemoglobina a pesar de las medidas instauradas y de las transfusiones realizadas.

Clamp pélvico EL C-clamp consta de dos clavos aplicados en el ilíaco posterior a nivel de las articulaciones sacroilíacas. Este sistema provee compresión y estabilidad en el aspecto posterior del anillo pélvico en el punto donde ocurre el sangrado mayor. Produce un efecto compresivo y de estabilización posterior que ha mostrado un efecto positivo en la resucitación de

Figura 6. Aplicación de los clavos posteriores a nivel de las sacroilíacas.

Su uso requiere de entrenamiento previo y su efectividad puede estar limitada en casos de fracturas del ilíaco o de luxo-fracturas transilíacas.

Reconocimiento secundario A todos los pacientes con trauma múltiple debe hacérseles una revisión secundaria desde la cabeza hasta los pies para detectar otros traumas. lesiones periféricas que requieren un manejo precoz, si bien no representan una amenaza para la vida como las descri-

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Figura 7. Paciente con pelvis inestable que muestra una asimetría de las hemipelvis, imagen que indica lesión de la sacroilíaca, pero el cat muestra una fractura del sacro con desplazamiento anterior de la pelvis, y la aplicación de un C-clamp estaría contraindicada por los riesgos de colocación errónea en la columna.

tas anteriormente. Dentro de ellas se encuentran fracturas expuestas, síndromes compartimentales, lesiones graves de partes blandas con pérdida de tejidos blandos, y fracturas de huesos largos asociadas o no a lesiones vasculares. Así mismo se debe practicar un examen de la columna y evaluar

Idealmente, las fracturas expuestas deben desbridarse, estabilizarse y ser cubiertas en las primeras 24 horas, pero esto frecuentemente no es posible, por lo cual lo primero

Fracturas expuestas Las fracturas expuestas representan un riesgo potencialmente letal para el paciente víctima de un trauma múltiple; nerar debido a la magnitud de muchas de ellas tipo IIIc con compromiso masivo de tejidos blandos o desmembración y a la carga bacteriana, que en el paciente que experimenta una disminución de su respuesta inmune lo puede llevar a El manejo inmediato incluye la toma de fotografías de la lesión y remoción de la contaminación evidente. Debe evitarse el lavado de las heridas en urgencias debido al dolor y estímulo que genera. Las fracturas expuestas deben ser cubiertas con gasas impregnadas en solución salina, alinear la extremidad y practicar el ferulaje de la extremidad previa comprobación del estado neurovascular del paciente.23 lesiones asociadas; disponibilidad de facilidades técnicas, suministros e implantes ortopédicos y contar con el apoyo de especialistas como cirujanos plásticos y ortopedistas.

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Control ortopédico de daños

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Figura 8. Fractura expuesta fijada temporalmente y desbridada. La utilización de películas autoadhesivas permite aislar temporalmente el área expuesta para disminuir la posibilidad de infección y adicionalmente permite la revisión por parte del equipo de reconstrucción para su manejo diferido.

Adicionalmente debe establecerse el estatus de inmunización contra el tétanos y aplicar antibióticos endovenosos lo más pronto posible, ya que disminuyen la población de bacterias y son considerados como terapéuticos. Se recomienda una cefalosporina de primera generación y un aminoglicósido.

Control ortopédico de daños

situaciones como trauma grave de tórax, trauma pélvico/ abdominal, lesiones vasculares y algunos casos de trauma cerebral en las cuales el paciente puede no estar en condiciones de recibir un trauma quirúrgico adicional, debe pensarse en el control de daños ortopédico. y en la complejidad de las lesiones. Los pacientes con traumas ortopédicos han sido agrupados en cuatro categorías.13 1. Estables borderline) 3. Inestables 4. In extremis

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Pape y col., utilizando sus criterios para pacientes estables o borderline, randomizaron a pacientes con fracturas de fémur. Los pacientes borderline tratados con nos complicaciones pulmonares y menor estancia en UCI. Pero los pacientes estables que fueron tratados con

-

para la toma de decisiones.

Tabla 1. Reproducida del Journal of Bone and Joint Surgery, vol 94-A, No. 16, agosto 15, 2012. Parametert

Shock Blood pressure (mmHg) Blood units (per 2h) Lactate levels Base déficit (mmol/L) ATLS classificatiom Urine output (mL/h) Coagulation Pletelet count (g/mL) Factor II and V (%) Abrinogen (g/dL) D-dimer Temperatura Soft-tis sue injuries Lung function (PaO2/RO2) Chest trauma scores (AIS) Thoracic trauma score (TTS) Abdominal trauma (Moore) Pelvic trauma (AO class.) Extremities (AIS) Surgical strategy Damage control (DCO) or Definitive surgery (ETC)

Stable (Grade I)

Borderline (Grade II)

Unstable (Grade III)

In extremis (Grade IV)

100 or more 0-2 Normal range Normal range I >150

80-100 2-8 Approximately 2.5 No data II-III 50-150

60-90 5-15 >2.5 No data III-IV <100

<50-60 >15 Severe acidosis >6-18 IV <50

>110.000 90-100 >1 Normal range >34˚C

90.000-110.000 70-80

<70.000-90.000 50-70

<70.000 <50

33˚C-35˚C

30˚C-32˚C

<30˚C

>350 I or II 0
300 II or more I-II
200-300 II or more II-III III C III-IV

<200 III or more IV III or > III C (crush, rollover abdome) Crush, rollover extremities)

ETC

DCO if uncertain ETC if stable

DCO

DCO

* Table reproduced, with modification, from Pape HC, Glannoudis PV, Krettek C, Trentz O. Timing of fbcation of major fractures In blunt polytraum role of convertional indicators in clinical decisión making. J Orthop Trauma. Sep 2005; 19(8): 551-62. Reproduced with permission. Atls = A vanced Trauma and life Support, AIS = Abbreviated Injury Scale, TTS = Thoracic Trauma Score, DIC = Disseminated Intravascular Coagulation, DCO = Damage Control Orthopaedcs, and ETC = Early Total Care.

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321

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Los pacientes estables se benefician del manejo borderline, inestables y los in extremis, del control de daños ortopédico

y trauma craneoencefálico El enfoque de los pacientes con trauma múltiple y lesiones craneoencefálicas ha suscitado muchas controversias.

El lactato en el cuidado total temprano

La alta mortalidad que registran ha sido atribuida al

paciente pueda llegar a presentar ha sido difícil, y tradicionalmente se han utilizado para ello parámetros clínicos

desarrollo de lesiones cerebrales secundarias en un cerebro traumatizado. Estas respuestas secundarias son el producto del mismo

como el gasto urinario, los gases arteriales y los signos vitales; sin embargo, en pacientes en riesgo han mostrado

la acidosis metabólica, la embolia grasa de las fracturas y

limitada utilidad.

la coagulopatía postraumática. Estas lesiones secundarias -

to, que comúnmente se usan como guía en la resucitación

lo tanto de hipovolemia, y superior a los signos vitales.

no pueden ser detectadas en el CAT inicial. El cirujano ortopedista tiene un papel crucial en el

y fractura del fémur.

Adicionalmente, pacientes con acidosis por isquemia

-

en las primeras 24 horas tienen mayor probabilidad de

Esta escala de gravedad se correlaciona con los resultado clínicos y es relevante.30 El propósito del manejo inicial de pacientes con TCE

siguientes cuatro días después del trauma. El lactato es uno de los últimos índices en retornar a la normalidad. La mayoría de los analizadores de gases arteriales proveen el nivel del lactato y este puede ser la

La mayor parte de los pacientes se presentan con niproceso de resucitación. Aquellos que lucen aparentemente

para evitar el daño secundario se basa en la corrección de la hipoxemia, la hipotensión, la hipercapnia y la hipoglicemia. La principal prioridad en el manejo temprano es mantener

80 mmHg).31, 32, 33 Las formas terapéuticas para disminuirla comprenden la evacuación del hematoma. Un paciente comatoso con un hematoma intracerebral que causa desviación de la línea media y deterioro de su es-

nivel de lactato.

tado neurológico que no responda a medidas osmóticas debe

Si los niveles de lactato son menores o iguales que

ser llevado a drenaje quirúrgico mediante craneotomía.34

mmol/l es posible el cuidado total inmediato, pero si los niveles son superiores o iguales que 2.5 mmol/l la resuci-

fémur en un paciente con trauma cerebral puede ser difícil,

tación debe continuar o debe aplicarse el control de daños,

y lesiones asociadas como el trauma abdominal pueden des-

evitando el uso de clavos endomedulares.

viar la atención del trauma cerebral hacia lesiones obvias.

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Control ortopédico de daños

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Control ortopédico de daños

La hipoxemia y la hipotensión deben ser evitadas porque exacerban el edema cerebral. Es importante tener encuentra en pacientes hemodinámicamente estables pero con acidosis metabólica manifestada por lactato mayor que 2.5mmol/l. La hipoperfusión oculta es una condición frecuente en pacientes con trauma abdominal cerrado y su manejo adecuado se puede lograr en las primeras 12 horas post inicio de la resucitación, razón por la cual se ha recomendado que los pacientes con fracturas del fémur asociadas a trauma cerrado de abdomen no sean intervenidos con clavos endomedulares en la etapa aguda, dentro de las primeras 12 horas de inicio de la resucitación, sino en las segundas 12 horas del primer día.23 En conclusión, la evidencia disponible indica que en presencia de una lesión cerebral grave un procedimiento quirúrgico mayor, como el enclavado endomedular del fémur, puede generar un efecto deletéreo en el cerebro cuando se realiza de manera temprana con base en el criterio del cuidado total inmediato, y en tal caso es más prudente seguir el protocolo del control de daños ortopédico, aplicar

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31

demostraron que la utilización de clavos endomedulares, en comparación con el uso de placas en casos de trauma cerrado de tórax, no incidía en la aparición o no de síndrome de respuesta

al procedimiento ortopédico. Los estudios en general sugieren que los clavos endomedulares en fracturas de fémur son seguros cuando las funciones cardiovascular y hemodinámica son estables y los pacientes están bien oxigenados. Por otro lado, es claro que pacientes inestables no toleran una lesión adicional causada por un clavo fresado.

diato mediante clavos endomedulares de fémur. En caso de

en pacientes que se han recuperado del estado comatoso, de 48 horas.18

Fracturas de fémur en presencia de trauma de tórax y abdomen

Figura 9. El fresado endomedular actúa como un émbolo al ser introducido en el fragmento distal. Las fresas con aspas más profundas generan menor aumento de la presión endomedular.

El trauma de tórax asociado a fracturas del fémur es el segundo en importancia, dado que el manejo de la fractura del paciente. De hecho, el trauma de tórax es uno de los factores más importantes que contribuyen a incrementar la morbimortalidad de pacientes con trauma múltiple.

y los factores más importantes se asocian al aumento de la presión endomedular, el tipo de fresas que se utilizan y la hemoglobina baja en presencia de un trauma cerrado de

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En condiciones normales, la presión intracraneal del fémur es de 20 - 40 mmHg. Esta presión puede elevarse hasta

publicaron un trabajo multicéntrico en el cual se analizó la mortalidad intrahosfractura de fémur. El propósito fue conocer la importancia primeras 12 horas, segundas 12 horas, 24 a 48 horas, 48 mostró que la mortalidad aumentaba al doble cuando las

segundas 12 horas. Después de analizar los resultados se logró determinar que el principal factor de muerte era el trauma abdominal grave en pacientes en los cuales los parámetros clínicos indicaban una aparente estabilidad hemodinámica pero, por el fenómeno de hipoperfusión oculta, condiciones seguras para ser sometidos a este procedimiento ortopédico en las primeras doce horas, dado que requerirán un mayor tiempo para lograr la estabilización hemodinámica necesaria, la cual se logra generalmente en las segundas 12 horas.

*

0.04

*

*

0.00

0.02

Mortality

0.06

El diseño de las fresas se ha relacionado con el aumento de las complicaciones pulmonares debido a la profundidad de sus aspas, las cuales son capaces de acumular mayor cantidad de médula ósea y por lo tanto aumentan menos la presión endomedualr en comparación con las fresas de aspas menos profundas. En fracturas de fémur bilateral y trauma de tórax se ha comprobado que la aplicación de clavos endomedulares puede desencadenar una falla pulmonar debido a la embolización de la médula ósea, especialmente si existe hipovolemia y hay un pulmón lesionado.35, 36 Con base en la evidencia clínica, un paciente estable puede ser tratado de manera segura con clavos endomedulares, caso en el cual es crucial el monitoreo de la hidratación y la oxigenación durante el primer clavo y estar seguro de que el paciente continúa estable para la aplicación del segundo clavo en fractura bilateral de fémur sin trauma torácico. Si se presenta este último se recomienda aplicar fijadores externos como medida de control de daños, independientemente de si la fractura es unilateral o bila-

teral, en pacientes que no se encuentren bien oxigenados

<=12 hrs

>12-24 hrs

>12-48 hrs

>48-120 hrs

>120 hrs

Time of fracture fixation

Figura 10. (Tomada del jbjs:91, 3-23 2009). Pacientes con trauma toracoabdominal fijados con clavos I.M. Nótese el incremento en el doble de la mortalidad en las primeras 12 horas en comparación con las segundas 12 horas. El efecto es debido a la hipoperfusión oculta en pacientes que en las primeras 12 horas aún no se han estabilizado hemodinámicamente.

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Control ortopédico de daños

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Control ortopédico de daños

También se puede ver en la Figura que la mortalidad aumenta entre las 24 a 48 horas después del ingreso, por los

que luego de este lapso el riesgo era menor y comparable a las segundas 12 horas. Las fracturas de huesos largos, especialmente del fémur y la tibia, fracturas expuestas de otras regiones, traumas pélvicos y síndromes de compartimiento son las principales lesiones que requieren un manejo orientado hacia la estabilización tempoconvertido en el principal mecanismo de estabilización de las fracturas por su fácil aplicación y comodidad para realizar otros procedimientos quirúrgicos como el control de daños por parte de los cirujanos.

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1. Estabilidad hemodinámica 2

3. Lactato < 2 mmol/l 4. Ausencia de alteraciones de la coagulación. Plaquetas 5. Temperatura normal

Se puede concluir que debe tomarse con precaución la trauma de tórax o abdomen e incluso de trauma craneoncefálico, ya que está asociada a altas tasas de complicaciones, especialmente en presencia de fracturas del fémur. Por lo tanto, una estabilización temporal de pacientes en riesgo o in extremis es más prudente hasta tener condiciones estables

evolución, no permite por sus condiciones, ser convertido a una osteosíntesis formal. durante las primeras dos semanas y posteriormente retirarlos Los traumas ortopédicos que requieren procedimientos quirúrgicos pero no revisten mayor riesgo en el contexto inicial de urgencias se manejan en forma diferida y planeada. Los pacientes limítrofes o borderline son aquellos con predisposición al deterioro, en cuyo caso podrían también requerir un control de daños. Los siguientes parámetros clínicos ayudan a tomar la decisión: 2. Politrauma con trauma abdomino-pélvico + choque hemorrágico. 4. Evidencia radiológica de contusión pulmonar. Figura 11. Algoritmo tomado del Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 93ª. No. 3, Feb 2011.

borderline que requiere control de daños. J Bore Joinf Surg Como guía general, pacientes que hayan sido tratados con base en los conceptos descritos podrían ser manejados las primeras 24 horas de su manejo integral de urgencias si cumplen con los siguientes requisitos:13

Procedimientos secundarios Los procedimientos secundarios, es decir, las osteosíntesis a la posibilidad de desencadenar una segunda respuesta in14 estos pueden hacerse en los días 6 a 8 de manera escalonada.

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La cirugía ortopédica en el campo de batalla merece una revisión, dado que las experiencias de ortopedistas militares

cuencia exsanguinantes. Sin embargo, dado el mecanismo de trauma sufrido en los combates, la primera fase se centra en controlar la hemorragia y especialmente la contaminación, seguida de una etapa de resucitación, corrección de

Las razones se deben en primer lugar al escenario de guerra que viven tanto el paciente lesionado como el equipo médico, a los centros de atención y a las lesiones, muchas de las cuales son únicas y no comparables a las sufridas en el campo civil.

La utilización de férulas prefabricadas, así como de trado su efectividad. En casos de lesión arterial se utilizan shunts arteriales de manera temporal en el campo de batalla hasta el traslado del herido.

El combate

funden con la población civil, las armas no convencionales resultan muy lesivas. Carros bomba, dispositivos improvisados y otros tienen gran poder destructivo y lesionan a

exitosa debido a la facilidad que se tiene de evacuación rápida a hospitales de batalla. El control de daños ortopédico en el campo militar debe tener en cuenta muchos factores como el número de víctimas, las lesiones no ortopédicas y si el paciente o los pacientes son estables para poder transportarlos en y la accesibilidad a un centro de atención cercano.

Medidas para control de infecciones El control de daños en el campo militar es una estrategia para tratar los graves daños ocasionados y que son con fre-

A

Además del desbridamiento existen otras medidas para controlar las infecciones. El acinetobacter multirresistente

B

Figura 12. Lesión grave del antebrazo producida por explosión de artefacto. Se observa pérdida ósea. Control del sangrado, aplicación de shunt arterial y fijación externa provisional.

C

326

D Control ortopédico de daños

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Control ortopédico de daños

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es uno de los principales gérmenes, y a diferencia de la práctica civil que lo combate con perlas de metilmetacrilato y antibióticos, en el campo militar su utilidad no se ha comprobado.

infección y la granulación. A

Reconstrucción tardía Pasadas 24 a 36 horas los pacientes son examinados nuevamente por el equipo interdisciplinario. Las lesiones de partes blandas y las fracturas expuestas deben revisarse para ser desbridadas y cubiertas con uso de películas autoadhesivas y aplicación de perlas de antibióticos en donde haya pérdidas óseas, para evitar espacios muertos y disminur los riesgos de infección. Adicionalmente, deben buscarse otros traumas no evidentes el primer día. Deben ser tomadas radiografías de cualquier parte donde se sospeche una lesión ortopédica para buscar fracturas ocultas. Las articulaciones deben ser sistemáticamente revisadas para detectar inestabilidad articular, y los procedimientos de reconstrucción deben ser programados por etapas para -

B

C

partir del octavo a décimo día, especialmente las lesiones Las cirugías de reconstrucción de lesiones articulares deben ser planeadas previamente y de manera escalonada. Las fracturas expuestas grado III, que requieran reconstrucción de partes blandas como colgajos, deben ser cubiertas en este momento para disminuir la infección secundaria a gérmenes intrahospitalarios. En conclusión, el control de daños ortopédico es un enfoque nuevo que ha ido evolucionando en la medida que Su principal meta es reducir la incidencia de síndrome de

D

Figura 13. Paciente politraumatizado. A y B, fractura de pelvis inestable fijada con tutor externo anterior. C, fracturas de fémur y tibia izquierda con fijadores externos temporales y fractura en húmero distal inmovilizada en férula. D, 10 días posteriores a la fractura del fémur, la tibia y el húmero,convertidas a osteosíntesis definitiva.

por trauma múltiple.

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ANTON VAN DYCK (1599 – 1641) La coronación de espinas, hacia 1618 Óleo/lienzo, 233 x 196 cm.

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18

Trauma de extremidades y trauma deportivo

JAIME ANDRÉS ROA S.

Introducción Aproximadamente el veinticinco por ciento de los pacientes evaluados en los servicios de urgencias consultan por problemas de las extremidades asociados a su sistema musculoesquelético.1 Por lo tanto, el conocimiento general de este sistema es indispensable para un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado de este tipo de trauma, ya sea por parte del médico general o del especialista. El trauma de las extremidades es bastante frecuente en los pacientes traumatizados y ocurre en el 80-85% de los casos de trauma agudo contuso.2 Aunque pocas veces supone un riesgo inmediato para la vida,1 salvo si se produce gran hemorragia externa o interna, las lesiones en las extremidades pueden estar asociadas a otras lesiones que sí amenazan la vida. Adicionalmente, las lesiones en los músculos, los huesos o las articulaciones pueden causar discapacidad permanente si no son evaluadas y manejadas apropiadamente.

Valoración primaria El paciente politraumatizado debe abordarse inicialmente 2

a. Vía aérea y control de la columna cervical. b. Ventilación. Su objetivo es descartar las cinco patologías que inicialmente comprometen la vida del paciente abierto, tórax inestable y taponamiento cardiaco). Se realiza inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax.

c. Circulación y control de hemorragias. Esto se hace para evaluar cuatro componentes: hemorragias externas, temperatura y llenado capilar). pilas y signos de focalización. e. Exposición y control ambiental. Las extremidades se evalúan en el componente de la circulación y el control de hemorragias. En este punto se inspeccionan y palpan los huesos largos en busca de hemorragia externa o signos de fractura que puedan sugerir hemorragia interna. Ante la sospecha de fractura se debe inmovilizar la extremidad, canalizar una vena y transportar al paciente lo más rápido posible al centro hospitalario adecuado más cercano. Si se presume que existe fractura pero no hay riesgo vital inmediato, la inmovilización de la extremidad afectada se puede postergar hasta la valoración secundaria.2, 3

Valoración secundaria Posterior a la valoración primaria del paciente traumatizado se debe realizar un examen físico detallado céfalo-caudal en busca de lesiones de tejidos blandos o signos de fractura miológicos a seguir son inspección, palpación y valoración funcional de la extremidad. Los hallazgos que se buscan en este componente se resumen en la Tabla 1.

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Tabla 1. Examen físico de extremidades en la valoración secundaria Examen físico Hallazgos Inspección Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la piel, edema, heridas y contracturas musculares. Palpación Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesión, se evalúa temperatura, dolor y zonas de crepitación. Movimiento Se inicia con movimientos activos seguidos de movimientos pasivos. Esta valoración funcional sólo se realiza en caso de que el paciente no presente signos de fractura. De lo contrario, se inmoviliza la extremidad afectada.

Evaluación y manejo inicial

del sistema musculoesquelético según su riesgo potencial2 a. Lesiones que amenazan la vida Fracturas de fémur: Pueden acumular hasta el 20% de la volemia y producir inestabilidad hemodinámica. Amputaciones traumáticas: Sus principales complicaciones son la pérdida de sangre y el riesgo de sepsis. Fracturas expuestas masivas: riesgo de sangrado y de sepsis. Fracturas por aplastamiento: Se complican por la gran destrucción de los tejidos, el tiempo prolongado de isquemia y la reperfusión de los tejidos. El síndrome de reperfusión se caracteriza por hemoconcentración, hipovolemia por tercer espacio, e hipocalcemia. b. Lesiones con riesgo potencial para la extremidad Fracturas expuestas: Tienen gran riesgo de infección. Fracturas cerradas, por aplastamiento y síndrome compartimental: mia de la extremidad. Luxaciones: Pueden conllevar compromiso vascular. Fractura supracondílea de húmero: Frecuente entre tensión y su principal riesgo es daño vascular y nervioso que puede acarrear contractura isquémica c. Lesiones con riesgo potencial para la función Se producen cuando hay daño de nervios distales y de los cartílagos de crecimiento.

334

Trauma de extremidades y trauma deportivo

extremidades La evaluación y manejo inicial de las lesiones en las exmacrotrauma o crónico/microtrauma), del tipo de lesión presentada y de la región afectada. Por lo tanto, desde un siguiente manera:

a. Herida b. Contusión a. Contusión b. Distensión o desgarro 3. Ligamento: a. Esguince (distensiones/desgarros) a. Desgarro 5. Cartílago: a. Contusión 6. Articulaciones: a. Subluxación o luxación a. Contusión b. Fractura cerrada c. Fractura abierta 1. Tendón: a. Tendinitis/Tendinosis a. Bursitis 3. Hueso: a. Periostitis

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Heridas Las heridas pueden convertirse en una urgencia médica si no se tratan a tiempo.4 Su manejo inicial es fundamental para prevenir complicaciones, entre las cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstrucción de la circulación y la destrucción de tejidos. Este manejo depende de tres variables: a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras cuatro horas de producida una herida el crecimiento de gérmenes es lento. Después de este lapso aumenta considerablemente el riesgo de infección. b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas sucias, con trauma grave, gran contaminación y destrucción de tejidos debe limitarse inicialmente al lavado y se deben dejar abiertas. c. El grado o potencial de contaminación: Una herida contaminada o con gran potencial de contaminarse requiere un manejo distinto en comparación con las heridas limpias. Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. Inicialmente se realiza un adecuado lavado de los tejidos alrededor de la herida con abundante solución salina a presión. La irrigación con solución salina disminuye el riesgo de infección en proporción a la cantidad de solución utilizada y su efectividad estará determinada por la presión se puede lograr utilizando jeringas de 30-60 cc con catéter cc por cada centímetro de laceración.4 Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir el riesgo de infección. No se recomienda la utilización de detergentes, peróxido de hidrógeno, alcohol o sustancias 4

Si no se tiene la posibilidad de solución salina se puede utilizar agua de llave. Cuando se valora inicialmente a un paciente con sangrado externo. Si éste no se controla lo antes posible puede llevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar la hemorragia, según las guías en Soporte Vital del Trauma

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son los siguientes:3 1. Presión directa con apósito o compresa: Es la aplicación de presión en la zona de sangrado. Se realiza colocando un apósito o una compresa sobre la región afectada. 2. Vendaje elástico: Se coloca un vendaje elástico sobre el apósito o compresa que está realizando la presión directa. masiva debe utilizar torniquete si no se consigue detener la hemorragia por compresión directa. Anteriormente, el uso del torniquete se consideraba como el último recurso para el manejo de hemorragias. Sin embargo, mostraron que el torniquete es efectivo para controlar el sangrado que no cede a la compresión directa, y que es 3

Además, el torniquete se ha utilizado durante muchos años en salas de cirugía sin comprometer la extremidad ni la vida del paciente. La elevación de la extremidad y la presión sobre la arteria proximal demostraron poca efectividad, por lo que ya no se recomiendan. Además, el elevar una extremidad con fractura cerrada aumenta el riesgo de progresión hacia una fractura expuesta. El control de la hemorragia es una prioridad. El control rápido del sangrado es uno de los objetivos más importantes en la asistencia del paciente politraumatizado. La valoración inicial no puede avanzar hasta que se controle la hemorragia.

Contusiones El trauma de tejidos blandos generalmente se produce secundario a las contusiones. La contusión es el resultado de un choque en el que la piel resiste mientras los tejidos subyacentes sufren una lesión más o menos grave. Generalmente hay ruptura de vasos sanguíneos que produce una en equimosis. Si la colección de sangre es grande se forma un hematoma. Clínicamente, las contusiones se presentan con dolor localizado y edema. El tratamiento básico de las contusiones, al igual que

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-

nutos), en cuyo caso se iniciaría con calor y posteriormente

dirigido a disminuir el dolor y la ocurrencia de hemorragia 5,6 Esto se hace aplicando frío localmente dad y dejándola en reposo. El uso de analgésicos tipo aines

frío para disminuir la probabilidad de edema. Aunque no hay estudios concluyentes acerca de si esta terapia es mejor que la utilización de sólo calor, parece ser una muy buena alternativa en la transición de la fase aguda a la fase subaguda para disminuir el edema y el dolor.5 Los ejercicios de fortalecimiento están encaminados a

reposo, hielo, compresión y elevación). No se recomienda el uso de calor local durante la fase aguda de la lesión por el riesgo de aumentar el edema, a excepción de las contusiones óseas. En las contusiones óseas se recomienda la utilización de calor incluso durante la fase inicial porque el frío aumenta la presión intraósea, lo que empeora el dolor y demora la recuperación del tejido. aplicar utilizando una bolsa plástica con hielo, compresas frías, sumergiendo la extremidad en agua fría o mediante el masaje con hielo directo. Si se acude a esta última

vasodilatadora o una quemadura. Además, se debe tener en cuenta que algunas personas presentan una respuesta de hipersensibilidad al hielo. Las demás medidas se pueden tomar durante un periodo continuo de 15-30 minutos, 4-6

profundidad.5

llega a más de 1 cm de El manejo mediato se inicia a partir del cuarto día de la contusión y está destinado a aumentar la circulación de la 5,6 al

fortalecimiento muscular; a la mejoría del rango de movimiento y a la recuperación o mejoría de la propiocepción. En cuanto a la aplicación de calor o frío se puede alternar -

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los grupos musculares afectados por la lesión y el reposo deportivo. Según el lugar y la gravedad de la lesión se puede iniciar con bandas de caucho o pesas libres, haciendo -

sí contracción muscular) de 10-30 segundos por 5-10 repeticiones en cada grupo muscular. se debe buscar recuperar el rango completo de movimiento de la articulación afectada. Esto se puede lograr con ejerrepeticiones por cada grupo muscular. La propiocepción es la capacidad del organismo para percibir la posición relativa de las diferentes partes corpermite reacciones y respuestas automáticas, interviene en la mecánica del movimiento y contribuye al control del equilibrio, la coordinación y el mantenimiento del nivel de alerta del sistema nervioso central. Esta capacidad puede verse alterada por una lesión de tejidos blandos en una receptores propioceptivos), lo que podría aumentar el riesgo de una nueva lesión. Por lo tanto, en la fase mediata se recomienda realizar ejercicios que estimulen la propiocepción, los cuales se pueden hacer durante 10-20 minutos,

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Tabla 2. Manejo del trauma de tejidos blandos Manejo fase aguda (primeros 3 días) 1. Protección 2. Reposo 3. Frío (hielo) 4. Compresión elástica 5. Elevación 6. Analgésicos (aines)? El hematoma es consecuencia de la contusión. Se diagnostica generalmente a la palpación, donde se siente una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los hematomas pequeños se tratan de igual forma que las contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento

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Manejo fase subaguda (a partir del 4º día de la lesión) 1. Calor local/Contrastes 2. Reposo activo 3. Fortalecimiento (ejercicios isométricos) 4. Modalidades 5. Propiocepción

la capacidad de tensión de la unidad músculo-tendón no es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre ella. Los músculos afectados con mayor frecuencia son:6

se prevé una reabsorción lenta, va aumentando en tamaño o se infecta.

Distensiones o desgarros musculares

Deltoides. Pectoral mayor.

Las distensiones y desgarros musculares consisten en Aductores.

Tabla 3. Manifestaciones clínicas y manejo de los desgarros musculares Grado de desgarro Manifestación clínica Grado I Dolor intenso, localizado y punzante que provoca inmovilización inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantáneamente al paciente en una actitud característica de renuncia a la actividad física. La clave del diagnóstico es encontrar el punto doloroso máximo, más frecuente a

Manejo -El cese de actividades deportivas debe ser entre 20-30 días. -Los primeros tres días requiere frío, compresión elástica y elevación de la extremidad. Reposo de la parte afectada durante 24-72 horas.

nivel de la transición músculo-tendón. Grado II

Grado III

-Desde el cuarto día se debe proporcionar calor local, reposo y ejercicios de fortalecimiento. Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la -Igual que para el desgarro grado I. extremidad, aparición de edema y hematoma. -Puede requerir analgésicos. -El cese de actividades puede ser mayor que 4 semanas. Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional -Manejo inicial igual que el grado I. total del grupo muscular afectado y posible aparición de -Requiere mayor énfasis en la inmovilización de chasquido en el momento de la ruptura. la extremidad. -Puede requerir tratamiento quirúrgico. -El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas o más.

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Los factores que contribuyen al desgarro muscular son los siguientes:

músculo acondicionado y caliente es más elástico que el músculo frío). Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabilitadas. Lesión cicatricial previa. Sobreentrenamiento o fatiga. rodilla, cuádriceps, gemelos, bíceps braquial).

El desgarro muscular se debe generalmente a un sobreesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos

garro). comunes. Las características clínicas de los diferentes tipos de desgarros musculares y su manejo inicial se describen a continuación.6 El diagnóstico de los desgarros musculares es eminentemente clínico. No es necesario tomar ecografías para

Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a menudo en áreas de mala circulación. Por ejemplo, en el tendón de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5 centímetros proximales a su unión con el calcáneo, donde disminuye su vascularización. Las lesiones del tendón del músculo supraespinoso normalmente se localizan a 1 o 2 centímetros de su unión con el húmero, donde la circulación 6

Los tendones más lesionados son los de los músculos bíceps braquial, el extensor de los dedos y el tendón de Aquiles. El tratamiento varía de acuerdo con la gravedad de la lesión: Grado I: Existe una distensión del tendón. Tratamiento básico con reposo, frío, compresión y elevación de la extremidad. El reposo debe tener una duración de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican torios y relajantes. Grado II: Hay ruptura parcial del tendón. El tratamiento requiere inmovilización mediante yeso durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la unidad músculo-tendón. quiere casi siempre manejo quirúrgico.

Esguinces con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por sobreesfuerzo que en grado variable producen daño a las

casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento.

6

-

Desgarros tendinosos Los tendones son vulnerables a la lesión en las siguientes circunstancias: 1. La tensión se aplica rápidamente y sin un calentamiento adecuado. 2. El tendón está bajo tensión antes del trauma. 3. El músculo respectivo está ampliamente inervado y contraído. 4. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas. 5. El tendón es débil en comparación con el músculo.

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sangrado localizado. Al examen físico se encuentra dolor localizado a la movilización de la extremidad afectada, aunque no hay pérdida de la función. con alguna pérdida funcional de la estabilidad articular. con pérdida completa de la estabilidad funcional. Esta ruptura total puede producir luxación o subluxación de la articulación.

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El manejo inicial de los esguinces grado I, que no producen inestabilidad pero sí mucho dolor y edema, es el

cápsula y los ligamentos desgarrados. También se deben ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afec-

compresión y elevación de la extremidad). Al cuarto día de la lesión se utiliza calor local. El esguince grado II se maneja de igual manera que el esguince grado I, con la excepción de que puede requerir inmovilización prolongada con yeso durante 3-6 semanas, según el sitio de lesión. El esguince grado III requiere inicialmente el mismo tratamiento con reposo, inmovilización, frío y elevación de la extremidad, aunque posteriormente necesita manejo quirúrgico en un gran porcentaje de los casos, según el sitio de lesión. El tiempo de inmovilización es más prolongado.

el cual varía de dos a tres semanas para el hombro y los dedos y de cuatro a seis semanas para la rodilla y el tobillo. Lo más importante en el manejo de las luxaciones es la reducción de urgencias para evitar complicaciones. Los objetivos de la reducción de las luxaciones son los siguientes:

Subluxaciones y luxaciones La luxación es la pérdida permanente de contacto de las sude la cápsula y los ligamentos articulares. La subluxación es la pérdida parcial de esta relación articular. Los signos clínicos de estas lesiones son los siguientes:6

lares. de los extremos y contractura muscular).

Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque se puede Las complicaciones más comunes de las subluxaciones periarticulares. Estas se deben principalmente al tratamiento inadecuado, consistente en retardo en la reducción, maniobras de reducción incorrectas o bruscas o la práctica de masajes y movimientos forzados en la etapa de recuperación. La luxación se debe reducir lo más rápido posible y por personal entrenado. Posteriormente se debe inmovilizar la articulación por el tiempo necesario para que cicatricen la

anestesia.

garro de tejidos). dientes en forma suave y a veces con ligeros movimientos de rotación.

Fracturas Como regla general, ante la presencia de una fractura y de una herida se debe tratar esta última primero.3 Las heridas se deben cubrir mediante compresas durante el transporte. Inicialmente se realiza asepsia y antisepsia de los tejidos alrededor de la herida y se lava con abundante solución salina a presión. Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia afuera. Si existe hemorragia se debe ejercer compresión. Posteriormente se inmoviliza la extremidad afectada, se evalúan pulsos distales, función motora y sensibilidad y se realizan los estudios radiológicos correspondientes. Si el paciente presenta mucho dolor se deben administrar analgésicos. Una fractura es la pérdida de la continuidad de un hueso. Debido a que los huesos están rodeados de tejidos blandos, generalmente se presentan con compromiso del periostio, músculos, nervios, vasos, tendones o piel. Estas lesiones pueden ser incluso de mayor importancia que la fractura misma. Por lo tanto, al valorar cualquier tipo de fractura se debe tener en cuenta la presencia concomitante de lesiones en los tejidos blandos. Los diferentes signos que se pueden presentar ante una fractura se describen en la Tabla 4.6

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Tabla 4. Signos de fractura. s $OLORLOCALIZADOINTENSO s $EFORMIDAD s (EMATOMA s 0OSICIØNANORMALDELAEXTREMIDAD s $ESVIACIØNDELEJEØSEO s #REPITACIØN

a. Cerradas Incompletas. En leño verde, en rodete, por compresión. Completas. Transversal, oblicua, espiroidea, conminuta, impactada, avulsion.

Las fracturas cerradas presentan gran riesgo de sangrado interno que puede poner en riesgo la vida. A continuación se describe la hemorragia interna aproximada asociada a las fracturas:3 Costilla: 125 cc

Tibia o fíbula: 500-1000 cc Fémur: 1000-2000 Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia corporal.

de lesión, el tamaño de la herida, el daño de las partes blandas, el compromiso óseo, el compromiso vascular, el compromiso nervioso, el grado de contaminación y el tiempo de exposición: Grado I: Lesión puntiforme menor que un centímetro, poco contaminada, con contusión de la piel. La herida se produce de adentro hacia afuera por un fragmento óseo puntiagudo. Aquí se incluyen las heridas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad. Grado II: Lesión entre uno y cinco centímetros, con daño leve de tejidos blandos, contusión de la piel, poca contaminación, sin aplastamiento. La fractura es transversal, oblicua y corta.

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Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesión mayor que cinco centímetros, con pérdida de piel y de músculo, amputaciones traumáticas y compromiso vascular. Incluye fracturas expuestas con más de ocho horas de haberse producido. Grado IIIa. bilidad de cobertura de la fractura). Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de tejidos blandos y contaminación grave. No hay posibilidad de cobertura de los fragmentos óseos. Grado IIIc. Daño vascular que requiere reparación quirúrgica. Incluye las amputaciones, con pérdida neurovascular completa y con pérdida masiva de tejidos blandos y óseos. Las complicaciones más frecuentes de las fracturas expuestas son la infección de la herida, el tétanos y la osteomielitis, lo que puede provocar problemas en la consolidación. Los índices de infección y amputación para esta clase de fracturas son los siguientes: Grado de fractura expuesta I

Índice de infección 0-2%

Índice de amputación 0%

II

2-7%

0%

IIIA

7%

2.5

IIIB

10-50%

5.6

IIIC

25-50%

25%

Consideraciones especiales De todas las lesiones de los niños, entre el 10%-15% afectan el sistema musculoesquelético,8 y el 18% de los pacientes pediátricos traumatizados presentan fracturas. De estas con la actividad deportiva y menos del 10% se producen como consecuencia de accidentes de tránsito.8 Los huesos más frecuentemente afectados son el radio distal y el húmero. Sin embargo, como regla general, a todo paciente pediátrico no ambulatorio con fractura de huesos largos se le debe sospechar maltrato infantil hasta que se demuestre lo contrario.

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En los niños la tibia se fractura más frecuentemente forma cerrada. La necesidad de reducción abierta y el empleo de materiales de osteosíntesis se limita a casos

que el fémur, aunque debido a su gran elasticidad ósea cualquier fractura de huesos largos implica una cinemática de trauma bastante grave. La incidencia más alta de este tipo de lesiones se produce entre los 12 meses y 2 años de edad y entre los 13 y 18 años. El 22% de las fracturas pediátricas involucran la placa de crecimiento y el 3% son fracturas expuestas.

femoral). 8. Los niños presentan menor frecuencia de desgarros ligamentarios y luxaciones debido a que los ligamentos

Existen notables diferencias entre las fracturas de los más frecuente una separación de la placa de crecimiento que la ruptura de un ligamento o cápsula articular.

niños y los adultos, particularmente en el lactante y el niño pequeño. Estas diferencias se resumen a

continuación:8

1. Las fracturas son más frecuentes en el niño que en el adulto. 2. El periostio de los niños es más fuerte y activo para tolerar las fuerzas que generan la fractura; por lo tanto, es frecuente que quede intacto. Si se rompe, por lo

el choque hipovolémico, por lo que son menos tolerantes a las hemorragias importantes. 10. La plasticidad ósea del hueso joven permite que gran parte de las fracturas no sean completas sino en leño

general sólo lo hace en el lado convexo de la fractura y se convierte en un mecanismo estabilizador una vez reducida.

del paciente pediátrico se compone de cinco capas de cé-

3. La consolidación de las fracturas es más rápida en los niños. El hueso de los pacientes pediátricos tiene una

La capa afectada con mayor frecuencia es

de consolidación. La no-unión de la fractura es muy rara en los niños. 4. Las fracturas pediátricas pueden ser difíciles de diagPor lo tanto, es necesario comparar radiológicamente ambas extremidades. 5. El niño corrige espontáneamente ciertas deformidades

se describe en la Tabla 5.8 Tabla 5. Clasificación Salter-Harris para las lesiones de cartílago de crecimiento Tipo

Característica de la lesión

I II

Trazo de la fractura transversal a la fisis. Trazo de la fractura transversal al cartílago de crecimiento con desprendimiento de un fragmento metafisiario. Lesiones intraarticulares epifisiarias que se extienden al cartílago de crecimiento. Lesiones intraarticulares que cruzan el cartílago de crecimiento y se extienden por la metáfisis. Fracturas por compresión del cartílago de crecimiento sin fractura aparente.

residuales por remodelamiento y por crecimiento de III

el hueso para corregir cabalgamientos y compensar acortamientos mediante un estímulo de crecimiento. Sin

IV

embargo, las deformidades rotacionales no se corrigen

V

espontáneamente y deben corregirse siempre en el momento de la reducción inicial. 6. Las complicaciones más frecuentes en los niños son los trastornos del crecimiento, la mayor frecuencia de infecciones óseas que pueden afectar las placas de cre-

Las lesiones tipos I y II tienen poca repercusión funcional; las tipos III y IV inciden sobre el crecimiento y pueden producir deformidad. Las lesiones tipo V son de mal pronóstico.

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largos tienen sólo hasta cinco horas de viabilidad sin circulación sanguínea.10 3. Aunque una extremidad fracturada debe movilizarse lo menos posible y requiere inmovilización precoz, a veces es necesario alinearla cuando su posición es inusual, impide el transporte adecuado del paciente o no hay presencia de pulso distal. De lo contrario, se inmoviliza en la posición en la que se encontró. inmovilización. 5. Traslado rápido del paciente al centro hospitalario apropiado más cercano para estudios radiológicos y

El objetivo del manejo del trauma de extremidades en niños es proporcionar una adecuada calidad de vida, realizar una inmovilización temprana y prevenir deformidades, alteraciones de crecimiento y otras secuelas asociadas.

Manejo de fracturas Debido a que los huesos están rodeados de partes blandas mentos), las fracturas siempre presentan algún grado de compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, los vasos sanguíneos, los tendones o la piel. Como se mencionó anteriormente, estas lesiones pueden ser de mayor importancia que la fractura misma, por lo que si se está ante la sospecha de un compromiso óseo se deben seguir los siguientes pasos en el manejo de urgencias:2 1. Tratar patologías o complicaciones que comprometan la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden presentar sangrado interno que lleva a choque, por lo que en esos casos se deben reponer líquidos endovenosos. Los huesos que más sangran son, en su orden, la pelvis, el fémur, la tibia, la fíbula y el radio. de la sensibilidad de la extremidad afectada con el objetivo de descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios periféricos. Si la circulación no se restablece a tiempo se puede presentar una gangrena isquémica o un síndro-

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Trauma de extremidades y trauma deportivo

Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o luxación se deben inmovilizar las articulaciones proximal y distal al sitio de la fractura. La inmovilización de la extremidad se puede lograr mediante el uso de férula de yeso o con otros materiales como madera, cartón o periódicos. Su objetivo es reducir el dolor y el riesgo de complicaciones. La inmovilización de diferentes regiones del cuerpo se realiza de la siguiente manera:6

el húmero.

por debajo de la rodilla. Pierna y rodilla: Inmovilización desde el muslo. Fémur y cadera: Se inmovilizan con tracción. demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario extrahospitalario toda lesión con probabilidad de fractura se debe tratar como tal hasta que se demuestre lo contrario. Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirúrinicial estas lesiones deben ser tratadas con lavado extenso

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contacto con la piel), y cobertura con un apósito estéril y húmedo hasta que el paciente sea atendido en un centro hospitalario adecuado. Las fracturas expuestas requieren primera generación). Las fracturas expuestas GIII, adicionalmente, requieren un antibiótico que tenga cubrimiento

debridamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las primeras cinco horas del evento traumático para disminuir el riesgo de infección. Finalmente, dentro de un tratamiento integral se debe tener en cuenta el uso de analgésicos para paliar el dolor. Se

el óxido nítroso y aines. No se deben utilizar en casos de choque, cuando el dolor cede a la inmovilización o cuando el paciente está bajo los efectos de drogas o alcohol. Se debe tener extremo cuidado con respecto a las posibles complicaciones y efectos adversos de los analgésicos. Los opiáceos deben administrarse vía endovenosa, puesto que la vía intramuscular puede absorberse erráticamente si existe hipoperfusión. Para la reducción de la ansiedad secundaria a la lesión, también se pueden considerar las benzodiacepinas.

Complicaciones de las fracturas Las complicaciones de las fracturas en general se pueden 6

a. Complicaciones iniciales Heridas de la piel con lesión de partes blandas. Heridas vasculares. Los vasos sanguíneos que se lesionan con más frecuencia son: – Arteria subclavia (en la fractura de clavícula). – Arteria axilar (luxación o luxofractura de la cabeza del húmero). – Arteria braquial (fractura supracondílea del húmero). – Arteria poplítea (fractura supracondílea del fémur o luxación de la rodilla). – Bifurcación de la poplítea (fracturas altas de la tibia). – Vasos del pie (en aplastamientos).

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lesiones neurológicas asociadas con fracturas se recuperan espontáneamente. Los sitios más comunes de lesiones nerviosas son: – Plexo braquial (por avulsión o compresión en fracturas de la clavícula). – Nervio axilar (luxación o luxofractura del hombro). – Nervio mediano, radial o lunar (fractura supracondílea del húmero). – Nervio ulnar (fractura en el epicóndilo medial del húmero). – Nervio mediano (fracturas distales del antebrazo o luxaciones de ulna). – Nervio ciático (luxaciones posteriores de la cadera). – Nervio peroneo común (luxaciones de rodilla o fracturas de la cabeza de la fíbula). Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamientos óseos en los sitios de la inserción tendinosa o ligamentosa. Los lugares más comunes de este tipo de lesiones son: – Manguito rotador (luxofracturas del hombro). – Flexor profundo del anular. – Aparato extensor en luxaciones de la articulación interfalángica distal de los dedos. – Avulsión del aparato extensor en la articulación interfalángica distal. – Tuberosidad anterior de la tibia y del calcáneo.

b. Complicaciones precoces

o de la pierna después del trauma cerrado produce isquemia del músculo. Esto genera dolor intenso por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la piel, compresión nerviosa con parestesias, hipoesy síntomas asociados al incremento de la presión dentro de un compartimiento muscular limitado y que compromete la circulación y la función de los tejidos se denomina Síndrome de Compartimiento.

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Gangrena isquémica. Es la muerte del tejido de la

Embolia grasa. Cantidades de ácidos grasos entran a la circulación y producen obstrucción pulmonar. Es más común en fracturas de huesos largos y se asocia a estados iniciales de hipovolemia.

consolida dentro del tiempo esperado y el paciente presenta dolor y movilidad anormal en el foco de desaparece el dolor y queda la movilidad anormal). Es un síndrome caracterizado por dolor intenso, hinchazón, rigidez, cambios en la coloración de la piel y cambios vasomotores. Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o todo un fragmento óseo como resultado de la pérdida de su vascularización durante la lesión. Puede conllevar la no-unión o colapso del fragmento con desarrollo de artrosis. Consolidación viciosa. Es la unión de la fractura en posición de deformidad, casi siempre como resultado de una reducción inadecuada. del hematoma que se forma debajo del periostio y en los tejidos blandos arrancados del hueso por la lesión. La articulación más afectada es el codo. Se debe prevenir con reposo después del trauma, además de evitar los movimientos pasivos durante la rehabilitación, los estiramientos forzados y las manipulaciones de la extremidad.

Lesiones neuro-vasculares Las lesiones neuro-vasculares pueden ser producidas por

Trauma de extremidades y trauma deportivo

angiografía. Su tratamiento por lo general es quirúrgico.

Síndrome compartimental

c. Complicaciones tardías

344

por proyectil de arma de fuego y armas cortopunzantes. Se caracterizan por sangrado, hematoma, disminución de pulsos, retardo en el llenado capilar, disminución de la sensibilidad, dolor y disminución de la temperatura.

El síndrome compartimental es el aumento de la presión dentro del compartimiento de una extremidad. Produce una isquemia por disminución de la perfusión muscular, lo que causa hipoxia, acidosis y necrosis tisular. Sus principales causas son sangrado dentro del compartimiento, edema muscular, compresión por vendajes circulares, compresión postural prolongada y extravasación de soluciones. Sus manifestaciones clínicas son: dolor desproporcionado a la magnitud del trauma que aumenta con la movilización pasiva, parestesias, disminución progresiva de la sensibilidad, parálisis de los músculos comprometidos, retardo del llenado capilar y edema progresivo. Finalmente ocurre parálisis muscular. El diagnóstico del síndrome compartimental se realiza por medio de la manometría directa. La presión dentro del compartimiento no debe superar el 25% de la presión sistólica del paciente y la diferencia entre la presión diastólica y la del compartimiento no debe ser menor de 10 mmHg. Sin embargo, en pacientes en estado de choque, el síndrome compartimental se puede producir con presiones inferiores al rango descrito. El tratamiento de elección para este síndrome es la fasciotomía, la cual debe realizarse en las primeras seis horas.

Amputaciones Ante la presencia de una amputación o un muñón se deben seguir las siguientes recomendaciones:3 gasas y si hay hemorragia, realizar compresión directa. b. Amputación: Envolver el miembro en una compresa estéril y húmeda con solución salina, colocarlo en una bolsa de plástico sellada y sumergirlo en un termo con agua y hielo. Nunca se debe congelar el miembro am-

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putado. La viabilidad del miembro a una temperatura

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produce adherencias alrededor del tendón y genera dolor, crepitación y disminución de la capacidad de deslizamiento.

Lesiones por sobreuso

Periostitis

Las lesiones por sobreuso se producen como consecuencia de una lesión tisular generada por presión, fricción, cargas ción. Generalmente se producen cuando se llevan a cabo

tos grupos musculares. Se produce más frecuentemente en -

extremidad.11

con alguna Son difíciles de diagnosticar y manejar. Las regiones afectadas con mayor frecuencia son las extremidades inferiores, principalmente la rodilla y el

aductor largo; en la rodilla en la inserción proximal y distal del tendón patelar; en la inserción calcánea del tendón de Aquiles; y en la unión de la fascia plantar en el tubérculo medial del calcáneo.

Las lesiones por sobreuso incluyen: 1. Tendón: a. Tendinitis/Tendinosis

Bursitis

3. Hueso: a. Periostitis

friccionales, químicas y sépticas. Las más comunes son las friccionales. Las regiones frecuentemente afectadas son el tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la cadera y la rodilla.

Las bursas son pequeñas bolsas con líquido localizadas entre tendón y hueso, entre dos tendones o entre el tendón o hueso y la piel. Su función es la de reducir la fricción.

Tendinitis/tendinosis Manejo de las lesiones por sobreuso degenerativa del tendón y se puede producir por movimientos repetidos o por una irritación mecánica persistente. El cuadro clínico con frecuencia es crónico y muy difícil de manejar. Los tendones comprometidos son por lo general el de Aquiles, la porción larga del músculo bíceps braquial, el tendón del músculo supraespinoso, los tendones exten-

El tratamiento inicial de los síndromes por sobreuso consiste en reposo de la extremidad afectada, aplicación local de

sores de la muñeca y el tobillo, los músculos aductores

roides de depósito y luego realizar rehabilitación precoz. Actualmente no se recomienda el manejo con esteroides

inserción ósea del tendón hay dolor localizado que se exacerba durante la contracción del músculo respectivo contra alguna resistencia. El dolor inicia de forma esporádica o progresiva, posteriormente se vuelve continuo y puede llegar a incapacitar al paciente. Si no se trata a tiempo, el tendón se debilita y el paciente se expone a su ruptura.6,11

al manejo inicial se utiliza calor local. En el caso de las bursitis, si el cuadro clínico no mejora

el tendón afectado y hacerlo susceptible a la ruptura.6

Modalidades terapéuticas Las modalidades terapéuticas para el trauma de tejidos blandos se utilizan a corto plazo para disminuir el dolor, reducir

Sinovitis un tendón. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos,

acelerar la recuperación. Las principales modalidades son:11 Ultrasonido: Las ondas de sonido emitidas por el equipo

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producen calor profundo en la región afectada, lo que disminuye el dolor, regula el proceso de cicatrización y

deportes están bien documentados. La participación en cualquier deporte conlleva un riesgo inherente de lesión, que depende de múltiples variables.15 Algunas lesiones

Estimulación eléctrica: La corriente eléctrica ayuda a

son más frecuentes en algunos deportes. Esto se relaciona principalmente con el tipo de actividad, las áreas del cuerpo más expuestas al contacto físico y las regiones del cuerpo más utilizadas durante la práctica deportiva. Sin embargo, entre los factores que más inciden sobre las lesiones están la falta de preparación física, un inadecuado entrenamiento y la no utilización de equipos apropiados de protección.16 -

Calor húmedo: El calor se utiliza para aumentar la circulación, disminuir el espasmo muscular, mejorar la

edema y el dolor. Iontoforesis: Consiste en movilizar iones de medicapiel hasta los tejidos por medio de una leve corriente eléctrica.

disminuir notablemente el riesgo. El costo de una lesión deportiva cuando se recibe tratamiento de urgencias se calcula en $330 dólares por 14

Trauma deportivo

Adicionalmente, el tratamiento de estas lesiones requiere de un manejo oportuno y multidisciplinario, un adecuado

Epidemiología de las lesiones deportivas las lesiones tratadas en urgencias traumatológicas.12 Dos de cada tres lesiones ocurren en deportes de equipo, y el 51% de las lesiones escolares son debidas a las prácticas valoración hospitalaria, y suponen un gasto de un billón de dólares al año en algunos países.12 ocurren en el mundo cada año.13 son secundarias a la práctica deportiva y causan una pérdida la capacidad funcional, incapacidad, y diversas complicaciones y secuelas. Gran proporción de estas lesiones resultan difíciles de tratar, y muchos deportistas terminan padeciendo de dolor crónico. El número de lesiones deportivas va en aumento y se ven con más frecuencia en las salas de urgencias de todo el mundo.14 amplios estudios estadísticos sobre lesiones mediante un registro nacional), la proporción de pacientes que consultaron por traumatismos deportivos aumentó del 1.4% de 14

rehabilitación y psicología, entre otras. El 80% de todas las lesiones deportivas involucran el sistema musculoesquelético.15 Aunque cada deporte tiene una incidencia diferente de lesiones secundarias a la actividad física, las estadísticas mundiales muestran que de todas las consultas de urgencias por trauma cada año, el 10% se asocian a la práctica deportiva. Adicionalmente, se cree que el número de lesiones deportivas leves que no requieren consulta por urgencias son cinco veces más frecuentes. fútbol), son más comunes las lesiones traumáticas agudas

18

Actualmente, y a pesar de las altas tasas de sedentarismo en el mundo, existe un aumento paradójico en la incidencia de lesiones deportivas en todos los grupos de edad. Esto se debe a varios factores, de los cuales los más importantes reportados son el aumento de la actividad física casual y sin previo entrenamiento por parte de los participantes, la mayor competitividad en los deportes de equipo

Los riesgos relativos de lesionarse en los distintos

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Trauma de extremidades y trauma deportivo

menores de cinco años y adultos mayores de 55 años), y la poca o inadecuada utilización de equipos de protección. Según el tipo de deporte, la tasa de lesión puede llegar a ser mayor de 16 lesionados por cada 1000 atletas expuestos.18

Factores de riesgo para lesiones deportivas Los factores de riesgo en el deporte incrementan el riesgo de lesión. Desde el punto de vista teórico se pueden clasiintrínsecos son características biológicas individuales y psicosociales que predisponen al deportista a la lesión, como una lesión previa o estrés psicológico. Los factores de riesgo extrínsecos son factores que tienen un impacto en el deportista mientras participa de la actividad física, como los métodos de entrenamiento o el equipo protector. Desde el punto de vista práctico, los factores de riesgo pueden alterarse por medio de estrategias de prevención de miento, biomecánica, equipo de protección, calentamiento, tación, psicología deportiva, y adecuada rehabilitación de

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rigida principalmente hacia el deportista. Adicionalmente, la prevención primaria también incluye actividades no educacionales como el uso de vendajes funcionales, masajes, estiramiento y crioterapia, entre otras. Prevención secundaria. Trata de evitar que una lesión que se ha producido se repita. Sus principales intervenciones son los reconocimientos médico-deportivos y las pruebas funcionales. Analiza las causas y el mecanismo de producción de una lesión y estudia las medidas correctoras para que al repetirse el mismo gesto deportivo no se vuelva a producir, o por lo menos las posibilidades disminuyan al máximo posible. Prevención terciaria (especializada). Su objetivo es la readaptación del deportista que ha sufrido una lesión con la mayor rapidez posible, sin complicaciones y sin deportivo.

Manejo de las lesiones deportivas El manejo adecuado, oportuno y multidisciplinario es un componente vital en el tratamiento de las lesiones deportivas. Su objetivo es restaurar la función, reponer la amplitud del movimiento articular, lograr fuerza muscular completa y alcanzar resistencia aeróbica.11,21,22 Se puede dividir en

se pueden alterar, como la edad, el género, el biotipo y la predisposición genética. Actualmente los factores de riesgo han sido objeto de pruebas estadísticas para correlación y evaluación de su valor predictivo en estudios, y se ha de-

las siguientes fases:

dolor y evitar la disminución de la amplitud de movimiento articular y la fuerza causadas por la inmoviliza-

fundamental en las estrategias de prevención.

Prevención de las lesiones deportivas La prevención de las lesiones en el deporte puede ser pri16

Prevención primaria. La prevención primaria pretende evitar la aparición de la lesión por primera vez. Está encaminada al control de los factores de riesgo predisponentes de producir una lesión en el deportista. Una de sus principales herramientas es la promoción en salud por medio de la educación en salud, con el objetivo de

analgésicos y vendajes, y reposo. y la amplitud del movimiento articular hasta los niveles previos a la lesión. Incluye ejercicios de fortalecimiento. Pueden estar indicadas algunas modalidades como la teriontoforesis, entre otras).

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regresar a la actividad física efectivamente, sin dolor y con seguridad. Las fases anteriormente descritas se pueden sobreponer durante la rehabilitación del deportista. Para analizar posteriormente la complejidad de las lemanera: actividad física subsecuente. Nivel II. La lesión generó incapacidad deportiva pero menor a un mes de duración. Nivel III. La lesión generó incapacidad deportiva mayor a un mes de duración. Nivel IV. La lesión generó incapacidad deportiva mayor a un mes de duración y adicionalmente requirió manejo en sala de urgencias, hospitalización, cirugía o terapia física continua. La gravedad de las lesiones deportivas también se para las sesiones de entrenamiento o competencias de la siguiente manera:16 Ligera: 1-3 días

El retorno a la actividad cotidiana y/o deportiva de los pacientes debe cumplir con los siguientes criterios:11,21 Ausencia de dolor o mínimo dolor.

metida en comparación con la extremidad no comprodeportivas. utilizadas en el campo de la quiropraxia, no ha demostrado prevención o manejo de lesiones deportivas.23

Conclusión Dada la alta prevalencia del trauma de extremidades y su asociación a situaciones que comprometen la vida, el personal de la salud debe conocer las técnicas para su evaluación, diagnóstico y manejo inicial. La valoración primaria del paciente politraumatizado con compromiso de las extremidades es la misma que para cualquier otro paciente y se secundaria, utilizando adecuadas técnicas semiológicas de inspección, palpación y valoración de la función, se enfoca

Durante el proceso de rehabilitación, siempre se deben respetar los tiempos de cicatrización de cada tejido:11,21,22 ma crónico). Ligamento: 3-12 meses. Hueso: 6-18 semanas.

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realizará en el centro hospitalario adecuado más cercano. Durante el proceso de rehabilitación, siempre se debe respetar el tiempo de cicatrización del tejido afectado, y el paciente debe cumplir con ciertos criterios clínicos para determinar su regreso a la actividad cotidiana o deportiva.

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JOSÉ DE RIBERA (1591 – 1652) Liberación de San Pedro, 1639 Óleo/lienzo, 177 x 232 cm.

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Introducción La mano es la principal herramienta con la que cuenta el ser humano para sus actividades y cuidado diario. De hecho, algunos autores se han referido a ella como la prolongación del cerebro, y en todos los tiempos ha sido el instrumento con el cual el hombre ha plasmado su arte, su literatura, sus leyes, su arquitectura, su poesía, y es para algunos un medio de comunicación. Es una estructura hábil, bella, fuerte y útil. Un adecuado entendimiento de su anatomía, su función y el tratamiento inicial en caso de trauma es indispensable para preservar su función y disminuir las posibles secuelas. Antes de examinar la mano se debe levantar una historia detallada del problema actual, indagar por la edad del paciente, su ocupación, su dominancia, traumas previos, y hasta por sus aspiraciones respecto al tratamiento. En el caso de trauma se debe incluir la siguiente información

guínea y el nivel de la lesión en los tejidos blandos y óseos.

Terminología Con el objetivo de evitar confusión es importante estandarizar la terminología de las estructuras de la mano que se

ulnares. La palma se divide en área tenar, que es la masa se encuentra por encima del metacarpiano del pulgar; la medio tenar, que se encuentra en la región central de la sobre el metacarpiano del quinto dedo. Cada dedo tiene media y distal), a excepción del pulgar que tiene solo dos excepción del pulgar, que tiene dos): la metacarpo falángica

el trauma. -

-

articulación metacarpo falángica juega un papel fundamental en la realización de la pinza, que hace al pulgar el dedo más importante de la mano.

nación.

Examen físico

determinan el grado de aplastamiento, la pérdida san-

Este es igual que la evaluación de cualquier estructura del cuerpo, con inspección y palpación. Cuando se examina la mano se debe exponer y evaluar la totalidad del miembro superior, incluido el hombro, el codo y el antebrazo. Sus

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funciones y la pronación y supinación del antebrazo son importantes ya que de estas depende una correcta posición y función de la mano. También se debe preguntar por la presencia de dolor y evaluarlo.

adecuada.

FALANGE DISTAL

IFD

FALANGE MEDIA

IFP

FALANGE PROXIMAL

MF

HIPOTENAR TENAR BORDE ULNAR

BORDE RADIAL

Figura 2. Se deben tomar radiografías postero-anteriores, laterales y oblicuas de la mano.

Circulación

Figura 1. Anatomía de la mano.

Debe efectuarse un examen completo del aspecto y de las funciones de la mano y esto incluye: evaluación de las funciones motoras realizando movilidad activa y pasiva y anotando cualquier discrepancia entre ellas; de la sensibilidad, analizando cada uno de los territorios inervados por los tres nervios; y de la circulación, examinando las dos arterias sin olvidar detectar la perfusión de las estructuras distales a la lesión para determinar su viabilidad. La piel debe explorarse visual y manualmente. La movilidad y la estabilidad de cada una de las articulaciones deben ser igualmente evaluadas. Ante cualquier sospecha de fractura, cuerpo extraño o luxación es importante la toma de estudios

de acuerdo con el área o las estructuras comprometidas. Esta postura debe ser detectada y anotada en la historia clínica.

Se evaluará el color, el llenado capilar, los pulsos, y se realizará la prueba de Allen, que detecta la perfusión de las arterias radial y ulnar y determina cuál de estas es predominante en cada caso.

Movilidad

tendón, cada nervio y cada músculo tienen una forma espeturas y sus maniobras va más allá de los objetivos de este capítulo, por lo cual se darán unas pautas y esquemas que ayudarán al médico general a detectar los problemas más importantes, dar un manejo inicial adecuado, inmovilizar y remitir debidamente al paciente a un especialista en mano.

Nervios Ulnar El nervio ulnar inerva en el antebrazo principalmente al

Sensibilidad Se debe evaluar en cada uno de los territorios de los tres nervios importantes de la mano, el radial, el mediano y

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interóseos permiten la abducción y la aducción de los dedos espacios intermetacarpianos y el quinto dedo en abducción

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rior) se encontrará parálisis de los extensores del pulgar, del extensor común de los dedos, del extensor propio del dedo índice y del extensor ulnar del carpo. Su lesión en el produce trastornos sensitivos desagradables.

Figura 5. Mano caída (lesión del nervio radial) Figura 3. Abducción de los dedos (interóseos dorsales).

Mediano El nervio mediano inerva la mayoría de los músculos que los músculos de la eminencia tenar. Las lesiones altas se producen frecuentemente en la fosa ante cubital; las más distales ocurren en la muñeca. Su lesión alta produce del dedo índice. La posición característica de esta lesión

Figura 4. “Garra ulnar”.

de Froment. En cuanto a sensibilidad, su lesión causa hipoo anestesia típica en el borde ulnar del cuarto y quinto dedo en la cara palmar.

Radial El nervio radial inerva principalmente los músculos extensores y supinadores del antebrazo y de la mano. Si su lesión

-

Figura 6. Mano de predicador

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función distal se evalúa mediante la movilización de los

Motora

abductor corto del pulgar), que básicamente ejercen acción radial)

Figura 7. Oponencia

cia tenar y pulgar en aducción con imposibilidad para la

Figura 8. “Signo de la O” (integridad de los tres nervios)

Músculos intrínsecos (propios de la mano) del pulgar, el índice y el medio. Como resultado de esto el paciente no puede tomar objetos sin estarlos viendo. Por esto muchos autores han denominado al nervio mediano

Cambios en la piel

Interóseos: aducción y abducción de los dedos.

Músculos extrínsecos

mano producen pérdida de la sudoración de la mano, piel lisa, delgada, brillante y fría.

Evaluación nerviosa Para evaluar la integridad de los tres nervios en cuanto a función sensitiva y motora hay maniobras sencillas como:

Sensibilidad:

pulgar.

Se debe evaluar su porción muscular más proximalmente y su porción tendinosa más distalmente, aunque el sitio de la lesión nos indica dónde ocurrió la alteración. Las secciones tendinosas se diagnostican valorando la función motora y descartando una lesión nerviosa.

Tendones Flexores profundos apoyada sobre su cara dorsal. Se inmovilizan los dedos

radial)

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Extensores Para evaluar el extensor de los dedos la articulación de la muñeca debe estar en extensión de 40 grados, para así inactivar la extensión realizada por los intrínsecos. Se le pedirá al paciente que extienda los dedos a nivel de la ción interfalángica proximal con la interfalángica distal

Figura 9. Evaluación del flexor profundo de los dedos

Figura 11A. Mano en posición de reposo.

evaluarán en conjunto con los demás dedos y por separado, ya que estos tienen además extensores propios. Existen en total siete compartimentos extensores que se deben evaluar cada uno por separado.

Figura 10. Evaluación del flexor superficial de los dedos

Figura 11B. Evaluación de los extensores (extensor indicis proprius)

de ella con el puño cerrado.

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Estabilidad articular

Epidemiología

Para evaluar la estabilidad lateral de las articulaciones inter-

se le hacen movimientos laterales. Si los ligamentos están indemnes no habrá desplazamiento radial o ulnar de las falanges. Si el bostezo es positivo habrá desviación de la falange proximal o distal que indica ruptura del ligamento correspondiente.

Lesiones de causa externa A. Intencionales 1. Heridas por arma de fuego 2. Heridas por objetos cortocontundentes 3. Riñas callejeras 4. Asaltos 5. Mordeduras 1. 2. 3. 4.

Accidente de tránsito Accidentes laborales Accidentes domiciliarios Accidentes deportivos

Tratamiento

Figura 12. “Prueba del bostezo”.

Estructura ósea distal del carpo y el segundo y tercer metacarpianos. Unidad móvil: Se deben buscar inestabilidades en sentido ulnar, radial, dorsal y palmar, al igual que deformidades como rotación, angulación, acortamiento, acabalgamiento de un dedo sobre otro, depresiones y elevaciones.

Figura 13A. Bloqueo del nervio mediano.

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2. Torniquete: Es importante trabajar en un campo exangüe. El torniquete puede emplearse hasta por dos horas sin que ocurran lesiones vasculares o nerviosas por compresión. Previo al torniquete debe emplearse un vendaje elástico para producir un vaciado de la extremidad. 3. Lavado de la zona a intervenir: Asepsia y antisepsia con yodados. Lavado exhaustivo con SSN según el tipo de lesión. 5. Experiencia y delicadeza en el manejo de los tejidos.

Figura 13B. Bloqueo del nervio radial.

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Figura 13C. Bloqueo del nervio ulnar

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buen lavado, una conservación equilibrada, unas suturas cuidadosas, es la conducta aconsejable en el período inicial. Posteriormente se irá retirando el tejido no viable y se revaluará. Si es posible se injertará lo descubierto

Figura 14. Se debe explorar la mano en condiciones óptimas, sentado, con buena iluminación; aplicando torniquete; previa anestesia (bloqueos), lavado exhaustivo e instrumental quirúrgico adecuado.

la mano. 8. Inmovilización. Uso de férulas en posiciones adecuadas según el caso o yesos circulares, y elevación de la mano.

Casos especiales herida en esta área requiere un cuidadoso examen para evitar que pasen inadvertidas lesiones nerviosas, tendinosas o vasculares. Si la lesión es solo de piel bastará una sutura simple. Pequeñas atriciones y laceraciones de la piel: Conservar es la gran misión de un cirujano que se enfrente con este tipo de lesiones. Con frecuencia se ven conductas demasiado intervencionistas que no tienen más mérito que acortar el período intra- y postoperatorio, siempre a costa de amputaciones de falanges, dedos y aun manos enteras. Una pérdida de piel en cualquier parte de la mano se puede solucionar con injertos aplicados precozmente. No hay razón para amputar un dedo o una falange por el hecho de haber perdido su piel. Cuando se trate de laceraciones pequeñas, irregulares, con destrucción notoria de los tejidos, es aconsejable regularizar e injertar o reconstruir con colgajos locales. Grandes atriciones, laceraciones y estallidos: Hay que conservar hasta el tejido más dudoso. Solo se amputará lo que claramente carece de circulación y vitalidad. Un

Figura 15A. Traumas por aplastamiento en ambiente laboral. Trauma grave de tejidos blandos, sección de extensores y fracturas de metacarpianos y carpo.

Figura 15B. Traumas por manipulación de pólvora.

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Heridas totales o casi totales de los dedos: Son las lesiones a cualquier nivel del dedo que lo dejan totalmente amputado o casi seccionado, solo pendiente de la piel. Generalmente, son amputados por cirujanos demasiado intervencionistas. Ese dedo es posible salvarlo teniendo en cuenta su rica circulación. Insistimos nuevamente en

aproximadamente ocho horas para realizar el reimplante en una institución especializada y adecuadamente equipada

Amputaciones: Es prioritario estabilizar hemodinámicamente al paciente. Se debe controlar el sangrado del muñón mediante presión o elevación, torniquete o ligaduras teniendo en cuenta no lesionar otras estructuras o que se pierda longitud de los vasos para realizar la anastomosis. La pieza amputada debe ser manejada con cuidado. Si es posible, debe lavarse exhaustivamente, irrigándola

: Se realizará manejo prima-

Lesión de tendones extensores: Igual manejo que el de los tejidos blandos. Se debe inmovilizar la mano con la

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Inmovilización ción funcional): Para traumatismos múltiples, edema y la mayoría de fracturas de mano es la posición más segura,

vegetal). Luego debe envolverse en compresas o gasas y estructuras ligamentarias. Se lleva a cabo con extenbolsa meterla en un recipiente con hielo. Nunca poner la pieza amputada en contacto directo con líquido o hielo, ya que puede macerarse o sufrir quemaduras térmicas por el frío, lo que hace imposible reimplantarla exitosamente. En estas condiciones se puede contar con un periodo de Flujograma para manejo de lesiones de tejidos blandos

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descendente desde el segundo dedo hasta el quinto que su eje mayor dirigido hacia el tubérculo del escafoides;

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Figura 16. Amputación distal de dedos.

Figura 17. Las partes amputadas deben ser mantenidas en condiciones apropiadas para que su reimplante sea exitoso.

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Figura 18. Reparo de los tendones flexores.

Figura 19. Férula para lesión de flexores

Figura 20. Férula para lesión de extensores.

Figura 21. Férula en posición de reposo

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364

JAN SANDERS VAN HEMESSEN (h. 1500 – 1556/1557) El cirujano, hacia 1550 Óleo/lienzo, 100 x 141 cm.

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20

Trauma maxilofacial MAURICIO SANABRIA S.

Introducción Las lesiones de la cara rara vez son mortales. Su manejo inicial y la restauración de la apariencia facial son una prioridad quirúrgica, y el entendimiento de la anatomía básica es importante para el reparo primario y la reconstrucción.

Anatomía Líneas naturales de la piel También conocidas como líneas de mínima tensión o de expresión. Su importancia radica en que la apariencia de una cicatriz madura está determinada por su relación con la localización y dirección de estas líneas. Las heridas o cicatrices que las cruzan perpendicularmente tienden a

Músculos de la expresión Casi todos los músculos tienen un origen óseo y una inserción cutánea. Los músculos profundos peribucales tienen inserciones en membranas mucosas. Los músculos de la expresión facial usualmente tienen forma de delgadas hojas musculares, que varían desde estructuras prominentes hasta algunas vagamente discernibles. Todos son inervados

Músculos de la masticación Están adheridos a la mandíbula y tienen interacciones complejas, pero básicamente se pueden dividir en un grupo anterior que generalmente abre la boca: genio hioideo, genio gloso, milo hioideo, y digástrico.

Los músculos que componen el grupo posterior sirven para cerrar la mandíbula, y son: masetero, temporal y los pterigoideos; estos son más fuertes y desplazan los fragmentos mandibulares en caso de fractura. La inervación de estos músculos es suministrada casi en su totalidad por la rama mandibular del nervio trigémino.

Nervio facial estilomastoideo) y los puntos de reparo del nervio para idental, zigomática, bucal, marginal, mandibular y cervical), las cuales se ubican en planos profundos de los tejidos blandos y una gran porción entre los lóbulos de la glándula parótida,

Inervación sensitiva La piel de la porción posterior de la región masetérica recibe su inervación de ramas de los nervios cervicales; el resto de la cara recibe su sensación de ramas del trigémino. La lesión de estas ramas rara vez produce anestesia permanente, parcialmente debido a la buena regeneración nerviosa y, por otro lado, por el rico sistema de nervios no lesionados yuxtapuestos, por lo cual una adecuada reposición de los tejidos y cuidadosa aproximación con suturas garantiza la regeneración y retorno de su función.

Irrigación El aporte vascular es suministrado por ramas de las arterias

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pesar de este hecho, la ligadura unilateral, e incluso bilateral de estas arterias usualmente es inefectiva para controlar permanentemente una hemorragia facial. Esto es debido a las múltiples anastomosis con las ramas de la carótida interna. Además, se ha reportado necrosis de la lengua. Excepto en algunos casos de heridas por arma de fuego de carga múltiple a corta distancia, la presión simple directa controla la mayoría de casos. También es raro un sangrado venoso que cause problemas de importancia, a excepción de algunos plexos y senos venosos que pueden requerir empaquetamiento y presión. El sistema linfático facial es rico y su porción dérmica produce un compromiso cosmético importante cuando se lesiona, especialmente en heridas tangenciales o de carácter avulsivo, que resulta en edema dérmico y cicatrices deprimidas, por lo cual la perpendicularización de los bordes

Lesiones de causa externa Intencionales 1. Heridas por arma de fuego 2. Heridas por objetos contundentes 4.

Asaltos

No intencionales 1. Accidente de tránsito 2. Accidentes laborales 3. Accidentes domiciliarios 4. Accidentes deportivos

Diagnóstico

son una barrera a la regeneración linfática, con lo cual se perpetúa y empeora la deformidad.

Se basa principalmente en un adecuado interrogatorio y documentación sobre el mecanismo, hora y lugar del trauma.

Huesos faciales

Examen físico

Es la estructura de soporte para los tejidos blandos y de las características faciales de cada persona. Conforman un escudo absorbente de energía para aquellos órganos vitales que se encuentran dentro y atrás de ellos, como el ojo, el sistema lacrimal, la faringe, la médula cervical y el cerebro, los cuales deben tener prioridad en el manejo de las lesiones faciales. Sistemáticamente se deben evaluar por tercios, y tener en cuenta el compromiso de las áreas de mayor densidad ósea y mayor función protectora, denominados pilares tario, infraorbitario y alveolar superior) y cuatro verticales

so del área craneofacial y de este, el 10% tiene compromiso cervical.

Trauma maxilofacial

asimetrías, dolor, depresiones, deformidades, edema, crepitación, equimosis, diferentes tipos de lesiones de tejidos blandos, movilidad de segmentos faciales tipo leffort que nos podrían indicar los trazos de fracturas, alteración de movimientos oculares y agudeza visual, apertura y cierre oral, oclusión alterada, áreas de sensibilidad, movimientos de expresión y lesiones ubicadas en las zonas de las ramas del nervio facial, conducto parotídeo, glándula parótida; examen intraoral, que incluye papila de desembocadura del conducto parotídeo, y carta dental.

Reborde supraorbitario y lateral

Epidemiología

368

Cefalocaudal

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1. 2. 3. 4.

Depresión o angulación ósea Dolor Irregularidad de cejas Proptosis o enoftalmos

Trauma maxilofacial

5.

Equimosis periorbitaria y/o de esclera

3. 4. 5.

Rebordes infraorbitarios 1. 2. 3. 4. 5. 6.

)

Asimetría o colapso de la forma del arco dental, escalones interdentales Herida del surco bucal superior o muco periostio del paladar

Mandíbula

Depresión o angulación Dolor Edema y/o equimosis periorbitaria y/o escleral Limitación o laxitud de movimientos oculares Diplopía Anestesia del pliegue nasolabial, labio superior y ala nasal Anestesia de dientes maxilares.

Eminencias malares 1. 2. 3. 4.

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Equimosis Crepitación Angulación

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dolor Asimetría del contorno mandibular y labio inferior Asimetría o colapso del arco dental Limitación de la excursión

Piezas dentales lesionadas o mal posicionadas, escalones interdentales. 8. Herida del surco bucal inferior Anestesia del labio inferior o dientes 10. Lesión de la lengua 11. Hematoma en el piso de la boca.

Carta dental Arcos zigomáticos 1. 2. 3. 4.

Documentar escalones interdentarios, piezas fracturadas,

Depresión o angulación Equimosis Dolor Limitación a la excursión mandibular

Derecho

Pirámide nasal 1.

Depresión o angulacion

2. 3. 4. 5. 6.

Equimosis Epistaxis Dolor Crepitación Pérdida de soporte de la estructura piramidal cluye hematoma) Dolor en la base de la columella.

Maxilar 1. 2.

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37 38

Se deben valorar todos los pares craneales y detectar

fracturas del condilo mandibular).

8.

Izquierdo

bución al entendimiento del diseño protector del esqueleto craneofacial. En ellos se aclararon los tres mecanismos para lidiar con lesiones traumáticas de alto impacto: elasticidad, periosteo y tejidos blandos. La incidencia de pérdida visual y ceguera asociada a fracturas faciales varía en la literatura entre 0.32-10.8%

Equimosis

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369

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Una valoración temprana por oftalmología puede prevenir estas complicaciones, ya que algunos mecanismos de trauma, o fracturas más profundas o inadvertidas, pueden comprometer esta función aun en ausencia de las fracturas típicas sugestivas de trauma ocular o nervio óptico.20

Diagnóstico imagenológico El examen ideal para evaluar el compromiso óseo es la escanografía facial con cortes axiales y coronales, pero

-

Para realizar la cirugía emergente los pacientes deben ser estabilizados rápidamente controlando hemorragias, decomprimido de cavidades corporales y manteniendo el acceso a la vía aérea y los vasos sanguíneos. La vía aérea debe ser inspeccionada para valorar su compromiso por huesos fracturados, sangrado, dientes sueltos, cuerpos extraños o lesiones laríngeas. El sangrado puede ser controlado por taponamiento, y si es grave, embolizando o ligando vasos mayores. Si el paciente está consciente y alerta, con una frecuencia respiratoria mayor de veinte por minuto y sin secreciones presentes, puede considerarse como una vía aérea adecuada; en otros casos es necesario intubar.

Métodos de intubación simple es del 38% en fracturas orbitales y maxilares. Esta modalidad subestima la extensión de fracturas de piso de órbita, LeFort I y II. Esta imprecisión es notable en fracturas complejas y conminutas del tercio medio facial.

Tratamiento a. Establecer vía aérea. b. Detener el sangrado. c. d. Inmovilizar temporalmente las fracturas para detener la hemorragia, y dar asistencia a la vía aérea. e. Examen físico completo. f. se haya descartado. g. No insertar tubos por la nariz. h. Examinar la cavidad oral y comprobar la presencia o la ausencia de piezas dentarias o prótesis dentales. i. plástica, otorrinolaringología, oftalmología, cirugía general y odontología. j. acuerdo con las lesiones individuales). Solicitar estudios de laboratorio según el cuadro clínico.

Trauma maxilofacial

Indicada en muchos casos de trauma maxilofacial. Puede algunos autores han reportado su ubicación retromolar con intraoperatoria.

Cuidados iniciales

370

Endotraqueal

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Nasotraqueal Es el método alterno al endotraqueal cuando éste está contraindicado, pero tiene el riesgo de lesión intracraneal, disminuye este riesgo y se podría usar en fracturas de tercio medio. Aún se necesitan estudios para valorar su riesgo real.

Traqueotomía Cuando no se pueden usar los dos métodos anteriores es utilizado en pacientes con fracturas panfaciales y alteraciones del estado de conciencia. Se ha utilizado desde los siglos

son: necesidad de intubación prolongada, fracturas faciales múltiples, obstrucción de vía aérea aguda, destrucción de la región nasal. Pero también presenta efectos adversos

broncorrea, lesión del nervio laríngeo recurrente, atelecta-

Trauma maxilofacial

sias, fístulas traqueoesofágicas, aerofagia, dislocación del tubo, obstrucción recurrente de la vía aérea, edema subglótico, estenosis traqueal, neumonía, disfagia, formación

Cricotiroidotomía Puede usarse cuando las anteriores no son posibles. Consiste en hacer una incisión en la membrana cricotiroidea para introducir un tubo, pero es una opción para mantenimiento de la vía aérea por corto tiempo.

Transmilohiodea Es un excelente método que utiliza un tubo submental o submandibular. Con disección roma, el tubo endotraqueal es traído extraoralmente a través de una incisión y conectado a la unidad de anestesia. La incisión se realiza submandibular o submental a través de la piel, la grasa, la plastisma, la fascia cervical profunda y el milohiodeo. El paciente es extubado por su incisión submandibular. Si la disección es cuidadosa este método no presenta las complicaciones de los otros, y tiene la ventaja de no interferir

3. 4.

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Vasos sanguíneos Conductos

Previo manejo del dolor con anestesia general o local dimiento quirúrgico: Es necesario contar con una auxiliar de enfermería, buena luz, posición cómoda, material básico de asepsia-antisepsia, equipo de suturas con instrumental Disminuye la carga bacteriana de los tejidos desvitalizados y remueve todo material extraño Se debe frotar con cepillo y/o realizar dermoabrasión con lija de agua No. 400 o 500 para prevenir el tatuaje traumático. La dirección de los movimientos debe ser paralela a las líneas de tensión de la piel. El lavado exhaustivo con solución de bacterias de los tejidos y disminuye el riesgo de infección, y el efecto de barrido de cuerpos extraños y contaminantes microscópicos, costras, coágulos, etc., deja los tejidos limpios y favorece un mejor ambiente

Después de realizar la estabilización hemodinámica del paciente y controlar todas las lesiones que puedan comprometer la vida y el funcionamiento de estructuras vitales, el primer paso es tratar el dolor de este tipo de lesiones, para alivio del paciente, lo que puede hacerse con bloqueos regionales de ciertos territorios nerviosos o con anestesia

: Determinar la extensión, ubicación, tipo de lesiones y compromiso de las diferentes

Posteriormente se debe realizar un lavado exhaustivo de las lesiones y una excelente limpieza quirúrgica, aunque la irrigación sanguínea de la cara permite ser conservador en el desbridamiento de tejidos lesionados y aparentemente desvascularizados.

túneles de proyectil o armas punzantes), se recomienda el empaquetamiento con gasa impregnada con sustancias antisépticas. En hematomas expansivos del pabellón

pasos anteriores. Con electrocauterio o en su defecto ligaduras. En casos de sangrado masivo, de difícil iden-

Previa asepsia y antisepsia, sin sangrado, se procede a realizar la reparación de las y en caso de iniciar antibióticos, se debe orientar el tratamiento hacia el germen más común.

Tejidos blandos 1. 2.

Piel y músculo Nervios

a mucosa por 4-6 semanas para evitar la estenosis del reparo), capas profundas de párpados, sistema lacrimal y otras estructuras de pequeño tamaño se recomienda

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371

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especializado. Luego se sutura por planos, empleando suturas absorbibles en planos profundos, subcutáneos

pared posterior, neurocirugía realizará el manejo: Si es solo de la pared anterior, será tratada por cirugía plástica/

espacios muertos, utilizando la menor cantidad de su-

Valoración por oftalmología.

turas posibles y tratando cuidadosamente de ubicar las estructuras en su posición original. Posteriormente se sutura la piel de la cara utilizando suturas no absorbibles dejando los bordes evertidos. Estas suturas no deben ser a tensión y deben ser el menor número posible. Se debe ejemplo, entrantes o salientes en los bordes de la herida, surcos, línea blanca y roja de los labios o la totalidad del bermellón, cicatrices antiguas, tatuajes, pelos de ceja o barba, etc.) para lograr una aproximación con la mayor exactitud posible de la herida y prevenir la formación de escalones y distorsiones. Hay que evitar cartílago o de los párpados para prevenir lesión del globo ocular. Conserve la continuidad de los bordes palpebrales, el labial, las áreas con vello facial. En heridas de pabellón auricular con cartílago expuesto, extirpar cuidadosa y conservadoramente el cartílago que sobrepase los bordes por arma de fuego: lavar, desbridar, regularizar bordes Una vez terminada la sutura

músculos extraoculares o del nervio infraorbitario; de lo contrario, se puede tratar de forma diferida por la consulta externa. Si hay epistaxis se aplicará inicialmente compresión local y se pondrá oximetazolina tópica. Si no se controla el sangrado se realizará taponamiento nasal y se continuará el manejo ambulatorio. Si no hay sangrado se tratará en forma diferida por consulta externa. Si no hay sangrado ni desplazamiento se tratará conservadoramente. Valoración por oftalmología. Si no hay compromiso ocular, de los músculos oculares o del nervio infraorbitario, o bloqueo de la apertura o cierre oral, se diferirá su tratamiento por consulta externa 1. LeFort I: rasgo de fractura transversal hasta la Puede ser unilateral. 2. LeFort II: rasgo de fractura en forma de pirámide. Da el signo de la falsa nariz y constituye la “cara 3. LeFort III: disyunción craneofacial. Puede ser uni-

se limpia nuevamente la zona y se cubre con gasa y/o micropore. En caso de abrasiones o en heridas cruentas se recomienda cubrir primero con una sustancia oleosa -

El diagnóstico se puede realizar clínicamente. Se debe vigilar si hay signos de obstrucción de la vía aérea y/o sangrado. Consultar al servicio de neurocirugía si hay TCE Si no existen los hallazgos mencionados se puede tratar

Tejidos blandos y fracturas óseas Fracturas Valoración por neurocirugía en todos

372

Trauma maxilofacial

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Si no se asocia a compromiso de la vía aérea y no tiene riesgo de sangrado se maneja de ción intermaxilar si no está contraindicada, y si existen

Trauma maxilofacial

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estos riesgos se dejará en observación por el servicio maxilofacial tratante. dento-alveolares: Se deben valorar por el servicio de odontología de manera

fractura es utilizar tutores externos, que pueden ser confeccionados por el mismo cirujano a partir de un tubo de tórax, clavos de Steinmann y relleno de metilmetacrilato,

ambulatoria. Se debe tratar de reposicionar las piezas absorbibles. Las fracturas pueden ser reducidas de forma abierta o y alambres de acero, realizando un bloqueo local. Pero en casos más graves y extensos lo recomendado

En pacientes edéntulos y en algunos niños puede ser difícil llevar a cabo los procedimientos convencionales cual en ocasiones se tienen que utilizar férulas de acrílico o metilmetacrilato para ocluir sin necesidad de anclajes dentarios. Y en algunos casos se han utilizado placas de titanio, externas para facilitar el aseo que las férulas 21

osteosíntesis, utilizando placas y tornillos de titanio de diferente calibre según la ubicación de la fractura. La mandíbula requiere la mayor tensión y soporte posibles. En los niños es posible manejar conservadoramente la mayoría de las fracturas, ya que tienen un potencial de remodelamiento de que carece ya el adulto; de hecho, en fracturas no complejas de cóndilo se recomienda movilisiempre puede hacerse con dentición decidual o mixta, y en caso de poner placas de titanio se puede comprometer el desarrollo. Pero existen casos en los que esto es mandatorio, como desplazamientos importantes o alteraciones de la oclusión.

Existe controversia sobre los efectos de diferir del pacientes con fracturas faciales, pero lo recomendable es Aunque los principios de manejo quirúrgico del trauma de grandes centros de manejo instaurados en puntos de

precisión en el diagnóstico que se puede capitalizar en un mejor plan quirúrgico previniendo el encuentro de lesiones inadvertidas con solo radiografías, situación que en nuestra institución es común debido a la falta de recursos.

Heridas por empalamiento exceder los diez días para evitar anquilosis. En los últimos años se ha incorporado el uso de maen niños, para no comprometer el crecimiento facial. El

Debido a que el objeto incrustado ha creado todo un tracto de lesión y contaminación, se debe siempre extraer en sala de operaciones para una mejor exploración y control del sangrado. Se considera como una herida sucia que no debe cerrarse primariamente, y se administrarán antibióticos

principal inconveniente de estos materiales es su alto costo. En los adultos este tipo de materiales reabsorbibles se ha venido utilizando con más frecuencia en fracturas de

Mordeduras caninas

los tercios superior y medio, pero existe aún controversia

Se recomienda el lavado abundante con solución salina, cierre primario de la herida si es posible afrontar los bordes, y antibioticoterapia con amoxicilina-clavulanato o

sobre su posible uso en fracturas mandibulares. En casos de fracturas mandibulares conminutas, cuando se dispone de materiales de osteosíntesis adecuados,

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Manejo médico y recomendaciones 1. Antibióticos en casos de heridas contaminadas o con riesgo de infección, preferiblemente para cubrimien-

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Trauma Maxilofacial

V. + A. Facial

Figura 1. Líneas de tensión de la piel, líneas de expresión.

A

Figura 2. Músculos de la expresión; nervio facial, glándula parótida.

B

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Almohadilla adiposa de bichat Ramas Bucales del N. Facial Conducto Parotídeo o de Stensen M. Masetero

Figura 3. Zona facial peligrosa para rama bucal del nervio facial y conducto de Stensen o parotídeo.

C

Figura 4 A. Pilares verticales (fronto-maxilo-malares y fronto-naso-maxilares) y B. Horizontales (reborde supraorbitario, infraorbitario y alveolar superior). C. Trazos de fractura tipo LeFort: verde (III), rojo (II), amarillo (I).

Imagen 1. Inspección cefalocaudal.

Imagen 2. Palpación del tercio superior, hueso frontal y reborde supraorbitario.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

A

Imagen 3. Palpación del reborde infraorbitario y valoración de movimientos extraoculares. Abajo. Palpación de la pirámide nasal (derecha) y palpación de la movilidad maxilar tipo LeFort y piezas dentarias (izquierda).

B

C Imagen 4. A.Palpacion y exploración de la pirámide nasal; fractura septo-naso-orbitaria abierta por trauma contundente. B. Posperatorio de sutura, reducción abierta y fijación de fracturas, cantoplastias, sutura por planos y taponamiento izq. C. Posoperatorio tres años.

B

A

CyD Imagen 6. A. Posoperatorio inmediato de lavado, desbridamiento, sutura, reducción cerrada y tapomaniento nasal. B. Fijación intermaxilar con arcos de Erich y elásticos. C. y D. Post operatorio a los cuatro meses, con implantes dentales pendientes.

Imagen 5. Evaluación de la oclusión. Accidente de tránsito con fractura de mandíbula, dentoalveolar, nasal y traumatismo de tejidos blandos.

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Trauma maxilofacial

Imagen 7. Examen intraoral, con palpación de la estabilidad y continuidad del reborde mandibular, evaluando también movimientos de apertura, cierre y diducción mandibular.

A

A

B

C

Imagen 8. A. Escanografía facial. B. Posteroanterior para evaluar el tercio superior. C. Waters para evaluar el tercio medio.

B

C

Imagen 9. A. Lateral de cráneo. B. Towne invertida para evaluar arco zigomático. C. Huesos nasales.

Imagen 10. A. Serie de mandíbula. B. Radiografía panorámica.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Imagen 11. Previo manejo del dolor, con anestesia con bloqueo o infiltración local de la herida, o con anestesia general, se procederá a lavar exhaustivamente la herida, desbridar, retirar material extraño y explorar la herida.

Imagen 12. Accidente de motocicleta. Se debe suturar con precisión cada uno de los rebordes de cada uno de los orificios faciales (narinas, párpado, cavidad oral) y en los planos correspondientes de profundo a superficial. Abajo: posoperatorio a los diez meses.

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Trauma maxilofacial

MAURICIO SANABRIA S.

Trauma maxilofacial

A

B

MAURICIO SANABRIA S.

C

Imagen 12A. A) Herida por arma cortocontundente, con compromiso de ala nasal cutáneo, cartilaginoso y mucoso, y labio superior con compromiso cutáneo, orbicularis oris y bermellón. B) Se realizó reconstrucción de cada uno de esos planos. C) Evolución de diez días.

Imagen 13. Accidente de tránsito. Cuidadosa reposición de tejidos basada en características faciales y rasgos de la herida, con suturas por planos, mucoso, tejido celular subcutáneo y piel.

Figura 13 A. Avulsión de tercio superior del pabellón auricular, reconstruido inmediatamente con cuidadosa sutura y reposición de cartílago, en hélix y escafa.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Imagen 14. Empalamiento. Herida con arma cortopunzante con inclusión en base de cráneo.

Imagen 14A. Empalamiento de entrada lateral con arma cortante.

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Trauma Maxilofacial

MAURICIO SANABRIA S.

Trauma Maxilofacial

MAURICIO SANABRIA S.

Imagen 15. Mordedura canina con reconstrucción inmediata de cavidad oral y labios y tratamiento antibiótico específico.

Imagen 16. Curación con vendajes con sustancias oleosas para cubrir áreas con abrasiones, traumáticas y/o quirúrgicas.

Imagen 17. Fractura mandibular con fijación intermaxilar previa, reducida abiertamente, y fijada con placas y tornillos de titanio.

Imagen 18. Fractura mandibular conminuta manejada con fijación intermaxilar y tutor externo hecho con tubo de tórax, clavos y metilmetacrilato.

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A

B

D

C

E

Imagen 19. Bloqueo nervioso A. Supraorbitario. B. Infraorbitario transcutáneo. C. Infraorbitario intraoral. D. Mentoniano transcutáneo. E. Mentoniano intraoral.

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Trauma maxilofacial

MAURICIO SANABRIA S.

BARTOLOMÉ ESTEBAN MURILLO (1618 – 1682) Los niños de la concha Óleo/lienzo, 104 x 124 cm.

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21

Trauma pediátrico CHRISTIAN QUESADA

Consideraciones especiales del trauma pediátrico Las lesiones de origen externo son la causa más frecuente de muerte en niños mayores de un año de edad. El abordaje del paciente pediátrico traumatizado sigue los lineamientos del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos y por consiguiente se esquematiza con el ABCDE del trauma. Es de vital importancia tener en -

A continuación se resumen las principales diferencias adulto: su contenido adiposo y su mayor elasticidad, el impacto se duplica y se produce daño multiorgánico con mayor frecuencia. que el adulto y un occipucio más prominente.

orientar el manejo del trauma pediátrico y tener presente las lesiones más frecuentes. Las causas más importantes de muerte por accidente en la infancia son:

susceptibles a lesionarse. El trauma craneoencefálico (TCE) grave es responsamos de trauma son diversos y dependen, entre otras cosas, de la edad. Por ejemplo, por debajo de los cuatro años los dentes de tránsito y maltrato infantil. En los niños mayores son más frecuentes los accidentes de tránsito, las lesiones

protección, y por tanto son más propensos a sufrir daño por desaceleración. – Harris, con repercusión en el crecimiento de la extremidad. capacitados para enfrentar una situación de trauma,

niño sacudido es responsable de daño cerebral traumático posible, lo que facilita el examen.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

niños es de mayor tamaño que la del adulto, lo cual

portantes con pocas manifestaciones externas. -

y se debe tener en cuenta, al realizar la alineación de la columna cervical, que el occipucio de los niños es

una lesión interna importante. niño es mayor y por tanto existe un marcado riesgo

B: Buena ventilación y descartar las cinco patologías del tórax que amenazan la vida de movilizar, lo que añade mayor riesgo de agravar posibles lesiones (especialmente cervicales).

lógicas en el tórax que amenazan la vida en el paciente traumatizado.

presentan secuelas cognitivas o conductuales.

Abordaje del paciente pediátrico traumatizado Valoración primaria

-

A: Vía aérea y control de la columna cervical precaución, ya que si el niño se encuentra inconsciente la lengua se puede convertir en un factor de obstrucción

o no respire se debe administrar ventilación a presión positiva con dispositivo BVM, suministrando una ventilación cada tres segundos para garantizar veinte para que el tórax expanda.

en cuenta el uso de dispositivos para permeabilizar la detectar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente.

grave (Glasgow menor que 9), paciente en apnea,

con trauma de tórax son el neumotórax a tensión y las contusiones pulmonares.

costillas. la columna cervical, ya que esta con frecuencia se ve lesionada en traumatismos múltiples en los niños.

pediátrico se encuentra en pleno proceso de multi-

uso de collares cervicales, inmovilizadores laterales

años y no resiste presiones muy altas, de modo que

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Trauma pediátrico

CHRISTIAN QUESADA

Trauma pediátrico

CHRISTIAN QUESADA

< < expanda. Debido a la delgada pared torácica del niño es más fácil visualizar la expansión torácica. si el paciente está intubado son de vital importancia para determinar la ventilación y la oxigenación del paciente traumatizado.

+ (2 x edad en años) mmHg <

Escala de coma de Glasgow - Pupilas- Signos de focalización. Consiste en una rápida evaluación neurológica con el

C: Circulación y control de hemorragias compresión directa con apósitos. Si no se controla la vendaje compresivo inmediatamente. El uso del torniquete se considera el último recurso por sus potenciales

pacientes pediátricos por su tamaño pequeño, tejido adiposo aumentado en el antebrazo, especialmente en los lactantes y preescolares, más la vasoconstricción

la resucitación de un paciente traumatizado.

°C.

de la piel y el llenado capilar para determinar la esta-

cuenta el valor de la tensión arterial sistólica, la cual cuando la tensión arterial sistólica (TAS) se encuentra en los siguientes valores:

pupilar, signos de focalización y nivel de la lesión medular. Para determinar el nivel de conciencia son útiles la A: Alerta V: Verbal D: Dolor

nesia del evento

Descripción Apertura Ocular Espontánea Respuesta a la voz Respuesta al dolor Sin respuesta

Puntaje 4 3 2 1

Respuesta verbal Balbucea, sonríe Llanto irritable (Consolable) Lloran ante el dolor (Inconsolable) Gemidos, gruñidos Sin respuesta

5 4 3 2 1

Respuesta motora Obedece órdenes Localiza Retira Respuesta flexora (Decorticación) Respuesta extensora (Descerebración) Sin respuesta

6 5 4 3 2 1

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E: Exposición y control ambiental

indica un trau-

Cuando efectuamos la exposición corporal debemos

de termorregulación. Se debe evaluar regiones que no son los pliegues, y se debe movilizar en bloque para proteger la columna cervical.

Desde el punto de vista del trauma, el rango más aplicable a los niños es el de Tepas, quien considera seis factores: Peso –Presión arterial sistólica –Estado de conciencia –Presencia de fracturas

de reanimación con temperatura ambiental, con sistemas de Los puntajes que da son: +2 para lesiones menores o sin lesión

Valoración secundaria

Da un rango de puntajes desde menos seis a más doce.

Consiste en un examen segmentario, de la cabeza a los se llevan a cabo procedimientos especiales como radiogra-

los niños con puntajes mayores de nueve tienen siempre deben llevarse a servicios pediátricos especializados para aumentar sus expectativas de vida.

A: Alergias M: Medicamentos

Conclusión y comentarios de la literatura En resumen, al tratar a niños se deben considerar las di-

E: Eventos previos

Índices de trauma pediátrico Puntaje/Componente

+2

+1

-1

Peso

>20 kg

10 a 20 kg

<10 kg

Vía aérea

Normal

Sostenible

Insostenible

Presión arterial sist.

>90 mmHg o pulso radial palpable

50 a 90 mmHg o pulso femoral palpable

<50 mmHg o pulsos ausentes

Sistema nervioso

Despierto o alerta

Obnubilado

Coma

Heridas

Ninguna

Menores

Mayores o penetrantes

Fracturas

Ninguna

Cerrada

Múltiples o expuestas

388

Trauma pediátrico

CHRISTIAN QUESADA

Trauma pediátrico

CHRISTIAN QUESADA

obligan a estar más atentos a las manifestaciones iniciales consecuencias serias.

a adultos como a niños. En centros de trauma para adultos

Clínical Pediatric Emergency Medicine analiza cómo la muerte traumática suele ser precoz, y aunque en su distribución temporal preferente de lesiones, clásicamente se describe una distribución trimodal precoz por lesiones incompatibles con

De todas las instituciones que suelen emplear FAST, la persona que realiza el examen puede ser un cirujano

de una disfunción multiorgánica. fase, lo que condiciona, además, la tercera. En los años sistematiza la atención del paciente politraumatizado, lo cual sienta las bases del soporte vital avanzado en trauma (ATLS), con planteamientos básicos como tratar primero lo que primero puede matar al paciente y para esto se plantea el esquema ABCDE del trauma. Pediatric Surgery Journal en Unidos, y postula la importancia de realizar FAST en pacientes con trauma cerrado. De los centros encuestados,

especializados pediátricos. Aproximadamente la mitad de las muertes se producen

llo de una asistencia inicial rápida y adecuada. Aparte de para la prevención de las muertes que se producen en las posteriores a un accidente, suele ocurrir por muerte cerebral o falla multiorgánica.

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Bibliografía Early Management of Pediatric Trauma. Clinical Pediatric

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Trauma pediátrico

CHRISTIAN QUESADA

JUAN ANTONIO DE FRÍAS Y ESCALANTE (1630 – 1670) Andrómeda y el monstruo Óleo/lienzo, 78 x 64 cm.

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Accidente ofídico MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA

Bothriechis schlegelii Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Introducción tasa de accidentalidad por mordeduras de serpientes, pues dad y mortalidad ocurren en áreas rurales de los trópicos. Como gran parte de la población de Colombia reside en zonas rurales y sus procesos de expansión son cada vez

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porque cuando se presentan accidentes lejos de un centro asistencial nunca son reportados ni registrados. 2 de territorio continental -

las serpientes de actividad nocturna y pupilas redondas en -

seen venenos cuyos componentes pueden llegar a causar

El escaso conocimiento acerca de las serpientes y del

poseen fosetas termorreceptoras que les permiten localizar algunas de sus presas que mantienen una temperatura constante un poco más elevada que su entorno, como las -

la falta de disponibilidad de sueros en las zonas de riesgo, el curanderismo y aun la poca capacitación del personal de salud, se traducen en un gran número de pacientes con secuelas y algunas muertes. Por tanto, la difusión del tema es importante para lograr disminuir el impacto de la

ambos casos, desde que nacen las serpientes están en capacidad de vivir independientes de sus padres, y en el caso su mordedura. -

una retroalimentación permanente y permite su evaluación y tratamiento adecuados.

Generalidades

tipo de dieta cambia de acuerdo con la especie y edad de la serpiente. Algunas se especializan en consumir un sólo tipo de presa, mientras otras ingieren una gran variedad. Tam-

Las serpientes se encuentran distribuidas en todos los continentes, aunque existen zonas desprovistas de ellas, principalmente algunas islas. Son reptiles cuyo cuerpo está la temperatura corporal óptima para mantener sus funciones por la cual en las zonas tropicales encontramos la mayor diversidad de especies y grandes poblaciones, en comparación con zonas de temperaturas más bajas. Carecen de extremidades, pero pueden desplazarse gracias a la acción de sus músculos y al movimiento de su cuerpo contra el

394

Accidente ofídico

la muerte por las toxinas presentes en sus venenos. Algunas especies buscan a sus presas activamente, mientras otras los casos su alimento lo ingieren entero, y según el tipo

MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA

Accidente ofídico

de presa y su tamaño pueden pasar periodos de semanas o meses sin volver a comer.

MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA

podemos dividir las en cuatro grupos:

Aglifas desarrollado ciertas adaptaciones evolutivas y comportamientos, según la especie, que les permiten no ser encontradas o poder repeler a sus depredadores naturales. Una de estas cualidades es el patrón de coloración de ciertas

-

de veneno. Las equis (Bothrops asper), por ejemplo, poseen un patrón

Opistoglifas La dentición opistoglifa (Figura 2), además de la misma otros comportamientos defensivos podemos destacar el de algunas especies que advierten su presencia por medio de sonidos como la cascabel, y el de serpientes como la Spilotes pullatus

estructura que la dentición aglifa, tiene uno o dos pares de

de intimidar abriendo la boca y realizando movimientos

Proteroglifas

es el último recurso que utilizan las serpientes, y sólo como mecanismo de defensa por temor o ante algún tipo de

del maxilar superior. Estos dientes conducen secreciones

contramos un verdadero sistema de inoculación de veneno, cada uno por un conducto a una respectiva glándula de ubicadas dorsolateralmente en la parte posterior de la cabeza. Este tipo de dentición se encuentra en las serpientes pertenecientes a la familia Elapidae como las corales (Leptomicrurus y Micrurus) y en la serpientes marinas (Pelamis platurus).

Solenoglifas

solenoglifa consta de colmillos relativamente cionados para la inoculación profunda de veneno

Foto 1. Leptophis ahaetulla en actitud defensiva Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

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movibles. Cuando la serpiente tiene la boca cerrada estos dientes están plegados contra el paladar y son puestos en

En Colombia podemos encontrar serpientes en casi todas las regiones y ecosistemas, distribuidas en nueve

dentición proteroglifa, ligados a cada uno de estos dientes

Viperidae. Entre las más conocidas y que causan accidentes

de almacenamiento de veneno. Este tipo de dentición se encuentra en todas la serpientes pertenecientes a la familia Viperidae.

Boidae Son serpientes no venenosas, con dentición aglifa, de cuerpo macizo y una musculatura bastante vocarles la muerte. Entre sus escamas labiales poseen órganos termosensibles que les sirven ros). Su actividad la desarrollan principalmente

Figura 1. Aglifa

Figura 2. Opistoglifa

ubicar en los cuerpos de agua, en el sustrato del suelo y en los árboles, en prácticamente todo el territorio colombiano. lladas, y según el tamaño de la madre pueden Algunas de las especies pertenecientes a esta familia son:

Figura 3. Proteroglifa

Figura 4. Solenoglifa

Serpientes de importancia médica más comunes en Colombia

que causan accidentes es considerado por los especialistas de mordeduras.

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Accidente ofídico

Foto 2. Boa constrictor (Boa o petacona) Tomada por: Jairo Maldonado

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Accidente ofídico

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Colubridae especies de las serpientes del mundo pertenecen a esta familia, el tipo de presa y la especie de serpiente causan la muerte a

Foto 3. Corallus caninus (Boa esmeralda) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

esta familia en los cuerpos de agua, en el sustrato del suelo, en arbustos y en los árboles. Algunas especies poseen dentición opistoglifa e inoculan sustancias serosas producidas en la vo primordial la captura de la presa potencial, y en algunas ocasiones pueden ser utilizadas como defensa. Las especies aglifas no inoculan ninguna sustancia tóxica,

sustancias tóxicas que pueden inocular no son fatales para el glándulas de Duvernoy en algunas especies (Hydrodynastes gigas y Phillodryas Bothrops y Crotalus revelado la presencia de miotoxinas, neurotoxinas y compoFoto 4. Epicrates cenchria (Boa Arcoiris) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Foto 5. Eunectes murinus (Anaconda) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

tado muertes en Colombia, es importante tener en cuenta que pueden ser potencialmente peligrosas. Algunas de las especies pertenecientes a esta familia son:

Foto 6. Drymarchon corais (Cazadora) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

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Elapidae Son serpientes venenosas con dentición proteroglifa. A esta

(Leptomicrurus y Micrurus y una especie de serpiente marina (Pelamis platurus) que Capturan a sus presas inoculándoles veneno por medio Foto 7. Spilotes pullatus (Toche o azotadora) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

cies o poblaciones particulares de serpientes coral poseen Symbranchus marmoratus) y otros tipos de peces. Los patrones de actividad de las corales dependen de

Foto 8. Erythrolamprus bizona (Falsa coral) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

tratamiento oportuno. Debido a que estos animales, en general, no poseen un temperamento agresivo, no son frecuentes los accidentes por corales en comparación con los causados por

los niños, que las confunden con pulseras al ver los colores llamativos que conforman los anillos de su cuerpo. Algunas especies pertenecientes a esta familia son:

Foto 9. Mastigodryas boddaerti (Sabanera) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

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Accidente ofídico

Foto 10. Micrurus surinamensis (Coral de agua) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

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Accidente ofídico

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Viperidae Son serpientes venenosas con dentición solenoglifa, familia se encuentra representada por las serpientes conocidas termorreceptoras ubicadas entre la nariz y el ojo en cada una de las especies, las cuales utilizan para localizar algunas de sus presas. Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothrops, Lachesis, Porthidium y Crotalus. Podemos Foto 11. Micrurus dumerilii (Coral) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Lachesis.

grupo de serpientes es principalmente nocturna. Paren a Lachesis tratamiento oportuno. Debido a que por lo general, y principalmente las Bothrops, poseen un

Foto 12. Micrurus mipartitus (Coral rabo de ají) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

de las zonas rurales a quienes sus actividades diarias los exponen frecuentemente a un accidente. mordeduras por serpientes reportadas son causadas por viBothrops, Porthidium y Bothriechis. Las especies más comunes de esta familia son Bothrops asper y Bothrops atrox, conocidas comúnmente como talla equis. Posee un cuerpo grande. Su relativa abundancia y

un importante rol en los ecosistemas, tanto como presa como predador generalista. Su dieta incluye una gran variedad de presas, entre ellas algunas especies consideradas Foto 13. Micrurus ancoralis (Coral Rey) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

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son jóvenes, y progresivamente incorporan aves, roedores

Algunas especies pertenecientes a esta familia son:

Foto 14. Bothrops asper (Taya equis o Mapaná) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Foto 15. Porthidium nasutum (Veinticuatro) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Foto 16. Crotalus durissus (Cascabel) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Foto 17. Lachesis acrochorda (Verrugoso) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Foto 18. Bothriechis schlegelii (Cabeza de candado) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Foto 19. Bothrops punctatus (Rabo de chucha) Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

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Accidente ofídico

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Accidente ofídico

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Composición de los venenos

Generalidades El atención por parte de los servicios de salud y una inmediata

adaptativa radiación de las serpientes, los venenos son un -

consulta de la comunidad. A medida que pasa el tiempo y de

(por el veneno) y a digerir presas más grandes que ellas

en muerte. La importancia de una atención temprana es complicaciones y secuelas. dente, porque es un momento en el cual se encuentran un

interpretan como una agresión y reaccionan mordiendo al individuo como un acto de defensa. Es importante serpientes arremeten sin ser provocadas, muy diferente al comportamiento estigmatizado de animales crueles, calculadores y agresivos que nos muestran los medios de comunicación. Por tanto, se pueden prevenir estos accidentes si tenemos precaución y no molestamos a

múltiples funciones: inmovilización, parálisis, muerte y digestión de la presa. Como los venenos de las serpientes tienen una compomicos no sólo entre variadas especies de la misma familia,

venenos de las distintas especies y entre individuos de la misma especie, pero de distintas poblaciones, producen

El veneno inoculado por algunas especies de serpientes tiene como función principal paralizar a las presas e iniciar un proceso digestivo de ellas y cumple un rol de importancia secundaria como mecanismo de defensa. El veneno

estos animales. Los miembros inferiores son las zonas más expuestas reportado algunos casos de mordeduras en los brazos, la

como proteinasas, exo y endopeptidasas, fosfodiesterasas -

cabeza, el cuello y los labios. La gravedad del compromiso por mordedura de serpiente depende de la cantidad de veneno inoculado, la

-

recientemente, por la capacidad que poseen estos anima-

que dañan el tejido muscular (crotamina y miotoxina), en los venenos de cascabel (Crotalus), y afectan los canales de sodio dependientes

les de inocular a voluntad la cantidad de veneno en cada

2

mordida, y en ocasiones se pueden observar mordeduras en las que no se presenta inoculación, las cuales se conocen Micrurus son neurotóxicos (el

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401

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Las neurotoxinas presentes en los venenos de Micrurus pueden actuar presinápticamente bloqueando la liberación de acetilcolina en la función neuromuscular, o postsinápticamente, por directa competición con la acetilcolina por para actividad coagulante, fosfolipásica y miotóxica. La postsináptica, de forma similar al curare. Un estudio reciente realizado en Bothrops jaararaca, tamaño y masa del cuerpo entre la producción de veneno y la composición del veneno en B. jararaca Tabla 1. Especies de serpientes venenosas en Colombia. Familia/ (subfamilia)

Viperidae/ (Crotalinae)

Especie

Nombre vulgar

Bothrops aper Bothrops atrox Bothrops brazilii Bothrops campbeli Bothrops punctatus Bothriechis schlegelii Bothriopsis bilineata Bothriopsis pulchra Bothriopsis taeniata Bothrocophias colombianus Bothrocophias hyoprora Bothrocophias microphthalmus Bothrocophias myersi Porthidium lansbergii Porthidium nasutum

Equis, mapaná Tallas equis, cuatro narices, pudridora, barba amarilla rabo de chucha, cabeza de candado, colgadoras, loras, veinticuatro, patoco

Crotalus durissus

Cascabel

Lachesis acrochorda Lachesis muta

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Accidente ofídico

Verrugoso, verrugosa, guascama

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Toxicidad Proteolítica Coagulante Histolítico Vasculotóxica Cardiotóxico Nefrotóxico

Histolítica Coagulante Miotóxica Vasculotóxica Nefrotóxica Neurotóxica

Proteolítica Coagulante Vasculotóxica Vagal

Accidente ofídico

Familia/ (subfamilia) Elapidae/ (Micrurinae)

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Especie Leptomicrurus narducii Leptomicrurus rengifoi Leptomicrurus scutiventris Micrurus albicinctus Micrurus ancoralis Micrurus annellatus Micrurus camilae Micrurus clarki Micrurus dissoleucus Micrurus dumerilii Micrurus filiformis Micrurus hemprichii Micrurus isozonus Micrurus langsdorffi Micrurus lemniscatus Micrurus medemi Micrurus mipartitus Micrurus multiscutatus Micrurus nigrocinctus Micrurus oligoanellatus Micrurus ornatissimus Micrurus putumayensis Micrurus remotus Micrurus sangilensis Micrurus spixii Micrurus spurelli Micrurus surinamensis

(Hydrophinae) Pelamis platurus

Nombre vulgar

Corales, coralillas

Serpiente marina

Toxicidad

Neurotóxico, bloqueo postsináptico reversible

Histolítica Coagulante Miotóxica Vasculotóxica Nefrotóxica

Clínica y tratamiento Atención prehospitalaria La cultura es el primer obstáculo que debe sobrepasar un individuo mordido por serpiente, pues las personas que

lesión, o trasladando al paciente donde brujos, rezanderos o curanderos de la región quienes practican rezos o admi-

administración de anti veneno, sino que además aumentan el riesgo de complicaciones como sobreinfección, daño tisular local, necrosis, anemia por sangrado, falla renal y coagulación intravascular diseminada. Una vez mordido el paciente, el veneno atraviesa rápidamente los tejidos y se disemina por el sistema vascular. Por eso se requiere su rápido traslado a una institución de servicios de salud donde cuenten con el anti veneno que

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neutralice sus componentes y se minimice el daño local y

Tratamiento

apósitos limpios y en caso de sangrado activo realizar compresión moderada sobre la lesión sin colocar torniquetes. Debe mantenerse la extremidad afectada por debajo del nivel del resto del cuerpo para disminuir la progresión del edema, y si es viable capturar la serpiente o tomarle una

agentes antimicrobianos de amplio espectro como ampicilina sulbactam para buscar cubrir la fauna polimicrobiana que tienen estos colúbridos en sus dientes. Desinfectar

incrustado, factor de riesgo para abcesos. El tratamiento es ambulatorio.

Accidente ofídico con serpientes no venenosas Son ocasionados por serpientes de dentición aglifa, que lo producir infecciones locales, pero su mordedura no ocasiona la muerte. Las serpientes pertenecientes a este grupo alcanzan grandes tamaños, como es el caso de las anacondas (Eunectes murinus otros mecanismos. La lesión se caracteriza por la presencia

Accidentes por colúbridos opistoglifos Con este tipo de dentición se encuentran serpientes Clelia, Eryhtrolamprus, Hydrodynastes, Leptodeira, Leptophis, Liophis, Mastigodryas, Oxybelis, Philodryas, Thamnodynastes, Xenodon, entre otros. Al igual que las mordeduras de serpientes aglifas, la lesión se caracteriza por la presen-

pueden lograr sujetarse bien y penetrar la piel con sus colmillos posteriores acanalados e inocular sustancias serosas producidas en las glándulas de Duvernoy. La

que compromete el segmento de la extremidad afectada. y 22). En Colombia no se conocen reportes de muertes por este tipo de serpientes.

Tratamiento

Accidente ofídico con serpientes venenosas -

Foto 20. Mordedura por serpiente con dentición aglifa. Tomada por: Carlos Andres Galvis R.

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Accidente ofídico

el tratamiento y la necesidad de sueroterapia.

MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA

Accidente ofídico

MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA

Fotos 21 y 22. Mordedura por serpiente opistoglifa. Lesiones locales, edema, sangrado. Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R

Anamnesis

directa, debe practicarse un examen neurológico completo

mada del accidente, actividad que se encontraba desempeñando cuando sucedió, intento de captura o manipulación

fuerza muscular y la sensibilidad. Buscar signos de focalización.

ticas de sus movimientos, nombre por el que se conoce la -

Tratamiento

riesgo de complicaciones y secuelas. El manejo incluye:

Examen físico y neurológico para auscultar los signos vitales. Algunas toxinas de Lachesis como las Bothrops, por el contrario, generan taquicardia, En el área de la mordedura se debe en lo posible de-

-

disminuye el riesgo de algunas reacciones adversas al antiveneno. -

de realización del examen para establecer su progresión. mientras se utiliza se puede controlar un poco el dolor de la extremidad comprometida comparándola con su contralateral. Crotalus (cascabel) o Micrurus (coral), por el riesgo de neurotoxicidad

signos vitales. Se deben evitar los aines por el riesgo

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

medicamentos intramusculares en pacientes anticoagulados por el riesgo de anemia aguda secundaria a

de complicaciones intraoperatorias por sangrado e den realizar con seguridad procedimientos de lavado y desbridamiento del tejido necrótico por personal

vacunación.

a grave por el alto riesgo de infección, previa realización de cultivos. Se recomienda monoterapia con un antibiótico de amplio espectro como la ampicilina sulbactam.

rragia por anticoagulación, utilizar preferiblemente sangre fresca total para reposición. Generalmente se

antiveneno. Si no se requiere, reanudar la alimentación, los focos de sangrado. lo que obliga a suspender la infusión del medicamento. -

y es importante recordar que las serpientes generalmente inoculan el veneno subcutáneamente. El edema

treinta minutos antes de la infusión endovenosa del antiveneno. 6. Gastroprotección. El sangrado gastrointestinal es frecuente en los pacientes anticoagulados por las ministración de un protector de mucosa gástrica, sobre todo si existen antecedentes de enfermedad

por algunos componentes del veneno y necrosis del tejido subcutáneo, por lo que con la neutralización de las toxinas con el antiveneno se delimita el edema y la tensión en los tejidos. Una vez estabilizada la lesión se evaluarán complicaciones como mionecrosis y abcesos y se determinará la necesidad de lavado y desbridamiento.

medicamentos más utilizados en estos casos son:

Sueroterapia

en caso de sangrado activo.

mecanismo más efectivo para controlar el daño ocasionado por las toxinas del veneno. -

gasas vaselinadas. Vigilar signos de necrosis o sobreinfección. -

gunas de las lesiones ya establecidas. La administración precoz consigue los mejores resultados. Sin embargo, nunca es tarde para aplicarlo cuando aún se observan signos y Debe elegirse al antiveneno apropiado con efecto

neutralizadas por completo y se reduzca el riesgo

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Accidente ofídico

MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA

Accidente ofídico

tro, alta capacidad de neutralización y estables al medio ambiente, es decir, que sus propiedades no se alteren por la temperatura o la luz, y que tengan los menores efectos adversos. toxinas de la familia Viperidae: Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias, Porthidium, Lachesis, y Crotalus Leptomicrurus y Micrurus, pertenecientes a la familia Elapidae. La dosis ideal es la que permite neutralizar adecuada-

MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA

acción pre y pos sinápticas. En Colombia esta familia está representada por las corales (Micrurus y Leptomicrurus) y la serpiente marina (Pelamis platurus). Los accidentes con

actualidad en Colombia no se cuenta con antivenenos espe-

Micrurus.

mente la cantidad de veneno inoculado y está determinada -

dolor, estigmas de mordedura, edema leve, eritema perilesional leve. El efecto principal es neurotóxico: compromiso de nervios pares craneanos, ptosis palpebral, debilidad, limitación para la bipedestación, fasciculaciones musculares,

realizar un control de pruebas de coagulación y niveles de requerimientos. La administración de antiveneno es óptima cuando se

son convulsiones, adinamia, disfagia, alteraciones en la deglución y parálisis respiratoria de origen bulbar, parálisis

con respecto a la especie, administración precoz, dosis adecuada. -

con la cual no se inocula veneno y no se observan signos ni

de sensibilidad previa a la infusión del medicamento, y

locales y compromiso de pares craneanos sin miastenia. En casos moderados se encuentra un cuadro miasteniforme

subcutánea de adrenalina antes de inocular el antiveneno.

existe compromiso marcado de la función respiratoria. El antiveneno se recomienda administrar en aquellos casos

antiveneno.

Tratamiento Accidente ofídico por familia Elapidae Todos los miembros de la familia Elapidae poseen dentición debido a que su veneno puede ocasionar la muerte. Estudios Micrurus

Adicional a las medidas generales se debe realizar un monitoreo neurológico para detectar el momento en que se presente la parálisis neuromuscular y se requiera soporte ventilatorio temprano. Su atención requiere de una unidad

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Fotos 23 y 24. Accidente elapídico causado por Micrurus mipartitus. Pacientes con compromiso ventilatorio y de pares craneanos. Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R.

En los casos leves se presentarán los estigmas de

ración neurológica se puede dar de alta. En aquellos casos donde se evidencia algún grado de compromiso neurológico

moderados responden con cuatro viales de antiveneno y los

determinar nuevos requerimientos.

Accidente ofídico por familia Viperidae Todos los miembros de la familia Viperidae poseen dentición solenoglifa y fosas termorreceptoras con las que pueden percibir a Colombia son provocados por esta familia de serpientes, y su gravedad depende de la cantidad de veneno inoculado y la composición de ve que compromete la región afectada, edema

Foto 25. Resolución de la sintomatología por mordedura de Micrurus mipartitus posterior a la administración de antiveneno. Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R.

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Accidente ofídico

MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA

Accidente ofídico

grado en el sitio de la mordedura, profuso de acuerdo

MAURIX FERNANDO ROJAS - CARLOS ANDRÉS GALVIS R. - LUIS FELIPE VILLOTA

Se puede determinar por análisis de laboratorio aumen-

gastrointestinal, urinario y en la piel (petequias, equimuy presente, el sangrado intracerebral y pulmonar. Es muy importante mantener a estos pacientes en reposo y evitar el trauma. intravascular. El sangrado representa una de las más conspicuas actividades tóxicas del envenenamiento por Viperidae, y es causado -

tiempo de trombina y de tromboplastina, prolongación del -

De acuerdo con la especie, la edad, la cantidad de veneno inoculado y el tiempo entre el inicio de la sintoma-

intravascular diseminada, sepsis y falla respiratoria aguda.

Como los venenos de las serpientes poseen una comen las actividades enzimáticas y en sus efectos locales y

Accidente Bothrópico

Foto 26. Accidente bothrópico por B. asper

Bothrops, Bothriechis, Botriopsis, Bothrocophias y Portidium.

Diagnóstico En la zona de la mordedura se observan claramente, sobre los dientes solenoglifos (Foto 26), manifestaciones locales

y falla orgánica múltiple.

Foto 27. Daño en tejidos. Accidente por B. asper. Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R

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Tabla 2. Clasificación de gravedad del accidente ofídico bothrópico Grado 0

Manifestaciones sistémicas Marcas de dientes y/o colmillos

Fibrinógeno >200 mg/dl

No hay síntomas locales o sistémicos Pruebas de laboratorio normales I

Síntomas locales: dolor, edema y eritema en el sitio de la mordedura o limitado al segmento

Leve

afectado.

150-200 mg/dl

No hay compromiso sistémico. Pruebas de coagulación normales o levemente alteradas. II

Dolor, edema, equimosis y/o flictenas serohemáticas en todo el segmento afectado, sangrado

Moderado

profuso en el sitio de la mordedura.

100-150 mg/dl

Síntomas sistémicos: hipotensión, taquicardia. Aumento del tiempo de coagulación y consumo de protrombina. III

Dolor, edema extenso y necrosis localizada o extendida a todo el segmento.

Grave

Compromiso sistémico: hipotensión, taquicardia, deterioro del estado de conciencia.

<100 mg/dl

Consumo total de la protrombina, sangrado a distancia (gingivorragia, hematemesis, melenas, hematuria, hemorragia subaracnoidea). El choque es patognomónico.

-

Accidente crotálico Son los accidentes ocasionados por la especie Crotalus durissus (cascabel suramericana).

una sola oportunidad y no exponer al paciente a dosis repetidas que aumentan el riesgo de reacciones adversas

Diagnóstico noglifos, manifestaciones locales como dolor, edema,

necesidad de nuevos requerimientos. El grado de envenenaneurotoxinas: parálisis en los pares craneanos, papiledey los parámetros de laboratorio (pruebas de coagulación,

Tabla 3. Requerimientos de antiveneno en accidente ofídico bothrópico según gravedad del cuadro. Grado

Fibrinógeno

Viales: suero antiofídico

0

> 200 mg/dl

Ninguno

I (leve)

150 - 200 mg/dl

2a4

II (moderado) 100 – 150 mg/dl

5a8

III (grave)

10 o más

< 100 mg/dl

falla renal, prolongación del PT y PTT, ligera disminu-

Cálculos realizados con suero antiofídico polivalente liofilizado

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Accidente ofídico

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Accidente ofídico

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Fotos 28 y 29. Paciente con síntomas neurológicos y mioglobinuria causados por mordedura de Cascabel (Crotalus durissus) Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R.

de soporte debe ser en una unidad de cuidados intensivos e incluye soporte ventilatorio, vigilancia neurológica, tra-

Los análisis de laboratorio pueden evidenciar elevación -

-

Accidente lachésico Lachesis y sus especies Lachesis acrochorda y Lachesis muta (Verrugoso).

El tratamiento debe ser llevado a cabo en una unidad de cuidado intermedio e incluye monitorización cardiaca,

Diagnóstico solenoglifa. Sus manifestaciones locales son similares a son más peligrosos y requieren mayor cantidad de suero gastrointestinal, urinario, pulmonar y en el sistema nervioso metabólica, diarrea, arritmias cardiacas. Por su actividad sobre el sistema nervioso simpático causa náuseas, vómito,

Antiveneno Los antivenenos son considerados la piedra angular en el -

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administración del antiveneno, con lo cual disminuirá la trata de administrar menos de cinco viales se reconstituyen caso de administrar entre seis y diez viales se diluyen entre de infusión se relaciona con el volumen total a infundir, das favorecen las reacciones adversas al medicamento. El paciente debe tener una monitorización continua de signos vitales, frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura, cambios de coloración en la piel, prurito, o lesiones y signos Se describen algunas reacciones adversas al medica-

tina. La adrenalina puede ser administrada subcutánea o se debe reiniciar la infusión del antiveneno en dosis más bajas. El uso de corticosteroides es controversial en estos casos debido a que sus efectos no son inmediatos y no favorecerán la reanimación inicial del paciente.

vida del paciente y que desaparecen una vez suspendida la quicardia, ansiedad, dolor torácico y cefalea. El tratamiento

por ejemplo, cede con medidas locales pero es refracta-

-

incluye un ciclo corto de corticosteroides como metilpred-

las reacciones adversas que puede presentar durante la

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Accidente ofídico

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Accidente ofídico

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Glosario Especie de reptil sin extremidades perteneciente al orden Squamata. Es una serpiente perteneciente a la familia Boidae. Es una serpiente de la familia Colubridae. Algunos miembros poseen dentición aglifa, mientras otros tienen dentición opistoglifa. de serpiente. Condición de ciertos animales, entre los que se encuentran algunos reptiles, de no poder mantener

fuentes externas de calor. Son mal llamados “animales Es el resultado de la extravasación de plasma intravascular. Serpiente perteneciente a la familia Elapidae. Procedimiento quirúrgico que busca la descompresión de un compartimiento muscular.

Sustancia con capacidad de lisar, destruir la

venenosas en donde se pueden observar puntos de entrada de los colmillos pero no se presenta envenenamiento. Destrucción completa de un tejido. tos del sistema nervioso. Se trata de un antiveneno efectivo contra diversas especies de animales venenosos. Agente capaz de inducir ruptura de por medio de enzimas, venenos o toxinas. Sensible a la temperatura. gulación de la sangre incentivando la conversión de

sangrado anormal. Es una serpiente perteneciente a la familia Viperidae.

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Bibliográfía

-

2.

daje inicial en los Servicios de Urgencias. Tercera edición, -

6. 22.

9. -

-

Galvis C. A.. Conservación de Serpientes del Valle del Toxinológica del Veneno Total de la Serpiente de Cascabel

26. Levi M. Disseminated intravascular coagulation. Crit Care

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Accidente ofídico

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DIEGO VELÁZQUEZ (1599 – 1660) Los borrachos o El triunfo de Baco, hacia 1627 – 1628 Óleo/lienzo, 165 x 188 cm.

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Antibióticos profilácticos en trauma ERNESTO MARTÍNEZ B. - CHRISTIAN JOSÉ PALLARES G.

Introducción láctica, pero con su formulación se asume una importante responsabilidad, no solo por los efectos adversos potenciales propios de los antibióticos y el daño colateral por na de los pacientes, sino porque una indicación incorrecta, Las infecciones del sitio operatorio, por otra parte, son una de en el contexto del trauma, que trae como consecuencias el

Tabla 1. Factores de riesgo del paciente y de la intervención quirúrgica asociados a la infección. DEL PACIENTE

DE LA CIRUGÍA

Edad (> 60 años)

Antisepsia de piel

Pobre estado nutricional

Extensión del lavado quirúrgico

Obesidad

Extensión de la cirugía

Diabetes

Profilaxis antibiótica

Consumo de cigarrillo

Ventilación del quirófano

Colonización bacteriana previa

Esterilización del instrumental

Inmunosupresión

Drenajes quirúrgicos

Trastornos en la coagulación

Técnica quirúrgica

Consideraciones generales Antibiótico efectivo contra posible patógeno a encontrar El antibiótico debe cubrir los microorganismos involucrados en el territorio operatorio. Casi todas las infecciones

intervención por traslocación de los microorganismos proel objetivo de disminuir el riesgo de que esta ocurra. Con ello

cruzada con objetos contaminados o personal de salud coEl efecto de la administración pre operatoria de de transmisión. infección del sitio quirúrgico,6 pero la dinámica del riesgo de infección exige tener en cuenta varios factores de riesgo que no dependen de la decisión de administrar o no un esquema

ratorio es una causa rara de infección cuando se cumplen todas las condiciones de limpieza y desinfección (Tabla 2).

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Tabla 2. Flora habitual colonizante según sitio anatómico. SITIO ANATÓMICO

MICROORGANISMO Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Staphylococcus epidermidis PERINÉ Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis

PIEL

Prevotella melaninogénica Fusobacterium fusiformis Candida albicans Peptostreptoccus Streptococcus viridians

BOCA/FARINGE

INTESTINO DELGADO/VÍA BILIAR COLONIZADA

Enterobacteriáceas (E.coli, K.pneumoniae y Enterobacter sp.) Enterococcus faecalis Clostridium perfringens Pseudomonas aeruginosa

COLON

Anaerobios (Bacteroides fragilis)* Enterobacteriáceas (E.coli, K.pneumoniae y Enterobacter sp.) Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Candida albicans

*90% de la flora bacteriana residente en todo el tracto gastrointestinal.

Las bacterias implicadas con mayor frecuencia son los gram positivos (Staphylococcus aureus, Enterococcus sp, Staphylococcus coagulasa negativos), y algunos gram tido (Escherichia coli,

Tiempo de administración, duración, dosis y vía de administración

debido a que el riesgo está más relacionado con la gravedad del trauma inicial, con necrosis residual post quirúrgica o con inmunosupresión postraumática. Las

procedimientos quirúrgicos es la endovenosa.

excepto en

a expensas de los betalactámicos, a las cuales se acude más

el tiempo de la intervención se prolonga más de dos veces y que las reaca alterar la distribución tisular del antibiótico durante una -

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Antibióticos profilácticos en trauma

Las reacciones más comunes a las penicilinas son náuseas, vómito y diarrea. En pacientes con potensión, edema local, urticaria o prurito ocurrido luego de

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Antibióticos profilácticos en trauma

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negativos, anaerobios facultativos, aerobios y en menor a los agentes beta lactámicos es alto, razón por la que está presenta un potencial riesgo secundario a la administración Por esta razón, es importante

microorganismos resistentes solo debe considerarse en condiciones especiales, como por ejemplo uso de vancomicina S. aureus oxacilino resistente -

su rápida acción, efecto residual y actividad persistente en

Indicaciones lidades de infección son elevadas, o cuando las consecuencias de una infección posoperatoria son potencialmente

Consideraciones especiales Trauma craneoencefálico penetrante El riesgo de infección en esta condición depende del grado mentos del objeto involucrado en la agresión) al que está

Antisépticos pre-quirúrgicos

Las medidas de asepsia y antisepsia son pilares en la prevención de la infección asociada Tabla 3. Recomendaciones de profilaxis de acuerdo con la evidencia y según sitio anatómico al cuidado y la atención en salud. durante la preparación de los pacientes que van a ser sometidos prevención de infecciones del el crecimiento y la reproducción de los microorganismos. Es impiada que incluya una exposición generosa del área a intervenir, uso

sola dirección, sin tocar con la -

actividad antimicrobiana (espectro contra gram positivos, gram

SITIO ANATÓMICO

PROFILAXIS

OR*

NNT**

CABEZA Y CUELLO Cráneo Meninges Médula espinal Heridas penetrantes oculares Red. abierta/fijación mandíbula

RECOMENDADA RECOMENDADA RECOMENDADA RECOMENDADA RECOMENDADA

0.24 0.48 0.36 0.20 0.26

17 16 28 18 5

TÓRAX Cirugía a corazón abierto Resección pulmonar

RECOMENDADA RECOMENDADA

0.20

6

TRACTO GASTROINTESTINAL Estómago y duodeno Vía biliar Páncreas Hígado Cirugía de colon y recto

RECOMENDADA RECOMENDADA RECOMENDADA RECOMENDADA RECOMENDADA

0.17 0.30

5 11

0.24

4

SISTEMA ÓSEO Fractura expuesta Fractura cerrada Amputación

RECOMENDADA RECOMENDADA RECOMENDADA

0.41 0.36 0.32

14 38 5

SISTEMA VASCULAR Reconstrucción arterial Tejidos blandos y mano

RECOMENDADA RECOMENDADA

0.10

4

EVIDENCIA (27) (28; 29) (30) (31; 32) (33; 34)

(35; 36; 37) (38; 39) (40; 41) (42) (42) (42) (10) (43) (44) (45) (46) (43; 44)

*OR: medida de riesgo que establece la oportunidad de que un evento ocurra. **NNT: número de pacientes a tratar para evitar una infección en el sitio específico.

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el personal civil (ya que en los combates militares se usan balas de alta velocidad que causan daño en el tejido más allá

sin contusión y compromiso de tejidos blandos o cuando plazarse. De acuerdo con el mecanismo de producción de la lesión, su gravedad, el tipo de fractura y el grado de

y los factores de riesgo más asociados a infección son En trauma craneoencefálico

que van desde una disminución del riesgo de meningitis tulas cerebroespinales traumáticas,

blandos o avulsión. La fractura puede ser con poca conmi: Abierta y segmentaria, con daño extenso de tejidos blandos o amputación traumática. La fractura es

con aquellos cuyo manejo no incluyó antibióticos. claros, se recomienda el uso de una cefalosporina con cobertura para gram negativos que penetre el sistema nervioso central (ceftriaxona o cefepime) por un espa(metronidazol) en traumatismos con gran contaminación y presencia de cuerpos extraños, en los cuales se sugiere

lesión ósea conminuta e inestable. El riesgo de infección IIIA: los tejidos blandos cubren el tejido óseo expuesto. IIIB: periostio, exposición ósea, contaminación masiva y conminución masiva de la fractura. IIIC: fractura asociada a lesión vascular, sin importar cuál sea el daño de los tejidos blandos. Un esquema de manejo adecuado para fracturas grados

el riesgo de infección se debe establecer un manejo quirúrgeneración con un aminoglucósido. Si la fractura está entrada y salida en el tejido y cerrar la duramadre (con reconstrucción si es necesario). Es importante brindar un manejo conservador que incluya observación y tratamiento en caso de desarrollar infección.

rural –contacto con tierra, materia fecal– es conveniente añadir penicilina cristalina para cubrir probable infección por Clostridium

Debido al riesgo de osteomielitis son consideradas una emergencia. El riesgo de infección posterior al trauma es

que consideran situaciones especiales como cierre primario

en fracturas expuestas con gran compromiso de tejidos blandos y desvascularización de colgajos, o producidas por agentes con gran carga bacteriana –agentes contundentes, proyectiles de arma de fuego, perdigones-), rango que se

antibióticos con cubrimiento para bacilos gram negativos.62

Trauma abdominal penetrante a la contaminación del peritoneo secundaria a la ruptura

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Antibióticos profilácticos en trauma

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Antibióticos profilácticos en trauma

visceral, que puede desencadenar procesos infecciosos te una escala que permite predecir las probabilidades de

abdominal penetrante (Penetrating Abdominal Trauma Index –PATI-).

Tabla 4. Índice de traumatismo abdominal penetrante FACTOR DE RIESGO ÓRGANO

Factor 1

GRAVEDAD

Factor 2 5

Duodeno

1 2 3 4 5

Mínima lesión de pared Desgarro <25% pared Desgarro >25% pared Desgarro pared duodenal y devascularización Duodenopancreatectomía

5

Páncreas

1 2 3 4 5

Lesión tangencial Desgarro sin sección del conducto Sección con lesión distal del conducto Lesión proximal del conducto Pancreatoduodenectomía

4

Hígado

1 2 3 4 5

Lesión periférica no sangrante Lesión central, hemorrágica o desgarro pequeño Lesión parenquimatosa mayor o ligadura de arteria hepática Lobectomía Lobectomía con reparación de cava o lesión bilobar

4

Colon

1 2 3 4 5

Lesión serosa Lesión parietal simple Desgarro <25% de la circunferencia Desgarro >25% de la circunferencia Sección completa o devascularización

4

Grandes Vasos

1 2 3 4 5

Desgarro <25% pared Desgarro >25% pared Sección completa Injerto- Bypass Ligadura

3

Bazo

1 2 3 4 5

Lesión no sangrante Empleo de coagulación –agentes hemostáticos Lesión mínima o sutura Resección parcial Esplenectomía

3

Riñón

1 2 3 4 5

Lesión no sangrante Lesión mínima o suturada Lesión profunda parenquimatosa Lesión pielo-.calicial Nefrectomía

3

Vías Biliares

1 2 3 4 5

Contusión Colecistectomía Desgarro <25% vía biliar principal Desgarro >25% vía biliar principal Reconstrucción bilio-entérica (Continúa en página siguiente)

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(Viene de la página anterior)

ORGANO

FACTOR DE RIESGO Factor 1

GRAVEDAD

Factor 2 2

Estómago

1 2 3 4 5

Lesión parietal simple Perforación Desgarro menor Resección parcial Resección <35%

2

Uréter

1 2 3 4 5

Contusión Laceración Desgarro menor Resección segmentaria Reconstrucción

1

Vejiga

1 2 3 4 5

Lesión parietal simple Perforación Desgarro Resección parcial Reconstrucción

1

Hueso

1 2 3 4 5

Lesión perióstica Lesión cortical Penetrante Intraarticular Pérdida ósea importante

1

Pequeños vasos

1 2 3 4 5

Pequeño hematoma no sangrante Gran hematoma no sangrante Sutura Ligadura de vasos aislados Ligadura de vasos definidos

(Tomado de Penetrating Abdominal Trauma Index. Moore EE, Dunn EL, Moore JB, et al. 6, 1981, J Trauma, Vol. 21, págs. 439-45).

(Abdominal Trauma Index), que es la suma de todas las puntuaciones de cada órgano (las cuales se obtienen multiplicando el -

con un tiempo mayor, salvo condiciones especiales como cuando el lapso

posoperatoriamente sino preoperatoriamente, ya que está menos asociada a la infección. Es importante brindar un cubrimiento con actividad trado mayor disminución de la infección posoperatoria que el sólo uso de esquemas de cubrimiento para anaerobios.66 aminoglucósido en combinación con un antibiótico contra metronidazol). En pacientes con trauma abdominal pene-

presencia de tejido no viable al momento del cierre de la

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adecuada de los antibióticos, debido a que la alteración

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del volumen de distribución del fármaco secundario a la Por esta razón se debe evaluar

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manos o muy profundas. Este cubrimiento debe abarcar Pasteurella sp. en más Streptococci, Staphylococcus sp, gram negativos y anaerobios). Se recomienda el uso de

Mordeduras animales se infectan, pero los de algunos, como los gatos,

En Colombia, usualmente pertusis en combinación con

de Salud municipal) para activar el protocolo de manejo

leves (mordedura única en área cubierta del cuerpo, o arañazo) y graves (mordedura

tipo -

ser cada diez años). En pacientes con heridas tetanogénicas, es decir, o penetración en la piel de algún objeto oxidado (clavos,

en la cabeza, la cara, el cuello y los dedos, o que involucre contacto con mucosas del animal). En exposiciones leves -

pólvora, fracturas abiertas, quemaduras o inclusive morde-

el riesgo de infección es elevado e involucra otros posibles

lavado y desbridamiento, resección de tejidos necróticos y remoción de cuerpos extraños. La inmunización se divide en activa (vacunación con toxoide tetánico) y pasiva (apli-

tizar un lavado abundante con solución salina a presión, removiendo todo el tejido desvitalizado y desbridando de -

-

El cierre

algunas áreas como el escalpo o el área pretibial la piel a su (protocolo de vigilancia de tétanos accidental, Instituto Nacional de Salud, 2007) incrementar el riesgo de infección. Es importante evaluar sial.

Dada la vida media de la globulina (tres semanas) puede ser necesario repetir la dosis.

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Tabla 5. Recomendaciones de inmunización según tipo de herida INMUNIZACIÓN PREVIA

INMUNIZACIÓN REQUERIDA Activa Pasiva Toxoide tetánico Dosis: 0,5 ml VÍA: IM Esquema NO REQUIERE - Dosis inicial - 4-6 semanas - 4-6 meses Toxoide tetánico Dosis: 0,5 ml Globulina antitetánica humana VÍA: IM Dosis: 250 unid. VÍA: IM* Esquema - Dosis inicial - 4-6 semanas - 6-12 meses Toxoide tetánico Dosis: 0,5 Ml VÍA: IM NO REQUIERE Esquema - 1 Dosis Toxoide tetánico Dosis: 0,5 ml NO REQUIERE VÍA: IM Esquema - 1 Dosis

TIPO DE HERIDA

Limpias < 6 horas

NO Tetanogénicas > 6 horas

Limpias < 6 horas Sí Tetanogénicas > 6 horas * Jeringa diferente y aplicación en sitio distinto al toxoide.

Conclusiones -

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Antibióticos profilácticos en trauma

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Bibliografía

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penetrating abdominal trauma: a prospective randomized a multicenter randomized clinical trial of intraocular anti-

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analysis of randomized studies. Cummings P, Del Beccaro

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PEDRO PABLO RUBENS (1577 – 1640) Las tres Gracias, hacia 1636 – 1638 Óleo/lienzo, 221 x 181 cm.

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24

Trauma de tejidos blandos MAURICIO SANABRIA S.

Introducción Este es el tipo de lesiones más frecuente en los servicios de urgencias, ya que usualmente ante cualquier clase de trauma el contacto con la piel y sus tejidos subyacentes es casi obligado. Es una interrupción de la integridad cutánea y las estructuras subyacentes. El nombre de tejidos blandos incluye el comnervios, los músculos, los ligamentos, los tendones, la grasa. Debido a que por lo común estas lesiones no son una prioridad en los protocolos de manejo inicial del trauma, a menudo se las trata pobre e inoportunamente. Un manejo inicial adecuado de estas lesiones puede ayu-

estructuras óseas, cartilaginosas, vasculares o viscerales, cuyas repercusiones en el estado general del paciente son bastante

medicamentos).

Según el tipo Contusiones: Compresión traumática de un tejido causada por objeto contundente. Produce edema y Escoriación generalmente en la epidermis. Pueden ser lineales o puntiformes, causadas por el rascado debido a picaduras de insectos, o a prurito Abrasión: Eliminación de una o varias capas de la piel Laceración: Desgarro o ruptura parcial de un órgano,

La piel es el órgano más grande del cuerpo, y tiene una función de barrera protectora contra factores externos

epidermis, y pueden ser:

estamos previniendo complicaciones en los otros tipos de

– Profundas – Penetrantes: A cavidad (cráneo, tórax, abdomen).

distribución de monocitos y leucocitos.

que están contenidas en ella. Quemadura Avulsión: Extracción o arrancamiento de una parte de un órgano en el cual se presenta retracción o doblez

Según el mecanismo Mecánicas (contundentes, punzantes, aplastamiento, proyectil de arma de fuego, cortantes, mordeduras).

putación total.

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Amputación que requiere revascularización.

Figura 3. Accidente de tránsito con fracturas panfaciales, trauma de tejidos blandos en la cara con laceración en glabela, abrasión en la nariz y la mejilla, avulsión de la mejilla derecha y amputación parcial de la lengua.

Según el tiempo transcurrido y el grado de contaminación biana y el riesgo de una infección subsecuente.

Limpias Usualmente son incisiones quirúrgicas electivas, y no Figura 1. Paciente con heridas por objeto cortocontundente con laceraciones en los tercios medio y superior facial y avulsión en el tercio inferior.

o genitourinario. Estas incisiones electivas son realizadas en condiciones Usualmente se cierran por unión primaria y sin drenaje. el menor riesgo de complicaciones posoperatorias.

Limpias contaminadas sin contaminación inusual como pus o cuerpos extraños. Figura 2. Trauma explosivo con artefacto casero, que presenta avulsión en el lado izquierdo de la frente, inclusión de múltiples fragmentos metálicos, y además tatuaje traumático.

432

Trauma de tejidos blandos

MAURICIO SANABRIA S.

presente derramamiento de contenidos viscosos.

Trauma de tejidos blandos

biliares pero sin contaminación de orina o bilis infectada.

Contaminadas

MAURICIO SANABRIA S.

Heridas en manos o uniones mucocutáneas. sucias la terapia antibiótica con una escogencia racional

Heridas traumáticas frescas y recientes, como lacerapenetrantes.

Cicatrización Procedimientos quirúrgicos en los cuales se produce un derramamiento mayor del tracto gastrointestinal.

Por primera intención

con la presencia de orina o bilis infectada. cardiaco abierto) En estos casos, los microorganismos se multiplican

proceso de debridamiento. -

convierte en infectada.

Sucias e infectadas

y su maduración. Por segunda intención formación de un tejido de granulación que contiene mio-

La presencia de infección en el momento de una ciru-

Por tercera intención cierre primario diferido. Este ocurre cuando son apro-

decisión de instaurar terapia con antibiótico dependerá de varios factores como: Estado general del paciente

alto riesgo de infección. El cirujano usualmente trata estas lesiones con desbridamientos y las deja abiertas.

2. Compromiso nutricional e inmunológico del paciente.

gradualmente resistencia a la infección, lo que permite un cierre sin complicaciones, que regularmente tiene

Tejidos mal perfundidos, por causas traumáticas o dos y óseos subyacentes que estuvieron o quedarán expuestos.

Este proceso se caracteriza por el desarrollo de brotes capilares y tejido de granulación. Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel aproximados.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

433

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Lavado e irrigación

Complicaciones de la cicatrización

tilada, jabón, y si es necesario por el alto contenido de contaminantes como grasa o tierra, utilizar un cepillo.

Manejo inicial Como en todo tipo de trauma, se deben seguir los principios básicos del ABCDE, y estabilizar al paciente en los princi-

mo, lugar y tiempo de ocurrencia, agente etiológico, etc.

Figura 5. Lavado abundante sobre avulsión de herida frontal

Principios quirúrgicos -

Asepsia y antisepsia

empezaremos a planear el tipo de reconstrucción que realizaremos.

Mesa de trabajo-Posición cómoda

para que la exploración misma no lesione más estructuras, asistidos de buena iluminación e instrumentos para la disección.

Anestesia Puede ser general o local. Como opciones locales existen -

Durante la exploración cuidadosa se encontrará y retirará: vidrio, metal, madera, etc. que no tengan buena circulación colateral. Estos medicay durante su administración debe prestarse cuidado a sus posibles complicaciones por sobredosis.

434

Trauma de tejidos blandos

MAURICIO SANABRIA S.

realizar una dermoabrasión con movimientos suaves,

Trauma de tejidos blandos

MAURICIO SANABRIA S.

posible y un sangrado capilar leve. El resto de la reacción expulsando la mayor cantidad de sustancias remanentes.

Desbridamiento queden bordes de tejido sanos, con un sangrado que indique minuir el riesgo de colonización bacteriana. Se recomienda En lo posible, respetar los tejidos especializados.

tejidos, evita la coaptación de sus bordes y favorece la colonización bacteriana. Electrocoagulación. Ligaduras. un coágulo estable, se colapse el vaso sangrante o se ración del vaso. quito) se realiza una suave torsión de por lo menos tres giros para estimular el colapso y trombosis de ese vaso. tica se oblitera la cavidad que presenta el sangrado, En lesiones deportivas se puede utilizar una sustancia no disponible comercialmente, la cual viene en presentación de talco y al contacto con la sangre forma ciona con ella y sirve como control a corto plazo de

Figura 6. Trauma de pierna, tobillo y pie derecho, con defecto de cobertura delimitado después de realizar lavados y desbridamiento.

de realizar un cierre por primera intención, segunda intención, tercera intención.

Regularización de bordes

Opciones de reparación de heridas

dos, pueden ser convertidos en bordes lineales y paralelos

con los bordes lineales y sin tendencia a diastasis, el

lo cual les otorgará más resistencia y mejor cicatrización.

Hemostasia

Suturas -

sangrado (puede ser capilar, arterial o venoso), ya que además de comprometer la volemia del paciente, la acu-

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435

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Octyl cianoacrilato realizar: nudos simples, invertidos y profundos, y puntos Generalmente en planos profundos y estructuras mus-

limpias o limpias contaminadas en las que se realicen todas las maniobras anteriormente mencionadas. Pero estas

indica su uso en el cuero cabelludo, los ojos, la boca o en tejidos en mal estado. suturas trenzadas, para disminuir el riesgo de desgarros, y en tejido celular subcutáneo, puntos simples con nudo invertido (profundo). Se debe evitar que estas suturas

diferentes tipos de aplicadores en la punta. Una vez fracse aplican dos capas que mantienen el afrontamiento por

que puede presentarse su extrusión, lo que predispone a En la piel se recomienda en trauma realizar puntos

un baño normal, y cae espontáneamente en un periodo -

retiro de toda la sutura. Es importante, al poner estos puntos utilizar una

anestesia, no poner ni retirar suturas, y la impermeabilidad. cialmente tratables, y el costo.

de tejido en el punto y producir unos bordes evertidos, que con el proceso de remodelación de la cicatriz se irán -

Grapas

al aproximarse queden al mismo nivel y no se presenten cicatrices en escalón. cesaria para que los bordes solo se toquen, ya que si existe dos, se marcarán las suturas, y el proceso de cicatrización no será el mejor posible. -

En la mano, los codos y la rodilla los puntos pueden en un mismo punto y brinda además mayor resistencia a la sutura.

436

Trauma de tejidos blandos

MAURICIO SANABRIA S.

Son usualmente de acero, y vienen incorporadas en un dispositivo manual para su aplicación. Deben afrontarse y evertirse muy bien los bordes antes de aplicarse. Su principal inconveniente es el alto costo, y el resultado

extensas.

Heridas con pérdida de tejido Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de se requiere una cubierta temporal que puede brindarse jertos, aloinjertos de piel cultivada, autoinjertos, o terapia de presión negativa. El siguiente requisito es brindar en casos temporal, pero previniendo la exposición de áreas

Trauma de tejidos blandos

MAURICIO SANABRIA S.

Terapia de presión negativa La cubierta cutánea podrá reconstruirse con injertos -

das con áreas cruentas que requieren un cierre o reconstrucción secundaria. La formación de un tejido de granulación más sano y sobre el cual se puede injertar es más rápida y

Si no se cumplen estos requisitos se debe realizar un con el tipo de defecto y las estructuras a reconstruir.

intención sin necesidad de más procedimientos. Actualmente es muy utilizado en todo el mundo, tanto en centros de

y optimiza el cierre de defectos de la pared abdominal secundarios a manejo con abdomen abierto por causa traumática. Aunque su aplicación es simple, los efectos sobre la cubierta comprometida de tejidos de cobertura son

ellos, promueve una cicatrización óptima. El dispositivo

granulación saludable.

vase y las curaciones y cambios del dispositivo se pueden

Figuras 7 y 8. Paciente que sufrió herida por arma de fuego en la mejilla, con pérdida de tejido, con comunicación grave a cavidad oral, a quien se le realiza desbridamiento y lavados, y se cubre con viaflex mientras la herida está preparada para su reconstrucción definitiva.

tiva. Dedmond reportó en su experiencia con el manejo de

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437

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es la administración endovenosa de antibiótico previo a un procedimiento quirúrgico, desde estudios tan antiguos colgajos de rotación o libres. El VAC es un dispositivo no farmacológico que consiste en una interface porosa de poliuretano, cubierta con un vendaje semioclusivo y sujeta a fuerzas de succión de factores interrelacionados. En caso de instaurar la terapia, las penicilinas y sus la optimización de sus resultados según el tamaño de los generación son la principal opción. En caso de alergia a este grupo se pueden emplear macrólidos (eritromicina), tetraciclinas, trimetropin sulfametoxasol.

Antibióticos

Curaciones

de un trauma simple de tejidos blandos es una cuestión que -

cruentas, aunque algún tipo de barrera puede ser útil para proteger contra contaminación, fricción, golpes, etc. Puede aplicarse una o varias capas de micropore, ya

estudios que comparan las tasas de infección en grupos de pacientes con antibiótico y sin antibiótico (control) carecen de consenso en sus conclusiones, lo cual solo agrega confusión a este debate.

además de su efecto contra microorganismos crea un medio que puede llegar a facilitar la epitelización y dilatar la

Tabla 1. Tétanos Antecedentes de inmunización

Tipo de herida e indicación de profilaxis

Vacunación antitetánica

Herida pequeña y limpia TT* antitoxina

Todas las demás heridas TT** antitoxina

Incierta o menor de 3 dosis

Sí

No

Sí

Sí

3-4 dosis

Sí

No

Sí

No

5 o mas dosis

No

No

No

No

* Para los niños menores de 5 años se prefiere la vacuna DPT. ** Antitoxina humana: 250 - 500 unidades I.M. Antitoxina de origen animal: 3.000 unidades I.M. Igual dosis para niños y adultos. Cuando se aplican juntos el toxoide y la antitoxina hay que utilizar jeringas y sitios independientes de inoculación.

438

Trauma de tejidos blandos

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Trauma de tejidos blandos

micos como la colagenasa o el triticum vulgaris ayudan a

MAURICIO SANABRIA S.

Tópicos Algunas sustancias ayudan a acelerar el proceso de prurito, como aquellas que contienen óxido de zinc, cala-

dependerá del tipo de sustancia que tengan y la buena

factores cicatrizantes, ya que tiene un efecto de matriz de

mientos ya mencionados. En un estudio en la universidad de teriales de varios productos, y consideraron que las gasas impregnadas con yodo ejercen un fuerte efecto antibacterial

matriz extracelular más sana. las sanas. Por esto, algunos productos con antibacteriales que tengan propiedades excesivamente fuertes deben ser evitados, considerando sus efectos secundarios potenciales como dolor, leucopenia, erupción, intoxicación por yodo o plata por absorción de grandes cantidades. El uso de plata para prevenir y tratar infecciones está documentado desde el año 69 a.C. Tiene una cobertura favorable de amplio espectro, especialmente en organismos

Retiro de materiales

es mayor. Tabla 2. Selección de suturas y seguimiento Región

Tipo de Sutura Dérmicas superficiales, no absorbibles, monofilamentos

Remoción

Sugerencias

Profundas Subcutáneas absorbibles, monofilamento o trenzada

Cuero cabelludo

Grapas, 3-0, 4-0, 5-0

4-0

7-8

Cara

5-0,6-0

4-0,5-0

3-5

Labios y mucosas

5-0,6-0 en piel, 5-0,4-0 de catgut o vicryl en mucosas

4-0,5-0

3-5

Aproximar primero los bordes bermellón, explorar heridas para restos dentarios

Párpados

6-0,7-0

No recomendado

3-5

Solo sutura si no hay compromiso de bordes

Extremidades

4-0,5-0

4-0

7-10

4-0

10-14

Sobre articulaciones 4-0 Tronco, baja tensión 4-0,5-0

4-0

7-10

Tronco, espalda, alta tensión

4-0

3-0,4-0

10-14

Manos

5-0,4-0 palmas

4-0,5-0

7-10

Pies

3-0 planta,4-0

4-0

10-14

Las grapas son de uso más rápido y tienen menor reacción tisular

Reparar en flexión /semiflexión para disminuir tensión

Revisar primero función tendinosa

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y actualmente existen varios productos que las contienen

o en compuestos más complejos y elaborados, donde se encuentra en forma de nanocristales incluidos en redes de

Desafortunadamente, son muy costosos. cimiento ordenada y predecible en las fases ya mencionadas. Estos procesos son guiados por numerosos mediadores celulavarios factores de crecimiento. El objetivo de este campo es acelerar la cicatrización para aumentar o modular estos

necesidad de cambio de vendajes. Oxígeno hiperbárico mente a su asistencia inmediata en la cicatrización juega un

Curaciones avanzadas Aunque las gasas siguen siendo una de las principales op-

múltiples mecanismos de su acción, y está indicado en: envenenamiento por monóxido de carbono, lesiones por traumática, isquemia por reperfusión, lesiones por radiación, injertos comprometidos, infecciones por anaerobios y osteomielitis refractaria, y tiene algunas indicaciones permeables al aire y al vapor de agua pero impermeables

Presenta contraindicaciones absolutas: enfermedad de

be los exudados y adicionalmente mantiene un ambiente

concurrente. Sus reacciones adversas incluyen molestias óticas y de senos paranasales, claustrofobia, toxicidad neurológica al

portante, debido al avance tecnológico en biomateriales e

440

Trauma de tejidos blandos

MAURICIO SANABRIA S.

de aire durante el tratamiento.

Trauma de tejidos blandos

MAURICIO SANABRIA S.

Bibliografía 2.

Villegas, F. Cicatrización, aspectos básicos sobre el trata-

.

Hindawi.

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442

MICHEL-ANGE HOUASSE (1680 – 1730) Bacanal, 1719 Óleo/lienzo, 125 x 180 cm.

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443

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25

Trauma ocular ALEJANDRA ARIAS

Introducción

el mecanismo del trauma, ya que esto nos guiará no sola-

El trauma ocular constituye un motivo frecuente de consulta o no de realizar imágenes diagnósticas u otros estudios de extensión. Debemos conocer la naturaleza del trauma, si estos eventos. Entre las causas más comunes de este trauma actividades laborales y las deportivas. El trauma ocular es considerado además como uno de los principales generadores de discapacidad visual y constituye la primera causa de ceguera monocular. debe conocer cómo evaluar y tratar inmediatamente a un paciente con trauma ocular, de tal forma que se le brinde un enfoque apropiado para preservar la mejor función

apropiada para el manejo inicial y su posterior remisión al oftalmólogo si fuere necesario. Los reportes de la literatura mundial muestran que la población afectada con mayor frecuencia es la adulta

Anamnesis Cuando nos enfrentamos a un paciente con trauma ocular debemos siempre realizar un interrogatorio completo

como visión borrosa, dolor ocular, fotofobia y fotopsias son signos de alarma que nos indican la gravedad del trauma.

Se debe realizar un examen oftalmológico sistemático y completo, del ojo traumatizado y del ojo contralateral. Se luando la forma de las pupilas, ya que una pupila discórica en el contexto de un trauma ocular es sugestiva de trauma penetrante. Se evalúa la motilidad ocular, considerando que nervio craneal correspondiente, colecciones intraorbitarias o fracturas orbitarias con atrapamiento muscular. El examen externo con lámpara de mano es de gran utilidad para un primer enfoque diagnóstico. Se evalúan los

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integridad de los párpados, incluido el borde palpebral y pado que se ubique medial al punto lagrimal es indicación

Trauma ocular abierto: Aquel en el cual la túnica externa del

compromiso. Posteriormente se evalúa la conjuntiva para

-

teniendo en cuenta que se deben evertir los párpados para

Trauma ocular en el cual existe la presencia de un cuerpo extraño intraocular. Es importante porque se aumenta la probabilidad de endoftalmitis postrauma. Trauma que genera una

Posteriormente evaluaremos la córnea para detectar la presencia de cuerpos extraños, opacidades corneales o corneal y observemos protrusión de algún tipo de elemento

pero que es ocasionado por un trauma contuso de gran magnitud que lleva a elevación de la presión intraocular y posterior ruptura del globo ocular.

anterior), luxación anterior del cristalino y facodonesis, valoración pronta por el oftalmólogo. De ser posible se y desprendimientos de retina postraumáticos.

1

de la túnica externa del ojo, compuesta en la parte anterior por la córnea y en la parte posterior por la esclera. Si esta capa fue rota durante el trauma, entonces nos encontramos ante un trauma penetrante. : Aquel en el cual la túnica Herida de espesor parcial por tanto, no es un trauma penetrante. Contusión: Trauma ocular con objeto contuso, sin disrupción de la capa del globo ocular.

446

Trauma ocular

ALEJANDRA ARIAS

Trauma ocular penetrante http://ricepaperslidingdoor.files.wordpress.com/2008/05/10f1.gif

Cuadro clínico y manejo

profundas con posible compromiso del elevador del párpado superior. ocular asociado a sensación de cuerpo extraño que -

Trauma ocular

ALEJANDRA ARIAS

nejo consiste en la aplicación de antibiótico tópico y

órnea: El paciente puede presentarse con ojo rojo, sensación de cuerpo extraño y

El esquema antibiótico sugerido por la Sociedad Co-

con irrigación no traumática del globo ocular, se debe remitir al paciente al oftalmólogo para retirarle el El paciente puede presentar -

puesto. Una vez ingrese el paciente y sea valorado por un

analgesia en caso de dolor. trauma penetrante debemos siempre recordar tres

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Bibliografía -

terior.aspx

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Trauma ocular

ALEJANDRA ARIAS

FRANCISCO DE GOYA (1746 – 1828) Los fusilamientos del 3 de mayo de 1808, 1814 Óleo/lienzo, 266 x 345 cm.

SEPARADOR

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BLANCA

450

26

Quemaduras oculares BEATRIZ ENDO

Estas quemaduras requieren una evaluación y tratamiento inmediatos. Las quemaduras por de la gravedad de la quemadura, la cual está determinada por la duración de la exposición y las propiedades del agente causal. 2

y el estroma corneal y pueden penetrar directamente al segmento anterior. El álcali más común en lesiones oculares es la cal, que afortunadamente no produce tanto daño como los anteriores. 9

Ácidos: Los mayores causantes de lesiones oculares

Quemaduras químicas -

segmento anterior. El ácido sulfúrico es el más frecuente de todos los

manente. como resultado de accidentes industriales, accidentes en el Los agentes involucrados con mayor frecuencia son los álcalis, ya que materiales de construcción.

produce calor y cicatrización epitelial. muy comúnmente en quemaduras oculares: el cianoacrilato, aunque no tiene naturaleza ácida o álcali. El cia-

Por lo común los pacientes

lares pueden ser de naturaleza ácida o alcalina. Álcali: Es el grupo de agentes más asociado con que-

rencias de los párpados superior e inferior y de las pestañas. Las abrasiones se deben manejar con lubricante ocular. Las cuidado con instilación de agua, solución salina o lactato.

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-

Fisiopatología La gravedad de la lesión corneal luego de una quemadura

empeora el daño y disminuye la cicatrización corneal, ya que estimula la producción de colagenasas y contribuye a la -

y el grado de penetración. En general los álcalis tienden a penetrar más fácilmente que los ácidos.

celular, produce disrupción celular y permite la entrada del catalogaba la quemadura con base en la valoración del daño epitelial, la opacidad estromal y la isquemia limbal. más un anión. El daño se produce por alteración del pH epitelio y el estroma, lo cual forma una barrera que impide Toda esta destrucción tisular conlleva la migración de

cada caso, y se observaban generalmente en quemaduras rango que puede involucrar quemaduras con pronóstico y

se afecta el epitelio corneal, el epitelio es renovado a partir

defecto epitelial. Esta renovación del epitelio se ve afectada en casos de daños epiteliales extensos en los cuales se

pronóstico. Estos dos pacientes con pronósticos diferentes se tiene en cuenta de conjuntiva comprometido. El compromiso conjuntival asociado es otra variable a

maciones graves y por niveles bajos de ácido ascórbico

epitelio corneal y limbar la presencia de epitelio conjuntival es un indicador de pronóstico un poco más favorable que

colágeno. Al utilizar esteroides por largo plazo se dismi-

corneal, limbal y conjuntival, ya que la conjuntivalización corneal protege contra melting progresivo y perforación.

más allá de la primera semana.

la denominación compromiso limbal sobre isquemia limbal, ya que tiene una amplia connotación y no excluye áreas

452

Quemaduras oculares

BEATRIZ ENDO

Quemaduras oculares

BEATRIZ ENDO

iguales consecuencias. En algunos casos, en el periodo inmediato se observa una isquemia transitoria en la cual no se afectan

es completa, pero las stemcells de la profundidad sobre-

Quemadura ocular por álcali grado III/ III (3/40%) http://www.cornea.com.mx/images/quemaduras_oculares.png

mejoramiento del pronóstico.

-

-

Tabla 1. Clasificación del compromiso conjuntival

Quemadura ocular química por álcali grado VI/VI (12/100%) http://4.bp.blogspot.com/-8rYEIEFIies/ThYTZRNukBI/AAAAAAAAAAo/ wzz854rOHag/s1600/f05-02.jpg

Grado

Pronóstico

Hallazgos clínicos

Compromiso conjuntival

Escala análoga

I

Muy bueno

0 horas del reloj de limbo comprometido

0%

0/0%

II

Bueno

< 3 horas del reloj de limbo comprometido

<30%

0.1-3/1-29.9%

III

Bueno

> 3-6 horas del reloj de limbo comprometido

>30-50%

3.1-6/31-50%

IV

Bueno a reservado

>6-9 horas del reloj de limbo comprometido

>50-75%

6.1-9/51-75%

V

Reservado a pobre

>9-<12 horas del reloj de limbo comprometido

>75-<100%

9.1-11.9/75.1-99.9%

VI

Muy pobre

Compromiso total de limbo comprometido

Compromiso conjuntival total 100%

12/100%

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Curso clínico McCulley dependen del área afectada, de la profundidad de la penetración y de la toxicidad de la sustancia. El área profundidad de penetración a la córnea puede valorarse tiva, por la ausencia de vascularización o isquemia. El objetivo de la valoración inicial es determinar el

utilizar fórceps de párpados si es posible e iniciar irrigación. Deben limpiarse adecuadamente los fondos de saco y evertir el párpado para garantizar su limpieza adecuada. Es necesario desbridar el tejido necrótico corneal y conjuntival. Al retirar tejido necrótico se retiran además

En la fase aguda y siguientes el objetivo del tratamiento es: -

stemcell dañadas y pensar en un posible pronóstico. -

es recuperar un epitelio corneal intacto. Para esto podemos utilizar lubricantes oculares, que facilitan -

producción de colagenasas. la migración epitelial a partir de las stemcells. Puede

-

colagenasas.

Tratamiento médico

la incidencia de adelgazamiento y ulceración.

Se

desbridar el tejido necrótico para restablecer la adecuada vascularización limbal. Para retirar el agente causal y restablecer el pH se el pH del acuoso retorna a la normalidad.

aguda y crónica.

ta que se recupere el pH normal. Para esto deben utilizarse

luego 22 ducción de colágeno. Si es necesario, luego de este tiempo puede sustituirse por esteroides progestágenos. Se recomienda entonces esteroides tópicos cuatro veces

litros de agua. grifo29 o con soluciones no tóxicas como solución salina

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Quemaduras oculares

BEATRIZ ENDO

Quemaduras oculares

BEATRIZ ENDO

cuidadosa de los párpados para tratar adicionales quemaduras producidas en ellos y determinar si cierran adecuadamente.

Se indiSe recomienda

veces puede ocurrir daño más extenso. Esto depende de la duración de la exposición y de la naturaleza del agente

base de agua. para evitar infección corneal, ya que existe defecto epitelial. Se recomiendan quinolonas de tercera y

Quemaduras ultravioleta Prolongada exposición a

se encuentre elevación de la presión intraocular. mación de la cámara anterior, para evitar sinequias posteriores y disminuir el dolor. prolongada.

Tratamiento quirúrgico realizarse tratamiento quirúrgico. Colocación de membrana amniótica Trasplante de limbo Flap conjuntival Trasplante de córnea

Quemaduras por energía radiante

La exposición a radiación infrarroja (longitud de onda catarata.

Tratamiento el agente causal. Se deben retirar pestañas quemadas y detritus. Para promover la re-epitelizacion se aplica lubricante

Quemaduras térmicas

sencia de defecto epitelial.

Debe agregarse analgesia oral. quemaduras de los anexos como párpados, pestañas y cejas no lo es. protegen el globo ocular. Debe realizarse una inspección

desaparezca

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Bibliografía

-

-

-

-

-

-

transplantation for ocular surface reconstruction in pa-

-

press).

456

Quemaduras oculares

BEATRIZ ENDO

-

JOSÉ DE RIBERA (1591 – 1652) Martirio de San Felipe, 1639 Óleo/lienzo, 234 x 234 cm.

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458

27

Índices de gravedad en trauma

LILIANA C. CASTILLO S.

Introducción El trauma representa un verdadero problema de salud pública en el mundo, pues es una de las principales causas de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida y una de las mayores causas globales de fallecimiento después de las enfermedades oncológicas y cerebrocardiovasculares. Por esta razón nació la necesidad de crear escalas de

politraumatizado.1 Los sistemas de puntuación o índices de gravedad en de trauma. Existen diferentes sistemas para estimar la gravedad de una lesión, la mortalidad y la morbilidad, entre los cuales se resalta: la escala de coma de Glasgow (GCS), la escala revisada de trauma (RTS), la escala abreviada de la lesión (AIS), el índice de gravedad de la lesión (ISS) y el índice de gravedad de la lesión y de trauma (TRISS).2 El AIS, el ISS y el nuevo índice de gravedad de la lesión (NISS) son escalas de puntuación anatómica. Desde como la sumatoria de tres o más lesiones graves en un paciente, independientemente de la región corporal. Como coma de Glasgow y la escala revisada de trauma, y como sistema de puntuación combinada el índice de gravedad de la lesión (TRISS), el cual determina la probabilidad de supervivencia a partir de los datos derivados del ISS, del RTS y de la edad. 3

Aplicación de los índices de trauma del trauma tienen la siguiente utilidad:4,5 1. La remisión correcta de pacientes lesionados a los centros de trauma, acorde con el triage efectuado en el sitio del trauma. 2. La creación de un sistema cuantitativo para evaluar la calidad del servicio de atención del trauma. 3. En grandes grupos de pacientes permiten detectar resultados inesperados para buscar su causa, corregir fallas y reforzar los aciertos. 4. Valorar la evolución del paciente politraumatizado para determinar los momentos críticos en su atención y tratamiento. 5. Predecir la morbilidad: algunos índices pueden determinar con certeza la posibilidad de aparición de complicaciones. 6. Recolectar datos epidemiológicos, que son la base para la realización de estudios de investigación. Determinar el pronóstico del paciente: algunos índices tienen la capacidad de determinar el curso de las lesiones, lo que orienta los tratamientos y los recursos de manera más efectiva. 8. nes intra- e interinstitucionales de grupos de pacientes de intervenciones terapéuticas.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

459

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Tabla 1. Variables del índice de trauma revisado

10. evaluar y tratar el trauma. 11. Ayudan a racionalizar el empleo de los recursos humanos y materiales de las instituciones en los diferentes niveles de atención.

Categorías de los índices de trauma

ECG

TAS

FR

Valor

13 - 15

>89

>29

4

9 - 12

76 - 89

10 - 29

3

6-8

50 - 75

6–9

2

4-5

1 - 49

1-5

1

3

0

0

0

Los índices de gravedad del trauma evalúan las lesiones de la siguiente manera:6

ECG: Escala de Coma de Glasgow; TAS: Tensión Arterial Sistolica; FR: Frecuencia Respiratoria

1.

Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias Laureano Quintero B. Cuarta edición. 2010

anatómica para establecer la gravedad del paciente. 2. De acuerdo con su aplicación más común: a.

Predicción de pronóstico: ISS, NISS, TRISS

b.

Distribución de la lesión: GSC, TTS, AIS

c.

Seguimiento del curso clínico: Apache

Escala revisada de trauma (RTS) Aún vigente desde hace aproximadamente tres décadas, dos actualmente, sobre todo en el triage prehospitalario. Basándose en la presión arterial sistólica, la frecuencia respiratoria y la escala de coma de Glasgow, evalúa la que va de cero (0) a cuatro (4). El RTS establece un rango entre cero (0) y doce (12). Si se obtiene un índice menor de once (11) se considera que el paciente debe ser trasladado a (12) el paciente puede ser atendido en un sitio de atención primaria. (Tabla 1). Para relacionar el RTS con la probabilidad de sobrevida (PS) se asigna una constante para ser multiplicada por cada

máximo de 8, el cual se utilizará para el cálculo del TRISS.

460

Índices de gravedad en trauma

LILIANA C. CASTILLO S.

Limitaciones adecuada para ser aplicada en el ámbito prehospitalario. Una de sus principales limitaciones a la hora de ponerla en práctica son las situaciones que pueden sesgar la evaluación de la escala de coma de Glasgow, tales como: pacientes pacientes sedados por intubación orotraqueal o conectados a un ventilador mecánico.4,8

El sistema Apache, usado diariamente en las unidades de sado en dos oportunidades. Se aplica mediante dos componentes: 1. Evaluación de la enfermedad crónica para buscar la presencia de dos comorbilidades: diabetes mellitus y cirrosis. 2. mayores: neurológico, cardiovascular, respiratorio, renal, gastrointestinal, metabólico y hematológico. restringe el número de comorbilidades y las variables del APS de 34 a 12, lo que hace a este sistema de uso amplio a pesar de sus

Índices de gravedad en trauma

LILIANA C. CASTILLO S.

es aumentar su aplicabilidad y cualidades descriptivas. Su última actualización, fue realizada en el 2005 (AIS 05), y y distinguen entre pacientes con trauma craneoencefálico y sin él. Actualmente la aplicabilidad del Apache III es

10

El AIS es una escala que describe las lesiones, pero no está diseñada para predecir su pronóstico. Las lesiones son

costos para su evaluación.4,8

Índices anatómicos

mérico sencillo que permitiera evaluar la gravedad de las lesiones. Desde entonces se ha utilizado tanto en hospitales como en centros de investigación y de epidemiología.

Tabla 2: Clasificación AIS Lesión

Escala AIS

1

Menor

2

Moderado

3

Serio

4

Grave

5

Crítico

6

Fatal

Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias

lesión en nueve regiones anatómicas diferentes, sobre una escala de seis puntos (1 es una lesión menor y 6 es una lesión incurable o el máximo de la lesión). Las puntuaciones se basan en diferentes dimensiones de la gravedad, incluida la amenaza de la vida, disipación de energía, incapacidad permanente, grado de daño a los

Laureano Quintero B. Cuarta edición. 2010

Varias escalas de lesiones de órganos sirven al mismo propósito.

Limitaciones Muchos pacientes sufren lesiones múltiples en las cuales el AIS no puede explicar su gravedad. Por tal motivo, basados en el AIS se han desarrollado dos sistemas de puntuación para describir la gravedad de la lesión: el índice de gravedad de la lesión (ISS) y el nuevo índice de gravedad de la lesión (NISS). El ISS utiliza la puntuación máxima AIS sobre las tres regiones más gravemente comprometidas, mientras que el NISS utiliza los tres AIS más altos, independientemente de la región comprometida. Estos indicadores de gravedad, principalmente el NISS,

Las escalas 5 y 6 representan la “amenaza para la vida” asociadas con un traumatismo y no proporcionan una medida comprensible de la gravedad. El AIS no es útil para predecir mortalidad y otras medidas de desenlace. El AIS, así mismo, usualmente es asignado en lugar de derivado, lo cual puede llevar a errores intra- e inter-observador.4,8

El ISS es un método de referencia para la puntuación anatócontinuamente, por lo que se agrupan frecuentemente en leve, moderado, grave y lesiones muy graves. Desde su implementación, el AIS ha sido actualizado periódicamente por la Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM), pues lo que se busca

de las tres regiones anatómicas gravemente comprometidas; sin embargo, no evalúa la gravedad de los pacientes con trauma múltiple en una sola región.11 El ISS proporciona una escala que reúne las lesiones múltiples que se presentan en los pacientes politrauma-

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

461

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

computar el ISS, las lesiones del paciente se dividen en seis regiones corporales (Tabla 3). 1. Cabeza y cuello 2. Cara 3. Tórax 4. Contenido del abdomen y de la pelvis 5. Extremidades y esqueleto pélvico 6. Estructuras externas. Tabla 3: Ejemplo de cálculo ISS Cuadrado de las 3 más graves

Región

Descripción de la lesión

AIS

Cabeza y cuello

Contusión cerebral

3

Cara

Sin lesión

0

Tórax

Tórax Inestable

4

16

Abdomen

Contusión hepática Ruptura esplénica

2 5

25

Extremidades

Fractura de fémur

3

Externa

Sin lesión

ISS

temente de que existan o no lesiones más graves en áreas anatómicas diferentes.4,8,11

Es uno de los sistemas de puntuación más utilizados y recomendados, pues evalúa individualmente las múltiples lesiones de los pacientes. Estudios recientes parecen indicar que el impacto de varias lesiones sobre la mortalidad es en realidad inferior a la suma de los impactos de las lesiones individuales. lesiones más graves de cada paciente, independientemente de la región corporal en las que ellas se presentan.12

9

entre el ISS y el NISS. Supóngase un paciente que sufre un trauma cerrado de alta energía al recibir una compresión directa sobre el abdomen en un accidente de tránsito. Durante la laparotomía se descubre primero una perforación que el NISS. Luego se descubre una laceración hepática

50

se incrementa a 18. Posteriormente, se encuentra una laceración pancreática moderada con compromiso del conducto

Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias Laureano Quintero B. Cuarta edición. 2010

vesical (AIS = 4): el ISS es ahora de 16, mientras el NISS regiones más gravemente traumatizadas se suman para obtener el índice ISS. Es importante anotar que únicamente es utilizada una lesión por región corporal. El índice

6, independientemente de las lesiones en otras regiones corporales. Un paciente con trauma múltiple es aquel que tiene un ISS igual o mayor que 16 y por tanto requiere ser transferido a un centro de trauma. Su aplicabilidad para predecir mortalidad a corto plazo -

462

Índices de gravedad en trauma

LILIANA C. CASTILLO S.

fractura de fíbula (AIS = 2). El ISS se incrementa a 20, pero el NISS permanece sin cambios en 34. Visto de esta forma, el NISS es más consistente con lesiones se incrementan en número la probabilidad de muerte es mayor, así las lesiones sean acumuladas en la misma región corporal. De igual manera, la adición de una lesión relativamente trivial, como lo es una fractura de fíbula, no 4

Estudios preliminares sugieren que es un predictor de mortalidad más exacto que el ISS, especialmente en trauma penetrante. Igualmente, el NISS ha demostrado ser superior

Índices de gravedad en trauma

al ISS como medida del daño tisular en modelos predictivos de falla orgánica múltiple postraumática. Un estudio que comparó el ISS y el NISS en el trauma como predictor de mortalidad que el ISS en un subgrupo de pacientes con laparotomía convencional frente a la laparotomía de control de daños. Esto sugiere que deben hacerse mayores esfuerzos para generar un índice que combine

LILIANA C. CASTILLO S.

Utilizando un análisis de regresión logística se calcula que el ISS en discriminar sobrevivientes de no sobrevivientes y puede otorgar una base más racional para comparar la gravedad de las lesiones entre pacientes.4

Limitaciones Las dos razones por las cuales no ha ganado amplia -

predicción de la mortalidad.11 Muchas comparaciones se han hecho del ISS y el NISS en trauma cerrado; sin embargo, sólo unos pocos

apenas modesta.4,8

han comparado estos sistemas de puntuación en lesiones penetrantes, motivo por el cual algunos estudios sugieren su aplicación en lesiones por arma de fuego para predecir la mortalidad según las regiones corporales afectadas.3

Enfermedades – Basada en ISS Based ISS) ICISS Otra aproximación anatómica más reciente de escala método es llamado el índice de gravedad de la lesión

NISS.13 se derivan de dividir el número de sobrevivientes en cada El AP fue desarrollado en respuesta a las limitaciones del ISS. A diferencia del ISS, incluye todas las lesiones graves de una región del cuerpo, y da mayor importancia a las lesiones de la cabeza y el torso que a las de otras regiones. Adiciona todas las lesiones serias (AIS = 3) en cuatro categorías: a. Cabeza y médula espinal. b.

Tórax y cuello anterior.

c.

Lesiones serias restantes.

d.

Lesiones consideradas no serias.

El valor de cada componente del AP es la raíz cuadrada ciados a lesiones en la región de dicho componente. Una región sin lesiones recibe un valor de cero. de 3 en el cráneo y la médula espinal tiene un AP compo-

mismo código. El ICISS se calcula como el producto simple de la tasa de sobrevida por cada una de las lesiones del pacieninformación de todas las lesiones del paciente. El ISS, en contraste, utiliza únicamente la peor lesión en las tres regiones del cuerpo más gravemente traumatizadas. Lo el ICISS. y su empleo no requiere entrenamiento especial. Además, este índice tiene la capacidad potencial de incluir el efecto de las comorbilidades en el pronóstico, al adicionar las tasas de sobrevida para cada patología previa del paciente. El ICISS es también más útil que el ISS en la predicción de otros resultados de interés (días de estancia hospitalaria, recursos utilizados). reemplazado otros métodos de análisis de pronóstico. Se

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necesita validación adicional antes que pueda emplearse ampliamente.

0 si el paciente tiene menos de 54 años de edad, o 1 si es

Limitaciones

del desempeño entre instituciones. El ICISS también ignora el cálculo de las predicciones requiere un software especial, lo cual ha limitado su uso.4,8

Índices mixtos

para trauma cerrado y penetrante. El TRISS se está convirtiendo paulatinamente en el estándar para la predicción del pronóstico y está validado tanto en pacientes adultos como en niños.

Limitaciones como predictor de mortalidad; sin embargo, sugieren que su descripción debe ser aun más precisa frente a las lesiones de gravedad de un paciente y en comparación con

la predicción de los resultados en trauma. Champion y cols. y Boyd y cols.14,15 demostraron que la capacidad predictora de cualquier modelo se incrementa al incluir información adicional relevante en el desarrollo del TRISS. Este método de las lesiones (ISS y RTS, respectivamente) con la edad del paciente para predecir sobrevida posterior a trauma. El TRISS determina la probabilidad de sobrevida (Ps) de un paciente a partir del ISS y el RTS empleando la siguiente fórmula:

trauma de los hospitales.14 Un estudio realizado en Nueva Zelanda, en consenso con otros estudios de la literatura internacional, concuerda en que los sistemas de puntuación como el TRISS deben ser complementados por una puntuación adicional que supervise el rendimiento en términos de resultados esperados de pacientes con lesiones no mortales, pues los pacientes que sobreviven se relacionan con morbilidad a largo plazo.16 Recientes estudios han evaluado la sustitución del Score (NISS) en la fórmula original del Trauma and de trauma y gravedad de la lesión, y han encontrado que

lisis de regresión múltiple de la base de datos del MTOS Tabla 4: Coeficientes (b) utilizados en la medición de la Ps en el TRISS b0

Cerrado

Penetrante

-0.4499

-2.5355

b1

0.8085

0.9934

b2

-0.0835

-0.0651

b3

-1.743

-1.136

Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias Laureano Quintero B. Cuarta edición. 2010

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Índices de gravedad en trauma

LILIANA C. CASTILLO S.

mortalidad en los pacientes traumatizados. Los problemas asociados con el ISS se encuentran igualmente en el TRISS, particularmente la inhabilidad para utilizar múltiples lesiones de la misma región corporal. La metodología TRISS no considera las condiciones pre-existentes del paciente (p. e. enfermedad cardiaca, EPOC, cirrosis). Se conoce bien que estos factores se asocian con pobre pronóstico secundario a trauma. Al igual que en el RTS, los pacientes intubados son excluidos del TRISS, ya que no puede obtenerse la respuesta respiratoria y la respuesta verbal.4,8

Índices de gravedad en trauma

Trauma) ASCOT

LILIANA C. CASTILLO S.

cálculo. Además, una reciente comparación del ASCOT tivas entre las curvas ROC de estas dos aproximaciones predictivo de ambos es igual.4,8

el ISS, como también la habilidad de considerar el impacto vación que la lesión AIS-4 de cuello es más grave que la del abdomen, y por tanto debe ser apropiadamente estimada en los modelos de predicción de pronóstico. El desempeño pre-

Uno de los estudios más recientes, realizado en un centro de trauma en Illinois, encontró que el ISS y el RTS han demostrado ser buenos predictores de mortalidad; sin embargo, no han mostrado correlación limitada en los pacientes internados por traumas mayores.18

Limitaciones

Todos los sistemas de puntuación para determinar la gravedad de las lesiones son valiosos, no obstante, aún presentan algunas dificultades para obtener un resultado ideal al evaluar. Un sistema de puntuación universal aplicable para diversos fines parece difícil de lograr. Sin embargo, la comprensión y el uso adecuado de estos índices permitirá persistir con evaluaciones

La utilización del ASCOT no ha sido ampliamente difundida, probablemente a causa de que otorga únicamente

pacientes en trauma.

4

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Índices de gravedad en trauma

LILIANA C. CASTILLO S.

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28

Atención prehospitalaria en trauma

RICARDO ANDRÉS TROYA B.

Introducción El ritmo de vida en el mundo a lo largo de la historia ha experimentado cambios diversos y el hombre ha estado expuesto siempre a factores externos (velocidad, fuerza, peso, electricidad, altura) que amenazan constantemente su integridad en diferentes contextos, con un común denominador en todos ellos: el intercambio de energía. Todo cuerpo que sufre un trauma es sometido de alguna manera a un intercambio de energía, de acuerdo con la primera ley de Newton sobre la termodinámica: “La energía no se crea ni se destruye; sólo se transforma”. Por tanto, el intercambio de energía es el factor fundamental en las situaciones de trauma. Los nuevos medios de transporte cada vez más veloces, las estructuras cada vez más altas y las situaciones de riesgo cada día en aumento (deportes extremos y factores de índole social como el terrorismo, las guerras y la violencia, entre otros) son causantes hoy de un sinnúmero de eventos que en la integridad y la vida de las personas. Algunos de los daños son producto de actividades de diversión, otros son causados por descuido, muchos resultado del obrar humano sin principios ni respeto por la integridad del otro. Ante esta realidad el hombre ha tenido que desarrollar herramientas para enfrentar las situaciones comentadas y tratar de brindar oportunidades de vida a pesar de las lesiones sufridas.

Historia de la atención prehospitalaria en el mundo En la Rusia de los zares, en el campo de batalla, un médico y un ayudante reconocían en el terreno a los heridos más graves, los recogían y los trasladaban, en una carreta tirada por caballos, al centro asistencial más cercano.1 ceses pensaron que resultaba menos riesgoso trasladar a la retaguardia a los soldados heridos que poner en peligro la llamó “ambulancia voladora”. Consistía en una carreta de dos ruedas conducida por dos individuos que levantaban a los heridos del campo de batalla y en forma inmediata los llevaban al hospital. Las carretas eran tiradas por caballos o por hombres, y recibieron el nombre de ambulancias (de la voz francesa ambulant, camina”).1 La idea de tener un hospital cercano para atender a los soldados heridos se aplicó hasta la Primera Guerra Mundial. En la Segunda Guerra Mundial se crea el personal de sanidad, con lo cual se inicia la atención del lesionado en el campo de batalla para posteriormente trasladarlo a los hospitales militares.1 En la guerra de Corea se inició el uso de helicópteros para el transporte del personal militar, y se aprovechó para el traslado rápido de los heridos, lo que dio origen a los M.A.S.H (Militar Assistance Surgical Hospital), puestos de atención para el personal herido en combate.

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El tiempo que tardaban en asistir al herido relacionado

Tabla 1. Relación entre mortalidad y tiempo de asistencia en cuatro grandes conflictos bélicos. Asistencia en horas

Mortalidad %

Primera Guerra Mundial

12 a 18

85%

Segunda Guerra Mundial

12

33%

Corea

2a4

24%

Vietnam

1a4

19%

Evento

atender a los pacientes en distintas situaciones de trauma. Surgió así el concepto de paramedicina, disciplina que ha evolucionado con el paso de los años con base en postulados como “corre y tráelo” y “quédate y estabilízalo”, al actual “evalúa y decide”, que es el equilibrio entre los dos primeros enfoques, que evocan los conceptos iniciales de la atención prehospitalaria y su evolución a través de la documentación y educación del personal respondiente, bienestar del paciente.1 Su identidad es la “estrella de la vida”, símbolo que fue producto de una inconformidad. A principios de los años setenta los primeros servicios de emergencia que se desarrollaban en EE.UU. eligieron como símbolo

En la segunda mitad del siglo XIX surgen organismos 4

del ciudadano suizo Henry Dunant. Sus símbolos son una

país de Dunant), y en las naciones musulmanas la cruz se reemplaza por la media luna del Islam. A los treinta y un

por lo cual esta institución no estuvo de acuerdo ya que violaba los tratados internacionales que la protegían de su uso indiscriminado. Este emblema, en cualquiera de sus variaciones, solo podía utilizarse para proteger a los heridos y enfermos contra la violencia durante los conpor equipos civiles en tiempo de paz.4

un corto pero sangriento combate, la Batalla de Solferino,1 en que se enfrentaron austriacos, franceses y piamonteses.2 y atención médica de los heridos de guerra. Dunant, quien

cual los países signatarios se comprometieron a reconocer la neutralidad de los heridos, así como la de los médicos y enfermeras que se ocupaban de su cuidado.2 El concepto de cuidado médico de emergencia nació ron los primeros en brindar cuidados médicos a los heridos o enfermos durante su traslado a un centro de emergencia.1 de urgencias tal como se conoce en la actualidad, y se programó el primer curso para la formación de técnicos en emergencias médicas.1 A partir de entonces se confor-

470

Atención prehospitalaria en trauma

RICARDO ANDRÉS TROYA B.

Atención prehospitalaria en trauma

Ante esta situación, Leo R. Schwartz, uno de los responsables de la Administración Nacional para la Seguridad en las Carreteras de USA, diseñó una estrella barras representa los seis componentes del sistema de emergencias médicas:4 Life Support (PHTLS) en Estados Unidos, con un concepto relevante sobre las situaciones de atención prehospi-

Tabla 2. Eventos trágicos de Colombia destacados por el número de víctimas. Año

del PHTLS, y después de su puesta en marcha mermaron vamente el poner en práctica los protocolos sugeridos por las guías de atención prehospitalaria daba resultado con respecto a la disminución de la mortalidad en escenarios prehospitalarios.3 A medida que fueron adoptándose sus lineamientos, el pronóstico de las víctimas fue tornándose más prometedor.

Evento

Número de muertes

1999

Terremoto del Eje Cafetero

1.000 muertos y 3.800 desaparecidos

2002

Ataque terrorista en Bojayá

60 muertos y más de 100 heridos

2003

Ataque terrorista en Bogotá

36 muertos y más de 200 heridos

2003

Ataque terrorista en Neiva

15 muertos y más de 70 heridos

2011

Incidente Oleoducto Pereira

12 muertes y más de 89 heridos

la sobrevida de las víctimas en escenarios de trauma. Las tasas de mortalidad promedio en Estados Unidos

RICARDO ANDRÉS TROYA B.

Colombia es un país con más de 44 millones de habitantes, con una desafortunada historia de violencia sociopolítica que data de más de cien años y que se recrudeció hace aproximadamente sesenta años con la aparición de

Un hecho que es un claro exponente como referente de situaciones críticas en trauma prehospitalario fue sin ción que colapsó a los equipos de respuesta y organismos locales de emergencia. La inesperada situación provocó que los primeros respondientes fueran familiares y amigos de las víctimas, así como espectadores de la tragedia, y superó notablemente las capacidades de los equipos de emergencia en dicha región.6 Este hecho puso de relieve la importancia de brindar capacitación a la comunidad como primer respondiente en situaciones adversas como la mencionada. Dado que en ningún lugar del mundo ninguna persona esta exenta del “suceso imprevisto”, entendido este como cualquier obrar adverso tanto del mismo hombre como de la naturaleza, la mayoría de la población debe recibir capacitación sobre la atención inicial de víctimas en diferentes escenarios.

con hechos de violencia conocidos mundialmente.5 Algunos de los eventos trágicos más relevantes de Colombia por el número de víctimas se describen a continuación.

personal lego sobre su papel protagónico en estos hechos, le está brindando, sin ánimo de lucro, la capacitación necesaria que permita incrementar las oportunidades de vida de las posibles víctimas en los diferentes escenarios de trauma.

no sólo para conservar los estándares alcanzados hasta

Referentes de trauma prehospitalario en Colombia y su abordaje

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471

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Aproximación al escenario de trauma

variaciones de acuerdo con el escenario al cual se en-

es preservar la integridad de los equipos de respuesta para evitar que el número de posibles víctimas se incremente exponencialmente, hecho que se logra de entrada con esta previsión. Existe una premisa, y es que el sentido altruista de un rescatista o primer respondiente debe estar enmarcado decisión pero con prudencia. Esto se traduce en establecer prioridades. Antes de ingresar a la escena, idealmente, el primer respondiente deberá activar un sistema de emergencias o repuesta para informar sobre la escena en la que se encuentra. Solicitará la ayuda necesaria y comentará el incidente. A partir de ese momento clave el rescatista tendrá minutos valiosos para actuar si ha decidido ingresar. Lo anterior se resume en lo que se conoce como la “hora dorada” u “hora de oro”, principio que hace alusión a la primera hora transcurrida desde el momento del evento. necesarias para aumentar las posibilidades de sobrevida de las víctimas en escenarios de trauma. Si alguien toma la decisión de entrar a una escena debe tener claro que primero está su seguridad; segundo, su seguridad; tercero, su seguridad; cuarto, la seguridad de su equipo; y quinto, la seguridad del paciente. Como se deduce de la anterior consigna, se reitera tres veces la seguridad del tendrá los elementos necesarios para poner en práctica sus conocimientos y así brindar oportunidades de vida a otros. Extrapolado a los escenarios reales, el primero, segundo y tercer principio hacen referencia a lo denominado por la literatura internacional como las tres “S” (security, scene and situation); en nuestro idioma: seguridad, escena y situación. Seguridad: Punto clave que entraña la seguridad tanto del rescatista como de la escena. El rescatista deberá portar su equipo completo de bioseguridad, que tendrá

472

Atención prehospitalaria en trauma

escenario que tiene riesgo de estructuras inestables deberá portar un casco protector; si existen elementos que puedan especiales y, por supuesto, guantes de diferente material según el riesgo al cual se enfrente; si hay posibilidad de contaminación con materiales peligrosos deberá utilizar los aditamentos básicos mínimos que debe portar toda persona para poder ingresar a una escena de trauma en un área urbana: lentes de seguridad y protección, tapabocas y guantes, que reducen notablemente el riesgo que se corre

particularmente sus escenarios tienen cierta tendencia a tornarse hostiles e inseguros, razón por la cual debemos garantizar nuestra protección para enfrentarnos a ellos. Si no es así, la conducta es no entrar hasta que el área sea segura. De hecho, la premisa es: “Si usted ve que el área no es segura, o cree que no es segura, la conducta es no ingresar”. La pregunta es: ¿Quién puede asegurarnos el área? En principio, diremos que cualquier organismo de socorro o ente de las fuerzas públicas podría en algún momento asegurar la escena; sin embargo, es prudente que el primer respondiente informe con claridad cuando active el sistema

hay fuego cruzado, la conducta es, por supuesto, no entrar, además de activar un sistema de intervención armada para repeler y neutralizar el fuego, pues prima la seguridad del equipo de respuesta en la escena antes del rescate de las posibles víctimas. Escena: Una vez la escena se encuentra segura, o si de entrada es segura, se debe adoptar el papel de “investigador”, para tratar de dilucidar ante qué tipo de escenario se enfrenta y qué tipo de lesiones espera encontrar en los pacientes involucrados; además, ha de cerciorarse si en el sitio aún existe algún tipo de riesgo para el equipo de emergencia. En este punto es importante delegar funciones

RICARDO ANDRÉS TROYA B.

Atención prehospitalaria en trauma

ticen la seguridad de todo el equipo de respuesta dando un reporte de las condiciones de la escena y las precauciones que deben tenerse en ella durante la atención inicial de las víctimas. Situación: Hace referencia a las causas que provocaron el evento. La mayoría de las veces no nos competerá ocuparnos de este tercer punto; sin embargo, es posible que podamos colaborar con los organismos directamen-

la escena como primeros acudientes. Muchos de los escenarios “hablan y relatan” las condiciones en las cuales sucedieron los hechos, y se deberá considerar cada uno de los elementos como pruebas (conocidas como evidencia

RICARDO ANDRÉS TROYA B.

A: Vía aérea y control de la columna cervical En la A el paciente puede responder. Si lo hace y habla, de inmediato suponemos que es permeable su vía aérea y pasamos a evaluar la calidad de la respiración y, rápidamente, si existe algún tipo de riesgo de que la vía aérea se abundantes o sangrado profuso en la región maxilofacial o en las cavidades nasal u oral. Si el paciente está consciente se evaluará la posibilidad de que continúe con ventilación espontánea sin soporte. Sin embargo, a todos los pacientes en trauma debemos tratarlos como hipóxicos, razón por la cual deberemos brindarles soporte con oxígeno. La recomendación es utilizar una máscara de no reinhalación con reservorio, dispositivo que 2

de tránsito será competencia de la policía de tránsito; si se trata de un hecho que involucra sustancias peligrosas,

los pacientes de trauma. Si el paciente está inconsciente se deberá realizar la maniobra conocida como subluxación mandibular y que permite reposicionar la lengua, la cual con mucha frecuen-

instancia correspondiente.

Manejo inicial del paciente politraumatizado Parte del concepto de politrauma, que hace referencia a lesiones en dos o más sistemas, o bien en uno solo pero tima de accidente de tránsito en calidad de conductor de motocicleta, quien no portaba casco durante el impacto, y al realizar la evaluación se encuentra con un trauma crabien no hay varios sistemas lesionados, existe uno que está peligrosamente comprometido. Después de completar un esquema de seguridad tanto personal como de la escena, el equipo de respuesta deberá ingresar. El paso inicial es establecer contacto con la vícinmediato si responde o no responde. Iniciaremos, entonces, el ABCDE del trauma, tanto si el paciente responde como si no lo hace.

aérea superior. De igual manera, se sugiere usar dispositivos básicos para la vía aérea como las cánulas orofaríngeas, utilizados en pacientes inconscientes, y las cánulas nasofaríngeas, usadas en pacientes conscientes, con algunas indicaciones y contraindicaciones. De preferencia no use cánulas nasofaríngeas en trauma maxilofacial, o cuando exista sospecha de fractura de base primeros casos es que se puede crear un trayecto errado e ingresar accidentalmente en la bóveda craneal, y en el tercer caso es que las mucosas de las pacientes embarazadas se tornan hiperémicas, y friables, razón por la cual no se recomienda. En el ámbito prehospitalario es muy útil contar con personal no médico. Son estos las máscaras laríngeas, que funcionan muy bien para asegurar la vía aérea de forma temporal. Sin embargo, a veces su costo no los hace de fácil acceso a los equipos de medicina prehospitalaria.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

473

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

La intubación en el área prehospitalaria es controverti-

en el escenario prehospitalario es la descompresión con

da y en Colombia se considera un proceso invasivo, razón por la cual debe ser realizada únicamente por personal médico entrenado.

B: Buena ventilación, búsqueda de las cinco patologías que amenazan la vida en el paciente de trauma La buena ventilación estará ligada directamente al está o no consciente y si puede o no mantener su vía aérea de forma espontánea o necesita algún tipo de soporte. Para los pacientes que se encuentren inconscientes y que no respiren, la conducta es brindar soporte ventilatorio con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. La ventilación en el adulto debe ser una cada 5 a 6 segundos, para dar de 10 a 12 ventilaciones por minuto. En el paciente pediátrico será una ventilación cada 3 a 5 segundos, para suministrar de 12 a 20 ventilaciones por minuto. Una buena opción en el paciente inconsciente es la colocación de una cánula orofaríngea y ventilación con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. La cánula mantendrá la vía aérea permeable y permitirá una buena ventilación con el dispositivo. Las cinco patologías a descartar en todo paciente de trauma son: 1. Neumotórax a tensión 2. Neumotórax abierto 3. Hemotórax masivo 4. Taponamiento cardiaco 5. Tórax inestable

de establecer una secuencia ordenada. El orden correcto es: inspección, palpación, percusión y auscultación. En el neumotórax a tensión, que para efectos prácticos pleural sin que tenga un sitio por el cual salir, la conducta

474

Atención prehospitalaria en trauma

A la inspección se puede observar un hemitórax “abombado” o asimétrico. A la palpación es posible que probable que se encuentre timpánico; y a la auscultación se detectará hipoventilación o murmullo vesicular abolido del lado comprometido. El sitio anatómico para realizar la descompresión será el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular, dad de evitar el paquete vasculonervioso, que discurre por el borde inferior de las costillas. mía: colocación de un tubo en el tórax para drenar el aire contenido en el espacio pleural. En el neumotórax abierto existe aire dentro del espacio pleural pero el aire sale, lo cual se traduce en una herida de características “soplantes”. Debe tratarse en el escenario prehospitalario con un “parche” o “bolsillo” denominado de Heimlich, para crear un efecto de válvula y así evitar que el aire siga entrando a la pleura. Clínicamente se encontrará a la inspección una herida soplante. A la palpación puede existir dolor en el sitio de la herida; sin embargo, no es relevante. A la percusión es posible detectar un aumento en la resonancia torácica, y a la auscultación detectaremos disminución del murmullo vesicular del lado comprometido En el escenario hospitalario la conducta será la toracostomía. El hemotórax masivo sangre en una cantidad igual o mayor que 1500 cc en el espacio pleural. El diagnóstico es eminentemente clínico, y se realizará solamente al pasar el tubo de toracostomía cc o más se diagnosticará un hemotórax masivo y deberá practicarse toracotomía de emergencia. Si no drena 1500 cc sino una cantidad menor se deberá observar minuciosamente, puesto que si drena más de 200 cc por hora en las próximas tres horas también se considerará hemotórax masivo e igualmente habrá de acudirse a la toracotomía de

RICARDO ANDRÉS TROYA B.

Atención prehospitalaria en trauma

emergencia. La conducta en el escenario prehospitalario es el diagnóstico temprano y el traslado inmediato. -

RICARDO ANDRÉS TROYA B.

Muchas veces estos pacientes entran en falla ventilatoria porque el dolor no les permite realizar una respiración efectiva. Clínicamente, a la inspección podría observarse alte-

la palpación es posible encontrar dolor localizado en el área de la lesión. A la percusión habrá matidez del lado la sangre; y a la auscultación puede ser que el murmullo y podría extenderse a todo el campo pulmonar en caso de hemotórax masivo. A estos pacientes en particular solo se les puede administrar oxígeno para compensar la hipoxia; no se documenta prehospitalaria. El traslado inmediato de estos pacientes

El taponamiento cardiaco es una entidad en la cual existe acúmulo de sangre en la cavidad pericárdica, y la cantidad puede llegar a ser tal que impida la contracción del músculo cardiaco, razón por la cual se dice que se “tapona”: de ahí la denominación taponamiento cardiaco. La clínica puede ser variable; sin embargo, hasta un yugular y ruidos cardiacos velados, situación conocida cardiaco. En la escena prehospitalaria la conducta indicada es administrar oxígeno y trasladar de inmediato al paciente. para asumir conductas paraclínicas o de intervención; sin embargo, la mayoría de pacientes terminan en una toracotomía para reparar el defecto y retirar la sangre contenida en la cavidad pericárdica. El tórax inestable es la fractura costal en dos o más segmentos de una misma costilla, en dos o más costillas consecutivas. Una de las situaciones que más comprometen a este tipo de pacientes es el dolor, razón por la cual se deberá considerar, previa información al equipo médico, administrar analgésicos potentes en la escena del trauma.

fenómeno que ocurre cuando en la inspiración el segmento inestable se invierte y durante la espiración protruye. A la palpación será característicamente doloroso en el sitio de las fracturas, y muy probablemente se palpen crépitos en los sitios de lesión costales; y a la auscultación quizá sea normal, con el referente de la alteración del patrón ventilatorio por el dolor. La conducta prehospitalaria a seguir es solicitar autorización para iniciar analgésicos y trasladar de inmediato al paciente con buena oxigenación.

C: Circulación y control de hemorragias El estado circulatorio de un paciente deberá evaluarse de acuerdo con sus signos vitales y su condición actual. Si se evidencia un sangrado activo deberá controlarse. La prioridad es realizar compresión directa sobre la herida, con un apósito o compresa estéril. Si se hace durante un periodo largo es posible que la hemorragia ceda. Ante un estado de hipotensión la reposición de dosa. Se utilizarán bolos de 250 cc. La razón es tratar de además debemos proteger a los pacientes de los efectos adversos de la sobrecarga hídrica, como el edema de Se deberán canalizar dos venas de buen calibre, idealmente 14 o 16G, y los líquidos de elección deben ser cristaloides, preferiblemente lactato de Ringer.

de focalización de Glasgow.

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Escala de coma de Glasgow OJOS: Abren

Espontáneamente A una orden verbal Al dolor No responden MEJOR RESPUESTA MOTORA A una orden verbal Obedece A un estímulo doloroso Localiza el dolor Retirada y flexión Flexión anormal (rigidez de decorticación) Extensión (rigidez de descerebración) No responde MEJOR RESPUESTA VERBAL Orientado y conversando Desorientado y hablando Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna respuesta Total

puntuación obtenida. 4 3 2 1

5 4 3 2 1

La exposición es, sin lugar a dudas, un punto fundamental. Es posible que para este momento ya tengamos una aproximación diagnóstica muy clara; sin embargo, quizá estemos pasando por alto lesiones inadvertidas. Por eso se deberá analizar cuidadosamente todas las regiones ocultas a simple vista del examinador, con énfasis en la región posterior, las fosas axilares, las regiones glútea y perianal. De igual manera, se deberá explorar la cara interna de los

5 4 3 2 1

muslos y la fosa poplítea. La exposición se hará inicialmente en la escena prehospitalaria, pero idealmente deberá hacerse en el área prehospitalaria, lo que implica desnudar al paciente para realizarle exploración completa y exhaustiva.

6

3.15

Adicionalmente se valorará el estado de las pupilas, la reactividad a la luz y el tamaño, puesto que nos dará una aproximación a la condición neurológica actual del paciente. la respuesta motora del paciente. De todas maneras, sea cual sea la respuesta, si existe discordancia entre uno y

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E: Exposición y control ambiental

Atención prehospitalaria en trauma

las lesiones ocasionadas por la hostilidad del medio en el que se encuentre; una de las más frecuentes es la hipotermia, razón por la cual se deberá cubrir al paciente con una manta térmica para evitar la pérdida de calor corporal. Esto es muy importante, puesto que la hipotermia, asociada a la acidosis y la coagulopatía, conforman la llamada “tríada de la muerte”, que llevará al paciente a estados metabólicos adversos irreversibles.

RICARDO ANDRÉS TROYA B.

Atención prehospitalaria en trauma

Bibliografía y webgrafía

Prehospital Emergency Care, edición Española. Comparación de la reanimación cardiopulmonar efectuada sobre el suelo y la efectuada sobre una camilla de ambulancia en

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10. Rubiano A: Guidelines for trauma management in prehospital teams: Experience of the Colombian Prehospital Natio-

6. de urgencias, cuarta edición, publicaciones Salamandra, 2010.

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VICENCIO CARDUCCI o CARDUCHO (1554 – 1608) Muerte del venerable Odón de Novara, 1632 Óleo/lienzo, 342 x 302 cm. ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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Trauma y donación de órganos

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Introducción La pérdida de donantes potenciales desde su ingreso a las diferentes unidades de trauma en los servicios de urgencias y unidades de terapia intensiva es una de las principales

para “dar vida” a varios pacientes que tenían como única opción el trasplante. Colombia ha ido a la par del desarrollo mundial de las diferentes técnicas de trasplante y ha tenido resultados

limitantes para la realización de trasplantes. A pesar de los múltiples esfuerzos realizados existe un desconocimiento general sobre el tema, que sumado al desafío que conlleva mantener los órganos en condiciones aptas hasta el moel éxito de los programas de trasplantes en el país. rapéutica, y en ocasiones la única, ante el fallo de un órgano (corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas). Los buenos resultados alcanzados en la actualidad han sido posibles por

mundo, pero existe una diferencia marcada con el resto del mundo en el tipo de nuestros donantes. No es un secreto que los altos índices de violencia de nuestro país producen un número elevado de muertes por trauma craneoencefálico de diferentes etiologías: heridas por proyectil de arma de fuego, colisiones de tránsito, caídas de altura, trauma contuso por violencia, y otros Estos pacientes tienen una connotación especial res-

un grupo de factores, entre los que se destacan el dominio quirúrgico, el avance en los tratamientos inmunosupresores Pero nada de esto sería posible si no contáramos con los verdaderos héroes de esta historia, los donantes y sus familias, quienes con la ayuda y orientación del personal de salud que los atiende ven la donación de órganos como una alternativa a la cual tienen derecho cuando su familiar se halla en estado de muerte cerebral. Es así como con la interacción estrecha entre el personal de salud de los servicios de urgencias y UCI, las familias de los pacientes, y los equipos de coordinación de trasplantes, se logra detectar, evaluar, seleccionar y mantener al posible donante, quien luego del consentimiento familiar se puede convertir en donante de órganos

Figura 1. Causa de muerte cerebral en potenciales donantes en Colombia, 2011 Fuente: Informe Red Donación y Trasplantes, enero-septiembre 2011, Instituto Nacional de Salud.

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familiar que se vive alrededor de una muerte accidental, y más aun cuando esta es violenta; y por otro lado, se observa que fallecen por ACV, tienen unas condiciones médicas cerebral, lo que hace que sea mucho más difícil reanimar y mantener a estos donantes, sumado a que el acercamiento a la familia es más complicado para los equipos de coordinación de trasplantes encargados de hacer la solicitud de donación a la familia del fallecido, lo cual incide en el número de aceptaciones familiares a la donación. Pero, gracias a las múltiples campañas de sensibilización al respecto, de manera lenta pero progresiva estamos cambiando la actitud familiar para que en un momento tan difícil y doloroso piensen en la donación de órganos. Este capítulo se enfocará en los diferentes aspectos referentes al donante de órganos con trauma craneoencefálico.

Colombia: Ejemplo suramericano en transplantes Gracias al esfuerzo mancomunado de los actores de la Red de Donación y Trasplantes, liderada por el Instituto Nacional de Salud, y de los medios de comunicación sensibilizando sobre el tema, Colombia actualmente ocupa el en lo relacionado con trasplantes de órganos, luego de Esto se deduce al revisar todas las solicitudes de donación hechas a familias de pacientes en MC en Colombia en el año 2011: un total de 525 entrevistas de donación, con

incrementado de una forma importante en los últimos años, pues pasó de una tasa de 6.8 donantes por millón de habitantes en 2005 a 12.3 donantes por millón en 2010, con una ligera disminución a 11.3 en 2011. Esto demuestra

Figura 2. Tasa de donantes por millón de habitantes. Fuente: Newsletter 2011:5;1: 1-82.

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Trauma y donación de órganos

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Figura 3. Relación de alertas y donantes efectivos en Colombia, 2011. Nótese la gran diferencia entre las alertas y los donantes efectivos, lo que muestra la gran cantidad de pérdidas en el proceso, principalmente en los casos de trauma. Fuente: Informe Red Donación y Trasplantes, enero-septiembre 2011, Instituto Nacional de Salud.

mayor conciencia en los equipos médicos de los servicios de urgencias y de cuidados intensivos sobre la importancia de las familias a favor de la donación, aunque es necesario zación de la comunidad hacia una cultura de la donación. Pese a todos los esfuerzos hechos por los distintos estamentos y equipos de coordinación de trasplantes, son muchos los pacientes que a diario aumentan las listas de espera en busca de un trasplante que les ofrezca una opor-

Tabla 1. Cifras 2011. Donación y trasplantes en Colombia. Año 2011 Lista de espera para trasplantes de órganos

1.037

Trasplantes realizados

828

Porcentaje de aceptación familiar

71%

Donantes efectivos

380

Fuente: Informe Red Donación y Trasplantes, enero-septiembre 2011, Instituto Nacional de Salud.

Es de vital importancia que se sensibilice sobre la aceptación familiar, pues aunque cada persona puede expresar libremente su deseo de convertirse en donante una el apoyo de los medios de comunicación es clave, pues permite abordar aspectos como los mitos y temores que

El donante de órganos: “Una urgencia de vida o muerte” Cuando durante la atención de un paciente con lesión cerebral se hace el diagnóstico de muerte cerebral (MC), o se encuentran indicadores de “mal pronóstico y alto riesgo de muerte”, pasa a ser un “caso perdido” para el equipo médico, lo cual se traduce en la suspensión de procedimientos de estabilización y soporte básico, e incluso en el retiro de dispositivos que dan soporte hemodinámico y respiratorio a estos pacientes que terminan en paro cardiaco. En la mayoría de los casos no se considera que estos ya que el personal de salud en general no tiene mayores conocimientos sobre esto y no reportan a estos posibles

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donantes a la red de trasplantes para ser valorados, con lo cual se terminan perdiendo por desconocimiento de los cambios que genera en el paciente la muerte cerebral y qué de los órganos y evitar la hipoperfusión y la hipoxia. Esto resta probabilidades de vida a pacientes que, aunque no conozcamos, están allí, con enfermedades diversas que han ocasionado el fallo irreversible de uno de sus órganos vitales, camino de la muerte, con todo lo que tal hecho representa para ellos y para su familia. Esto dio lugar a cambios incluso en los algoritmos

se pierda por la gran inestabilidad que caracteriza a estos pacientes, y en especial el que ha sufrido un trauma. Por lo anterior, cuando ya no hay nada por hacer que pueda ayudar a un paciente neurológico y éste se convierte en donante, empieza una nueva urgencia, ahora encaminada a salvar la vida no de uno, sino de todos los pacientes que se encuentran en lista de espera para trasplante; y no sólo -

Por esta razón, cuando se presenta un donante de órganos en las Guías de la American Heart Association (AHA) 2010 para reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención cardiovascular de emergencia (ACE) en los que se solicita implementar procedimientos apropiados para la posible así como ofrecer apoyo a los familiares y respetar los deseos del paciente en vida. Por eso, cuando alguien desafortunadamente entra en estado de muerte cerebral, empieza una carrera contra el tiempo para todo el personal que gira alrededor de la donación y los trasplantes, en una suma de esfuerzos para mantener en buenas condiciones los órganos del donante y tratar de disminuir al máximo las probabilidades de que

alguna institución, éste debe ser la prioridad de los servicios responsables del procedimiento de obtención de órganos (urgencias, UCI, cirugía, laboratorio). Recordemos que para las familias de los pacientes que están en lista de espera, un donante es una “urgencia de vida o muerte

El posible donante Las denominaciones “donante potencial” y “posible donancerebral de etiología conocida y naturaleza destructiva, que 5, ya que su probabilidad de evolucionar a muerte cerebral

Figura 4. Estructura del proceso de donación en muerte encefálica. Fuente: Guía de buenas prácticas en el proceso de la donación de órganos. Organización Nacional de Transplantes de España, 2011.

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Trauma y donación de órganos

Existen cuatro tipos de lesiones que pueden desencadenar la muerte cerebral en un paciente y por consiguiente • Trauma craneoencefálico • Enfermedad cerebrovascular • Encefalopatía hipóxica • Tumores cerebrales primarios La principal causa de muerte de los donantes en Colombia es el trauma craneoencefálico. Estos pacientes tienen lesión, ya que en su mayoría presentan serio compromiso de inestabilidad hemodinámica que afecta la viabilidad de los órganos susceptibles de trasplante. Entre las causas de trauma craneoencefálico se encuentran principalmente las heridas por proyectil de arma de fuego, los accidentes de tránsito y traumas contusos por violencia. Estas lesiones se acompañan de grandes hemorragias externas, daño en múltiples sistemas del cuerpo con sangrados no evidentes, y compromiso de la ventilación, lo que causa la pérdida frecuente de donantes procedimiento de extracción de órganos.

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Muerte cerebral (MC) El desarrollo de la ventilación mecánica, sumado al progreso del mantenimiento cardiocirculatorio con inotrópicos y vasoactivos en las unidades de cuidado intensivo (UCI), permitió que pacientes con lesiones neurológicas graves cuyas funciones cerebrales cesaban pudieran mantenerse a corazón latiente por varias horas. Dicha situación generó basaba en las funciones cardiocirculatorias, a las que se agrega ahora el cese de las funciones cerebrales. Esto se ha convertido en la piedra angular para el desarrollo de los trasplantes en el mundo al permitir obtener órganos para trasplante con una adecuada perfusión y oxigenación, sin asumir los riesgos de morbimortalidad que representan para un donante vivo. “el cese irreversible de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo” do la presión intracraneana (PIC) se eleva por encima de la presión arterial sistólica (TAS), lo cual se produce en ausencia de perfusión cerebral.

según sus capacidades técnicas y logísticas, cuándo se dará aviso al equipo de coordinación de trasplantes de la región, teniendo en cuenta que legal y éticamente el paciente sólo podrá ser intervenido por el equipo de coordinación de trasplantes después de diagnosticarse el estado de muerte cional de Trasplantes, al igual que deberá continuarse con el mantenimiento del donante hasta el rescate de órganos, y permitir el ingreso de los grupos de transplantes, tal y

Artículo 23. . Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, donde exista un donante potencial este hecho a la Red Regional de Donación y Trasplantes a través del personal médico responsable. Igualmente están obligados a permitir los procedimientos requeridos para el caso, so pena de las sanciones a que hubiere lugar”.

Figura 5. Evaluación clínica para el diagnóstico de muerte cerebral. 1. Glasgow de 3/15. 2. Ausencia de respuesta de pares craneales. 3. Ausencia de respiración espontánea. Fuente: Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001; 344:1215.-21.

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sabilidad para el médico tratante, ya que determina que su paciente ha fallecido a pesar de tener función circulatoria persistente, lo que implica la toma de decisiones trascendentales como la desconexión del soporte ventilatorio, o en nuestro caso, la solicitud de donación y posterior extrac-

realizada por dos médicos no relacionados con el programa de trasplantes, uno de los cuales debe ser especialista en neurología o neurocirugía. Las evaluaciones deben ser independientes.

neradora de órganos para trasplante y la convierten en uno de los pilares indispensables del proceso donacióntrasplante. El diagnóstico de MC se realiza principalmente mediante examen clínico, y sólo en algunos casos excepcionales se requieren test instrumentales que evalúen la perfusión o la función cerebral. La evaluación neurológica del paciente con sospecha de ME tiene que ser sistemática, completa y extremadamente rigurosa, realizada por médicos expertos en la valoración de pacientes comatosos y con patología neurológica crítica, y dada la importancia clínico-legal del

En la actualidad la gran mayoría de los trasplantes que se realizan en Colombia se hacen con órganos procedentes de cadáveres en situación de muerte cerebral. Estos datos, similares a los de muchos otros países, demuestran la importancia de la MC como entidad ge-

diagnóstico, todos los hallazgos obtenidos, así como la hora de la exploración, tienen que ser descritos adecuadamente en la historia clínica (Tabla 2). Dichas evaluaciones deben incluir los siguientes parámetros clínicos:

Tabla 2. Resumen de la exploración clínica e instrumental de muerte cerebral. Diagnóstico clínico y pruebas instrumentales de muerte cerebral Examen clínico 1. Coma estructural de causa conocida e irreversible 2. Estabilidad hemodinámica (puede requerir soporte vasoactivo) 3. Oxigenación y ventilación adecuadas 4. Ausencia de hipotermia <32 ºC 5. Ausencia de enfermedades metabólicas importantes 6. Ausencia de tóxicos o fármacos depresores del sistema nervioso central 7. Ausencia de respuesta a la exploración neurológica cerebral y del tallo encefálico 8. Pueden aparecer reflejos medulares espontáneos que no contraindican el diagnóstico 9. Periodo de observación: No es necesario, aunque puede ser modificable a criterio médico según el tipo y la gravedad de la lesión cerebral 10. Test de apnea Pruebas instrumentales (En caso de no poderse realizar el examen neurológico completo) Electroencefalograma Potenciales evocados auditivos Índice biespectral Potenciales somatosensoriales de nervio mediano Ecodoppler transcraneal Arteriografía cerebral de cuatro vasos Arteriografía cerebral por TAC multicorte Arteriografía cerebral por saturación digital (Arterial o venosa) Gamagrafía cerebral con 99Tc-HMPAO u otros medios de contraste difusibles

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• Coma cerebral de etiología conocida e irreversible • • Ausencia de respuesta motora • Ausencia de respiración espontánea Previo a la evaluación clínica es necesario asegurarse de que el paciente no presenta ninguna otra situación que pueda alterar el resultado de la exploración al deprimir la respuesta neurológica. Estos prerrequisitos son considerados básicos en todos los protocolos internacionales: • Estabilidad cardiocirculatoria. • Oxigenación y ventilación adecuadas. • Ausencia de hipotermia grave <32 ºC.

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Mesencéfalo y puente: Oculocefálicos y oculovestibulares. Oculocefálicos la cabeza (debe haberse descartado, por supuesto, fractura o inestabilidad cervical). Oculovestibulares dia) a la irrigación de cada oído con 50 cc de agua fría hasta por dos minutos después y con un intervalo mínimo de 10 minutos entre lado y lado (debe realizarse previamente una otoscopia para descartar perforación timpánica).

peteo, mentoniano y de trompa. Se considera también un encefálica.

ausentes que se deben explorar son (Tabla 3):

Bulbares

Mesencéfalo

El primero no es posible evaluarlo en un paciente intubado y el segundo se debe explorar mediante la respuesta a la succión traqueal con una cánula en la carina.

Pupilar

supramesencefálica. Tabla 3. Reflejos de tallo cerebral. Reflejo

Método de exploración

Respuesta normal

Muerte cerebral

Fotomotor (Bilateral)

Estimulación de la pupila con un foco de luz potente

Contracción pupilar

Pupilas arreactivas

Corneal (bilateral)

Estimulación del limbo corneal con torunda de algodón

Contracción palpebral y/o lagrimeo o enrojecimiento

Oculocefálico (bilateral)

Rotación lateral de la cabeza 90°, manteniendo los ojos abiertos

Desviación ocular conjugada opuesta al lado del movimiento

Ausencia de respuesta motora y vegetativa La mirada permanece centrada y fija, los ojos siguen los movimientos de la cabeza

Oculovestibular (bilateral)

Cabeza elevada 30°, instilación en el conducto auditivo externo de 50 ml de suero a 4 °C manteniendo los ojos abiertos

Nistagmo

Nauseoso Tusígeno

No existe ningún tipo de movimiento ocular

Náuseas, movimiento del Estimular el velo del paladar blando, contenido de la sonda No existe ninguna resúvula y orofaringe con una sonda o nasogástrica o contracción puesta un depresor abdominal Estimulación traqueal con una sonTos No se produce tos da a través del TOT

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realizar exámenes complementarios. Si no es posible la evaluación clínica completa, se debe hacer alguna prueba instrumental que ayude a soportar el diagnóstico.

Test de apnea

Pruebas complementarias para diagnosticar muerte encefálica

respiración espontánea. los parámetros del respirador para conseguir una normoventilación, tratando de llevar la PaCO2 alrededor de 40 mmHg. Se extrae una gasometría arterial para constatar los niveles de PaCO2 y se desconecta al paciente del respirador, introduciendo una cánula hasta la tráquea conectada a una fuente de oxígeno a 6 litros por minuto. De esta manera

Se debe tener en cuenta que el resultado se puede alterar por efecto de algunas sustancias como barbitúricos, pero son

se consigue una oxigenación por difusión a través de la membrana alvéolo-capilar y se evita la hipoxia que pudiera provocar asistolia. Durante el tiempo de desconexión del respirador el médico observará detenidamente tórax y abdomen para comprobar que no exista ningún tipo de movimiento respiratorio. El tiempo de desconexión puede ser variable y estará en función del nivel previo de PaCO2 y de la temperatura del paciente. Por cada minuto de desconexión, la PaCO2

de especial utilidad cuando la lesión es puramente infratentorial, y en pacientes con ventriculostomía o craneotomía

respiratorio está máximamente estimulado por hipercapnia y la acidosis correspondiente.

Electroencefalograma (ECG)

una gasometría arterial para constatar que la PaCO2 es superior a 60 mmHg. En pacientes con patología pulmonar previa, y grandes requerimientos de oxigenoterapia y PEEP, el test clásico descrito previamente puede provocar un colapso alveolar, por lo cual se deben realizar algunas El test de apnea puede ser: • Negativo: Si presentó movimiento del tórax o abdomen en cualquier momento de la prueba. • < 60 mmHg, 2 Positivo: Si subió el PCO2 por encima de 60 mmHg sin que se observara ningún movimiento de tórax o abdomen. El paciente será declarado en ME sólo si cumple con todos los requisitos previamente descritos; no es necesario

arterias intracraneales a pesar de cumplir con los criterios clínicos de MC. Estas son: • Electroencefalograma. • Potenciales evocados: auditivos, visuales, somato sensoriales. • Índice biespectral (BIS).

El ECG es un método diagnóstico sencillo, rápido, no invasivo y fácil de realizar al pie de la cama, por lo cual es el más utilizado en el diagnóstico instrumental de ME. El ECG estudia la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral en la convexidad de los hemisferios cerebrales, pero no de la corteza de la base, la profundidad de los hemisferios ni el tronco encefálico. Su principal limitación es que se altera por los fármacos depresores del SNC, por lo que en o en coma barbitúrico NO es útil. Se debe realizar con una técnica rigurosa, siguiendo las recomendaciones internacionales. El ECG en ME debe mostrar silencio eléctrico

•

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Potenciales evocados (PE) Los PE son la respuesta del SNC a un estímulo externo. La estimulación de diversas vías sensitivas genera una señal

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Figura 7. Potenciales evocados en ME, ausencia de señal eléctrica a la estimulación. Fuente: http//donacion.organos.ua.es

Figura 6. Trazado inactivo. Ausencia de actividad eléctrica. Derivaciones: F3-C3: frontocentral izquierda; C3-O1: centrooccipital izquierda; O1-T3: occipitotemporal izquierda; F4-C4: frontocentral derecha; C4-O2: centrooccipital derecha; O2-T4: occipitotemporal derecha. Electroencefalograma y discapacidades neurologías en el niño. Capítulo 3, “Electroencefalograma”.

el estímulo se pueden obtener PE visuales, auditivos, troncoencefálicos y somestésicos. En MC desaparecen todas las respuestas evocadas de origen encefálico y únicamente persisten las de generación extra craneal. Es una técnica no invasiva que permite monitorizar y seguir la evolución clínica del paciente, muy útil en circunstancias como hipotermia (>25 ºC) o ingestión de barbitúricos y se puede

Índice biespectral (BIS)

barbitúricos, lo que es útil también para acortar los tiempos de espera cuando se sospecha el efecto de alguna sustancia depresora de vida media larga. Estos son: • Doppler transcraneal • • Panangiografía cerebral • Angiografía por radionucleótidos

Doppler trascraneal Es una técnica no invasiva que se puede realizar a la cabecera del paciente, y no tiene interferencia con los fármacos depresores del SNC. Los pacientes en muerte cerebral presentan un aumento exagerado de la presión intracraneal (PIC) que lleva a disminución progresiva y posterior cese

La PIC supera la presión arterial diastólica y la ve-

El BIS es un parámetro basado en un análisis matemático y en el biespectro extraído del ECG. Se utiliza en UCI para medir el grado de sedación. Tiene una escala de 0 a 100. Una BIS de 100 corresponde a un paciente despierto en condiciones normales, mientras que un BIS de 0 indica ausencia de actividad eléctrica cerebral. Valores entre 40

Son las pruebas de más utilidad puesto que no están viciadas por el efecto de sustancias depresoras del SNC como los

retrógrado o invertido. Este patrón aparece cuando la PIC es igual o superior a la TAS y cesa la perfusión cerebral. 3. Espigas sistólicas. En este patrón se registran ondas sistólicas durante el resto de la sístole y en la diástole. 4. Ausencia de sonografía. No se detecta ninguna señal en el doppler. Este patrón aparece en casos muy evolucionados de muerte

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Figura 8. Progresión de hipertensión intracraneana por DTC: a) Corresponde a curvas de tipo normal; b) Curva de tipo hipertensiva intracraneana con disminución de la velocidad de diástole; la sístole adquiere un aspecto puntiagudo; c) Curva de tipo reverberante con flujo positivo en sístole y negativo en diástole; d) Curva de pequeños peaks sistólicos; hay una pequeña señal sistólica en sístole; e) Ausencia total de flujo tanto en sístole como en diástole. Fuente: “Validez del doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte encefálica”. Rev Med Chile 2010; 138: 406-412.

el mismo explorador que previamente haya observado el diagnóstico de ME con el estudio de las arterias extracraneales (carótida interna extracraneal, carótida común y

realiza con base en dos criterios: ausencia de perfusión por las arterias carótidas internas durante la fase angiogammaen los hemisferios cerebrales y la fosa posterior, imagen

Angiotac Gammagrafía cerebral con

99Tc-HMPAO:

A través de un catéter venoso central se inyecta el TcHMPAO (hexametilpropilenamina oxima). En proyección

el que se observa actividad en ambas arterias carótidas, que van progresando hacia la base del cráneo, el polígono de anterior, lateral derecha y lateral izquierda. Se obtienen imágenes estáticas o planares. El diagnóstico de ME se

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Trauma y donación de órganos

El advenimiento del TAC multicorte de alta resolución permite realizar angiografías cerebrales de alta calidad y estudiar tanto la circulación anterior a través de las carótidas internas como la circulación posterior a través de las arterias vertebrales y basilar. Con estas técnicas se obtiene una excelente reconstrucción de imagen, pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales del árbol vascular y se puede diagnosticar Se realiza un TAC de perfusión en el que se administra un medio de contraste endovenoso. Se analiza la variación

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Figura 9. Gammagrafía cerebral con Tc-99m ECD (925 MBq-25 mCi) realizada 24 horas después, que muestra la ausencia de captación encefálica. Fuente: De Haro del Moral FJ et al. “Evolución de la gammagrafía cerebral con Tc-99m ECD en la muerte cerebral”. Rev Esp Med Nucl. 2008;27(5):372-3.

así como el tiempo medio de tránsito circulatorio y del tiempo pico. Posteriormente se realiza una angiografía cerebral con medio de contraste no iónico. Se adquiere un En la muerte cerebral se documenta la ausencia completa de circulación intracraneal tanto anterior como posterior. Esta técnica es más barata, rápida, mínimamente invasiva

clínico por uso de barbitúricos o fármacos depresores del

Panangiografía cerebral convencional En condiciones de temperatura normal, el cese completo de la circulación cerebral por más de 10 minutos es incompatible con la vida, por lo que la angiografía convencional de los cuatro troncos (arterias carótidas internas y externas y vertebrales) se considera válida y de referencia para el diagnóstico de ME. Lo que se observa es el no paso del contraste arterial sin llenado de las venas, el cual se detiene en la arteria carótida interna intracavernosa, sin sobrepasar el origen de la arteria oftálmica, pero se visualizan perfec-

Figura 10. Izquierda: TAC cerebral con reconstrucción multiplanar en plano coronal que muestra medio de contraste en la arterias vertebrales y ausencia de flujo en la fosa posterior. Derecha: Reconstrucción 3D. Se observa ausencia de flujo en las arterias carótidas internas (flecha gruesa) y arterias vertebrales (flecha delgada) a nivel extracraneal. Se observan las arterias carótidas externas y sus ramas (Flecha doble) Fuente: “Diagnóstico de muerte encefálica”. D. Escudero Med Intensiva 2009; 33(4):185-195.

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En las arterias vertebrales el contraste no debe sobrepasar la unión occipitoatloidea. El medio de contraste desaparece retrógradamente. No se altera por fármacos depresores del SNC. Sus limitaciones son: Es una prueba invasiva, costosa, requiere trasladar el paciente, el uso del contraste puede generar deterioro hemodinámico y nefrotoxicidad.

nes deben ser realizados por diferentes médicos tratantes involucrados en el cuidado del niño. El test de apnea puede llevarse a cabo por el mismo médico. Períodos de observación recomendados: • para recién nacidos a término de 30 días de edad). • 12 horas: Para lactantes y niños (30 días a 18 años). La evaluación de la función neurológica puede ser cardiopulmonar o de graves lesiones cerebrales, y la evaluación de la muerte cerebral debe aplazarse por 24 a 48 horas o más si hay dudas o inconsistencias en el examen clínico.

Evaluación y manejo del donante Una de las tareas de los coordinadores operativos de trasplantes es la valoración global de los potenciales donantes, lo cual no debe confundirse con los estudios Figura 11. Panangiografía de cuatro vasos en ME. Obsérvese el no paso a la circulación intracraneal y sí por la carótida externa y sus ramas. Fuente: http//donacion.organos.ua.es

Período de observación Cuando el paciente ha recibido medicamentos depresores de observación para todos los casos, ya que la vida media de estos fármacos puede variar entre unas pocas horas (2,5 - 3 horas) como en el caso del midazolam, hasta varios días como ocurre con el tiopental sódico. La recomendación es individualizar cada caso, teniendo en cuenta el medicamento, la dosis utilizada, el tiempo y forma de administración, y la excreción del medicamento, sabiendo que si esta última no está alterada se puede hacer una evaluación clínica media del medicamento usado desde su última dosis. Para evaluar a un paciente pediátrico se requieren dos exámenes, incluidas pruebas de apnea con cada exploración, separados por un período de observación. Los exáme-

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que la situación clínica del donante no afecte la función de los órganos y que no exista riesgo de transmisión de enfermedades que puedan traer más complicaciones a los diferentes receptores. Para la selección del donante se debe, en primer lugar, hacerle una evaluación general y posteriormente evaluar órgano por órgano. Por ello no se debe descartar de entrada a un donante porque presenta una inadecuada función de un órgano, ya que los demás podrían estar en buenas condiciones. En Estados Unidos y algunos países europeos el peredad principalmente y a las patologías asociadas. A estos donantes se les ha denominado donantes con criterios expandidos. Aunque en nuestro medio nuestros donantes con criterios expandido este requiere un estudio detallado para ser aceptado. El primer paso en el proceso de selección es determinar la causa de muerte y la causa concreta que ha llevado a la muerte encefálica del paciente. Cuando existe un potencial

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donante en estado de muerte encefálica este debería tener una TAC cerebral, a pesar de que sea evidente por la historia y el examen físico qué lo ha llevado a tal estado.

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Son muchas las condiciones clínicas que pueden llevar a MC que no contraindican la donación (Tabla 4), por lo que es muy importante conocer de manera precisa los an-

Tabla 4. Listado de patologías que pueden desencadenar muerte cerebral. Causas médicas de muerte cerebral Anoxia o hipoxia cerebral Paro cardíaco Obstrucción de vía aérea Intoxicaciones Falla respiratoria Semiahorcamiento Semiahogamiento Sepultamiento Inhalación de gases Anemia Tumores cerebrales primarios

Accidente cerebrovascular isquémico

Tumores que NO contraindican donación (previa confirmación histológica) • MMeningioma benigno • Adenoma pituitario • Schwannoma acústico • Craniofaringioma • Astrocitoma grado I • Tumor epidermoide • Quiste coloide del tercer ventrículo • Papiloma del plexo coroideo • Hemangioblastoma • Ganglioglioma • Pineocitoma • Oligodendroglioma • Ependimoma • Teratoma maduro Tumores malignos que contraindican donación • Glioblastoma multiforme • Meduloblastoma • Ependimoma maligno • Pineoblatoma • Meningioma maligno anaplasico • Sarcoma intracraneal • Tumor germinal intracraneal • Cordoma • Linfoma cerebral primario Hipotensión Vasoespasmo Bajo gasto cardiaco Trombosis arterial Fibrosis por radiación Embolismo cerebral Disección arterial Enfermedades del colágeno Arteritis Trombosis de senos venosos cerebrales Trombosis de venas corticales Inflamación periarterial por trombosis Discrasia sanguínea

Accidente cerebrovascu- Hemorragia intraparenquimatosa lar hemorrágico Hemorragia subaracnoidea

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tecedentes del donante; información que debemos obtener

que en muchas partes del mundo se obtienen donantes nantes mayores de 60 años son el grupo mayoritario, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes de España (ONT). En nuestro medio las condiciones cambian, ya que por la violencia y la accidentalidad

Contraindicaciones relativas para la donación Los criterios relativos de exclusión son variables según los distintos grupos de trasplantes y la urgente necesidad de un de cada órgano. Dentro del protocolo de selección del donante se deben realizar pruebas de laboratorio que de alguna manera rede los órganos.

Sin embargo, la edad como tal nunca debe considerarse

los resultados de las pruebas infecciosas y de compatibi-

una contraindicación absoluta. En todo caso debe tenerse como factor de riesgo cuando se halla concomitantemente con otros factores como hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc.

los antígenos y anticuerpos al aumentar el volumen en el cual se diluyen.

Contraindicaciones absolutas para la donación Son pocos los criterios de exclusión realmente absolutos para rechazar un cadáver como donante, y se podrían resumir en dos grandes grupos: causas de origen infeccioso y causas de origen neoplásico.

Infecciones infección diseminada a la muerte del donante, choque séptico, fungemia, tuberculosis activa, meningitis causada por L. monocytogenes, M. tuberculosis, protozoos y hongos.

Neoplasias Del sistema nervioso central tenemos: astrocitoma anaplásico grado iii, glioblastoma, oligodendroglioma, meduloblastoma, ependimoma maligno, pinealoblastoma, meningioma maligno, sarcoma intracraneal, cordoma, linfoma cerebral primario, tumores de células germinales, excepto el teratomas bien diferenciado. En cuanto al resto de neoplasias todas son contraindicación absoluta, a excepción del carcinoma basocelular de piel y el carcinoma de cérvix in situ.

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Estudios paraclínicos Los exámenes de laboratorio que se solicitan rutinariamente en la valoración del posible donante se listan en la Tabla 6. En algunos casos será necesario realizar estudios de imágenes como radiografía de tórax, ecografía abdominal y ecocardiograma. También se realizan las siguientes determinaciones serológicas que deben ser tomadas idealmente antes de que el donante reciba grandes volúmenes de cristaloides, taría la interpretación de los resultados para la exclusión de la transmisión de enfermedades. En principio se debe considerar que todos los donantes hueso, válvulas cardiacas, piel, islotes pancreáticos, etc.) si no existe patología crónica o afección directa de los La decisión última de aceptar o rechazar un cadáver como donante de órganos debe ser tomada por el grupo de coordinadores de trasplantes de la zona, quienes cuentan con el entrenamiento y los medios necesarios para asumir Los pacientes considerados NN se contraindican, ya que se desconocen sus antecedentes, así hubieren sido nega-

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Tabla 5. Criterios de hemodilución según líquidos infundidos.

Hemodilución • • •

Peso del donante (kg): _____ Volumen plasmático (VP): kg / 0,025 Volumen sanguíneo (VS): kg / 0,015

1.

Volumen total de sangre trasfundida / 48 h: • Glóbulos rojos / 49 h:….(ml) • Sangre total /48 h:…….(ml) • Sangre reconstituida:…….(ml) TOTAL A: …………………...(ml)

2.

Volumen total de coloides trasfundidos / 48 h: • Dextrano………………….(ml) • Plasma…………………….(ml) • Plaquetas………………….(ml) • Albúmina…………………(ml) • Otros……………………...(ml) TOTAL B:…………………….(ml)

3.

Volumen total de cristaloides infundidos / 1 hora: • SSN……………………….(ml) • DAD………………………(ml) • Lactato Ringer…………….(ml) TOTAL C:……………………..(ml)

Si (B + C) > (VP), o (A + B + C) > (VS), Se debe descartar el donante por hemodilución

Tabla 6. Pruebas de laboratorio al posible donante en MC Estudios paraclínicos • Hemoclasificación • Hemograma completo • Pt,Ptt, INR • Gases arteriales • Nitrógeno ureico (BUN) • Creatinina • Electrolitos (Na, K, Cl) • Glicemia, • Transaminasas (AST – ALT) • Bilirrubinas (Total, directa e indirecta) • Amilasas • Enzimas cardiacas (Ck- Ck mb, Troponina) • Uroanalisis con sedimento urinario • Anticuerpos contra el HIV tipo 1 y 2 • Antigeno P24 para HIV (AgP24) • Antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAg), • Anticuerpos contra el antígeno de superficie (AUSAB) • Anticuerpos contra el core de Hepatitis B Totales (Anti-core, IgM, IgG). • Anticuerpos contra la hepatitis C (AntiVHC), • Prueba para Sífilis (RPR), • Anticuerpos totales contra HTLV-1 y 2 • Chagas • IgG e IgM para citomegalovirus • IgG e IgM para toxoplasmosis • Titulos de Epstein Barr • IgM para Dengue (de acuerdo con la zona endémica)

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Tabla 7. Criterios de la Comisión de Trasplantes del Consenso de Europa con respecto a factores de riesgo para la trasmisión de VIH, hepatitis B o hepatitis C.

• • • • • • • • • • •

Factores de riesgo para transmisión del HIV Personas que mantienen relaciones sexuales con múltiples parejas, hombres o mujeres, durante los últimos 12 meses. Personas que presentan signos de punción intravenosa, intramuscular o subcutánea en los últimos 12 meses. Hombres o mujeres que hayan mantenido relaciones sexuales a cambio de dinero o drogas en los 12 meses precedentes. Personas con hemofilia o desórdenes relacionados con la coagulación, que hayan recibido concentrados derivados del factor de coagulación de origen humano. Personas que han sido compañeros sexuales de otras con historial de VIH, hepatitis B, hepatitis C, durante los últimos 12 meses. Exposición percutánea o contacto con herida abierta, piel no intacta o membrana mucosa con sangre bajo sospecha de tener un riesgo alto de contener VIH o hepatitis en los últimos 12 meses. Presidiarios, en los últimos 12 meses. Gonorrea o sífilis diagnosticada o tratada en los últimos 12 meses. Tatuajes, orificios en orejas o corporales y/o acupuntura, a menos que fueran realizados con equipos no reutilizables o agujas estériles, en los últimos 12 meses. Personas con antecedentes conocidos de hepatitis B, hepatitis C, o de haber sido portadores de HBsAG positivo confirmado y /o anti VHC positivo, así como personas con ictericia de origen desconocido al momento del examen clínico. Niños menores de 18 meses hijos de madres con infección por HIV, hepatitis B o hepatitis C que han seguido lactancia materna en los 12 meses previos.

tivos todos los exámenes infecciosos y aunque la legislación colombiana avale la presunción de donación en ausencia de los familiares, para evitar riesgos, principalmente de tipo infeccioso, a los posibles receptores.

dirigido al soporte y protección de los órganos a trasplantar. A pesar de los esfuerzos para mantener la función cardiaca

Mantenimiento del donante de órganos Sin apartarnos de los lineamientos y protocolos que regulan el mantenimiento del donante, los donantes con heridas muy sangrantes hacen muy difícil su tratamiento en el servicio de urgencias, a pesar de contar con el apoyo del personal médico y de enfermería, y por ello terminan no siendo donantes de órganos. Un correcto mantenimiento del donante exige conocer cos que se producen tras la muerte encefálica, los cuales comprometen de forma importante la oxigenación y la perfusión de los diferentes órganos, por lo cual, precisan de un diagnóstico y tratamiento exactos para que el pro-

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ceso donación-trasplante se lleve a cabo con las mayores garantías de éxito.

en los adultos, aunque en los niños puede suceder hasta 10 días después. Al inicio de la muerte cerebral se presentan los siguientes cambios: a) Tormenta autonómica. c) Alteraciones endocrinas.

Mantenimiento hemodinámico Conseguir una estabilidad cardiocirculatoria que garantice la correcta perfusión de los órganos es uno de los

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del centro vasomotor y disminuye la liberación de catecolamina posterior a la tormenta catecolaminérgica, con la consiguiente vasodilatación por disminución de las resistencias vasculares periféricas. Ello, sumado a la deshidratación relativa secundaria a la restricción diurética o por hiperglicemia, se traduce en hipovolemia e hipotensión. Además, es importante considerar las pérdidas hemáticas en los donantes politraumatizados. Se ha sugerido que tras la herniación amigdalina se produciría un choque medular a nivel de C1 que contribuiría a disminuir las resistencias vasculares periféricas. Se ha demostrado que el factor crucial en la viabilidad y funcionamiento de un órgano es un estado de presión de perfusión adecuado en el donante. La incidencia de necrosis tubular aguda postrasplante se incrementa sustancialmente

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Por lo tanto, la primera medida terapéutica que debemos tomar es corregir la hipotensión con la administración de vode coloides y cristaloides. La solución de lactato de Ringer con menor concentración de sodio puede ser el cristaloide de elección (se ha relacionado la disfunción primaria del El tipo y la cantidad de líquidos administrados dependerán de las situaciones clínicas individuales, por lo que será preciso tener en cuenta las pérdidas urinarias, el equilibrio electrolítico, las pérdidas hemáticas, etc. En condiciones ideales la expansión de volumen plasmático debe ser realizada con un control estricto de la PVC o la PCP, ya que un exceso en la rapidez del volumen administrado puede ocasionar edema agudo de pulmón que

PVC 12CM H20

COLOIDES Y CRISTALOIDES

PVC 12cm de H20 PCP 14mm Hg

DOPA 12cm gammas

TA SISTÓLICA 100 INICIAR ADRENA O DOPA DOSIS ALTA ASOCIAR DOPA 5 gammas

NO

Figura 12. Flujograma de mantenimiento hemodinámico del donante en muerte cerebral.

TA SISTÓLICA 100 mmHg OLIGURIA 1 mL/Kg/h

MEJORAR LA TA PVC 12 cm H20

VOLUMEN

PVC 12 cm H20

DIURÉTICOS

TA SISTÓLICA 100 mmHg

Figura 13. Flujograma de oliguria en paciente con muerte cerebral.

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Una vez logrado el balance líquido correcto, la persistencia de hipotensión se debe tratar con drogas inotrópicas.

mantener cifras tensionales adecuadas. La asociación con dobutamina permitirá reducir la administración de dopamina a niveles no deletéreos de la perfusión de los órganos. En ocasiones es necesario usar drogas más alfa adrenérgicas y por ende vasoconstrictoras, según la situación. La noradrenalina, menos taquicardizante que la adrenalina, -

nóstico de muerte cerebral si no se consigue un aumento en la frecuencia cardiaca). La dopamina o en su defecto la adrenalina en infusión titulable eleva con facilidad la frecuencia cardiaca. El origen de las arritmias es casi siempre multifactorial, típico de un paciente en situación crítica, y son generalmente secundarias a alteraciones electrolíticas, hipotermia, isquemia miocárdica, iatrogénicas o de origen central. Inicialmente deberá realizarse un tratamiento etiológico de recurriremos entonces al uso de drogas antiarrítmicas; en los casos de arritmias ventriculares rebeldes deberá considerarse la hipotermia como factor desencadenante.

Soporte ventilatorio Se describe en los últimos consensos de coordinación de trasplante el uso de vasopresina a dosis vasopresoras

requerimientos de inotrópicos y vasopresores. Aunque existen algunos estudios no concluyentes que relacionan la asociación vasopresina y dopamina con disfunción primaria Durante la fase inicial de la muerte cerebral y antes de ingresar en ella, el paciente presenta un cuadro clínico caracterizado por hipertensión arterial, taquicardia, arrit-

El mantenimiento de una correcta oxigenación tisular obliga a la atención cuidadosa del soporte ventilatorio. Idealmente la PO2 deberá mantenerse superior a 100 mmHg, posible y el menor nivel de PEEP. La 2 2

cerebral, tono simpático y tono muscular condiciona la utilización de volúmenes minuto inferiores a los utilizados ordinariamente. Una PEEP mayor puede deteriorar el estado hemodinámico al reducir el retorno venoso y disminuir

Poiquilotermia del segmento ST) e hipertermia, secundario a la descarga que evoluciona posteriormente a bradicardia e hipotensión, cuando se establece la muerte cerebral. Algunos estudios sugieren el uso de betabloqueadores, como el esmolol, que permiten mitigar la respuesta hipertensiva y arritmogénica durante la herniación cerebral.

Arritmias La bradicardia aparece con frecuencia debido a la pérdida del tono simpático. La destrucción del núcleo ambiguo del tronco encefálico anula el tono vagal, razón por la cual la -

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Durante la muerte cerebral se presenta una pérdida del control de la temperatura corporal del cadáver y se torna poiquilotermo, es decir, con tendencia a la temperatura ambiental. Esta pérdida del control de la temperatura genera inestabilidad hemodinámica y cardiaca. La hipotermia también y ventricular, alteración de la función renal, alteraciones de la coagulación y desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina. Las soluciones intravenosas calentadas, la humidide mantas eléctricas o aislantes ayudarán a mantener la temperatura corporal por encima de los 35 °C.

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Gases arteriales y equilibrio ácido-base

Hipoxia

Aumentar FIO2 y/o PEEP decúbito prono

Hipocapnia

Acidosis metabólica

Disminuir volumen y/o aumentar espacio muerto

Tratar la causa y bicarbonato DE Na Si pH 7,2 y/o CO3H sérico 15

Figura 14. Control respiratorio y ácido - base

Alteraciones metabólicas donante de órganos, deberá ser regular la monitoría de electrolitos en sangre (cada 6 horas) para evitar la hipernatremia, la hipofosfatemia, la hipocalcemia y la hipopotasemia, como disbalances más frecuentes. Estos trastornos pueden interferir con la estabilidad cardiovascular del donante y con la viabilidad del órgano a trasplantar. Además, en el donante multiorgánico es muy frecuente la hiperglicemia, entre cuyas causas están: reanimación con líquidos dextrosados, secreción de catecolaminas endógenas, hipotermia y administración de drogas inotrópicas. Puesto que la hiperglicemia puede producir poliuria por diuresis osmótica, su control es necesario con insulina intravenosa.

Trastornos endocrinos La diabetes insípida es una entidad casi característica de la MC. En esta se ha comprobado la presencia de edema, secreción de ADH. El diagnóstico incluye una diuresis

tratamiento de elección (Tabla 15). La acción de la vasopresina es dosis dependiente.

los receptores V2 aumentando la reabsorción de agua y reduciendo la diuresis, A dosis más elevadas su acción sobre los receptores V1 provocará hipertensión arterial y vasoconstricción del territorio pulmonar, hepático, mesentérico y coronario. Su acción dura de 2 a 3 horas y debe ser administrada preferentemente en perfusión continua. Por esta razón se recomienda su suspensión cuatro horas antes del rescate de los órganos. El uso de desmopresina, con un efecto 200 veces meADH, se ha propuesto como un excelente tratamiento para la diabetes insípida de los donantes de órganos en muerte cerebral. La dosis es 2 a 4 microgramos cada dos horas endovenosa con control según la diuresis conseguida. Los niveles de triiodotironina (T3) y tiroxina (T4) están reducidos en los donantes en MC. La triyodotironina reversa (rT3) aumentada y normal la TSH son hallazgos paraclínicos compatibles con el síndrome del enfermo eutiroidea observado en pacientes críticamente enfermos y en pacientes en estado de choque. Estudios experimentales realizados en el miocardio de animales evidencian que tras la MC disminuye el ATP intracelular con la consiguiente reducción de las reservas energéticas cardiacas y acúmulo de lactatos. Parece administración estimula en breve espacio de tiempo un

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Poliuria 3 ml/Kg/h

Hiperglicemia glucosuria

Densidad de orina baja osmolaridad sérica alta osmolaridad orina baja

Normoglicemia edemas PCV 12 cm H20 Pa sistólica 100 mm Hg

Insulina

Diabetes insípida

Sobrecarga hídrica

Desmopresina

Vigilar y controlar iones

Figura 15. Flujograma de manejo del paciente con poliurina

rápido aumento de calcio, ATP, glucosa y piruvato y la normalización de los niveles de lactato, lo que sugiere la vuelta al metabolismo aerobio. Se requieren más estudios de T3 en el donante. Sin embargo, se recomienda el uso de

glicemia, e hidrocortisona 100 mg para dos horas. Se ha administrado con excelentes resultados en pacientes inestables hemodinámicamente T4 200 mcgs,

la pérdida, por lo cual es imprescindible tener en cuenta que tan importante es atender a un paciente en grave riesgo de muerte, como prestar atención a sus familiares. El duelo tiene un proceso que la mayoría del personal de salud conoce. Consta de varias etapas, y fácilmente puede pasar de ser algo relativamente normal como respuesta a una pérdida, a convertirse en una seria patología psiquiátrica que genera grandes complicaciones en la dinámica de un núcleo familiar ya golpeado por la pérdida de uno de sus integrantes. Todos estos factores se deben tener en cuenta no solo

cristalina 20 unidades en 500 ml de SSN para pasar según

Solicitud de donación la ruptura de una relación, lo que genera una situación de duelo de mayor o menor intensidad que depende en gran parte de la cercanía emocional con el fallecido y de la mamente válido en los donantes en Colombia cuyas muertes son particularmente trágicas y súbitas, y en la mayoría de veces producto de la violencia, lo que hace aun más difícil

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comunicar las malas noticias, lo que por motivos de la premura del tiempo en muchas ocasiones se pasa por alto. Por lo tanto, no se debe olvidar que cuando ya no existe ningún tratamiento médico que ofrecerle a un paciente porque falleció o es de muy mal pronóstico, el médico y el personal de salud son los llamados a ser el apoyo principal para que esa familia que ha sufrido una manera posible. Lo anterior es particularmente importante cuando se

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ya que el momento de la intervención necesariamente se hará en una situación de crisis, en el cual la reacción inicial normal y de confusión hace que la solicitud de donación pueda generar reacciones completamente opuestas entre sí. Por un lado, podría ser tomada como una grave ofensa diversas etapas del duelo. De otro lado, en la mayor parte de los casos la donación se convierte en la principal fuente de consuelo de los deudos al sentir que su familiar “seguirá vivo en otros…”. o que “su muerte no fue en vano”. El proceso de solicitud de donación es, por tanto, comal momento de “pedir la donación”, sino que comienza con el primer contacto con el personal hospitalario al momento

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máximo en cuatro horas va a morir”. 5. Nunca hable de la posibilidad de donación sin tener el diagnóstico de MC. Espere a que este tema lo toque el coordinador de trasplantes. 6. Busque un lugar adecuado, tranquilo y silencioso para directos y con liderazgo. No informe a los vecinos y amigos antes que la familia sepa la situación. Ofrezca ayuda inmediata, como una llamada a alguien que deba saber sobre la situación; un vaso de agua, o tan solo un minuto de su tiempo para resolver las dudas. 8. No afane ni presione para que se tome una decisión. Haga las pausas y dele el tiempo que la familia necesite

por los médicos y personal de enfermería y concluye en el apoyo que se les preste durante la entrega del cuerpo a la salida de la morgue. Se debe permitir que la familia se tome el tiempo comuniquen con familiares no presentes o esperar a que estos lleguen. Si a pesar de esto la familia se niega, se les debe agradecer el tiempo que nos concedieron y no hacerles sentir culpables de la salud de los pacientes en lista de espera. 1. Mantenga una buena relación entre el personal hospitalario y la familia del paciente; que esta sienta un apoyo en el equipo que atiende a su familiar. 2.

Reconozca y respete las etapas del duelo, y entienda las diferentes reacciones y sentimientos que este conlleva. Es normal que la pérdida genere agresividad y culpa -

3. Dé informaciones claras, entendibles según el nivel cultural y educativo, y nunca informes ambivalentes. que fallezca”. 4. No haga predicciones respecto a la situación clínica del -

y deles la importancia requerida, no las pase por alto, y asegúrese de que lo estén escuchando para continuar con la información. 10. Haga explícito que lo que sienten es normal, y que usted entiende eso. 11. las reacciones y sentimientos de los deudos y se logrará Es importante tener en cuenta que el mayor inconveniente al momento de la solicitud de donación son los situación; por eso es necesario tener claro que: • La solicitud de donación no es una agresión a la ya golpeada familia: es una opción a la que tienen derecho ellos y el fallecido, y pueden o no escogerla. • Al ser una opción, como personal de salud está en la obligación de dársela a conocer para que puedan elegir con la información clara y completa. • de tipo legal, no son contraindicación para la donación. Así, familiares que instauran demandas contra la institución o el personal por mala práctica pueden

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Como se deduce de lo anterior, la solicitud de dona-

para la familia del donante como para los pacientes en lista de espera. Por ello debemos seguir de manera estricta los siguientes pasos: 1. la familia. 2. familiar se encuentra en estado de muerte cerebral, lo

tamente la posibilidad de que nos encontremos en la misma situación en el futuro. 10. Explique algunos detalles grandes sobre el procedimiento quirúrgico, si es necesario, y resuelva las dudas sobre el aspecto externo del cadáver para los actos fúnebres, tiempos de espera por el procedimiento, etc.

¿Qué dice la ley colombiana? -

3. respecto al cuadro clínico del fallecido, sin entrar en controversia ni con el personal médico tratante ni con la familia del donante. 4. Ofrezca ayuda inmediata como avisar a otros familiares sobre la situación, una llamada telefónica, un vaso de agua, etc. 5. Cuando el concepto de MC haya sido entendido, indique cuáles son los pasos a seguir (sin tocar el tema de la donación), como necropsia, retiro de soporte,

en nuestro país.

6. Suspenda la entrevista y tómese unos instantes, que pueden variar entre 10 a 30 minutos según cada familia, para que haga las primeras etapas del duelo. En este momento es de gran ayuda que, si alguien lo desea, vuelva a ver al fallecido. Reúnase de nuevo con los familiares cercanos, evitando en esta oportunidad que en esta reunión participen vecinos y amigos que no tienen relación cercana con el fallecido ni capacidad de decisión, pero permita la

componentes anatómicos y los procedimientos de trasplante

importante para la familia del fallecido. 8. Explique sobre el derecho que tenía el fallecido y que tiene la familia de decidir hacer la donación de órganos una opción a la cual tienen derecho, y nosotros estamos obligados a dársela a conocer. Deles a conocer la situación de las personas en lista de espera y acuda a su solidaridad. Mencione discre-

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avances y consagran mayor control y vigilancia por parte parencia en todos los procesos.

Médula Ósea, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante, Instituto Nacional de Salud, Direcciones Departamentales tema, para la coordinación de actividades relacionados con la promoción, donación, extracción, trasplante e implante

a la población, siguiendo los principios de cooperación, Esta reglamentación propicia enormemente el desarrollo de los trasplantes en nuestro país, ya que genera un ámbito de seguridad y claridad en las instituciones prestadoras de salud, muchas de las cuales, por desconocimiento de esta normatividad, permiten que se pierdan día a día

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Cuando no sea posible corroborar alguno de los signos establecidos, se deberá aplicar un test de certeza como EEG, doppler transcraneano, pruebas de perfusión cerebral con radioisótopos, angiografía cerebral de cuatro vasos, entre otros.

Figura 16. Logo de la Red Nacional de Trasplantes de Colombia.

Muerte encefálica en menores de dos años Los datos que permiten la determinación de muerte encefálica, historia clínica, exploración física, período de observación y exámenes complementarios en niños menores de dos años, deberán ser consignados en forma detallada y clara en la historia clínica del paciente y deberán refrenequipo asistencial que hubieran actuado simultáneamente en la obtención de los datos.

Período de observación Es recomendado y depende de la edad del paciente y de las pruebas complementarias utilizadas: 1. Siete días a dos meses de edad: Dos exploraciones clínicas y electroencefalogramas separados al menos por 48 horas. 2. Dos meses a dos años de edad: Dos exploraciones clínicas y electroencefalogramas separados al menos por 24 horas. Figura 17. Regionales de la Red Nacional de Trasplantes:

Reg. 1, Reg. 2, Reg. 3, Reg. 4, Reg. 5.Reg. 6

En la encefalopatía hipóxico isquémica el período de observación debe ser de 24 horas. Si se cuenta con la posibilidad de realizar pruebas de

muchos órganos trasplantables y por ende las vidas de muchos colombianos en largas listas de espera para trasplante. El diagnóstico de muerte encefálica y la comprobación sobre la persistencia de sus signos deben hacerse por dos o más médicos no interdependientes, que no formen parte del programa de trasplantes, uno de los cuales deberá tener la condición de especialista en ciencias neurológicas. Dichas actuaciones deberán constar por escrito en la correspondiente historia clínica, indicando su fecha y hora,

podrán utilizar para acortar el tiempo de observación.

Mantenimiento del donante fallecido Cuando la muerte encefálica haya sido diagnosticada, podrán adelantarse procedimientos de mantenimiento y sostenimiento del donante fallecido por medios artilos componentes anatómicos que estén destinados para trasplante, lo cual no desvirtúa el diagnóstico de muerte encefálica.

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de los médicos tratantes o el médico forense en caso de muerte encefálica; en ningún caso por los médicos que hacen parte del grupo de trasplantes.

Mecanismos de donación de componentes anatómicos

Prestación de servicios de trasplante o implante a extranjeros no residentes en Colombia Este tema tan polémico también está consagrado en nuestra blece: “La prestación de servicios de trasplante de órganos

Presunción legal de donación: territorio nacional podrá efectuarse siempre y cuando no presume cuando una persona durante su vida se haya abstecuerpo se extraigan componentes anatómicos después de su fallecimiento y si dentro de las seis (6) horas siguientes a la ocurrencia de la muerte encefálica o antes de la iniciación de una necropsia, sus deudos no acreditan su condición de tales ni expresan su oposición en el mismo sentido. ”La voluntad manifestada por la persona donante prevalecerá sobre la de sus deudos. ”El donante podrá revocar en cualquier tiempo, en forma total o parcial, antes de la ablación, la donación de órganos o componentes anatómicos”.

Remuneración El artículo 15 del mismo decreto prescribe: “Se prohíbe la remuneración o cualquier tipo de compensación y retribuel cobro al receptor por el órgano trasplantado, haciendo excepción en los costos ocasionados por la detección y mantenimiento del donante, el diagnóstico, la extracción, la preservación, las pruebas o exámenes requeridos previamente para la donación o el suministro, el transporte, el trasplante, los medicamentos y los controles subsiguientes a sobre su disponibilidad, no podrá tener publicidad ofrecien-

“Toda información que se tenga relacionada con el doreserva y solo podrá ser revelada para efectos de cumplir con las obligaciones de suministro por orden de autoriestablece la ley”.

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Trauma y donación de órganos

Colombia en lista regional y nacional de espera, teniendo nación y selección”. Esto les da la seguridad a los colombianos de trasque muchos colombianos han podido ser trasplantados en otros países, porque lo que prima aquí es salvar la vida del paciente sin distingo de su nacionalidad.

Detección de donantes: “Obligación moral de todos” dos, antes de ser catalogados como tales, fueron pacientes en algún servicio de urgencias o UCI de la región, donde fueron atendidos por personal de salud que no tiene relación directa con los grupos trasplantadores, y que quizá nunca han conocido siquiera a nadie trasplantado. Por eso, es de vital importancia que exista una vía de comunicación directa entre los servicios de urgencias y UCI de la región adonde pueden llegar estos pacientes, para que el personal que los atiende pueda dar aviso oportuno al equipo de coordinación de trasplantes de la zona, lo cual se puede hacer desde el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE), que es el centro de referencia y contrarreferencia de pacientes, dirigido por las secretarías que en algún momento se podrá estar en alguno de los lados del proceso de donación: como familiar o como paciente o como persona en lista de espera. La solidaridad y el deseo de ayudar a los demás hace que esta labor altruista garantice que el día que necesitemos un órgano exista una familia dispuesta a donarlo y darle ese regalo de vida.

ALEX H. CASTRO - VASCO ORDÓÑEZ F. - FÁTIMA JURADO M.

Trauma y donación de órganos

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JOSÉ DE RIBERA (1591 – 1652) Sueño de Jacob, 1639 Óleo/lienzo, 179 x 233 cm.

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30

Sedación y analgesia en urgencias

OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Introducción El personal médico en los servicios de urgencias se enfrenta frecuentemente a situaciones en las que se hace necesario realizar intervenciones que resultan ser dolorosas y que generan gran ansiedad en los pacientes. La mayoría de estos procedimientos deben realizarse de manera rápida y precisa, y la colaboración del paciente es indispensable. Por lo anterior, la administración de medicamentos que faciliten estos procedimientos se hace prácticamente mandatoria y su omisión, inhumana. El medicamento ideal para procedimientos de sedación debe tener un rápido inicio de acción y una duración que permita la realización completa del procedimiento. Adicionalmente, debe permitir una rápida recuperación con mínimos efectos adversos.34 Debido a que no existe ningún medicamento que cumpla con todas estas características se hace necesario combinar diferentes medicamentos con diferentes características farmacológicas y farmacodinámicas En muchos países, incluido el nuestro, se ha intentado reglamentar las implicaciones médico-legales de estos procedimientos de sedación por no-anestesiólogos1 debido al potencial de complicaciones asociadas. Para terminar de agravar la situación en los servicios de urgencias, los pacientes suelen presentarse sin ayuno y no cuentan con el aumentar aun más el riesgo de complicaciones.

Existen un gran número de protocolos y regulaciones acerca de los diferentes tipos de personal, experiencia, entrenamiento, equipos y fármacos con los que se debe contar cuando se realizan procedimientos de sedación. La mayor en la amplia intervariabilidad de respuestas a los diferentes medicamentos. Por esto la mayoría de las recomendaciones incluyen estándares de monitoreo y entrenamiento muy similares a los que se usan durante una anestesia general.

La sedación es la técnica de administrar fármacos ansiolíticos, analgésicos o disociativos para inducir la atenuación del dolor, la ansiedad y el movimiento, para facilitar la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos10 manteniendo la seguridad del paciente. En otras palabras, lo que se busca es disminuir el nivel de conciencia a la vez que la vía aérea y preservando la capacidad de autorregulación de las funciones vitales.

Profundidad nuum que va desde la sedación leve pasando por la sedación moderada, hasta la sedación profunda y potencialmente la anestesia general,3,11,12 cuando se pierde por completo la conciencia y es necesario apoyar la función cardiovascular y respiratoria.

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de sedación de la American Society of Anesthesiologists (ASA).3 pero ha sido criticada por no ser muy precisa, pues sus límites son poco claros y en ocasiones arbitrarios. Con relativa frecuencia se observa que pese a una titulada administración en las dosis de los medicamentos, se puede pasar inadvertidamente de una fase a otra. Esto se debe generalmente a que los requerimientos en la dosis de los medicamentos utilizados durante un mismo procedimiento varían de acuerdo con el tipo de estímulo que se esté produciendo. En otras palabras, los requerimientos analgésicos

características muy particulares que serán explicadas más adelante en este capítulo.14

Sedación leve (antes ansiolisis)

son muy diferentes cuando se está realizando la asepsia de la herida que cuando se está suturando o reduciendo una fractura. Adicionalmente, existe una gran variabilidad en la respuesta de cada paciente frente a los diferentes medicamentos y estímulos quirúrgicos. Lo anterior explica por qué es indispensable que duranestar preparado con el personal y el equipo necesarios para tratar la depresión respiratoria y cardiovascular profunda. La correcta categorización del grado de profundidad es importante, ya que el riesgo de eventos adversos aumenta al incrementarse el nivel de sedación.13,15 Una excepción

Durante este estado el paciente puede tolerar procedimientos desagradables, pero aún responde normalmente a órdenes verbales aunque la función cognitiva y la coordinación pueden estar disminuidas. Las funciones cardiovascular y ventilatoria se conservan.

Sedación moderada (antes sedación consciente) Durante este estado existe disminución de la conciencia pero el paciente responde a órdenes verbales especí-

la ventilación espontánea es adecuada y se conserva la estabilidad hemodinámica.

Sedación profunda Durante este estado ocurre una disminución de la conciencia. El paciente no puede ser despertado fácilmente, pero responde a las órdenes verbales repetidas o a

Tabla 1. Clasificación ASA de los grados de sedación Grado I (ansiolisis)

Grado II (sedación consciente)

Grado III (sedación profunda/ analgesia)

Grado IV (anestesia general)

Respuesta

Respuesta coordinada a estimulo verbal

Respuesta coordinada a estimulo verbal o táctil

Respuesta coordinada a estímulo táctil repetido o doloroso

No respuesta aun con estímulo doloroso

Vía aérea

No se afecta

No requiere intervención

Puede requerir intervención

Usualmente requiere intervención

Ventilación espontánea

No se afecta

Adecuada

Puede ser inadecuada

Frecuentemente inadecuada

Función cardiovascular

No se afecta

Se mantiene normal

Usualmente se mantiene

Puede afectarse

Fuente: Tomado de: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiology. 2002;96:1004-17. Reproducido con permiso

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Sedación y analgesia en urgencias OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Sedación y analgesia en urgencias

estímulos dolorosos. Existe pérdida parcial o completa

OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

• •

requerir soporte para mantener su permeabilidad. La ventilación espontánea puede ser inadecuada. La función cardiovascular por lo general se preserva.

Minimizar el malestar y el dolor. Controlar la ansiedad, minimizar el trauma psicológico y maximizar el potencial de amnesia.

•

Controlar el comportamiento o el movimiento para permitir la realización del procedimiento.

Anestesia general

•

Regresar al paciente a un estado en que pueda ser dado de alta de forma segura.

Durante este estado existe pérdida de la conciencia. El paciente no puede ser despertado incluso con estímulos dolorosos. La capacidad para mantener la función ventilatoria está comprometida, por lo que requiere asistencia para soportar y mantener la vía aérea. Se hace necesario soportar la ventilación mediante presión positiva. La función cardiovascular se encuentra generalmente deprimida.

y caracterizado por analgesia profunda y amnesia, con

incapacidad para completar el procedimiento debido a la ansiedad, dolor o malestar del paciente,16 pero en la ás amplia que incluye otras implicaciones relevantes. Por lo tanto para considerar un exitoso procedimiento de sedación, deben cumplirse todos los siguientes criterios (si alguno no se cumple se considerara falla en la sedación): a. El paciente no presenta recuerdo no-placentero del procedimiento

respiración espontánea y estabilidad cardiopulmonar.18

b. El paciente no experimenta eventos adversos relacionados con la sedación resultando en:

Sedación disociativa Denominación propuesta por algunos autores, que hace

Objetivos vel de depresión de la conciencia que permita realizar los procedimientos con el mínimo estrés posible, asegurando la mayor estabilidad cardiopulmonar y ventilatoria.

•

abandono del procedimiento, o

•

una complicación permanente, o

•

ingreso no anticipado (hospitalización) u observación prolongada en urgencias.

c. El paciente no se resiste activamente o al procedimiento requiere restricción física para completarlo.

del procedimiento en particular que se vaya a realizar, y deben ser establecidas previamente para poder seleccionar de manera adecuada los medicamentos y las dosis. Por -

reducciones de luxaciones, especialmente en los pacientes con índice de masa corporal alto, usualmente requieren se-

mientras que para suturar una herida se debe buscar ansio-

neuromuscular para su realización.26

lisis, analgesia e inmovilidad relativa; y en la reducción

Indicaciones pudieran ser analgesia profunda, amnesia e inmovilidad.

Metas de la sedación27 •

En la Tabla 21 se mencionan los procedimientos más frecuentes en los que normalmente se requiere sedación.

Garantizar la seguridad y el bienestar del paciente.

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Tabla 2. Tabla de procedimientos que pueden requerir sedación en adultos Tipo de procedimiento

Procedimiento

Requerimiento

Estrategia de sedación

Procedimiento no invasivo no doloroso

Imágenes diagnósticas: - Rx simples - TAC - Ecocardiografía TT - RMN-PET - Ecografías - Gammagrafías - Enemas baritados - Estudio de potenciales evocados - EEG y EKG Odontología: - Operatoria simple - Blanqueamientos - Diseños de sonrisa

- Control del movimiento - Ansiolisis

- Sedación grado I, o anestésico local tópico, infiltrativo, etc.

Procedimiento mínimamente doloroso y alto nivel de ansiedad

- Biopsias o suturas simples de tejidos blandos y piel Odontología y maxilofacial: - Operatoria compleja - Endodoncia - Periodoncia quirúrgica - Implantes dentales - Injertos óseos orales simples - Elevación de seno maxilar

- Control del movimiento - Ansiolisis - Analgesia - Sedación

- Sedación grado I a sedación grado II, o anestésico local tópico, infiltrativo, etc

Gastroenterología - Endoscopia digestiva alta y baja diagnósticas; enteroscopia digestiva superior e inferior Ortopedia - Colocación o retiro de yesos Otros: - Venopunciones o punciones arteriales - Irrigaciones oculares - Extracciones sencillas de cuerpo extraño - Punción lumbar - Inyección de toxina botulínica, infiltración de ácido hialurónico o de suero rico en plaquetas - Aplicación de tratamiento láser en el rostro para pigmentación, lunares o rejuvenecimiento facial - Electromiografías - Paso de sonda NG o vesical

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Sedación y analgesia en urgencias

OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Tabla 2. Tabla de procedimientos que pueden requerir sedación en adultos (Continuación) Tipo de procedimiento Procedimiento doloroso o alto nivel de ansiedad

Requerimiento

Procedimiento - Biopsias (renal, hepática, prostática, etc.) o suturas complejas de tejidos blandos y piel, o en el rostro - Toracentesis - Tubos del tórax - Paracentesis - Cardioversión - Reducción de hernias - Anulación del acceso venoso central - Reducción de fracturas o luxaciones - Artrocentesis - Remoción de cuerpos extraños complejos - Nasofibrolaringoscopias

- Control del movimiento - Ansiolisis - Analgesia - Amnesia - Sedación

Estrategia de sedación - Sedación grado I a sedación grado II, y, ocasionalmente, sedación grado III

Radiología intervencionista

- Cateterismo cardiaco - Eco transesofágico - Angiografías - Cistouretrografías - Desbridamiento y curación de quemaduras - Drenaje de abscesos - Aspiraciones de médula ósea - Exodoncias múltiples y terceros molares - Injertos óseos molares - Terapéutica - Procedimientos endoscópicos terapéuticos, como: endoscopia digestiva alta y baja; CPRE; ultrasonido endoscópico terapéutico; dilataciones; colocación o retiro de balón intragástrico; cirugía endoscópica superior o colónica; esclerosis, várices y úlceras

Gastrostomía- yeyunostomía endoscópica percutánea

- Radiofrecuencia del tracto digestivo - Tratamientos láser por dermatología - Litotricia - Toma de óvulos en tratamientos de fertilidad.

Recomendaciones generales Valoración pre-sedación La valoración pre-sedación hace referencia a la historia clínica focalizada y el examen físico que se realiza para técnica de sedación y afectan la seguridad del procedimiento.44 Esta evaluación incluye los antecedentes médicos, las indicaciones para la sedación, los procedimientos de

sedación o anestesia previos, alergias, medicación actual (búsqueda de posibles interacciones medicamentosas), hora y composición de la última ingesta.

Examen físico Valoración de alteraciones de la vía aérea, ventilatorias o dación o incidir en efectos secundarios, eventos adversos o complicaciones.

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Vía aérea

Índices de riesgo

El examen de la vía aérea es el punto inicial del rápidamente todas aquellas condiciones que hagan presenta alguna característica que haga sospechar que

para predecir el riesgo durante la anestesia general (Tabla 2) puede ser de gran ayuda para valorar el riesgo de los pacientes sometidos a sedación. Los individuos ASA 1 y 2 viduos ASA 3 y 4 tienen un alto riesgo de complicaciones y deberían ser tratados únicamente por personal altamente 1

difícil, personal experto en su uso y en otras técnicas de rescate. Existen múltiples indicadores que individualmente no poseen un valor predictivo positivo alto para encuentran la disminución de la movilidad cervical, la apertura oral limitada, las fracturas faciales, el sangrado en vía aérea. Sin embargo, cuando varias de estas características se encuentran presentes al mismo tiempo, la probabilidad de encontrarse frente a una vía aérea difícil se hace mucho mayor.

Cardiovascular Se debe buscar la presencia de cardiopatías congénitas o adquiridas, estados de hipoperfusión de cualquier origen y disminución del volumen vascular. En caso de encontrarse, el paciente debe ser optimizado previo a la sedación, ya que todas las drogas utilizadas en sedación tienen potencial de deprimir el sistema cardiovascular y causar vasodilatación.

Respiratorio la reserva funcional (EPOC, asma), que aumenten el consumo de oxígeno (embarazo, sepsis) o que afecten la ventilación (neumonía, edema pulmonar, tromboembolismo pulmonar). También es importante investigar factores que predispongan el laringoespasmo o el broncoespasmo (infección respiratoria reciente, alergias, asma).

514

Tabla 2. Clasificación de la ASA ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5

Paciente sano sin patologías Enfermedad sistémica controlada, sin limitación funcional Enfermedad sistémica descontrolada, limitación funcional Enfermedad sistémica grave que es constante amenaza para la vida Paciente moribundo

Todo procedimiento debe ser realizado idealmente luego de la obtención del consentimiento por parte del paciente o su representante legal. También se debe incluir una documentación estricta del proceso de sedación en todas su fases y es conveniente contar con una lista de chequeo previo al inicio.

Ayuno Aún persiste la controversia del tiempo mínimo de ayuno para la realización de un procedimiento de sedación. La preocupación radica en la potencial broncoaspiración a la que se enfrenta un paciente que no tiene el tiempo de ayuno necesario.41-120 Las guías de ayuno para procedimientos de sedación de la mayoría de las instituciones no son más que la extrapolación de las guías del ASA de ayuno para procedimientos 35 basadas en la regla del 2-4-6: 2 horas para leche materna y 6 horas para sólidos (incluida

Sedación y analgesia en urgencias OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Sedación y analgesia en urgencias

leche de fórmula o de vaca). Estas guías, al igual que la mayoría de guías de ayuno, se sustentan en consenso de opiniones. Los detractores de este enfoque consideran que la evidencia en la que se fundamentan estas recomendaciones es anticuada, de mala calidad y poco homologable, ya que lación directa de la vía aérea y los medicamentos usados son menos emetógenos que los agentes inhalados usados durante la anestesia general.36 Adicionalmente el número 34

Las guías del Colegio Americano de Médicos de Emergencias postulan que la ingesta reciente de alimentos no es una contraindicación para administrar sedación, pero se debe considerar al escoger el tiempo y el grado de sedación.45,46 Un enfoque más adecuado es evaluar cada paciente de manera individual, considerando si los riesgos de las complicaciones derivadas del retraso en la realización del procedimiento son mayores que los riesgos de diferirlo hasta que el tiempo de ayuno sugerido por el ASA sea alcanzado. En conclusión, el tiempo de ayuno pre-sedación es sugerido pero no es obligatorio para procedimientos de emergencia, aunque se recomienda marcadamente cuando se requieren niveles profundos de sedación o cuando los pacientes presentan múltiples comorbilidades. También es recomendado en procedimientos urgentes pero diferibles cuando no haya riesgos mayores al retrasarlos.3,36 Lo anterior implica que en algunas ocasiones se aplace el procedimiento; en otras se disminuya el nivel de sedación inicialmente planeado y en otras, se intube al paciente para proteger la vía aérea. Tabla 3. Tiempo de la última ingesta de alimentos al momento de la sedación Comida Líquidos claros Leche materna Leche de fórmula Leche de vaca Comida ligera

Tiempo de ayuno 2h 4h 6h 6h 6h

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Monitoría Todo paciente sedado requiere una monitoría permanente de sus funciones vitales1 (conciencia, hemodinamia, vennivel de monitoría empleado y los intervalos de medición dependerán, entre otros factores, del grado de sedación, de las comorbilidades del paciente, de la indicación y de la duración del procedimiento. El uso de recursos modernos y según su disponibilidad y experiencia. monitorizar adecuadamente a los pacientes sometidos a sedación, pero es complementaria en su valoración, por lo que no se debe prescindir de ella incluso al usar dispositivos avanzados.

La pulsoximetría provee un estimado continuo, no tectar cambios tempranos en la saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca.52 Sin embargo su precisión se 52-53 adiciocompromete con SpO2 nalmente, es incapaz de detectar de manera temprana la hipoventilación (la hipercapnia suele ocurrir antes del desarrollo de la apnea); detección aun más tardía con el uso de oxígeno suplementario ya que se retrasa el inicio de la hipoxemia54 (SpO2 Existe una clara predisposición al desarrollo de hipoxemia con la mayoría de medicamentos usados durante los procedimientos de sedación y analgesia. Situaciones con mayor riesgo incluyen sedación en pacientes en los extremos de la vida (niños y ancianos), combinación de benzodiacepinas y opioides y presencia de múltiples comorbilidades.54,55

procedimientos de sedación con medicamentos convencionales se presenta desaturación. cado clínico de estas desaturaciones transitorias no es claro. Individuos sanos pueden presentar episodios de saturación durante el sueño sin ninguna repercusión

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clínica evidente.56 Pese a estas consideraciones, y con ciente, la pulsoximetría y la valoración de la mecánica 38

complicaciones en fase temprana y realizar intervenciones oportunas. La TA debe ser tomada antes de iniciar el procedimiento y como máximo en intervalos de cinco minutos después de iniciado. El ECG debe ser utilizado en todos los pacientes sometidos a sedación profunda, o en aquellos con patologías cardiacas.

que muestra la concentración de CO2 exhalado contra el tiempo.5 Su uso es estándar durante la práctica durante la ventilación mecánica para guiar los parámetros ventilatorios. Durante procedimientos

El nivel de conciencia se debe evaluar durante todos los procedimientos de sedación. Si bien no hay consenso

de sedación y analgesia la capnografía puede ser útil para detectar como depresión respiratoria, apnea, y obstrucción de la vía aérea y necesidad de oxígeno suplementario.61,62,63 La disminución en la ventilación minuto puede ser causada por una disminución en la frecuencia respiratoria o en el volumen corriente,64 uno de dos patrones clásicos: hipoventilación hipercápnica (disminución de la frecuencia respiratoria proporcionalmente mayor que el volumen corriente) o hipoventilación hipocápnica (disminución del volumen corriente proporcionalmente mayor que la frecuencia respiratoria).23 Cambios en la línea de base mayores que 10 mmHg o pérdida de la onda de ETCO2 se relacionan con depresión respiratoria.65 Generalmente estas alteraciones preceden la disminución en la saturación de oxígeno hasta por dos minutos, especialmente en pacientes que reciben oxigeno suplementario.16

sobre cómo se debe monitorizar, una buena aproxima-

para la realización de procedimientos de sedación en urgencias, pero se sugiere.68

A pesar de promisorios reportes soportando su utili-

ción en los casos en los que el paciente se pueda mover e interactuar es el establecer comunicación verbal; cuando esto no es posible, se puede evaluar el estado de conciencia mediante estímulos táctiles o señales preestablecidas, y en casos de sedación profunda, con estímulos más fuertes. El uso del BIS (biespectral index), una variable derivada del electroencefalograma,12,15 reporta un número sin dimensiones en un rango de 0-100, donde 0 representa la ausencia de actividad cortical y 100 un paciente completamente alerta. el nivel de conciencia,24 facilitando la administración controlada de medicamentos sedantes. Múltiples estudios han evaluado el nivel de BIS en el cual se presenta la menor incidencia de depresión respiratoria y la mayor satisfacción del paciente, y los resultados sugieren que

dad,

-

dar su uso habitual en procedimientos de sedación y analgesia. Debido a que los medicamentos utilizados en seautonómica, la detección de cambios en la frecuencia cardiaca y la tensión arterial (TA) permite prever las

516

Personal La persona que administra la sedación debe estar pendiente únicamente de monitorizar el estado de conciencia y las

Sedación y analgesia en urgencias OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Sedación y analgesia en urgencias

variables hemodinámicas y respiratorias del paciente, y no debe distraerse ni ocuparse en otras funciones. Respecto a su entrenamiento, debe conocer la farmacología de los medicamentos administrados (inicio de acción, duración, efectos adversos), así como de los antagonistas, si existen, y tener experiencia con ellos. Adicionalmente debe poseer las habilidades mínimas en reanimación básica (maniobras de desobstrucción de la vía aérea y ventilación con presión positiva), y en los casos en que administre sedación profunda debe poseer habilidades avanzadas (intubación, accesos vasculares y administración de medicamentos).

Equipos Debe haber disponibilidad de medicamentos (analgésicos, goscopio, monitores, VBM) para establecer una vía aérea permeable y ventilación con presión positiva y O2 suplementario en todos los sitios donde se administre sedación. Los equipos de vía aérea avanzada, el equipo de succión y los medicamentos de reanimación deben estar disponibles inmediatamente (Tabla 4). daciones profundas, o cuando el paciente tenga comorbilidades múltiples y o graves (hipertensión, enfermedad isquémica, falla cardiaca).

Oxígeno suplementario Siempre que se administre sedación se debe tener la disponer de O2 suplementario, puede ser utilizado en sedación leve, considerar su uso en sedación moderada. Es obligatorio en sedación profunda. Se debe tener en cuenta que el uso de oxígeno suplementario retrasa la disminución en la saturación de O2, cuando se presenta depresión respiratoria u obstrucción de la vía aérea y puede hacer tardío su diagnóstico.

Acceso vascular El acceso venoso será necesario según el tipo de procedimiento, su duración, las condiciones de base del paciente y el grado de sedación requerido. Aunque el uso de fárma-

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indicar este acceso en todos los procedimientos. Lo que sí es necesario, así no se haya utilizado la vía endovenosa oral), es que exista el personal entrenado y el equipo para canalizar rápidamente un acceso vascular ¡en el momento que se requiera. Tabla 4. Equipos y medicamentos Equipo de emergencia Acceso intravenoso Guantes Torniquete Torundas con alcohol Gasa estéril Catéteres y jeringas de varios calibres y tamaños Líquidos endovenosos (cristaloides, destrosados, coloides) Manejo de vía aérea básica Fuente de O2 suplementario Fuente de succión Catéteres de succión rígidos y flexibles Máscaras faciales Bolsas autoinflables (BVM) Cánulas oro y nasofaríngeas Lubricantes Manejo de la vía aérea avanzada Máscaras laríngeas Mangos y hojas de laringoscopio (rectas y curvas) Tubos orotraqueales de distintos tamaños Guías para tubos Fármacos antagonistas Naloxona Flumazenil Medicamentos de emergencia Adrenalina Vasopresina Atropina Nitroglicerina Amiodarona Lidocaína Glucosa 10% - 25% - 50% Difenhidramina Hidrocortisona, metilprednisolona o dexametaxona Diazepam o midazolam

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Medicamentos de sedación y de analgesia, estas deben ser administradas de manera gradual y titulada hasta alcanzar el efecto deseado, entendiendo que al utilizar combinaciones de fármacos los efectos depresores se potencian. Se deben tener nociones de farmacocinética y farmacodinámica para conocer los diferentes tiempos de inicio de acción de los medicamentos y no apresurarse a repetir dosis, sobre todo si han sido administradas por medios que pudieran tener una absorción errática o retardada, como la vía oral o la intramuscular. (Tabla 5) Existen muchas opciones farmacológicas para proveer sedación y analgesia,6 y etomidato. Pese a este gran arsenal terapéutico, la combinación de benzodiacepinas y opioides se utiliza en aproximadamente tres cuartos de los procedimiento,11 y el propofol en un popularidad del propofol. sin lugar a dudas la medicación más popular. Los otros permanecen prácticamente aún en el terreno experimental y anecdótico.

Benzodiacepinas Actúan en el sistema nervioso central (SNC), especialmente en la corteza cerebral, potenciando los efectos inhibitorios del receptor GABA; tienen efecto depresor cardiopulmonar, pero menor que el pentotal o el propofol. Su efecto depresor depende de la dosis y se incrementa marcadamente con el uso de otros fármacos depresores.

Medicamento altamente lipofílico con propiedades ansiolíticas, amnésicas, hipnóticas, anticonvulsivantes y leve efecto analgésico, por lo que normalmente se combina con

Opioides Los derivados del opio son usados para aliviar el dolor desde hace miles de años, pero solo hasta 1804 se logró aislar sores excitatorios. Su efecto es básicamente analgésico, aunque también producen sedación y depresión respiratoria (principalmente por disminución de la frecuencia); son dosis dependientes. Otros efectos adversos comunes son prurito, náusea, retención urinaria, estreñimiento y en menor medida rigidez muscular e hipotensión.84,85

Aunque fueron ampliamente utilizados en procedimientos de sedación y analgesia, han sido remplazados por nuevos opioides de inicio más rápido, con menor duración y sin el problema de la liberación de histamina.

Fentanil mínima actividad ansiolítica o amnésica; su inicio de acción por vía IV es de 30 seg con un pico a los todos los opioides, causa depresión respiratoria, y se potencia con el uso de benzodiacepinas.

Remifentanil Opioide semisintético derivado de la fenilpiperidina con rápido inicio de acción (1-2 min) e hidrólisis por

Este medicamento fue la primera benzodiacepina utilizada en sedación; en la actualidad ha caído en desuso debido a su vida media larga y lenta recuperación.

518

lidad hemodinámica.

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Considerado por muchos el

Sedación y analgesia en urgencias

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que puede prevenirse con el uso de atropina previo a la una analgesia profunda, con duración ultracorta y alto grado de satisfacción.

Los valores del BIS no se

correlacionan con la satisfacción del paciente o con la analgesia. La depresión respiratoria es frecuente

Actúa facilitando la neurotransmisión inhibitoria del

(la apnea puede presentarse sin sedación clínica). No

GABA.

Tiene efectos sedantes y amnésicos,

pero no

analgésicos. Por su pronta acción permite iniciar rápidaindicado como medicación única para algunos proce-

mente los procedimientos y un tiempo de recuperación 100

dimientos ortopédicos.

Cuenta con gran

aceptación por los pacientes debido a su efecto antiemético

Barbitúricos

y eufórico.

Por su potencia tiene un margen terapéuti-

co estrecho y requiere una titulación muy cuidadosa, pues Es un hipnótico y anticonvulsivante no analgésico que actúa potenciando neurotransmisores inhibitorios como el

puede causar depresión respiratoria y apnea rápidamente, al igual que depresión cardiovascular e hipotensión.

GABA, con lo que deprime el sistema reticular activador (SRA) y el centro vasomotor en el tallo (controla varias funciones vitales), además de ser depresor miocárdico directo. Inicio de acción a los 30 seg y una duración de 10 min.

Actúa potenciando los efectos inhibitorios del GABA.11,25 Produce ansiolisis y amnesia sin efectos analgésicos, pero preserva las funciones cardiovascular y ventilatoria.101,102 Puede causar depresión respiratoria, mioclonus

Ketamina

(50-

actúa agonizando los receptores excitatorios NMDA y causando una disociación del tálamo (donde se inicia la integración sensitiva) de la corteza límbica (que tiene función del estado de conciencia).11

Actúa como agonista de receptores alfa-2 en el locus ceruleum13,21,22 con lo que produce sedación y analgesia sin depresión respiratoria.104 Se debe tener precaución en pacientes con anormalidades en la conducción cardiaca,

por disociación, catalepsia, analgesia profunda, amnesia y

sedación,18

vasoconstreñidos e hipovolémicos,105,106 ya que puede cau-

mientras conserva la estabilidad cardiopul-

sar hipotensión y bradicardia. Su uso para procedimientos

monar (causa taquicardia y aumento de la TA); también se

de sedación parece ser prometedor, pero aun requiere de mayor aceptación y experiencia del personal.

que se mantiene la ventilación espontánea (dosis terapéuticas).

Se usa frecuentemente en procedimientos de

sedación en niños, pacientes en choque y procedimientos

El droperidol, la difenhidramina y la prometazina son medicamentos con propiedades antieméticas y sedativas que acudir a medicamentos convencionales se prevea difícil de-

(sueños, pesadillas y alucinaciones).

Estos efectos

adversos pueden ser disminuidos mediante el uso conco-

bido al uso de alcohol, narcóticos u otros psicoactivos. Sin embargo, por sus efectos adversos probablemente no sean nunca el estándar para procedimientos de sedación

Un efecto adverso muy común es la salivación excesiva,

en urgencias.110,111

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

519

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Antagonistas

presentar dolor, edema pulmonar o estimulación simpática importante.112-113 Es decir, lo que se busca con su uso es tan solo revertir la depresión respiratoria pero conservar los otros efectos positivos de los opioides.

Estos medicamentos revierten los efectos de los fármacos utilizados, se reservan para casos básicamente de sobresedación con depresión respiratoria profunda. Después de su uso el paciente debe ser vigilado estrictamente por un tiempo mayor al habitual (mínimo 2h), debido a que la duración del efecto de los antagonistas es usualmente menor.

Flumazenil (Lanexat ) Es un inhibidor competitivo de las benzodiacepinas en su unión al GABA que revierte la sedación, la depresión respiratoria y la alteración de la memoria y psicomotora.114,115 Tiene el inconveniente de disminuir el umbral convulsivo, por lo que se debe utilizar con precaución en pacientes con este antecedente.

Naloxona (Narcan ) Es un antagonista de los opioides, que se debe aplicar tituladamente ya que al revertir el efecto sedante, analgésico, depresión respiratoria y cardiovascular, el paciente podría Tabla 5. Medicamentos más usados Medicamento

Inicio (minutos)

Dosis / Vía

Duración (minutos)

Comentarios

Analgésicos Morfina

0.03 – 0.05 mg/kg máximo 3 mg por dosis Puede repetirse cada 5 min. titulando el efecto

5 - 10

120 - 180

Disminuir la dosis si se utiliza con benzodiacepinas

Fentanyl

1 – 3 ug/kg min Puede repetirse cada 3 min titulando el efecto.

2-3

20 - 40

Disminuir la dosis si se utiliza con benzodiacepinas

IM. 3 - 7mg/kg IV . 1 - 2 mg/kg

3 -5 <1

15 - 30 10 - 15

Enfermedades psiquiátricas (Ej.: Esquizofrenia)

IM Ansiolisis: 0.03 mg/Kg Hipnosis 0.2 mg/kg IV Ansiolisis 0.02 mg/kg Hipnosis 0.15 mg/kg

10 - 20

60 – 120

2–3

45 – 60

Disminuir la dosis si se utiliza con opioides

Drogas disociativas

Ketamina Sedantes hipnóticos

Midazolam

Propofol

Bolo: 1.5 – 2.5 mg/kg Infusión 0.1-0.2 mg/Kg/min.

<1

5 - 10

Hipotensión y depresión respiratoria frecuente

Etomidato

IV. 0.15 – 0.2 mg/kg

<1

5 – 15

Depresión respiratoria, mioclonus, nauseas

Pentotal

IV. 3 – 5 mg/kg

<1

5 – 10

Depresión cardiopulmonar

Naloxona

IM o IV 0.1 mg/kg máx. 2 mg, repetir c / 2min

2

20 - 40 60 - 90

Vida media. Corta puede requerir dosis repetidas

Flumazenil

0.02mg/kg/dosis repetir cada minuto hasta 1mg

1-2

30 – 60

Vida media. Corta puede requerir dosis repetidas

Antagonistas

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Sedación y analgesia en urgencias OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Sedación y analgesia en urgencias

OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Riesgos y complicaciones La incidencia global de eventos adversos se ha reportado 116

Los pacientes con mayor riesgo son aquellos considerados ASA 3 y 4 y quienes son llevados a procedimientos que requieren niveles de sedación profundos o se realizan durante la noche. Los momentos de mayor riesgo de complicaciones

Muchos de los medicamentos utilizados para la sedación y la analgesia tienen el potencial de causar depresión cardiaca y vasodilatación. Para minimizar estas complicaciones el medicamento apropiado y la dosis deben ser escogidos cuidadosamente, y se debe realizar una adecuada evaluación del paciente antes de ser administrado, durante el procedimiento y posteriormente.

procedimiento, cuando el estímulo desaparece y el paciente puede pasar a planos más profundos rápidamente.

Está claro que la mayoría de las complicaciones relacionadas con la sedación son debidas a la depresión respiratoria y a la obstrucción de la vía aérea, por lo cual la monitorización es requerida, no solo mediante la observación clínica sino también con otros dispositivos. Es de vital importancia que el personal encargado

El riesgo de depresión y broncoaspiración crece al incrementarse la profundidad de la sedación, especialmente si se asocia con falta de ayuno o patologías que retarden el vaciamiento gástrico.

Las verdaderas reacciones alérgicas tipo I (mediadas por Ig-E) son muy raras, y las más frecuentes se deben

vía aérea (básico y avanzado). Si se llega a presentar depresión respiratoria, lo primero que se debe hacer es estimular al paciente, luego se debe dar oxígeno suplementario (aumentar la ) y si es necesario ventilar a presión positiva. Si la 2 ventilación con presión positiva manual es inadecuada, considerar la utilización de los agentes antagonistas y máscara laríngea, tubo laríngeo). En el caso extremo de llegar a la anestesia general debe considerar seriamente ventilar y proteger la vía aérea del paciente, especialmente si se considera estómago lleno, lo que implicaría realizar una ventilación cia de inducción rápida e intubación endotraqueal, con todas las consideraciones y probables complicaciones que ella implica.

(agitación, agresividad, inquietud) con el uso de barbitúricos o benzodiacepinas.

Cuidados post sedación Todos los pacientes deben ser observados en sitios que cuenten con la monitoría adecuada y el personal idóneo, hasta que el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascular haya pasado, lo cual dependerá de las interacciones entre los medicamentos, sus dosis, la duración del procedimiento y las patologías de base del paciente. Al dar de alta se deben dar instrucciones claras y escritas sobre alimentos, medicamentos y actividades que puede realizar, también la orden de volver a consultar a urgencias si se presenta algún evento adverso o complicación tardía.

de los efectos de la sedación a un nivel de conciencia

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

hemodinámicas y respiratorias, además de un adecuado control del dolor.

Consideraciones en Colombia Este año se publicaron en la Revista Colombiana de Anestesiología las recomendaciones para la sedación y analgesia por no anestesiólogos en pacientes mayores de 12 años,1 esfuerzo que involucró no solo a la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) con vocería del Comité de Seguridad, sino a múltiples los aspectos más relevantes que se deben tener en cuenta para la realización de dichos procedimientos para minimizar la morbimortalidad de los pacientes al maximizar la seguridad durante estos actos relativamente electivos. No es de sorprender que se hayan generado reacciones negativas entre la comunidad de anestesiólogos por la publicación de dichas recomendaciones2 (al igual que ha sucedido en el resto del mundo), ya que en Colombia la

ción de las fases de la sedación, cuya mayor profundidad

522

se considera la anestesia general, puede ser el primer paso para pretermitir la reglamentación actual, y por el potencial peligro que correrían los pacientes al someterse a estos procedimientos por personal no idóneo. Sin embargo, el estudio concienzudo de esta publicación nos demuestra que de los pacientes y menos aun de subvalorar la labor que realiza el anestesiólogo y básicamente lo que intenta es reglamentar una práctica que ya era común. Desconocer que en la literatura mundial desde hace muchos años se publican estudios, guías, recomendaciones etc., para la realización de esta práctica de manera segura es una visión sesgada de la realidad. Esto sin mencionar que otras especialidades se enfrentan continuamente a situaciocardiovasculares, etc., y por tanto reciben entrenamiento para sortearlas de manera segura.

Conclusiones componente fundamental en los servicios de urgencias. El uso de protocolos de sedación y analgesia permite que

la satisfacción y facilita la realización de los procedimientos con mínimo sufrimiento para el paciente.

Sedación y analgesia en urgencias OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Sedación y analgesia en urgencias

OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Panel on Sedation Research of Pediatric Emergency Research Canada (PERC) and the Pediatric Emergency Care 1. Recomendaciones para la sedación y la analgesia por médicos no anestesiólogos y odontólogos de pacientes mayores de 12 años anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. guidelines for sedation and analgesis by non-anesthesiologists: an updated report by the American Society of

recommendations for standardizing terminology and reporting adverse events for emergency department procedural Apr;53(4):426-435.e4 20. Langhan ML, Chen L, Marshall C, Santucci KA. Detection of hypoventilation by capnography and its association with 21. Langhan ML, Chen L, Marshall C, Santucci KA. Detection of hypoventilation by capnography and its association with

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

523

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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to score acute behavioural disturbance in the emergency

oxygen compromises the use of pulse oximetry for detection of apnea and hypoventilation during sedation in simulated plemental oxygen during emergency department procedural sedation and analgesia with midazolam and fentanyl: a

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analgesia on children who have not met fasting guidelines: a canadian survey using stated preference discrete choice guidelines on fasting and procedural sedation in the emer-

cephalographic analysis of patients undergoing procedural sedation in the emergency department. Acad Emerg Med. 2003;10:638.

-

assessment of respiratory activity is superior to pulse oxime-

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Sedación y analgesia en urgencias OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

Sedación y analgesia en urgencias

OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

try and visual assessment for the detection of early respiratory depression during therapeutic upper endoscopy. Gastrointest care unit: recognition, measurement, management. Semin carbon dioxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practices? Acad Emerg Med

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dural sedation and analgesia in the emergency department. monitoring during procedural sedation. Acad Emerg Med. and pharmacodynamics of an ultra short acting opioid: remi88. Litman RS. Conscious sedation with remifentanil during analgesia in adult emergency department patients. Acad ween bispec- tral index and patient state index as measures CI-581. A new dissociative anesthetic in man. Clin Pharmacol cepha- lographic analysis of patients undergoing procedural sedation in the emergency department. Acad Emerg Med 2003;10:638-43. index in procedural sedation with propofol in the emergency ceph- alographic analysis of patients undergoing procedural sedation in the emergency department. Acad Emerg Med. 2003;10:638-643.

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sedation in the emergency department. Emerg Med Australas. -

amnestic effects of midazolam, propofol, thiopental and fentanyl at equisedative concemtrations. Anaesthesiology by emergency physicians for elective paediatric outpatient

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-

dexmedeto- midine alone is less than propofol for conscious

nistic effects of nalmefene and naloxone in opiate-induced

-

-

Irwin MG. A comparison of dexmedetomidine and midazolam for sedation in third molar surgery. Anaesthesia and midazolam for reduction of anterior shoulder dislocation: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med conscious seda- tion and monitoring during gastrointestinal blind study of the use of droperidol for conscious sedation Gastrointest Endosc 2000;51: 546-51. -

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signs during esoph- agogastroduodenoscopy: a randomized, double-blind, placebo- controlled, prospective investigation. of the role of fasting and sedation depth. Acad Emerg Med. randomized, placebo- controlled study. Gastrointest Endosc 112. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Naloxone dosage and route of administration for infants and

526

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Sedación y analgesia en urgencias OSCAR DANIEL SILVA R. - MARCOS SILVA R.

MARINUS VAN REYMERSWAELE (h. 1490/1495 – después de 1567) El cambista y su mujer, 1539 Óleo/lienzo, 83 x 97 cm.

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31

Cadena de custodia en trauma JAIME ARTURO ROA B. - JAIME ANDRÉS ROA S.

Introducción En los servicios de urgencias frecuentemente se atiende a pacientes que han sido víctimas de diversos tipos de actos delictivos como robo, violación y lesiones personales. Estos pacientes pueden tener elementos o sustancias (ropa, manchas de sangre, líquidos corporales, pelos y documentos, entre otros) que ayudarían a resolver casos en que se sospecha una conducta delictiva. Sin embargo, muchas veces estos elementos no se recolectan, no se preservan adecuadamente o no se les da la importancia que ameritan.1 La cadena de custodia es el conjunto de actividades custodia del elemento materia de prueba o evidencia en el almacén de evidencias en las debidas condiciones de seguridad y preservación.1 El conocimiento del marco legal de estas actividades es indispensable para todo el personal que trabaja tanto en servicios de atención prehospitalaria como en los servicios hospitalarios de urgencias.

Desde el punto de vista legal, la Fiscalía General de la Nación es el ente que regula y controla las actividades concernientes al sistema de cadena de custodia. Por lo tanto, estas actividades deben regirse por los parámetros

En muchas ocasiones el profesional de la salud es el responsable de la recolección, preservación y entrega oportuna de los elementos materiales probatorios (EMP) o evidencia física a la autoridad competente. Como consecuencia, la cadena de custodia debe ser introducida e implementada como herramienta útil para el personal de la salud con el objetivo de colaborar con la administración de la justicia.2

En Colombia la cadena de custodia está reglamentada en el Capítulo V del Código de Procedimiento Penal (C.P.P) en sus artículos 254 a 266. Los artículos más relevantes en relación con el sistema y el personal de la salud se describen a continuación:1 Aplicación. ticidad de los elementos materiales probatorios y evidencia física, la cadena de custodia se aplicará teniendo en cuenta los siguientes factores: identidad, estado original, condiciones de recolección, preservación, embalaje y envío; lugares y fechas de permanencia y los cambios que cada custodio

estado en contacto con esos elementos. se descubren, recauden o encuentren los materiales

verdad dentro del marco del respeto por el debido proceso y las garantías constitucionales”.1

de autoridad competente”.

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todia es responsabilidad de los servidores públicos que entren en contacto con los elementos materiales probatorios y evidencia física. el cumplimiento de las funciones propias de su cargo, en especial el personal de los servicios de salud que entre en contacto con elementos materiales probatorios y evidencia física, son responsables por su recolección, preservación y entrega a la autoridad correspondiente”. sable de la custodia del contenedor y del elemento material durante el tiempo que esté en su poder, de modo que no pueda ser destruido, suplantado, alterado o deteriorado”. mento material probatorio y evidencia física, antes de hacerlo, revisará el recipiente que lo contiene y dejará constancia del estado en que se encuentre”.

embalador y rotulador, o que entrega o recibe el contenedor de elemento material probatorio y evicompleto y apellidos, el número de su cédula de ciudadanía y el cargo que desempeña. Así constará en el formato de cadena de custodia”.

causados por las balas en la ropa pueden determinar la distancia del disparo. En las prendas siempre se debe buscar la presencia de sangre, semen, residuos 2. Documentación debe tener una descripción detallada que incluya el color, el tipo, las marcas o manchas presentes y las lesiones. Preservación debe ser guardada en una bolsa sellada y marcada claramente con la fecha, la hora, el material que contiene y las iniciales de la persona que lo recolectó. 4. Custodia. El elemento debe estar protegido en un área asignada para ello y debe mantenerse custodiado hasta que llegue la autoridad competente. La técnica de recolección, embalaje y preservación de estos elementos tiene en cuenta las condiciones de preservación y los factores que pueden alterar su integridad, entre los cuales se consideran cuatro tipos de contaminación: Algunas consideraciones técnicas sobre la recolección de los elementos materia de prueba se mencionan en la Los requisitos a seguir en la recolección de muestras biológicas y otras evidencias son los siguientes:

tipo de anticoagulante o preservante. toma de cada muestra que se hace a una misma persona.

batorio se deben tener en cuenta los siguientes factores: 1. Inspección. Una adecuada inspección del elemento puede indicar su importancia desde el punto de vista médico legal. Por ejemplo, las manchas o defectos en las prendas de una persona lesionada pueden asociarse con sus heridas y pueden proveer información acerca del tipo de arma o instrumento que produjo la lesión.

530

Cadena de custodia en trauma

La evidencia física es cualquier objeto, muestra o segmento de tejido que pueda servir como sustentación de una situación especial y que tiene la facultad de convertirse en prueba dentro de un proceso penal.1 Debe cumplir con

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Cadena de custodia en trauma

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Tabla 1. Recolección de elementos materia de prueba Tipo de estudio

Matriz

Tipificación ABO, Proteínas, DNA

Sangre vaso periférico

Grupo sanguíneo DNA

Recipiente

Tubo tapa lila Tubo tapa azul Tubo tapa roja En gasa impregnada, contenida en bolsa Comparación miSobres de papel croscópica de pelos y y bolsas de cabello polipropileno

HIV, hepatitis B, química Sangre vaso periférico Tubo tapa roja (postesanguínea rior a la centrifugación) Electrolitos Humor vítreo Tubo tapa roja Semen o saliva y posible prueba genética

Frotis vaginal, introito Tubo tapa roja, uno por región anal, cavidad escobillón o por cada oral, frotis de mancha muestra en piel Identificación de sangre, Costras recuperadas Hoja papel plegada semen, saliva y posible de la superficie Bolsa de papel prueba genética, posible corporal, raspado, Bolsa de plástico cotejo de ADN recorte uñas Identificación Material recuperado Hoja papel y posible de la superficie corpoplegada, bolsa comparación ral como evidencia de papel, bolsa de pelos de plástico

Almacenamiento

Cantidad

Congelación

4-7 ml

Tiempo de almacenamiento 1 año

Congelación Congelación

Congelación Refrigeración Congelación

Indefinido 20 cabellos de cada zona (para delito sexual) 7 ml

1 año/Indefinido

Cantidad disponible Cantidad disponible

1 año

1 año

1 año/indefinido

Congelación

Cantidad disponible

1 año/indefinido

Congelación

Cantidad disponible

1 año/indefinido

Tomado de: Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.

Tabla 2. Muestras biológicas y otras evidencias Tipo Tipo Recipiente Accesorios de estudio de muestra para la toma Identificación de Frotis de Tres tubos tapa Escobillones semen/Posible vagina/canal roja de estériles prueba genética endocervical polipropileno Identificación de semen/ Posible prueba genética

Ampolla rectal, perianal, perineal, introito extragenital Identificación de Prendas de semen/Posible vestir prueba genética Identificación de Toallas semen/Posible higiénicas prueba genética

Cantidad Procedimiento muestra Tres Se rota un escobillón por la pared de la cavidad escobillones por unos segundos para permitir la absorción del exudado. Se repite el procedimiento con otros dos escobillones, se depositan en los tubos y se rotula. Un tubo tapa Escobillones Dos Se retira el material con un escobillón que se roja de poliproestériles escobillones humedece con tres gotas de SSN, pasando vapileno por zona rias veces por el sitio de toma en forma circular. Se frota suavemente la zona con un segundo escobillón seco. Finalmente se depositan los dos escobillones en un tubo y se rotula. Bolsa de papel Papel limpio Toda la prenda Se separa cada una de las manchas que se no impreso observan por medio del papel. Se empaca cada prenda seca en una bolsa diferente y se rotula. Bolsa de papel Todo Se informa si la víctima tiene sangrado mensel material trual y se rotula. Continúa en la página siguiente

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Viene de la página anterior

Tipo de estudio Células epiteliales/ Posible prueba genética Identificación de saliva/Posible prueba genética

Tipo Recipiente Accesorios de muestra para la toma Uñas/Material Tubo tapa roja Escobillones de lechos de polipropileno estériles subungueales

Cantidad Procedimiento muestra Dos Cuando no sea posible recortar las uñas, se escobillones retira el material con escobillón humedecido con tres gotas de SSN estéril. Debe utilizarse un escobillón por cada mano. Se rotula. Huellas de Tubo tapa roja Escobillones Dos Se retira el material con un escobillón que se mordedura de polipropileno estériles escobillones humedece con tres gotas de SSN, pasando por zona varias veces por el sitio de toma en forma circular. Se frota suavemente la zona con un segundo escobillón seco. Se depositan los dos escobillones en un tubo y se rotula. Identificación Filamentos Hoja de papel. Pinzas Todo el que se Zona púbica: Se retira por peinado y se deposita de pelos/Posible pilosos Bolsa de papel. delgadas recupere sobre la hoja de papel. comparación recuperados Bolsa de plássin garra Prendas de vestir: Se retira con pinza y se rotula del cuerpo de tico. indicando el sitio del hallazgo. Luego se envía la la víctima prenda completa describiendo la zona de donde o de las se recuperaron los filamentos. prendas de vestir Identificación de Frotis área Tubo tapa roja Escobillones Dos Se retira el material con dos escobillones husangre/Posible genital de polipropileno estériles escobillones medecidos con tres gotas de SSN estéril. Se comparación o extragenital por zona retira todo el material presente. Se deposita en un tubo tapa roja y se rotula. Posible prueba Condón Frasco Todo Se asegura con hilo o con un nudo la boca del genética semen (cara interna/ de polipropileno condón, tratando de evitar la contaminación del agresor/ cara externa) de la parte externa. Se deposita en el frasco y células de la se rotula. víctima Tomado de: Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.

los siguientes criterios desde el momento mismo de su y fragmentos de metal, vidrio y pintura. Adicionalmente, dentro del escenario hospitalario se deben tener en cuenta materiales, elementos o dispositivos como catéteres o tubos, por ser considerados constancia de manejo médico. Esto es indispensable a la hora de sustentar un adecuado tratamiento por parte del personal de la salud.

Conservación.

La importancia de la evidencia física radica en que puede llegar a ser de mayor utilidad que un testimonio, siempre y cuando cumpla con todos los criterios de recolección, manejo y preservación. Esto se debe a que mientras la evidencia sustenta los hechos por sí sola, un testimonio puede llegar a ser desvirtuado y confundir los hechos. Los ejemplos más comunes de evidencia física recolectada en trauma son: prendas de vestir, proyectiles de

532

Cadena de custodia en trauma

en los siguientes casos: que requieren un tratamiento con implicaciones legales. Muerte sospechosa de acto delictivo o casos asociados a lesiones violentas. Accidentes: Aunque son situaciones impredecibles, pueden llegar a tener una implicación médico-legal.

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Cadena de custodia en trauma

elementos materia de prueba recolectados y la recepción y custodia de estos en el almacén de evidencias en las debidas condiciones de seguridad y preservación. Su objetivo es colaborar con la administración de la justicia. La cadena de custodia está conformada por los funcionarios y personas bajo cuya responsabilidad se encuentren los elementos probatorios respectivos, durante las diferen-

JAIME ARTURO ROA B. - JAIME ANDRÉS ROA S.

tes etapas del proceso penal. Por lo tanto, toda persona que reciba, genere o analice muestras o elementos probatorios y documentos forma parte de esa cadena. En muchas ocasiones el profesional de la salud es el responsable de la recolección, preservación y entrega oportuna de los elementos materiales probatorios (EMP) o evidencia física a la autoridad competente, por lo que es indispensable que

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M

M

M

D

D

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A

A

A

A

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A

A

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A

A

A

Hora

NO

Cédula

Entidad

Calidad en la que actúa

Nombres y Apellidos de quien encontró la evidencia derivada

Propósito del Traspaso

evidencia derivada

Observaciones

Protocolo y/o informe No.

Firma

2) EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA SIEMPRE DEBE ACOMPAÑAR AL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA 3) SI ESTA HOJA NO ALCANZA PARA DILIGENCIAR LOS REGISTROS DE CONTINUIDAD DE CADENA DE CUSTODIA SE PUEDE UTILIZAR TANTAS HOJAS ADICIONALES SEAN NECESARIO DE SER, ASI, EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA SE INDICARÁ EL NÚMERO DE LA HOJA A QUE CORRESPONDE DEL TOTAL DE HOJAS QUE CONFORMAN EL REGISTRO DE CONTINUIDAD.

NOTA: 1) NUNCA INTERRUMPA EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA

CANTIDAD

SI

Nombres y Apellidos de quien recibe el (los) Elemento(s) Materia de Prueba o Evidencia(s)

7. EVIDENCIAS DERIVADAS

M

M

D

D

M

D

M

M

D

D

M

D

M

M

D

D

M

D

Fecha

6. REGISTRO DE CONTINUIDAD DE LOS ELEMENTOS MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA

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RÓTULO ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA 1. CÓDIGO No. de Muestra DPTO

MUNICIPIO ENTIDAD

UNIDAD

AÑO

CONSECUTIVO

2

de

3. DILIGENCIA ACTA DE INSPECCIÓN NO.

TIPO

FECHA

D

D

M M

A

HORA

A

4. SITIO DEL HALLAZGO

5. DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA

6. CANTIDAD DE ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA

7. RECOLECCIÓN DEL ELEMENTO DE PRUEBA O EVIDENCIA NOMBRE Y APELLIDO

538

Cadena de custodia en trauma

CÉDULA CIUDADANÍA

CARGO

JAIME ARTURO ROA B. - JAIME ANDRÉS ROA S.

FIRMA

Cadena de custodia en trauma

JAIME ARTURO ROA B. - JAIME ANDRÉS ROA S.

1. Código de Procedimiento Penal. Editorial Leyer, 2005. de Criminalística, 2005. del Sistema de Cadena de Custodia”. Bogotá, D.C., 2004. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004. Fiscalía General de la Nación, 2004.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

539

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

BLANCA

540

SEPARADOR

FRANCISCO DE GOYA (1746 – 1828) El dos de mayo de 1808 en Madrid; la carga de los mamelucos, 1814 Óleo/lienzo, 266 x 345 cm.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

541

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

BLANCA

542

33

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

1. Desbridamiento de herida por arma de fuego

Paso 1. Lávese siempre las manos adecuadamente antes y después de cada procedimiento o aplique las medidas de higiene de manos que su hospital establezca como convenientes.

Paso 2. Para todos los procedimientos utilice las normas de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa impermeable: use blusa desechable).

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

565

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 3. Este paciente presentó múltiples heridas por arma de fuego. Cada una de ellas amerita desbridamiento.

Paso 4. Se practica antisepsia en el área y se coloca un campo quirúrgico.

566

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 5. Se aplica anestesia local siempre, explicando cada paso al paciente.

Paso 6. Todos los bordes de la herida a desbridar son incluidos en la anestesia local.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

567

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 7. Se toman los bordes de la lesión con una pinza y con bisturí se eliminan hasta dejar tejido sano.

Paso 8. Se debe practicar desbridamiento del tejido no sano aun en el interior de la lesión.

568

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 9. Finalmente queda solamente tejido sano que en este caso no se sutura.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

569

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

2. Exploración de herida de cráneo

Paso 1. Lávese siempre las manos adecuadamente antes y después de cada procedimiento o aplique las medidas de higiene de manos que su hospital establezca como convenientes.

Paso 2. Para todos los procedimientos utilice las normas de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa impermeable: use blusa desechable).

Procedimiento en la Unidad de Trauma

570

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 3. Este paciente presentó herida por arma corto contundente en la región frontoparietal extendida hacia el parietal izquierdo. Se determinó la necesidad de establecer si penetraba o no.

Paso 4. Practique lavado quirúrgico del área, coloque campo estéril y aplique anestesia local.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

571

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 5. De no haber aguja roma, prepare una aguja hipodérmica invirtiendo su punta con una pinza.

Paso 6. La punta debe quedar roma.

572

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 7. En la vista lateral se ve la disposición de la aguja.

Paso 8. La aguja está lista.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

573

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 9. Con suavidad se introduce la aguja a través de la herida.

Paso 10. Se presiona internamente con suavidad determinando si la tabla interna craneana está comprometida. En caso de estarlo, la lesión es penetrante. Procedimiento en la Unidad de Trauma

574

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

3. Colocación de catéter central

Paso 1. Lávese siempre las manos adecuadamente antes y después de cada procedimiento o aplique las medidas de higiene de manos que su hospital establezca como convenientes.

Paso 2. Para todos los procedimientos utilice las normas de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa impermeable: use blusa desechable).

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

575

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 3. Se prepara organizadamente el equipo, incluyendo el catéter a colocar.

Paso 4. Se prepara el área, incluyendo lavado del cuello y de las dos áreas claviculares por si fuera necesario intentar en lugar diferente.

576

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 5. Se coloca campo quirúrgico.

Paso 6. Se coloca anestesia local iniciando en la zona superficial.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

577

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 7. Se infiltra el trayecto por el cual se punciona y coloca el catéter. Desde el tercio medio de la clavícula apuntando 45 grados hacia la orquilla esternal a la derecha y unos 30 grados en la clavícula izquierda.

Paso 8. Se punciona en el sentido descrito y se corrobora el acceso venoso. Si obtiene sangre muy clara y/o presión de salida muy fuerte sugiere punción arterial.

578

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 9. Se introduce la guía sobre la aguja. No debe existir dificultad. Resistencia y dificultad sugieren errores o trayecto inadecuado. No fuerce la guía.

Paso 10. Se ubica la guía adecuadamente.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

579

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 11. Se retira la aguja y se deja la guía en posición.

Paso 12. Se introduce el dilatador sobre la guía.

580

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 13. Se recupera la guía en el extremo proximal del dilatador.

Paso 14. Se introduce el catéter sobre la guía. No debe haber resistencia.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

581

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 15. Suavemente se garantiza el ingreso progresivo del catéter sobre la guía.

Paso 16. Se recupera la guía en el extremo del catéter.

582

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 17. Asegúrese de tener la guía antes de introducir el catéter. De no hacerlo corre el riesgo de perder la guía en el interior del tórax, lo cual obligaría a procedimiento de extracción.

Paso 18. Se introduce el catéter.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

583

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 19. Se aspira a través del catéter, verificando el contenido hemático. En este momento podrían tomarse muestras de laboratorio necesarias.

Paso 20. Se conecta una extensión al catéter.

584

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 21. Se verifica un adecuado reflujo conectando la venoclisis al líquido parenteral a colocar; se deja abierta la llave para flujo. Se ubica la bolsa de suero por debajo del paciente y debe comprobarse retorno de sangre desde el catéter hacia la venoclisis. Ausencia de reflujo sugiere que la vena no ha sido bien canalizada. Evalúe su procedimiento.

Paso 22. Asegure buenos empates entre el catéter y la extensión.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

585

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 23. Su enfermera o su auxiliar de enfermería es vital tanto en este como en cualquier procedimiento. Ella en este caso verifica un buen flujo desde la venoclisis.

Paso 24. Se sutura a la piel el extremo inmediatamente vecino a la zona de punción. Este paso no es universal. Algunos no lo recomiendan.

586

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 25. Se completa la fijación.

Paso 26. Se utilizan las “orejas” del catéter para fijarlo más seguramente.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

587

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 27. Catéter en posición.

Paso 28. Se prepara gasa o apósito para cubrir el catéter.

588

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 29. Se cubre y protege el catéter. Si se dispone de cubierta aséptica artificial ésta se recomienda, evitando con ello el uso de gasas.

Paso 30. Siempre debe tomarse Rx de tórax control para verificar la buena posición del catéter y descartar complicaciones. En este caso entró hacia la aurícula derecha y no hay complicaciones. Es un procedimiento invasivo que reclama todas las medidas preventivas contra infección.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

589

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

4. Colocación de tubo de tórax

Complicaciones de la toracostomía:

Indicaciones para colocación de tubo de tórax en trauma :

Paso 1. Lávese siempre las manos adecuadamente antes y después de cada procedimiento o aplique las medidas de higiene de manos que su hospital establezca como convenientes.

590

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 2. Para todos los procedimientos utilice las normas de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y blusa impermeable (En ocasiones no hay blusa impermeable: use blusa desechable).

Paso 3. En este caso nuestro paciente presentó herida por arma de fuego. El hallazgo radiológico incluyó contusión pulmonar derecha y neumotórax del 20%. En vista de que había disnea notoria se decide colocar tubo de tórax.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

591

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 4. La colocación de tubo de tórax es un procedimiento invasivo, que requiere todas las medidas de asepsia. El lavado se extiende desde el cuello hasta el abdomen.

Paso 5. Debe prepararse la trampa de agua previamente.

592

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 6. El frasco debe marcarse fijando un parámetro de conteo inicial. Con anotación de fecha y hora.

Paso 7. Debe prepararse organizadamente todo el equipo, y asegurarse de que no falte ningún elemento.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

593

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 8. Señalamos el punto en el cual se situará el tubo, previa colocación de campo estéril. La ubicación es en el quinto espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.

Paso 9. Se practica una muy buena infiltración con anestésico local, incluyendo infiltración en el periostio costal. La toracostomía es un procedimiento que no debe doler.

594

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 10. Se practica incisión en el sentido que llevan los arcos costales.

Paso 11. Nótese que la incisión debe ser apenas como para permitir el paso del tubo. Incisiones amplias en este procedimiento favorecen complicaciones.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

595

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 12. Recomendamos colocar un punto en uno de los extremos, dejando listo para anudado que fijará el tubo.

Paso 13. Como se aprecia, en ambos extremos de la incisión se colocan puntos que se dejan listos para anudar.

596

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 14. Se profundiza la incisión con bisturí.

Paso 15. Se divulsiona por planos, estableciendo el espacio por el que pasará el tubo.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

597

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 16. Antes de abrir la pleura se mide la longitud del tubo a introducir. Esta se determina midiendo el tubo desde la incisión hasta el borde lateral del esternón (en el mismo lado de la incisión).

Paso 17. Se puede marcar el tubo con una seda o con las pinzas pero nunca con los “dientes” de las pinzas.

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Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 18. Digitalmente se puede abrir la pleura pidiendo al paciente que tosa y haciendo presión firme y cuidadosa.

Paso 19. Se introduce el tubo manual y suavemente. No debe existir ninguna resistencia a su paso. No debe introducirse con pinzas; esto no se justifica (salvo en pacientes con pared torácica muy gruesa).

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

599

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 20. Se anuda uno de los bordes con firmeza.

Paso 21. Se anuda el otro extremo. El tubo no tiene por qué “salirse accidentalmente” después.

600

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 22. Se practica un muy buen ajuste del tubo hacia la trampa de agua. No puede haber ningún tipo de escape.

Paso 23. Se ajusta con precisión el empate.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

601

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 24. Se verifica que la columna de agua quede oscilando con cada respiración. Si no hay oscilación el tubo no está bien colocado y debe revaluarse su posición.

Paso 25. Se prepara una gasa para fijar el tubo.

602

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 26. Se cubre el tubo con la gasa.

Paso 27. Se prepara el esparadrapo.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 28. Se deja fijado el tubo y se limpia al paciente.

Paso 29. Siempre se toma un Rx control postubo que determina si se obtuvo el efecto terapéutico y si la ubicación es adecuada. En este caso se reexpandió el pulmón y el tubo quedó bien ubicado.

604

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

5. Lavado peritoneal diagnóstico

Paso 1. Lávese siempre las manos adecuadamente antes y después de cada procedimiento o aplique las medidas de higiene de manos que su hospital establezca como convenientes.

Paso 2. Para todos los procedimientos utilice las normas de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa impermeable: use blusa desechable).

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 3. Se destapa el equipo para verificar su contenido.

Paso 4. Se preparan igualmente los líquidos a infundir intraperitonealmente, material para asepsia y equipo de venoclisis.

606

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 5. Se organiza el equipo preparando incluso la aguja de sutura a la cual se le coloca el material para dicha sutura.

Paso 6. Se inicia el procedimiento de antisepsia. Siempre debe pasarse sonda vesical previamente para disminuir el riesgo de lesión en este órgano.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 7. La limpieza debe involucrar todo el abdomen, la mitad inferior del tórax y aun los genitales.

Paso 8. Se coloca un campo quirúrgico que aísla el área de trabajo.

608

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 9. Si es necesario se rasura el área de incisión.

Paso 10. Se infiltra anestésico local por planos y en cantidad suficiente.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

609

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 11. Se practica incisión longitudinal infraumbilical.

Paso 12. Se profundiza ligeramente la incisión.

610

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 13. La extensión de la incisión debe permitir apenas las maniobras del lavado.

Paso 14. Con los separadores se va permitiendo la disección por planos.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

611

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 15. El operador va profundizándose con la maniobra del ayudante que le permite exposición con los separadores.

Paso 16. Se visualiza la fascia anterior, que se incide; se diseca el plano muscular por divulsión y se visualiza la fascia posterior, que se incide. Se identifica e incide el peritoneo.

612

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 17. Se recomienda hacer una jareta o bolsa de tabaco rodeando la incisión en la fascia.

Paso 18. Al rodear toda la incisión de la fascia con la sutura usted podrá ajustar la sonda que va a introducir evitando el escape de líquido a su alrededor. Además, al retirar la sonda y terminar el procedimiento bastará con anudar esta jareta y habrá cerrado la fascia.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 19. Antes de introducir la sonda de nelaton asegúrese de que tenga orificios suficientes para que permitan recuperar líquido del lavado y eviten obstrucción fácil por el epiplón. Operadores con poca experiencia se quejan de que introdujeron el líquido y no recuperaron nada o casi nada. Orificios bien distribuidos y de adecuado tamaño favorecen un buen retorno de líquido. Evite hacer orificios muy amplios pues la sonda se puede fracturar en el interior del abdomen y no recuperarse en forma completa, lo cual es inaceptable pero debe ser detectado.

Paso 20. Asegúrese de que la jareta quedó en buena forma y repare los extremos de la sutura. Al introducir la sonda a través de la fascia la podrá ajustar haciendo tracción sobre la sutura. Así mismo, al terminar el procedimiento la anudará y ya habrá cerrado la fascia.

614

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 21. Introduzca la sonda de nelaton en la cavidad y diríjala hacia la zona pélvica. No debe existir absolutamente ninguna resistencia al paso. De presentarse resistencia debe dudarse de que el peritoneo esté abierto adecuadamente.

Paso 22. Una vez introducida, aspire para verificar qué contenido obtiene. De obtener sangre rutilante o líquido intestinal, el procedimiento será positivo.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

615

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 23. Fije la sonda traccionando los extremos de la jareta.

Paso 24. Conecte la bolsa de lactato de Ringer que utilizará para el lavado en el extremo exterior de la sonda de nelaton que ya está en la cavidad abdominal.

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Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 25. Eleve la bolsa de lactato de Ringer y permita que su contenido ingrese por completo en la cavidad. En el adulto usaremos 10 cm/kg máximo 1000 cc. En este paso usualmente los operadores sin experiencia se quejan de que se les escapa mucho líquido por los bordes de la incisión. La jareta descrita anteriormente evita este problema.

Paso 26. Una vez que introduce los 1000 cc mueva con suavidad al paciente y permita que se distribuya el líquido, y a continuación, por maniobra de sifonaje, inicie la recuperación del líquido.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 27. Nótese el color ligeramente rojizo del líquido que se recupera.

Paso 28. En algunos casos la muestra de líquido puede tomarse directamente de la sonda que se encuentra intraabdominal.

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Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 29. Se retira la sonda asegurándonos de que esté completa. Se ajustará la jareta anudándola y cerrando la fascia, que debe quedar sin ninguna continuidad. Luego se sutura la piel.

Paso 30. Se etiqueta la muestra final en dos frasquitos, anotando fecha, nombre del paciente y número de historia clínica y se envía al laboratorio.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

619

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6. Manejo de epiplocele

Paso 1. Lávese siempre las manos adecuadamente antes y después de cada procedimiento o aplique las medidas de higiene de manos que su hospital establezca como convenientes.

Paso 2. Para todos los procedimientos utilice las normas de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa impermeable: use blusa desechable).

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Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 3. Este paciente sufrió herida por arma cortopunzante e ingresa con salida evidente de epiplón a través de la herida.

Paso 4. Asegurando que no hay una víscera involucrada y en presencia de paciente estable se pinza para ligar la base del epiplocele.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Paso 5. Se liga la base con material no absorbible, asegurándonos de que no exista sangrado desde ninguna fuente.

Paso 6. Se corta la ligadura y se reduce el epiplocele restante devolviendo a la cavidad el segmento proximal.

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Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma

LAUREANO QUINTERO B.

Paso 7. Una vez reducido se cierra la fascia con material de sutura no absorbible. Se lava la herida y se cierra la piel. Si el paciente desarrolla abdomen agudo debe llevarse a laparotomía. En caso de permanecer negativo se iniciará vía oral en doce horas.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

624

JUAN CARREÑO DE MIRANDA (1614 – 1685) San Sebastián, 1656 Óleo/lienzo, 171 x 113 cm.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

626

34

Trauma vascular periférico

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS

Historia

-

-

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-

1

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-

Epidemiología

Causas:

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Arterias del miembro superior

Manejo del paciente con trauma vascular periférico

-

Arterias del miembro inferior 4

-

Prioridades

-

628

Trauma vascular periférico

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS

Trauma vascular periférico

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS

6

Clínica Trayecto Sg. blandos Sg. duros

Probabilidad 4 - 14 % 22 - 39 % > 95 %20

-

Diagnóstico -

-

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629

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

-

IPA =

Presión arterial sistólica por Doppler en extremidad afectada. Presión arterial sistólica por Doppler en extremidad sana.

-

Evaluación del IPA -

630

Trauma vascular periférico

• Sensibilidad

97.7 %

• Especificidad

99.4 %

• V.P. ( + )

97.7 %

• V.P. ( - )

99.4 %21

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS

Trauma vascular periférico

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS

Arteriografía

gold standard -

• Sensibilidad

95%- 98%

• Especificidad

90%- 98%

• Invasiva • Costosa • Morbilidad

4%- 9%

Eco dúplex • Sensibilidad

71%- 90%

• Especificidad

68%- 99%.25

-

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

631

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Cirugía con reparo de lesiones vasculares -

-

Angiotac helicoidal multicorte • Sensibilidad

100 %

• Especificidad

100 %28 -

Decisión de operar

Extracción de trombos intraarteriales distales con catéter Fogarty y posterior irrigación con solución heparinizada.

632

Trauma vascular periférico

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA H.

Trauma vascular periférico

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA H.

-

-

-

Shunt colocado en extremos de arteria seccionada en paciente en choque hipovolémico grado IV.

Fasciotomía

16

Control de daños

Indicaciones para fasciotomía

Shunts epidural

-

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

633

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Manejo postoperatorio de las heridas vasculares en extremidades -

Amputación

-

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634

Trauma vascular periférico

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA H.

Trauma vascular periférico

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA H.

Trauma en extremidades Signos de certeza

Signos de sospecha Historia clínica Exploración detallada

Soplo Thrill

Cirugía

Carga múltiple o tx múltiple

Herida única en extremidad

Endovascular

IPA Negativo >0.9

Fácil abordaje Profilaxis tetánica Antibiótico Salida

Angiografía

Positivo <0.9 Complejo

Alternativas Dúplex AngioTAC

Cirugía

Algoritmo de manejo inicial del paciente con trauma vascular periférico.

Cupo UCI Estable Sin lesiones amenazantes

Reparo vascular definitivo

CIRUGÍA

Profilaxis tetánica

Choque Otras lesiones amenazantes Fracturas quirúrgicas

Destrucción MESS > 7

Control de daños Shunts

Amputación

Fasciotomias ? ¿Fasciotomías ? Traslado a UCI: Vigilancia horaria de perfusión Manejo síndrome reperfusión

Traslado a UCI Corrección choque coagulopatía , hipotermia

Antibióticos sistémicos

Traslado UCIM Vigilar viabilidad de muñón

Reparo vascular definitivo

Algoritmo del manejo quirúrgico del paciente con trauma vascular periférico.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

635

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Bibliografía -

Ann Surg

et al

-

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636

Trauma vascular periférico

JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA H.

-

JUAN ANTONIO DE FRÍAS Y ESCALANTE (1630 – 1670) Cristo muerto, 1663 Óleo/lienzo, 84 x 162 cm.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

637

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

638

32

Cinemática del trauma

JAVIER ALEJANDRO JIMÉNEZ G.

Introducción El trauma es considerado la primera causa de muerte en

-

las tres primeras décadas de la vida y la tercera causa de

micidios; las lesiones producto de armas de fuego arrojan 2

mortalidad global, después de las enfermedades cardio-

En Colombia, en el 2011, se

vasculares y las enfermedades neoplásicas.1 También es visto como un problema de salud pública. Sin embargo, las

2010, si bien es una incidencia elevada viene en descenso

cifras varían entre países, pues se tienen en cuenta aspectos

producto del incremento en la seguridad, siendo este un

y tecnologías que garantizan mayor seguridad a la hora

Para un correcto abordaje de estos pacientes deben tenerse en cuenta todos los aspectos que involucraron el

de conducir. En Estados Unidos el trauma es responsable de aproximadamente 169.000 muertes anualmente. Se han

siniestro, y el testimonio de los testigos. Esto nos dará un

-

panorama de la magnitud del evento y qué tan comprometi-

dentes de tránsito y personas heridas por estos, 4 millones aproximadamente2. En el mundo los accidentes de tránsito

variables consideradas y las fuerzas y vectores implicados nos orientarán a determinados traumas y al descarte de los

En

menos probables. Claro está que el análisis de la escena y

dentes de tránsito, discriminándose por mecanismo causal,

inicial ni el traslado oportuno.

personas lesionadas en accidentes de tránsito, de las cuales

Conceptos generales

4

El trauma penetrante aporta una cifra considerable en

Trauma sistema, producto de un intercambio de energía.6 Para ha-

morbimortalidad, pero determinada por diversas variables propias de cada lugar, siendo menor en los países desa-

hay que explorar términos que nos llevan a la física básica. La Cinemática: denomina al estudio del movimiento en términos de tiempo

altos índices de criminalidad, como Colombia. En Estados

y de espacio, sin tener en cuenta su causa desencadenante.

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La dinámica, a su vez, estudia las causas del cambio de

Masa: La masa representa la cantidad de materia que -

Tercera Ley de Newton

acciones mutuas de dos cuerpos siempre son iguales pero dirigidas en sentidos opuestos. Aplicación: Al colocar un arma cortopunzante en

dase como la propiedad de resistirse al cambio de su estado

nuestro cuerpo y ejercer una fuerza, la piel generará Aplicación: En un vehículo que colisiona, ocupa-

la misma fuerza que dicha arma pero en sentido con-

más intercambio de energía por unidad de masa y las

que por diversos factores adicionales en la piel se

lesiones serán mayores. Velocidad: Es una magnitud física denominada vector

Ley de la conservación de la energía: Postula que en

que expresa la distancia recorrida por un cuerpo en deter-

un sistema aislado la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma en otras formas de energía.

por hora.

Aplicación: Un vehículo se desplaza a velocidad

Aceleración: Es una magnitud vectorial que indica el cambio de velocidad en un tiempo determinado, para una

energía se transformará en energía térmica producto -

a la fuerza que actúe en él.

yor sea la distancia del frenado mayor será la energía

Para entender más la cinemática de los traumatismos

disipada. Dado el caso que colisionara con un objeto

es importante tener claro algunas leyes que rigen la física. Primera Ley de Newton: Denominada la ley de la inercia, postula que todo cuerpo se preserva en su estado

y menor será el intercambio de energía entre el objeto y los ocupantes del vehículo. Energía

él actúen fuerzas que lo obliguen a cambiar de estado.

realizar un trabajo; es expresada de múltiples formas pero

Aplicación: Un vehículo que viaja a 60 km/h,

básicamente se plantean dos tipos de energía, la potencial,

su ocupante también se desplaza a 60 km/h, cuando

que es la que mide la capacidad que tiene dicho sistema

el vehículo se detiene, el ocupante continúa despla-

-

zándose a dicha velocidad hasta que alguna fuerza lo devuelva al reposo.

como el trabajo necesario para acelerar un cuerpo desde

Segunda Ley de Newton o ley de fuerza; esta postula que el cambio de movimiento es proporcional a la fuerza a

lo expresa es:

la que es sometido, y ocurre según la línea recta a lo largo EC: ½mV2

de la cual aquella fuerza se imprime. Aplicación: Un proyectil en su cartucho perma-

-

nece en estado de reposo, es sometido a una fuerza que cambia su estado y la energía que contenía; la

cidad. Aplicación:

mismo sentido que el origen de la fuerza.

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duplicase la masa se duplicaría la energía cinética,

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pero si se duplicara la velocidad la energía cinética -

indica que la energía cinética está determinada por la velocidad del objeto más que por su masa. Esta es la masa no sea considerada al comparar las lesiones de varios ocupantes en un vehículo, independientemente Fuerza: Se entiende como fuerza lo que es capaz de proes aumentar o disminuir la velocidad, crearla o anularla. Aplicación: Al accionar el gatillo de un arma, se genera una fuerza que golpea el casquillo del proyectil, vimiento. Para detenerlo esta energía se debe disipar con la misma fuerza con la que fue desencadenada.

para que se disipe en el cuerpo de los ocupantes del vehículo. Intercambio de energía: Cuando un cuerpo impacta las que concentre una determinada parte del organismo, condicionará el intercambio de energía y, por tanto, la gravedad de las lesiones que se puedan ocasionar. El número de moléculas está determinado por dos factores: del impacto.

densidad que el objeto causal. Densidad: Es la cantidad de masa contenida en determinado volumen, cuanto mayor sea la densidad de un objeto, se intercambiará más energía. En el cuerpo existen tres tipos de densidades en términos generales: aérea

Imagen 1. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle; Centro Médico Imbanaco.

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2

densidad del mismo.2

Aplicación velocidad una pared o una almohada, los efectos en la mano serán muy diferentes, la pared, al ser más

Cavitación: Otro concepto ligado al intercambio de

intercambiará y provocará más lesiones que si se golpease una almohada.

opuesta al punto del impacto, convirtiéndolas en moléculas en movimiento, ellas impactan con más y más partículas

las lesiones provocadas estarán determinados por el tama-

aplastamiento de un miembro superior derecho, causado por el paso de la rueda de un vehículo sobre la extremidad, a impactadas y mayor intercambio de energía. Aplicación un vehículo la parte frontal entra en contacto con una

velocidad constante, se deformará el tejido producto de sus poral que durará poco tiempo y que quizás al momento de la velocidad, la masa y la energía intercambiada superan

mientras que el impacto de un bate de béisbol abarcará continuidad en el tejido, generando una cavidad temporal y

Imagen 2. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco.

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una permanente. La primera, producto del desplazamiento

-

del tejido. La cavidad temporal regresará paulatinamente

determinado por el cambio de velocidad que afecta a una

pero la cavidad permanente seguirá allí y representará el -

Trauma contuso vs trauma penetrante Si bien en términos médicos el abordaje de un traumatismo cerrado es completamente diferente al de un trauma penetrante, este último está determinado si penetra o no la piel Los principios físicos son prácticamente los mismos; si un 2, 6

vencerán las características físicas propias de la piel, pe-

El trauma contuso puede ocurrir en diversos contextos, como accidentes de tránsito, lesiones personales, trauma Un objeto contuso, al impactar la piel, abarca una de energía y la piel tendrá menos riesgo de romperse; al

Colisiones automovilísticas Considerada la causa más común de trauma cerrado en 10

será menos localizado. El trauma contuso o cerrado se produce cuando el tejido se comprime, acelera o desacelera, provocando datemporal. En el trauma penetrante las características del de continuidad de ésta a lo largo de la trayectoria del objeto, se crea una cavidad temporal que se alejará del objeto en

Los ocupantes de los vehículos co2, 6

Cuando una persona choca en un vehículo se generan en sí tres colisiones: la primera se da entre el vehículo y el objeto externo, la segunda es producto del impacto de los ocupantes con el interior del vehículo y la tercera obedece al que los contienen.

estructura del tejido.2, 6

Trauma contuso

ya nos puede ir orientando sobre qué lesiones pueden

En esta clase de traumatismo intervienen dos tipos de una parte del cuerpo entre otra estructura, los vectores se dirigirán hacia un solo punto y en forma perpendicular a

1. 2.

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4.

espacios, epidural, subdural o subaracnoideo. Adicionalmente según la magnitud del intercambio de energía el

Colisión frontal Se produce cuando un vehículo en movimiento impacta con su parte frontal otra estructura, sea otro vehículo o un objeto

en la zona posterior. El impacto frontal es un gran factor de riesgo para lesiones faciales, bastante comunes en este tipo de colisiones. La estructura más comprometida será la nariz, seguido

la velocidad a la cual se pruduce el impacto y el intercambio esto incurrirá en qué cantidad de energía se intercambia entre el vehículo y sus ocupantes. Al disminuir súbita-

Impacto descendente – por debajo -

mente la velocidad, siguiendo el principio de la Primera tanto, tendrá dos patrones de lesiones, según el uso de los cendente –por debajo– o ascendente –por encima–. completas, parciales o aneurismas de aorta. Cuando se

Impacto ascendente – por encima En este tipo de impacto el cuerpo se desplaza hacia arriba y hacia adelante, la primera estructura en detenerse súbitamente es la cabeza, al golpear con el parabrisas; según

horas y el resto vivirá tres días o más. El abdomen también puede golpear contra el volante -

darse este impacto el parabrisas se encontrará quebrado, lo que puede desgarrar el diafragma con posterior herniaEl primer intercambio de energía involucra el cuero cabelludo y el cráneo, donde se producen lesiones primarias, fracturas en cráneo que pueden ser deprimidas y cuyos fragmentos pueden generar lesiones secundarias en encéfalo. Se ha visto que la gravedad del trauma craneoencefálico puede estar determinada adicionalmente por el índice de masa corporal del paciente ya que en algunos casos se ha visto mayor compromiso en pacientes obesos, pero faltan más avances en ese detalle.12 Al detenerse el cráneo, la masa encefálica continúa en movimiento e impacta con el hueso frontal, generando lesiones a ese nivel, como hemorragias intraparenquimatosas o contusiones. El resto del encéfalo se mueve y la parte occipital se desprende de las meninges de esa zona, produciendo sangrados en cualquiera de los

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Puede haber igualmente ruptura de vísceras huecas, lesiones -

Este tipo de impacto es resultado del desplazamiento del cuerpo hacia la parte inferior del vehículo, para invose generarán las lesiones. Los pies impactarán contra el piso, lo que puede propiciar luxaciones o fracturas a nivel de tobillo, la rodilla lo hará contra el tablero del vehículo

Cinemática del trauma

y puede presentar fracturas de patela, aunque también habrá lesiones según qué extremo impacte: tibia o fémur. Si la tibia impacta contra el tablero, el fémur continuará

ya que si llega a comprometer la arteria poplítea puede

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también continuarán su movimiento hacia adelante y hacia solo sostenido por el diafragma. Cuando desciende, trae consigo también el diafragma; al tener una trayectoria descendente, el ligamento redondo cortará el hígado y generará mismas lesiones que las que se evidencian en el impacto ascendente, por arriba.

Cuando es el fémur el que impacta con el tablero, pueden suceder dos cosas: que la energía se disipe sobre toda

Colisión posterior Estas colisiones se producen cuando un vehículo, que va a

bién representa un riesgo si no es tratada oportunamente, ya que puede ocurrir necrosis avascular de la cabeza del fémur.

-

por debajo. Una de las posibles complicaciones, además

Cuanta más sea la diferencia entre velocidades, habrá mayor intercambio de energía, mayor fuerza y mayor ace-

Imagen 3. Fuente: Archivo fotográfico del doctor. Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco.

Imagen 4. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

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iniciarán su movimiento cuando alguna parte del automotor entre en contacto con ellos y transmita la energía producto

que evita que la cabeza inicie el desplazamiento al mismo tiempo que el resto del cuerpo, haciéndolo tardíamente. Pro-

siones similares a las provocadas en colisiones posteriores, aunque habrá con más frecuencia luxaciones cervicales por el mecanismo rotacional. Si el intercambio de energía es brusco existe la posibilidad de avulsiones en los plexos

llamiento, lo que provocará fracturas costales laterales, así como -

como fracturas o luxaciones de las vértebras cervicales y lesiones a nivel de la médula espinal, con hiperextensiones mitad de los pacientes todavía cursarán con dolor cervical.14 Al momento en que el automotor se detenga súbitamente, se hará una fuerza contraria a la inicial que provocará

al empujar la cabeza del fémur y fractura el acetábulo. Las lesiones de abdomen dependen del lado del vehículo impactado. Para el lado del conductor se presentan lesiones esplénicas y para el del copiloto lesiones hepáticas. Un aspecto a destacar al momento de valorar una coli-

columna cervical. diferencias entre los automotores implicados determinará la magnitud del accidente. Si los vehículos implicados son

Colisión lateral Esta se produce cuando el vehículo proyectil impacta de manera perpendicular al vehículo blanco, lo que genera que el vehículo blanco se desplace en sentido contrario a la fuerza inicial, esto deformará el automotor hacia el vehículo proyectil. Si esta fuerza vence a la del vehículo blanco será acelerado de manera lateral hacia el vector de movimiento del vehículo proyectil. Los ocupantes sufrirán lesiones, producto de la ace-

vehículo blanco tendrán cinco a seis veces mayor riesgo de morir que los del vehículo proyectil. Esto obedece a que para colisiones frontales o posteriores. Si, por ejemplo, el vehículo blanco es impactado late-

fuerza del impacto y la deformidad interna del automotor

riesgo de fallecer para los ocupantes del vehículo blanco es trece veces mayor que los ocupantes del vehículo proyectil,

-

cuando son impactados lateralmente por vehículos grandes

existen cuatro regiones del cuerpo que serán susceptibles de lesionarse. La cabeza puede impactar de manera lateral contra la ventana o el marco de la puerta, produciendo lesiones -

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Colisión angular otra estructura que puede ir a menor velocidad o estar deprimera parte del vehículo, bajo efecto de la primera Ley

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desplazándose hacia delante y como el impacto fue angular, también lo hará lateralmente. Las lesiones presentadas

si bien, su magnitud no es mayor que su no uso, deben ser valoradas al momento de abordar al paciente.

impacto lateral, frontal o posterior.

Cinturones de seguridad El uso de los cinturones de seguridad ha venido en aumento

Colisión con volcamiento Cuando sucede un volcamiento, los ocupantes sufrirán múltiples traumatismos producto de los impactos con

morbimortalidad son producto de ocupantes de vehículos -

que determinará la magnitud de las lesiones es el uso del

pantes. despedido del vehículo, provocándose lesiones adicionales

automotor se disipará gran parte de la energía y solo sufrirán -

por el impacto con el suelo, con mayor riesgo de morir o mortalidad en accidentes de tránsito.6

tendrá más lesiones, tanto internas como externas, lo que aumenta la morbimortalidad. Los ocupantes que sean despedidos del automotor tendrán más posibilidad de fallecer en la escena.

Dispositivos de seguridad talidad de los accidentes de tránsito. Cada vez los vehículos son más seguros, con mejoras en su carrocería, cinturones de seguridad y sistemas de airbags, pero en algunos casos

-

seguridad está bien colocado, la cinta inferior debe ir por debajo de las espinas iliacas, y la cinta cruzada debe de ir desde la pelvis hasta el hombro contralateral. diversas lesiones, entre ellas trauma abdominal cerrado,

Imagen 5. Colisión con volcamiento

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existen automotores con airbag laterales que ofrecen prodiafragmáticos y herniaciones del contenido abdominal

Este sistema de seguridad también puede producir lesiones a los ocupantes del vehículo. El gas que acciona adicionalmente lesiones en piel como abrasiones o laceraciones, trauma facial si lleva, por ejemplo, lentes; se han descrito casos de trauma craneoencefálico, cervical y de

Colisiones en motocicletas Imagen 6. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

Los ocupantes de motocicletas al sufrir colisiones tienen riesgo de lesiones de mayor compromiso. Los principios físicos rigen de igual forma, los mecanismos de trauma se

Otras lesiones que pueden presentarse son las descritas

Colisión frontal Cuando el motociclista colisiona de frente contra un producen entre los niveles T12 – L4, siendo L2 la vertebra que se afecta con mayor frecuencia; adicionalmente se

primer objeto con el que intercambiará energía será el manubrio de la motocicleta. Según la parte del cuerpo

trauma raquimedular entre otras lesiones.

En las mujeres

abdomen o pelvis. Si los pies permanecen en los peda-

la cinta lateral debe bordear el abdomen, no atravesarlo,

del fémur, lo que generará fractura bilateral de estas estructuras.

estado fetal.6, 11, 19

Colisión lateral (angular)

Airbags

producto de las colisiones frontales. Su uso no desplaza demostrado cuando se usan de manera conjunta. Con el desarrollo de nuevas tecnologías en seguridad vehicular,

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den provocar lesiones en extremidades inferiores por el impacto directo, o la motocicleta puede caerse y generar atrapamiento de una de las extremidades. Las lesiones que pueden producirse involucran miembros superiores e inferiores, que van desde trauma leve de tejidos blandos, hasta fracturas y compromisos graves.2,6, 11

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Imagen 7. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

Impacto con lanzamiento Cuando el motociclista es despedido de su motocicleta se convierte en un proyectil que impactará contra otra estructura, o con el suelo, presentando lesiones adicionales la velocidad alcanzada y la zona impactada, terminando en politraumatismo.2, 6

Prevención de las lesiones

de seguridad, que por normatividad debe de usarse, es el

Imagen 8. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

craneoencefálico. Cascos existen de diversos tipos en gran variedad de materiales. El objetivo es que éste reciba el impacto y disipe la mayor cantidad de energía posible para minimizar el trauma craneoencefálico.

piel, por contacto directo con asfalto, a una gran velocidad, -

cando volcarla para disminuir la velocidad del impacto,

Lesiones en peatones

esto generará que una de las extremidades inferiores entre

Este tipo de situaciones son más comunes en las zonas urbanas, a velocidades promedio de 40 – 60 km/h. El vehículo, en la gran mayoría de los casos, frenará antes de impactar al

en contacto con el suelo y se produzcan lesiones en piel como abrasiones y escoriaciones. Al momento de caer, la moto y el ocupante viajarán a velocidades diferentes, lo que representa así menor incidencia de lesiones graves.2, 6

lo que provoca entonces menos lesiones.

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lesiones serán producto de tres fases diferentes del impacto: •

• •

-

El impacto inicial, producto del impacto entre el parachoques frontal y las extremidades inferiores del

cervical y la cabeza, estas estructuras impactarán contra el

Caída al suelo, alejándose del vehículo, o ser arrastrado por este.

arrojados lejos, serán arrastrados por debajo del vehículo, lo que provocará trauma de tejidos blandos, lesiones en

Al momento de hablar de un arrollamiento, hay que si es adulto o pediátrico, ya que la cinemática y el patr de lesiones serán diferentes. Otro detalle que discutir es el frontales en partes superiores del cuerpo, con lesiones más lesiones en segmentos inferiores a la hora del impacto.

neumáticos traseros y demás lesiones que aumentarán la mortalidad.

Caídas Cuando una persona cae libremente deben tenerse en cuenta algunos aspectos que determinarán la gravedad la que impacta y la parte del cuerpo que sufre el primer impacto. En términos físicos, estimar la altura nos ayudará

observa que será embestido optará por alejarse y protegerse, el parachoques frontal entrará en contacto de manera lateral miembros inferiores. Esta primera fase provocará lesiones en los segmentos inferiores: fracturas de tibia, peroné, fémur y cintura pélvica. Adicionalmente de trauma de tejidos blandos en dichas zonas. La segunda fase involucra el impacto del cuerpo del

el parabrisas. Después de esto, será despedido del vehículo y se producirá la tercera fase, donde usualmente impactará de lado, involucrando en primera medida la cabeza o los miembros superiores, provocando lesiones adicionales

donde: 2

d: altura de la caída. Aplicación

-

o empeorando las ya generadas, con compromiso de las

lesiones de segmentos inferiores y superiores. La primera fase involucrará el contacto entre el parachoques y el abdomen, la pelvis y el segmento proximal del fémur, lo

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entonces que la velocidad es directamente proporcional a la altura de la que cae una persona y a la energía cinética producida. Por ende las lesiones serán mayores.

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establece la parte del cuerpo que sufre el primer impacto; un 6

tratan de permanecer erectos, esto provocará que la energía

Trauma penetrante Cuando un objeto intercambia energía con el cuerpo y éste

a este nivel y a nivel intraabdominal producto de la rápida

conoce como síndrome de donjuán. Al caer de forma erecta la cabeza y el tronco se desplazan hacia adelante, haciendo

hablamos de un traumatismo penetrante. Si bien existen ciertas zonas donde deben cumplirse algunos aspectos para determinar si es o no trauma penetrante, el principio es el mismo. Los conceptos físicos que se discutieron inicialmente y en trauma cerrado aplican de igual forma para el trauma penetrante, una bala en su estado de re-

y avulsiones en las zonas convexas. contenida en el cartucho es accionada por el gatillo los gases se expanden rápidamente y aceleran el proyectil, transmutando dicha energía potencial en energía cinética, la cual se transformará al momento que un objeto impacte sufrir trauma craneoencefálico y trauma raquimedular. Los

mantendrá su fuerza y velocidad hasta que una fuerza

pero lo harán de forma incompleta, sufriendo lesiones en turas en miembros inferiores, también pueden presentar

impacto, la bala intercambiaraá su energía con las células del tejido, tal energía separa esas células de la trayectoria del proyectil y penetra el cuerpo.

Imagen 9. Fractura de Colles

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Cuando un proyectil impacta contra el cuerpo, un partículas estarán en contacto, intercambiarán más energía y provocarán cavidades más grandes. Para valorar esto, hay

Fragmentación: Es una característica particular de algunos proyectiles, dividirse al ingresar al cuerpo, así más partículas y generan lesiones más graves. Un ejemplo clásico son las

Niveles de energía El proyectil que impacta contra el cuerpo está compuesto de una base, un cuerpo y una punta; la punta

Todo objeto que penetra el cuerpo intercambiará energía en mayor o menor medida contra nuestro organismo, diversas variables son tenidas en cuenta a la hora de valorar la de baja, media o alta energía.

impactará más partículas, intercambiará más energías y provocará lesiones más agudas. Rotación: También denominada caída, hace referencia a la capacidad que tiene el proyectil de angularse al momento de impactar contra el cuerpo y rotar sobre su eje. El centro de gravedad del proyectil yace más cerca de su base que de su punta; al impactar contra el cuerpo la punta es desacelerada y la base continuará moviéndose

Baja energía: En este grupo se incluye toda arma que se use con las manos como cuchillos, navajas, punzones,

lucrada nos ayuda a determinar la magnitud y el alcance orientan a conocer patrones adicionales, un victimario hombre introduce el cuchillo de manera ascendente y con

más partículas y aument

Imagen 11. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

Imagen 10. Fragmentación.

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Las lesiones provocadas por estas armas se circunscriben a la zona donde se presente la herida, al valorarla

ás lesiones debe ser prioritaria, no se debe sesgar en solo valorar las lesiones Armas de mediana energía les con velocidades promedio menores a 600 m/s. que son denominados proyectiles de baja velocidad. Su impacto que el diámetro del proyectil. Las lesiones provocadas por estos proyectiles abarcan

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Armas de alta energía proyectiles de estas armas alcanzan velocidades mayores a los 600 m/s. Tales velocidades producirán energías cinéticas muy elevadas, que al momento de intercambiar energía con el cuerpo generarán cavidades mayores, diez a quince veces el diámetro del proyectil. Las lesiones de estos proyectiles destrozan todo a su paso, siendo las de mayor morbimortalidad. Una variable importante a considerar es la distancia sistencia al proyectil y aminora su velocidad. La velocidad del proyectil es inversamente proporcional a la distancia de donde fue accionado.

Heridas por armas de carga múltiple A este grupo pertenecen las escopetas, las armas de su interior múltiples proyectiles redondos, que según su

producto de estas armas son muy variables, su principal determinante será la distancia, teniéndose entonces cuatro Disparos en contacto directo con el cuerpo: Son los heridas, los proyectiles se expandirán en el interior del cuerpo lesionando gravemente el tejido y sus estructuras

Distancias menores de dos metros: Disparos en ranpero alrededor hay más tejido desvitalizado, debido a que algunos proyectiles impactan esa zona, además de que la

Imagen 12. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

zonas. Son heridas de gran magnitud, con lesiones que pueden ir más allá de las fascias profundas, con una mor-

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: Denominados y de salida. dispersos, estas heridas tienen mortalidades bajas entre el

Tabla 1. Características de los orificios de un impacto por arma de fuego. Orificio de entrada

tendrán

para la vida del paciente.

Cuando una persona sufre heridas por proyectiles de arma

Orificio de salida

Orificio con bordes invertidos.

Orificio con bordes evertidos, salida de tejido desvitalizado.

Anillo de limpieza o enjugamiento.

Sin anillo de limpieza.

Anillo de contusión.

Sin anillo de contusión.

Puede presentarse según la distancia, tatuajes o ahumamiento.

Sin tatuaje o ahumamiento.

Trauma por explosión

las estructuras, posiblemente lesionadas en el trayecto, la

energía, de manera inmediata, producto de reacciones físicas, químicas o nucleares. Cuando esa energía es liberada, se transmite en una onda de choque, cuyas características estarán determinadas por el tipo y la cantidad del explosivo,

Imagen 13. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

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Imagen 14. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

Imagen 15. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

fuerza aplicada. La Ley de Hopkinson plantea que el pico

ocurre en un espacio cerrado las ondas impactarán contra las estructuras,y generarán nuevas ondas de choque y, por

inversamente proporcional al cubo de la distancia del origen espacio abierto, cuanto

,

lesiones no siempre son evidentes; al momento de valorarlo es prudente analizar muy bien la escena, ya que nos podría

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alguna estructura y sufran traumas cerrados, penetrantes

Lesión cuaternaria Son lesiones adicionales, producto de diversos factores

Lesión primaria -

sado por la onda expansiva, cuando impacta con el cuerpo generará lesiones sobre toda estructura que contenga gas en

Lesión quinaria Lesión secundaria

-

Cuando algunos objetos son acelerados por la energía

2, 6

Conclusiones viajarán a altas velocidades, y al impactar en las víctimas, provocarán traumas penetrantes o contusos, según su masa o su velocidad.

Lesión terciaria La víctima al ser impactada por la onda expansiva, es acelerada en el mismo sentido de esta, lo que la desplazará de

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Para valorar correctamente a un paciente víctima de trauma, es crucial conocer, en la medida de lo posible, los eventos que propiciaron el traumatismo. Con esas herramientas de manera más rápida, según sea el contexto, al valorar una escena en el ámbito prehospitalario y determinar la detallar sus lesiones, conocer al menos los eventos que lo

Cinemática del trauma

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JAVIER ALEJANDRO JIMÉNEZ G.

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MATTHIAS STOMER (h. 1600 – h. 1650) La incredulidad de Santo Tomás Óleo/lienzo, 125 x 99 cm.

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35 JOHN JAIRO BERRÍO C. - ADELMA SOFÍA HOYOS

Historia La terapia anticoagulante ingresó en el arsenal clínico a partir del aislamiento de un glucosaminoglicano del hígado de un canino, que fue denominado Heparina por Howell en1923.1 Se empleó para el manejo de tromboembolismo en 1939.2 Poco tiempo después la bisihidroxicumarina se noció su potencial en el tratamiento oral de la enfermedad tromboembólica. A partir de estos hallazgos se han desarrollado dife-

de tipo tromboembólico en nuestros pacientes de trauma.

Fisiopatología

En los miembros inferiores este último es el encargado -

Sistema venoso profundo XIX

explicó el mecanismo por el cual -

ciente para la génesis del trombo, el trauma es una situación compleja en la cual con mucha frecuencia coexisten los tres

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-

Trombosis venosa profunda

3,4

-

Tromboembolismo pulmonar

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Epidemiología -

Dentro del grupo de los pacientes traumatizados, son los do.

Estos son los porcentajes de pacientes que pueden

-

funda en pacientes quirúrgicos o críticamente enfermos Historia de infarto de miocardio Fibrilación auricular pulmonar.

Diabetes mellitus Los riesgos adicionales que incrementan el riesgo de

-

Obesidad Fallo cardiaco

Se conoce que las posibilidades para presentar TEP -

dad instaurada.

Deben tenerse en cuenta tres factores importantes al decidir

Embarazo El riesgo de enfermedad tromboembólica se incrementa en asociación con el embarazo. Este fenómeno puede relacio-

características de cada paciente.

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el posparto, parece ser acentuado en aquellas mujeres con

sistema reduce la posibilidad de enfermedad tromboembó-

como la antitrombina III, proteína C o proteína S. En un

en pacientes traumatizados.

2.

• Riesgo bajo • Riesgo moderado • Riesgo alto

9

pacientes de trauma han sido incluidos en el último grupo.

sangrado. -

se recomienda su uso en pacientes con sobrepeso e índice Los sistemas de compresión son útiles en pacientes con riesgo de sangrado tales como pacientes con catéteres peridurales, como en el caso de tórax inestable, o pacientes con hemorragias craneales.

utilizando medicamentos o métodos físicos que son efec-

cuando el riesgo de sangrado cese o se minimice. da en conjunto con heparinas de bajo peso molecular en pacientes con alto riesgo de sangrado.

• Medias de compresión graduada • Heparina no fraccionada • Heparina de bajo peso molecular

3.

En el traumatizado se debe iniciar en cuanto llegue al

1.

riesgo de sangrado. Después de iniciada, debe ser continuada cada ocho horas en los pacientes traumatizados.

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cientes encontró que las bajas dosis de heparina reducían la incidencia de TEP fatal en pacientes a quienes se les realizó

tes tratados con heparina no fraccionada que han sufrido politraumatismo.14

Adicionalmente a sus bajos efectos colaterales, No recomendada en pacientes de trauma, por lo menos laboratorio. con el uso de heparina no fraccionada, pero sí se aumenta

agudo, hematomas epi o subdurales, fracturas expuestas, -

El conteo de plaquetas debe hacerse regularmente en ción de la extensión de los trombos que se puedan formar

por heparina.11,12

traumatizados.

4. -

Fondaparina

métodos de fraccionamiento o ambos. de la trombina. pacientes quirúrgicos de ortopedia en quienes se demostró -

peso molecular. La fondaparina fue aprobada por la FDA, en diciembre en pacientes quirúrgicos de ortopedia por fractura de cadera, reemplazo de rodilla o de cadera. El costo del tratamiento con esta molécula ha sido comparación con los costos de la heparina no fraccionada

menor incidencia de trombocitopenia que con la heparina no fraccionada.13 Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado

Filtro temporal de vena cava Existen algunas situaciones en las que el uso de anticoagu-

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Conclusiones • Los pacientes traumatizados deben ser considerados de alto riesgo por presentar enfermedad trom• Lesión medular

medad desde el ingreso al hospital. • Siempre deben establecerse los riesgos de sangramétodo que garantice protección sin aumentar el riesgo de sangrado.

podría ser usado de manera temporal mientras se estabiliza se suspende al egreso del paciente. el manejo con anticoagulantes si el paciente continúa hospitalizado. parece razonable.

0ACIENTETRAUMATIZADO 2IESGOALTOPARAENFERMEDADTROMBOEMBØLICA

)NICIARTROMBOPROFILAXISALINGRESO $ETERMINARSITUACIONESQUECONTRAINDIQUENANTICOAGULANTES 3)ANTICOAGULANTES

./ANTICOAGULANTES

#OMPRESIØNNEUMÉTICAINTERMITENTE

./SEGUIMIENTOLABORATORIO

(EPARINA./FRACCIONADA CADAHORAS

(0"-

&ONDAPRINUX IDEALENCADERA

%NOXAPARINA VEZALDIA &ILTROTEMPORALDEVENACAVA ENALTORIESGOPARA%46 3USPENDERALEGRESOEXCEPTOCADERA

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Bibliografía

low dose of heparin. An international multicenter trial. Lancet

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thromboembolism in medical patients. Curr Opin Pulm Med low dose heparin with low-molecular-weight heparin as

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DIEGO VELÁZQUEZ (1599 – 1660) Las lanzas o La rendición de Breda, hacia 1634 – 1635 Óleo/lienzo, 307 x 367 cm.

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Galería interactiva

Aplicación de casos en trauma

Caso 1 Esta sección pretende que usted aplique algunos conocimientos básicos en trauma. Las respuestas las encontrará en la siguiente sección, en este mismo capítulo. Las fotografías utilizadas fueron cortesía de los doctores Jorge Franco, Diego Rivera y del editor.

Estas radiografías corresponden a un paciente de 32 años víctima de accidente de tránsito en el que su moto chocó a gran velocidad con un camión. ¿Cuál es su interpretación? ¿Qué haría?

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Caso 2

Esta es la radiografía de un paciente que cayó de ocho metros de altura hace una hora. Al examen físico se encuentra con mielopatía incompleta ¿Cuál es su interpretación? ¿Qué haría?

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Caso 3

Este niño sufrió quemaduras por vapor hirviente en su rostro. ¿Cuál es su prioridad inmediata?

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Caso 4

Este paciente fue arrollado por un automóvil a gran velocidad. Ingresa con vía aérea permeable; ventilación normal; circulación normal; Glasgow 7; una de las pupilas midriática. ¿Cuál sería su conducta?

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Caso 5

Este paciente sufrió herida por arma de fuego en nivel I del cuello con trayecto hacia nivel II. Presentaba disfagia y odinofagia. ¿Cuál sería su conducta?

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Caso 6

Paciente con herida por arma de fuego en área precordial. Presión arterial 70/50. ¿Cuál sería su conducta?

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Caso 7

Hombre joven con lesión por arma de fuego en el tercio distal de su brazo izquierdo. Se presentó con heantecedente de sangrado importante. No había signos de isquemia. ¿Cuál sería su conducta?

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Caso 8

Este paciente sufrió una herida por arma cortopunzante en el hemitórax izquierdo. No toleraba en decúbito; preen todo el hemitórax lesionado y timpanismo difuso a la percusión. ¿Cuál sería su conducta?

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Caso 9

Usted recibe este paciente en el servicio de urgencias. ¿Qué hace al atenderlo?

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Caso 10

En este caso hay un cuchillo incrustado en el abdomen. ¿Qué se debe hacer ?

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Caso 11

Paciente de 32 años, víctima de heridas múltiples por arma cortopunzante (torácicas y toracoabdominales) hace tres meses, manejado en un hospital, con alta posterior a su recuperación. El paciente reingresa al hospital tres meses después de su evento traumático, con cuadro clínico de ocho días de dolor abdominal tipo cólico progresivo, distensión abdominal, ausencia de deposiciones, vómito de características fecaloides.

Al examen físico de ingreso se encuentra paciente con ausencia de ruidos intestinales, abdomen distendido y doloroso a la palpación y ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax izquierdo. Se solicita una radiografía de tórax:

¿Cuál es su interpretación? ¿Qué haría?

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Caso 12

Paciente de 2 años que cae de 2 m de altura y sufre trauma craneoencefálico (TCE). Es llevado de inmediato al servicio de ugencias. Ingresa al hospital en regulares condiciones generales, vía aérea permeable, ventilando adecuadamente, hipotenso, taquicárdico, con un puntaje de 7 en la escala de coma de Glasgow. Sin hallazgos adicionales en la exposición. ¿Cuál sería su conducta?

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Caso 13

Ingreso de paciente al servicio de urgencias de un hospital nivel III, remitido de un municipio aledaño, por accidente de tránsito al sufrir impacto por un alambre en el cuello cuando se encontraba en una moto en movimiento.

El paciente llega al servicio con vimientos paradójico en el cuello, desaturándose, taquipnéico, taquicárdico. ¿Cuál sería su conducta?

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Respuestas a aplicación de casos en trauma

Caso 1

Las fotos del Caso 1 sugieren imagen radiológica de hemotórax. Note que dicha algo no típico. Se pidió un trago de bario y se encontró una hernia diafragmática.

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Caso 2

Note la retrolistesis de C7. Este paciente con trauma requiere inmovilización cuidadosa. Además, interconsulta inmediata con neurocirugía u ortopedia.

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Caso 3

Observe la quemadura de labios, cejas y vibrisas nasales. Además tenía edema lingual y en el paladar. Usted debe proceder a sedación e intubación inmediatas. (Practique ABCDE del trauma).

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Caso 4

Sin importar que la vía aérea esté permeable debe practicarse intubación orotraqueal pues el Glasgow menor que 8 no va a permitir que permanezca permeable. Una vez intubado llévelo de inmediato a scan. El scan muestra un gran hematoma epidural con desviación de la línea media. Este paciente debe ir de inmediato a cirugía neuroquirúrgica para decompresión.

(No olvide aplicar siempre el ABCDE del trauma).

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Caso 5

La presencia de disfagia y odinofagia determina la necesidad de estudio de faringe y esófago. El estudio que se toma muestra escape del medio de contraste que deja clara la presencia de lesión faríngea.

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Caso 6

El paciente con herida precordial y presión arterial sistólica menor de 90 mmHg debe ir de inmediato a toracotomía, que en este caso encontró lesión de ventrículo derecho.

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Caso 7

Considerando la presencia de signos de alarma se ordenó arteriografía. Como se observa, hay amputación completa del tercio distal de la arteria braquial con reconstitución distal. Este paciente debe ir a cirugía para reconstrucción vascular. podría haberse practicado IPA o Eco Dopler. Hoy en día el método diagnóstico de abordaje es la ecografía.

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Caso 8

En este caso se cometió un error importante. El paciente fue llevado a radiografía de tórax y se encontró un para haber colocado un tubo de tórax. (Practique siempre ABCDE del trauma).

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Caso 9

Se trata de una evisceración que debe ser llevada de inmediato a cirugía por la probabilidad de lesión de víscera hueca o sólida. No olvide aplicar siempre el ABCDE del trauma en forma inicial antes de proceder a sala de operaciones inmediatamente, independiente de la evisceración.

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Caso 10

A pesar de que los héroes de las películas lo sugieren, nunca saque el cuchillo o el objeto empalado de su lugar. El paciente debe ser llevado a cirugía para extracción y manejo de las probables lesiones.

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Caso 11

Se le realizó una laparotomía, se encontró una hernia diafragmática izquierda, con necrosis del colon intratorácico. El paciente requirió toracotomía, colostomía y toracostomía.

Estuvo hospitalizado durante cuatro meses; requirió manejo en la UCI. Nunca envíe a un paciente con herida toracoabdominal para la casa, sin descartar herida diafragmática.

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Caso 12

Se le solicita un TAC cerebral.

Se evidencia gran hematoma epidural. Nótese en el interior los diferentes tipos de contraste alrededor de la lesión, sugestivos de sangrado activo. El paciente es llevado a cirugía de inmediato. Fue imposible canalizar una vena. Se colocó catéter central sin éxito. ¿Cuál es su alternativa?

Como ve, se le practicó una infusión intraósea, y es uno de los pocos casos en el Hospital Universitario del Valle en el que toda la neuroanestesia se dio por esta vía.

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Caso 13

El paciente es llevado a quirófano, donde le realizan traqueobroncoscopia.

Paciente con una excelente evolución posquirúrgica.

Se evidencia durante el procedimiento herida en tráquea, con sección completa de la misma.

Se sutura la lesión (cirugía realizada por el doctor Gustavo Valderrama, cirujano de tórax del Hospital Universitario del Valle).

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En este paciente está contraindicada la hiperextensión por el mecanismo de lesión. Está contraindicada la intubación orotraqueal (IOT) en el ámbito prehospitalario.

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