Midelton Eco

Middleton residente

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Este proyecto arrancó con la intención de presentar una materia compleja de una forma sencilla. En lugar de un gran volumen de contenido exhaustivo optamos por un libro que los residentes pudieran leer con relativa facilidad durante sus rotaciones en el servicio de ecografía. Pretendíamos que cada vez que el residente retomara el libro fuese obteniendo una visión más completa de la técnica ecográfica. Sus comentarios y sugerencias resultaron de gran valía, y la impresión final fue que todo el esfuerzo invertido se había visto recompensado con creces. Ya habíamos previsto que los avances tecnológicos y las nuevas perspectivas frente a ciertas cuestiones clínicas harían necesaria una revisión de los contenidos en seis o siete años. Así sucedió, y cinco años después de que se publicara la primera edición comenzamos a trabajar en esta nueva edición. Quizá el cambio más determinante fue incluir a la doctora Barbara Hertzberg entre los autores. Consideramos que compartir nuestras experiencias, conocimientos y técnicas nos permite ofrecer una visión más completa del campo de la ecografía. Nos advirtieron de que, para poder publicar una nueva edición, necesitábamos modificar como mínimo un 30% de los contenidos del libro original, los tres autores coincidimos en que eso no era suficiente para reflejar todos los avances producidos en ecografía. Superamos totalmente ese porcentaje de mejora alcanzando una renovación total y absoluta del trabajo. Se ha incorporado un capítulo sobre anomalías abdominales que no tenían cabida en ninguno de los anteriores sobre órganos específicos. Además se aportan nuevos datos sobre el tracto genitourinario inferior y el tórax, así como una sección importante sobre ecografía musculoesquelética. Los capítulos sobre el primer trimestre del embarazo y el embarazo ectópico se han unido en uno solo, ampliándose los contenidos sobre este último tipo de gestación. Lo mismo ha sucedido con las anomalías fetales. Ya que las imágenes lo son todo (o al menos lo más importante), hemos cuidado al máximo su selección y hemos procurado que tengan la mayor calidad aportando al tiempo un gran número de ejemplos. Se ha intentado incluir en una sola figura la mayor cantidad de casos representativos de una enfermedad determinada. Estamos convencidos de que así el lector reconoce más fácilmente las características ecográficas más importantes de las anomalías más frecuentes, y puede apreciar las que se solapan aunque pertenezcan a lesiones diferentes. Estas imágenes también constituyen una importante referencia visual cuando tropezamos con una anomalía a la hora de establecer un diagnóstico diferencial. A pesar de todo, nos aferramos al principio de que es mejor dominar una versión simplificada de cualquier materia que malinterpretar u olvidar una más complicada. Middleton · Kurtz · Hertzberg

ECOGRAFÍA

ECOGRAFÍA

Middleton Kurtz Hertzberg

Middleton · Kurtz · Hertzberg

ECOGRAFÍA

ISBN I S B 978-84-7101-561-7 N 84-7101-561-7

Originalmente publicado como Ultrasound. Traducido del inglés según contrato con Elsevier.

MARBÁN MARBÁN 9 788471 015617

MARBÁN

Contenido Sección I Ecografía general y vascular 1. Física práctica

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2. Vesícula biliar

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3. Hígado

4. Vía biliar 5. Riñón

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103

6. Aparato genitourinario

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152

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209

7. Páncreas 8. Bazo

9. Abdomen general

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220

10. Cuello y tórax

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

244

11. Extremidades

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Sección II Ecografía obstétrica y ginecológica 12. Directrices para la exploración obstétrica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305

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y la obtención de mediciones adecuadas 13. Crecimiento y bienestar fetales

14. Primer trimestre y gestación ectópica

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15. Sistema nervioso central fetal: cabeza y columna 16. Tórax fetal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

374

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

414

17. Tracto gastrointestinal fetal 18. Tracto genitourinario fetal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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19. Sistema musculoesquelético fetal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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20. Placenta, cordón umbilical y cérvix 21. Gestación múltiple 22. Pelvis y útero 23. Anejos Índice

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Sección I •

Ecografía general y vascular

S

B

A

Fig. 2-7. Importancia de la visualización del cuello de la vesícula en su totalidad. A. El corte longitudinal de la vesícula muestra una luz aparentemente libre de cálculos. B. Corte longitudinal mostrando una mayor porción del cuello de la vesícula demuestra un cálculo con sombra acústica (S) dentro de un segmento plegado del cuello de la vesícula biliar.

A

B

C

D

E

F

Fig. 2-8. Cálculos biliares en diferentes pacientes. A. Cálculo típico con sombra acústica bien definida. B. Cálculo facetado. C. Cálculos múltiples de pequeño tamaño en la porción declive de la vesícula biliar. D. Cálculos muy pequeños con una sombra acústica apenas visible en la porción declive de la vesícula. E. Cálculo con una sombra acústica clara inmediatamente adyacente a un asa intestinal con gas y con sombra acústica borrosa. F. Cálculo inusual con sombra acústica sucia.

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Capítulo 2 •

Vesícula biliar

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A

B

C

D

E

F

Fig. 2-9. Importancia de los parámetros técnicos en la demostración de los cálculos con sombra en diversos pacientes. A. El corte transversal de la vesícula con 3,6 MHz muestra cálculos, pero sin sombra. B. Un corte similar con 6 MHz muestra sombra claramente detectable. C. El corte de la vesícula en la zona focal, situada en la profundidad del campo de corte, muestra sólo una sombra acústica apenas visible secundaria a colelitiasis. D. Otro corte, con la zona focal situada a nivel del cálculo, muestra una clara sombra acústica. E. El corte de la vesícula biliar con el paciente en decúbito lateral izquierdo muestra material ecogénico en el cuello de la vesícula, pero sin sombra acústica definida. F. Un corte similar, pero con el paciente en decúbito supino, causa la concentración del material y la producción de una sombra acústica que confirma que corresponde, con más probabilidad, a pequeños cálculos que a barro biliar.

la zona focal. El perfil del haz es más estrecho en la zona focal, por lo que debería valorarse en la profundidad del cálculo, de modo que éste absorba el mayor porcentaje del haz de ultrasonidos (véase Fig. 2-9C y D). Si existe colelitiasis múltiple puede valorarse colocando al paciente de forma que los cálculos se sitúen juntos (véase Fig. 2-9E y F). Los principales diagnósticos diferenciales son los pólipos de vesícula biliar y acúmulos de barro biliar (Tabla 2-2). Los pólipos son estructuras de partes blandas adheridas a la pared de la vesícula biliar. No se movilizan ni producen sombra

TABLA 2-2

ALTERACIONES INTRALUMINALES DE LA VESÍCULA BILIAR

Características ecográficas

Frecuente

Infrecuente

Con sombra acústica y movilidad Sin sombra y con movilidad Sin sombra ni movilidad

Cálculos Barro biliar Pólipos

Ninguna otra patología Cálculos (<3 mm) Barro biliar

acústica. Los acúmulos de barro biliar (barro tumefacto) casi siempre son móviles, pero no causan sombra. Además, los acúmulos de barro biliar, generalmente, son de tamaño algo mayor que los cálculos sin sombra. Es más difícil reconocer una vesícula completamente ocupada por cálculos que con bilis. Todo lo que se observa es una estructura ecogénica con sombra en el hipocondrio derecho, que podría confundirse con un asa intestinal con gas. Si se identifica la vesícula biliar perfectamente reconocible en cualquier otra localización, el problema está resuelto. Si no, las características de la sombra son importantes. En la mayoría de los casos, los cálculos producen una sombra clara y el gas causa una sombra borrosa o sucia (véase Fig. 2-8E). En ocasiones, existen excepciones para esta regla (véase Fig. 2-8F) y, probablemente, son el resultado de diferencias en las características de la superficie de los cálculos. Otro signo que podría ayudar a diferenciar una vesícula repleta de cálculos de un asa intestinal con gas es el complejo pared-eco-sombra (WES). Consta de tres líneas arqueadas seguidas de una sombra (Fig. 2-10). La primera es ecogénica, y corresponde a la grasa pericolecística y la interfase entre la pared vesicu-

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Sección I •

Ecografía general y vascular

A

B Fig. 2-15. Colecistitis alitiásica. Cortes longitudinal (A) y transversal (B) mostrando aumento de la vesícula (49 × 121 mm) y engrosamiento de su pared, pero sin cálculos detectables.

A

B

Fig. 2-16. Colecistitis enfisematosa. De A a C. Tres cortes diferentes que muestran los hallazgos característicos consistentes en ecos brillantes desde la porción no declive de la vesícula asociados a sombra acústica sucia. En C se observa un artefacto ring-down causado por el aire.

C

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Capítulo 2 •

A

B

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C

+

D

Vesícula biliar

E

+

F

D

G

H

I

Fig. 2-17. Carcinoma de vesícula biliar en diversos pacientes. A. Masa homogénea hipoecoica (cursores) que oblitera la luz de la vesícula biliar englobando un cálculo. B. Gran masa heterogénea (cursores) que oblitera la luz de la vesícula englobando un cálculo. C. Masa homogénea (cursores) que oblitera parcialmente la luz de la vesícula. D. Engrosamiento focal de la pared de la vesícula (cursores) en la región del fundus. E. Engrosamiento focal (cursores) de la porción medial de la pared de la vesícula. F. Masa polipodea de gran tamaño (cursores) en el fundus vesicular. G. Masa polipoidea sésil de menor tamaño (cursores) en el cuerpo de la vesícula biliar. H. Masa hipoecoica (cursores) en la fosa de la vesícula biliar que invade el hilio hepático y causa obstrucción de la vía biliar, con dilatación de los conductos biliares intrahepáticos (D). I. Masa hipoecoica (cursores) que engloba un cálculo e invade el hilio hepático y atrapa la arteria hepática (punta de flecha).

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Sección II •

Ecografía obstétrica y ginecológica

OLIGOHIDRAMNIOS E HIPOPLASIA PULMONAR

TABLA 18-2

El oligoamnios tiene múltiples causas que incluyen diferentes procesos patológicos de distinta severidad y edad de inicio (Tabla 18-2; Fig. 18-8). La obstrucción completa del tracto urinario, ya sea bilateral a nivel del riñón o del uréter, o unilateral a nivel de vejiga o de uretra, originará un oligoamnios severo desde el segundo trimestre. La agenesia renal bilateral (Fig. 18-9), o una disfunción o malformación renal significativa (Fig. 18-10), también causará un oligoamnios severo precoz. Los pulmones precisan de ciertos factores para su normal desarrollo, siendo uno de los más importantes el líquido am-

A

C

CAUSAS DE OLIGOAMNIOS

Causas Rotura espontánea de membranas Anomalía renal bilateral, disfunción u obstrucción Obstrucción a nivel de la vejiga, o inferior Retardo importante del crecimiento, habitualmente asimétrico Muerte fetal, ≥5 días Gestación abdominal (raro)

Trimestre habitual Tercero

Grado

Segundo

Moderado a severo (a veces normal) Severo

Segundo

Severo

Tercero

Moderado

Cualquiera Cualquiera

Variable Variable

B

D Fig. 18-8. Oligoamnios secundario a una rotura prematura de membranas. Imágenes longitudinal (A) y axial (B) a nivel de la vejiga urinaria (flecha) en un feto de 23 semanas que evidencia un oligoamnios severo. C y D. Imágenes del mismo feto a las 17 semanas, antes de la rotura de membranas, mostrando un volumen normal de líquido amniótico. La vejiga y los riñones no se muestran pero parecían normales. H, cabeza fetal; flecha, húmero.

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Capítulo 18 •

Tracto genitourinario fetal

A

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A

B B

C C Fig. 18-9. Oligoamnios secundario a una agenesia renal bilateral en un feto de 24 semanas. A. Estudio longitudinal que evidencia la ausencia de líquido amniótico y la no visualización de la vejiga urinaria en su sitio teórico en la pelvis (flecha). B, vejiga materna. B. Exploración axial del abdomen fetal (A) confirmando la ausencia de líquido amniótico y que no logra localizar los riñones en su localización paraespinal. C. Imagen longitudinal de la fosa renal izquierda mostrando la glándula suprarrenal (flechas) como una estructura alargada e hipoecoica. No debe confundirse la glándula suprarrenal con el riñón.

Fig. 18-10. Oligoamnios secundario a válvulas de uretra posterior. A. Imagen longitudinal del riñón derecho evidencia pielocaliectasia (flecha corta), ureterectasia (flecha larga) y oligoamnios. B. Imagen longitudinal del riñón izquierdo que muestra también pielectasia (flecha corta), quistes renales displásicos (flechas largas) y oligoamnios. C. Imagen coronal del abdomen y la pelvis fetales mostrando una vejiga (B) aumentada de tamaño, y confirma el oligoamnios visto en A y en B.

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Este proyecto arrancó con la intención de presentar una materia compleja de una forma sencilla. En lugar de un gran volumen de contenido exhaustivo optamos por un libro que los residentes pudieran leer con relativa facilidad durante sus rotaciones en el servicio de ecografía. Pretendíamos que cada vez que el residente retomara el libro fuese obteniendo una visión más completa de la técnica ecográfica. Sus comentarios y sugerencias resultaron de gran valía, y la impresión final fue que todo el esfuerzo invertido se había visto recompensado con creces. Ya habíamos previsto que los avances tecnológicos y las nuevas perspectivas frente a ciertas cuestiones clínicas harían necesaria una revisión de los contenidos en seis o siete años. Así sucedió, y cinco años después de que se publicara la primera edición comenzamos a trabajar en esta nueva edición. Quizá el cambio más determinante fue incluir a la doctora Barbara Hertzberg entre los autores. Consideramos que compartir nuestras experiencias, conocimientos y técnicas nos permite ofrecer una visión más completa del campo de la ecografía. Nos advirtieron de que, para poder publicar una nueva edición, necesitábamos modificar como mínimo un 30% de los contenidos del libro original, los tres autores coincidimos en que eso no era suficiente para reflejar todos los avances producidos en ecografía. Superamos totalmente ese porcentaje de mejora alcanzando una renovación total y absoluta del trabajo. Se ha incorporado un capítulo sobre anomalías abdominales que no tenían cabida en ninguno de los anteriores sobre órganos específicos. Además se aportan nuevos datos sobre el tracto genitourinario inferior y el tórax, así como una sección importante sobre ecografía musculoesquelética. Los capítulos sobre el primer trimestre del embarazo y el embarazo ectópico se han unido en uno solo, ampliándose los contenidos sobre este último tipo de gestación. Lo mismo ha sucedido con las anomalías fetales. Ya que las imágenes lo son todo (o al menos lo más importante), hemos cuidado al máximo su selección y hemos procurado que tengan la mayor calidad aportando al tiempo un gran número de ejemplos. Se ha intentado incluir en una sola figura la mayor cantidad de casos representativos de una enfermedad determinada. Estamos convencidos de que así el lector reconoce más fácilmente las características ecográficas más importantes de las anomalías más frecuentes, y puede apreciar las que se solapan aunque pertenezcan a lesiones diferentes. Estas imágenes también constituyen una importante referencia visual cuando tropezamos con una anomalía a la hora de establecer un diagnóstico diferencial. A pesar de todo, nos aferramos al principio de que es mejor dominar una versión simplificada de cualquier materia que malinterpretar u olvidar una más complicada. Middleton · Kurtz · Hertzberg

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Middleton Kurtz Hertzberg

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ISBN I S B 978-84-7101-561-7 N 84-7101-561-7

Originalmente publicado como Ultrasound. Traducido del inglés según contrato con Elsevier.

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