Resumen Implantes Cigomáticos

Resumen implantes cigomáticos Indicaciones y contraindicaciones Artículo: Zygomatic Implants Cabe señalar que el éxito de los implantes cigomáticos probablemente no se deba a la calidad ósea del cigoma en sí. Por el contrario, el cigoma se compone principalmente de hueso esponjoso suelto que no es favorable para el éxito del implante. En cambio, se cree que la estabilidad de los implantes cigomáticos se debe al hecho de que el implante generalmente atraviesa de 3 a 4 capas corticales de hueso, en comparación con la capa cortical única por la que pasarían la mayoría de los implantes tradicionales. Esto se explicará. Las indicaciones obvias para los implantes cigomáticos, como se mencionó anteriormente, incluyen a aquellos pacientes con un maxilar posterior severamente reabsorbido que requieren una prótesis implantosoportada. Estos pacientes pueden incluir aquellos con enfermedades sistémicas que causan reabsorción del maxilar, pacientes que se habían sometido a resección maxilar o radioterapia, pacientes inmunodeprimidos o aquellos con deformidades congénitas como paladar hendido grave. Las indicaciones más rutinarias podrían incluir pacientes para quienes el injerto óseo no sería deseable debido a la posible morbilidad del sitio donante, aumento del dolor, mayor tiempo quirúrgico o incluso aversión cultural / religiosa al material óseo extraño. Las contraindicaciones y contraindicaciones relativas de los implantes cigomáticos serían similares a las de la colocación normal de implantes dentales, como la adicción al tabaco, la radioterapia de cabeza y cuello y la terapia con bisfosfonatos. Además, algunos han declarado que debido a que los implantes cigomáticos a menudo pasan a través del seno maxilar, su colocación puede aumentar el riesgo de sinusitis maxilar crónica si un paciente contrae una infección del tracto respiratorio superior que cierra el ostium del seno. Para pacientes propensos a estas infecciones, los implantes cigomáticos pueden estar contraindicados. 11 Aunque no es una contraindicación, vale la pena señalar un posible inconveniente de los implantes cigomáticos. Debido a su angulación, la cabeza de los implantes cigomáticos a menudo emergerá más palatalmente que los implantes dentales tradicionales. Esto puede hacer que la prótesis dental sea excesivamente voluminosa en esta zona, lo que puede causar molestias al paciente seleccionado. La angulación extrema del implante cigomático requiere el uso de pilares angulados, que vienen en angulaciones estándar de 25 °, 35 °, 45 ° y 55 °. Técnica de colocación de implantes cigomáticos Se han descrito varios enfoques quirúrgicos para la colocación de implantes cigomáticos y se ha demostrado que tienen éxito. Primero se explicará el enfoque más común y básico, conocido como enfoque intrasinus. A continuación, se describirán otros enfoques como variaciones o modificaciones del enfoque intrasinus. 1. Incisión quirúrgica y colgajo: Se realiza una incisión crestal en la cara palatina de la cresta maxilar desde el área del primer molar hasta el primer molar opuesto. Luego se eleva un colgajo para exponer la superficie lateral del maxilar hasta que se revela el proceso

cigomático, similar al colgajo utilizado en una osteotomía LeFort 1. También debe visualizarse el haz neurovascular infraorbitario. En este punto, debido a la ubicación de la incisión, tanto la cara bucal como la palatina de la cresta alveolar deben estar completamente expuestas. 2. Ventana lateral: Debe hacerse una ventana hacia la cara lateral del seno maxilar, bilateralmente, cerca del borde inferior de la cresta cigomática. Esto se puede realizar con una pieza de mano giratoria y una fresa redonda, piezoeléctrico o cualquier instrumento similar que normalmente se usaría para la osteotomía de un abordaje de ventana lateral para una elevación del seno maxilar. Las dimensiones de la ventana deben ser tales que faciliten la visualización de la fresa del implante y del implante cigomático en sí (Fig. 1). El tamaño sugerido es de aproximadamente 10 × 5 mm.

3. Elevación de la membrana de Schneiderian: De forma similar a la técnica utilizada para la elevación del seno con ventana lateral, la membrana del seno debe elevarse con cuidado de las paredes inferior, lateral y superior del seno. Esto es para evitar la perforación de la membrana por la fresa del implante o el propio implante. Aunque esto no es necesario para el éxito del implante cigomático, es ideal, ya que algunos han teorizado que puede disminuir la posibilidad de una comunicación oroantral y una futura enfermedad de los senos nasales. Sin embargo, a muchos autores actuales no les preocupa esto como un riesgo significativo.

4. Osteotomía de implante: Sobre la base de la planificación prequirúrgica y prostodóntica, se debe utilizar la fresa del implante cigomático para iniciar la osteotomía en la cresta alveolar en el punto de donde emergerá la cabeza del implante. La osteotomía debe continuarse en dirección superior-lateral-posterior, a través de la cresta alveolar, hacia la cavidad sinusal y, finalmente, terminar dentro de la capa cortical superior del propio cigoma. Es importante utilizar un protector de broca especializado durante la formación de la osteotomía para evitar el contacto entre el eje de la broca y el tejido blando

circundante (Fig. 2). Al igual que con los implantes endóseos tradicionales, las fresas cigomáticas se utilizan bajo irrigación y en órdenes ascendentes de ancho hasta alcanzar el tamaño apropiado. En este punto, se utiliza un indicador de profundidad para confirmar la longitud adecuada del implante (consulte la figura 1). Estos implantes suelen tener entre 35 mm y 55 mm de longitud.

5. Colocación de implantes: Una vez que se han completado las osteotomías y se ha finalizado la longitud y la angulación adecuadas del implante, se puede colocar el implante cigomático. Debe colocarse sobre la pieza de mano rotativa a baja velocidad, guiándose por el mismo recorrido que se ha realizado con las fresas para implantes. Debe avanzarse hasta que el ápice alcance la cortical superior del cigoma y luego girar más hasta que la cabeza del implante en ángulo esté en la posición deseada en la cresta alveolar superior (Fig. 3). En este punto se puede colocar el tornillo de cierre y volver a aproximar el colgajo quirúrgico y cerrarlo con suturas.

Variaciones sobre el abordaje intranasino Stella y Warner han descrito una variación común del abordaje intrasinus, conocido como procedimiento de ranura sinusal. 12 En esta técnica, se perfora una ranura en el lado del hueso malar, que se extiende desde 5 mm por encima de la cresta del reborde alveolar hasta la extensión superior del contorno del contrafuerte cigomático. El implante se perfora y la trayectoria del implante seguirá la línea de esta ranura. Esto permite que el implante cigomático pase directamente a través de la pared lateral del hueso maxilar en su camino hacia el hueso cigomático. Esto evita la necesidad de una ventana lateral, disminuye las posibilidades de perforación de la membrana sinusal y también permite que la cabeza del implante emerja a la altura de la cresta alveolar, en lugar de la cara palatina. Algunos pacientes pueden presentar una concavidad bucal profunda de la superficie lateral del maxilar. Dicha concavidad puede hacer que sea imposible extender el implante cigomático a través del seno o del hueso maxilar y hacia el cigoma, mientras que la cabeza del implante aún emerge en una ubicación apropiada en la cresta alveolar. Para adaptarse a esta anatomía, se desarrolló el abordaje extrasinus. En esta técnica, el implante pasará desde el reborde alveolar, luego saldrá a través de la superficie lateral del maxilar, donde de otro modo habría entrado en la cavidad sinusal, antes de volver a entrar en el maxilar en el contrafuerte cigomático y finalmente entrar en el cigoma. , sí mismo.Se desarrolló un método más reciente, conocido como técnica extramaxilar, para simplificar la técnica quirúrgica y facilitar una emergencia más apropiada prostodóncicamente de la cabeza del implante. De manera similar al abordaje extrasinus, el abordaje extramaxilar no hace que la vía de inserción del implante entre en el seno. Sin embargo, en el abordaje extramaxilar, el implante solo entrará en contacto con el maxilar a la altura del reborde alveolar antes de desplazarse lateral-superior-posterior y luego anclar el vértice del implante dentro del cigoma. En este abordaje, se dice que la cresta alveolar solo acomoda el implante, lo que significa que pasará a través de un canal hecho justo en la superficie lateral del alvéolo, para permitir una colocación protésica ideal a la altura de la cresta, pero que no se produce ningún anclaje u osteointegración real en esta ubicación (Fig. 4). Todo el soporte para el implante proviene de la osteointegración que ocurre dentro del propio cigoma.

Aunque no es una técnica separada, es de notar que el advenimiento de la planificación quirúrgica virtual guiada por computadora ha proporcionado al cirujano formas novedosas de mejorar las técnicas mencionadas anteriormente. Utilizando una tomografía computarizada de los huesos faciales de un paciente, se puede fabricar una guía quirúrgica que podrá predeterminar con precisión la longitud y el ancho adecuados del implante y dirigir las fresas del implante y la colocación del implante a lo largo de la ruta de inserción planificada previamente. Esto puede evitar la necesidad de una ventana lateral tan grande en la técnica intrasinus, que no sea para la verificación intraoperatoria de la colocación del implante. Complicaciones. Artículo 1: Surgical complications in zygomatic implants: A systematic review La presencia de una cantidad inadecuada de hueso como se observa en pacientes con maxilares atrofiados plantea un problema para la colocación de los implantes, lo que implica diversos procedimientos de aumento óseo como el injerto óseo en bloque o la elevación del suelo del seno, que, en ambos casos, pueden implicar múltiples intervenciones. Por otro lado, el implante cigomático La técnica resulta menos invasiva y más predecible. El implante cigomático fue desarrollado originalmente por Brånemark en 1989, para la rehabilitación de maxilares atrofiados en pacientes con cáncer que se habían sometido a maxilectomía parcial o total. Actualmente, los implantes cigomáticos están indicados principalmente para la rehabilitación dental en pacientes atróficos. Se diseñó un implante con las siguientes características: cabeza angulada a 45 grados, diámetro de 4,5 mm en su parte más ancha y longitud de 30 a 50 mm. El implante sigue un camino de inserción desde la cara palatina de la apófisis alveolar, siguiendo la cresta alveolar cigomática hasta su anclaje en el cuerpo malar, lo que constituye un excelente contrafuerte por su gran densidad ósea (5). Sin embargo, dado que el uso del implante cigomático es una intervención quirúrgica por naturaleza, existen numerosos estudios que mencionan que su uso no está exento de complicaciones (6). En comparación con el implante convencional, la situación biomecánica del implante cigomático varía. El implante cigomático es mucho más largo, el anclaje principal se encuentra alejado del punto de carga y está posicionado de forma angulada, lo que da lugar a una situación biomecánica desfavorable cuando se consideran de forma aislada. La estructura trabecular del hueso cigomático, no tan adecuada para el soporte del implante, se compensa debido a la estabilidad que proporciona el hueso cortical del seno maxilar ubicado en la sección crestal del implante. Por ello, la rehabilitación debe concebirse como una pieza única, compuesta por una barra rígida, que incluye de dos a cuatro implantes convencionales ubicados en el maxilar anterior. La técnica intrasinus descrita originalmente por Brånemark implica la apertura de una ventana sinusal, el reflejo de la membrana de Schneider y la colocación del implante desde la cresta ósea hasta el hueso malar, a través del seno maxilar, protegiendo la integridad de la membrana.

Posteriormente, Stella y Warner desarrollaron la técnica de la ranura sinusal (13), que requiere la apertura de una pequeña ranura o ventana sin tener en cuenta la integridad de la membrana de Schneider, para orientar el implante y mejorar la visibilidad del cuerpo malar. Por último, la técnica del extrasinus coloca el implante desde fuera del seno hacia su anclaje en el hueso cigomático, hasta la cresta alveolar. Si bien el abordaje actual es la técnica extrasinus, la selección de un procedimiento u otro, así como las posibles complicaciones, dependen del biotipo anatómico del paciente.

1. Sinusitis La colocación del implante cigomático puede resultar en una reacción de cuerpo extraño (14,15), en forma de inflamación de la membrana sinusal, puede ser desencadenada por una superficie tratada del implante contra una terminada, una comunicación oroantral producida por la perforación de la membrana de Schneider. y falta de osteointegración de la parte coronal del implante (16). En la mayoría de los estudios revisados, la sinusitis es la complicación observada con mayor frecuencia, con una prevalencia media de 3,9 implantes cigomáticos de cada 100 colocados. Otros autores también la consideran como la complicación más relevante, como Becktor et al., Con un 19,4% de casos (16) y Chrcanovic et al. Sin embargo, la técnica extrasinus permite una emergencia más favorable del implante, y facilita el adecuado mantenimiento higiénico de la zona (3,10). En cuanto al diseño del implante, algunos autores mencionan que en estudios posteriores las tasas reportadas sobre esta complicación no son tan altas (4,11), por lo que se necesitan estudios más concluyentes en esta área. Otro dato relevante que debe tenerse en cuenta es la presencia de sinusitis previa a la cirugía 2. Implantes no osteointegrados Las causas relacionadas con la falta de osteointegración incluyen sobrecalentamiento, contaminación y trauma durante la cirugía, cantidad o calidad ósea insuficiente, falta de estabilidad primaria y carga inmediata mal indicada (18). A largo plazo, los estudios informan que la tasa de supervivencia de cigomáticos implantes es comparable al de los implantes convencionales (6). 3. Infecciones locales Las infecciones locales o mucositis están directamente relacionadas con la aparición de sinusitis, favorecidas por la falta de osteointegración, falta de contacto entre el implante y la cresta ósea, infección superficial y falta de cicatrización de los tejidos blandos. La rehabilitación prostodóntica también juega un papel relevante (23). La prevalencia obtenida en el presente estudio es del 4%, coincidiendo con el resultado obtenido por Chrcanovic, quien muestra un resultado similar del 3,6%, siendo además la tercera complicación más frecuente para el autor. 4. Fístula a nivel del implante La falta de osteointegración en el área marginal del implante en su cara palatina, junto con las fuerzas funcionales, puede incrementar el riesgo de comunicación oroantral y el desarrollo

posterior de sinusitis (24,25). El presente estudio encontró una frecuencia del 2%, similar a la obtenida por Davó, quien obtuvo un resultado del 1% (26). Algunos estudios destacan que el uso del pilar definitivo y la carga inmediata, desde el inicio, probablemente reduzcan las posibilidades de comunicaciones oroantrales 5. Parestesia En una revisión sistemática realizada por Chrcanovic et al., Se reportaron 15 casos de parestesia por afectación de nervios infraorbitarios y cigomaticofaciales (6), sin embargo, en la mayoría de los casos revisados, la parestesia remite entre 3 y 8 semanas después de la intervención. (3,7) La parestesia tiene una frecuencia del 1,36%. Para Bedrossian (7) y Aparicio (9), la parestesia se considera la complicación más frecuente, con una prevalencia del 5,4% y 4,6%, respectivamente. La incidencia puede variar, siendo una complicación íntimamente ligada a la experiencia del cirujano y la disciplina del equipo quirúrgico. 6. Moretones Ocupa el cuarto lugar en cuanto a frecuencia, con un 3,9%. Probablemente la incidencia sea mayor, debido a que muchos autores no la mencionan como complicación, posiblemente por sus manifestaciones clínicas menos alarmantes, por ser autolimitada y asociada al postoperatorio. Por último, no sería una complicación ligada exclusivamente a la rehabilitación con implantes cigomáticos 7. Laceración labial Posiblemente una de las complicaciones más comunes y como se mencionó en el caso anterior, también está subdocumentado, siendo mencionado únicamente por Aparicio et al. (4). Por último, algunos estudios mencionan no tener complicaciones en ninguna de sus intervenciones con implantes cigomáticos (9,10). Conclusiones Es posible concluir que la rehabilitación mediante implantes cigomáticos es una opción terapéutica consolidada, y aunque es una técnica predecible, no le falta en posibles complicaciones, por lo tanto, debe reservarse solo a profesionales con vasta experiencia quirúrgica, como también requiere una larga curva de aprendizaje y experiencia previa. Artículo 2: Survival and complications of zygomatic implants: a systematic review Discusión El desarrollo de ZIs ha permitido al especialista en reconstrucción superar la deficiencia regional de tejido duro al comprometer el hueso en sitios distantes (es decir, el cigoma) para aumentar la estabilidad / retención de un obturador / prótesis maxilar después de la resección maxilar. Sin embargo, existe una desventaja considerable en el uso de ZI en resecciones grandes. Tal diseño coloca al implante en una desventaja biomecánica significativa dado el brazo de palanca largo y la pequeña cantidad de integración ósea.

Landes identificó cuatro factores para el fracaso de las ZI para la rehabilitación de pacientes después de (hemi) maxilectomía después de la resección de tumores: apalancamiento de sobrecarga en maxilectomías extensas, crecimiento excesivo de tejido blando local que previene la conexión del pilar, infección recurrente y recurrencia del tumor. El tejido blando grueso que se superpone a la cabeza del implante puede crear problemas en la fase protésica de la rehabilitación [35]. La situación es peor si los implantes se extienden a través de colgajos de tejidos blandos después de la reconstrucción palatina, creando bolsas peri-implantarias profundas, que son sitios predispuestos a infecciones [35, 36]. Todos estos factores y la radioterapia podrían haber influido en el menor porcentaje de éxito encontrado en los estudios que evaluaron las ZI en pacientes después de la resección de tumores. Claramente, la radioterapia tiene un impacto en el éxito de los implantes cigomáticos y tiene un impacto claro en la capacidad reparadora del hueso [42]. La tasa de éxito de los implantes endoóseos estándar es menor en la región oral y maxilofacial irradiada. Parel y Tjellström [43] informaron de una tasa de éxito del 61,1% para los implantes craneofaciales colocados en hueso irradiado. Con el uso de ZI después de cirugías de resección, Schmidt et al. [22] reportaron un 78,6% de éxito, Landes [35] 85,7% y Landes et al. [36] 91,7% (cuadro 1). Además, a menudo, el único hueso disponible para la integración del implante cigomático es el hueso cigomático en la unión del proceso temporal y frontal. La calidad y cantidad del hueso restante disponible para la osteointegración después de una maxilectomía extensa se ven comprometidas. Generalmente, con los implantes endoóseos estándar, la fuerza oclusal es paralela al eje largo del implante. Sin embargo, un hallazgo del estudio de Schmidt et al. [22] que argumenta en contra de los factores biomecánicos, ya que la etiología del fracaso es que todos los fracasos de los implantes ocurrieron en la etapa II de la cirugía, antes de la carga. Este hallazgo apunta aún más a la radioterapia como un factor que contribuye al fracaso de los implantes en estos casos [22]. Sin embargo, los datos muestran que la técnica ZI es altamente predecible y da buenos resultados clínicos. Cuando se instalan ZI en pacientes con maxilares reabsorbidos pero sin resección maxilar, se han informado tasas de éxito más altas. La razón parece ser que en estos casos la cresta alveolar palatina y el suelo del seno se vuelven parte del sitio del implante. Se ha defendido el compromiso de la mayor cantidad posible de hueso cortical como factor decisivo para el éxito de los implantes dentales porque proporciona más estabilidad que una mayor cantidad de hueso trabecular menos denso [46]. Varios autores han informado sobre la colocación de ZI en fumadores, sin aumento de las tasas de fracaso. El factor crítico para la carga oclusal inmediata es la estabilidad inicial del implante. Por tanto, es importante conectar todos los implantes cuando se elige el protocolo de función inmediata. Una vez que los implantes se unen con un conector rígido, el implante individual pasará a formar parte de un sistema integrado para distribuir y compartir la carga oclusal [27]. Con respecto a las complicaciones de la cirugía ZI / ZI, vale la pena considerar algunas observaciones. Petruson ha estudiado la reacción de la mucosa del seno al implante de cigoma que penetra en la cavidad del seno maxilar [49]. Siguió casos de pacientes con técnica endoscópica. La mucosa cubría los implantes en algunos casos, mientras que en otros casos, los implantes estaban parcialmente cubiertos.

Aparicio et al. [44] enfatizó que cualquier patosis del seno maxilar debe tratarse preferiblemente antes de la instalación del dispositivo cigomático. Aún así, se informaron algunos problemas relacionados con las ZI, incluidas infecciones / sinusitis en el seno maxilar después de la instalación de ZI [2, 3, 15-17, 28, 30, 31, 36, 48, 50-54], problemas de tejidos blandos intraorales [ 15, 55], extirpación de ZI debido a sinusitis recurrente [2], formación de fístula oroantral [2, 15, 17, 19, 50, 55], hematoma periorbitario, lesión orbitaria [19, 29], déficits nerviosos sensoriales temporales [3 , 15-18, 54], hemorragia nasal moderada durante 1 a 3 días [16] y penetración intracraneal inadvertida de las ZI [56]. En la presente revisión de estudios retrospectivos y prospectivos sobre el uso de ZI, se reportaron pocos casos de las cuatro complicaciones postoperatorias evaluadas (70 casos de sinusitis, 48 casos de infección de tejidos blandos alrededor de los implantes, 15 casos de parestesia y 17 casos de formación de fístulas oroantrales). Se especuló que la osteointegración deficiente de la parte coronal del ZI da como resultado la formación de una fístula oroantral e infección. El problema puede deberse a la falta de contacto entre la cresta alveolar residual y el implante, creando así una comunicación entre las cavidades oral y sinusal [16]. Por ello, se debe tener cuidado para evitar una preparación extensa del avellanador y evitar la fractura de la fina cresta alveolar durante la inserción Dado que la situación de ZI es única con partes del implante expuestas al seno maxilar, el control de la salud del seno maxilar debe ser parte del programa de mantenimiento. La superficie mecanizada relativamente lisa se prefiere en este entorno para minimizar la colonización de bacterias [16]. Se ha planteado la hipótesis de que en un procedimiento de una etapa con conexión de los pilares definitivos el día de la cirugía podría conducir a un mejor establecimiento de la barrera de tejidos blandos y a una disminución del riesgo de comunicación oroantral. La razón de la sinusitis observada en los estudios se puede atribuir a varios factores [2]. Se puede suponer que todos los senos intervenidos se llenaron de sangre y son radiológicamente opacos durante algún tiempo después de la cirugía, y podría esperarse un efecto transitorio o persistente sobre la mucosa antral ciliada como resultado de la cirugía de colocación de implantes de cigoma Además, los estudios sobre las reacciones de los senos nasales a los implantes que penetran en la cavidad sinusal, sin aumento del seno, indican que la protuberancia del implante en la cavidad del seno maxilar puede causar un engrosamiento de la membrana sinusal alrededor de los implantes sin signos clínicos de sinusitis [59]. Parece que los implantes de titanio no actúan como un cuerpo extraño causando sinusitis crónica cuando sobresalen o atraviesan el seno maxilar [49, 57, 59]. La explicación podría ser la ausencia de movilidad de estos implantes, que por tanto no provoca irritación de la mucosa y / u obstrucción del complejo meatalc omplex con la consiguiente sinusitis [60]. Sin embargo, el bloqueo físico del ostium maxilar con restos posquirúrgicos que quedan dentro del seno también puede contribuir a la infección posquirúrgica del seno maxilar sin compromiso del etmoides de los senos esfenoidales. La sinusitis puede desarrollarse varios años después de la colocación de ZI. La razón de la sinusitis podría ser la perforación de la membrana del seno, una fuga a nivel del maxilar debido a un orificio en el ZI que conduce a la migración de bacterias desde la boca al seno

[54]: en otras palabras, es más probable que los problemas con la sinusitis están más relacionados con las comunicaciones oroantrales que con las roscas expuestas del implante. Propusieron dos explicaciones para sus problemas: o la cámara del tornillo del pilar roscado interno del ZI creaba una comunicación desde la cavidad bucal hacia el seno maxilar, lo que puede haber resultado en sinusitis, o se produjo una falta de osteointegración en el nivel marginal en el paladar. área, lo que resultó en la movilidad transversal del ZI y un efecto de bombeo durante la función. La falta de osteointegración, contacto hueso-implante, a nivel marginal en el área palatina y la carga funcional, resulta en movilidad transversal de la parte coronal larga del ZI. Esto podría implicar un mayor riesgo de comunicación entre el antro y la cavidad oral y, por lo tanto, introducir sinusitis. A pesar de su incidencia reportada en varios estudios clínicos, parece que la sinusitis no es un factor que impida la osteointegración del ZI [57], ya que esta complicación aislada (sin fístula oroantral) no se ha asociado con aflojamiento del implante, en la mayoría de los casos. estudios [3, 15, 16, 51, 61]. En los casos de sinusitis, el tratamiento es la administración de antibióticos y / o meatotomías y el reposicionamiento de los tejidos blandos sin la eliminación del ZI estable [3, 31, 51]. Si la infección no se resuelve con una o dos rondas de terapia con antibióticos orales, puede existir la preocupación de que el implante esté actuando como un cuerpo extraño y sea responsable en parte de la persistencia de la infección, por lo que su extracción puede estar indicada [18 ]. El fracaso del tratamiento conservador para resolver estas infecciones con antibióticos justifica la consideración de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales para establecer un complejo osteomeatal permeable que permita el drenaje de los senos maxilar, etmoidal y esfenoidal. En las muestras histológicas de un estudio anatómico [45], el nervio cigomaticofacial se encuentra con frecuencia. Por lo tanto, parece que durante el procedimiento clínico de colocación de implantes, es probable que se produzca un daño de este nervio. Lo mismo puede ocurrir con el nervio infraorbitario, debido al reflejo del tejido blando sobre él. Se han notificado trastornos de la sensibilidad de la piel malar tras la colocación de implantes en el hueso cigomático. La colocación del implante en el hueso cigoma es difícil debido a la anatomía variable y los diferentes grados de atrofia posibles en la región maxilofacial [50]. La cirugía no está exenta de riesgos porque la ruta de perforación está cerca de las estructuras anatómicas críticas, como el seno maxilar, la cavidad nasal y los ojos [21, 50, 66]. Si el implante se coloca demasiado lateralmente, emergerá en la fosa infratemporal. Si se coloca demasiado mesialmente, terminará en la nasofaringe o el seno esfenoidal. Si el implante se inclina demasiado cranealmente, entrará en la fosa pterigopalatina. Para un implante dirigido demasiado horizontalmente, no se encontrarán estructuras óseas No hay datos suficientes sobre fallas que ocurrieron más allá del intervalo del tercer año, lo que dificulta la elaboración de conclusiones sobre la supervivencia de estos implantes más allá del plazo de 3 años. Por lo tanto, se necesitan más estudios con períodos de seguimiento más largos, que incluyan un número adecuado de ZI. El uso de ZI puede acortar considerablemente el tiempo

de tratamiento, reducir la morbilidad (eliminación de la morbilidad del sitio donante del injerto), reducir el número de implantes necesarios para soportar la prótesis de puente fijo y reducir los costos para los pacientes. Sin embargo, la técnica también tiene desventajas. La técnica ZI debe considerarse como un procedimiento quirúrgico mayor y, por supuesto, se necesita una formación adecuada. Con este tratamiento es necesario informar previamente al paciente de las posibles complicaciones que conlleva. No se debe subestimar el riesgo de complicaciones de los tejidos blandos a nivel del pilar y sinusitis. Debido a la ubicación palatina de los implantes en algunos abordajes quirúrgicos, se necesita un diseño restaurador más complejo. El fracaso del implante también puede requerir un tratamiento más complicado en comparación con los procedimientos no cigomáticos. Conclusiones A pesar de la alta tasa de supervivencia observada, existe una necesidad inminente de realizar ensayos clínicos controlados aleatorios para probar la eficacia de estos implantes en comparación con las otras técnicas para tratar el maxilar atrófico. Por lo tanto, los hallazgos informados en la revisión deben interpretarse con mucha cautela. Además, se necesitan más estudios con períodos de seguimiento más prolongados, que incluyan un número adecuado de ZI. Esto ayudará a obtener una mejor comprensión de la supervivencia de las ZI a largo plazo. La colocación de implantes cigomáticos requiere cirujanos muy experimentados, no está exenta de riesgos ya que pueden estar involucradas estructuras anatómicas delicadas como la órbita y el cerebro, y pueden no ser suficientes para evitar procedimientos de aumento óseo. La principal complicación que parece ocurrir con los implantes cigomáticos es la sinusitis que puede desarrollarse varios años después de su colocación. En caso de complicaciones, es bastante difícil retirar los implantes cigomáticos. Cuidado posoperatorio Se pide a los pacientes que mantengan una dieta blanda. Se desaconseja la incisión de alimentos durante los primeros 3 meses. Los medicamentos posoperatorios incluyen antibióticos orales durante una semana y un analgésico de elección, según sea necesario. Se pide a todos los pacientes que utilicen un enjuague con clorhexidina al 2% 20 minutos antes de dormir todas las noches. Se programa una cita de seguimiento de 1 semana para garantizar una oclusión adecuada, la cicatrización de la herida y la estabilidad de la prótesis. Si se encuentra aflojamiento del tornillo, se verifica la oclusión, eliminando la hiperoclusión en áreas seleccionadas y la interferencia en las excursiones laterales. Los pacientes son atendidos según sea necesario durante los próximos 6 meses. En ocasiones, el bruxismo provocará la fractura de la prótesis provisional. La prótesis puede repararse intraoralmente o indexarse y retirarse para una reparación de laboratorio en el sitio de la fractura. El uso de protectores nocturnos hechos para la prótesis provisional y el uso continuo de un protector nocturno nuevo realizado después de la fabricación de la prótesis definitiva definitiva puede ayudar en el manejo de las fuerzas excesivas generadas por este grupo de pacientes.