Apósitos E Injertos

APÓSITOS Un apósito es un producto sanitario empleados para cubrir y proteger una herida. Su función consiste en proporcionar alivio del dolor, actuar de barrera frente a la infección, absorber el exudado que ésta produce, permitir una adecuada circulación sanguínea y optimizar el proceso de cicatrización. En el mercado hay numerosos tipos de apósitos y la elección de cada uno dependerá fundamentalmente de la profundidad de la herida, del tipo de tejido, de la cantidad de exudado y de la localización. El mecanismo de acción para todos ellos es básicamente el mismo: absorber el exudado formando un gel que proporciona las condiciones adecuadas para la curación de las heridas. CRITERIOS PARA ELEGIR UN APÓSITO           

Debe mantener un microambiente fisiológico húmedo que favorezca la granulación. Debe ser capaz de mantener una barrera que aísle la lesión del medio ambiente y la proteja de contaminación y traumatismos. Debe mantener un ambiente térmico fisiológico. Debe permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno. Debe permitir una adecuada circulación sanguínea. Debe facilitar la eliminación de secreciones y ser capaz de absorberlas. Debe ser adaptable, flexible y de fácil manipulación. Debe estar libre de contaminantes tóxicos o partículas. Debe poseer un adhesivo que no dañe la piel circundante ni el tejido de granulación. Debe permitir ser retirado sin trauma ni dolor para el paciente. Debe favorecer la remoción de tejidos necrótico y/o esfacelado sin dañar el tejido granulatorio.

CLASIFICACIÓN DE LOS APÓSITOS Los apósitos se pueden clasificar: Según su permeabilidad. Los apósitos oclusivos son permeables a todo. Aíslan la úlcera del exterior favoreciendo el inicio de la granulación. Se deben aplicar sobre la úlcera perfectamente limpia y con la piel circundante limpia y seca. Los apósitos semioclusivos son permeables al oxígeno, al monóxido de carbono y al vapor de agua; son impermeables al agua líquida y a las bacterias.

Según su localización. Se dividen en primario (el que va en contacto directo con la herida) y secundario (el que va sobre el primario para proteger y sostener).

Según su complejidad. Se dividen en apósitos pasivos, interactivos, bioactivos, los apósitos de plata y los implantes de colágeno.

APÓSITOS PASIVOS Son apósitos simples, y sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber. En esta categoría hay tres tipos de apósitos: de gasa, apósito tradicional y de espuma. APÓSITO DE GASA Esta categoría se divide a su vez en: 

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Gasas tejidas. De material natural con alta adherencia, 100% algodón. Útiles para relleno de cavidades y debridación mecánica, porque son más abrasivas que las no tejidas. Destruyen tejido de granulación. Presentan mala absorción y altos residuos. Gasas no tejidas o prensadas. Son sintéticas, compuestas de poliéster y rayón. El rayón brinda suavidad, volumen y absorbencia; el poliéster aporta resistencia. Presentan buena absorción y no se adhieren a la herida, por lo que no están indicadas para desbridamiento. Su uso está indicado en heridas con exudado de escaso a moderado, y para proteger heridas con tejido granulatorio.

APÓSITO TRADICIONAL Son de algodón envuelto en gasa tejida. Están indicados para proteger, taponar o sólo como apósito secundario. La variedad tradicional especial es de algodón con celulosa y cubierta de gasa no tejida. Son útiles en heridas exudativas.

ESPUMA La espuma está fabricada en poliuretano, de malla estrecha, que permite absorber el exudado, pero la densidad de la malla no permite la oxigenación de la herida. Se recomienda utilizar espumas de 0,5 cm de espesor. No se debe usar más de 48 h, ya que se adhiere fuertemente y produce dolor y trauma al retirarla.

APÓSITOS INTERACTIVOS Sirven para mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida o úlcera. El uso de apósitos interactivos estimula enzimas catalíticas que favorecen la autolisis y permiten que el desbridamiento tenga lugar sin dolor. No se adhieren a la herida. En esta categoría hay tres tipos de apósitos: tul, espuma hidrofílica y apósitos transparentes adhesivos y no adhesivos. TUL Es una gasa tejida de malla ancha, uniforme y porosa que ha sido impregnada con una emulsión de petrolato que permite el libre flujo del exudado de las heridas, lubrica y permite mantener la humedad y los tejidos indemnes. Algunos tules, además del petrolato, llevan incorporado un antimicrobiano. Están indicados en heridas o úlceras tipo 2 y 3 cubiertas de tejido granulatorio, quemaduras de tipo A de pequeña extensión,

injertos cutáneos, procedimientos reconstructivos y circuncisión. Los tules que llevan antimicrobiano se pueden utilizar en pequeñas áreas con riesgo de infección con escaso exudado, pie diabético de grados I, II y III sin infección, y herida dehiscente pequeña.

ESPUMA HIDROFÍLICA Es un apósito no adherente al tejido, a base de poliuretano. Se utilizan para absorber fluidos de moderada a elevada importancia. Son útiles en la protección del tejido de granulación y epitelización y se pueden usar en heridas infectadas. Se encuentran disponibles en láminas y cojincillos.

Láminas. Son de diferente espesor y superficie. Según su estructura, pueden ser unilaminares, bilaminares, trilaminares o tetralaminares: • •

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Unilaminares: formadas por una espuma de poliuretano hidrofílica. Bilaminares: formadas por película de poliuretano externa y una espuma de gel de poliuretano hidrofílica que queda en contacto con la herida y actúa absorbiendo el fluido. Trilaminares: la capa interna entra en contacto con la herida, constituida por una red de poliuretano en forma de celdillas macro o microscópicas, una central de poliuretano hidrofílico y una película exterior de poliuretano. Tetralaminares: formadas por una almohadilla central de poliuretano (en contacto con la herida) cuyo interior posee una capa de gasa no tejida y alrededor una capa adhesiva de gel de poliuretano y una capa exterior de poliuretano permeable al vapor de agua e impermeable al agua.

Cojincillos. Se utilizan en cavidades. Están compuestos de partículas de espuma de poliuretano encerradas en una capa de igual material, pero perforada. Están indicados en heridas, quemaduras, pie diabético con exudado de moderado a abundante; absorción de exudado alrededor de drenajes, y heridas exudativas infectadas.

APÓSITOS TRANSPARENTES

Esta categoría se subdivide, a su vez, en apósitos adhesivos y no adhesivos. ADHESIVOS. Mantienen un ambiente fisiológico húmedo en la herida al dejar pasar el vapor de agua, permitiendo la oxigenación e impidiendo el paso de agua, bacterias y virus. La transparencia del apósito permite la inspección visual de la herida. Por su mecanismo de acción favorecen la cicatrización y el normal funcionamiento de la piel, ayudando a controlar las infecciones. Este tipo de apósito es dúctil, se amolda fácilmente a la superficie y a los pliegues, no requiere apósito secundario y permite que el paciente se moje (baño o ducha) sin comprometer el sitio protegido. Se utiliza en quemaduras de tipo A, zonas donantes y eceptoras de injerto, desbridamiento autolítico, incisiones quirúrgicas, heridas de tipo 1 y 2 con escaso exudado, apósito secundario, protección contra roce y fricción, y protección de catéter central o periférico. NO ADHESIVOS. Esta categoría se subdivide, a su vez, en apósitos de nailon y de celulosa: • De nailon. Es un apósito primario de contacto directo con la herida, formado por una membrana de nailon, no adherente, porosa, hipoalergénica y no irritante. Su función primordial es proteger los tejidos de granulación y epitelización. Permite la toma de muestras de cultivos aeróbicos frotando el hisopo estéril y la aplicación de pomadas o soluciones sobre la superficie del apósito sin alterar su resultado. Puede permanecer hasta 7 días sin infección. Necesita un apósito secundario para su fijación y si se pierde la humedad se puede adherir al tejido. • De celulosa. Es un apósito muy delgado formado por una película microfibrilar de celulosa de 0,05 mm de espesor. Los espacios interfibrilares de la película ofrecen puntos de apoyo para la estructura de fibrina y otros elementos de la sangre. Esto hace que el apósito se adhiera a la parte lesionada, integrándose naturalmente al organismo como un componente temporal que será eliminado cuando tenga lugar la reepitelización. Este apósito es estético, de fácil seguimiento en la evolución clínica y no necesita apósito secundario después de las primeras 24 h de colocado. Es difícil de aplicar, no se puede utilizar en heridas exudativas ni infectadas o con riesgo de infección.

APÓSITOS BIOACTIVOS Poseen la característica de interactuar con la herida. Están diseñados para mantener una humedad fisiológica en la herida o úlcera y permitir la oxigenación. Existen 3 tipos: hidrocoloides, hidrogel y alginatos. HIDROCOLOIDE. Es un apósito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene partículas hidroactivas y absorbentes, que proporcionan una absorción de escasa a moderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiológicas en la superficie de la herida. Su composición básica incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina en una base adhesiva. El hidrocoloide proporciona una barrera bacteriana y retiene la humedad fisiológica en la herida; es moldeable, adherente y moderadamente absorbente. Es impermeable a bacterias, agua y otros contaminantes, favorece el desbridamiento autolítico, es autoadhesivo, flexible y fácil de aplicar y se puede usar bajo vendaje compresivo. Este tipo de apósito está contraindicado cuando la herida está infectada o con riesgo de infección y cuando hay exposición de músculos, tendones o huesos, ya que estimula la formación de flora microbiana. Tampoco se puede utilizar en heridas con abundante exudado. Puede producir hipergranulación por la acumulación de exudado en la herida en la última etapa de granulación. Está indicado en quemaduras de tipo A sin infección, pie diabético en grados 0, I y II sin infección; protección y favorecimiento de la granulación y epitelización en heridas y úlceras de tipos 1, 2 y 3 sin infección; protección de prominencias óseas del roce y la fricción; zonas donantes de injerto; dermatitis por radiación sin infección y desbridamiento autolítico en heridas de tipos 2 y 3. HIDROGEL. Este apósito está constituido por un gel amorfo no adherente o por una macroestructura tridimensional fija en forma de lámina. Ambos contienen polímeros espesantes y humectantes con un alto contenido de agua que determinan un ambiente húmedo fisiológico sobre el lecho de la herida. La formulación hidratante y viscosa es una excelente alternativa para apoyar el desbridamiento autolítico, como cuidado paliativo en el control del dolor y para favorecer la granulación, la epitelización y la hidratación

dérmica. La combinación básica de los hidrogeles es agua, polímeros humectantes y agentes absorbentes.

ALGINATOS. Los apósitos de alginato están formados por un polisacárido natural derivado de la sal de calcio del ácido algínico (proveniente de las algas marinas), que posee iones de sodio y calcio en distintas proporciones. Al entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones de sodio, se produce un intercambio: el alginato absorbe iones de sodio y libera iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente húmedo fisiológico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio favorece la acción hemostática en la herida. Estos apósitos son ideales para el manejo de las heridas o úlceras con moderado-abundante exudado por su gran capacidad de absorción. No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado ni en cavidades pequeñas por su capacidad de expansión. Necesita un apósito secundario.

APÓSITOS MIXTOS Son apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combina las características de distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos y otros componentes. Se clasifican en antimicrobianos desodorantes y absorbentes. ANTIMICROBIANO DESODORANTE Están compuesto por Carbón activado cubierto por una funda de nylon porosa y por plata en su interior. El carbón activo permite absorber los microorganismos y otras partículas indeseables a la vez que neutraliza el mal olor. La plata le da la característica de bactericida, ya que destruye las bacterias adheridas al carbón activado. Necesita un apósito secundario para su fijación. No se puede recortar por sus componentes internos, ya que mancha o decolora la piel. Este tipo de apósito está indicado en heridas o úlceras tipo 2, 3 y 4, pie diabético grado I al V, quemaduras tipo A, AB y B infectadas o con alto riesgo de infección y para controlar el olor de la herida.

ABSORBENTES Su composición es mixta. No se recomienda su uso en heridas infectadas, cavitadas y en heridas con exudado abundante. Está indicado en heridas y úlceras tipo 1, 2 y 3, pie diabético grado I y II sin infección, con exudado escaso a moderado, Incisiones quirúrgicas, Quemaduras tipo A, sin infección, Zonas donantes de injerto, con exudado escaso a moderado, Apósito secundario en heridas con exudado escaso a moderado.

INJERTOS Podemos definir un injerto como la transferencia (trasplante) de un tejido de un lugar a otro desprovisto de su irrigación en forma completa, por lo que requieren de varias etapas para su prendimiento (incorporación al lecho receptor). Hablaremos básicamente de los injertos de piel. El espesor de un injerto varía entre 0,15 mm que son los más delgados, hasta 0,7mm que son los más gruesos o injertos de espesor total. La evolución de los injertos depende de su espesor, los que incluyen solamente la epidermis y una parte de la dermis evolucionan satisfactoriamente, pero cuando incluyen todo el espesor de la epidermis y de la dermis deben ser relativamente pequeños para que puedan ser nutridos a través de la periferia por imbibición linfática. Es posible clasificarlos de acuerdo a diversos parámetros, entre ellos: Según espesor: Según el espesor de piel tomada un injerto cutáneo puede variar de volumen como necesidad del defecto a corregir, por lo tanto, se dividen en: Injertos de espesor parcial: Constituidos por la epidermis además de la dermis de manera particular, ésta última de mayor espesor. Se subdividen en tres tipos: 

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Injertos de piel fina: Permite la regeneración rápida con formación de una epidermis más resistente y estética, puede regenerarse en una semana o catorce días. Injertos de piel semigruesa: Carecen de glándulas sebáceas y folículos pilosos superficiales, la regeneración se realiza en dos o tres semanas. Injertos de piel gruesa: Al carecer de glándulas sebáceas y folículos la regeneración se realizará en cuatro semanas. Es necesario una sutura tanto en la zona donadora como en la zona receptora, porque la reparación es por segunda intención. Esta división varía según el volumen del injerto entre 0.30 a 0.45 mm, por ende, cuanto más delgado es el injerto corresponde menor demanda

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nutricional, es decir la posibilidad de vida será mayor. No obstante, obtendrá mayor fragilidad ante un traumatismo. Injertos de espesor parcial: tolera mejor las condiciones poco aptas para la vida. Generalmente son útiles en heridas superficiales extensas, deficiencia de superficie en mucosas, corrección de sitios donantes de injertos de espesor total y para cerrar lesiones de heridas temporales que requieren estudios patológicos, previa reconstrucción definitiva. Injertos de espesor total: Constituidos por la epidermis y la dermis en forma integral, caracterizados por preservar mejor el color, textura y espesor de la piel en relación al injerto de espesor parcial; señalan menor contracción del tejido durante el tratamiento, las áreas de predilección, son aquellos que están en zonas visibles del cuerpo como cara y sitios funcionales como palma de la mano, donde la retracción obstaculizaría la adecuada función. Éstos injertos generalmente son realizados en niños por su buena integración con el crecimiento. Si bien la aplicación se limita a zonas relativamente pequeñas, vascularizadas y sin contaminantes; luego se realizará un cierre primario o bien se resguarda al receptor con un injerto de espesor parcial del otro lado. Injertos de espesor compuesto: Es una combinación de piel y cartílago. a. Injerto de cartílago: El cartílago es un tejido conectivo de sostén avascular formado por células y fibras que permiten su adherencia. La zona a reemplazar es conocida como el área receptora; las regiones anatómicas donadoras más utilizadas pueden ser: el septum nasal, los alares y los costales. Debido a la utilidad de los condrocitos se realizan controles permanentes del injerto cartilaginoso para prevenir la reabsorción; el área receptora no debe presentar ningún espacio muerto o coágulos

Según su composición:      

Cutáneos (epidérmicos y dérmicos) Fascia y tejido celular subcutáneo. Tendinosos. Nerviosos. Vasculares. Óseos y cartilaginosos.

Según donante: 

Autólogos: cuando provienen del propio paciente. Las zonas más adecuadas para obtener autoinjertos son los glúteos y la región anterior y posterior de los muslos, el abdomen y las extremidades superiores. Tradicionalmente, los sitios donantes preferidos para un injerto de piel en el rostro son las regiones retroauricular y supraclavicular y en segunda opción la preauricular y submandibular. En los primeros días después del trasplante, la adherencia y supervivencia del autoinjerto dependen de la formación de una red de fibrina que cubre el fondo de la zona receptora y de un proceso de imbibición plasmática que nutre el injerto. Alrededor del cuarto día se inicia un vigoroso proceso de angiogénesis, con la formación de botones endoteliales y capilares que penetran rápidamente e invaden la parte profunda del injerto, mientras que el epitelio se engruesa luego de una proliferación activa de la lámina germinativa. A partir del séptimo día, el epitelio retoma su aspecto normal y la adherencia del injerto se consolida a través de conexiones fibrosas provenientes del tejido conectivo subyacente. La sensibilidad se recupera al cabo de varios meses.

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Isoinjerto o Isogénico: Se origina de un gemelo idéntico (gemelo univitelino), nace del tejido adquirido de un individuo genéticamente relacionado con el sujeto receptor.

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Aloinjertos: Se trata de injertos en los que el donador y el receptor son individuos diferentes, pero de la misma especie, de manera que su principal ventaja consiste en su mayor disponibilidad. Los aloinjertos pueden ser obtenidos a partir de donantes vivos o fallecidos. La piel cadavérica, por ejemplo, se obtiene a partir de bancos de piel sin fines de lucro. Al igual que los xenoinjertos, los aloinjertos estimulan la formación de tejido de granulación, lo que facilita implantes posteriores; sin embargo, debido a que la piel es altamente inmunogénica, los aloimplantes son rechazados en aproximadamente 10 días, por lo que su carácter temporal constituye su principal limitación. En pacientes con quemaduras extensas, este período de rechazo suele prolongarse. Al igual que los autoinjertos, los aloimplantes pueden ser de piel natural o piel cultivada in vitro. Los aloinjertos cultivados in vitro pueden obtenerse y prepararse previamente a partir de donantes vivos o piel cadavérica; además, pueden utilizarse en fresco, criopreservados o liofilizados. La liofilización permite almacenarlos convenientemente a temperatura ambiente; además, gracias a la criopreservación, se han establecido bancos de aloinjertos que presentan una funcionalidad comparable a la de los aloinjertos frescos. Todos los aloinjertos requieren un estricto control, mediante análisis serológicos y microbiológicos, para evaluar la presencia de enfermedades infecciosas en el material; cualquier tejido contaminado debe ser descartado. Al igual que los autoinjertos cultivados in vitro, los aloinjertos cultivados se limitan al tratamiento de lesiones de profundidad parcial, aunque se han obtenido resultados exitosos en lesiones de gran profundidad, incluso con músculo y hueso expuestos.

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Heterólogos o Xenoinjerto: cuando se obtienen de animales cuya piel tiene una estructura afín con la piel humana por ejm: cerdo, tilapia, etc. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clásico; tampoco ofrecen el mismo tipo de protección contra infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriostático, estos son embebidos en antimicrobianos. La reacción febril producida por el xenoinjerto puede ser causada por reacción a esta sustancia o a infecciones ocultas de la herida. Cuando esta reacción se presenta, es obligatorio removerlo por lo menos temporalmente. a) Piel porcina: no contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de cadáver y no se revasculariza con el lecho recipiente. La piel porcina (fresca o tratada) es adecuada para la cobertura de quemaduras de espesor parcial y de 3° grado; no es costosa y existe mayor

disponibilidad que el aloinjerto. Se lo recomienda para: cobertura protectora temporal de quemaduras de 2° grado superficial para promover reepitelización, cobertura temporal de una herida limpia en granulación entre procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba de “Toma”, para decidir el éxito o el fracaso del cierre con autoinjerto. La piel porcina no debe ser colocada sobre superficies necróticas o densamente contaminadas. En quemaduras de 3° grado ya debridadas, ésta debe ser cambiada cada 72 horas, para evitar infecciones.

b) Piel de tilapia: el tratamiento consiste en sustituir el vendaje y pomada por la piel de la tilapia, deja en la zona quemada por varios días. Esto ahorrara costos también dolor al paciente que ocasiona el cambio de vendaje tradicional. La ventaja de usar un animal acuático versus un animal utilizado frecuentemente en estos procedimientos en Europa y EEUU como el cerdo, tiene menos probabilidad de transmitir enfermedades que los animales terrestres. Esta técnica tiene mayor cantidad de proteína (colágeno tipo 1), mejor resistencia (similar a la piel humana) y un grado apropiado de humedad que facilita la cicatrización. Su excelente adherencia evita la contaminación externa, limita la perdida de proteína y plasma que causan deshidratación.

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