Bab 18 Pain Management. Manajemen Nyeri

BAB 18 TERAPI NYERI Nyeri (merupakan gejala yang paling sering menyebabkan pasien untuk berobat ke dokter) hampir selalu bermanifestasi pada proses patologis. Semua terapi harus ditujukan kepada penyebabnya seiring dengan menghilangkan rasa nyeri tersebut. Istilah “pain management” digunakan hampir pada semua ilmu anestesiologi, tapi pada era modern ini istilah ini dipersempit hingga hanya terapi nyeri di luar ruang operasi. Untuk prakteknya, terapi nyeri ini dibagi menjadi dua, yaitu terapi nyeri akut dan kronis. Terapi nyeri akut ini dilakukan di rumah sakit pada pasien-pasien paska pembedahan atau keadaan medis yang menyebabkan nyeri akut, sedangkan terapi nyeri kronis dilakukan baik di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit, misalnya pada penderita nyeri karena kanker yang memerlukan terapi nyeri akut dan kronis. Praktek terapi nyeri tidak terbatas hanya oleh dokter anestesi akan tetapi oleh dokter dengan disiplin ilmu yang lain ( seperti penyakit dalam, onkologi dan neurology ) atau non dokter ( psikologi, akupunktur dan hipnotis ). Sangat jelas, pendekatan yang paling efektif adalah multidisiplin, dimana pasien dievaluasi oleh seorang dokter ( manager kasus ) yang memimpin evaluasi awal dan merumuskan rencana terapi dan bekerja sama dengan pelayanan spesialis lain yang tersedia. Lebih baik lagi bila manager kasus dan berbagai konsultan bertemu dalam suatu konferensi kasus yang dilaksanakan secara berkala untuk membahas pasien. Seorang dokter anestesi yang cukup terlatih dalam terapi nyeri berada pada posisi unik untuk mengkoordinasi pusat terapi nyeri multidisiplin dikarenakan sudah terbiasa berurusan dengan berbagai macam disiplin ilmu mulai dari bedah, obstetri, pediatri, farmakologi klinik dan neuroanatomi terapan, termasuk penggunaan blok saraf perifer dan sentral. DEFINISI & KLASIFIKASI NYERI Seperti sensasi sadar lainnya, persepsi nyeri normal tergantung dari spesifikasi neuron yang berfungsi sebagai reseptor, mendeteksi stimulus dan transduksi kemudian konduksi ke Susunan Saraf Pusan (SSP). Sensasi ini digambarkan sebagai protopathic (noksius) atau epicritic (non-noksius). Sensasi epicritic (sentuhan ringan, tekanan, propioseptif dan membedakan suhu) mempunyai karakteristik reseptor dengan ambang rendah dan umumnya dihubungkan oleh serabut saraf besar yang bermyelin.(lihat table 16 – 1) Sebaliknya, sensasi protophatic (nyeri) mempunyai reseptor dengan ambang tinggi dan dihubungkan oleh serabut saraf yang lebih kecil, sedikit bermyelin (Aδ) dan tidak bermyelin (C). Apa arti Nyeri ? Nyeri bukan hanya sebuah sensasi tetapi juga merupakan pengalaman. The International Association for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai “perasaan yang tidak menyenangkan baik itu sensasi maupun emosi berkaitan dengan adanya suatu kerusakan jaringan. Definisi ini mencakup aspek objektif, proses fisiologi nyeri, subjektif, emosi dan psikologi. Respon nyeri sangat bervariasi antar individu maupun pada individu yang sama dalam waktu yang berbeda. Istilah Nosisepsi dimana diambil dari kata Noci (bahasa latin untuk cedera), digunakan hanya untuk menggambarkan respon neural terhadap trauma atau stimulus noksius. Semua nosisepsi menghasilkan nyeri, tetapi tidak semua nyeri

diakibatkan oleh nosisepsi. Banyak pasien mengalami nyeri tanpa adanya stimulus noksius. Sehingga penting untuk klinis membedakan nyeri menjadi kategori : (1) nyeri akut, yang diakibatkan nosisepsi (2) nyeri kronis, yang mungkin juga disebabkan nosisepsi, akan tetapi faktor psikologi dan sikap memegang peranan penting. Tabel 18 “Istilah yang sering digunakan untuk menjabarkan nyeri”. Nyeri dapat juga diklasifikasikan berdasarkan patofisiologi (misal nosisepsi atau nyeri neuropatik), etiologi (missal nyeri paska bedah atau nyeri kanker), atau area yang terkena (misal nyeri kepala atau nyeri pinggang). Klasifikasi ini berguna untuk pemilihan penatalaksanaan dan pemberian obat. Nyeri nosisepsi terjadi akibat aktivasi atau sensitisasi nosiseptor perifer, reseptor spesifik transduser stimulus noksius. Nyeri neuropatik merupakan akibat dari cedera struktur saraf perifer maupun sentral. A. Nyeri Akut Nyeri akut didefinisikan apakah itu disebabkan oleh stimulus noksius karena cedera, proses penyakit atau fungsi abnormal otot atau visceral. Hampir selalu karena nosisepsi. Nyeri nosisepsi berfungsi mendeteksi lokalisasi dan membatasi kerusakan jaringan. Empat proses fisiologi yang terlibat : transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Nyeri tipe ini biasanya berkaitan dengan stress neuroendokrin yang seimbang dengan intensitasnya. Bentuk paling sering yaitu paska trauma, paska bedah dan nyeri obstetri. Begitu juga yang berkaitan dengan penyakit medis akut seperti infark miokard, pankreatitis, dan batu ginjal. Kebanyakan nyeri akut akan sembuh dengan sendirinya atau berkurang dengan terapi dalam beberapa hari atau minggu. Ketika nyeri gagal untuk disembuhkan karena sesuatu hal baik itu penyembuhan yang abnormal atau terapi tidak proporsional atau terapi tidak adekuat, maka akan menjadi nyeri kronis. Dua tipe nyeri akut (somatis dan visceral) dibedakan berdasarkan asal dan bentuk nyeri. 1. Nyeri Somatis Lebih jauh lagi nyeri somatis diklasifikasikan sebagai superfisial atau dalam. Nyeri somatic superficial berdasarkan input nosisepsi yang timbul dari kulit, jaringan subkutan dan membran mukosa. Nyeri ini digambarkan dapat dilokalisir, tajam atau rasa terbakar. Nyeri somatic dalam berasal dari otot, tendon, sendi tulang, bertolak belakang dengan nyeri somatic superficial, nyeri ini terasa tumpul, dan sulit dilokalisir. Nyeri somatik berasal dari dari otot-otot, urat daging, sambungan-sambungan, atau tulang-tulang. Berlawanan dengan nyeri somatik dangkal, itu biasanya mempunyai suatu ciri tumpul, sakit berulang dan lebih sukar dilokalisir. Satu ciri tambahan adalah bahwa/karena kedua-duanya intensitas dan jangka waktu stimulus mempengaruhi derajat tingkat lokalisasi. Sebagai contoh, nyeri yang mengikuti trauma kecil singkat kepada sendi siku itu dilokalisir kepada siku saja, akan tetapi nyeri parah, berat atau trauma sering kali menyebabkan nyeri dalam keseluruhan lengan tangan. 2. Nyeri mendalam (Visceral) Wujud yang mendalam dari nyeri yang akut adalah karena proses penyakit atau fungsi tidak biasa dari suatu organ/ bagian badan yang internal. (misalnya, selaput dada dinding badan, selaput jantung, atau selaput perut). Empat subtipe digambarkan: (1) benar melokalisir nyeri mendalam, (2) melokalisir nyeri dinding badan, (3) menunjuk nyeri mendalam, dan (4) menunjuk nyeri dinding badan. Nyeri mendalam benar adalah tumpul, menyebar, dan biasanya kearah garis tengah. Itu sering dihubungkan dengan aktivitas parasimpatis atau simpatis tidak biasa yang

menyebabkan mual, muntah, berkeringat, dan perubahan di dalam tekanan darah dan laju denyut jantung. Nyeri dinding badan adalah pada umumnya tajam/jelas dan sering juga menggambarkan sebagai suatu rangkaian sensasi yang dilokalisir kepada bidang di sekitar organ/ bagian badan atau menunjuk suatu lokasi yang jauh (tabel 18–2). Peristiwa dari nyeri dinding badan atau mendalam menunjuk bagian yang berkaitan dengan kulit diakibatkan oleh pola-pola dari pengembangan embriologi dan migrasi jaringan, dan pemusatan dari aferen somatik dan mendalam masuk ke dalam sistem saraf pusat. Jadi, Dengan demikian, nyeri berhubungan dengan proses-proses penyakit yang disertai selaput perut atau selaput dada sering menjalar ke leher dan bahu, sedangkan nyeri yang mempengaruhi permukaan diafragma biasanya menjalar ke dada atau dinding perut atas. Table 18–2. Pola nyeri alih Lokasi

Dermatom kulit

Diafragma

C4

Paru-paru

T2–T6

Jantung

T1–T4

Aorta

T1–L2

Esofagus

T3–T8

Pankreas and Lien

T5–T10

Perut, hati dan kandung empedu T6–T9 Kelenjar Adrenal

T8–L1

Usus halus

T9–T11

Usus besar

T10–L1

Ginjal, Ovarium, Testis

T10–L1

Ureter

T10–T12

Uterus

T11–L2

Kandung kemih & Prostat

S2–S4

Urethra and rectum

S2–S4

Nyeri Kronis Nyeri kronis digambarkan sebagai nyeri yang tetap berlangsung di luar waktu yang umum sepanjang satu penyakit yang akut atau setelah suatu waktu yang layak untuk menyembuhkan untuk terjadi, periode ini dapat bertukar-tukar dari 1 sampai 6

bulan. Nyeri kronis bisa nociceptive, saraf, atau keduanya. Suatu mekanisme atau faktor lingkungan psikologis adalah bahwa yang menjadi pembeda sering memainkan suatu peran yang utama. Pasien-pasien dengan nyeri yang kronis sering kali sudah tidak adanya respon neuroendokrin atau respon yang sangat menurun dan mempunyai gangguan-gangguan tidur dan afektif (suasana hati). Nyeri saraf adalah secara sederhana sawan dan tajam, mempunyai suatu mutu yang nyata, dan dihubungkan dengan hyperpathia. Ketika ini juga dihubungkan dengan hilangnya masukan yang berhubungan dengan perasaan (misalnya, pemotongan) ke dalam sistem saraf pusat, itu disebut "deafferentation nyeri." Ketika sistim yang simpatis memainkan suatu peran yang utama, itu sering disebut "dengan penuh simpati memelihara; memelihara nyeri." Bentuk yang paling umum dari nyeri yang kronis termasuk gangguan muskuloskeletal, gangguan organ dalam kronis, lesi saraf perifer, atau nyeri ganglia dorsal (nyeri paska herpes), lesi pada sistem saraf pusat (stroke, luka jaringan saraf dalam tulang punggung, dan sklerosis multipel), dan nyeri kanker metastase. Beberapa klinisi menggunakan istilah "nyeri kronis ringan" ketika nyeri bukan diakibatkan oleh kanker. Ini adalah untuk menakut-nakuti, karena nyeri tidak pernah ringan dipandang dari segi pasien, dengan mengabaikan penyebab nya. Anatomi &Ilmu faal Nociception Jalur Nyeri Untuk menyederhanakan sebagai ilustrasi, nyeri disalurkan sepanjang tiga jalan kecil neuron yang memancarkan stimuli dari saraf perifer ke korteks otak besar (Gambar 18–1). Neuron-neuron aferen utama ditempatkan di dalam ganglia akar dorsal, yang terletak di foramina tulang punggung pada masing-masing tingkatan jaringan saraf dalam tulang punggung. Masing-masing neuron mempunyai suatu akson yang terbagi dalam dua cabang, mengirimkan satu akhir kepada jaringanjaringan yang dipersarafi dan yang lain ke dalam dorsal horn medula spinalis . Di dalam dorsal horn, sinapsis-sinapsis neuron aferen yang utama dengan suatu neuron yang urutan ke dua akson-akson melewati midline dan naik di dalam bidang contralateral spinothalamic untuk menjangkau talamus. Ke Dua Sinapsis neuronneuron order (pesanan di dalam nucleus yang thalamic dengan neuron-neuron yang urutan ketiga, yang pada gilirannya mengirimkan proyeksi-proyeksi melalui kapsule dan korona radiata yang internal kepada girus postcentral dari korteks otak besar (Gambar 18–2). Gambar 18–1.

Jalur Nyeri

Gambar 18–2.

Lateral (A) and coronal (B) memperlihatkan lokasi korteks sensori primer pada otak. Harus diingat setiap korteks mewakili sebagian anggota tubuh, the sensory homunculus (B).

First-Order Neuron-neuron Mayoritas neuron-neuron first-order mengirimkan ujung akson proksimal mereka ke dalam jaringan saraf dalam medulla spinalis via akar saraf tulang

belakang pada masing-masing cervical, thorakal, lumbal, dan tingkatan tulang selangka. Beberapa aferen yang unmyelinated (C) serabut-serabut telah ditunjukkan untuk masuk jaringan saraf dalam tulang punggung via akar syaraf ventral (motor) , Menghitung untuk pengamatan-pengamatan bahwa beberapa pasien tetap untuk merasakan nyeri bahkan setelah transeksi akar saraf dorsal (rhizotomy) dan laporan nyeri yang mengikuti rangsangan akar saraf ventral. Sekali dalam dorsal horn, sebagai tambahan terhadap synapsing dengan neuron-neuron yang urutan ke dua, akson-akson dari neuron-neuron order (pesanan yang pertama boleh sinapsis dengan interneuron-interneuron, neuron-neuron simpatik, dan neuron motor horn yang mengenai saraf ventral. Nyeri permulaan serabut-serabut dari kepala dibawa oleh trigeminal (V), fasial (VII), glosofaring (IX), dan vagal (X) kegelisahan. Pusat saraf gasserian itu berisi tubuh-tubuh sel dari serabut-serabut yang berhubungan dengan perasaan di dalam yang berkenaan dengan mata, rahang, dan divisi-divisi mandibula saraf cabang tiga. Tubuh-tubuh sel dari neuron-neuron aferen order (pesanan yang pertama dari syaraf yang fasial ditempatkan di dalam ganglion genikulat; mereka yang dari saraf glosofaring dan petrosal ganglia; dan mereka yang dari syaraf vagal ditempatkan di dalam pusat saraf berhubungan leher (somatik) dan ganglion nodosum (mendalam). Proses-proses axonal yang mendekat dari neuron-neuron order (pesanan yang pertama di dalam ganglia ini menjangkau nucleus batang otak via saraf kranium, di mana mereka sinapsis dengan neuron-neuron yang urutan ke dua di dalam nucleus batang otak. Second-Order Neuron-neuron Ketika serabut-serabut aferen masuk jaringan saraf dalam tulang punggung, mereka dipisahakan menurut ukuran, yang besar, serabut-serabut myelinated yang menjadi di tengah-tengah, dan serabut-serabut kecil, yang unmyelinated yang menjadi cabang samping. Serabut-serabut nyeri boleh naik atau turun satu sampai tiga segmen jaringan saraf dalam tulang punggung di dalam bidang Lissauer di depan synapsing dengan neuron-neuron yang urutan ke dua di dalam otak kecerdasan dari dorsal horn ipsilateral. Di dalam banyak kejadian, mereka berhubungan dengan neuron-neuron urutan ke dua melalui interneuron-interneuron. Otak kecerdasan jaringan saraf dalam tulang punggung dibagi oleh Rexed ke dalam 10 lamina (Gambar 18–3 dan Table 18–3). Pertama enam lamina, yang membuat dorsal horn, menerima semua aferen neural aktivitas, dan mewakili, menunjukkan lokasi yang pokok modulasi nyeri dengan naik dan turun jalur neural. Ke Dua Neuronneuron order(pesanan yang manapun cakupan nociceptive dinamis lebar/luas atau spesifik (WDR) neuron-neuron. Nociceptive-spesifik neuron-neuron melayani hanya stimuli yang noxius, tetapi WDR neuron-neuron juga menerima nonnoxious masukan aferen dari A beta , A delta dan serabut-serabut C. Nociceptive-spesifik neuronneuron diatur somatotopically di dalam lamina I dan mempunyai ladang-ladang terpisah, mau menerima somatik; mereka normalnya senyap dan menanggapi rangsangan ambang pintu noxius tinggi hanya untuk, dengan kurang baik menyandi intensitas stimulus. WDR neuron-neuron adalah jenis sel paling lazim di dalam dorsal horn. Meski mereka ditemukan sepanjang dorsal horn, WDR neuron-neuron paling berkelimpahan di dalam lamina V.Selama rangsangan yang diulangi, WDR neuronneuron characteristically meningkatkan tingkat tembakan mereka secara bersifat exponen di suatu pertunjukan yang dinilai ("penyelesaian"), sama dengan intensitas

stimulus yang sama. Mereka juga mempunyai ladang-ladang besar mau menerima bandingkan dengan nociceptive-spesifikneuron-neuron. Table 18–3. Lamina Medula Spinalis .

Lamina Predominant Function

Input

Name

I

Somatic nociception thermoreception

A ,C

Marginal layer

II

Somatic nociception thermoreception

C, A

Substantia gelatinosa

III

Somatic mechanoreception

A ,A

Nucleus proprius

IV

Mechanoreception

A ,A

Nucleus proprius

V

Visceral and somatic nociception and A , A , Nucleus proprius; WDR mechanoreception (C) neurons1

VI

Mechanoreception

VII

Sympathetic

VIII IX

Motor

X

1

WDR, wide dynamic range.

Gambar 18–3.

A

Nucleus proprius Intermediolateral column

A

Motor horn

A

Motor horn

A

Central canal

Rexed's spinal cord laminae. Note the termination of the different types of primary afferent neurons.

Kebanyakan serabut-serabut C nociceptive mengirimkan kolateral-kolateral untuk, dan atau berakhir/mengakhiri di neuron-neuron urutan ke dua di dalam lamina I dan II, dan untuk suatu area yang lebih sedikit, di dalam lamina V. Di dalam kontras, nociceptive A sinapsis serabut-serabut sebagian besar di dalam lamina I dan V, dan untuk suatu derajat tingkat yang lebih sedikit, di dalam lamina X. Lamina I menanggapi terutama kepada yang noxius (nociceptive) stimuli dari jaringan somatik hingga mendalam dan yang berkenaan dengan kulit. Lamina II, juga disebut substansia gelatinosa, berisi banyak interneuron dan dipercaya untuk memainkan suatu peran yang utama di dalam memproses dan mengatur nociceptive masukan dari nociceptors yang berkenaan dengan kulit. Ini juga merupakan hal khusus karena diduga untuk menjadi lokasi yang utama reseptor untuk opioid-opioid. Lamina III dan IV menerima terutama nonnociceptive masukan berhubungan dengan perasaan. Lamina VIII dan IX menyusun membentuk anterior (motor) terompet/tanduk. Lamina

VII disebut kolom intermediolateral dan berisi tubuh-tubuh sel neuron-neuron simpatik yang preganglionic. Aferen-aferen mendalam berakhir terutama di dalam lamina V, dan pada suatu area yang lebih sedikit, di dalam lamina I. Dua lamina ini mewakili menunjukkan poin-poin dari pemusatan pusat antara masukan-masukan mendalam dan yang somatik. Lamina V bereaksi terhadap kedua-duanya yang noxius dan nonnoxious masukan berhubungan dengan perasaan dan menerima kedua-duanya aferen-aferen nyeri somatik dan mendalam. Peristiwa dari pemusatan antara masukan berhubungan dengan perasaan somatik dan mendalam dinyatakan secara klinis seperti nyeri yang ditunjuk (Tabel 18–2). Yang dibandingkan dengan serabut-serabut somatik, serabut-serabut nociceptive mendalam lebih sedikit dalam jumlah, lebih terbagi-bagi secara luas, dengan seimbang mengaktifkan suatu nomor yang lebih besar dari neuron-neuron tulang belakang, dan tidak diorganisir somatotopically. Bidang Yang Spinothalamic Akson-akson dari neuron-neuron paling urutan ke dua melewati midline dekat dengan tingkat asal-muasal mereka (di kelim komisura yang di depan) kepada sisi kontralateral dari jaringan saraf dalam tulang punggung sebelum mereka membentuk bidang yang spinothalamic dan mengirimkan serabut-serabut mereka kepada talamus, pembentukan retikulum, rafe inti magnus, dan periaqueductal kelabu. Bidang yang spinothalamic, yang secara sederhana dipertimbangkan jalan kecil nyeri yang utama, jaras anterolaterally di dalam sumsum otak dari jaringan saraf dalam tulang punggung (Gambar 18–4). Bidang menanjak ini dapat dibagi menjadi suatu yang cabang samping dan suatu bidang yang di tengah-tengah. Spinothalamic cabang samping (neospinothalamic) proyeksi-proyeksi bidang sebagian besar kepada inti posterolateral yang mengenai saraf ventral dari talamus dan membawa aspek bersifat membedakan dari nyeri, seperti lokasi, intensitas, dan jangka waktu. Spinothalamic di tengah-tengah (paleospinothalamic) berproyeksi-proyek bidang kepada talamus yang di tengah-tengah dan bertanggung jawab atas menengahi persepsi-persepsi secara emosional tidak enak dan autonomic nyeri. Beberapa serabut yang spinothalamic juga berproyeksi kepada periaqueductal kelabu dan seperti itu bisa satu mata rantai yang penting antara menaik dan turun jalan kecil. Serabut-serabut sejalan juga berproyeksi kepada reticular yang mengaktipkan sistim dan hipotalamus; ini mungkin bertanggung jawab karena respon penimbulan untuk menyakitkan. Gambar 18–4.

A cross section of the spinal cord showing the spinothalamic and other ascending sensory pathways. Note the spatial distribution of fibers from different spinal levels: cervical (C), thoracic (T), lumbar (L), and sacral (S).

Jalur Nyeri Alternatif Seperti halnya sensasi epicritic, serabut-serabut nyeri menaik secara panjang lebar, secara ipsilateral, dan contralaterally; karenanya, beberapa pasien melanjutkan untuk merasa nyeri sebagai kelanjutan ablasi bidang contralateral spinothalamic. Jadi; Dengan demikian, jalan kecil nyeri yang menanjak lain adalah juga penting. Bidang spinoreticular dipikirkan untuk menengahi penimbulan dan respon-respon autonomic untuk menyakitkan. Bidang yang spinomesencephalic bisa penting di dalam mengaktipkan antinociceptive, jalan kecil melandas, karena itu mempunyai beberapa proyeksi kepada periaqueductal kelabu. Bidang-bidang spinotelencephalic dan spinohypothalamic mengaktifkan hipotalamus dan menimbulkan perilaku secara emosional. Bidang spinocervical menaik menyeberang kepada inti cervical (bhb.dg.tengkuk) cabang samping, yang menyiarkan ulang serabut-serabut itu kepada talamus contralateral; bidang ini adalah mungkin suatu jalan kecil alternatif yang utama untuk nyeri. Akhirnya, beberapa serabut di dalam kolom-kolom yang di belakang (yang sebagian besar membawa sentuhan ringan dan proprioception) bersifat mau mendengarkan untuk menyakitkan; mereka menaik secara di tengahtengah dan secara ipsilateral. Pengintegrasian dengan Yang simpatik dan Sistem Motor Aferen-aferen mendalam dan somatik secara penuh terintegrasi dengan motor yang berupa rangka dan sistem simpatik di dalam jaringan saraf dalam tulang

punggung, batang otak, dan pusat-pusat yang lebih tinggi. sinapsis neuron-neuron terompet/tanduk Aferen di belakang kedua-duanya secara langsung dan secara tidak langsung dengan neuron motor terompet/tanduk yang di depan. Sinapsis-sinapsis ini bertanggung jawab atas otot refleks activity—whether normal atau abnormal—that dihubungkan dengan nyeri. Di suatu pertunjukan yang serupa, sinapsis-sinapsis antara aferen nociceptive neuron-neuron dan neuron-neuron simpatik di dalam kolom intermediolateral mengakibatkan refleks dengan penuh simpati menengahi vasokonstriksi, kekejangan otot licin, dan pelepasan; pembebasan dari katekolaminakatekolamina, kedua-duanya di tempat itu dan dari medula adrenal. Third-Order Neuron-neuron Third-order neuron-neuron ditempatkan di dalam talamus dan mengirimkan serabut-serabut kepada bidang-bidang somatosensory, I dan II di dalam girus postcentral dari kulit pohon yang dinding badan dan dinding yang superior dari celah sylvian itu, berturut-turut. Persepsi dan lokalisasi terpisah nyeri berlangsung di dalam ini bidang-bidang berkenaan dengan selaput. Meski kebanyakan neuron-neuron dari proyeksi nucleus thalamic cabang samping kepada kulit cabang somatosensory yang utama, dari intralaminar dan proyeksi nucleus di tengah-tengah kepada girus cingulate yang di depan dan mungkin menengahi nyeri dan komponen-komponen secara emosional dari nyeri. Ilmu faal Nociception Nociceptors Nociceptors ditandai oleh suatu ambang pintu yang tinggi untuk pengaktifan dan menyandi intensitas rangsangan dengan meningkatkan laju luah mereka di suatu pertunjukan yang dinilai. Mengikuti rangsangan yang diulangi, mereka characteristically tampilkan adaptasi yang tertunda, pemekaan, dan afterdischarges. Sensasi-sensasi noxius dapat sering kali dipecah ke dalam dua komponen: suatu puasa, tajam/jelas, dan sensasi yang dengan baik dilokalisir ("nyeri pertama"), yang diselenggarakan dengan suatu latency yang pendek ( 01 s)oleh serabut-serabut A (yang diuji oleh cocokan peniti); dan suatu serangan yang lebih tumpul, lebih lambat, dan sering juga dengan kurang baik melokalisir sensasi ("nyeri kedua"), yang diselenggarakan oleh serabut-serabut C. Berlawanan dengan sensasi epicritic, yang bisa transduced oleh organ/ bagian badan akhir yang khusus di neuron aferen (misalnya, sel darah pacinian untuk sentuhan), sensasi protopathic adalah transduced sebagian besar oleh akhiran saraf yang cuma-cuma. Kebanyakan nociceptors bebas akhiran saraf bahwa panas perasaan(pengertian dan mekanika dan jaringan/tisu rusak kimia. Jenis-jenis termasuk (1) mechanonociceptors, yang bereaksi terhadap cubitan, jepitan dan cocokan peniti, (2) nociceptors diam, yang menanggapi hanya di hadapan radang/penyalaan, dan (3) polymodal mechanoheat nociceptors. Bertahan berlangsung paling lazim dan bereaksi terhadap tekanan berlebihan, ekstremumekstremum dari temperatur (>42°C dan <18°C), dan alogens (nyeri yang menghasilkan unsur pokok). Sedikitnya dua sel yang peka rangsangan nociceptor (ion menggali di dalam akhiran saraf) telah dikenali, VR1 dan VRL-1. Keduanya bereaksi terhadap temperatur-temperatur tinggi. Alogens termasuk bradikinin, histamin, serotonin (5-hidroksitriptamina atau 5-HT), H+, K+, beberapa prostaglandin, dan mungkin adenosina trifosfat. Kapsaisin merangsang sel yang peka rangsangan

VR1. Polymodal nociceptors bersifat melambat untuk menyesuaikan diri dengan tekanan dan pajangan kuat memanaskan pemekaan. Nociceptors Berkenaan Dengan Kulit Nociceptors hadir di dalam kedua-duanya jaringan/tisu-jaringan/tisu mendalam dan yang somatik. Neuron-neuron aferen utama menjangkau jaringan/tisujaringan/tisu dengan keliling sepanjang somatik tulang belakang, simpatik, atau saraf parasimpatikus. Nociceptors somatik termasuk mereka yang kulit (berkenaan dengan kulit) dan jaringan/tisu-jaringan/tisu men[dalam (otot, urat daging, fasia, dan tulang), sedangkan nociceptors mendalam termasuk mereka yang organ/ bagian badan yang internal. bubur kayu Kormea Mata dan gigi bersifat unik di tersebut mereka hampir eksklusif innervated oleh nociceptive A dan serabut-serabut C. Nociceptors Somatik Mendalam Nociceptors somatik mendalam bersifat lebih sedikit sensitip kepada stimuli yang noxius dibanding nociceptors yang berkenaan dengan kulit, tetapi dengan mudah dibuat peka oleh radang/penyalaan. Rasa sakit tersebut timbul dari mereka adalah characteristically tumpul dan dengan kurang baik dilokalisir. Nociceptors spesifik mungkin hadir di dalam otot-otot dan kapsule-kapsule hubungkan; mereka bereaksi terhadap mekanika, yang berkenaan dengan panas, dan stimuli kimia. Nociceptors Mendalam Organ/ bagian badan mendalam jaringan/tisu-jaringan/tisu yang tidak dapat merasakan secara umum bahwa kebanyakan berisi nociceptors diam. Beberapa organ/ bagian badan muncul untuk memiliki nociceptors yang spesifik, seperti [hati/jantung], paru-paru, buah pelir, dan duktus empedu. Hampir semua organ/ bagian badan, seperti isi perut, bersifat innervated oleh polymodal nociceptors bahwa bereaksi terhadap kekejangan otot licin, iskemia, dan radang/penyalaan (alogens). Sel yang peka rangsangan ini secara umum tidak bereaksi terhadap stek, nyala, atau menghancurkan bahwa terjadi selama perawatan. Beberapa organ/ bagian badan, seperti otak, kekurangan nociceptors sama sekali semuanya; bagaimanapun, perlindungan-perlindungan meningeal otak itu sungguh berisi nociceptors. Seperti nociceptors yang somatik, mereka yang bagian-bagian di dalam tubuh isi perut itu adalah akhiran saraf yang cuma-cuma neuron-neuron aferen yang utama tubuh-tubuh sel siapa tiduran dorsal horn. Serabut-serabut saraf aferen ini, bagaimanapun, sering bepergian dengan serabut-serabut saraf simpatetik efferent untuk menjangkau bagian-bagian di dalam tubuh isi perut. Aktivitas aferen dari neuron-neuron ini masuk jaringan saraf dalam tulang punggung antara T1 dan L2. Nociceptive serabut-serabut C dari kerongkongan, pangkal tenggorokan, dan batang tenggorok bepergian dengan saraf vagus itu untuk masuk inti solitarius di dalam batang otak. Aferen menyakitkan serabut-serabut dari kandung kecing/dalam, prostata, dubur, tengkuk/leher rahim dan saluran kencing dan sperma, dan genitalia dipancarkan ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung via saraf parasimpatikus di tingkat akar saraf S2–S4. Meskipun [demikian] secara relatif sedikit; beberapa yang dibandingkan dengan serabut-serabut nyeri yang somatik, serabut-serabut dari neuron-neuron aferen primer mendalam masuk tali dan sinapsis lebih secara panjang lebar dengan serabut-serabut yang tunggal, sering kali synapsing dengan dermatomal yang ganda mengukur dan sering juga melintas kepada terompet/tanduk contralateral di belakang. Penengah-penengah Kimia dari Nyeri

Beberapa neuropetida-neuropetida dan excitatory asam amino berfungsi sebagai neurotransmiter-neurotransmiter untuk neuron-neuron aferen subserving nyeri (Tabel 18–4). Banyak jika bukan kebanyakan neuron-neuron berisi neurotransmiter lebih dari satu, yang secara serempak coreleased. Paling utama dari peptida-peptida ini adalah unsur pokok P (sP) dan peptida kalsitonin terkait dengan gen (CGRP). Glutamat adalah asam amino excitatory yang paling penting. Table 18–4. Major Neurotransmitters Mediating or Modulating Pain.

Neurotransmitter

Receptor1

Effect Nociception

Substance P

NK–1

Excitatory

Calcitonin peptide

gene-related

Excitatory

Glutamate

NMDA, AMPA, quisqualate

kainite, Excitatory

Aspartate

NMDA, AMPA, quisqualate

kainite, Excitatory

Adenosine (ATP)

triphosphate P1, P2

Somatostatin Acetylcholine

Excitatory Inhibitory

Muscarinic

Inhibitory

Enkephalins

, ,

Inhibitory

-Endorphin

, ,

Inhibitory

2

Inhibitory

Adenosine

A1

Inhibitory

Serotonin

5-HT1 (5-HT3)

Inhibitory

A, B

Inhibitory

Norepinephrine

-Aminobutyric acid (GABA) Glycine

1

on

Inhibitory

NMDA, N-methyl-D-aspartate; AMPA, 2-(aminomethyl)phenylacetic acid; 5-HT, 5-

hydroxytryptamine. Unsur Pokok P adalah satu 11 peptida asam amino yang disatukan dan yang dibebaskan; dilepaskan oleh neuron-neuron order(pesanan yang pertama keduaduanya dengan kurang penting dan di dalam dorsal horn. Ini adalah salah satu enam peptida tachykinin bahwa berbagi suatu asam amino yang umum carboxyl urutan. Unsur Pokok P, yang adalah juga ditemukan di dalam bagian lain dari sistem nerves dan isi perut, memudahkan transmisi merasa sakit jalan kecil via NK-1 pengaktifan sel yang peka rangsangan. Di dalam batas luar, sP neuron-neuron mengirimkan kolateral-kolateral yang lekat dihubungkan dengan pembuluh darah, kelenjar peluh, lubang rambut, dan mastosit di dalam dermis. Unsur Pokok P membuat peka nociceptors, degranulates histamin dari mastosit dan 5-HT dari keping darah, dan adalah suatu vasodilator yang kuat dan chemoattractant untuk leukocytes. Unsur pokok P–releasing neuron-neuron juga memberi berurat syaraf bagian-bagian di dalam tubuh isi perut dan mengirimkan serabut-serabut sejalan kepada ganglia paravertebral simpatik; rangsangan yang kuat bagian-bagian di dalam tubuh isi perut, oleh karena itu, dapat menyebabkan pemecatan langsung simpatik postganglionic. Keduanya opioid dan sel yang peka rangsangan 2-adrenergic telah digambarkan di atau dekat terminal-terminal dari kegelisahan sekeliling yang unmyelinated. Meski peran faali mereka bukanlah jelas, Mei yang belakangan menjelaskan mengamati tanpa rasa sakit dari opioid-opioid dengan kurang penting menerapkan, terutama sekali di hadapan radang/penyalaan.

Modulasi Nyeri Modulasi nyeri terjadi dengan kurang penting di nociceptor, di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung, atau di struktur-struktur supraspinal. Modulasi ini dapat melakukan salah satu menghalangi atau memudahkan nyeri. Modulasi Perifer Nociceptors dan neuron-neuron mereka tampilkan pemekaan mengikuti rangsangan yang diulangi. Pemekaan bisa dinyatakan sebagai satu respon yang ditingkatkan kepada rangsangan yang noxius atau suatu kemampuan reaksi yang diperoleh yang baru-baru saja pada suatu jangkauan stimuli yang lebih luas, termasuk nonnoxious stimuli. A. Primer Hyperalgesia Pemekaan nociceptors mengakibatkan suatu penurunan ambang pintu, satu peningkatan di dalam tanggapan frekuensi itu kepada intensitas stimulus yang sama, suatu penurunan respon latency, dan nyala sendiri bahkan setelah perhentian stimulus (afterdischarges). Pemekaan seperti itu biasanya terjadi dengan luka dan sebagai kelanjutan aplikasi panas. Hyperalgesia utama ditengahi oleh pelepasan; pembebasan dari alogens dari jaringan/tisu-jaringan/tisu yang dirusakkan. Histamin adalah bebas dari mastosit, basofili-basofili, dan keping darah, sedangkan serotonin adalah bebas dari mastosit dan keping darah. Bradikinin adalah bebas dari

jaringan/tisu-jaringan/tisu sebagai kelanjutan pengaktifan faktor XII. Bradikinin mengaktifkan sel yang peka rangsangan akhiran saraf spesifik via cuma-cuma (B1 dan B2). Prostaglandin-prostaglandin dihasilkan mengikuti jaringan/tisu rusak oleh tindakan phospholipase A2 di fosfolipid-fosfolipid bebas dari selaput-selaput sel untuk membentuk asam arakidonat (Gambar 18–5). Cyclooxygenase mempunyai alur yang mengkonversi yang belakangan ke dalam endoperoxides, yang pada gilirannya diubah menjadi prostacyclin dan prostaglandin E2 (PGE2). PGE2 secara langsung mengaktifkan akhiran saraf cuma-cuma, sedangkan prostacyclin potentiates edema dari bradikinin. Jalan kecil lipoxygenase mengkonversi asam arakidonat ke dalam campuran-campuran hydroperoxy, yang sesudah itu diubah jadi leukotrienaleukotriena. Peran dari yang belakangan tidak baik menggambarkan, tetapi mereka muncul pada jenis-jenis potentiate tertentu dari nyeri. Agen-agen pharmakologis seperti asam asetilsalisilat (ASA, atau aspirin), asetaminofen, dan narkoba antiinflammatory tidak steroidal (NSAIDS) tanpa rasa sakit hasil oleh hambatan COX. Pengaruh yang analgesik dari kortikosteroid-kortikosteroid adalah mungkin hasil hambatan produksi prostaglandin melalui blokade dari phospholipase A2 pengaktifan. Gambar 18–5.

Phospholipase C (PLC) catalyzes the hydrolysis of phosphatidylinositol 4,5bisphosphate (PIP2) to produce inositol triphosphate (IP 3) and diacylglycerol (DAG). Protein kinase C (PKC) is also important. Phospholipase A 2 (PLA2) catalyzes the conversion of phosphatidylcholine (PC) to arachadonic acid (AA). Hyperalgesia Sekunder Radang/penyalaan neurogen, juga disebut hyperalgesia sekunder, juga memainkan satu peran yang penting di dalam pemekaan sekeliling yang mengikuti luka. Itu dinyatakan oleh "respon yang rangkap tiga" dari suatu semangat yang merah di sekitar lokasi dari luka (nyala api), edema jaringan/tisu lokal, dan pemekaan

kepada stimuli yang noxius. Hyperalgesia sekunder adalah terutama karena pelepasan; pembebasan yang antidromic dari sP (dan mungkin CGRP) dari aksonakson sejalan dari neuron aferen yang utama. Unsur Pokok P degranulates histamin dan 5-HT, vasodilates pembuluh darah, menyebabkan edema jaringan/tisu, dan mempengaruhi pembentukan leukotriena-leukotriena. Asal-muasal neural dari respon adalah yang ditekankan ini oleh yang berikut: (1) itu dapat dihasilkan oleh rangsangan yang antidromic suatu saraf indera, (2) itu tidak diamati di dalam kulit yang denervated, dan (3) itu disusutkan oleh suntikan suatu anestetik lokal seperti lidocaine. Kapsaisin campuran, yang berasal dari cabe merah Hungarian, degranulates dan menghabiskan sP. Ketika yang diterapkan secara pokok-pokok, kapsaisin mengurangi radang/penyalaan neurogen dan muncul untuk bersifat bermanfaat karena beberapa pasien dengan sakit saraf yang postherpetic. Modulasi Pusat Fasilitas kemudahan Sedikitnya tiga mekanisme bertanggung jawab atas pemekaan pusat di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung: (1) Penyelesaian dan pemekaan neuron-neuron yang urutan ke dua. WDR neuronneuron meningkatkan frekuensi dari mereka pemecatan dengan stimuli berulang sama, dan barang yang dipamerkan memperpanjang pemecatan, bahkan setelah masukan serabut C aferen sudah dihentikan. (2) Perluasan ladang sel yang peka rangsangan. Neuron-neuron terompet/tanduk di belakang meningkatkan ladang-ladang mereka yang mau menerima neuron-neuron bahwa bersebelahan seperti menjadi mau mendengarkan pada stimuli (apakah yang noxius atau tidak) kepada mana mereka sebelumnya tak menjawab/tak bereaksi. (3) Hyperexcitabilas refleks pembelokan. Peningkatan refleks pembelokan mengamati kedua-duanya secara ipsilateral dan contralaterally. Neurochemical penengah-penengah dari pemekaan pusat termasuk sP, CGRP, vasoactive peptida yang berhubungan dengan usus , cholecystokinin (CCK), angiotensin, dan galanin, seperti juga asam amino excitatory L-glutamate dan Laspartate. Picu unsur pokok ini berubah di dalam eksitabilitas membran oleh yang saling berinteraksi dengan sel yang peka rangsangan selaput G protein–coupled di neuron-neuron, mengaktipkan para pesuruh intrasel kedua, yang pada gilirannya phosphorylate protein-protein substrat. Suatu jalan kecil yang umum adalah satu peningkatan di dalam konsentrasi zat kapur intrasel (Gambar 18–5). Glutamat dan aspartate memainkan satu peran yang penting di dalam penyelesaian, via pengaktifan N-methyl-D-aspartate (NMDA) dan nonnmda mekanisme-mekanisme sel yang peka rangsangan. Asam amino ini dipercaya menjadi sebagian besar bertanggung jawab untuk induksi/pelantikan dan pemeliharaan dari pemekaan pusat. Pengaktifan sel yang peka rangsangan NMDA meningkatkan konsentrasi zat kapur intrasel di dalam neuron-neuron tulang belakang dan mengaktifkan phospholipase C (PLC). Konsentrasi zat kapur intrasel yang ditingkatkan mengaktifkan phospholipase A2 (PLA2), mengkatalisasi konversi phosphatidylcholine (PC) kepada asam arakidonat (AA), dan mempengaruhi pembentukan prostaglandin-prostaglandin. Phospholipase C mengkatalisasi hidrolisis dari phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate (PIP2) untuk menghasilkan inositol triphosphate (IP3) dan diacylglycerol (DAG), yang berfungsi sebagai seorang pesuruh yang kedua; DAG, pada gilirannya, mengaktifkan C kinase protein (PKC).

Pengaktifan sel yang peka rangsangan NMDA juga mempengaruhi oksida berisi nitrat synthetase, menghasilkan pembentukan oksida yang berisi nitrat. Keduanya prostaglandin-prostaglandin dan oksida berisi nitrat memudahkan pelepasan; pembebasan dari asam amino excitatory di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung. Jadi; Dengan demikian, penghambat-penghambat PENGEMUDI PERAHU KECIL seperti ASA dan NSAIDs juga muncul untuk memiliki tindakan-tindakan analgesik yang penting di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung. Hambatan Transmisi nociceptive masuk di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung itu dapat dilarang oleh aktivitas terdiri beberapa bagian di dalam tali diri sendiri, seperti juga turun neural aktivitas dari supraspinal memusat. Hambatan Terdiri Beberapa Bagian Pengaktifan serabut-serabut aferen yang besar subserving epicritic sensasi menghalangi WDR neuron dan aktivitas bidang spinothalamic. Lebih dari itu, pengaktifan stimuli yang noxius di noncontiguous bagian-bagian dari tubuh menghalangi WDR neuron-neuron pada tingkatan-tingkatan yang lain; dengan kata lain, nyeri dalam satu bagian dari tubuh menghalangi nyeri dalam bagian lain. Dua pengamatan-pengamatan ini dukung a "gerbang" teori untuk nyeri dalam pengolahan, jaringan saraf dalam tulang punggung. Glisina dan -cuka aminobutyric (GABA) adalah asam amino bahwa berfungsi sebagai neurotransmiter-neurotransmiter yang bersifat mencegah. Mereka mungkin memainkan satu peran yang penting di dalam hambatan terdiri beberapa bagian nyeri dalam jaringan saraf dalam tulang punggung. Pertentangan dari glisina dan GABA mengakibatkan pemberian kemudahan tangguh neuron-neuron WDR dan hasil-hasil allodynia dan hyperesthesia. Ada dua subtypes dari sel yang peka rangsangan GABA: GABAA, [di/yang/ttg] mana muscimol adalah satu agonis, dan GABAB, [di/yang/ttg] mana baclofen adalah satu agonis. Hambatan terdiri beberapa bagian muncul untuk ditengahi oleh aktivitas sel yang peka rangsangan GABAB, yang tingkatkan K+ konduktans ke seberang selaput sel. sel yang peka rangsangan GABAA berfungsi sebagai suatu Cl– saluran, yang tingkatkan Cl– konduktans ke seberang selaput sel. Benzodiazepina-benzodiazepina potentiate tindakan ini. Pengaktifan sel yang peka rangsangan glisina juga meningkatkan Cl– konduktans ke seberang neuronal selaput-selaput sel. lirtoksin Strychnine dan tetanus adalah musuh-musuh sel yang peka rangsangan glisina. Tindakan glisina lebih kompleks dibanding GABA, karena pembentuk juga mempunyai suatu facilitatory (excitatory) pengaruhi pada sel yang peka rangsangan NMDA. Adenosina juga mengatur nociceptive aktivitas di dalam dorsal horn. Sedikitnya dua sel yang peka rangsangan dikenal: A1, yang menghalangi adenylcyclase, dan A2, yang merangsang adenylcyclase. sel yang peka rangsangan A1 menengahi tindakan antinociceptive adenosina. Metil-xantina-metil-xantina dapat membalikkan pengaruh ini melalui hambatan fosfodiesterase. Hambatan Supraspinal Beberapa struktur-struktur supraspinal mengirimkan serabut-serabut sepanjang jaringan saraf dalam tulang punggung untuk menghalangi nyeri dalam dorsal horn. Lokasi-lokasi penting dari asal-muasal untuk ini jalan kecil yang melandas termasuk periaqueductal kelabu, pembentukan retikulum, dan rafe inti

magnus (NRM). Rangsangan daerah kelabu periaqueductal di midbrain menghasilkan tanpa rasa sakit tersebar luas di dalam manusia. Akson-akson dari bidang-bidang ini bertindak presynaptically di neuron-neuron aferen yang utama dan postsynaptically di neuron-neuron yang urutan ke dua (atau interneuron-interneuron). Jalan kecil ini menengahi tindakan antinociceptive mereka via 2-adrenergic, serotonergic, dan candu ( dan )mekanisme-mekanisme sel yang peka rangsangan. Peran dari monoamines merasa sakit hambatan menjelaskan tindakan yang analgesik antidepressants bahwa menghalangi pengambilan kembali dari katekolamina-katekolamina dan serotonin. Aktivitas pada sel yang peka rangsangan ini (yang adalah juga digabungkan kepada protein-protein G) aktifkan pesuruh intrasel sekunder, K pembukaan+ saluran-saluran dan menghambat peningkatanpeningkatan di dalam konsentrasi zat kapur intrasel. Jalan kecil adrenergik yang bersifat mencegah memulai terutama dari daerah kelabu periaqueductal dan pembentukan retikulum. Norepinefrin menengahi tindakan ini via pengaktifan 2-receptors postsynaptic atau yang prasinapsis. Sedikitnya bagian dari hambatan yang melandas dari periaqueductal kelabu disiarkan pertama kepada NRM dan pembentukan retikulum sebagai benak benak; serabut-serabut serotonergic dari NRM lalu menyiarkan ulang hambatan itu kepada neuron-neuron terompet/tanduk di belakang via funikulus yang dorsolateral. Sistim candu endogin (terutama NRM dan pembentukan retikulum) bertindak via metionina enkephalin, leusina enkephalin, dan -endorfin, yang dibuat benci oleh nalokson. Opioid-opioid ini bertindak presynaptically pada neuron-neuron aferen hyperpolarize utama dan menghalangi pelepasan; pembebasan dari unsur pokok P; mereka juga muncul untuk menyebabkan beberapa hambatan yang postsynaptic. Di dalam kontras, opioid-opioid exogenous boleh secara Iebih menyukai bertindak postsynaptically di neuron-neuron atau interneuron-interneuron yang urutan ke dua di dalam substansia gelatinosa. Preemptive Analgesia Pentingnya modulasi pusat dan sekeliling di nociception sudah membantu perkembangan konsep dari "Preemptive Analgesia" di dalam pasien-pasien yang mengalami perawatan. Manajemen jenis ini secara pharmakologis mempengaruhi satu status(negara analgesik yang efektif sebelum trauma yang berhub dg pembedahan. Ini boleh melibatkan penyusupan/perembesan luka dengan anestetik lokal, blokade neural pusat, atau administrasi ED dari opioid-opioid, NSAIDS, atau ketamine. Bukti eksperimental menyatakan bahwa Preemptive Analgesia dapat secara efektif menipis pemekaan pusat dan sekeliling untuk menyakitkan. Walaupun beberapa studi-studi sudah gagal (dalam) untuk menunjukkan Preemptive Analgesia di dalam manusia, studi-studi lain sudah melaporkan pengurangan-pengurangan penting di dalam persyaratan-persyaratan analgesik yang sesudah operasi di dalam pasien-pasien yang menerima Preemptive Analgesia. Pathophysiology dari Nyeri yang kronis Nyeri kronis bisa disebabkan oleh suatu kombinasi sekeliling, mekanisme-mekanisme psikologis. Pemekaan nociceptors memainkan yang utama di dalam asal-muasal dari nyeri berhubungan dengan mekanisme sekeliling, seperti musculoskeletal yang kronis dan kekacauan mendalam.

pusat, atau suatu peran mekanismekekacauan-

Nyeri saraf melibatkan peripheral–central dan mekanisme-mekanisme neural pusat yang bersifat kompleks dan secara umum dihubungkan dengan luka-luka lengkap atau parsial kegelisahan sekeliling, ganglia akar dorsal, akar saraf, atau strukturstruktur lebih pusat (Tabel 18–5). Mekanisme sekeliling termasuk pemecatanpemecatan secara spontan; pemekaan sel yang peka rangsangan kepada mekanika, yang berkenaan dengan panas, dan stimuli kimia; dan atas peraturan reseptor adrenergik. Neural radang/penyalaan boleh juga hadir. Administrasi sistemik anestetik lokal dan antikejang-antikejang sudah ditunjukkan untuk menindas nyala sendiri neuron-neuron traumatized atau yang dibuat peka. Pengamatan ini didukung oleh kemanjuran dari agen-agen seperti lidocaine, meksiletina, dan karbamazepina di dalam banyak pasien dengan nyeri yang saraf. Mekanisme-mekanisme pusat termasuk hilangnya hambatan terdiri beberapa bagian, penyelesaian dari neuronneuron WDR, pemecatan-pemecatan secara spontan di dalam neuron-neuron yang deafferenated, dan reorganisasi koneksi-koneksi neural. Table 18–5. Mechanisms of Neuropathic Pain. Spontaneous self-sustaining neuronal activity in the primary afferent neuron (such as a neuroma). Marked mechanosensitivity associated with chronic nerve compression. Short-circuits between pain fibers and other types of fibers following demyelination, resulting in activation of nociceptive fibers by nonnoxious stimuli at the site of injury (ephaptic transmission). Functional reorganization of receptive fields in dorsal horn neurons such that sensory input from surrounding intact nerves emphasizes or aggravates any input from the area of injury. Spontaneous electrical activity in dorsal horn cells or thalamic nuclei. Release of segmental inhibition in the spinal cord. Loss of descending inhibitory influences that are dependent on normal sensory input. Lesions of the thalamus or other supraspinal structures. Sistem saraf simpatetik muncul untuk memainkan suatu peran yang utama dalam beberapa pasien-pasien dengan peripheral–central dan mekanisme-mekanisme pusat. Kemanjuran dari saraf simpatetik menghalangi dalam beberapa pasien-pasien mendukung konsep dari nyeri dengan penuh simpati memelihara; memelihara. Kekacauan-kekacauan menyakitkan bahwa sering kali bereaksi terhadap blok-blok simpatik termasuk kekurangan gizi refleks simpatik, deafferentation sindrom-sindrom karena syaraf avulsion atau pemotongan-pemotongan, dan sakit saraf postherpetic (penyakit ruam saraf). Teori yang sederhana aktivitas simpatik yang dipertinggi menghasilkan vasokonstriksi, edema, dan hyperalgesia gagal untuk meliput hangat dan erythematous tahap yang diamati dalam beberapa pasien-pasien. Dengan cara

yang sama, pengamatan-pengamatan bersifat percobaan dan klinis tidak dengan memuaskan mendukung teori dari transmisi yang ephaptic antara serabut-serabut nyeri dan serabut-serabut simpatik demyelinated. Mekanisme-Mekanisme atau faktor lingkungan psikologis jarang mekanismemekanisme tapak kaki untuk nyeri yang kronis, tetapi biasanya dihubungkan dengan mekanisme-mekanisme yang lain (Tabel 18–6). Pasien dengan nyeri yang psychogenic pada umumnya mengalami nyeri yang dihubungkan dengan ketertarikan yang besar, takut akan luka berat, dan hilangnya kasih di waktu muda; kemudian (dalam) hidup, ketertarikan dirasa ketika nyeri Table 18–6. Psychological Mechanisms or Environmental Factors Associated with Chronic Pain. Psychophysiological mechanisms in which emotional factors act as the initiating cause for somatic or visceral dysfunction (eg, tension headaches). Learned or operant behavior in which chronic behavior patterns are rewarded (eg, by attention of a spouse) following an often minor injury. Psychopathology due to psychiatric disorders such as major affective disorders (depression), schizophrenia, and somatization disorders (conversion hysteria) in which the patient has an abnormal preoccupation with bodily functions. Pure psychogenic mechanisms (somatoform pain disorder), in which real suffering is experienced despite the absence of any nonciceptive input. Systemic Responses to Pain

Nyeri Akut Nyeri akut adalah pada umumnya dihubungkan dengan suatu tekanan neuroendocrine menanggapi yang sebanding untuk menyakitkan intensitas. Jalan kecil rasa sakit tersebut yang menengahi aferen anggota respon ini dibahas di atas. [otot/dahan/anggota] efferent ditengahi oleh gelisah simpatik dan sistem endokrin. Pengaktifan simpatik meningkatkan efferent nada simpatik kepada semua katekolamina-katekolamina bagian-bagian di dalam tubuh isi perut dan pelepasan; pembebasan dari medula adrenal. Respon hormonal diakibatkan oleh nada simpatik yang ditingkatkan dan hypothalamically menengahi refleks operasi atau dangkal dihubungkan dengan yang kecil atau tidak ada tekanan, sedangkan prosedurprosedur atas yang berkenaan dengan dada dan abdominal yang utama menghasilkan tekanan utama. Nyeri yang mengikuti operasi atau trauma yang berkenaan dengan dada dan abdominal tambahan pula mempunyai Efek langsung di fungsi yang berhubung pernapasan. Penghentian atau tempat tidur beristirahat karena nyeri dalam lokasi-lokasi sekeliling dapat juga secara tidak langsung mempengaruhi pernapasan seperti juga fungsi hematological. Lembutkan kepada

nyeri akut yang parah; sulit; keras; berat, dengan mengabaikan lokasi, dapat mempengaruhi hampir setiap fungsi organ/ bagian badan dan boleh dengan kurang baik mempengaruhi keadaan tidak sehat dan [dapat mati/angka kematian] sesudah operasi. Yang belakangan menyatakan bahwa efektif manajemen nyeri yang sesudah operasi bukanlah hanya yang peramah tetapi adalah suatu aspek yang sangat penting dari kepedulian yang sesudah operasi. Efek Kardiovaskuler Efek cardiovasculer sering terkemuka dan termasuk tekanan darah tinggi, kontraksi cepat jantung, tingkatkan myocardial sifat lekas marah, dan meningkat pembalasan vaskuler sistemik. Keluaran jantung meningkat di dalam orang-orang paling normal tetapi boleh penurunan pasien-pasien dengan fungsi rongga yang dikompromikan. Oleh karena peningkatan di kebutuhan hajat oksigen myocardial, nyeri dapat menjengkelkan atau mempercepat myocardial iskemia. Efek Terhadap Pernapasan Satu peningkatan secara keseluruhan konsumsi oksigen tubuh dan produksi gas asam-arang mengharuskan suatu serentak peningkatan di dalam ventilasi menit. Yang belakangan meningkatkan pekerjaan tentang bernafas, terutama sekali di dalam pasien-pasien dengan penyakit paru-paru dasar. Nyeri karena goresan/ukirangoresan/ukiran yang berkenaan dengan dada atau abdominal fungsi kompromikompromi berkenaan dengan paru-paru lebih lanjut oleh karena penjagaan (bidai). Dikurangi bergeraknya dinding dada/peti mengurangi volume pasang surut dan kapasitas bersifat sisa fungsional; hal ini mempromosikan atelektasis, intrapulmonary pelangsiran, hypoxemia, dan, lebih sedikit biasanya, hypoventilation. Penguranganpengurangan di dalam kapasitas vital merusak batuk dan bersih dari pengeluaranpengeluaran. Dengan mengabaikan lokasi milik , istirahat tempat tidur yang diperpanjang atau penghentian dapat menghasilkan perubahan-perubahan yang serupa di dalam fungsi yang berkenaan dengan paru-paru. Efek Terhadap Saluran Kemih dan Saluran Gastrointestinal Nada simpatik ditingkatkan meningkatkan nada otot pengunci dan motil itas pengurangan-pengurangan air kencing dan yang berhubungan dengan usus, ileus promosi dan retensi urin, berturut-turut. Hypersecretion cuka yang berhubungan dengan lambung dapat mempromosikan tekanan ulceration, dan bersama-sama dengan motil itas yang dikurangi, berpotensi mempengaruhi pasien-pasien kepada cita-cita yang parah; sulit; keras; berat pneumonitis. Kemuakan, memuntahkan, dan sembelit bersifat umum. Distention abdominal lebih lanjut menjengkelkan hilangnya isi paru-paru dan kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan paru-paru. Efek Endokrin Respon hormonal untuk menekan meningkatkan hormon-hormon catabolic (katekolamina-katekolamina, kortisol, dan glukagon) dan berkurang hormon-hormon anabolic (hormon insulin dan testosteron). Pasien-pasien mengembangkan suatu keseimbangan nitrogen yang negatif, ketidak toleranan karbohidrat, dan meningkat lipolisis. Peningkatan di dalam kortisol, bersama-sama dengan peningkatanpeningkatan di dalam renin, aldosteron, angiotensin, dan hormon antidiuretic, mengakibatkan retensi natrium, retensi air, dan perluasan sekunder ruang(spasi ekstraselular.

Efek Hematological Stress-mediated meningkat di dalam lem keping darah, fibrinolisis yang dikurangi, dan hypercoagulabilas telah dilaporkan. Efek Imunitas Respon tekanan menghasilkan leukocytosis dengan lymphopenia dan sudah dilaporkan untuk menekan sistem retikuloendotelial. Yang belakangan mempengaruhi pasien-pasien kepada infeksi/peradangan. Pengertian Umum Tentang Kesejahteraan / kesehatan Reaksi yang paling umum ke nyeri yang akut adalah ketertarikan. Tidur gangguan-gangguan adalah juga khas. Ketika jangka waktu rasa sakit tersebut menjadi diperpanjang, tekanan bukanlah tidak biasa. Beberapa pasien bereaksi dengan kemarahan yang sering mengarahkan di staf medis. Nyeri kronis Respon tekanan neuroendocrine tidak ada atau yang disusutkan di dalam kebanyakan pasien-pasien dengan nyeri yang kronis. Respon tekanan adalah secara umum mengamati hanya di dalam pasien-pasien dengan yang parah; sulit; keras; berat terulang nyeri karena yang sekeliling (nociceptive) mekanisme-mekanisme dan di dalam pasien-pasien dengan mekanisme-mekanisme pusat yang terkemuka seperti nyeri berhubungan dengan paraplegia. Tidur dan gangguan-gangguan afektif, terutama sekali tekanan, sering terkemuka. Banyak pasien juga mengalami perubahan-perubahan penting di dalam selera (peningkatan atau pengurangan) dan menekankan di hubungan sosial. Mengevaluasi Pasien dengan Nyeri Dokter itu harus pertama membedakan antara akut dan nyeri kronis. Manajemen nyeri yang akut adalah terutama mengobati, sedangkan bahwa dari nyeri yang kronis tambahan pula melibatkan investigative mengukur. Jadi; Dengan demikian, pasien dengan nyeri yang sesudah operasi memerlukan dengan mantap lebih sedikit evaluasi dibanding pasien dengan suatu sejarah 10-year dari sakit punggung rendah yang kronis yang sudah mencari pendapat-pendapat dan perawatan-perawatan medis ganda. Pembentuk memerlukan hanya suatu sejarah dan pengujian yang bersangkutan, termasuk evaluasi kwantitatif kekejaman nyeri, sedangkan yang belakangan memerlukan suatu sejarah yang saksama dan pengujian secara fisik, suatu tinjauan ulang dari evaluasi-evaluasi dan perawatanperawatan medis yang [utama/lebih dulu], dan evaluasi-evaluasi kemasyarakatan dan psikologis saksama. Evaluasi yang pertama adalah sangat penting dari kedua-duanya poin-poin dokter dan pasien dari pandangan. Kegunaan diagnostik yang sebagai tambahan, evaluasi ini membantu dokter menunjukkan suatu sikap yang simpatik kepada pasien. Suatu daftar pertanyaan; daftar tilik yang tertulis dapat menimbulkan informasi yang berharga tentang sifat alami rasa sakit tersebut, serangan dan jangka waktu nya, dan pengobatan dan perawatan-perawatan sebelumnya. Diagram dapat bermanfaat di dalam melukiskan pola-pola radiasi. Daftar pertanyaan; daftar tilik yang tertulis dapat

membantu menggambarkan pengaruh dari nyeri pasien itu di fungsi-fungsi yang jasmani, aktivitas harian, dan interaksi-interaksi sosial, dan dapat menawarkan pengertian yang mendalam tentang pemulih sakit. Pengujian yang secara fisik perlu menekankan musculoskeletal dan sistem ilmu kegaiban tentang orang mati. Imaging studi-studi sering perlu dan boleh termasuk gambar hasil sinar x [sederhana/datar], menghitung tomography (CT), resonans magnetik imaging (MRI), atau tulang meneliti. Studi-studi ini dapat sering kali mendeteksi trauma yang tak disangka sangka, tumor-tumor, atau penyakit tulang metabolisme. MRI adalah terutama sekali bermanfaat untuk analisa tisu lembut dan dapat menunjukkan tekanan syaraf. Pengukuran Nyeri Quantitation yang dapat dipercaya beratnya nyeri membantu menentukan intervensi-intervensi mengobati dan mengevaluasi kemanjuran dari perawatanperawatan. Ini adalah suatu tantangan, bagaimanapun, karena nyeri adalah suatu pengalaman yang subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis, budaya, dan variabelvariabel lain. Definisi-definisi jelas bersih bersifat perlu, karena nyeri bisa digambarkan dalam kaitan dengan?dengan menggunakan istilah kehancuran jaringan/tisu atau reaksi secara emosional atau jasmani. Timbangan deskriptif seperti yang lembut, moderat, dan nyeri parah; sulit; keras; berat atau timbangan kwantitatip lisan adalah noncontinuous dan secara umum tak memuaskan. Skala pengharkatan yang kwantitatip, skala pengharkatan muka-muka, skala analog visual (VAS), dan McGill Pain Questionnaire (MPQ) paling umum digunakan. Di dalam skala yang kwantitatip, 0 berpasangan dengan tidak ada nyeri dan 10 mengangkat nyeri yang terburuk yang mungkin. Skala nyeri muka-muka lebih bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan siapa komunikasi mungkin sulit. Pasien itu diminta untuk menunjuk berbagai guratan ekspresi berkisar antara wajah dengan senyuman (tidak ada nyeri) kepada satu nya sangat yang tak bahagia bahwa menyatakan nyeri yang terburuk yang mungkin. VAS itu adalah suatu garis mendatar 10-cm memberi label "tidak ada nyeri" sependapat akhir dan "nyeri yang dapat dibayangkan paling buruk" di yang lain berakhir. Pasien itu diminta untuk tanda di garis di mana ini intensitas rasa sakit tersebut berada. Jarak dari "tidak ada nyeri" kepada tanda pasien itu sesuai nomornya quantitates rasa sakit tersebut. VAS itu adalah suatu yang sederhana, efisien, dan metoda yang mengganggu secara minimal bahwa menghubungkan baik-baik dengan metoda-metoda yang dapat dipercaya yang lain. MPQ itu adalah suatu daftar nama dari gejala-gejala menguraikan kata-kata. Tidak seperti metoda-metoda penilaian/beban maksimum nyeri yang lain bahwa mengasumsikan nyeri adalah unidimensional dan menguraikan intensitas tetapi bukan mutu, MPQ mencoba untuk menggambarkan rasa sakit tersebut dalam tiga dimensi yang utama: (1) sensory–discriminative (nociceptive jalan kecil), (2) motivational–affective (reticular dan struktur-struktur limbic), dan (3) cognitive– evaluative (korteks otak besar). Itu berisi 20 himpunan dari kata-kata yang deskriptif yang yang dibagi menjadi empat kelompok yang utama: (1) 10 yang berhubungan dengan perasaan, (2) 5 yang afektif, (3) 1 yang evaluatif, dan (4) 4 bermacammacam. Pasien memilih yang di-set yang meminta kepada(berlaku bagi nyeri nya, dan melingkar kata-kata pada setiap himpunan terbaik itu menguraikan rasa sakit tersebut. Kata-kata pada setiap kelas diberi kelompok menurut kekejaman nyeri. Suatu indeks penilaian/beban maksimum nyeri berasal didasarkan pada kata-kata di/terpilih; score-score boleh juga dianalisa pada setiap dimensi (berhubungan

dengan perasaan, afektif, evaluatif, dan bermacam-macam). MPQ itu adalah dapat dipercaya dan dapat diselesaikan dalam 5–15 min. Lebih penting lagi, pilihan dari kata-kata yang deskriptif bahwa menandai rasa sakit tersebut berhubungan dengan sindrom-sindrom nyeri dan seperti itu dapat diagnostically bermanfaat. Sayangnya, tingkat tingginya dari ketertarikan dan gangguan psikologis dapat mengaburkan kapasitas bersifat membedakan MPQ itu. Evaluasi Psikologis Evaluasi psikologis adalah evaluasi paling medis kapan pun bermanfaat gagal untuk mengungkapkan satu yang nyata menyebabkan karena nyeri, atau ketika intensitas nyeri tidak sebanding kepada penyakit atau luka. Jenis-jenis ini bantuan evaluasi-evaluasi menggambarkan peran dari faktor-faktor tingkah laku atau psikologis. Test-test paling umum digunakan adalah Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) dan Beck Depression Inventory. MMPI terdiri dari suatu 566-item true–false daftar pertanyaan; daftar tilik bahwa mencoba untuk menggambarkan kepribadian pasien itu di 10 timbangan klinis. Tiga timbangan kebenaran berfungsi untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan sengaja; seksama berusaha untuk bersembunyi?menyembunyikan ciri-ciri atau mengubah hasil-hasil. Itu yang harus perbedaan-perbedaan budaya yang dicatat bahwa dapat mempengaruhi score-score. Lebih dari itu, ujian adalah panjang dan beberapa pasien menemukan pertanyaan-pertanyaan nya menghina. MMPI itu digunakan terutama untuk mengkonfirmasikan citraan klinis sekitar peran dari faktor kejiwean; itu tidak bisa dapat dipercaya membedakan antara "organik" dan "fungsional" nyeri. Tekanan adalah sangat umum di dalam pasien-pasien dengan nyeri yang kronis. Itu sering sulit untuk menentukan sumbangan tekanan kepada nyeri berhubungan dengan nyeri. Beck Depression Inventory itu adalah suatu test yang bermanfaat untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan tekanan yang utama. Beberapa test-test telah dikembangkan untuk menilai pembatasan-pembatasan atau perusakan/pelemahan fungsional (cacat). Ini termasuk Multidimensional Pain Inventory (MPI), Outcomes Survey medis 36-Item Format Ringkas (SF-36), Nyeri Disability Index (PDI), dan Oswestry Disability Questionnaire. Test-test ini kekurangan timbangan kebenaran dan sebagian besar mencerminkan persepsi pasien cacat. Kekacauan-kekacauan secara emosional biasanya dihubungkan dengan keluhankeluhan dari nyeri yang kronis, dan nyeri kronis sering kali mengakibatkan bermacam-macam derajat tingkat dari kesusahan psikologis. Penentuan [di/yang/ttg] mana datang pertama sering sulit. Di dalam yang manapun kasus, kedua-duanya rasa sakit tersebut dan kesusahan secara emosional perlu untuk diperlakukan. Tabel 18–7 kekacauan-kekacauan daftar yang secara emosional di mana perawatan harus terutama mengarahkan di kekacauan secara emosional. Table 18–7. Emotional and Related Disorders Commonly Associated with Chronic Pain. Disorder

Brief Description

Somatization disorder

Physical symptoms of a medical condition that cannot be explained, resulting in involuntary distress and physical

Disorder

Brief Description impairment.

Conversion disorder

Symptoms of voluntary motor or sensory deficits that suggest a medical condition; symptoms cannot be medically explained but are associated with psychological factors and are not intentionally feigned.

Hypochondriasis

Prolonged (> 6 months) preoccupation with the fear of having a serious illness despite adequate medical evaluation and reassurance.

Malingering

Intentional production of physical or psychological symptoms that is motivated by external incentives (eg, avoiding work or financial compensation).

Substance-related disorders

Habitual misuse of prescribed or illicit substances that often precedes and drives complaints of pain and drug-seeking behavior.

Pembelajaran Elektromiografi & Hantaran Saraf Studi-studi Elektromiografi dan hantaran saraf, komplemen yang satu sama lain, bersifat bermanfaat karena menetapkan hasil diagnosa dari sindrom-sindrom penjeratan, radicular sindrom-sindrom, neural trauma, dan polyneuropathies. Mereka dapat sering kali membedakan antara kekacauan-kekacauan miogen dan neurogen. Pola-pola dari kelainan-kelainan dapat melokalisir suatu luka kepada jaringan saraf dalam tulang punggung, akar saraf, pembuluh darah [otot/dahan/anggota], atau syaraf sekeliling. Sebagai tambahan, mereka boleh juga adalah bermanfaat di dalam tidak termasuk "yang organik" kekacauan-kekacauan ketika nyeri yang psychogenic atau a "yang fungsional" sindrom dicurigai. Elektromiografi mempekerjakan electroda-electroda jarum untuk merekam potensipotensi di dalam otot-otot yang individu. Potensi-potensi otot direkam pertama selagi otot adalah di istirahat dan lalu seperti(ketika pasien itu diminta untuk gerakan otot. Sugestifnya penemuan tidak biasa denervation termasuk potensi-potensi penyisipan gigih, kehadiran dari ombak hal positif tajam/jelas, fibrillary aktivitas, atau fasciculation potensial. Suatu potensial aksi unit motor yang triphasic adalah normalnya dilihat sebagai pasien dengan sukarela menggerakkan otot. Kelainankelainan di dalam hasil otot-otot berubah di dalam amplitudo dan jangka waktu seperti juga potensial aksi yang polyphasic. Studi-studi hantaran saraf sekeliling mempekerjakan supramaximal rangsanganrangsangan motor atau mencampur sensorimotor syaraf, sedangkan potensi-potensi otot direkam (di) atas otot yang sesuai. Waktu antara serangan dari rangsangan dan serangan dari otot potensial (latency) adalah suatu pengukuran dari serabut-serabut motor pelaksanaan yang paling cepat di dalam syaraf. Amplitudo dari potensi yang direkam menandai (adanya) banyaknya unit-unit motor fungsional, sedangkan jangka waktu nya mencerminkan cakupan percepatan-percepatan kepemimpinan di dalam syaraf. Percepatan kepemimpinan dapat diperoleh oleh penstimulasi syaraf dari dua

poin-poin dan membandingkan latencies. Ketika suatu saraf indera yang murni dievaluasi, syaraf itu dirangsang selagi potensial aksi direkam yang manapun secara mendekat atau secara distal (kepemimpinan antidromic). Studi-studi hantaran saraf membedakan antara mononeuropathies (karena trauma, tekanan, atau penjeratan) dan polyneuropathies. Yang belakangan termasuk kekacauan-kekacauan sistemik bahwa boleh menghasilkan kelainan-kelainan yang bersifat acak atau simetris dan tersebar luas (mononeuropathy multipleks). Lebih dari itu, polyneuropathy itu bisa karena kerugian axonal, demyelination, atau keduaduanya. Demyelination penyakit saraf melambat hantaran saraf, potensial aksi pencar, dan memperpanjang latencies. Di dalam kontras, axonal penyakit saraf berkurang amplitudo potensial aksi dengan pemeliharaan percepatan-percepatan hantaran saraf. Beracun, menerima warisan, traumatis, dan penyakit-penyakit ischemic pada umumnya menyebabkan axonal kerugian, sedangkan sebagian orang menerima warisan dan kebanyakan penyakit autoimun menyebabkan demyelination. Penyakit saraf penyakit gula sering menyajikan dengan penemuan yang dicampur kedua-duanya kerugian axonal dan demyelination. Diagnostik & Pengobatan Blokade Neural Neural blokade dengan anestetik lokal dapat bermanfaat di dalam menggambarkan mekanisme-mekanisme nyeri, hanya, lebih penting lagi, itu memainkan suatu peran yang utama di dalam manajemen pasien-pasien dengan akut atau nyeri kronis. Peran dari sistim yang simpatik dan jalan kecil nya dapat dievaluasi. Pemulih sakit yang mengikuti blokade neural diagnostik sering kali membawa keterlibatan-keterlibatan pertanda/indikasi/peramalan yang baik untuk suatu rangkaian yang mengobati dari blok-blok. Meski kegunaan blokade neural diferensial di dalam membedakan antara mekanisme-mekanisme simpatik dan yang somatik bisa diragukan, ini teknik dapat mengidentifikasi pasien-pasien mempertunjukkan suatu respon plasebo dan mereka yang mempunyai mekanismemekanisme yang psychogenic. Di dalam pasien-pasien yang terpilih, "permanen" neural blokade bisa yang sesuai. Kemanjuran dari blokade neural adalah kiranya karena gangguan aktivitas aferen nociceptive. Ini adalah sebagai tambahan terhadap, atau di dalam kombinasi dengan, blokade dari aferen dan efferent anggota/otot aktivitas refleks tidak biasa (simpatik dan otot rangka skeletin). Pembebasan?lukisan timbul rasa sakit tersebut sering hidup lebih lama jangka waktu pharmakologis yang dikenal agen yang dipekerjakan pada jam (atau kadang-kadang minggu-minggu). Pemilihan jenis dari blok bergantung pada lokasi nyeri, mekanisme nya yang yang dikira, dan ketrampilan-ketrampilan dari [perlakukan/ traktir] dokter. Anestetik lokal bisa diterapkan di tempat itu (penyusupan/perembesan), atau pada suatu syaraf yang sekeliling, pembuluh darah somatik, ganglia simpatik, atau akar saraf. Itu dapat diterapkan terpusat di dalam neuraxis. Tulang belakang dan epidural anesthesias digambarkan di Bab 16; blok saraf somatik, yang biasanya digunakan untuk perawatan, digambarkan di Bab 17. Blok-blok Somatik Blok Saraf Trigeminal Indikasi-indikasi Kedua indikasi-indikasi pokok adalah trigeminal sakit saraf dan kanker keras kepala nyeri dalam muka. Tergantung pada lokasi dari nyeri, blok-blok ini bisa

dilaksanakan di pusat saraf gasserian itu diri sendiri, salah satu [dari] divisi-divisi yang utama (berkenaan dengan mata, rahang, atau mandibula), atau satu cabang mereka yang lebih kecil. Anatomi Akar kecil dari saraf kranium V bangun dari batang otak dan gabungan satu sama lain untuk membentuk suatu bulan sabit membentuk berhubungan dengan perasaan (gasserian) pusat saraf di dalam gua Meckel. Kebanyakan dari pusat saraf itu dihiasi dengan suatu lengan baju dural. Ke tiga bagian-bagian saraf cabang tiga bangun dari ganglia dan pergi tengkorak secara terpisah. Divisi yang berkenaan dengan mata masuk garis edar melalui celah atasan orbital. Divisi rahang pergi tengkorak via foramen rotundum itu untuk masuk fosa pterygopalatine, di mana itu membagi dalam berbagai cabang nya. Saraf mandibula pergi melalui foramen ovale, setelah yang yang membagi dalam satu batang/belalai yang di depan, yang sebagian besar motor kepada otot-otot kunyahan, dan suatu batang/belalai pantat, yang lebih lanjut bagi dalam berbagai cabang yang berhubungan dengan perasaan (Gambar 18–6A).

Gambar 18–6.

Trigeminal nerve blocks.

Trigeminal nerve blocks.

Teknik Blok Pusat Saraf Gasserian Untuk melakukan prosedur ini (Gambar 18–6B), bimbingan radiografis adalah wajib. Satu pendekatan anterolateral adalah paling umum dipekerjakan. Satu 8to 10-cm 22gauge jarum disisipkan kira-kira 3 cm cabang samping kepada penjuru/sudut dari mulut di tingkat molar kedua bagian atas; itu dikedepankan posteromedially dan menyudut secara atasan bahwa jarum seperti dibariskan dengan murid di dalam pesawat yang di depan dan dengan busur zigomatik yang pertengahan di dalam pesawat yang cabang samping. Tanpa memasuki mulut, jarum itu perlu lewat antara cabang mandibula dan maksila, dan cabang samping kepada proses pterygoid untuk

masuk tengkorak melalui foramen ovale. Setelah suatu cita-cita yang negatif untuk zalir serebrospina dan darah, 2 mL dari yang anesthetic adalah disuntik. Blokade dari Syaraf Yang Berkenaan Dengan Mata dan Cabang Nya Di dalam prosedur ini, untuk menghindari keratitis, divisi yang berkenaan dengan mata sendirinya adalah tidak dihalangi, maka hanya cabang yang supraoptic direncanakan kebanyakan kasus-kasus (Gambar 18–6C). Syaraf itu dengan mudah ditempatkan dan yang dihalangi dengan 2 mL dari anestetik lokal di bentuk yang supraoptic, yang ditempatkan di punggung bukit/bubungan yang supraoptic di atas murid. Cabang supratrochlear dapat juga dihalangi dengan 1 mL dari anestetik lokal di atasan di tengah-tengah sudut punggung bukit/bubungan yang orbital. Blokade dari Syaraf Rahang dan Cabang Nya Dengan mulut pasien itu sedikit dibuka, satu 8to 10-cm 22-gauge jarum disisipkan antara busur zigomatik dan bentuk dari rahang (bawah) (Gambar 18–6D). Setelah kontak dengan plat pterygoid yang cabang samping (pada tentang kedalaman 4-cm), jarum itu adalah secara parsial menarik mundur dan menyudut sedikit secara atasan dan secara anterior untuk beralih menjadi fosa pterygopalatine. Anesthetic (4–6 mL) disuntik ketika parestesia-parestesia ditimbulkan. Keduanya syaraf rahang dan ganglia pterygopalatine bersifat anesthetized oleh teknik ini. Pterygopalatine (sphenopalatine) pusat saraf (dan kegelisahan ethmoid di depan) dapat transmucosally anesthetized dengan diterapkan anesthetic pokok-pokok melalui hidung; beberapa kapas applicators merendam dengan anestetik lokal (obat bius kokain atau lidocaine) disisipkan sepanjang dinding yang di tengah-tengah dari rongga hidung ke dalam area sphenopalatine beristirahat. Cabang yang infraorbit lewat melalui foramen yang infraorbit, di mana itu dapat dihalangi dengan 2 mL dari yang anesthetic. Foramen ini adalah kira-kira 1 cm di bawah garis edar dan biasanya ditempatkan dengan suatu jarum menyisipkan sekitar 2 cm cabang samping kepada ala yang nasal dan mengarahkan secara atasan, secara pantat, dan sedikit secara menyamping. Blokade dari Saraf Mandibula dan Cabang Nya Prosedur ini dikerjakan dengan mulut pasien itu sedikit dibuka (Gambar 18–6E). Satu 8to 10-cm 22-gauge jarum disisipkan antara busur zigomatik dan bentuk mandibula. Setelah kontak dengan plat pterygoid yang cabang samping, jarum itu adalah secara parsial menarik mundur dan menyudut sedikit secara atasan dan secara pantat terhadap telinga. Anesthetic (4–6 mL) disuntik ketika parestesiaparestesia ditimbulkan. Cabang mandibula lebih rendah dan berkenaan dengan lidah dari saraf mandibula itu bisa dihalangi intraorally pemanfaatan suatu 10-cm 22-gauge jarum (Gambar 18– 6F). Pasien itu diminta untuk membuka mulut secara maksimal dan bentuk koronoid adalah palpated dengan jari telunjuk tangan yang tidak mata-mata. Jarum itu kemudian adalah memperkenalkan di tingkatan yang sama (kira-kira 1 cm di atas permukaan dari molar yang terakhir), di tengah-tengah kepada jari tetapi cabang

samping kepada pterygomandibular plicae ([kali] lipatan). Itu dikedepankan secara pantat 15–2 cm sepanjang sisi yang di tengah-tengah dari cabang mandibula, menghubungi tulang. Keduanya kegelisahan biasanya dihalangi sebagai kelanjutan suntikan dari 2–3 mL dari anestetik lokal. Bagian terminal syaraf rongga gigi lebih rendah bisa dihalangi karena muncul dari foramen mentum di rahang (bawah) yang pertengahan haruslah di bawah sudut mulut. Anestetik lokal (2 mL) disuntik ketika parestesia-parestesia ditimbulkan atau jarum itu dirasakan untuk masuk foramen. Kesulitan-kesulitan Kesulitan-kesulitan suatu blok pusat saraf gasserian termasuk suntikan intravaskular kebetulan, subarachnoid suntikan, Terompet/tanduk's sindrom, dan blok motor dari otot-otot kunyahan. Potensi untuk hemorrhage yang serius adalah terbesar untuk blokade untuk syaraf rahang. Syaraf yang fasial bisa tanpa disengaja dihalangi selama blokade dari divisi mandibula. Blok Syaraf Fasial Indikasi-indikasi Blokade dari syaraf yang fasial adalah adakalanya ditandai untuk membebaskan singkatan spastik otot-otot yang fasial dan untuk memperlakukan zoster herpes mempengaruhi syaraf ini. Prosedur ini adalah juga digunakan selama perawatan mata yang tertentu (lihat Bab 38). Anatomi Syaraf yang fasial pergi tengkorak melalui foramen stylomastoid, di mana itu dapat dihalangi. Suatu komponen berhubungan dengan perasaan kecil sediakan sensasi khusus (indra kecap) kepada anterior dua pertiga dari lidah dan sensasi umum kepada gendang pendengar, saluran telinga luar, langit-langit lunak, dan bagian dari hulu kerongkongan. Teknik Titik suntikan hanyalah anterior kepada proses tulang karang, di bawah saluran telinga luar, dan di titik tengah dari cabang mandibula (lihat Bab 38). Syaraf itu adalah kira-kira 1–2 cm men[dalam dan dihalangi dengan 2–3 mL dari anestetik lokal, haruslah di bawah proses stylomastoid. Kesulitan-kesulitan Jika jarum itu disisipkan terlalu sangat masa lampau tingkat tulang kristal menugu, yang glosofaring dan vagal kegelisahan boleh juga dihalangi. Cita-cita saksama adalah perlu oleh karena dekatnya syaraf yang fasial kepada arteri karoti'l dan pembuluh balik leher yang internal.

Blok Glosofaring Indikasi-indikasi Blok saraf glosofaring bisa digunakan untuk pasien-pasien dengan nyeri karena pertumbuhan-pertumbuhan yang menular di dasar dari lidah, katup napas, dan palatine amandel-amandel. Itu dapat juga digunakan untuk menciri sakit saraf glosofaring dari sakit saraf trigeminal dan genikulat. Anatomi Syaraf pergi dari tengkorak via foramen berhubungan leher di tengah-tengah kepada proses kristal menugu dan kursus-kursus anteromedially untuk menyediakan ketiganya pantat dari lidah, otot-otot berkenaan rongga tenggorokan, dan mukosa. Vagus dan saraf aksesori tulang belakang juga pergi tengkorak via foramen berhubungan leher dan turun di samping/sepanjang saraf glosofaring; arteri karoti'l dan pembuluh balik leher internal lekat dihubungkan struktur-struktur. Teknik Blok itu dilaksanakan dengan 2 mL dari yang anesthetic menggunakan suatu 5-cm 22-gauge menggoda/menjahit disisipkan hanya yang datang kemudian penjuru/sudut dari rahang (bawah) (Gambar 18–7). Syaraf itu adalah kira-kira 3–4 cm men[dalam; penggunaan dari suatu perangsang syaraf memudahkan penempatan benar dari jarum. Satu pendekatan alternatif adalah dari suatu titik di tengah jalan antara proses tulang karang dan penjuru/sudut dari rahang (bawah) dan (di) atas proses kristal menugu; syaraf itu ditempatkan hanya anterior kepada proses kristal menugu.

Gambar 18–7.

Glossopharyngeal nerve block. Kesulitan-kesulitan Kesulitan-kesulitan termasuk dysphagia dan vagal blokade menghasilkan kelumpuhan pita suara ipsilateral dan kontraksi cepat jantung. Blok dari saraf aksesori dan kegelisahan hipoglosal menyebabkan kelumpuhan ipsilateral dari otot trapezius dan lidah, berturut-turut. Cita-cita saksama adalah perlu mencegah suntikan intravaskular. Occipital Blok Syaraf Indikasi-indikasi Occipital blok syaraf adalah diagnostically dan therapeutically bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan sakit kepala occipital dan sakit saraf. Anatomi Semakin besar occipital syaraf berasal dari rami utama di belakang dari saraf tulang punggung C2 dan C3, sedangkan syaraf occipital yang lebih sedikit bangun dari rami yang mengenai sirip perut dari akar yang sama. Teknik Semakin besar occipital syaraf dihalangi dengan 5 mL dari kira-kira yang anesthetic 3 cm cabang samping kepada keunggulan occipital di tingkat garis nuchal yang

superior (Gambar 18–8); syaraf itu hanyalah di tengah-tengah kepada nadi/jalan utama occipital, yang sering gamblang. Syaraf occipital yang lebih sedikit dihalangi dengan lagi 2–3 mL dari disuntik yang anesthetic 2–3 cm lebih secara menyamping sepanjang punggung bukit/bubungan nuchal. Gambar 18–8.

Occipital nerve blocks. Kesulitan-kesulitan Jarang, suntikan-suntikan intravaskular boleh terjadi. Blok Syaraf Frenik Indikasi-indikasi Blokade dari syaraf yang frenik boleh adakalanya menyediakan pembebasan? lukisan timbul untuk nyeri timbul dari bagian yang pusat sekat rongga. Itu dapat juga bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan cegukan-cegukan yang keras kepala (singultation). Anatomi Syaraf yang frenik bangun dari akar saraf C3–C5 di perbatasan cabang samping dari otot scalenus yang di depan. Teknik

Syaraf itu dihalangi pada suatu titik 3 cm di atas tulang selangka, hanya cabang samping kepada perbatasan pantat dari sternocleidomastoid, dan di atas otot-otot sisi tak sama yang di depan. solusi Anesthetic (5–10 mL) disuntik. Kesulitan-kesulitan Sebagai tambahan terhadap suntikan intravaskular yang serius, kompromi berkenaan dengan paru-paru boleh terjadi di dalam pasien-pasien dengan ada sebelumnya penyakit paru-paru atau luka. Blok syaraf frenik dari dua belah pihak bersama harus tidak pernah ada dilaksanakan. Suprascapular Blok Syaraf Indikasi-indikasi Blok ini adalah bermanfaat karena kondisi-kondisi menyakitkan timbul dari bahu (paling umum radang sendi dan bursitis). Anatomi Syaraf suprascapular adalah saraf indera yang utama dari sambungan bahu. Itu bangun dari pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan (C4–C6) dan lewat (di) atas perbatasan yang bagian atas dari tulang belikat di dalam bentuk suprascapular untuk masuk fosa suprascapular. Teknik Syaraf itu dihalangi dengan 5 mL dari solusi yang anesthetic di bentuk supraspinal, yang ditempatkan di simpangan yang cabang samping dan ketiganya pertengahan dari atasan meng tulang belikat perbatasan (Gambar 18–9). Penempatan benar dari jarum itu ditentukan oleh parestesia, atau pemakaian suatu perangsang syaraf. Gambar 18–9.

Suprascapular nerve block.

Kesulitan-kesulitan Pneumotoraks adalah mungkin jika jarum itu dikedepankan terlalu jauh secara anterior. Kelumpuhan dari otot-otot supraspinatus dan infraspina dapat menyusahkan. Blok Syaraf Paravertebral Cervical (Bhb.Dg.Tengkuk) Indikasi-indikasi Blokade paravertebral selektif di tingkatan cervical (bhb.dg.tengkuk) dapat diagnostically dan therapeutically bermanfaat untuk pasien-pasien kanker dengan permulaan nyeri dari tulang belakang cervical (bhb.dg.tengkuk) atau bahu. Anatomi Saraf tulang punggung yang cervical (bhb.dg.tengkuk) tiduran alur dari proses garis melintang dari tingkatan-tingkatan mereka yang tulang punggung masing-masing. Proses-proses garis melintang dapat palpated di dalam kebanyakan orang-orang. Catat bahwa berlawanan dengan yang berkenaan dengan dada dan saraf tulang punggung pinggang, saraf tulang punggung cervical (bhb.dg.tengkuk) pergi di atas tingkatan-tingkatan mereka yang tulang punggung masing-masing (lihat Bab 16). Teknik

Pendekatan yang cabang samping adalah paling umum digunakan untuk menghalangi C2–C7 (Gambar 18–10). Pasien diminta untuk merasa pintar kepada sisi kebalikannya mereka selagi di suatu posisi duduk. Satu baris kemudian adalah menggambar/menarik antara proses tulang karang dan bonggot Chassaignac itu (bonggot dari proses garis melintang C6). Satu rangkaian suntikan-suntikan 2-mL dibuat dengan suatu 5-cm 22-gauge menggoda/menjahit sepanjang suatu garis sejajar yang kedua 05 cm yang datang kemudian garis yang pertama. Karena proses garis melintang dari C2 adalah biasanya sulit untuk merabl, suntikan untuk tingkatan ini ditempatkan 15 cm di bawah proses tulang karang. Proses-proses garis melintang yang lain biasanya interspaced 15 cm terpisah dan adalah 25–3 cm men[dalam. Fluoroscopy adalah bermanfaat di dalam mengidentifikasi tingkatan-tingkatan tulang punggung selama blok-blok yang diagnostik. Gambar 18–10.

Cervical paravertebral nerve block. Kesulitan-kesulitan Yang intratekal yang tak disengaja, subdural, atau epidural anesthesia pada tingkatan ini dengan cepat menyebabkan kelumpuhan dan tekanan darah rendah berhubung pernapasan. Suntikan bahkan volume-volume kecil dari anestetik lokal ke dalam nadi/jalan utama yang tulang punggung menyebabkan keadaan pingsan dan perampasan-perampasan. Kesulitan-kesulitan lain termasuk sindrom Horner, seperti juga blokade dari kegelisahan frenik dan pangkal tenggorokan kumat. Blok Syaraf Paravertebral Yang Berkenaan Dengan Dada Indikasi-indikasi

Tidak seperti satu blok syaraf yang antara tulang-tulang iga, suatu syaraf paravertebral yang berkenaan dengan dada menghalangi anesthetizes kedua-duanya rami yang mengenai sirip perut dan di belakang dari saraf tulang punggung (lihat Bab 17). Maka adalah bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan permulaan nyeri dari tulang belakang yang berkenaan dengan dada, sangkar yang berkenaan dengan dada, atau dinding abdominal, termasuk tekanan mematahkan, tulang rusuk mendekat mematahkan, dan zoster herpes akut. Teknik ini yang harus digunakan untuk blokade dari segmen toraks yang bagian atas, karena tulang belikat menghalangi teknik yang antara tulang-tulang iga pada tingkatan-tingkatan ini. Anatomi Masing-masing akar saraf yang berkenaan dengan dada pergi dari saluran tulang punggung hanya lebih rendah dari garis melintang memproses segmen tentangnya tulang belakang sesuai. Teknik Blok ini bisa dilaksanakan dengan pasien [mudah mendapat; tertiarap] atau di dalam posisi yang cabang samping. Suatu 5to 8-cm 22-gauge jarum tulang belakang dengan satu penanda yang dapat disetel (embun/manik-manik atau penyumhat karet) digunakan. Dengan teknik yang klasik, jarum itu disisipkan 4–5 cm cabang samping kepada midline di proses spinous dari tingkatan di atas. Jarum itu mengarahkan secara anterior dan secara di tengah-tengah menggunakan suatu 45° pancing dengan midsagittal naik pesawat terbang, dan mengedepan sampai itu menghubungi proses garis melintang dari tingkatan yang diinginkan. Jarum itu kemudian adalah secara parsial menarik mundur dan mengalihkan jurusan untuk lewat hanya di bawah proses garis melintang. Penanda yang dapat disetel di jarum itu digunakan untuk menandai kedalaman proses spinous; ketika jarum itu adalah sesudah itu menarik mundur dan mengalihkan jurusan, itu harus tidak dikedepankan lebih dari (sekedar) 2 cm di luar tanda ini. Secara normal, 5 mL dari anestetik lokal adalah yang disuntik pada masing-masing mengukur. Satu teknik alternatif bahwa boleh berkurang resiko dari pneumotoraks menggunakan suatu titik penyisipan lebih di tengah-tengah dan hilangnya teknik pembalasan sangat serupa dengan epidural anesthesia (lihat Bab 17). Jarum itu disisipkan di suatu bidang bakpanah 15 cm cabang samping kepada midline di tingkat spinous memproses di atas, dan itu dikedepankan sampai itu menghubungi rusuk tegak dari lamina dari tingkatan untuk dihalangi. Itu kemudian adalah menarik mundur pada suatu posisi subcutaneous dan menyisipkan kembali 05 cm lebih secara menyamping hanya masih di dalam suatu bidang bakpanah; seperti jarum itu dikedepankan, itu melibatkan ikatan sendi costotransverse yang superior, hanya cabang samping kepada lamina dan lebih rendah dari proses garis melintang. Posisi yang benar bisa dikenali oleh hilangnya pembalasan kepada suntikan bersifat garam ketika jarum menembus ikatan sendi costotransverse. Kesulitan-kesulitan

Kesulitan yang paling umum blok paravertebral adalah pneumotoraks; yang lain termasuk subarachnoid kebetulan, subdural, epidural, dan suntikan-suntikan intravaskular. Blokade dan tekanan darah rendah simpatik bisa diperoleh jika segmen-segmen yang ganda dihalangi atau suatu volume yang besar disuntik sependapat tingkatan. Suatu gambar hasil sinar x dada/peti adalah wajib setelah itu untuk mengesampingkan suatu pneumotoraks. Pinggang Paravertebral Blok Saraf Somatik Indikasi-indikasi Paravertebral menghalangi pada tingkatan ini adalah bermanfaat di dalam mengevaluasi nyeri karena kekacauan-kekacauan yang disertai tulang belakang pinggang atau saraf tulang punggung.

Anatomi Saraf tulang punggung pinggang masuk kompartemen psoas secepat mereka pergi melalui intervertebral foramina di bawah proses-proses garis melintang. Kompartemen ini dibentuk oleh secara anterior fasia psoas, quadratus lumborum secara pantat fasia, dan tubuh-tubuh yang tulang punggung secara di tengah-tengah. Teknik Pendekatan itu kepada saraf tulang punggung pinggang adalah sangat utama sama halnya untuk blokade paravertebral yang berkenaan dengan dada (Gambar 18–11). Satu 8-cm 22-gauge jarum adalah biasanya digunakan. Konfirmasi radiografis tingkatan yang benar adalah sangat menolong. Untuk blok-blok yang diagnostik, hanya 2 mL dari anestetik lokal adalah yang disuntik pada tiap orang tingkatan, karena volume-volume yang lebih besar menghalangi tingkatan lebih dari satu. Lima mililiter dari anestetik lokal adalah yang digunakan untuk blok-blok yang mengobati, namun juga bahkan volume-volume yang lebih besar (25 mL) di tingkat L3 dapat menghasilkan blokade simpatik dan somatik lengkap dari kegelisahan pinggang.

Gambar 18–11.

Lumbar paravertebral nerve blocks. Kesulitan-kesulitan Kesulitan-kesulitan terutama mereka yang subarachnoid yang tak disengaja, subdural, atau epidural anesthesia.

Cabang Pinggang Di Tengah-Tengah &Segi Menghalangi

Indikasi-indikasi Blok-blok ini boleh menetapkan sumbangan segi pinggang (zygapophyseal) penyakit hubungkan di dalam sakit punggung. Kortikosteroid-kortikosteroid biasanya disuntik dengan anestetik lokal ketika teknik intraarticular di/terpilih. Anatomi Masing-masing sambungan segi adalah innervated oleh cabang yang di tengahtengah dari divisi pantat utama saraf tulang punggung di atas dan di bawah sambungan (Gambar 18–12). Jadi; Dengan demikian, setiap sambungan disediakan oleh dua atau lebih saraf tulang punggung yang bersebelahan. Masing-masing persilangan cabang di tengah-tengah perbatasan yang bagian atas dari proses garis melintang yang lebih rendah yang berlari/menjalankan di suatu alur antara akar dari proses garis melintang dan proses articular yang superior.

Gambar 18–12.

Lumbar medial branch nerve and facet blocks. A: Posterior view; B: 30° oblique posterior view Teknik Blok-blok ini harus dilaksanakan di bawah bimbingan yang fluoroscopic dengan pasien di suatu posisi yang [mudah mendapat; tertiarap] (Gambar 18–12). Suatu 30° pandangan pantat miring memudahkan pemberian gambar it sambungan-sambungan segi. Suatu 6to 8-cm 22-gauge jarum disisipkan 5–6 cm cabang samping kepada proses spinous dari tingkatan yang diinginkan dan mengarahkan secara di tengahtengah terhadap perbatasan yang bagian atas dari akar dari proses garis melintang; 1–15 mL dari anestetik lokal adalah yang disuntik untuk menghalangi cabang yang di tengah-tengah dari divisi pantat saraf tulang punggung. Sebagai alternatif, kortikosteroid dengan atau tanpa anestetik lokal bisa secara langsung disuntik ke dalam sambungan. Memposisikan pasien [mudah mendapat; tertiarap] dengan arah miring yang sedikit (dengan penempatan suatu bantal di bawah jambul anterior iliac (ttg tulang usus) di sisi yang dipengaruhi) mudahkan identifikasi ruang(spasi yang hubungkan selama fluoroscopy. Penempatan benar dari jarum itu harus ditetapkan dengan menyuntik 05 mL dari radiocontrast sebelum suntikan anestetik lokal (2 mL). Kesulitan-kesulitan Suntikan ke dalam suatu lengan baju dural mengakibatkan suatu blok subarachnoid, sedangkan suntikan dekat akar saraf tulang punggung mengakibatkan berhubungan dengan perasaan dan blokade motor pada tingkatan itu. Karena sambungan secara normal mempunyai suatu 1–2 volume mL, suntikan-suntikan lebih besar dapat menyebabkan pecahan dari kapsule yang hubungkan. Trans-Sacral Blok Syaraf Indikasi-indikasi Teknik ini adalah bermanfaat di dalam hasil diagnosa dan perawatan dari yang panggul dan perineal nyeri. Blokade dari akar S1 tulang belakang dapat membantu menggambarkan peran nya di dalam sakit punggung. Anatomi Lima saraf tulang punggung tulang kemudi yang dipasangkan dan satu pasang kegelisahan coccygeal turun di dalam saluran yang tulang kemudi, membentuk kelompok saraf spinal,. Masing-masing syaraf lalu berjalan sepanjang foramen intervertebral nya yang masing-masing. kegelisahan S5 dan coccygeal pergi melalui ompong yang tulang kemudi. Teknik

Sementara pasien itu adalah [mudah mendapat; tertiarap], foramina yang tulang kemudi dikaitkan dengan suatu jarum sepanjang satu baris menggambar/menarik 15 cm di tengah-tengah kepada tulang belakang pantat iliac (ttg tulang usus) superior dan 15 cm cabang samping kepada tanduk tulang kemudi ipsilateral (Gambar 18– 13). Ancangan benar memerlukan masuknya jarum ke dalam foramen pantat tulang kemudi dan biasanya menghasilkan parestesia-parestesia. akar saraf S1 adalah biasanya 15 cm di atas tingkat tulang belakang pantat iliac (ttg tulang usus) superior sepanjang garis khayal ini. Dua mililiter dari anestetik lokal adalah yang disuntik karena blok-blok yang diagnostik dan 5 mL digunakan untuk blok-blok yang mengobati. Blokade dari kegelisahan S5 dan coccygeal dapat tercapai oleh suntikan di ompong tulang kemudi (lihat Bab 17). Gambar 18–13.

Trans-sacral nerve block. Kesulitan-kesulitan Kesulitan-kesulitan bersifat jarang tetapi termasuk syaraf rusak dan suntikan intravaskular. Pudendal Blok Syaraf Indikasi-indikasi Pudendal blok syaraf adalah bermanfaat di dalam mengevaluasi pasien-pasien dengan nyeri perineal. Anatomi Syaraf pudendal bangun dari S2–S4 dan kursus-kursus antara sacrospinous dan ikatan sendi sacrotuberous untuk menjangkau kerampang. Teknik

Blok ini adalah biasanya dilaksanakan transperineally di dalam posisi lithotomy (Gambar 18– 14). Suntikan dari 5–10 mL dari yang anesthetic adalah percutaneously yang dilaksanakan hanya yang datang kemudian tulang belakang ischial di pemasangan dari ikatan sendi sacrospinous. Tulang belakang ischial dapat transrectally atau transvaginally palpated. Suatu pemandu yang khusus adalah pada umumnya digunakan untuk suatu pendekatan transvaginal (lihat Bab 43). Gambar 18–14.

Pudendal nerve block. Kesulitan-kesulitan Suntikan Blokade dan intravaskular pangkal paha yang tak disengaja bersifat kesulitan-kesulitan umum. Blok-blok Simpatik Blokade simpatik dapat tercapai oleh bermacam teknik-teknik termasuk subarachnoid, epidural, seperti juga paravertebral menghalangi. Sayangnya, pendekatan ini biasanya menghalangi kedua-duanya serabut-serabut simpatik dan yang somatik. Permasalahan dengan diferensial tulang belakang dan epidural teknikteknik dibahas di bawah. Teknik-teknik yang berikut secara rinci menghalangi serabut-serabut simpatik dan dapat digunakan untuk menggambarkan peran dari sistim yang simpatik di suatu nyeri pasien dan mungkin menyediakan pemulih sakit jangka panjang. Indikasi-indikasi yang paling umum termasuk kekurangan gizi refleks simpatik, nyeri mendalam, sakit saraf herpetic akut, nyeri postherpetic, dan penyakit vaskuler sekeliling. Blokade simpatik terisolasi pada suatu daerah ditandai oleh sensasi tak berubah somatik tetapi hilangnya nada yang simpatik seperti yang dibuktikan oleh aliran darah dan temperatur berkenaan dengan kulit yang

ditingkatkan. Test-test lain termasuk hilangnya konduktans kulit (sympathogalvanic) dan respon keringat (ninhidrin, unsur kimia/kobalt biru, atau tajin menguji) mengikuti suatu stimulus yang menyakitkan. Cervicothoracic Blok Indikasi-indikasi Blok ini sering digunakan di dalam pasien-pasien dengan kepala, leher, lengan tangan, dan nyeri dada/peti atas. Itu adalah biasanya dikenal sebagai suatu blok yang seperti bintang tetapi pada kenyataannya biasanya menghalangi atas yang berkenaan dengan dada seperti juga semua ganglia cervical (bhb.dg.tengkuk). Suntikan volume-volume yang besar dari yang anesthetic (>10 mL) sering kali menghalangi hingga [menuju] ke ganglia T5. Blok-blok seperti bintang boleh juga digunakan untuk kekacauan-kekacauan yang vasospastic dari ekstrimitas yang bagian atas. Anatomi Inervasi simpatik kepala, leher, dan kebanyakan dari lengan tangan itu berasal dari empat ganglia cervical (bhb.dg.tengkuk); yang paling besar adalah pusat saraf yang seperti bintang. Yang belakangan biasanya mewakili; menunjukkan suatu peleburan ganglia yang berkenaan dengan dada pertama dan cervical (bhb.dg.tengkuk) lebih rendah. Beberapa inervasi yang simpatik lengan tangan (T1) seperti juga semua inervasi bagian-bagian di dalam tubuh isi perut yang berkenaan dengan dada berasal dari lima ganglia atas yang berkenaan dengan dada. Penyediaan yang simpatik kepada lengan tangan dalam beberapa orang-orang boleh juga memulai dari kegelisahan T2–T3 via terpisah; jelas menurut anatomi (kegelisahan Kuntz) bahwa ber/menggabung dengan ketinggian pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan di dalam axilla; kegelisahan ini bisa luput/kehilangan oleh suatu blok yang seperti bintang tetapi bukan satu blok axillary. Pokok suntikan adalah di tingkat yang seperti bintang, kepalsuan yang yang datang kemudian asal-muasal dari nadi/jalan utama yang tulang punggung dari arteri bahu, anterior ke longus colli otot dan tulang rusuk yang pertama, anterolateral kepada fasia prevertebral, dan di tengah-tengah kepada otot-otot sisi tak sama. Teknik Teknik paratracheal adalah paling umum digunakan (Gambar 18–15). Dengan kepala pasien itu diperluas, suatu 4to 5-cm 22-gauge jarum disisipkan di tepi di tengah-tengah dari otot sternocleidomastoid haruslah di bawah tingkat tulang rawan krikoid di tingkat proses garis melintang dari C6 (bonggot Chassaignac) atau C7 (3–5 cm di atas tulang selangka). Tangan yang tidak mata-mata harus digunakan untuk menarik kembali otot bersama-sama dengan sarung pelindung karotid sebelum penyisipan jarum. Jarum itu dikedepankan kepada proses garis melintang dan menarik mundur 2–3 juta sebelum suntikan. Cita-cita yang harus dilaksanakan dalam dua pesawat sebelum suatu 1-mL menguji dosis digunakan untuk mengeluarkan/meniadakan suntikan intravaskular yang tak disengaja (ke dalam yang tulang punggung atau nadi/jalan utama subclavian) atau subarachnoid suntikan ke dalam suatu lengan baju dural. Suatu jumlah keseluruhan dari 10–15 mL dari anestetik lokal bisa disuntik

. Gambar 18–15.

Stellate block. Penempatan benar dari jarum itu adalah biasanya dengan segera diikuti oleh satu peningkatan di dalam temperatur kulit dari lengan tangan yang ipsilateral dan serangan dari sindrom Horner. Yang belakangan terdiri dari ptosis ipsilateral, meiosis, enophthalmos, buntu nasal, dan anhidrosis dari leher dan muka. Kesulitan-kesulitan Sebagai tambahan terhadap intravaskular dan subarachnoid suntikan, kesulitankesulitan lain termasuk hematoma, pneumotoraks, epidural anesthesia, blok pembuluh darah berkenaan dengan lengan, parau karena blokade dari syaraf pangkal tenggorokan kumat, dan, jarang, osteitis atau mediastinitis yang mengikuti esophageal kebocoran. Blok rantai Simpatik Yang Berkenaan Dengan Dada Ganglia simpatik yang berkenaan dengan dada [berada/dusta] hanya cabang samping kepada tubuh-tubuh dan anterior yang tulang punggung kepada akar saraf tulang punggung, tetapi blok ini adalah secara umum tidak menggunakan oleh karena suatu resiko yang penting dari pneumotoraks. Celiac Blok Pembuluh Darah Indikasi-indikasi

Celiac blok ditandai di dalam pasien-pasien dengan nyeri timbul dari bagianbagian di dalam tubuh isi perut yang abdominal, pertumbuhan-pertumbuhan terutama sekali menular abdominal. Teknik biasanya juga menghalangi rantai pinggang simpatik. Anatomi Ganglia celiac bertukar-tukar dalam jumlah (1–5), wujud, dan posisi. Mereka secara umum clustered di tingkat tubuh dari L1, yang datang kemudian vena cava pada sisi kanan, hanya cabang samping kepada batang nadi pada sisi kiri, dan yang datang kemudian pankreas. Teknik Pasien itu [mudah mendapat; tertiarap] yang ditempatkan dan suatu 15-cm 22gauge jarum digunakan untuk menyemprot/menyuntik 15–20 mL dari anestetik lokal dari sisi yang ditinggalkan atau secara dari dua belah pihak (Gambar 18–16). Fluoroscopic atau CT bimbingan dengan suntikan radiocontrast meningkatkan tingkat sukses, mengurangi volume diperlukan, dan berkurang timbulnya kesulitan-kesulitan. Masing-masing jarum disisipkan 3–8 cm dari midline di tepi yang lebih rendah dari proses spinous dari L1; itu dikedepankan di bawah bimbingan yang radiografis terhadap midline, membuat satu kira-kira 10–45° penjuru/sudut. Jarum lewat di bawah tepi dari tulang rusuk yang ke duabelas dan harus diposisikan anterior kepada tubuh dari L1 di dalam pandangan radiografis cabang samping dan dekat dengan midline yang terletak di atas tubuh tulang punggung sama di dalam pandangan anteroposterior. Ketika CT digunakan, ujung jarum itu perlu yang datang untuk [berada/dusta] anterolateral kepada batang nadi pada suatu tingkatan antara celiac dan nadi/jalan utama mesenteric superior.

Gambar 18–16.

Celiac plexus block. Kesulitan-kesulitan Kesulitan yang paling umum adalah postural tekanan darah rendah, yang sebagian besar karena blokade dari rantai pinggang simpatik. Suntikan intravaskular ke dalam vena cava itu lebih mungkin untuk menghasilkan suatu reaksi sistematis yang parah; sulit; keras; berat dibanding suntikan yang intraaortic kebetulan. Lebih sedikit kesulitan-kesulitan yang umum lain termasuk pneumotoraks, retroperitoneal hemorrhage, luka kepada ginjal-ginjal atau pankreas, kelainan fungsi tubuh seksual, atau, jarang, paraplegia (karena luka dari suatu nadi/jalan utama pinggang dari Adamkiewicz). Blok Syaraf Splanchnic Meski serupa dengan blok pembuluh darah celiac, teknik ini lebih disukai oleh beberapa clinicians karena itu adalah lebih sedikit mungkin untuk menghalangi rantai pinggang simpatik dan memerlukan lebih sedikit volume yang anesthetic. Tiga kelompok kegelisahan yang splanchnic (lebih besar, lebih sedikit, dan paling sedikit) bangun dari yang lebih rendah tujuh ganglia simpatik yang berkenaan dengan dada di masing-masing sisi dan turun di samping/sepanjang tubuh-tubuh yang tulang punggung untuk berkomunikasi dengan ganglia celiac. Jarum itu disisipkan 6–7 cm dari midline di pangkal dari T11 spinous proses, dan mengedepan di bawah bimbingan yang fluoroscopic kepada permukaan anterolateral dari T12. Sepuluh mililiter dari anestetik lokal adalah yang disuntik di masing-masing sisi. Jarum itu perlu memelihara kontak dengan tubuh yang tulang punggung terus menerus untuk menghindari suatu pneumotoraks. Sebagai tambahan terhadap pneumotoraks, kesulitan-kesulitan boleh termasuk tekanan darah rendah dan luka-luka mungkin

kepada pembuluh balik azigos pada sisi kanan atau pembuluh darah hemiazygos dan duktus toraks pada sisi kiri. Blok Pinggang Simpatik Indikasi-indikasi Blokade Pinggang simpatik bisa ditandai karena kondisi-kondisi menyakitkan yang disertai tulang panggul atau ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah, dan mungkin dalam beberapa pasien-pasien dengan penyakit vaskuler sekeliling. Anatomi Rantai Pinggang simpatik berisi tiga sampai lima ganglia dan adalah suatu lanjutan rantai yang berkenaan dengan dada; itu juga sediakan serabut-serabut simpatik kepada pembuluh darah dan ganglia yang panggul. ganglia Pinggang simpatik rantai tiduran suatu lebih banyak posisi anteromedial kepada tubuh-tubuh yang tulang punggung dibanding melakukan ganglia yang berkenaan dengan dada dan bersifat anterior kepada otot psoas dan fasia. Rantai pinggang adalah biasanya yang datang kemudian vena cava pada sisi kanan tetapi hanyalah cabang samping kepada batang nadi pada sisi kiri. Teknik Suatu dua teknik jarum di L2 dan L4 mengukur paling umum dipekerjakan dengan pasien yang manapun yang [mudah mendapat; tertiarap] atau di suatu posisi yang cabang samping (Gambar 18–17). Jarum itu disisipkan di pinggiran atas dari proses spinous dan mengarahkan di atas atau hanya cabang samping kepada proses garis melintang dari ruas-ruas tulang belakang (tergantung pada jarak dari midline). bimbingan Fluoroscopic dengan suntikan solusi radiocontrast meningkatkan tingkat sukses dan boleh mengurangi kesulitan-kesulitan. Gambar 18–17.

Lumbar sympathetic block.

Kesulitan-kesulitan Kesulitan-kesulitan termasuk suntikan intravaskular (ke dalam cava, batang nadi, atau kapal-kapal pinggang), dan blok saraf somatik dari pembuluh darah pinggang. Blok Pembuluh Darah Hypogastric Indikasi-indikasi Prosedur ini ditandai karena nyeri bahwa memulai dari tulang panggul dan yang tak menjawab/tak bereaksi kepada pinggang atau caudal epidural menghalangi. Pembuluh darah yang hypogastric berisi serabut-serabut berhubungan dengan perasaan mendalam bahwa membypass jaringan saraf dalam tulang punggung yang lebih rendah. Blok ini adalah biasanya sesuai dengan pasien-pasien dengan kanker dari tengkuk/leher rahim, kandungan, kandung kecing/dalam, prostata, atau dubur. Blok itu boleh juga adalah efektif dalam beberapa wanita-wanita dengan nyeri panggul tidak menular yang kronis. Anatomi Pembuluh darah yang hypogastric tidak hanya berisi serabut-serabut postganglionic memperoleh dari rantai pinggang simpatik, hanya serabut-serabut juga berhubungan dengan perasaan mendalam dari tengkuk/leher rahim, kandungan, kandung kecing/dalam, prostata, dan dubur. pembuluh darah Atasan hypogastric biasanya berada hanya untuk yang yang ditinggalkan tentang midline di tubuh L5 tulang punggung dan di bawah pencabangan dua batang nadi. Serabut-serabut dari pembuluh darah ini bagi dalam cabang benar dan yang ditinggalkan dan diwariskan kepada organ/ bagian badan yang panggul via kiri kanan(di mana-mana lebih rendah hypogastric dan pembuluh darah panggul. pembuluh darah Inferior hypogastric tambahan pula menerima serabut-serabut parasympathetic preganglionic dari akar saraf tulang punggung S2–S4.

Teknik Pasien itu [mudah mendapat; tertiarap] yang diposisikan, dan suatu jarum 15-cm disisipkan kira-kira 7 cm cabang samping kepada sela L4–L5 tulang belakang. Jarum itu mengarahkan secara di tengah-tengah dan caudally pada suatu 45° pancing di bawah bimbingan yang fluoroscopic sehingga itu lewat lebih sedikit proses garis melintang dari L5. Dalam jabatan terakhir nya, jarum itu perlu [berada/dusta] (di) atas disk intervertebral antara L5 dan S1 dan di dalam 1 cm dari tubuh-tubuh yang tulang punggung di dalam pandangan anteroposterior. Suntikan zat warna radiocontrast mengkonfirmasikan posisi yang benar jarum di dalam ruang(spasi retroperitoneal; 8– 10 mL dari anestetik lokal adalah disuntik.

Kesulitan-kesulitan Kesulitan-kesulitan termasuk suntikan intravaskular dan kelainan fungsi tubuh usus dan kandung kecing/dalam temporer. Pusat Saraf Impar Blok Indikasi-indikasi Blok ini adalah efektif di dalam pasien-pasien dengan mendalam atau dengan penuh simpati memelihara; memelihara nyeri dalam bidang perineal. Anatomi Pusat saraf impar (pusat saraf Walther) adalah kebanyakan caudal bagian dari celana pendek yang simpatik. Kedua ganglia simpatik panggul yang paling rendah sering kali pembentukan sekring satu pusat saraf di dalam midline hanya anterior kepada tulang ekor. Teknik Pasien itu bisa diposisikan di suatu posisi decubitus atau lithotomy yang cabang samping. Dengan pasien di suatu posisi decubitus yang cabang samping, suatu 22gauge 8to 10-cm jarum lengkung mengarahkan melalui ikatan sendi anococcygeal menaik ke dalam suatu posisi yang hanyalah anterior kepada tulang ekor. Penyisipan suatu jari di dalam dubur membantu menyimpan(pelihara jarum di dalam midline dan di luar dinding rektal itu. Satu pendekatan alternatif menggunakan suatu jarum lurus dengan pasien di dalam posisi lithotomy; suatu jarum lurus dapat digunakan di dalam posisi ini karena lengkungan/kebongkokan dari tulang ekor itu dikurangi. Setelah konfirmasi posisi yang benar dengan zat warna radiocontrast, 4–6 mL dari anestetik lokal adalah disuntik. Kesulitan-kesulitan Tidak ada kesulitan-kesulitan telah dilaporkan, hanya suntikan intravaskular dan kelainan fungsi tubuh usus atau kandung kecing/dalam temporer bersifat mungkin. Blokade Simpatik Regional Yang Kedalam Pembuluh Darah Suatu Blok usungan (lihat Bab 17) memanfaatkan guanethidine (20–40 mg) dapat dengan memilih menyela inervasi simpatik kepada satu ekstrimitas. Sepuluh mililiter dari lidocaine 05% dapat juga ditambahkan untuk mencegah nyala. Suatu alat penghenti pendarahan ditempatkan secara mendekat di ekstrimitas dan biasanya meninggalkan memompa untuk sedikitnya 20 min. Guanethidine menyebabkan penghabisan norepinefrin dan menghalangi pengambilan kembali nya di terminalterminal neuron-neuron yang postganglionic. Ukuran berat blokade simpatik selektif 3–7 hari. Pelepasan; pembebasan prematur dari alat penghenti pendarahan itu dapat mengakibatkan tekanan darah rendah, bradikardia, edema, diarrhea, dan kemuakan. Reserpina (1–15 mg) dan bretylium (5 mg/kg) dapat digunakan dengan cara yang sama. Blokade simpatik regional yang kedalam pembuluh darah adalah suatu

alternatif yang aman kepada blok-blok patokan simpatik di dalam pasien-pasien dengan cacat-cacat yang hemostatic. Diferensial Neural Blokade Blokade neural diferensial anatomic atau pharmakologis sudah didukung sebagai suatu metoda dari pembeda somatik, simpatik, dan mekanisme-mekanisme nyeri psychogenic. Pendekatan yang pharmakologis bersandar pada kepekaan yang diferensial serabut-serabut syaraf ke anestetik lokal (lihat Bab 14). simpatik Preganglionic (B) serabut-serabut dilaporkan untuk menjadi paling sensitip, lekat diikuti oleh nyeri (C dan A ), somatosensory ( Suatu )serabut-serabut, dan akhirnya serabut-serabut motor ( A ).Oleh menggunakan konsentrasi-konsentrasi yang berbeda anestetik lokal, mungkin saja mungkin untuk dengan memilih menghalangi jenis-jenis tertentu dari serabut-serabut selagi memelihara fungsi dari orang lain. Di sini tantangan adalah bahwa/karena konsentrasi yang kritis yang diperlukan untuk menghalangi serabut-serabut simpatik dapat bertukar-tukar dengan sangat antara pasien-pasien, dan kepemimpinan menghalangi oleh anestetik lokal adalah tergantung tidak hanya di ukuran serabut tetapi jangka waktu kontak dan frekuensi dari dorongan-dorongan dinyelenggarakan. Banyak clinicians sudah oleh karena itu meninggalkan pemakaian neural diferensial pharmakologis menghalangi menuju ke blokade diferensial yang anatomic. Pusat saraf seperti bintang menghalangi dapat digunakan untuk dengan memilih menghalangi serabut-serabut simpatik kepada kepala, leher, dan lengan tangan. Celiac pembuluh darah, pembuluh darah hypogastric, dan pinggang paravertebral blok-blok simpatik dapat digunakan untuk blokade yang simpatik kepada abdomen, tulang panggul, dan kaki, berturut-turut. Akar saraf selektif, pembuluh darah yang antara tulang-tulang iga, cervical (bhb.dg.tengkuk), pembuluh darah berkenaan dengan lengan, atau lumbosacral pembuluh darah menghalangi bisa digunakan untuk blokade saraf somatik. Blokade epidural diferensial bisa digunakan untuk yang berkenaan dengan dada menyakitkan ketika teknik-teknik untuk blokade yang simpatik membawa suatu resiko yang penting dari pneumotoraks (Tabel 18–8). Setelah masing-masing epidural suntikan, pasien itu dievaluasi untuk pemulih sakit, tanda-tanda dari blokade yang simpatik (suatu penurunan tekanan darah), sensasi kepada cocokan peniti dan sentuhan ringan, dan fungsi motor. Jika rasa sakit tersebut menghilang lenyap setelah suntikan bersifat garam, pasien yang manapun mempunyai nyeri psychogenic (biasanya suatu pengaruh awet yang dalam) atau sedang mempertunjukkan suatu efek plasebo (biasanya pendek). kekal). Jika pemulih sakit bersamaan dengan tanda-tanda yang terisolasi dari blokade yang simpatik, kemungkinan yang ditengahi oleh serabut-serabut yang simpatik. Jika pemulih sakit hanya mengikuti somatosensory blokade, kemungkinan yang ditengahi oleh serabutserabut yang somatik. Akhirnya, jika rasa sakit tersebut tetap berlaku bahkan setelah tanda-tanda dari blokade motor, rasa sakit tersebut adalah yang manapun yang pusat (supraspinal) atau psychogenic. Suatu kerugian yang serius dari teknik patokan diferensial pharmakologis adalah bahwa/karena itu adalah sangat memakan waktu. Beberapa clinicians oleh karena itu

menggunakan suatu dua teknik suntikan yang dimodifikasi: suatu suntikan plasebo yang diikuti oleh suatu solusi secara maksimal memusatkan (2% chloroprocaine atau 2% lidocaine epidurally). Pasien itu masih dievaluasi setelah masing-masing suntikan, tetapi rasa sakit tersebut dihubungkan dengan kesembuhan dari motor, berhubungan dengan perasaan, dan fungsi simpatik.

Radiofrequency Ablasi &Cryoneurolysis Percutaneous radiofrequency ablasi bersandar pada panas yang dihasilkan oleh arus yang ada dari satu elektroda aktif yang disatukan di ujung suatu jarum yang khusus. Jarum itu diposisikan di bawah fluoroscopy. Rangsangan elektrik (2 Hz untuk motor menanggapi dan 50 Hz untuk respon-respon yang berhubungan dengan perasaan) via pengukuran electroda dan impedansi sebelum ablasi juga bantuan mengkonfirmasikan ancangan benar. Tergantung pada lokasi blok, temperatur pemanasan menghasilkan di electroda adalah dengan tepat terkendali (60–90°C untuk 1–3 min) pada ablate syaraf tanpa menyebabkan jaringan/tisu rusak berlebihan. Radiofrequency ablasi adalah biasanya digunakan untuk trigeminal rhizotomy dan cabang di tengah-tengah (segi) rhizotomy. Itu yang telah pula digunakan untuk akar dorsal rhizotomy dan pinggang sympathectomy. Pemulih sakit biasanya ukuran berat 3–12 bulan. Cryoanalgesia dapat menghasilkan neurolysis sementara untuk minggu-minggu kepada bulan-bulan dengan jaringan/tisu pembekuan dan pencairan. Temperatur di ujung suatu cryoprobe dengan cepat menetes jatuh ketika gas (gas asam-arang atau nitro oxida) mahal harganya tekanan diizinkan untuk memperluas. Tip pemeriksaan, kaleng yang mencapai temperatur-temperatur dari –50 ke –70°C, diperkenalkan via suatu 16to 12-gauge pipa ke dalam saluran tubuh. Rangsangan elektrik (2–5 Hz untuk motor menanggapi dan 50–100 Hz untuk respon-respon yang berhubungan dengan perasaan) bantuan-bantuan mengkonfirmasikan ancangan benar pemeriksaan. Dua atau lebih siklus-siklus 2-min tentang pembekuan dan pencairan biasanya diatur. Cryoanalgesia adalah paling umum digunakan untuk mencapai blokade jangka panjang dari kegelisahan sekeliling. Mungkin saja terutama sekali bermanfaat karena nyeri postthoracotomy (lihat Bab 24). Alkohol &Blok-blok Zat Asam Karbol Neurolytic blok-blok Neurolytic ditandai untuk pasien-pasien dengan nyeri kanker yang keras kepala yang parah; sulit; keras; berat. Mereka boleh adakalanya digunakan dalam beberapa pasien-pasien dengan sakit saraf yang keras kepala dan jarang di dalam pasien-pasien dengan penyakit vaskuler sekeliling. Blok-blok ini dapat dihubungkan dengan keadaan tidak sehat yang pantas dipertimbangkan, maka pasien-pasien yang harus terpilih secara hati-hati. Lebih dari itu, blok-blok itu bukanlah permanen, karena nyeri yang asli terulang atau baru (pusat) nyeri dalam mengembangkan sebahagian terbesar dari pasien-pasien di dalam minggu-minggu kepada bulan-bulan. Kehancuran sementara serabut-serabut syaraf atau ganglia dapat tercapai oleh suntikan alkohol atau zat asam karbol. Agen-agen ini bukanlah selektif, mempengaruhi mendalam, berhubungan dengan perasaan, dan serabut-serabut

motor dengan sama. Etil-alkohol (50–100%) sebabkan [pengambilan/penyaringan] fosfolipid-fosfolipid selaput dan hujan/timbulnya lipoprotein-lipoprotein di dalam akson-akson dan Schwann sel-sel, sedangkan zat asam karbol (6–12%) muncul untuk membekukan protein-protein. Alkohol menyebabkan nyeri parah; sulit; keras; berat di suntikan. Karena syaraf sekeliling menghalangi, alkohol bisa diberi tak dicampur dengan air, tetapi bagi blok-blok yang simpatik di mana volume-volume yang besar disuntik, itu disampaikan dalam suatu 1:1 campuran dengan bupivacaine. Zat asam karbol adalah tanpa rasa sakit ketika yang disuntik baik sebagai satu larutan mengandung air (6–8%) atau di dalam gliserol; suatu solusi zat asam karbol 12% dapat disiapkan di zat warna radiocontrast. t paling sedikit satu blok yang diagnostik dengan suatu solusi anestetik lokal harus digunakan sebelum mempertimbangkan setiap teknik yang neurolytic. Hal ini berfungsi untuk mengkonfirmasikan jalan kecil rasa sakit tersebut melibatkan dan menentukan kemanjuran yang potensial dari blokade yang neurolytic. Anestetik lokal perlu lagi; kembali disuntik dengan segera sebelum agen yang neurolytic. Lebih dari itu, fluoroscopy (atau CT) dengan radiocontrast harus digunakan kapan pun mungkin. Mengikuti suntikan tentang segala agen yang neurolytic, jarum yang harus dibersihkan dengan udara atau bersifat garam sebelum penarikan untuk mencegah kerusakan pada struktur-struktur dangkal. teknik-teknik Neurolytic paling umum dipekerjakan dengan pembuluh darah celiac, rantai pinggang simpatik, pembuluh darah hypogastric, dan pusat saraf impar menghalangi di dalam pasien-pasien kanker tetapi bisa digunakan untuk somatik atau saraf kranium atau bahkan neural blok-blok di sekitar axis. Banyak clinicians menyukai alkohol untuk pembuluh darah celiac menghalangi hanya zat asam karbol untuk blokade pinggang simpatik. Dengan teknik-teknik subarachnoid yang neurolytic, sejumlah sangat kecil dari agen (01 mL) disuntik, dan pasien itu adalah secara hati-hati diposisikan bahwa solusi seperti lokalisir kepada tingkatan yang sesuai dan melahirkan kepada bidang dorsal horn. Alkohol adalah hypobaric, sedangkan zat asam karbol di dalam gliserin adalah hiperbarik. Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 18. Tata Laksana Nyeri > Intervensi-intervensi Pharmakologis Intervensi-intervensi pharmakologis merasa sakit manajemen termasuk COX penghambat-penghambat, opioid-opioid, antidepressants, agen-agen neuroleptic, antikejang-antikejang, kortikosteroid-kortikosteroid, dan administrasi sistemik anestetik lokal. Penghambat-Penghambat PENGEMUDI PERAHU KECIL ditinjau di bawah di dalam diskusi di tata laksana nyeri yang sesudah operasi. Opioid-opioid, yang digunakan terutama untuk akut melembutkan kepada nyeri nyeri dan kanker yang parah; sulit; keras; berat, dibahas di Bab 8 dan di bawah dengan nyeri kanker. Antidepressants Agen-agen ini menunjukkan satu pengaruh yang analgesik bahwa terjadi pada suatu dosis lebih rendah dari yang diperlukan untuk tindakan antidepressant mereka.

Keduanya tindakan-tindakan adalah karena blokade dari pengambilan kembali yang prasinapsis dari serotonin, norepinefrin, atau kedua-duanya (lihat Bab 27). Agen-agen trisiklik lebih tua muncul untuk menjadi obat penghilang sakit lebih efektif dibanding penghambat-penghambat pengambilan kembali serotonin yang selektif (SSRIS). Di dalam kontras, SSRIS muncul untuk menjadi antidepressants lebih efektif. Antidepressants secara umum paling bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan nyeri yang saraf, misalnya, dari sakit saraf yang postherpetic dan penyakit saraf penyakit gula. Mereka potentiate tindakan opioid-opioid dan sering membuat normal tidur pola-pola. Tersedia agen-agen berbeda di dalam efek samping mereka ( Tabel 18–9), yang termasuk Efek antimuscarinic, seperti mulut yang kering (xerostomia), akomodasi penglihatan lemah, retensi urin, dan sembelit; Efek obat antihistamine (H1 dan H2), seperti pemberian obat penenang dan pH berhubungan dengan lambung ditingkatkan; -blokade adrenergik menghasilkan tekanan darah rendah orthostatic; dan suatu pengaruh yang seperti kuinidina, terutama sekali dengan amitriptilina.

Table 18–9. Selected Antidepressants. Drug

Norepinephri Seroton Sedatio Antimuscari Orthostati ne Reuptake in n nic Activity c Inhibition Reuptak Hypotensi e on Inhibitio n

Half Life (h)

Dail y Dos e (mg)

Amitriptylin ++ e (Elavil)

++++

High

High

Moderate

30– 25– 40 300

Bupropion + (Wellbutrin)

+

Low

Low

Low

11– 300 14 – 450

Citalopram 0 (Celexa)

+++

Low

Low

Low

35

Clomiprami +++ ne (Anaframil)

+++

High

Moderate

Moderate

20– 75– 80 300

Desipramin +++ e (Norpramin)

0

Low

Low

Low

12– 50– 50 300

Doxepine + (Sinequan)

++

High

High

Moderate

8– 24

Escitalopra 0 m

+++

Low

Low

Low

27– 10– 32 20

20– 40

75– 400

Drug

Norepinephri Seroton Sedatio Antimuscari Orthostati ne Reuptake in n nic Activity c Inhibition Reuptak Hypotensi e on Inhibitio n

Half Life (h)

Fluoxetine (Prozac)

0

Low

160 20– – 80 200

+++

Low

Imipramine ++ (Tofranil)

+++

Moderat Moderate e

High

6– 20

Nefazodon 0 e (Serzone)

+

Low

Low

2–4 300 – 600

Nortriptyline ++ (Pamelor)

+++

Moderat Moderate e

Low

15– 40– 90 150

Paroxeline (Paxil)

0

+++

Low

Low

Low

31

20– 40

Sertraline (Zoloft)

0

+++

Low

Low

Low

26

50– 200

Trazodone (Desyrel)

0

++

High

Low

Moderate

3–9 150 – 400

+++

Low

Low

Low

5– 11

Venlafaxine + (Effexor)

Low

Dail y Dos e (mg)

Low

75– 400

75– 375

Semua agen-agen mengalami metabolisme laluan hepatic pertama luas dan adalah sangat batas protein. Yang paling adalah sangat lipofili dan mempunyai distrihusi volume yang besar. Penghapusan separuh hidup bertukar-tukar antara 1 dan 4 hari, dan banyak orang mempunyai metabolit-metabolit aktif. Antikejang-antikejang Antikejang-antikejang telah ditemukan menjadi sangat bermanfaat di dalam pasienpasien dengan nyeri yang saraf, terutama sekali trigeminal sakit saraf dan penyakit saraf penyakit gula. Agen-agen ini menghalangi sodium voltage-gated menggali dan dapat menindas neural yang secara spontan membebaskan/memecat bahwa memainkan suatu peran yang utama di dalam kekacauan-kekacauan ini. Gabapentin boleh menawarkan Efek menguntungkan yang unik tambahan. Itu yang telah pula ditunjukkan menjadi adjuvan yang efektif untuk nyeri yang sesudah operasi. Agenagen paling umum dipekerjakan adalah fenitoin, karbamazepina, cuka valproic, klonazepam, dan gabapentin (Tabel 18–10); lihat juga Bab 27). Lamotrigine dan topiramate boleh juga adalah efektif. Semua adalah sangat batas protein dan mempunyai

secara relatif merindukan separuh. hidup. Karbamazepina mempunyai suatu melambat dan penyerapan tak dapat diramalkan, yang memerlukan pemantauan darah mengukur untuk kemanjuran optimal. Efek samping dibahas di Bab 27 Table 18–10. Anticonvulsants Possibly Useful in Pain Management.

Anticonvulsant

Half-Life (h)

Daily (mg)

Carbamazepine (Tegratol)

10–20

200–1200

4–12

Clonazepam (Clonopin)

18–30

1–18

0.01–0.08

Gabapentin (Neurontin)

5–7

900–1800

>2

Lamotrigine (Lamictal)

24

25–400

2–20

Phenytoin (Dilantin)

22

200–600

10–20

Topiramate (Topamax)

20–30

25–200

Unknown

750–1250

50–100

Valproic acid (Depakene) 6–16

Dose Therapeutic g/mL)

Level1

(

1

Efficacy in pain management may not correlate with blood level.

Neuroleptics Beberapa clinicians menemukan neuroleptics bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan nyeri bahan tahan-api saraf. Neuroleptics bisa paling bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan gejala-gejala hasutan/peradangan atau orang gila yang ditandai. Agen-agen paling umum digunakan adalah tlufenazina, haloperidol, klorpromazina, dan perfenazina. Tindakan mereka yang mengobati muncul untuk menjadi karena blokade dari sel yang peka rangsangan yang dopaminergic di dalam lokasi-lokasi yang mesolimbic. Sayangnya, tindakan yang sama di jalan kecil nigrostriatal dapat menghasilkan efek samping extrapyramidal yang tidak diinginkan, seperti fasial yang seperti topeng, suatu gaya berjalan festinating, kekakuan roda gigi, dan bradykinesia. Beberapa pasien juga mengembangkan reaksi-reaksi akut dystonic seperti krisis yang oculogyric dan torticollis. Efek samping jangka panjang termasuk akathisia (kegelisahan ekstrim) dan tardive diskinesia (choreoathetoid yang tanpa disengaja bergeraknya lidah, lipsmacking, ketidakstabilan togok). Seperti antidepressants, banyak dari narkoba ini juga mempunyai obat antihistamine, antimuscarinic, dan -adrenergic–blocking Efek.

Kortikosteroid-kortikosteroid Glukokortikoid-glukokortikoid secara ekstensif digunakan merasa sakit manajemen untuk antiinflammatory mereka dan tindakan-tindakan analgesik mungkin. Mereka bisa diberi secara pokok-pokok, dengan lisan, atau secara parenteral (melalui urat nadi, subcutaneously, intrabursally, intraarticularly, epidurally). Tabel 18–11 mendaftar agen-agen paling umum menggunakan, yang berbeda di dalam potensi, aktivitas glukokortikoid dan mineralokortikoid relatif, dan jangka waktu. Dosis-dosis yang besar atau memperpanjang administrasi mengakibatkan efek samping penting. Aktivitas glukokortikoid kelebihan dapat menghasilkan tekanan darah tinggi, hipergiisemia, kepekaan yang ditingkatkan kepada infeksi/peradangan, tukak lambung, osteoporosis, nekrosis suci hama dari kepala yang hal tulang paha, miopati mendekat, air terjun/katarak, dan, jarang, penyakit kejiwaan. Pasien-pasien dapat juga mengembangkan karakteristik fitur yang secara fisik dari sindrom Cushing (lihat Bab 36). Aktivitas mineralokortikoid kelebihan menyebabkan retensi natrium dan hipokalemia, dan dapat mempercepat gagal jantung kongestif. Table 18–11. Selected Corticosteroids. 1 Drug

Routes Glucocorticoid Mineralocorticoid Equivalent HalfGiven2 Activity Activity Dose (mg) Life (h)

Hydrocortisone

O, I, T

1

1

20

8–12

Prednisone

O

4

0.8

5

12– 36

Prednisolone

O, I

4

0.8

5

12– 36

Methylprednisolone O, I, T (Depo-Medrol, SoluMedrol)

5

0.5

4

12– 36

Triamcinolone (Aristocort)

O, I, T

5

0

4

12– 36

Betamethasone (Celestone)

O, I, T

25

0

0.75

36– 72

Dexamethasone (Decadron)

O, I, T

25

0

0.75

36– 72

1

Adapted from Goodman LS, Gilman AG: The Pharmacologic Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon, 1990. 2

O, oral; I, injectable; T, topical.

Anestetik lokal Sistemik Anestetik lokal (lihat Bab 14) adakalanya digunakan systemically di dalam pasienpasien dengan nyeri yang saraf. Mereka menghasilkan pemberian obat penenang dan tanpa rasa sakit pusat; tanpa rasa sakit sering hidup lebih lama profil yang farmakokinetik dari anestetik lokal dan pecah(rinci "nyeri beredar." lidokaina, prokaina, dan chloroprocaine adalah agen-agen paling umum menggunakan. Mereka diberi baik sebagai suatu pil besar yang lambat atau oleh penuangan yang berkelanjutan. lidokaina diberi oleh penuangan (di) atas 5–30 min untuk suatu jumlah keseluruhan dari 1–5 mg/kg. Prokaina 200–400 mg dapat diberi melalui urat nadi setelah lewat 1–2 h, sedangkan chloroprocaine (1% solusi) ditanamkan/diseduh pada suatu tingkat 1 mg/kg/min untuk suatu jumlah keseluruhan dari 10–20 mg/kg. Pemantauan perlu termasuk elektrokardiogram (ECG), tekanan darah, pernapasanpernapasan, dan status mental; peralatan penyadaran penuh perlu juga adalah dengan segera tersedia. Tanda-tanda dari ketoksikan seperti tinnitus, pemberian obat penenang cadel, berlebihan, atau nistagmus mengharuskan melambat atau menghentikan penuangan. Pasien-pasien yang tidak bereaksi terhadap antikejang-antikejang tetapi bereaksi terhadap anestetik lokal yang kedalam pembuluh darah boleh bermanfaat bagi dari ilmu pengobatan antiarrhythmic lisan yang kronis. Meksiletina (150–300 mg setiap 6– 8 h)adalah agen paling umum menggunakan dan secara umum sumur diaklumi. Agonists 2-Adrenergic Pengaruh yang utama dari agonis-agonis yang 2-adrenergic adalah pengaktifan turun jalan kecil yang bersifat mencegah di dalam dorsal horn. Epidural dan agonisagonis 2-adrenergic intratekal terutama sekali efektif di dalam toleransi nyeri dan opioid yang saraf. Clonidine dan agonis-agonis yang 2-adrenergic lain ditinjau di Bab 15. Botulinum Toksin Botulinum suntikan-suntikan toksin telah terus meningkat digunakan di dalam perawatan dari kondisi-kondisi menyakitkan berhubungan dengan otot rangka skeletin. Studi-studi mendukung pemakaian toksin botulinum di dalam perawatan kondisi-kondisi berhubungan dengan kontraksi otot yang tanpa disengaja (misalnya, dystonia dan spasticas focal). Beberapa clinicians sudah menggunakan obat/racun di dalam manajemen sakit kepala dan myofascial sindrom-sindrom. Botulinum toksin menghalangi asetilkolina yang dibebaskan; dilepaskan di sinapsis di dalam akhiranakhiran saraf motor tetapi bukan serabut-serabut saraf indera. Mekanismemekanisme diusulkan dari tanpa rasa sakit termasuk aliran darah lokal yang diperbaiki, pembebasan?lukisan timbul dari kekejangan-kekejangan otot, dan pelepasan; pembebasan dari tekanan yang berotot serabut-serabut syaraf. Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 18. Tata Laksana Nyeri >

Tambahan yang berarti Mengobati Intervensi-intervensi Psikologis Teknik-teknik ini bersifat paling efektif ketika yang dipekerjakan oleh psikologpsikolog atau dokter jiwa. Mereka termasuk ilmu pengobatan teori, ilmu pengobatan tingkah laku, teknik-teknik biobalikan dan relaksasi, dan hipnose. Intervensi-intervensi teori didasarkan pada asumsi bahwa suatu sikap pasien terhadap nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Maladaptive sikap-sikap berperan untuk menderita dan cacat. Pasien itu diajar ketrampilan-ketrampilan untuk mengatasi rasa sakit tersebut yang manapun secara individu atau di dalam terapi kelompok. Teknik-teknik yang paling umum termasuk pengalihan perhatian; rekreasi; hiburan perhatian dan perumpamaan. Tingkah laku (operant) ilmu pengobatan didasarkan pada landasan pemikiran, perilaku itu di dalam pasien-pasien dengan nyeri yang kronis ditentukan oleh konsekuensi-konsekuensi dari perilaku. Bala penguat positif (seperti perhatian dari suatu pasangan) cenderung untuk menjengkelkan rasa sakit tersebut, sedangkan bala penguat yang negatif mengurangi perilaku nyeri. Ahli mengobati mengidentifikasi "yang tak sehat" perilaku nyeri dan mencoba untuk mengolah bala penguat; intervensi jenis ini perlukan kooperasi para anggota keluarga dan penyediapenyedia medis. Teknik-teknik relaksasi mengajar pasien itu untuk mengubah respon penimbulan dan peningkatan di dalam nada yang simpatik berhubungan dengan nyeri. Teknik paling umum dipekerjakan adalah suatu relaksasi otot yang progresif berlatih. Biobalikan dan hipnose bersifat intervensi-intervensi berhubungan erat. Semua wujud dari biobalikan didasarkan pada prinsip bahwa pasien-pasien dapat diajar untuk mengendalikan parameter-parameter fisiologis yang tanpa disengaja. Begitu pandai dalam teknik, pasien itu bisa mampu mengendalikan faktor-faktor fisiologis (misalnya, tensi otot) bahwa menjengkelkan nyeri, dapat mempengaruhi suatu respon relaksasi, dan dapat lebih secara efektif menerapkan menghadapi ketrampilan-ketrampilan. Paling umum menggunakan parameter-parameter fisiologis adalah tensi otot (biobalikan electromyographic) dan temperatur (biobalikan yang berkenaan dengan panas). Efektivitas dari hipnose bervariasi dengan sangat antar individu. Teknik-teknik hipnotis mengajar pasien-pasien untuk mengubah persepsi nyeri oleh mempunyai mereka berfokus kepada sensasi-sensasi lain, lokalisir rasa sakit tersebut kepada lokasi yang lain, dan memisahkan diri mereka dari suatu pengalaman yang menyakitkan sampai yang perumpamaan. Pasien-pasien dengan sakit kepala dan gangguan muskuloskeletal yang kronis muncul untuk bermanfaat bagi kebanyakan dari teknik-teknik relaksasi ini. Fisioterapi kaleng Panas dan dingin menyediakan pemulih sakit dengan mengurangi kekejangan otot. Sebagai tambahan, panas berkurang aliran darah kekakuan dan peningkatanpeningkatan hubungkan dan vasoconstricts dingin dan dapat mengurangi edema jaringan/tisu. Tindakan yang analgesik panas dan Mei dingin juga adalah di paling sedikit yang secara parsial dijelaskan oleh teori gerbang dari pengolahan nyeri (di atas).

Cara sesuatu dilakukan pemanasan dangkal termasuk memimpin (kemasan panas, rendaman parafin, fluidotherapy), convective (hydrotherapy), dan berseri/berbentuk bintang (yang infra merah) teknik-teknik. Teknik-teknik untuk aplikasi panas yang men[dalam termasuk ultrabunyi seperti juga pengobatan dengan memakai tenaga listrik shortwave dan gelombang mikro; cara sesuatu dilakukan ini lebih efektif karena nyeri yang disertai sambungan-sambungan dan otot-otot men[dalam. Dingin paling efektif karena nyeri yang dihubungkan dengan luka-luka dan edema yang akut. Ketika yang diterapkan dengan memilih, dingin dapat juga membebaskan kekejangan otot. Aplikasi boleh mengambil wujud dari kemasan yang dingin, pijatan es, atau vapocoolant percikan-percikan (klorid etil atau fluoromethane). Latihan harus bagian dari setiap rehabilitasi memprogram karena nyeri yang kronis. Suatu program latihan yang dinilai mencegah kekakuan hubungkan, berhentinya pertumbuhan otot, dan contractures, semua yang dapat berperan untuk nyeri pasien itu dan cacat-cacat fungsional. Akupunktur Akupunktur bisa merupakan suatu tambahan yang berarti bermanfaat untuk beberapa pasien dengan nyeri yang kronis, terutama sekali menyakitkan yang dihubungkan dengan gangguan muskuloskeletal dan sakit kepala yang kronis. Teknik melibatkan penyisipan jarum-jarum ke dalam yang terpisah menurut anatomi menggambarkan poin-poin, menyebut garis bujur. Rangsangan jarum setelah penyisipan mengambil wujud tentang memutar-mutar atau aplikasi suatu arus elektrik yang lembut. Poin-poin penyisipan muncul untuk bersifat tidak bertalian kepada anatomi yang konvensional dari sistem nerves. Meski literatur yang ilmiah mengenai mekanisme akupunktur tindakan dan peran merasa sakit manajemen adalah berlawanan, beberapa studi menyatakan bahwa akupunktur merangsang pelepasan; pembebasan dari opioid-opioid endogin, karena Efek nya dapat dibuat benci oleh nalokson. Rangsangan Elektrik Rangsangan elektrik sistem nerves itu dapat menghasilkan tanpa rasa sakit di dalam pasien-pasien dengan akut dan nyeri kronis. Arus bisa diterapkan transcutaneously, epidurally, atau oleh electroda-electroda menanamkan ke dalam sistem saraf pusat. Rangsangan Transcutaneous Transcutaneous rangsangan syaraf elektrik (SEPULUH) dipikirkan untuk menghasilkan tanpa rasa sakit oleh serabut-serabut aferen yang besar yang merangsang. Mungkin mempunyai suatu peran untuk pasien-pasien dengan lembut untuk melembutkan nyeri akut dan mereka yang mempunyai sakit punggung rendah yang kronis, radang sendi, dan nyeri saraf. Teori gerbang dari pengolahan nyeri menyatakan bahwa masukan aferen dari serabut-serabut epicritic yang besar bersaing dengan dari serabut-serabut nyeri yang lebih kecil tersebut. Satu teori alternatif mengusulkan bahwa pada daftar biaya pengiriman barang-barang yang tinggi rangsangan, SEPULUH menyebabkan blok kepemimpinan di dalam aferen kecil menyakitkan serabut-serabut. Dengan TENS konvensional, electroda-electroda diberlakukan bagi dermatom yang sama sebagai rasa sakit tersebut dan dirangsang

pada waktu tertentu oleh arus searah dari suatu generator (biasanya selama 30 min beberapa kali satu hari). Suatu arus dari 10–30 mA dengan suatu lebar denyut dari 50–80 s diterapkan pada suatu frekuensi dari 80–100 Hz. Beberapa bahan tahan-api pasien kepada TENS konvensional bereaksi terhadap frekuensi rendah TENS (TENS seperti akupunktur), yang mempekerjakan stimuli dengan suatu lebar denyut >200 s pada frekwensi <10 Hz (selama 5–15 min). Tidak seperti TENS konvensional, rangsangan frekuensi rendah adalah di paling sedikit yang sebagian dibalikkan oleh nalokson, mengusulkan suatu peran untuk opioid-opioid endogin. Rangsangan Jaringan Saraf Dalam Tulang Punggung (SCS) Teknik ini adalah juga menyebut rangsangan kolom di belakang karena itu dipikirkan untuk menghasilkan tanpa rasa sakit oleh besar secara langsung merangsang A serabut-serabut di dalam kolom-kolom yang di belakang dari jaringan saraf dalam tulang punggung. Mekanisme-mekanisme diusulkan termasuk pengaktifan turun sistem pengaturan dan hambatan outflow yang simpatik. Rangsangan jaringan saraf dalam tulang punggung adalah paling efektif karena nyeri yang saraf. Indikasi-indikasi diterima termasuk dengan penuh simpati ditengahi nyeri, luka-luka jaringan saraf dalam tulang punggung dengan nyeri terdiri beberapa bagian yang dilokalisir, nyeri [otot/dahan/anggota] hantu, ekstrimitas lebih rendah ischemic menyakitkan karena penyakit vaskuler sekeliling, dan arachnoiditis perekat. Pasienpasien dengan sindrom perawatan balik yang digagalkan (FBSS), yang pada umumnya suatu kekacauan nociceptive–neuropathic yang dicampur, juga muncul untuk bermanfaat bagi dari SCS. Electroda-electroda sementara pada awalnya ditempatkan epidurally dan sambungkan ke satu generator eksternal untuk mengevaluasi kemanjuran di suatu pasien yang diberi untuk suatu 5to 7-day percobaan. Jika suatu respon yang baik diperoleh, suatu sistim secara penuh bisa menanamkan ditempatkan; electrodaelectroda epidural yang permanen biasanya ditempatkan percutaneously, tunneled, dan sambungkan ke suatu generator subcutaneous. Sayangnya, kemanjuran dari teknik berkurang berapa lama kemudian dalam beberapa pasien-pasien. Kesulitankesulitan termasuk infeksi/peradangan, migrasi kepemimpinan, dan kerusakan kepemimpinan. Rangsangan Intracerebral Rangsangan otak bisa digunakan untuk nyeri kanker yang susah dikendalikan, dan jarang karena nyeri saraf yang susah dikendalikan tidak menular dari asalnya. Electroda-electroda ditanamkan stereotactically ke dalam daerah kelabu periaqueductal dan periventricular untuk nyeri nociceptive (terutama kanker dan sakit punggung rendah kronis); karena nyeri yang saraf, electroda-electroda itu ditanamkan ke dalam nucleus thalamic berhubungan dengan perasaan yang spesifik. Kesulitan-kesulitan paling serius adalah intracranial hemorrhage dan infeksi/peradangan. Nyeri sesudah operasi Konsep dari "yang pengistimewaan" tanpa rasa sakit dinyatakan bahwa tata laksana nyeri sesudah operasi terbaik mulai preoperatif. Beberapa studi menyatakan bahwa teknik-teknik anesthetic dapat juga mengurangi respon tekanan

neuroendocrine kepada perawatan dan nyeri dalam. Teknik-teknik anesthetic regional yang memasukkan suatu pipa ke dalam saluran tubuh dapat dibiarkan tempat juga menyediakan suatu teknik yang sempurna untuk tanpa rasa sakit yang sesudah operasi. Yang antara tulang-tulang iga dan epidural anesthesia dapat tambahan pula memperbaiki fungsi berhubung pernapasan mengikuti operasi abdominal bagian atas dan yang berkenaan dengan dada dan mendorong awal ambulation. Epidural dan anesthesia tulang belakang mungkin mengurangi timbulnya dari thromboembolism mengikuti perawatan pinggul dan menipis status(negara hypercoagulation mengikuti prosedur-prosedur vaskuler. Kendali nyeri sesudah operasi adalah secara umum terbaik diatur oleh anesthesiologists, karena mereka menawarkan teknik-teknik anesthetic regional seperti juga keahlian pharmakologis di dalam yang analgesik. Berhubungan dengan biaya yang ditingkatkan bisa tidak pada tempatnya karena beberapa studi sudah mempertunjukkan [dapat mati/angka kematian] dan keadaan tidak sehat lebih rendah, seperti juga biaya-biaya rumah sakit yang dikurangi, dengan teknik-teknik ini. Cara sesuatu dilakukan analgesik sesudah operasi termasuk syaraf analgesik parenteral atau lisan, sekeliling menghalangi, neuraxial menghalangi dengan anestetik lokal, opioid-opioid yang intraspinal, seperti juga teknik-teknik adjunctive seperti TENS dan fisioterapi. Pemilihan teknik-teknik yang analgesik adalah secara umum didasarkan pada tiga faktor: pasien, prosedur, dan pengaturan.

Pasien rawat jalan Obat oral penghilang rasa sakit Kebanyakan pasien-pasien yang mempunyai keinginan untuk melembutkan nyeri mengikuti perawatan dapat diatur dengan penghambat-penghambat COX lisan, opioid-opioid, atau suatu kombinasi. Pasien-pasien tidak mampu untuk mulai lagi satu masukan lisan atau dengan nyeri yang parah; sulit; keras; berat memerlukan pintu masuk orang yang dirawat di rs dengan mengabaikan prosedur. Penghambat-penghambat Cyclooxygenase Obat penghilang sakit tidak opioid lisan termasuk salisilat-salisilat, asetaminofen, dan NSAIDs (Tabel 18–12). Agen ini menghalangi sintese prostaglandin (PENGEMUDI PERAHU KECIL) dan mempunyai bermacam-macam obat penghilang sakit, antipyretic, dan antiinflammatory kekayaan. Asetaminofen kekurangan aktivitas antiinflammatory yang penting. Tanpa rasa sakit adalah karena blokade dari sintese prostaglandin, yang membuat peka dan memperkuat suara nociceptive masukan (di atas). Beberapa bentuk dari nyeri, terutama sekali menyakitkan yang diikuti perawatan ginekologis dan yang bedah tulang, menanggapi baik sekali kepada agen-agen ini, mengusulkan satu peran yang penting untuk prostaglandin-prostaglandin. Penghambat-Penghambat PENGEMUDI PERAHU KECIL mungkin mempunyai sekeliling penting dan tindakan-tindakan sistem saraf pusat. Tindakan mereka yang analgesik dibatasi di efek samping dan ketoksikan pada dosis-dosis yang lebih tinggi. Sedikitnya dua jenis dari COX dikenal. COX-1

menurut konstitusi dan tersebar luas sepanjang tubuh, tetapi COX-2 dinyatakan terutama dengan radang/penyalaan. penghambat-penghambat COX-2 Selektif, seperti celecoxib, muncul untuk memiliki ketoksikan yang lebih rendah, efek samping alergi gastrointestinal terutama sekali. Lebih dari itu, COX-2 penghambatpenghambat tidak menghalangi pengumpulan keping darah. Sayangnya, beberapa penghambat COX-2 (rofecoxib dan mungkin yang lain) muncul untuk meningkatkan resiko dari kesulitan-kesulitan yang cardiovasculer.

Table 18–12. Selected Oral Nonopioid Analgesics.

Analgesic

HalfOnset Life (h) (h)

Dose (mg)

Dosing Maximum Daily Interval (h) Dosage (mg)

Salicylates Acetylsalicylic (aspirin)

acid 2–3

0.5–1.0 500– 1000

4

3600–6000

8–12

1–2

500– 1000

8–12

1500

Choline magnesium 8–12 trisalicylate (Trilisate)

1–2

500– 1000

12

2000–3000

0.5

500– 1000

4

1200–4000

Ibuprofen (Motrin, others) 1.8–2.5 0.5

400

4–6

3200

Naproxen (Naprosyn)

1

250– 500

12

1500

1–2

275– 550

6–8

1375

Diflunisal (Dolobid)

p-Aminophenols Acetaminophen (Tylenol, others)

1–4

Proprionic acids

Naproxen (Anaprox)

12–15

sodium 13

Indoles Indomethacin (Indocin)

4

0.5

25–50

8–12

150–200

Ketorolac (Toradol)

4–6

0.5–1

10

4–6

40

Analgesic

HalfOnset Life (h) (h)

Dose (mg)

Dosing Maximum Daily Interval (h) Dosage (mg)

11

100– 200

12

COX-2 Inhibitors Celecoxib (Celebrex)

3

400

Semua agen-agen ini yang sungguh diserap secara enteral. Penyerapan keterlambatan makanan tetapi tidak memiliki pengaruh di ketersediaan hayati. Karena kebanyakan adalah sangat batas protein (>80%), agen-agen ini dapat memindahkan sangat narkoba batas lain seperti warfarin. Semua mengalami metabolisme hepatic dan bersifat secara berkenaan dengan ginjal dikeluarkan. Dosisdosis perlu oleh karena itu dikurangi di dalam pasien-pasien dengan yang hepatic atau gagal ginjal. Asetaminofen mempunyai efek samping yang paling sedikit tetapi adalah suatu hepatotoxin pada dosis-dosis yang sangat tinggi. Isoniazid, zidovudine, dan obat tidur dapat potentiate ketoksikan asetaminofen. Aspirin dan NSAIDs paling umum menghasilkan perut tersinggung, rasa panas dalam perut, kemuakan, dan salah cerna; beberapa pasien mengembangkan ulceration mukosa lambung, yang muncul untuk menjadi karena hambatan prostaglandin menengahi pengeluaran ingus dan bikarbonat. Seberang Efek termasuk kepeningan, sakit kepala, dan keadaan mengantuk. Terkecuali asetaminofen dan COX-2 penghambat-penghambat, semua penghambat-penghambat COX yang lain mempengaruhi kelainan fungsi tubuh keping darah. Aspirin irreversibly acetylates keping darah, menghambat lem keping darah untuk 1–2 minggu, sedangkan pengaruh antiplatelet dari NSAIDs adalah yang dapat dibalik dan ukuran berat sekitar lima penghapusan separuh (hidup (24–96 h). Pengaruh antiplatelet ini tidak muncul pada appreciably meningkatkan timbulnya dari hemorrhage yang sesudah operasi yang mengikuti kebanyakan prosedur-prosedur pasien rawat jalan. ASA dan NSAIDs dapat memperburuk bronkospasme di dalam pasien-pasien dengan tiga serangkai dari binatang laut polyp nasal, radang selaput lendir hidung, dan sakit asma. ASA harus tidak digunakan di dalam anak-anak dengan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan cacar air atau influensa karena mungkin mempercepat sindrom Reye. Akhirnya, NSAIDS dapat menyebabkan insufisiensi ginjal akut dan nekrosis papila berkenaan dengan ginjal, terutama sekali di dalam pasien-pasien dengan kelainan fungsi tubuh dasar berkenaan dengan ginjal (lihat Bab 31). Opioid-opioid Lembutkan nyeri sesudah operasi harus diperlakukan dengan opioid-opioid lisan baik di satu jika dibutuhkan (PRN) dasar atau di suatu jadwal yang ditetapkan? diperbaiki (Tabel 18–13). Mereka biasanya dikombinasikan dengan penghambat-penghambat COX lisan; ilmu pengobatan kombinasi meningkatkan efek samping tanpa rasa sakit dan pengurangan-pengurangan. Agen-agen paling umum digunakan adalah kodeine, oksikodon, dan hidrokadon. Agen-agen ini sungguh diserap, metabolisme lintas pertama hepatic tetapi membatasi penyerahan sistemik. Seperti opioid-opioid yang lain (lihat Bab 8), mereka

mengalami biotransformasi dan konjugasi hepatic di hadapan penghapusan berkenaan dengan ginjal. Kodeine diubah oleh hati ke dalam morfin. Efek samping dari opioid-opioid dengan lisan diatur adalah serupa dengan mereka yang opioid-opioid yang sistemik (lihat Bab 8); ketika yang ditentukan di suatu jadwal yang ditetapkan?diperbaiki, pelunak-pelunak bangku atau obat pencuci perut bisa ditandai. Tramadol adalah suatu opioid buatan lisan bahwa juga menghalangi neuronal pengambilan kembali dari norepinefrin dan serotonin. Itu muncul untuk memiliki kemanjuran yang sama seperti(ketika kombinasi kodeine dan asetaminofen hanya, tidak seperti yang lain, itu dihubungkan dengan mantap lebih sedikit tekanan yang berhubung pernapasan dan hanya mempunyai sedikit pengaruh di pengosongan lambung. Table 18–13. Oral Opioids.

Opioid

HalfLife (h)

Onset Duration Relative (h) (h) Potency

Initial Dose (mg)

Dosing Interval (h)

Codeine

3

0.25– 1.0

3–4

20

30–60

4

Hydromorphone (Dilaudid)

2–3

0.3– 0.5

2–3

0.6

2–4

4

Hydrocodone1 (Oxycontin)

1–3

0.5– 1.0

3–6

3

5–7.5

4–6

Oxycodone2

2–3

0.5

3–6

3

5–10

6

Levorphanol Dromoran)

(Levo- 12–16 1–2

6–8

0.4

4

6–8

Methadone (Dolophine)

15–30 0.5– 1.0

4–6

1

20

6–8

Propoxyphene (Darvon)3

6–12

1–2

3–6

30

100

6

Tramadol (Ultram)

6–7

1–2

3–6

30

50

4–6

0.5–1

4

1

10

3–4

1

8–12

1

15

8–12

Morphine (Roxanol)

solution4 2–4

Morphine controlled- 2–4 release4 (MS Contin)

1

Preparations also contain acetaminophen (Vicodin, others).

2

Preparations may contain acetaminphen (Percocet) or aspirin (Percodan).

3

Some preparations contain acetaminophen (Darvocet).

4

Used primarily for cancer pain.

Penyusupan/perembesan Anestetik Lokal Penyusupan/perembesan langsung dari suatu goresan/ukiran atau suatu ladang menghalangi dengan anestetik lokal adalah satu metoda aman dan yang gampang meraih pemulih sakit sesudah operasi baik. Ilioinguinal dan syaraf hal tulang paha menghalangi dapat digunakan untuk pekerjaan pembetulan turun berok dan scrotal prosedur-prosedur, dan suatu blok penile dapat digunakan dengan khitanan (lihat Bab 17). Suatu akting anesthetic yang lokal seperti bupivacaine harus digunakan (lihat Bab 14). Tanpa rasa sakit sering kali hidup lebih lama jangka waktu yang farmakokinetik anestetik lokal. Itu adalah lebih baik untuk mengurus anestetik lokal sebelum perawatan itu untuk menghasilkan suatu pengaruh analgesik yang pengistimewaan (di atas). Suntikan intraantikular anestetik lokal, opioid-opioid, atau suatu kombinasi daripadanya muncul untuk bisa efektip untuk banyak pasien mengikuti prosedurprosedur arthroscopic. Orang yang dirawat di rs Kebanyakan orang yang dirawat di rs dengan melembutkan kepada nyeri sesudah operasi yang parah; sulit; keras; berat memerlukan obat penghilang sakit parenteral atau neural blokade dengan anestetik lokal selama pertama 1–6 hari yang mengikuti perawatan. Begitu pasien itu adalah mampu mulai lagi satu intensitas masukan dan nyeri lisan berkurang, obat penghilang sakit lisan diaktipkan. Obat penghilang sakit parenteral termasuk NSAIDs (ketorolac), opioid-opioid, dan ketamine (lihat Bab 8). Ketorolac bisa diberi secara dalam otot atau melalui urat nadi, sedangkan opioidopioid dapat diberi subcutaneously, secara dalam otot, melalui urat nadi, atau secara intraspinal. Transdermal persiapan-persiapan opioid tidak direkomendasikan karena nyeri yang sesudah operasi oleh karena satu resiko yang ditingkatkan dari tekanan yang berhubung pernapasan. Opioid-opioid Tanpa rasa sakit opioid dicapai pada suatu darah yang spesifik mengukur untuk masing-masing pasien untuk suatu intensitas nyeri yang diberi. Pasien-pasien dengan nyeri yang parah; sulit; keras; berat pada umumnya melanjutkan untuk melaporkan nyeri sampai tingkatan darah yang analgesik menjangkau suatu konsentrasi yang tertentu di atas yang mana pasien mengalami tanpa rasa sakit dan kekejaman nyeri dengan cepat mengurangi. Bahwa titik dikenal sebagai konsentrasi

analgesik efektif minimum (MEAC). Peningkatan-peningkatan kecil di atas ini menghasilkan suatu peningkatan yang besar di dalam tanpa rasa sakit. Subcutaneous &Suntikan intramuskular Dua rute-rute ini adalah paling sedikit yang diinginkan karena mereka bersifat menyakitkan dan menghasilkan darah yang tak dapat diramalkan mengukur karena penyerapan yang tak menentu. Ketidak puasan pasien adalah umum oleh karena keterlambatan di dalam pemberian obat dan dosing salah. Siklus-siklus pemberian obat penenang, tanpa rasa sakit, dan tanpa rasa sakit tidak cukup bersifat umum. Pemberian Intravena Pemberian intravera memecahkan permasalahan dengan penyerapan yang tak dapat diramalkan tetapi tidak harus mereka yang dosing yang benar. Satu keseimbangan optimal antara tanpa rasa sakit yang cukup, pemberian obat penenang, dan tekanan pernapasan dapat dicapai oleh seringnya, dosis-dosis kecil dari yang sebentar-sebentar, opioid (misalnya, morfin 1–2 mg). Dengan mengabaikan obat/racun terpilih, oleh karena pembagian kembali obat/racun (lihat Bab 8), suatu durasi kerja yang pendek mengamati sampai beberapa dosis-dosis telah diberi; darah cukup mengukur kemudian bisa dipelihara; dipertahankan oleh suatu penuangan yang berkelanjutan. Sayangnya, teknik ini adalah sangat bekerja keras yang intensive dan memerlukan pemantauan dekat untuk tekanan yang berhubung pernapasan. Itu harus oleh karena itu terbatas pada kesembuhan postanesthesia, perawatan intensif, dan mengkhususkan unit-unit onkologi. Patient-Controlled-Analgesia Kemajuan di dalam teknologi komputer sudah mengizinkan pengembangan dari pasien mengawasi tanpa rasa sakit (PCA). Oleh mendorong suatu tombol, pasien-pasien mampu diri sendiri mengurus dosis-dosis tepat dari opioid-opioid melalui urat nadi (atau secara intraspinal) di suatu dasar PRN. Dokter memprogram pompa infus itu untuk kirim suatu dosis yang spesifik, interval yang minimum antara dosis-dosis (periode terkunci), dan jumlah maksimum dari opioid bahwa dapat diatur di suatu periode yang diberi (biasanya 1 atau 4 h); suatu penuangan yang fundamental dapat juga secara serempak dikirimkan (Tabel 18–14). Ketika PCA adalah pertama diaktipkan, suatu dosis awal opioid yang harus diberi oleh staf yang medis hadir, atau, tergantung pada pengaturan-pengaturan, pasien itu bisa mampu mengisi?memuat dirinya atau dirinya di dalam jam yang pertama. Ketika satu morfin yang kedalam pembuluh darah PCA digunakan mengikuti perawatan utama, kebanyakan pasien-pasien orang dewasa memerlukan 2–3 mg/h di dalam pertama 24–48 h dan 1–2 mg/h di dalam yang berikut 36–72 h. Table 18–14. General Guidelines for Patient-Controlled Analgesia (PCA) Orders for the Average Adult.

Opioid

Bolus Dose

Lockout (min)

Infusion

Rate1

Opioid

Bolus Dose

Lockout (min)

Infusion

Meperidine (Demerol)

10–15 mg

5–15

0–20 mg/h

Fentanyl (Sublimaze)

15–25 µg

10–20

0–50 µg/h

Hydromorphone (Dilaudid)

0.1–0.3 mg

10–20

0–0.5 mg/h

Rate1

1

The authors do not recommend continuous infusion for most patients.

Menunjukkan studi-studi bahwa PCA adalah suatu teknik yang hemat biaya bahwa menghasilkan tanpa rasa sakit superior dengan kepuasan pasien yang sangat tinggi. Lebih dari itu, konsumsi obat/racun total adalah lebih sedikit, yang dibandingkan dengan suntikan intramuskular. Pasien-pasien tambahan pula seperti kendali yang diberikan kepada mereka; mereka mampu melakukan penyesuaian tanpa rasa sakit menurut kekejaman nyeri mereka, yang bervariasi dengan aktivitas dan jam, pukul, keadaan baru-baru ini. PCA oleh karena itu memerlukan pemahaman dan kooperasi pasien; ini membatasi penggunaannya di dalam pasien-pasien sangat yang dikacaukan atau muda. Sebagai tambahan terhadap penyerahan obat/racun yang terkomputerisasi melindungi, keselamatan yang tidak bisa dipisahkan dari PCA adalah yang didasarkan pada prinsip bahwa jika pasien menjadi terlalu mengantuk, ia atau dia tidak akan mampu untuk tekan tombol bahwa kirim opioid. Yang lain (seperti para anggota keluarga atau perawat-perawat) perlu oleh karena itu tidak tekan tombol untuk pasien. Penggunaan yang rutin suatu yang fundamental ("latar belakang") penuangan adalah orang yang gemar bertengkar. Clinicians yang mendukung suatu penuangan yang fundamental menyarankan nya mencegah tingkatan yang analgesik dari appreciably yang mengurangi ketika pasien-pasien tidur; kiranya, pasien-pasien kemudian adalah lebih sedikit mungkin untuk membangkitkan di dalam nyeri yang parah; sulit; keras; berat. Clinicians lain bantah bahwa oleh karena sangat farmakokinetika variabel antar pasien-pasien dan kadang-kadang cepat penurunan persyaratan-persyaratan yang analgesik yang diamati di dalam pasien-pasien yang sesudah operasi, penuangan-penuangan fundamental lebih mungkin untuk menghasilkan tekanan berhubung pernapasan. Sungguh faktor-faktor berhubungan tekanan-tekanan terlalu sering berhubung pernapasan memerlukan administrasi nalokson selama PCA termasuk suatu penuangan yang fundamental, usia yang dikedepankan, dan hypovolemia. Pasien-pasien yang bermanfaat bagi kebanyakan dari suatu penuangan fundamental yang berkelanjutan adalah [mereka/yang] memerlukan sejumlah yang besar dari opioid. Dari konsumsi 24-h, 30–50% dapat diberi sebagai suatu penuangan fundamental. Jadi; Dengan demikian, suatu pasien yang sedang mengkonsumsi 60 mg dari morfin per hari dapat dengan aman diberi suatu penuangan yang fundamental 1–15 mg/h. Efek samping yang paling umum dari opioid-opioid adalah kemuakan, memuntahkan, menimbulkan rasa gatal, dan ileus (lihat Bab 8). Hampir semua terlalu banyak opioid berhubungan dengan PCA telah karena programming yang salah

parameter-parameter. Pipa pemindah dari sejumlah besar opioid ke dalam penuangan pasien yang kedalam pembuluh darah itu (karena crack di dalam sistem hantaran) adalah suatu masalah jarang hanya serius berpotensi dengan sistem yang lebih tua; di dalam sistem yang kemudiannya, perubahan-perubahan di dalam memasang desain dan antisiphoning klep-klep sudah kebanyakan menghapuskan masalah ini. Kegagalan pemakaian mekanis alat PCA sudah dilaporkan, tetapi muncul untuk bersifat sangat jarang. Syaraf Sekeliling Menghalangi Yang antara tulang-tulang iga, interpleural, pembuluh darah berkenaan dengan lengan, dan syaraf hal tulang paha menghalangi (lihat Bab 17) dapat menyediakan tanpa rasa sakit sesudah operasi sempurna. Teknik-teknik pipa ke dalam saluran tubuh mengizinkan[membiarkan penuangan-penuangan berkelanjutan atau yang sebentar-sebentar anestetik lokal (bupivacaine 0125% atau ropivacaine 0125%), kaleng yang sediakan tanpa rasa sakit untuk 3–5 hari secara sesudah operasi. Blokade Neuraxial Pusat &Opioid-opioid Yang Intraspinal Administrasi campuran-campuran anesthetic–opioid lokal neuraxially (terutama sekali epidurally) adalah satu teknik yang sempurna untuk memanage nyeri sesudah operasi mengikuti abdominal, panggul, yang berkenaan dengan dada, atau prosedurprosedur bedah tulang di ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah. Pasien-pasien sering kali mempunyai pemeliharaan lebih baik fungsi yang berkenaan dengan paruparu, mampu ambulate awal, dan bermanfaat bagi dari awal fisioterapi. Lebih dari itu, pasien-pasien bisa pada resiko yang lebih rendah untuk trombosa pembuluh darah yang sesudah operasi. Single-shot neuraxial suntikan-suntikan (subarachnoid atau epidural) dari anestetik lokal, opioid, atau suatu kombinasi daripadanya bisa bermanfaat di dalam menyediakan tanpa rasa sakit dan Preemptive Analgesia di hari perawatan. Teknikteknik ini, bagaimanapun, paling efektif ketika suatu pipa ke dalam saluran tubuh dibiarkan tempat untuk penuangan-penuangan berkelanjutan atau yang sebentarsebentar. Epidural pipa ke dalam saluran tubuh paling umum digunakan oleh karena laporan-laporan dari sindrom kelompok saraf spinal, dengan pipa ke dalam saluran tubuh subarachnoid (lihat Bab 16). Anestetik lokal Solusi-solusi anestetik lokal sendirian dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna tetapi menghasilkan simpatik dan blokade motor. Pembentuk itu dapat menyebabkan tekanan darah rendah dan batas-batas yang belakangan ambulation. Solusi-solusi anestetik lokal encer dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna dengan blokade motor yang kecil (lihat Bab 14). Agen-agen paling umum digunakan adalah bupivacaine dan ropivacaine 0.125–0.25%. Tingkat penuangan yang harus dibedakan dari yang lain untuk masing-masing pasien, tetapi secara umum bergantung pada tingkat ujung pipa ke dalam saluran tubuh sehubungan dengan dermatom-dermatom dari goresan/ukiran. Dengan satu pipa ke dalam saluran tubuh

secara optimal menempatkan, daftar biaya pengiriman barang-barang penuangan dari 5–10 mL/h secara umum menghasilkan tanpa rasa sakit memuaskan. Opioid-opioid Tindakan analgesik tulang belakang opioid-opioid dibahas di atas (lihat juga Table 18–15). Morfin yang intratekal 0.2–0.4 mg dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna untuk 4–24 h.Epidural morfin 3–5 mg adalah dengan cara yang sama efektif dan lebih biasanya dipekerjakan. Satu pelepasan; pembebasan yang diperluas liposomal perumusan morfin (DepoDur) dapat menyediakan tanpa rasa sakit untuk sampai dengan 48 h.Itu sudah disetujui hanya untuk pinggang epidural administrasi yang mengikuti pinggul arthroplasty (15 mg), turunkan perawatan abdominal (10–15 mg), dan bagian cesarean (10 mg). Apakah epidurally yang diberi atau secara intratekal, penetrasi candu ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung adalah waktu maupun dan konsentrasi tergantung. Epidurally mengatur agen-agen hidrofilik (seperti morfin) tanpa rasa sakit hasil pada darah banyak lebih rendah mengukur dibanding agen-agen yang lipofili (seperti fentanyl). Mei yang belakangan menghasilkan Efek terdiri beberapa bagian dan seperti itu perlu secara umum digunakan hanya ketika ujung pipa ke dalam saluran tubuh adalah dekat dengan dermatom incisional. Darah sistemik tingkat fentanyl selama penuangan epidural hampir setara dengan mereka selama pemberian intravera. Kemanjuran dari epidurally mengatur alfentanil dan mungkin sufentanil muncul menjadi hampir sama sekali karena penyerapan yang sistemik. Table 18–15. Epidural Opioids.

Opioid

Relative Dose Onset Peak Duration Infusion PCA1 PCA Lipid (min) (min) (h) Rate Dose Lockout Solubility (min)

Morphine

1

2–5 mg

15–30 60– 90

4–24

0.3–0.9 mg/h

0.2– 0.3 mg

Fentanyl

600

50– 100 µg

5–10

1–3

25–50 µg/h

20– 15 30 µg

6–18

0.1–0.2 mg/h

0.15 µg

Hydromorphone 1.5

10– 20

0.75– 10–15 20– 1.5 30 mg

30

30

1

PCA, patient-controlled analgesia.

Agen-agen hidrofilik menyebar rostrally berapa lama kemudian; dengan begitu, suntikan-suntikan morfin pinggang rendah dapat menyediakan baik (meski

menunda) tanpa rasa sakit untuk prosedur-prosedur abdominal bagian atas dan yang berkenaan dengan dada. Faktor-faktor penting bahwa mempengaruhi persyaratanpersyaratan dosis termasuk lokasi ujung pipa ke dalam saluran tubuh sehubungan dengan goresan/ukiran dan usia dari pasien. Semakin dekat ujung pipa ke dalam saluran tubuh kepada dermatom goresan/ukiran, semakin sedikit candu diperlukan. Pasien-pasien lebih tua secara umum memerlukan lebih sedikit candu. Ketika morfin epidural digunakan sebagai obat penghilang sakit tapak kaki oleh penuangan yang berkelanjutan (01 mg/mL), suatu 3–5 pil besar mg diberi pada awalnya diikuti oleh suatu 0.1–0.7 penuangan mg/h. Satu teknik pil besar yang sebentar-sebentar dapat digunakan, penuangan-penuangan berkelanjutan tetapi boleh berkurang efek samping seperti retensi urin dan menimbulkan rasa gatal. Fentanyl adalah paling umum menggunakan agen lipofili dan diatur sebagai suatu 3– 10 solusi g/mL pada 5–10 mL/h. Anestetik Lokal &Campuran-campuran Opioid Opioid-opioid yang intraspinal meski sendirian dapat menghasilkan tanpa rasa sakit sempurna, banyak pasien mengalami efek samping dosis tergantung penting, terutama sekali dengan opioid-opioid lipid yang dapat larut. Ketika solusi-solusi anestetik lokal encer dikombinasikan dengan opioid-opioid, sinergi penting dingamati. Bupivacaine 0.0625–0.125% (atau ropivacaine 0.1–0.2%) kombinasikan dengan morfin 01 mg/mL (atau fentanyl 5 g/mL) sediakan tanpa rasa sakit sempurna dengan persyaratan-persyaratan obat/racun yang lebih rendah dan lebih sedikit efek samping. Penambahan bahkan dosis-dosis kecil dari epinefrina (2 g/mL) tingkatkan dan perpanjang epidural tanpa rasa sakit dan boleh mengurangi penyerapan sistemik opioid-opioid yang lipofili (misalnya, fentanyl). Penambahan dosis-dosis kecil dari clonidine dengan cara yang sama meningkatkan dan memperpanjang tanpa rasa sakit tetapi juga dengan mantap meningkatkan timbulnya tekanan darah rendah dan bradikardia. Kontraindikasi Kontraindikasi termasuk penolakan pasien, coagulopathy, atau kelainan-kelainan keping darah, dan kehadiran infeksi/peradangan atau tumor di lapangan dari kebocoran (lihat Bab 16). Kehadiran dari suatu infeksi/peradangan yang sistemik hanyalah suatu contraindication yang relatif kecuali jika bakteremia didokumentasikan. Penempatan dari pipa ke dalam saluran tubuh yang intraspinal di dalam pasien-pasien untuk mengalami heparinisasi intraoperatively adalah orang yang gemar bertengkar oleh karena kemungkinan hematoma epidural. Tersedia bukti menyatakan bahwa resiko itu adalah sangat kecil ketika pipa ke dalam saluran tubuh itu ditempatkan atraumatically sebelum heparinisasi dan memindahkan hanya setelah pembekuan/pengentalan membuat normal. Efek Samping dari Opioid-opioid Yang Intraspinal Akibat sampingan serius dari paling epidural atau opioid-opioid intratekal adalah dosis, tekanan tergantung, berhubung pernapasan yang tertunda. Difusi candu ke dalam zalir serebrospina dan migrasi kepada pusat berhubung pernapasan sebagai

benak benak dianggap sebagai yang bertanggung jawab. Tekanan kurva respon CO2 adalah khas (lihat Bab 22); PaCO2 menilai di dalam 40s yang tinggi atau 50s rendah bukanlah tidak biasa bahkan di dalam secara penuh terjaga dan pasien-pasien siaga. Timbulnya dari tekanan yang berhubung pernapasan adalah yang lebih tinggi mengikuti yang intratekal dibanding setelah administrasi epidural. Awal tekanan yang berhubung pernapasan (di dalam 1–2 h)dapat juga mengamati dengan opioid-opioid epidural dan dianggap sebagai karena pengambilan yang sistemik dari pembuluh darah opioid-opioid tulang belakang via. Timbulnya dari tekanan berhubung pernapasan yang serius yang memerlukan nalokson adalah rendah (01%) dengan opioid-opioid epidural. Kebanyakan kasus-kasus dari tekanan berhubung pernapasan yang serius terjadi di dalam pasien-pasien menerima opioid-opioid atau obat penenang parenteral serentak. Pasien-pasien lebih tua dan mereka yang mempunyai tidur apnea muncul menjadi terutama sekali berbahaya?lemah dan memerlukan dosing yang dikurangi. Semua pasien memerlukan pemantauan khusus, yang secara umum disiapkan dalam bentuk perawatan intensif atau secara khusus menunjuk unit-unit ilmu perawatan. Kontroversi ada mengenai pemantauan optimal. Berdenyut oximeters dan apnea memonitor bisa digunakan tetapi bukanlah cukup sebagai gantinya untuk pengamatan ilmu perawatan dekat. Perubahan-perubahan di dalam denyut nadi oximetry yang membaca bisa tanda-tanda dan apnea terlambat; almarhum memonitor alarm-alarm hasil positif palsu tinggi. Pemberian obat penenang berlebihan muncul untuk menjadi indikator klinis yang baik dari tekanan yang berhubung pernapasan. Penurunan laju respiratori boleh juga adalah sangat menolong tetapi tidak sama sekali dapat dipercaya karena penghalang trayek udara bisa merupakan suatu mematikan seperti apnea. Protokol-protokol harus dibentuk/mapan untuk mengizinkan[membiarkan staf ilmu perawatan untuk berkurang atau berhenti penuangan candu, atau bahkan mengurus nalokson untuk tekanan berhubung pernapasan yang parah; sulit; keras; berat. Jumlah dari nalokson diberi harus didasarkan pada urgensi dari situasi yang klinis. Tekanan berhubung pernapasan ditandai harus diperlakukan dengan dosis-dosis yang besar dari nalokson (04 mg). Suatu penuangan nalokson yang berkelanjutan mungkin perlu karena umur-paruh dari nalokson adalah secara umum lebih pendek dibandingkan dengan kebanyakan opioid-opioid (lihat Bab 8). Dosis kecil dari nalokson (004 kenaikan mg) boleh membalikkan tekanan yang berhubung pernapasan tetapi bukan tanpa rasa sakit. Doksapram yang kedalam pembuluh darah, 0. 75–1 mg/kg yang diikuti oleh 1–2 mg/min, dapat juga digunakan sebagai suatu ukuran penantian saat tepat. Kaleng yang belakangan membalikkan tekanan yang berhubung pernapasan tanpa mempengaruhi tanpa rasa sakit. Efek samping umum sedang menimbulkan rasa gatal, kemuakan, retensi urin, pemberian obat penenang, dan ileus. Hidromorfon muncul lebih sedikit mungkin dibanding morfin untuk menyebabkan pruritus dan kemuakan. Timbulnya dari pruritus berada di atas pada 30%, sedangkan bahwa retensi urin adalah yang dilaporkan untuk menjadi 40–100%. Efek samping yang sama mengamati dengan opioid-opioid parenteral (lihat Bab 8). Mekanisme dari pruritus itu adalah dengan kurang baik dipahami tetapi tidak dihubungkan dengan pelepasan; pembebasan histamin. Dosisdosis kecil dari nalokson (004 mg) telah dilaporkan untuk membalikkan pruritus tanpa

pembalikan tanpa rasa sakit. Obat anti alergi seperti difenhidramina atau hydroxyzine dapat juga digunakan untuk menimbulkan rasa gatal tetapi menyebabkan pemberian obat penenang. Kemuakan dan memuntahkan bisa diperlakukan dengan metoclopramide (5–10 mg), transdermal skopolamina, droperidol (0.625–1.25 mg), atau ondansetron (4–6 mg). Retensi urin adalah secara umum bukan suatu masalah, karena banyak orang jika bukan kebanyakan pasien-pasien mempunyai satu pipa ke dalam saluran tubuh air kencing yang selalu ada dalam jiwa untuk hari-hari yang awal secara sesudah operasi. Agen-agen lain Epidural butorfanol dapat juga menyediakan tanpa rasa sakit baik (2–3 jangka waktu h) dengan pruritus yang kecil, pemberian obat penenang berlebihan tetapi bisa suatu akibat sampingan. Epidural clonidine sudah ditunjukkan menjadi obat penghilang sakit yang efektif, tetapi itu dapat dihubungkan dengan tekanan darah rendah dan bradikardia. Agonis-agonis lebih baru, lebih 2-adrenergic selektif, seperti dexmedetomidine, boleh membuktikan (bahwa) untuk memiliki lebih sedikit efek samping. Nyeri Kanker Kira-kira 19 juta kanker pengalaman orang di seluruh dunia menyakitkan setiap tahun. . ini, 40–80% menderita penyakit melembutkan kepada nyeri yang parah; sulit; keras; berat. Nyeri mereka bisa karena luka yang seperti kanker diri sendiri, penyakit metastatik, kesulitan-kesulitan seperti tekanan neural atau infeksi/peradanganinfeksi/peradangan, perawatan, atau faktor-faktor yang tidak bertalian secara total. Manajer rasa sakit tersebut harus oleh karena itu mempunyai suatu pemahaman yang baik sifat alami kanker, langkah?tahap nya, kehadiran dari penyakit yang metastatik, dan perawatan-perawatan. Nyeri kankerdapat diatur dengan obat penghilang sakit lisan di dalam kebanyakan pasien-pasien. Organisasi kesehatan dunia merekomendasikan suatu tiga pendekatan langkah: (1) obat penghilang sakit tidak opioid seperti aspirin, asetaminofen, atau NSAID untuk nyeri yang lembut, ( 2) "lemah" opioid-opioid lisan (kodeine dan oksikodon) karena nyeri yang moderat, dan (3) opioid yang lebih kuat (morfin dan hidromorfon) karena nyeri yang parah; sulit; keras; berat (Tabel 18–13). Terapi parenteral adalah (yang) penting bagi nyeri yang keras kepala dan ketika pasien itu tidak bisa mengambil pengobatan dengan lisan atau mempunyai penyerapan enteral lemah(miskin. Dengan mengabaikan agen terpilih, di dalam kebanyakan terapi obat kejadian-kejadian harus di suatu waktu yang pasti menjadwalkan dibanding PRN. Penghambat-Penghambat PENGEMUDI PERAHU KECIL dan opioid-opioid semakin sedikit lisan kuat dibahas di atas. Terapi obat yang membantu, terutama sekali antidepressants, dan yang lain cara sesuatu dilakukan perlu juga digunakan dengan bebas di dalam pasien-pasien kanker. Ilmu pengobatan Opioid Lisan Lembutkan kepada nyeri kanker yang parah; sulit; keras; berat adalah biasanya diperlakukan dengan satu persiapan morfin pelepasan; pembebasan yang segera (misalnya, morfin cairan, Roxanol, 10–30 mg setiap 1–4 h). Persiapan-persiapan ini

mempunyai satu umur-paruh yang efektif 2–4 h.Begitu persyaratan-persyaratan pasien yang sehari-hari itu ditentukan, dosis yang sama dapat disampaikan dalam wujud dari suatu persiapan morfin pelepasan berkelanjutan (MS (Microsoft) Contin atau Oramorph SR), yang dosed setiap 8–12 h.Persiapan pelepasan; pembebasan yang segera kemudian adalah menggunakan hanya untuk nyeri terobosan (PRN). Transmucosal lisan fentanyl pastiles-pastiles (Actif, 200–1600 g)dapat juga digunakan untuk nyeri terobosan. Pemberian obat penenang berlebihan dapat diperlakukan dengan dekstroamfetamina atau metilfenidat 5 mg pagi-pagi dan awal sore. Kebanyakan pasien-pasien memerlukan suatu pelunak bangku seperti sodium docusate, senna, cascara, sitrat magnesium, semacam obat pencuci perut, atau lactulose. Kemuakan bisa diperlakukan dengan transdermal skopolamina, meclizine lisan, atau metoclopramide. Hidromorfon (Dilaudid) adalah satu alternatif yang sempurna kepada morfin, terutama sekali di dalam pasien-pasien yang lebih tua dan mereka yang mempunyai fungsi ginjal yang lemah. Metadon dilaporkan untuk memiliki suatu umur-paruh dari 15–30 h, jangka waktu klinis tetapi adalah lebih pendek dan sungguh variabel (biasanya 6–8 h). Pasien yang mengalami toleransi obat memerlukan dosis-dosis perluasan dari opioid untuk memelihara pengaruh analgesik sama. Toleransi psikologis, yang ditandai oleh perubahan-perubahan tingkah laku mengutamakan kerinduan obat/racun, jarang di dalam pasien-pasien kanker. Toleransi mengembangkan pada daftar biaya pengiriman barang-barang yang berbeda antar orang-orang dan mengakibatkan beberapa Efek yang diinginkan seperti pemberian obat penenang yang dikurangi, kemuakan, dan tekanan pernapasan. Sayangnya, meskipun [demikian], banyak pasien melanjutkan kepada sembelit yang menderita penyakit. Ketergantungan secara fisik terjadi di dalam semua pasien di dosis-dosis yang besar dari opioid-opioid untuk periode-periode yang diperluas. Suatu peristiwa penarikan dapat dipercepat oleh administrasi musuh-musuh opioid. Masa depan serentak penggunaan dari musuh-musuh opioid sekeliling bahwa tidak melewati khatulistiwa blood–brain penghalang, seperti methylnaltrexone dan alvimopan, boleh membantu mengurangi efek samping sistemik menyusahkan tanpa dengan mantap mempengaruhi tanpa rasa sakit. Transdermal Opioid-opioid Transdermal fentanyl adalah satu alternatif yang sempurna kepada persiapanpersiapan morfin pelepasan berkelanjutan, terutama sekali ketika pengobatan lisan bukanlah mungkin. Sekarang ini tersedia tambalan-tambalan dibangun sebagai suatu reservoir obat/racun yang terpisah dari kulit oleh suatu microporous tingkat selaput pembatasan dan satu polimer yang perekat. Suatu kuantitas yang sangat besar fentanyl (10 mg) sediakan suatu kekuatan yang besar untuk difusi transdermal. Rintangan yang utama kepada penyerapan adalah korneum lapisan. Rute transdermal menghindari metabolisme lintas pertama hepatic. Transdermal fentanyl menambal ada tersedia dalam 25, 50, 75, dan 100 ukuran g/h bahwa menyediakan obat/racun untuk 2–3 hari. Tambalan yang paling besar adalah setara dengan 60 mg/d dari morfin yang kedalam pembuluh darah. Kerugian yang utama dari rute serangan yang lambat nya ini dan ketidak-mampuan itu untuk dengan cepat mengubah dosis sebagai jawaban atas mengubah

persyaratan-persyaratan opioid. Darah fentanyl mengukur kenaikan dan menjangkau suatu dataran tinggi dalam 12–18 h, menyediakan rata-rata konsentrasi-konsentrasi dari 1, 15, dan 2 ng/mL untuk 50, 75, dan 100 tambalan, berturut-turut. Variabilitas interpatient yang besar mengakibatkan laju hantar nyata berkisar antara 50 sampai 200 g/h. Dermis bertindak sebagai suatu reservoir yang sekunder seperti bahwa bahkan setelah tambalan dipindahkan, fentanyl penyerapan berlanjut untuk beberapa jam. Terapi Parenteral Nyeri kanker yang tak terkendalikan parah; sulit; keras; berat memerlukan konversi dari lisan ke opioid-opioid intraspinal atau parenteral. Ketika karakter dari rasa sakit tersebut berubah dengan mantap, adalah penting untuk mengevaluasi ulang pasien untuk kemajuan penyakit. Di dalam banyak kejadian adjunctive perawatan-perawatan seperti perawatan yang paliatif, radiasi, atau chemotherapi bersifat sangat menolong. Hormonal ilmu pengobatan harus digunakan kapan pun mungkin. Perawatan dapat debulk tumor, mengurangi tekanan, atau memandang pada suatu retak. teknik-teknik Neurolytic perlu juga dipertimbangkan kapan pun yang sesuai. Ilmu pengobatan opioid parenteral adalah biasanya terbaik tercapai oleh penuangan yang kedalam pembuluh darah yang berkelanjutan tetapi dapat juga diberi subcutaneously melalui suatu jarum katup/kupu-kupu. Alat-alat penuangan yang jinjing modern mempunyai PCA kemampuan (di atas) membiarkan pasien itu untuk memperlakukan dia atau dirinya karena nyeri terobosan. Opioid-opioid Yang Intraspinal Pemakaian opioid-opioid yang intraspinal adalah satu alternatif yang sempurna untuk bantuan kemiskinan perolehan pasien-pasien dengan teknik-teknik yang lain atau yang mengalami efek samping berlebihan. Epidural dan subarachnoid opioid-opioid menawarkan pemulih sakit pada hakekatnya menurunkan dosis-dosis total dari opioid dan lebih sedikit efek samping. Teknik-teknik penuangan berkelanjutan mengurangi persyaratan-persyaratan obat/racun (pil besar yang sebentar-sebentar yang yang dibandingkan dengan), perkecil efek samping, dan berkurang kemungkinan dari keadaan macet pipa ke dalam saluran tubuh. aktivitas Myoclonic bisa adakalanya mengamati dengan morfin atau hidromorfon yang intratekal. Epidural atau pipa ke dalam saluran tubuh intratekal dapat ditempatkan percutaneously atau yang ditanamkan untuk menyediakan pemulih sakit efektif jangka panjang. Membangun terowongan pipa ke dalam saluran tubuh mengurangi resiko infeksi/peradangan. Epidural pipa ke dalam saluran tubuh dapat dihubungkan dengan pompa-pompa eksternal ringan bahwa dapat dikenakan/dekil oleh pasien ambulan. Suatu pipa ke dalam saluran tubuh yang sementara yang harus disisipkan pertama untuk menilai kemanjuran yang potensial dari teknik. Penempatan benar dari pipa ke dalam saluran tubuh yang permanen harus ditetapkan oleh fluoroscopy dan radiocontrast. Pipa ke dalam saluran tubuh dengan sepenuhnya yang intratekal bisa menanamkan secara eksternal programmable memompa dapat juga digunakan untuk penuangan yang berkelanjutan; kerugian mereka yang utama adalah biaya. Reservoir dari pompa yang ditanamkan adalah pada waktu tertentu diisi kembali

percutaneously; satu pelabuhan suntikan tambahan mengizinkan[membiarkan suntikan ke dalam pipa ke dalam saluran tubuh secara langsung. Sistem yang intratekal bisa menanamkan bersifat paling sesuai untuk pasien-pasien dengan pengharapan suatu kehidupan dari beberapa bulan-bulan, sedangkan pipa ke dalam saluran tubuh epidural yang tunneled adalah sesuai dengan pasien-pasien mengharapkan untuk hidup bagi hanya minggu-minggu. Pembentukan satu massa yang berapi-api/penyebab radang di ujung pipa ke dalam saluran tubuh itu dapat terjadi dan boleh mengurangi kemanjuran. Masalah utama dengan opioid-opioid yang intraspinal adalah toleransi. Secara umum suatu peristiwa yang lambat, toleransi mengerjakan berkembang dengan cepat dalam beberapa pasien-pasien. Dalam kejadian-kejadian yang sedemikian, ilmu pengobatan yang membantu harus digunakan, termasuk penggunaan yang sebentar-sebentar dari anestetik lokal atau suatu campuran dari opioid-opioid dengan anestetik lokal (bupivacaine atau ropivacaine 2–24 mg/d), yang intratekal atau epidural clonidine (2–4 g/kg/h atau 48–800 g/d, berturut-turut), atau agonis GABA baclofen secara intratekal. Clonidine adalah terutama sekali bermanfaat karena nyeri yang saraf. Di dalam dosis-dosis yang tinggi, itu lebih mungkin dihubungkan dengan tekanan darah rendah dan bradikardia. infeksi/peradangan-infeksi/peradangan kulit Termasuk kesulitan-kesulitan lokal dan epidural bisul. Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan dangkal dapat dikurangi oleh pemakaian suatu perak memenuhi/menghamili lipatan lengan dekat dengan lokasi jalan keluar. Kesulitan-kesulitan lain termasuk hematoma, yang bisa segera atau menunda serangan (hari-hari). Pemakaian teknik-teknik tulang belakang yang menyerbu dapat diper;rumit oleh tekanan intracranial yang ditingkatkan (dari lukaluka massa) dan coagulopathy. Perbandingan risk–benefit yang harus dipertimbangkan secara hati-hati di dalam pasien-pasien terminal. Teknik-teknik Neurolytic blok pembuluh darah celiac Neurolytic adalah sangat efektif untuk pertumbuhanpertumbuhan intraabdominal menular, terutama sekali di dalam kanker yang tentang pankreas. pembuluh darah Pinggang simpatik, hypogastric, atau pusat saraf impar blok-blok neurolytic dapat juga digunakan untuk tumor-tumor yang menular dari tulang panggul. blok-blok yang antara tulang-tulang iga Neurolytic dapat sangat menolong untuk pasien-pasien dengan tulang rusuk metastases. Di dalam pasienpasien dengan nyeri bahan tahan-api panggul, suatu blok pelana yang neurolytic dapat menyediakan pemulih sakit; bagaimanapun, kelainan fungsi tubuh usus dan kandung kecing/dalam harus diharapkan. Oleh karena keadaan tidak sehat yang penting berhubungan dengan blok-blok yang neurolytic (hilangnya motor dan fungsi berhubungan dengan perasaan somatik) teknik-teknik ini harus digunakan hanya setelah pertimbangan saksama alternatif-alternatif. Neurodestructive prosedurprosedur, seperti pituitari adenolysis dan cordotomy, dapat bermanfaat di dalam pasien-pasien terminal. Beberapa memusat tambahan pula rangsangan otak penawaran men[dalam. Memilih Nyeri Sindrom-sindrom

Sindrom-sindrom Penjeratan Penyakit saraf penjeratan biasanya dilewatkan kesatuan-kesatuan bahwa melibatkan berhubungan dengan perasaan, motor, atau saraf campuran. Neural tekanan dapat terjadi di mana saja suatu kursus-kursus syaraf melalui satu jalan lintasan menurut anatomi membatasi. Faktor genetik dan macrotrauma atau microtrauma berulang mungkin dilibatkan; tenosynovitis bersebelahan sering bertanggung jawab. Tabel 18– 16 mendaftar sindrom-sindrom penjeratan paling umum mengenal. Ketika suatu saraf indera dilibatkan, pasien-pasien mengeluh tentang nyeri dan kekebasan dalam distribusi nya distal kepada lokasi dari penjeratan; adakalanya, suatu pasien boleh mengeluh tentang nyeri menunjuk mendekat kepada lokasi dari penjeratan. Penjeratan dari syaraf yang pangkal paha (sindrom piriformis) dapat meniru suatu penyakit intervertebral yang herniated. Penjeratan dari suatu saraf motor menghasilkan kelemahan di dalam otot-otot yang memberi berurat syaraf. Bahkan penjeratan-penjeratan dari "yang murni" saraf motor dapat menghasilkan suatu nyeri yang samar-samar bahwa bisa ditengahi oleh serabut-serabut aferen dari otot-otot dan sambungan-sambungan. Hasil diagnosa itu dapat biasanya ditetapkan oleh elektromiografi dan hantaran saraf belajar. Neural blokade dari syaraf dengan anestetik lokal, kortikosteroid dengan atau tanpa, bisa diagnostik dan dapat menyediakan pemulih sakit sementara. Perawatan adalah secara umum yang merupakan gejala dengan obat penghilang sakit lisan dan penghentian sementara, kapan pun yang sesuai. Pengembangan dari kekurangan gizi refleks simpatik memerlukan blokade simpatik. Gejala-gejala keras kepala memerlukan pengurangan berhub dg pembedahan. Table 18–16. Entrapment Neuropathies. Nerve

Entrapment Site

Cranial nerves VII, Styloid process IX, and X stylohyoid ligament

Location of Pain or Ipsilateral tonsil, base of tongue, temporomandibular joint, and ear (Eagle's syndrome)

Brachial plexus

Scalenus anticus Ulnar side of arm and muscle or a cervical rib (scalenus anticus syndrome)

forearm

Suprascapular nerve

Suprascapular notch

Posterior and lateral shoulder

Median nerve

Pronator teres muscle

Proximal forearm and palmar surface of the first three digits (pronator syndrome)

Median nerve

Carpal tunnel

Palmar surface of the first three digits (carpal tunnel syndrome)

Ulnar nerve

Cubital fossa (elbow)

Fourth and fifth digits of the hand (cubital tunnel syndrome)

Ulnar nerve

Guyon's canal (wrist)

Fourth and fifth digits of the hand

Nerve

Entrapment Site

Location of Pain

Lateral femoral Anterior iliac spine Anterolateral cutaneous nerve under the inguinal paresthetica) ligament Obturator nerve

Obturator canal

Saphenous nerve

Subsartorial tunnel Medial calf (adductor canal)

Sciatic nerve

Sciatic notch

thigh

(meralgia

Upper medial thigh

Buttock and leg (piriformis syndrome)

Common peroneal Fibular neck nerve

Lateral distal leg and foot

Deep nerve

Big toe or foot

peroneal Anterior tarsal tunnel

Superficial peroneal Deep fascia above the Anterior ankle and dorsum of foot nerve ankle Posterior nerve

tibial Posterior tarsal tunnel

Interdigital nerve

Undersurface of foot (tarsal tunnel syndrome)

Deep transverse tarsal Between toes ligament neuroma)

and

foot

(Morton's

Myofascial Nyeri Myofascial sindrom-sindrom bersifat kekacauan-kekacauan umum yang ditandai oleh nyeri otot yang sakit-sakitan, kekejangan otot, kekakuan, kelemahan, dan, adakalanya, kelainan fungsi tubuh autonomic. Pasien-pasien mempunyai bidangbidang terpisah (poin-poin picu) dari kelembutan yang ditandai dalam satu atau lebih banyak otot-otot atau jaringan ikat yang dihubungkan. Rabaan otot-otot yang dilibatkan boleh mengungkapkan ketat, ropy regu-regu (di) atas poin-poin picu. Tanda-tanda dari kelainan fungsi tubuh yang autonomic (vasokonstriksi atau piloerection) di dalam terletak di atas otot-otot bisa menyajikan. Rasa sakit tersebut characteristically menyebar di suatu pola yang ditetapkan?diperbaiki bahwa tidak mengikuti dermatom-dermatom. Trauma bruto atau microtrauma berulang dipikirkan untuk memainkan suatu peran yang utama dalam memulai sindrom-sindrom myofascial. Poin-poin picu berkembang mengikuti luka akut; rangsangan poin-poin picu yang aktif ini hasilkan nyeri, dan kekejangan otot yang berikut mendukung rasa sakit tersebut. Ketika peristiwa yang akut surut, poin-poin picu menjadi laten (penawaran, tetapi bukan nyeri yang menghasilkan) hanya untuk diaktifkan di lain waktu oleh tekanan yang berikut. Pathophysiology itu adalah dengan kurang baik dipahami, tetapi poin-poin picu boleh mewakili; menunjukkan bidang-bidang dari iskemia yang dilokalisir bahwa mengembangkan sebagai hasil otot atau kekejangan vaskuler.

Hasil diagnosa dari suatu sindrom myofascial diusulkan oleh karakter dari rasa sakit tersebut dan rabaan poin-poin picu yang terpisah bahwa reproduksi nya. Picu hasil sindrom-sindrom umum menunjuk di dalam levator scapulae, maseter, quadratus lumborum, dan gluteus medius otot-otot. dua Sindrom yang belakangan menghasilkan sakit punggung rendah dan harus dipertimbangkan di dalam semua pasien dengan sakit punggung; lebih dari itu, gluteal poin-poin picu dapat meniru S1 radikulopati. Meski myofascial nyeri dapat memutuskan secara spontan tanpa sekuelae, banyak pasien melanjutkan untuk memiliki poin-poin picu yang tersembunyi. Ketika poin-poin picu bersifat aktif, perawatan itu mengarahkan pada panjangnya otot pendapatan lagi dan kekenyalan. Tanpa rasa sakit yang harus disiapkan dalam bentuk wujud dari picu menunjuk suntikan-suntikan (1–3 mL) dengan suatu anestetik lokal. Pendinginan pokok-pokok dengan suatu vapocoolant, yang manapun satu klorid etil atau fluorokarbon (fluoromethane) percikan, dapat juga mempengaruhi relaksasi otot refleks, dan mengizinkan[membiarkan pijatan (peregangan dan percikan) dan ilmu pengobatan ultrabunyi. Klorid etil adalah lebih baik, karena tidak seperti fluorokarbonfluorokarbon, itu tidak menghabiskan lapisan ozon atas atmosfer. Fisioterapi adalah penting di dalam memelihara suatu cakupan yang normal gerakan untuk otot-otot yang dipengaruhi. Biobalikan bisa sangat menolong untuk beberapa pasien. Sakit punggung Rendah &Sindrom-sindrom Terkait Sakit punggung adalah satu keluhan sangat umum dan suatu yang utama penyebab cacat pekerjaan di seluruh dunia. Lumbosacral ketegangan, penyakit disk merosot/mundur, dan myofascial sindrom-sindrom bersifat yang paling umum penyebab sakit punggung yang rendah. Banyak sindrom dapat juga menghasilkan dengan atau tanpa sakit punggung rendah berhubungan nyeri kaki. Penyebabpenyebab dapat sejak lahir, traumatis, merosot/mundur, yang berapi-api/penyebab radang, yang cepat menyebar, metabolisme, psikologis, atau seperti kanker. Lebih dari itu, sakit punggung dapat karena penyakit memproses di dalam abdomen dan tulang panggul, terutama sekali itu penyakit-penyakit yang mempengaruhi retroperitoneal struktur-struktur (pankreas, ginjal-ginjal, saluran kencing, batang nadi, dan tumor-tumor), kandungan dan adneksa, prostata, dan rectosigmoid. Kekacauankekacauan dari pinggul itu dapat dengan cara yang sama meniru kekacauankekacauan balik. Suatu tanda hal positif Patrick membantu mengidentifikasi nyeri karena kekacauan pinggul. Tanda ini terdiri dari nyeri dalam pinggul selagi menempatkan tumit sepatu yang ipsilateral di lutut contralateral dan menekan paha yang ipsilateral. ini juga Yang disebut oleh satu singkatan, FABERE (tanda), karena bergeraknya kaki melibatkan pembelokan, penculikan, perputaran eksternal, dan perluasan. Anatomi Diterapkan dari Punggung Punggung itu dapat digambarkan sebagai anterior atau pantat. Komponen yang di depan terdiri dari tubuh-tubuh tulang punggung silindris yang bersifat saling behubungan oleh disk-disk intervertebral dan yang didukung oleh ikatan sendi anterior dan pantat membujur. Unsur-unsur pantat bersifat bangunan lengkung

bertulang bahwa meluas dari masing-masing tubuh tulang punggung, terdiri dari dua pedicles, dua proses garis melintang, dua lamina, dan suatu proses spinous (lihat Bab 16). Garis melintang dan spinous proses-proses menyediakan poin-poin dari pemasangan untuk otot-otot bahwa bergerak dan melindungi tulang belakang. Ruasruas tulang belakang bersebelahan juga mengartikulasikan secara pantat oleh dua sambungan-sambungan segi terbang layang, membiarkan beberapa gerakan. Struktur-struktur tulang belakang bersifat innervated oleh cabang sinuvertebral dan pantat rami dari saraf tulang punggung. Syaraf sinuvertebral muncul sebelum masing-masing saraf tulang punggung membagi dalam anterior dan pantat rami, dan masuk kembali foramen intervertebral untuk memberi berurat syaraf ikatan sendi pantat membujur, fibrosus anulus pantat, periosteum, dura, dan epidural kapal-kapal. Paraspinal struktur-struktur disediakan oleh cabang pantat utama. Masing-masing sambungan segi adalah innervated oleh cabang yang di tengah-tengah dari rami pantat utama dari saraf tulang punggung di atas dan di bawah sambungan. Seperti akar saraf tulang punggung pinggang pergi dari kantung dural, mereka bepergian 1–2 cm bawah secara menyamping sebelum meninggalkan pentas melalui intervertebral mereka yang masing-masing foramina; dengan begitu, akar saraf L5 meninggalkan kantung dural di tingkat disk L4–L5 (di mana itu lebih mungkin untuk dimampatkan) tetapi meninggalkan saluran tulang punggung di bawah L5 pedicle kebalikan disk L5–S1. Paravertebral Otot &Lumbosacral Sambungan Sprain/Strain Kira-kira 80–90% dari sakit punggung yang rendah adalah karena keseleo atau ketegangan yang dihubungkan dengan object pengangkatan berat, air terjun, atau tidak biasa mendadak bergeraknya tulang belakang. Istilah "keseleo" secara umum digunakan ketika rasa sakit tersebut dihubungkan dengan suatu luka akut yang dirumuskan dengan baik, sedangkan ketegangan digunakan ketika rasa sakit tersebut lebih kronis dan mungkin dihubungkan dengan luka-luka kecil berulang. Luka pada otot-otot paravertebral dan ikatan sendi mengakibatkan kekejangan otot refleks, Mei yang atau tidak akan dihubungkan dengan poin-poin picu. Rasa sakit tersebut adalah biasanya tumpul dan sakit-sakitan, dan adakalanya menyebar sepanjang pantat atau kemurungan. Keseleo adalah suatu proses diri sendiri dermawan yang terbatas bahwa memutuskan dalam 1–2 minggu. Perawatan yang merupakan gejala terdiri dari istirahat dan obat penghilang sakit lisan. Sambungan sacroiliac adalah terutama sekali berbahaya?lemah kepada luka-luka hal pemutaran. Akut atau luka kronis dapat menyebabkan kelicinan atau subluxation sambungan. Nyeri permulaan dari sambungan ini adalah characteristically ditempatkan sepanjang tulang pangkal paha pantat dan menyebar sepanjang paha kemurungan dan pantat kepada lutut-lutut. Hasil diagnosa itu diusulkan oleh kelembutan di rabaan dan tekanan sambungan-sambungan. Pemulih sakit yang sebagai kelanjutan suntikan sambungan dengan anestetik lokal (3 mL) diagnostik dan bisa mengobati. Peran dari suntikan steroid intraarticular tidak baik dindirikan. Penyakit Disk Merosot/Mundur

Intervertebral disk-disk membawa sedikitnya sepertiga dari berat/beban dari tulang belakang. Bagian mereka yang pusat, yang memanggil(hubungi inti pulposus, terdiri atas material seperti agar-agar di waktu muda. Material ini merosot dan menjadi fibrotic dengan mempercepat usia dan mengikuti trauma. Inti pulposus adalah ringed oleh fibrosus anulus, yang secara pantat tertipis dan secara atasan dan secara inferior yang dibatasi oleh cartilaginous menyepuh. Disk (diskogenic) nyeri bisa karena salah satu dari dua mekanisme-mekanisme yang utama: (1) penonjolan atau tekanan inti pulposus secara pantat atau (2) hilangnya tingginya disk, menghasilkan yang reaktif pembentukan taji-taji yang bertulang (osteophytes) dari pelek-pelek dari tubuh-tubuh yang tulang punggung di atas dan di bawah disk. Penyakit disk merosot/mundur paling umum mempengaruhi tulang belakang pinggang karena itu diperlakukan kepada gerakan yang terbesar dan ikatan sendi pantat membujur adalah tertipis pada L2–L5. Disk Herniated Kelemahan dan kemerosotan ikatan sendi fibrosus anulus dan pantat membujur dapat menyebabkan herniation inti pulposus secara pantat ke dalam saluran tulang punggung. Sembilan puluh persen dari disk herniations terjadi pada L5–S1 atau L4– L5. Gejala-gejala biasanya berkembang mengikuti luka-luka pembelokan dan bisa dihubungkan dengan (1) membengkak, (2) penonjolan, atau (3) tekanan disk. Disk herniation biasanya terjadi secara posterolateral dan seperti itu sering kali memampatkan akar saraf bersebelahan, menghasilkan nyeri bahwa menyebar sepanjang dermatom itu (radikulopati). Istilah "penyakit pegal pada pinggang" kadang-kadang digunakan karena tekanan akar saraf pinggang yang lebih rendah menghasilkan nyeri sepanjang syaraf yang pangkal paha. Ketika material disk menekan melalui ikatan sendi fibrosus anulus dan pantat membujur, fragmenfragmen cuma-cuma dapat menjadi wedged di dalam saluran tulang punggung atau intervertebral foramina; rasa sakit tersebut boleh juga adalah karena reaksi kimia kepada glikoprotein-glikoprotein bebas dari disk kemerosotan. Lebih sedikit biasanya suatu disk yang besar menonjol?membengkak atau fragmen-fragmen yang besar menekan posterocentrally, memampatkan kelompok saraf spinal, di dalam kantung dural; di dalam pasien-pasien kejadian-kejadian ini dapat mengalami nyeri dari dua belah pihak, retensi urin, atau, lebih sedikit biasanya, fecal keadaan besar. Serangan dari nyeri disk adalah pada umumnya dihubungkan dengan pengangkatan yang berat. Rasa sakit tersebut menjengkelkan dengan lenturan, pengangkatan, yang diperpanjang duduk, atau semua yang meningkatkan intraabdominal tekanan, seperti bersin, batuk, atau penggaluran. Biasanya yang dibebaskan oleh berbaring bawah. Kekebasan atau kelemahan adalah bersifat menandakannya dari radikulopati (Tabel 18–17). Membengkak disk melalui ikatan sendi pantat membujur dapat juga menghasilkan sakit punggung rendah yang menyebar kepada kemurungan atau pantat. Peningkatan kaki lurus/langsung menguji bisa digunakan untuk menilai tekanan akar saraf. Dengan pasien terlentang dan lutut secara penuh memperluas, kaki di sisi yang dipengaruhi diangkat dan penjuru/sudut di mana rasa sakit tersebut berkembang dicatat; terlihat; penekukan dorsal mata kaki dengan kaki mengangkat pada umumnya memperburuk rasa sakit tersebut oleh peregangan lebih lanjut

pembuluh darah lumbosacral. Nyeri selagi mengangkat kaki contralateral adalah satu lebih tanda yang dapat dipercaya lagi dari tekanan syaraf. Table 18–17. Lumbar Disk Radiculopathies. Disk Level L3–L4 Nerve)

(L4 L4–L5 (L5 Nerve)

Pain Anterolateral Lateral thigh, distribution thigh, anterolateral calf, anteromedial calf medial dorsum of foot, to the ankle especially between the first and second toes

L5–S1 (S1 Nerve) Gluteal region, posterior thigh, posterolateral calf, lateral dorsum and undersurface of the foot, particularly between fourth and fifth toes

Weakness Quadriceps femoris

Dorsiflexion of the foot Plantar flexion of foot

Reflex affected

None

Knee

Ankle

Gambar hasil sinar x [sederhana/datar] dari tulang belakang pinggang biasanya diperoleh di dalam anterior–posterior, cabang samping, dan pandangan-pandangan miring. Tulang meneliti bisa bermanfaat di dalam pasien-pasien yang lebih tua untuk mengeluarkan/meniadakan pertumbuhan-pertumbuhan menular. Meski cara sesuatu dilakukan paling sensitip untuk mendeteksi disk herniation adalah MRI, teknologi ini tidak selalu menunjukkan detil bertulang dengan sangat teliti seperti(ketika CT. Menunut ilmu radiasi penemuan harus secara hati-hati dihubungkan dengan gejalagejala, karena sampai ke 30–40% dari orang-orang yang asymptomatic mempunyai kelainan-kelainan di CT atau MRI. CT yang memanfaatkan myelography adalah test paling sensitip untuk mengevaluasi tekanan neural sulit dipisahkan. Discography bisa dipertimbangkan ketika pola rasa sakit tersebut tidak memenuhi penemuan klinis. Teknik itu dapat menyediakan tiga potongan dari data: nucleogram, disk memaksa pengukuran, dan nyeri konkordan. Nucleogram mengidentifikasi lokasi dan luas dari penyakit disk dan gangguan-gangguan. Nyeri berhubungan dengan suatu tekanan dari 15–50 psi adalah secara umum dianggap sebagai karena faktor-faktor mekanis. Nyeri menyetujui disebut menyajikan jika suntikan nucleogram reproduksi nyeri pasien itu. Peri kehidupan alam itu adalah secara umum dermawan dan jangka waktu nyeri adalah biasanya kurang dari 2 bulan. (di) atas 75% dari pasien-pasien perlakukan secara tidak berhub dg pembedahan, bahkan mereka yang mempunyai radikulopati, mempunyai melengkapi atau dekat pemulih sakit yang lengkap. Sasaran dari perawatan perlu oleh karena itu adalah untuk mengurangi rasa sakit tersebut, merehabilitasi pasien itu untuk kembali ke pekerjaan, dan memperbaiki kebugaran. Sakit punggung akut karena disk yang herniated harus diperlakukan dengan istirahat tempat tidur lengkap untuk 3 hari dan dengan obat penghilang sakit. Istirahat tempat tidur mengizinkan[membiarkan luka yang akut untuk surut. NSAIDS terutama sekali

bermanfaat. Suatu celana pendek sepanjang opioid-opioid bisa ditandai di dalam pasien-pasien dengan nyeri yang parah; sulit; keras; berat. Setelah gejala paral, surut, pasien itu harus dikirim ke "sekolah balik" untuk memperbaiki kebugaran balik. Fisioterapi, termasuk aplikasi yang dingin atau panas dan pijatan, boleh juga adalah sangat menolong. Pengurangan berhub dg pembedahan harus dipertimbangkan untuk pasien-pasien dengan nyeri yang keras kepala, tetapi suatu percobaan dari steroid-steroid epidural harus dipertimbangkan terlebih dulu. Karena pasien-pasien dengan baik memilih, laminectomy mempercepat kesembuhan dan mengurangi timbulnya dari kambuh. Ketika gejala-gejala tetap berlaku di luar 3 bulan, rasa sakit tersebut bisa kronis yang dipertimbangkan dan oleh karena itu memerlukan suatu pendekatan multidisciplinary. Fisioterapi menjadi suatu komponen yang sangat penting rehabilitasi. NSAIDS dan antidepressants adalah juga sangat menolong. Penopang belakang harus ditakuttakuti karena mereka boleh memperlemah paraspinal otot-otot. Ketika nyeri yang diskogenic tetap berlaku di luar 6 bulan, intradiskal ilmu pengobatan elektrotermis (IDET) bisa dipertimbangkan untuk pasien-pasien yang muda (<55 tahun) dengan suatu disk yang dipengaruhi. Ukuran-ukuran lain termasuk tingginya disk yang dipelihara (>50%), suatu cacat pantat berbentuk gelang, dan tanpa stenosis tulang belakang. Teknik melibatkan fluoroscopic, percutaneous penempatan dari suatu yang khusus menyelidiki disk yang dipengaruhi via suatu 17-gauge cannula. Pemeriksaan itu kemudian adalah yang terbelit kepada bidang yang dipengaruhi dan material disk dipanaskan/kacau. Panas menyebabkan disk itu untuk menyusutkan dan boleh membekukan akhiran saraf (serabut-serabut C). Kesulitan-kesulitan termasuk luka akar saraf (selama penyisipan jarum introducer), kelompok saraf spinal,, disk herniation, dan kerusakan pipa ke dalam saluran tubuh. Epidural Steroid-steroid Epidural suntikan-suntikan steroid bersifat paling efektif untuk pembebasan?lukisan timbul yang merupakan gejala dari nyeri yang dihubungkan dengan tekanan akar saraf (radikulopati). Studi-studi patologis sering kali menunjukkan radang/penyalaan mengikuti disk herniation. Perbaikan klinis muncul untuk dihubungkan dengan resolusi edema akar saraf. Epidural suntikan-suntikan steroid anestetik lokal lebih pandai daripada (dengan) jelas sendirian. Suntikan-suntikan ini bersifat paling efektif ketika yang diberi di dalam 2 minggu serangan dari nyeri tetapi muncul untuk menjadi dari manfaat yang kecil di dalam ketidakhadiran dari tekanan neural atau kejengkelan. Studi-studi jangka panjang sudah gagal (dalam) untuk menunjukkan setiap manfaat yang gigih setelah 3 bulan. Kedua agen-agen paling umum digunakan adalah asam cuka metilprednisolon (40– 80 mg) dan triamsinolon diacetate (40–80 mg). Steroid itu bisa disuntik dengan pencampur (bersifat garam) atau anestetik lokal di dalam volume-volume dari 6–10 mL atau 10–20 mL untuk pinggang dan caudal suntikan-suntikan, berturut-turut. Suntikan bersama opioid-opioid menawarkan tidak ada manfaat yang ditambahkan. Jarum epidural harus dibersihkan dari steroid sebelum penarikan nya untuk mencegah pembentukan suatu bidang hiliran. Suntikan anestetik lokal beserta steroid itu dapat sangat menolong jika pasien mempunyai kekejangan otot penting, tetapi itu dihubungkan dengan resiko-resiko dari yang intratekal, subdural, dan kesulitan-

kesulitan intravaskular (lihat Bab 16). Anestetik lokal menyediakan pemulih sakit segera sampai Efek antiinflammatory steroid itu berlangsung, biasanya di dalam 12– 48 h.Rasa sakit tersebut sering secara temporer diintensifkan mengikuti suntikan. Epidural suntikan-suntikan steroid bisa paling efektif ketika suntikan adalah di lokasi dari luka. Hanya suatu suntikan diberi jika pemulih sakit yang lengkap dicapai. Jika tidak ada respon yang awal, suatu suntikan yang kedua bisa diberi 2–4 minggu kemudian. Lebih besar atau lebih seringnya dosis-dosis meningkatkan resiko dari penindasan tentang ginjal dan efek samping sistemik. Banyak nyeri practioners menggunakan fluoroscopy untuk suntikan epidural dan mengkonfirmasikan penempatan benar dengan radiocontrast (epidurogram). Suatu transforaminal epidural suntikan steroid (blok akar saraf selektif) dilaporkan untuk menjadi lebih efektif dibanding patokan translaminar epidural teknik (Bab 16). Jarum itu mengarahkan di bawah bimbingan yang fluoroscopic ke dalam foramen dari akar saraf dan kontras yang dipengaruhi disuntik untuk mengkonfirmasikan masukan ke dalam ruang epidural sebelum suntikan steroid. Caudal suntikan bisa lebih baik di dalam pasien-pasien dengan perawatan balik yang sebelumnya, karena scarring dan penyimpangan anatomic sering kali membuat pinggang epidural suntikan-suntikan lebih sulit; sayangnya, migrasi steroid itu kepada lokasi dari luka tidak akan optimal. Subarachnoid suntikan-suntikan steroid tidak direkomendasikan oleh karena bahan pengawet etilena glikol; ini sudah mencakup di dalam arachnoiditis yang perekat mengikuti suntikan-suntikan subarachnoid yang tak disengaja. Kesulitan-kesulitan yang dilaporkan lain termasuk suci hama, cryptococcal, dan tuberculous radang selaput [otak,sumsum belakang]. Stenosis Tulang Belakang Kemerosotan inti pulposus mengurangi tingginya disk dan memimpin ke arah osteophyte formasi (spondylosis) di pelek-pelek dari tubuh-tubuh tulang punggung yang ditengahnya dan membungkus/memeluk ikatan sendi yang tulang belakang, mendorong ke arah pembatasan progresif intervertebral foramina dan saluran tulang punggung. Neural tekanan dapat menyebabkan radikulopati bahwa meniru suatu disk yang herniated. Formasi osteophyte luas boleh memampatkan nyeri akar saraf dan penyebab dari dua belah pihak ganda. Ketika pertumbuhan-pertumbuhan ini melanggar kelompok saraf spinal,, istilah "stenosis tulang belakang" digunakan. Stenosis tulang belakang adalah suatu penyakit dari mempercepat usia. Sakit punggung biasanya menyebar ke dalam kedua-duanya pantat, paha-paha, dan kakikaki. Itu adalah characteristically lebih buruk dengan latihan dan oleh istirahat yang dibebaskan, terutama sekali duduk dengan tulang belakang dilenturkan. Istilah "pseudoclaudication" adakalanya digunakan. Hasil diagnosa itu diusulkan oleh presentasi yang klinis dan ditetapkan oleh MRI, CT, atau kedua-duanya dari tulang belakang, dengan myelography. Elektromiografi dan somatosensory menimbulkan potensi-potensi dapat bermanfaat di dalam mengevaluasi kompromi ilmu kegaiban tentang orang mati. Ilmu pengobatan konservatif dan epidural steroid-steroid secara umum sudah suatu dibatasi peran. Pasien-pasien dengan lembut untuk melembutkan stenosis dan

radicular gejala-gejala boleh bermanfaat bagi dari steroid-steroid epidural. Gejalagejala parah; sulit; keras; berat adalah satu indikasi untuk pengurangan berhub dg pembedahan; pseudoclaudication biasanya memutuskan tetapi sakit punggung boleh tetap berlaku. Sindrom Segi Beberapa pasien-pasien mengeluh tentang nyeri yang terutama dihubungkan dengan perubahan-perubahan merosot/mundur di dalam segi (zygapophyseal) hubungkan. Rasa sakit tersebut menuju ke menjadi hanya batal midline dan menyebar sepanjang kembali pada daerah gluteal, paha, dan lutut; kekejangan otot boleh juga hadir. Hyperextension dan perputaran cabang samping tulang belakang biasanya memperburuk rasa sakit tersebut. Hasil diagnosa itu bisa diusulkan oleh gambar hasil sinar x yang miring atau CT dari tulang belakang, dan ditetapkan oleh pemulih sakit sebagai kelanjutan suntikan intraantikular anestetik lokal ke dalam sambungan-sambungan atau blokade yang dipengaruhi dari cabang yang di tengahtengah dari divisi pantat (cabang) dari saraf tulang punggung bahwa memberi berurat syaraf mereka. Studi-studi jangka panjang menyarankan syaraf cabang di tengahtengah menghalangi lebih efektif dibanding suntikan-suntikan segi hubungkan. Cabang di tengah-tengah rhizotomy dapat menyediakan tanpa rasa sakit jangka panjang untuk penyakit segi hubungkan di dalam pinggang (dan cervical (bhb.dg.tengkuk)) tulang belakang. Kelainan-kelainan Sejak Lahir Kelainan-kelainan sejak lahir punggung itu sering asymptomatic dan tinggal gaib. Mekanika tulang belakang tidak biasa boleh membuat pasien cenderung akan sakit punggung dan kelainan bentuk progresif dalam beberapa peristiwa. Keganjilankeganjilan umum termasuk sacralisasi L5 (tubuh yang tulang punggung dipadukan kepada tulang kemudi), lumbarisasi S1 (itu berfungsi sebagai suatu ruas tulang punggung pinggang yang keenam), spondylolysis (suatu cacat yang bertulang mengembangkan antara pedicle dan lamina), dan spondylolisthesis (tubuh yang tulang punggung, pedicles, dan sisa-sisa secara anterior luncuran segi hubungkan superior unsur-unsur pantat behind—most biasanya pada L5). Hasil diagnosa itu dibuat radiographically. Peleburan tulang belakang mungkin perlu di dalam pasienpasien dengan gejala-gejala yang progresif dan ketidakstabilan tulang belakang. Tumor-tumor Tumor-tumor tulang belakang di dalam pasien-pasien lebih muda dari 50 tahun usia secara umum dermawan, sedangkan mereka yang pasien-pasien yang lebih tua biasanya ganas. Dada, paru-paru, prostata, berkenaan dengan ginjal, alergi gastrointestinal, dan karsinoma-karsinoma gondok, limfoma-limfoma, dan mieloma ganda sering metastasize kepada tulang belakang pinggang. Rasa sakit tersebut adalah biasanya konstan dan bisa dihubungkan dengan kelembutan yang dilokalisir (di) atas ruas-ruas tulang belakang yang dilibatkan. Kehancuran bertulang atau neural atau tekanan vaskuler menghasilkan rasa sakit tersebut. Epidural atau intradural tumor-tumor dapat menyajikan seperti suatu disk yang herniated dan boleh dengan cepat maju kepada kelumpuhan yang lembut. Lokasi yang utama bisa

asymptomatic atau dilewatkan. Hasil diagnosa itu dibuat radiographically atau dengan suatu scan tulang. Tergantung pada jenis dari tumor, kortikosteroid-kortikosteroid, radiasi, atau pengurangan berhub dg pembedahan (dengan stabilisasi) bisa ditandai. Infeksi/peradangan Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan hasil bakteri tulang belakang biasanya mempengaruhi tubuh yang tulang punggung, dan dapat karena yang piogen seperti juga organisma-organisma tuberculous. Pasien-pasien, terutama sekali mereka yang mempunyai tebese tulang belakang, menyajikan dengan sakit punggung yang kronis tanpa demam atau leukocytosis. Di dalam kontras, mereka yang mempunyai bisulbisul epidural menyajikan dengan sangat dengan nyeri, demam, dan leukocytosis; pengungsian berhub dg pembedahan mendesak dan ilmu pengobatan antibiotik adalah perlu mencegah kemajuan kepada kelumpuhan yang lembut. Arthritides Spondilitas ankilosa adalah suatu kekacauan yang berhubungan dengan keluarga yang dihubungkan dengan antigen histokompatibilitas HLA-B27. Itu pada umumnya menyajikan sebagai sakit punggung yang rendah berhubungan pada kekakuan pagi dulu di seorang anak muda. Rasa sakit tersebut mempunyai satu serangan yang tersembunyi/membahayakan dan boleh pada awalnya memperbaiki dengan aktivitas. Setelah suatu sedikit; beberapa bulan-bulan kepada tahun, rasa sakit tersebut secara berangsur-angsur memperhebat dan dihubungkan dengan terbatas yang progresif bergeraknya tulang belakang. Hasil diagnosa dapat sulit awal di dalam penyakit, bukti radiografis tetapi dari sacroiliitis adalah biasanya menyajikan. Seperti penyakit maju, tulang belakang mengembangkan suatu karakteristik "seperti bambu" penampilan radiografis. Beberapa pasien mengembangkan radang sendi dari kemurungan dan bahu-bahu seperti juga penjelmaan-penjelmaan extraarticular yang berapiapi/penyebab radang. Perawatan adalah terutama mengarahkan pada memelihara pemeliharaan fungsional perawakan. NSAIDS, terutama sekali indometasin, bersifat obat penghilang sakit baik dan mengurangi kekakuan pagi-pagi benar. Pasien-pasien dengan sindrom Reiter, radang sendi psoriatic, atau penyakit usus berapi-api/penyebab radang boleh juga menyajikan dengan sakit punggung yang rendah, tetapi extraspinal penjelmaan-penjelmaan biasanya lebih terkemuka. Rheumatoid radang sendi biasanya melindungi tulang belakang kecuali sambungansambungan apophyseal dari tulang belakang yang cervical (bhb.dg.tengkuk). Nyeri saraf Nyeri saraf termasuk nyeri yang dihubungkan dengan penyakit saraf yang penyakit gula, causalgia, [otot/dahan/anggota]-[otot/dahan/anggota] hantu, sakit saraf postherpetic, hentakan, luka jaringan saraf dalam tulang punggung, dan sklerosis ganda. Nyeri kanker dan sakit punggung rendah kronis mungkin punya komponenkomponen saraf terkemuka. Nyeri saraf menuju ke untuk bersifat sawan dan kadangkadang tajam dengan suatu mutu nyala, dan biasanya dihubungkan dengan hyperpathia. Mekanisme-mekanisme dari nyeri yang saraf sebelumnya yang ditinjau di dalam bab.

Oleh karena sifat sering kali sulit dari jenis ini dari nyeri, cara sesuatu dilakukan perawatan ganda mungkin perlu. Perawatan boleh termasuk antikejang-antikejang (misalnya, gabapentin), antidepressants (amitriptilina), antiarrhythmics (meksiletina), agonis-agonis 2-adrenergic (clonidine), agen-agen pokok-pokok (lidocaine atau kapsaisin), dan obat penghilang sakit (NSAIDS dan opioid-opioid). Opioid-opioid tulang belakang bisa sangat efektif karena beberapa pasien. Blok-blok simpatik bersifat efektif di dalam kekacauan-kekacauan yang terpilih (lihat di bawah). Rangsangan jaringan saraf dalam tulang punggung bisa efektif karena pasien-pasien yang tidak memaklumi atau bereaksi terhadap perawatan-perawatan lain. Penyakit saraf diabetes Penyakit saraf penyakit gula adalah jenis yang paling umum dari nyeri yang saraf bertemu dalam praktek dan adalah suatu yang utama penyebab keadaan tidak sehat. Pathophysiology nya adalah dengan kurang baik dipahami tetapi mungkin saja dihubungkan dengan microangiopathy dan hipergiisemia kronis menghasilkan pengaktifan tidak biasa metabolisme (poliol) jalan kecil dan glycation protein-protein. Banyak sindrom-sindrom penyakit saraf yang penyakit gula dikenal dan lebih dari satu bisa hadir di suatu pasien yang diberi. Mereka bisa symmetric (yang disamaratakan), focal, atau multifocal, mempengaruhi sekeliling (berhubungan dengan perasaan atau motor), berkenaan dengan tengkorak, atau kegelisahan autonomic. Sindrom yang paling umum adalah polyneuropathy sekeliling, yang mengakibatkan kekebasan symmetric ("kaus kaki dan sarung tangan" distribusi), parestesiaparestesia, dysesthesias, dan nyeri. Rasa sakit tersebut bervariasi di dalam intensitas, parah; sulit; keras; berat kadang-kadang, dan sering paling buruk pada malam hari. Hilangnya proprioception boleh menjurus kepada gangguan-gangguan gaya berjalan dan defisit-defisit berhubungan dengan perasaan dapat menjurus kepada luka-luka. Mengasingkan mononeuropathies mempengaruhi kegelisahan yang individu boleh menghasilkan pergelangan tangan atau kaki lelai atau kelumpuhan saraf kranium. Mononeuropathies pada umumnya mempunyai suatu serangan yang mendadak dan bersifat dapat dibalik, kekal beberapa minggu-minggu. Radikulopati, mempengaruhi dermatom yang berhubungan dengan perasaan, boleh juga terjadi. penyakit saraf Autonomic pada umumnya mempengaruhi jejak/jalur yang alergi gastrointestinal menyebabkan diarrhea, pengosongan lambung yang tertunda, dan esophageal motil itas. tekanan darah rendah Orthostatic dan wujud-wujud lain dari kelainan fungsi tubuh yang autonomic bersifat umum (Bab 36). Perawatan dari penyakit saraf yang penyakit gula bukanlah hanya yang merupakan gejala tetapi juga mengarahkan pada kendali glycemic optimal untuk membantu mencegah atau melambat kemajuan. Asetaminofen dan NSAIDs biasanya tidak efektip karena melembutkan kepada nyeri yang parah; sulit; keras; berat. Perawatan adalah terutama pharmakologis, dan dapat membuat frustasi dan sulit. Pasien-pasien dapat siap menjadi toleran dari dan menjadi budak opioid-opioid. Narkoba yang membantu (lihat bagian di atas) oleh karena itu memainkan suatu peran yang utama. Kombinasi dari suatu obat/racun yang antiepileptik (misalnya, gabapentin) dan suatu antidepresan trisiklik (amitriptilina) muncul menjadi terutama sekali efektif. Tramadol

bisa suatu obat penghilang sakit yang bermanfaat, dengan mekanisme yang unik nya, dan suatu potensi yang lebih rendah untuk pelecehan. Dengan Penuh Simpati Memelihara; memelihara Nyeri Dengan penuh simpati memelihara; memelihara nyeri mengacu pada suatu kelompok yang saraf nyeri dalam kekacauan-kekacauan yang mana sistem nerves memainkan suatu peran yang terkemuka. Picu-picu ganda dapat mempengaruhi dengan penuh simpati dipelihara; dipertahankan nyeri, yang sering dilewatkan atau misdiagnosed. Istilah "sindrom nyeri regional kompleks" (CRPS) secara umum lebih disukai untuk ini dan berhubungan sindrom-sindrom nyeri. Kedua sindrom-sindrom paling umum adalah kekurangan gizi refleks simpatik (RSD atau CRPS jenis I)dan causalgia (CRPS mengetik II). Kekurangan gizi Refleks Simpatik (Crps Jenis I) Bentuk ini nyeri dengan penuh simpati memelihara; memelihara pada umumnya mempengaruhi ekstrimitas-ekstrimitas dan mengikuti trauma kecil secara relatif. Kejadian terdahulu umum termasuk trauma (memar, menghancurkan, atau pencabikan), perawatan, keseleo, retak, atau keseleo/kerusakan. Mungkin mengikuti pelepasan; pembebasan terowongan karpus, palmar fasciotomy, atau arthroplasties. Trauma itu adalah kadang-kadang gaib. Sindrom-sindrom yang serupa bisa dihubungkan dengan membakar, sakit saraf postherpetic, sklerosis ganda, penyakit saraf penyakit gula, infark miokardium, hentakan, kanker, disk-disk intervertebral herniated, dan penyakit hubungkan merosot/mundur. Tiga fasa dapat sering kali dikenali (Tabel 18–18). Suatu scan tulang teknesium menunjukkan pengambilan yang ditingkatkan di dalam sambungan-sambungan kecil selama tahap yang akut; termografi mengungkapkan hyperemission tidak simetris. Meski rasa sakit tersebut dapat memutuskan secara spontan, kebanyakan pasien-pasien pada umumnya kemajuan kepada cacat-cacat fungsional yang parah; sulit; keras; berat. Table 18–18. Phases of Reflex Sympathetic Dystrophy. Phase Characteristic Acute Pain

Localized, severe, burning

Dystrophic and

Atrophic

More diffuse, throbbing Less severe; often involves other extremities

Extremity

Warm

Cold, cyanotic, and Severe muscle atrophy; edematous; muscle contractures wasting

Skin

Dry and red

Sweaty

Glossy and atrophic

X-ray

Normal

Reveals osteoporosis

Reveals severe osteoporosis, and ankylosis of joints

Phase Characteristic Acute

Dystrophic

Atrophic

Duration

3–6 months

Indefinite

1–3 months

Causalgia Causalgia, nyeri yang, pada umumnya mengikuti ketinggian (percepatan (misalnya, suara tembakan) luka-luka kepada kegelisahan yang besar. Rasa sakit tersebut sering mempunyai satu serangan yang segera dan dihubungkan dengan allodynia, hyperpathia, dan vasomotor dan sudomotor kelainan fungsi tubuh. Semua yang meningkatkan nada simpatik, seperti ketakutan, ketertarikan, cahaya, suara gaduh, atau sentuhan, memperburuk rasa sakit tersebut. Sindrom mempunyai suatu kemajuan variabel bahwa dapat mencakup dari hari-hari ke bulan-bulan. Causalgia paling umum mempengaruhi pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan, terutama sekali saraf median di dalam ekstrimitas yang bagian atas, dan divisi tibial syaraf yang pangkal paha di dalam ekstrimitas yang lebih rendah. Awal selama pasien-pasien penyakit memperoleh pemulih sakit dramatis dari blokade yang simpatik. Perawatan Pasien-pasien sering kali secara dramatis bereaksi terhadap blok-blok simpatik, tetapi perawatan harus multidisciplinary untuk menghindari cacat psikologis dan fungsional jangka panjang. Fisioterapi memainkan suatu peran yang pusat. Beberapa pasien memulihkan secara spontan; hanya tanpa perawatan, kebanyakan kemajuan pasien-pasien kepada cacat tidak dapat diubah dan fungsional yang parah; sulit; keras; berat. Blok-blok simpatik dan blokade sympatholytic regional kedalam pembuluh darah dengan sama efektif. Blok-blok ini harus dilanjutkan sampai dataran tinggi respon atau suatu kesembuhan dicapai. Blok-blok yang simpatik memudahkan fisioterapi, yang biasanya terdiri dari gerakan aktif tanpa timbangan. Kebanyakan pasien-pasien memerlukan tiga sampai tujuh blok. Kemungkinan dari suatu kesembuhan adalah ketinggian ((di) atas 90%) jika perawatan diaktipkan di dalam 1 bulan gejala-gejala dan muncul untuk berkurang berapa lama kemudian. Beberapa pasien bermanfaat bagi dari TENS. Kolom di belakang (jaringan saraf dalam tulang punggung) rangsangan bisa efektif dalam beberapa pasien-pasien dengan gejalagejala yang sudah berjalan lama. Lisan -blockers adrenergik, seperti phenoxybenzamine atau prazosin, clonidine, antikejang-antikejang, dan antidepressants boleh juga menguntungkan. Sympathectomy berhub dg pembedahan untuk kasus-kasus yang kronis sering mengecewakan oleh karena hanya pembebasan?lukisan timbul yang temporer. Zoster herpes Akut &Sakit saraf Postherpetic Zoster herpes akut mewakili; menunjukkan suatu pengaktifan kembali virus varicellazoster. Selama infeksi/peradangan masa kanak-kanak yang awal (chickenpox), virus kena infeksi/menyebar ganglia akar dorsal, di mana itu tetap laten sampai pengaktifan kembali. Penyakit menyajikan sebagai suatu efisiensi kelembaban, dermatomal ruam yang biasanya dihubungkan dengan nyeri yang parah; sulit; keras;

berat. Dermatom-Dermatom T3–L3 paling umum terpengaruh. Rasa sakit tersebut sering kali mendahului ruam oleh 48–72 h; ruam biasanya ukuran berat 1–2 minggu. Zoster herpes boleh terjadi pada setiap usia tetapi paling umum di dalam pasienpasien yang lebih tua. Itu adalah pada umumnya suatu diri sendiri yang dermawan membatasi kekacauan di dalam pasien-pasien yang lebih muda (<50 tahun usia). Perawatan adalah terutama yang mendukung terdiri dari obat penghilang sakit lisan dan acyclovir lisan, famciclovir, atau valacyclovir. Ilmu pengobatan antiviral mengurangi jangka waktu ruam dan kecepatan-kecepatan penyembuhan. pasienpasien Immunocompromised dengan infeksi/peradangan yang dihamburkan memerlukan ilmu pengobatan acyclovir yang kedalam pembuluh darah. Pasien-pasien lebih tua boleh melanjutkan untuk mengalami nyeri radicular parah; sulit; keras; berat, bahkan setelah ruam memutuskan. Timbulnya dari sakit saraf yang postherpetic (PHN) diperkirakan untuk menjadi 50% di dalam pasien-pasien lebih tua dari 50 tahun usia. Lebih dari itu, PHN sering sangat sulit untuk diperlakukan. Satu lisan sepanjang kortikosteroid-kortikosteroid selama zoster yang akut boleh berkurang timbulnya dari PHN tetapi tetap orang yang gemar bertengkar. Kortikosteroid-kortikosteroid boleh meningkatkan kemungkinan penghamburan di dalam pasien-pasien yang immunocompromised. Blokade simpatik selama zoster herpes yang akut dapat menghasilkan tanpa rasa sakit sempurna dan adalah juga dilaporkan untuk berkurang timbulnya dari PHN. Yang belakangan menyatakan bahwa PHN adalah dengan penuh simpati dipelihara; dipertahankan. Studi-studi menyatakan bahwa ketika blok-blok yang simpatik diaktipkan di dalam 2 bulan ruam, PHN memutuskan di dalam sampai ke 80% dari pasien-pasien. Begitu sakit saraf sungguh dibentuk/mapan, bagaimanapun, blok-blok yang simpatik (seperti perawatan-perawatan lain) secara umum tidak efektip. Antidepressants, antikejangantikejang, opioid-opioid, dan TENS bisa bermanfaat dalam beberapa pasien-pasien. Aplikasi suatu transdermal lidocaine menambal 5% (Lidoderm, 700 mg) (di) atas bidang paling menyakitkan boleh membantu beberapa pasien, kiranya dengan mengurangi pemekaan sekeliling akhiran saraf dan sel yang peka rangsangan. Sakit kepala Sakit kepala adalah suatu keluhan yang umum bahwa mempengaruhi hampir semua individu pada sekali waktu di dalam hidup mereka. Di dalam mayoritas luas kasuskasus, sakit kepala itu tidak mencerminkan suatu kekacauan dasar yang serius dan bukanlah dari kekejaman atau frekuensi yang cukup untuk pasien itu untuk mencari perhatian medis. Bagaimanapun, seperti halnya keluhan-keluhan yang lain dari nyeri, clinicians perlu selalu mempertimbangkan; menganggap kemungkinan suatu kekacauan dasar yang serius. Praktisi itu perlu oleh karena itu selalu memohon gejala-gejala yang dihubungkan lain atau penemuan klinis bahwa menyarankan ilmu penyakit dasar serius. Tabel 18–19 daftar penting penyebab sakit kepala. Kekacauankekacauan di mana keluhan yang utama adalah sakit kepala dipertimbangkan di dalam diskusi yang berikut. Ketika keinginan menjadi nyata, ada variabilitas penting di dalam presentasi klinis dan tumpang-tindih di dalam simtomatologi antar sindromsindrom sakit kepala yang utama, terutama sekali antara sakit kepala tegangan dan migren [rangsangan]. Postdural menusuk sakit kepala dibahas di Bab 16.

Table 18–19. Classification of Headaches. Classic headache syndromes Migraine Tension Cluster Vascular disorders Temporal arteritis Stroke Venous thrombosis Neuralgias Trigeminal Glossopharyngeal Occipital Intracranial pathology Tumor Cerebrospinal fluid leak Pseudomotor cerebri Meningitis Aneurysm Eye disorders Glaucoma Optic neuritis Sinus disease Allergic Bacterial Temporomandibular joint disease

Dental disorders Drug-induced Acute ingestion Withdrawal (eg, caffeine and alcohol) Systemic disorders Infections Viral (eg, influenza) Bacterial Fungal Metabolic Hypoglycemia Hypoxemia Hypercarbia Traumax Miscellaneous Cold stimulus (swallowing cold liquid)

Sakit kepala Tegangan Sakit kepala tegangan secara sederhana digambarkan ketika nyeri atau kegelisahan seperti regu yang ketat yang sering dihubungkan dengan keketatan di dalam otot-otot leher. Sakit kepala itu bisa di garis depan, sementara, atau occipital, selagi lebih sering dari dua belah pihak dibanding yang secara sepihak. Nyeri intensitas pada umumnya membangun secara berangsur-angsur dan berubah-ubah, jam kekal kepada hari-hari. Mereka bisa dihubungkan dengan tekanan atau tekanan secara emosional. Perawatan adalah yang merupakan gejala dengan NSAIDs. Sakit kepala Migren [Rangsangan] Sakit kepala migren [rangsangan] pada umumnya digambarkan sebagai berdenyut atau memukulkan dan sering dihubungkan dengan fotofobia, scotomata, kemuakan, memuntahkan, dan melokalisir kelainan fungsi tubuh penumpang sementara ilmu

kegaiban tentang orang mati (perasaan pribadi mengawali epilepsy). Yang belakangan bisa berhubungan dengan perasaan, motor, visual, atau pencium. Migren [rangsangan] klasik menurut definisi didahului oleh satu perasaan pribadi mengawali epilepsy, sedangkan migren [rangsangan] yang umum bukan. Rasa sakit tersebut adalah biasanya secara sepihak tetapi dapat dari dua belah pihak dengan suatu lokasi frontotemporal dan ukuran berat 4–72 h.Migren [rangsangan] terutama mempengaruhi anak-anak (kedua-duanya seks-seks dengan sama) dan orang dewasa muda (sebagian besar wanita-wanita). Suatu sejarah keluarga sering menyajikan. Provokasi oleh bau-bau, makanan-makanan tertentu (misalnya, anggur merah), haid, dan tidur perampasan adalah umum. Tidur characteristically membebaskan sakit kepala. Mekanisme itu adalah kompleks dan boleh termasuk vasomotor, autonomic (sistem batang otak serotinergic), dan trigeminal kelainan fungsi tubuh inti. Perawatan adalah yang abortif maupun ( untuk berakhir/mengakhiri serangan) dan alat pencegah. Perawatan abortif cepat termasuk oksigen, sumatriptan (6 mg subcutaneously), dihydroergotamine (1 secara dalam otot mg atau subcutaneously), lidocaine yang kedalam pembuluh darah (100 mg), butorfanol nasal (1–2 mg), dan sphenopalatine blok. Opsi yang abortif lain termasuk zolmitriptan percikan nasal, dihydroergotamine percikan nasal, atau satu serotonin lisan 5HT1B/1D-receptor agonis (almotriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, eletriptan, atau sumatriptan). Perawatan alat pencegah boleh termasuk -blockers adrenergik, zat kapur menggali blockers, cuka valproic, dan amitriptilina. Nyeri kepala seperti diikat Nyeri kepala seperti diikat secara sederhana terjadi di periorbital, terjadi di dalam seikat-seikat dari nya kepada tiga menyerang satu hari (di) atas suatu 4 sampai dengan 8 minggu. Rasa sakit tersebut digambarkan sebagai suatu nyala atau mengebor sensasi bahwa Mei membangkitkan pasien dari tidur. Itu ukuran berat 30– 120 min. Pengampunan untuk sekitar satu tahun pada waktu yang sama bersifat umum. Mata merah, menyobek, kekakuan nasal, dan ptosis (Sindrom terompet/tanduk) bersifat penemuan klasik. Sakit kepala itu pada umumnya kadangkadang tetapi dapat menjadi kronis tanpa pengampunan-pengampunan.Nyeri kepala seperti diikatterutama mempengaruhi [jantan/pria]-[jantan/pria] (90%). Perawatan abortif termasuk oksigen dan sphenopalatine blok. Perawatan alat pencegah boleh termasuk litium dan suatu celana pendek sepanjang prednison dan verapamil. Arteritis Sementara Arteritis sementara adalah satu kekacauan yang berapi-api/penyebab radang dari nadi/jalan utama ekstrakranial. Sakit kepala itu dapat secara sepihak atau dari dua belah pihak, membosankan dan tumpul di dalam mutu, dan menempatkan di dalam bidang yang sementara di dalam sedikitnya 50% dari pasien-pasien. Rasa sakit tersebut mengembangkan (di) atas beberapa jam dan bisa tajam kadang-kadang, dan lebih buruk pada malam hari dan di dalam udara dingin. Kelembutan kulit kepala adalah biasanya menyajikan. Arteritis sementara adalah suatu kekacauan secara relatif umum dari pasien-pasien yang lebih tua (>55 tahun), dengan satu timbulnya dari sekitar 1 dalam 10,000 per tahun dengan suatu keunggulan wanita yang sedikit. Polymyalgia rheumatica, demam, dan kehilangan bobot sering juga menyajikan. Awal hasil diagnosa adalah penting karena tanpa kemajuan perawatan dapat menjurus kepada kebutaan melalui keterlibatan dari nadi/jalan utama yang berkenaan dengan

mata. Perawatan kortikosteroid adalah sangat efektif. Biopsi nadi/jalan utama sementara mengkonfirmasikan hasil diagnosa.