Bab 7 Inhalasi Anes

BAB 7

Anestesi Inhalasi

Konsep utama 1. Studi hubungan antara suatu dosis obat, konsentrasi jaringan, dan waktu berlalu disebut farmakokinetika (bagaimana suatu tubuh mempengaruhi suatu obat). Studi kerja obat, termasuk respon-respon toksik, disebut farmakodinamik (bagaimana suatu obat mempengaruhi suatu tubuh). 2. Semakin besar pengambilan zat anesthetik, semakin besar perbedaan antara konsentrasiinspirasi dan konsentrasi alveoli, dan lebih lambat dari tingkat induksi. 3. Tiga faktor mempengaruhi pengambilan anestetik: daya larut di dalam darah, aliran darah alveoli, dan perbedaan tekanan parsial antara gas alveoli dan darah vena. 4. Keadaan yang rendah mempengaruhi pasien-pasien pada over dosis zat-zat yang dapat larut, seperti (ketika tingkat kenaikan di dalam konsentrasi-konsentrasi dalam alveoli akan dengan jelas ditingkatkan. 5. Banyak dari faktor yang mempercepat induksi juga pemulihan yang cepat, eliminasi nafas kembali, aliran gas segar tinggi, volume anestetik-circuit rendah, penyerapan rendah oleh sirkuit anestetik, daya larut yang dikurangi, aliran darah cerebral tinggi, dan peningkatan ventilasi. 6. Anesthesia umum adalah satu status keadaan fisiologis yang diubah , ditandai oleh hilangnya kesadaran yang reversibel, tanpa rasa sakit dari seluruh tubuh, amnesia, dan sebagian relaksasi otot. 7. Hipotesis kesatuan mengusulkan bahwa semua zat inhalasi berbagi suatu mekanisme yang umum tindakan di tingkatan yang molekular. Ini didukung oleh pengamatan yang potensi yang anestetik zat-zat hal penghisapan menghubungkan secara langsung dengan daya larut lipid (Meyer–Overton aturan). 8. Konsentrasi minimum alveoli (MAC) adalah konsentrasi alveoli dari suatu anestetik yang dihirup/dihisap bahwa mencegah gerakan di 50% dari pasien-pasien sebagai jawaban atas suatu stimulus yang distandardisasi (misalnya, goresan/ukiran berhub dg pembedahan). 9. Terpaparnya yang lama terhadap konsentrasi-konsentrasi anestetik nitro oxida dapat mengakibatkan tekanan sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan bahkan defisiensi neurologi (neuropati perifer dan anemia pernisiosa). 10. Hepatitis oleh karena Halotan adalah sangat jarang (1 per 35,000 kasus). Pasien tere kspos efek halotan ganda pada interval yang pendek, wanita-wanita gemuk sekali setengah baya, dan orang-orang dengan suatu yang berhubungan dengan keluarga cenderung toksis halotan atau orang yang punya riwayat sejarah toxic yang dapat timbul dan resiko tinggi. 11. Isoflurane mendilatasi arteri koroner tetapi tidak sama kuatnya dengan dilator nitrogliserin atau adenosina. Dilatasi yang normal dari arteri koroner dapat secara teoritis mengalirkan darah dari lesi yang stenotik . Telah terjadi laporan-laporan yang berlawanan sekitar apakah syndrom koronari steal menyebabkan iskemia myocardial regional sampai takikardi atau penurunan tekanan perfusi . 12. Daya larut yang rendah desflurane di dalam jaringan, darah dan tubuh menyebabkan cepat dikeluarkan dari anestetik. 13. Peningkatan cepat dari konsentrasi desflurane menjurus sementara tetapi kadang-kadang peningkatan denyut jantung, tekanan darah, dan level katekolamina lebih nyata dibanding terjadi dengan isoflurane, terutama sekali di dalam pasien-pasien dengan penyakit yang cardiovaskuler.

14. Tak merangsang dan cepat meningkat konsentrasi dalam alveoli membuat sevofluran merupakan pilihan baik untuk induksi inhalasi yang lembut dan cepat pada anak anak dan pasien dewasa. Nitrous oxida, cloroform, dan eter adalah anestetiks umum pertama yang dikenal secara universal. Chlor etil, etilena, dan siklopropana juga digunakan; dan kemudian lebih terkenal karena induksi yang cepat saat penggunaannya. Lebih terkemuka tersadar akibat pemberian siklopropana ; karena cepatnya efek dan faktanya tidak mengakibatkan delirium. Toksisitas dan mudah terbakarnya obat tersebut yang menyebabkan obat tersebut ditarik dari pasaran. Methoxyflurane dan enflurane, dua zat halogen digunakan selama bertahun-tahun, sekarang sudah tidak lagi digunakan lagi oleh karena toksisitas dan efikasi. Methoxyflurane adalah zat inhalasi yang lebih poten, hanya daya larut nya yang tinggi dan tekanan uap rendah membatasi tingkat induksi dan onsetnya. Sampai dengan 50% dimetabolisme oleh enzim sitokrom P-450 untuk membebaskan fluoride (F–), asam oxalat, dan komponen nephrotoxic lainnya. Methoxyflurane dihubungkan dengan vasopressin resistan, output yang tinggi, gagal ginjal adalah yang paling umum terjadi ketika F – level meningkat lebih besar dari 50 mol/L. Enflurane mempunyai bau yang tidak tajam dan tidak mudah terbakar pada konsentrasi klinis. Ia menekan kontraksi myocardial dan membuat peka miokardia itu kepada epinefrin. Ia juga meningkatkan sekresi cairan serebrospinal (CSF) dan resistensi terhadap aliran CSF. Selama anesthesia yang dalam, voltage tinggi, perubahan frekuensi yang tinggi dari electroencephalographic dapat dapat berkembang menjadi suatu pola spike-and-wave dan klimaksnya kejang tonic–clonic. Meski cloroform, eter, methoxyflurane, dan enflurane sudah tidak lagi yang digunakan di dalam Amerika Serikat ( terutama oleh karena masalah dengan toksisitas dan mudah terbakar ), lima zat inhalasi yang terus digunakan di dalam anesthesiology klinis: nitro oxida, halotan, isoflurane, desflurane, dan sevoflurane. Keadaan anesthesia umum dapat dibedakan menjadi tiga fasa: (1) induksi (2) maintenance, dan (3) emergensi. Anesthesi inhalasi terutama sekali bermanfaat di dalam induksi pasien pediatric di mana sangat sulit untuk memasangi iv line. Perbedaannya, orang dewasa biasanya lebih menyukai induksi cepat dengan zat intra-venous, meski kecepatan onset dan tidak berbaunya sevoflurane sudah membuat induksi inhalasi lebih praktis untuk orang dewasa. Dengan mengabaikan usia pasien, anesthesia lebih disukai dengan zat inhalasi. Karena uniknya rute pemberian, anestesi inhalasi memiliki kelebihan pada farmakologisnya yang tidak dapat dimiliki oleh zat anestetik yang lain. Sebagai contoh, paparan terhadap sirkulasi paru-paru gejalanya lebih cepat dengan memakai obat melalui pembuluh darah arterial dibanding pemberian secara intravena. Penelitian dari hubungan antara suatu dosis obat, konsentrasi dalam jaringan, dan waktu paruhnya disebut farmakokinetika (bagaimana tubuh mempengaruhi suatu obat). Penelitian mengenai kerja obat, termasuk respon terhadap toksin, disebut farmakodinamik (bagaimana suatu obat mempengaruhi tubuh). Setelah uraian secara umum dari farmakokinetika dan farmakodinamiknya dari anesthesia inhalasi , bab ini akan membahas mengenai farmakologi klinis dari individual-zatt.

Farmakokinetik dari Anestesia Inhalasi Meskipun mekanisme kerja dari anestesi inhalasi tidak diketahui, tetapi diperkirakan bahwa efek kerja mereka tergantung kepada pencapaian konsentrasi pada jaringan di sistem syaraf pusat. Ada banyak langkah-langkah, bagaimanapun, antara pemberian anesthesi dengan vaporizer dan penyerapannya di otak. (Gambar 7–1).

Faktor yang Mempengaruhi Konsentrasi Inspirasi ( FI ) Fresh Gas yang keluar dari mesin anestesi bercampur dengan gas yang ada di dalam sirkuit pernafasan sebelum diinspirasi oleh pasien. Oleh karena itu, pasien itu tidak perlu menerima gas sesuai konsentrasi yang telah diset pada vaporizer. Komposisi yang benar/sesungguhnya dari campuran gas inspirasi tergantung pada yang utama laju fresh gas flow ,volume dari s istem pernafasan sesuatu yang diserap oleh mesin atau sirkuit pernafasan. Semakin tinggi laju fresh gas flow maka semakin kecil volume sistem pernafasan dan semakin rendah absorpsi sirkuit, semakin

dekat konsentrasi gas inspirasi dengan konsentrasi fresh gas. Secara klinis, komponenkomponen tersebut lebih mudah diubah untuk induksi yang lebih cepat dan waktu waktu siuman pun menjadi lebih cepat. Gambar 7–1.

Faktor yang Mempengaruhi Konsentrasi Alveolar ( FA ) Penyerapan1 Jika tidak ada penyerapan zat anestesi oleh tubuh, maka konsentrasi Gas Alveolar ( Fa ) akan cepat mendekati konsentrasi gas inspirasi ( F ). Karena zat anestesi diserap/diambil oleh sirkulasi pulmonal selama induksi, konsentrasi alveolar tertinggal/kurang dari konsentrasi inspirasi ( Fa / FI < 1,0 ) konsentrasi-konsentrasi yang diilhami ( FA/FI <1). Semakin besar ambilan, semakin lama tingkat kenaikan konsentrasi alveolar. Penyerapan yang lebih besar, semakin kecil ratio dari konsentrasi alveolar yang ada/ terjadi dan ratio Fa : FI yang lebih rendah. Karena konsentrasi gas berbanding lurus kepada sebagian tekanan,tekanan alveolar partial akan juga lebih lambat terjadi. Tekanan partial alveolar adalah penting karena menentukan tekanan partial zat anestesi di dalam darah dan akhirnya di dalam otak. Secara bersamaan, tekanan partial dari sebagian zat anestesi di dalam otak berbanding lurus dengan konsentrasi jaringan otak, yang menentukan pengaruh klinisnya. Oleh karena itu, semakin besar penyerapan zat anestesi maka semakin besar perbedaan antara inspirasi dan konsentrasi alveolar, dan semakin rendah laju induksi.

Tiga faktor yang mempengaruhi penyerapan zat anestesi adalah daya larut di dalam darah, alveolar blood flow, dan perbedaan tekanan partial antara gas alveolar dan darah vena. Zat-zat yang tidak larut, seperti nitro oxida, akan diserap oleh darah lebih sedikit daripada zat yang mudah larut, seperti halotan. Sebagai konsekuensinya, konsentrasi alveolar dari nitro oxida lebih cepat diserap daripada halotan, dan induksinya pun lebih cepat. Daya larut relatif dari zat anestesi di dalam udara, darah, dan jaringan dinyatakan sebagai koefisien partisi ( Tabel, 7–1). Masing-masing koefisien adalah rasio konsentrasi- gas yang anestesi di dua fase dalam keseimbangan/ equilibrium. Keseimbangan tersebut didefinisikan tekanan partial yang sama dalam dua fase. Semakin besar koefisien darah/ gas , semakin besar daya larut zat anestesi dan semakin besar yang diserap oleh sirkulasi paru-paru. Konsekwensinya,semakin tinggi daya larut, tekanan partial alveolar timbul secara perlahan-lahandan induksi lebih lama.. Karena koefisien pembagi lemak/ darah adalah lebih besar dari 1, hal tersebut membuat daya larut darah/ gas meningkat oleh lipidemia postprandial dan menurun oleh anemia.

Tabel 7–1. Koefisien Partisi dari Volatile Anestesi

Zat

Darah/Gas Otak/Darah Otot/Darah Lemak/Darah

Nitrous oxide 0.47

1.1

1.2

2.3

Halothane

2.4

2.9

3.5

60

Isoflurane

1.4

2.6

4.0

45

Desflurane

0.42

1.3

2.0

27

Sevoflurane 0.65

1.7

3.1

48

Faktor yang kedua yaitu efek penyerapan mempengaruhi alveolar blood flow, yang mana ada tidak terdapatnya shunting pada paru-paru adalah sangat utama berkorelasi dengan cardiac output.. Jika cardiac output turun sampai nol maka anestesi akan diserap. Jika cardiac output meningkat maka penyerapan anestesi akan meningkat juga , timbulnya tekanan alveolar partial lambat, dan induksi akan terhambat., Efek dari perubahan cardiac output lebih sedikit pada anestesi yang tidak mudah larut sehingga sedikit yang diserap oleh alveolar blood flow. Keadaan output yang rendah adalah predisposisi bagi pasien untuk overdosis dengan zat yang mudah larut, begitu juga laju timbulnya alveolar konsentrasi akan meningkat, Lebih daripada level minimal dari anestesi volatile, yang mana juga akan mendepresi myocardial ( contoh halotan ) mungkin lebih jauh akan menciptakan feedback yang positif oleh penurunan cardiac output. Faktor akhir yang mempengaruhi penyerapan anestetik oleh sirkulasi paru-paru adalah perbedaan tekanan partial antara gas dan darah vena. Gradien ini tergantung pada pengambilan jaringan. Jika zat anestesi tidak dapat melewati organ seperti otak, vena dan tekanan partial alveolar akan menjadi dan tidak akan ada penyerapan paru-paru. Perpindahan zat anestesi dari darah ke jaringan ditentukan oleh tiga faktor yang analog dengan system penyerapan yaitu : daya larut jaringan dari zat ( jaringan atau koefisien partisi darah ), aliran jaringan darah, dan perbedaan pada tekanan partial antara darah arteri dan jaringan. Jaringan dapat dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan pada daya larut zat dan aliran darah ( tabel 7–2 ). Kelompok pembuluh darah yang kaya akan perfusi (otak, jantung,hati, ginjal, dan organ endokrin) adalah yang pertama mengambil sebagian zat anestesi yang berguna. Daya larut yang

moderate dan kapasitas volume yang kecil ,maka itu yang pertama kali akan diisi ( dengan kata lain, arteri dan tekanan partial jaringan adalah sama ). Kelompok otot ( kulit dan otot ) tidak baik diperfusi, maka penyerapannya adalah lebih lambat. Sebagai tambahan, kapasitas yang lebih besar karena volume yang lebih besar, dan penyerapan akan berlangsung selama berjam-jam. Perfusi dari kelompok lemak hampir sama dengan kelompok otot, hanya daya larut yang luar biasa dari zat anestesi di dalam lemak membawa ke kapasitas total ( daya larut jaringan / darah melawan volume jaringan ) akan berhari-hari diisi. Perfusi yang minimal dari kelompok yang miskin pembuluh darah ( tulang, ligamen, gigi, rambut, dan tulang rawan) hasilnya tidak signifikan dalam penyerapan.

Tabel 7-2 Gelompok Jaringan berdasarkan perfusi dan daya larut Karakteristik

Pembl. Darah yang kaya Otot Lemak Pembl. Darah yang miskin

Persen berat badan

10

50

20

20

Persen cardiac output 75

19

6

0

Perfusi(mL/min/100 g) 75

3

3

0

Daya larut yang relatif 1

1

20

0

Penyerapan zat anestesi menghasilkan sebuah karakteristik kurva yang relatif timbul pada konsentrasi alveolar dengan waktu. (Gambar 7–2). Bentuk dari grafik ditentukan oleh penyerapan dari group individual jaringan ( Gambar 7 – 3 ). Laju tingkatan initial dari penyerapan tergantung kepada pengisian alveoli yang dihambat oleh ventilasi. Tingkat kenaikan yang lambat seperti kelompok pembuluh darah yang kaya dan pada akhirnya kelompok otot--- mencapai kapasitas mereka

Ventilasi Penurunan tekanan partial alveolar oleh penyerapan dapat dihalangi dengan peningkatan ventilasi alveolar. Dengan kata lain, pengantian yang terus menerus dari pengambilan zat anestesi oleh aliran pembuluh darah paru-paru menghasilkan maintenance yang baik dari konsentrasi alveolar. Efek dari peningkatan ventilasi akan lebih nyata pada peningkatan FA/ FI karena kelarutan zat anestesi, sebagaimana mereka diserap.. Karena FA/FI telah tinggi untuk zat-zat yang tidak dapat larut, peningkatan ventilasi mempunyai efek minimal. Berlawanan dengan pengaruh dari zat anestesi pada cardiac output, zat anestesi menekan ventilasi ( seperti halotan ) akan menurunkan laju kenaikan konsentrasi alveolar dan menghasilkan umpan balik yang negatif.

Grafik 7–2.

FA rises toward FI faster with nitrous oxide (an insoluble zatt) than with halothane (a soluble zatt). See Figure 7–1 for an explanation of FA and FI. (Modified and reproduced, with permission, from Eger EL II: Isoflurane[Forane]: A Reference and Compendium. Ohio Medical Products, 1981.)

Konsentrasi Efek dari penyerapan dapat juga dikurangi oleh peningkatan konsentrasi inspirasi. Menariknya, peningkatan dari konsentrasi inspirasi tidak hanya meningkatkan konsentrasi alveolar tetapi juga meningkatkan laju kenaikan ( dengan kata lain meningkatkan FA / F1 ). Ini merupakan pengaruh dari efek konsentrasi ( lihat gambar 7 – 1 ). yang sebenarnya hasil dari dua gejala. Pertama yang membingungkan disebut efek konsentrasi. Jika 50% dari suatu zat anestesi diserap oleh sirkulasi paru-paru, konsentrasi inspirasi 20 % ( 20 bagian dari zat anestesi per 100 bagian gas ) akan menghasilkan konsentrasi alveolar 11 % (10 bagian dari zat anestesi yang sisa dalam total volume dari 90 bagian gas ). Dilain pihak, konsentrasi inspirasi jika mencapai 80 % ( 80 bagian anestesi per 100 bagian gas ), konsentrasi alveolar akan menjadi 67 % ( 40 bagian anestesi yang sisa dalam total volume 60 bagian gas ). Jadi; Dengan demikian, meskipun 50% zat anestesi diserap oleh kedua contoh, konsentrasi inspirasi yang tinggi akan menghasilkan suatu konsentrasi yang diilhami yang lebih tinggi mengakibatkan suatu konsentrasi tak sebanding alveoli yang lebih tinggi. Di dalam contoh ini, meningkatkan konsentrasi yang diilhami 4-fold mengakibatkan suatu peningkatan 6-fold di dalam konsentrasi yang alveoli. Penalty hukuman mati kasus adalah satu konsentrasi yang diilhami 100% (100 bagian-bagian dari 100), yang, meskipun suatu pengambilan 50%, akan mengakibatkan satu konsentrasi yang alveoli 100% (50 bagian-bagian dari sisa yang anestetik di suatu total volume dari 50 bagian-bagian dari gas). Peristiwa yang kedua bertanggung jawab karena pengaruh konsentrasi adalah pengaruh inflow yang ditambahkan. Menggunakan contoh di atas, 10 bagian-bagian dari gas yang diserap yang

harus digantikan oleh satu volume sama dari campuran 20% untuk mencegah ambruk alveoli. Jadi; Dengan demikian, konsentrasi yang alveoli menjadi 12% (10 yang lebih 2 bagian-bagian dari yang anestetik di suatu jumlah keseluruhan dari 100 bagian-bagian dari gas). Di dalam kontras, setelah penyerapan 50% dari yang anestetik di dalam campuran gas 80%, 40 bagian-bagian dari 80% memasang gas harus yang diilhami. Hal ini lebih lanjut tingkatkan konsentrasi yang alveoli dari 67% ke 72% (40 yang lebih 32 bagian-bagian dari yang anestetik di suatu volume dari 100 bagian-bagian dari gas). Pengaruh konsentrasi lebih penting dengan nitro oxida dibanding dengan anestetiks yang mudah menguap, seperti(ketika pembentuk itu dapat digunakan di dalam konsentrasi-konsentrasi yang jauh lebih tinggi. Meskipun begitu, suatu konsentrasi yang tinggi nitro oxida akan meningkatkan (oleh mekanisme yang sama) pengambilan sendiri tidak hanya hanya secara teoritis bahwa dari suatu asiri secara bersamaan anestetik mengatur. Pengaruh konsentrasi dari nya memasang gas atas yang lain disebut pengar uh gas yang kedua, yang mungkin tidak penting di dalam praktek yang klinis dari anesthesiology

Grafik 7–3.

The rise and fall in alveolar partial pressure precedes that of other tissues. (Modified and reproduced, with permission, from Cowles AL et al: Uptake and distribution of inhalation anestetik zatts in clinical practice. Anesth Analg 1968;4:404.)

.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI ARTERIAL ( F A ) Ventilasi/ Perfusi yang tidak adekuat Secara normal, tegangan parsial anestetik arteri dan alveolar diasumsikan sama, tetapi sesungguhnya tegangan parsial arteri adalah kurang dari gas ekspiratori akhir akan dihitung. Pertimbangan untuk ini boleh termasuk campuran pembuluh darah, ruang mati alveoli, dan distribusi gas alveoli tidak seragam. Lebih lanjut, keberadaan tidak sepadan ventilation/perfusion akan meningkatkan alveolar seperti arteri perbedaan. Tidak sepadan bertindak sebagai suatu pembatasan untuk mengalir: Itu menaikkan tekanan di depan pembatasan, menurunkan tekanan di luar pembatasan, dan mengurangi aliran sepanjang yang pembatasan. Menyeluruh pengaruh adalah satu peningkatan di dalam tegangan sebagian yang alveoli (terutama sekali untuk zat-zat sangat dapat larut) dan suatu penurunan seperti arteritegangan sebagian (terutama sekali untuk zat-zat dengan kurang baik dapat larut). Jadi; Dengan demikian, suatu intubasi bronchial atau suatu shunt intrakardium right-to-left akan melambat tingkat induksi/pelantikan dengan nitro oxida lebih dari (sekedar) dengan halotana.

Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Eliminasi Kesembuhan dari anesthesia bergantung pada menurunkan konsentrasi yang anestetik di dalam jaringan/tisu otak. anestesi dapat dihapuskan oleh biotransformasi, transcutaneous kerugian, atau pernafasan. Biotransformasi biasanya memegang buku karena suatu peningkatan yang minimal di dalam tingkat kemunduran dari tegangan sebagian yang alveoli. Dampak nya yang terbesar di penghapusan anestetiks yang dapat larut bahwa mengalami metabolisme luas (misalnya, methoxyflurane). Semakin besar biotransformasi halotana bandingkan dengan isoflurane memegang buku untuk penghapusan halotana yang lebih cepat, meskipun itu lebih dapat larut. Sitokrom P-450 (CYP) kelompok isozim (secara rinci CYP 2EI) muncul untuk bersifat penting di dalam metabolisme dari beberapa anestetiks yang mudah menguap. Difusi yang anestetik melalui kulit itu tidak penting. Rute yang paling penting untuk penghapusan hal penghisapan anestetiks adalah gelembung paruparu. Banyak dari faktor bahwa mempercepat induksi/pelantikan juga kesembuhan kecepatan: penghapusan nafas kembali, gas segar tinggi mengalirkan, volume anestetik-circuit rendah, penyerapan rendah oleh sirkit yang anestetik, daya larut yang dikurangi, aliran darah cerebral tinggi (CBF), dan meningkat ventilasi. Penghapusan nitro oxida adalah sangat cepat sehingga oksigen yang alveoli dan CO2 dilemahkan. Hipoksia difusi yang hasilnya dicegah dengan mengatur 100% oksigen untuk 5-10 min setelah menghentikan nitro oxida. Tingkat kesembuhan adalah biasanya lebih cepat dari induksi/pelantikan karena jaringan/tisu-jaringan/tisu bahwa tidak mencapai keseimbangan akan melanjutkan untuk memungut anestetik sampai tegangan sebagian yang alveoli jatuh di bawah tegangan sebagian jaringan/tisu. Sebagai contoh, lemak akan melanjutkan untuk memungut anestetik dan bergegas kesembuhan sampai tegangan sebagian melebihi tegangan sebagian yang alveoli. Pembagian kembali ini bukanlah seperti(ketika tersedia setelah anesthesia-thus yang diperpanjang, kecepatan dari kesembuhan juga bergantung pada panjang waktu yang anestetik sudah diatur.

FARMAKODINAMIK ANESTESI INHALASI TEORI DARI AKSI ANESTESI Anesthesia umum adalah satu status(negara fisiologis yang diubah yang ditandai oleh yang dapat dibalik hilangnya kesadaran, tanpa rasa sakit dari seluruh tubuh, hilang ingatan, dan beberapa derajat tingkat dari relaksasi otot. Kumpulan unsur pokok mampu menghasilkan anesthesia umum adalah luar biasa?menarik perhatian: unsur-unsur yang tanpa daya (xenon), campuran-campuran yang tidak tersusun teratur sederhana (nitro oxida), hidrokarbon berhalogen (halotana), dan struktur organik kompleks (obat tidur). Suatu teori seragam yang menjelaskan tindakan anestetik mau tidak mau harus mengakomodasi keaneka ragaman ini struktur. Sebenarnya, berbagai zat-zat mungkin menghasilkan anesthesia oleh metoda-metoda yang berbeda (teori zat spesifik). Sebagai contoh, opioid-opioid dikenal untuk saling berhubungan dengan sel yang peka rangsangan yang stereospecific, sedangkan zat-zat hal penghisapan tidak mempunyai suatu hubungan aktivitas struktur yang utama (sel yang peka rangsangan candu boleh menengahi beberapa barang kepunyaan hal penghisapan anestetik yang kecil). Di sana tidak muncul untuk menjadi lokasi makroskopik yang tunggal tindakan yang dibagi bersama oleh semua zat-zat hal penghisapan. Bidang-bidang otak spesifik yang dipengaruhi oleh berbagai anestetiks termasuk reticular mengaktipkan sistim, korteks otak besar, inti cuneate, kulit pohon pencium, dan unduk-unduk. anestesi yang telah pula ditunjukkan untuk menekan excitatory transmisi di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung, terutama sekali di tingkat interneuroninterneuron terompet/tanduk yang di belakang yang dilibatkan merasa sakit transmisi. Aspek berbeda dari anesthesia bisa dihubungkan dengan lokasi-lokasi yang berbeda dari tindakan yang anestetik. Sebagai contoh, keadaan pingsan dan hilang ingatan mungkin ditengahi oleh tindakan anestetik berkenaan dengan selaput, sedangkan penindasan penarikan penuh arti dari nyeri bisa dihubungkan dengan subcortical struktur-struktur seperti jaringan saraf dalam tulang punggung atau batang otak. Satu studi di dalam omong kosong mengungkapkan kepindahan itu dari korteks otak besar itu tidak mengubah potensi dari yang anestetik! Pada suatu tingkatan yang mikroskopis, transmisi synaptic adalah jauh lebih sensitip kepada zat-zat anestetik umum dibanding kepemimpinan axonal, akson-akson syaraf garis tengah kecil meskipun [demikian] bisa berbahaya?lemah. Keduanya mekanisme-mekanisme postsynaptic dan yang prasinapsis bersifat masuk akal. Hipotesis kesatuan mengusulkan bahwa semua zat hal penghisapan berbagi suatu mekanisme yang umum tindakan di tingkatan yang molekular. Ini didukung oleh pengamatan yang potensi yang anestetik zat-zat hal penghisapan menghubungkan secara langsung dengan daya larut lipid mereka (Meyer-Overton aturan). Keterlibatan adalah bahwa/karena anesthesia diakibatkan oleh penghancuran molekul-

molekul pada lokasi-lokasi lipofili yang spesifik. Tentu saja, tidak semua molekul-molekul lipid yang dapat larut adalah anestetiks (beberapa sebenarnya convulsants), dan korelasi antara daya larut potensi dan lipid yang anestetik hanyalah mendekati (Gambar 7-4). Neuronal selaput-selaput berisi banyak lokasi-lokasi yang hidrofobik di dalam fosfolipid mereka bilayer. Anestetik bersetuju untuk - lokasi-lokasi ini bisa memperluas bilayer di luar suatu jumlah yang kritis, mengubah fungsi selaput (hipotesis volume genting). Meski teori ini adalah mungkin satu penyederhanaan berlebih, itu menjelaskan satu peristiwa yang menarik: yang balikan dari anesthesia oleh tekanan yang ditingkatkan. Binatang-binatang laboratorium mengunjukkan ke tekanan hidrostatik yang diangkat mengembangkan suatu pembalasan kepada barang kepunyaan yang anestetik. Barangkali tekanan itu sedang memindahkan sejumlah molekul-molekul dari selaput, meningkatkan persyaratan-persyaratan anestetik. kekuatan jilid Anestetik dengan mantap memodifikasi struktur selaput. Dua teori menyarankan gangguan-gangguan di dalam wujud selaput (teori fluidisasi dari anesthesia dan teori pemisahan tahap yang cabang samping); teori lain mengusulkan penurunan konduktans selaput. Mengubah struktur selaput bisa menghasilkan anesthesia di dalam sejumlah jalan?cara. Sebagai contoh, dapat menyerap air atau gas asam aki bisa diubah dengan mengganggu ion menggali. Sebagai alternatif, proteinprotein selaput hidrofobik akan mengalami conformational berubah. Di dalam yang manapun peristiwa, fungsi synaptic bisa dilarang. Tindakan anestetik umum bisa karena perubahan-perubahan di dalam masing-masing dari beberapa sistem selular yang termasuk ion ligand-gated menggali, pesuruh kedua berfungsi, atau sel yang peka rangsangan neurotransmiter. Sebagai contoh, banyak anestetiks meningkatkan -cuka aminobutyric (GABA) larangan sistem saraf pusat. Lebih lanjut, GABA agonis-agonis sel yang peka rangsangan muncul untuk meningkatkan anesthesia, sedangkan musuh-musuh GABA membalikkan beberapa barang kepunyaan yang anestetik. Di sana muncul untuk menjadi korelasi yang kuat antara potensi dan potensiasi yang anestetik aktivitas sel yang peka rangsangan GABA. Jadi; Dengan demikian, tindakan anestetik boleh berhubungan dengan hidrofobik bersetuju untuk - protein-protein saluran (GABA sel yang peka rangsangan). Modulasi fungsi GABA boleh membuktikan (bahwa) untuk menjadi mekanisme pokok tindakan untuk banyak narkoba yang anestetik. Sel yang peka rangsangan glisina 1-subunit, fungsi siapa ditingkatkan oleh hal penghisapan anestetiks, adalah sel yang peka rangsangan yang lain yang sedang secara ekstensif diselidiki. Asam amino di dalam satu saku anestetik-binding bisa dimodifikasi oleh zat-zat hal penghisapan ke(pada conformationally mengubah sel yang peka rangsangan diri sendiri, atau transduce satu pengaruh pada suatu lokasi yang jauh. Ion yang ligand-gated lain gali modulasi siapa boleh berperanan dalam tindakan anestetik termasuk nicotinic sel yang peka rangsangan asetilkolina (lihat Bab 10) dan N-methyl-D-aspartate sel yang peka rangsangan.

Konsentrasi Minimum Alveoli Konsentrasi minimum alveoli (MAC) dari suatu anestetik yang dihirup adalah konsentrasi alveoli bahwa mencegah gerakan di 50% dari pasien-pasien sebagai jawaban atas suatu stimulus yang distandardisasi (misalnya, goresan/ukiran berhub dg pembedahan). MAC adalah suatu ukuran yang bermanfaat karena itu mencerminkan tegangan sebagian otak, mengizinkan[membiarkan perbandingan-perbandingan dari potensi antara zat-zat, dan menyediakan suatu patokan untuk evaluasi-evaluasi bersifat percobaan (Meja 7-3). Meskipun begitu, haruslah yang dipertimbangkan suatu rerata yang statistik dengan dibatasi nilai di dalam memanage pasien-pasien yang individu,

terutama sekali selama jam dengan cepat mengubah konsentrasi-konsentrasi alveoli (misalnya, induksi/pelantikan). MAC menilai karena anestetiks yang berbeda dengan perkiraan kasar bahan tambahan. Sebagai contoh, suatu campuran dari 05 MAC dari nitro oxida (53%) dan 05 MAC dari halotana (037%) dekati derajat tingkat dari tekanan gelisah pusat 10 MAC dari isoflurane (17%). Berlawanan dengan tekanan sistem saraf pusat, derajat tingkat dari tekanan myocardial tidak akan padanan di MAC yang sama: 05 MAC dari halotana menyebabkan lebih banyak tekanan myocardial dari 05 MAC dari nitro oxida. MAC mewakili; menunjukkan hanya satu hal yang di respon dosis membengkok (ia) adalah padanan dari suatu median dosis efektif (ED50). MAC berbagai bersifat secara klinis bermanfaat jika kurva dosisrespons dari

Grafik 7–4.

There is a good but not perfect correlation between anestetik potency and lipid solubility. MAC, minimum alveolar concentration. (Modified and reproduced, with permission, from Lowe HJ, Hagler K: Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969.)

anestetiks itu yang sedang dibandingkan bersifat paralel, lurus, dan berkelanjutan karena pengaruh itu yang sedang diramalkan. Dengan perkiraan kasar 13 MAC tentang segala dari anestetiks yang mudah menguap (misalnya, untuk halotana: 13 x 074%= 096%) sudah ditemukan untuk mencegah gerakan di

dalam tentang 95% dari pasien-pasien (satu perkiraan ED95); 0.3-0.4 MAC dihubungkan dengan kebangkitan dari anesthesia (MAC terjaga). MAC dapat diubah oleh beberapa variabel-variabel pharmakologis dan fisiologis (Meja 7-4). Salah satu [dari] paling membentur adalah 6% penurunan MAC per dekade usia, dengan mengabaikan asiri anestetik. MAC adalah secara relatif tidak dibuat buat oleh jenis, seks, atau jangka waktu anesthesia. Anehnya, MAC bukanlah diubah setelah jaringan saraf dalam tulang punggung yang hypothermic transection di dalam omong kosong, mendorong ke arah hipotesis yang lokasi dari larangan yang anestetik motor menanggapi kepalsuan di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung.

Grafik 7–3. Struktur Anestesi Inhalasi

Zat / Unsur

Structure

MAC%1 Tekanan Vaporizer 20°C)

Nitrous oxide

1052

—

Halothane (Fluothane)

0.75

243

Isoflurane (Forane)

1.2

240

Desflurane (Suprane)

6.0

681

Sevoflurane (Ultane)

2.0

160

(mm Hg at

Tabel 7–4. Factors Yan Mempengaruhi MAC. 1

Variable

Efek MAC

pada Comments

Suhu Hypothermia Hyperthermia

if > 42°C

Usia Muda Tua Alcohol Intoksikasi Akut Chronic abuse Anemia Hematocrit < 10% PaO2 < 40 mm Hg PaCO2 > 95 mm Hg

Caused

by

Thyroid Hyperthyroid

No change

Hypothyroid

No change

Tekanan Darah MAP < 40 mm Hg Elektrolit Hypercalcemia

Hypernatremia

Caused by altered CSF

<

pH

in

CSF 2

Hyponatremia Kehamilan

Caused by altered CSF MAC decreased by one-third at 8 weeks' gestation; normal by 72 h postpartum

Obat-obataan Local anestetiks

Except cocaine

Opioids Tabel 7–5. Keuntungan dan Kerugian dari Xenon (Xe) Anesthesia. Ketamine Barbiturates Keuntungan Benzodiazepines Inert (probably nontoxic with no metabolism) Verapamil Minimal Lithium cardiovascular effects Low blood solubility Sympatholytics Methyldopa Rapid induction and recovery Clonidine Does not trigger malignant hyperthermia Dexmedetomidine Environmentally friendly Sympathomimetics Nonexplosive Amphetamine Kerugian Chronic High cost Acute Cocaine Low potency (MAC = 70%)1 Ephedrine

No commercially available anesthesia equipment

FARMAKOLOGI KLINIS ANESTESI INHALASI Nitro Oxida Sifat Fisika Nitro oxida (N2O; gas gelak ) adalah satu-satunya gas anestetik yang tidak tersusun teratur di dalam penggunaan klinis ( lihat Tabel 7-3 ). Tidak berwarna dan sangat tidak berbau. Meski tidak meledak dan tidak mudah terbakar, nitro oxida sama seperti oksigen mampu membuat terbakar. Tidak seperti zat yang mudah menguap, nitro oxida adalah suatu gas yang pada suhu-kamar dan tekanan yang sesuai dengan lingkungan sekitar. Itu dapat dipertahankan sebagai suatu cairan di bawah tekanan karena temperatur kritis nya berada di atas suhu-kamar ( lihat Bab 2 ). Nitro oxida adalah zat

anestesi yang relatif murah., bagaimanapun juga, factor yang berhubungan dengan keselamatan sudah sudah sesuai seperti Xenon ( Tabel 7– 5 )

Efek Pada Sistem Organ Jantung Efek sirkulasi dari nitro oxida dijelaskan dimana kecenderungan nya untuk merangsang sistem saraf simpatetik. Meskipun nitro oxida secara langsung menekan kontraksi myocardial in vitro, tekanan darah arteri, cardiac output, heart rate, tidak terdapat perubahan atau sedikit elevasi in vivo karena stimulasi dari Katekolamin ( Tabel 7 – 6 ). Depresi Myocardial bias terjadi pada pasien tnpa masker dengan kelainan arteri Koronaria dan hipovolemia yang berat. Hasil turunnya tekanan darah arteri menyebabkan ischemia myocardial. Konstriksi dari otot polos pembuluh paru-paru meningkatkan resistensi pembuluh darah paru, yang menghasilkan elevasi tekanan end-diastolic ventrikel kanan.Meskipun konstriksi dari pembuluh darah kutaneus, resistensi pembuluh darah peripheral tidak significant berubah. Karena nitro oxida meningkatkan level katekolamin endogen, mungkin saja dihubungkan dengan insidens yang tinggi dari arritmia yang diakibatkan oleh epinephrine.

Respirasi Nitrous Oxide meningkatkan respirasi rate ( tachypnea ) dan menurunkan tidal volume sebagai hasil stimulasi system syaraf pusat dan tentu aktivasi dari perengangan reseptor paru-paru. Efek total adalah perubahan minimal pada minute ventilasi dan resting arterial CO2 level. Hipoksik, ventilasi respons akibat hipoksia arteri yang akan memediasi kemoreseptor peripheral pada badan karotis, ditandai dengan depresi sebagian kecil nitrous okside. Terdapat implikasi yang serius pada ruang pemulihan dimana tiension oksigen arterial rendah pada pasien yang tidak diketahui.

Tabel 7–6. Farmako Klinik dari Anstesi Inhalasi Nitrous Oxide Halothane Isoflurane Desflurane Sevoflurane JANTUNG Tekanan Darah

Heart rate

N/C1

N/C

Resistensi Pemb. Darah Sistemik N/C Cardiac0utput2

Pernafasan Tidal volume

N/C

N/C or N/C N/C

N/C or

N/C

Nitrous Oxide Halothane Isoflurane Desflurane Sevoflurane Respiratory rate PaCO2

Resting

N/C

Challenge Cerebral Blood flow Tekanan Intracranial Cerebral

metabolic

rate

Seizures Neuromuscular Blokade Nondepolarizing3

Ginjal Renal blood flow Glomerular filtration rate Urinary output Hepar Blood flow Metabolism4

0.004%

15–20%

0.2%

< 0.1%

5%

CEREBRAL Dengan meningkatnya CBF dan volume darah cerebral, nitro oxida menghasilkan suatu peningkatan tekanan intracranial yang sedang. Nitro oxida juga meningkatkan konsumsi oksigen cerebral (CMRO2). Tingkat nitro oxida di bawah MAC menyebabkan tanpa rasa sakit pada operasi gigi dan prosedur-prosedur lain yang kecil OTOT SARAF Berlawanan dengan zat zat anestesi yang lain, nitro oxida tidak menghasilkan relaksasi otot penting. Sebenarnya, pada konsentrasi yang tinggi di dalam kamar-kamar yang hiperbarik, nitro oxida menyebabkan kekakuan otot rangka skeletal. Nitro oxida mungkin bukan suatu zat penncetus dari hipertermi malignan. GINJAL Nitro oxida mengurangi aliran darah ke ginjal dengan meningkatkan tahanan vaskularisasi ke ginjal. Hal ini menurunkan kecepatan filtrasi glomerulus dan air kencing keluar. HEPAR Aliran darah Hepar mungkin turun selama anestesi nitro oxida , tetapi lebih sedikit dibanding dengan zat zat anestesi inhalasi yang lain. SALURAN PENCERNAAN Beberapa studi sudah mengusulkan bahwa nitro oxida adalah suatu penyebab mual dan muntah sesudah operasi , kiranya sebagai hasil pengaktifan zone picu kemoreseptor dan pusat muntah di medula. Studi-studi lain, terutama sekali pada anak-anak, telah gagal menunjukkan setiap asosiasi antara nitro oxida dan mual muntah. BIOTRANSFORMASI DAN TOKSIK Selama keadaan darurat, hampir semua nitro oxida dikeluarkankan oleh pernafasan. Sebagian kecil berdifusi ke kulit. Biotransformasi terbatas lebih kurang sedikit 0,01% yang mengalami reductive metabolisme di dalam saluran gastrointestinal oleh bakteri anaerob. Proses oksidasi atom unsur kimia/kobalt yang irreversibel di dalam vitamin B12, nitro oxida menghalangi enzim-enzim diantaranya vitamin B12 . Enzim-enzim ini termasuk metionina synthetase, yang penting bagi pembentukan mielin, dan thymidylate synthetase, yang penting bagi sintese DNA. Pemaparan yang lama terhadap konsentrasi nitro oxida dapat mengakibatkan penekanan sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan bahkan defisiensi neurologi (neuropati perifer dan anemia pernisiosa). Bagaimanapun, pengaruh nitro oxida untuk sumsum tulang tidak terlalu mempengaruhi kelangsungan hidup sel-sel mononuklir sumsum tulang. Oleh karena efek teratogenik yang mungkin, nitro oxida sering dihindarkan di dalam pasien-pasien hamil. Nitro oxida boleh juga mengubah respon yang imunologi kepada infeksi/peradangan dengan mempengaruhi kemotaksis dan motil itas polimorfonuklear leukocytes. KONTRAINDIKASI Meski nitro oxida tak mampu larut jika dibandingkan dengan zat inhalasi lain, tapi 35 kali lebih dapat larut dibanding nitrogen di dalam darah. Jadi dengan demikian, ia berdifusi ke dalam udara berisi

rongga-rongga lebih cepat dibanding nitrogen diserap oleh aliran darah. Sebagai contoh, jika suatu pasien dengan suatu pneumotoraks 100-mL menarik napas/menghisap 50% nitro oxida, isi gas dari pneumotoraks itu akan cenderung untuk mendekati aliran darah nya. Karena nitro oxida akan baur ke dalam rongga lebih cepat dibanding udara (terutama nitrogen) berdifusike luar, pneumotoraks memperluas sampai itu berisi 100 mL dari udara dan 100 mL dari nitro oxida. Jika dinding melingkupi rongga itu bersifat kaku, tekanan naik sebagai ganti volume. Contoh-contoh kondisi-kondisi di mana nitro oxida boleh jadi penuh resiko termasuk penyakit emboli udara, pneumotoraks, akut obstruksi usus, udara intracranial (tegangan pneumocephalus yang mengikuti dural penutup atau pneumoencephalography), kiste udara berkenaan dengan paru-paru, gelembung udara intraokular, dan okulasi gendang pendengar. Nitro oxida akan berdifusi ke dalam balon tabung tracheal dan meningkatkan tekanan melawan terhadap mukosa tracheal. Oleh karena pengaruh dari nitro oxida di vasculature yang berkenaan dengan paru-paru, haruslah dihindarkan pada pasien-pasien dengan tekanan darah tinggi pulmoner. Sungguh nitro oxida menjadi dibatasi pada pasien-pasien memerlukan inspirasi oksigen pada konsentrasi yang tinggi INTERAKSI OBAT Secara relatif ketinggian MAC dari nitro oxida mencegah penggunaannya sebagai suatu anestetik umum yang lengkap, sering digunakan di dalam kombinasi dengan zat zat mudah menguap. Penambahan nitro oxida berkurang persyaratan-persyaratan zat zat yang lain ini ( 65% nitro oxida berkurang MAC dari anestetiks inhalasi kira-kira 50%). Meski nitro oxida tidak dipertimbangkan suatu gas pembawa yang dermawan, ia mengerjakan menipis peredaran dan barang kepunyaan berhubung pernapasan dari anestetiks inhalasi pada orang dewasa. Nitro oxida potentiates blokade otot saraf, hanya lebih sedikit maka dibanding zat zat anestesi inhalasi lain(lihat Bab 9). Konsentrasi penyaluran langsung nitro oxida melalui suatu alat penguap dapat mempengaruhi konsentrasi volatile yang dikirimkan . Sebagai contoh, konsentrasi nitro oxida menurun (dengan kata lain, meningkatkan konsentrasi oksigen) tingkatkan konsentrasi zat yang mudah menguap meskipun suatu pengaturan alat penguap yang tetap. Perbedaan ini adalah karena daya larut yang relatif nitro oxida dan oksigen di dalam anestetiks cairan mudah menguap. Pengaruh gas yang kedua sebelumnya telah dibahas

HALOTAN Sifat Fisika Halotana adalah suatu alkana yang halogenated (lihat Table 7-3). Ikatan-ikatan fluoride karbon bertanggung jawab atas sifat nya yang tidak bahan peledak dan tidak dapat menyala. Bahan pengawet timol dan batu amber mewarnai botol-botol memperlambat pembusukan oksidatif secara spontan. Halotana adalah volatile anestetik kurang mahal, dan oleh karena profil keselamatan nya (lihat di bawah), masih berlanjut di seluruh dunia yang digunakan.

Efek pada sistim organ KARDIOVASCULER Suatu pengurangan dosis tergantung seperti arteritekanan darah adalah karena tekanan myocardial yang langsung; 20 MAC dari halotana mengakibatkan suatu 50% penurunan tekanan darah dan keluaran jantung. Tekanan berhubungan dengan jantung dari campur tangan dengan pertukaran zat kapur sodium dan zat kapur intrasel utilization-causes satu peningkatan di dalam tekanan atrial yang benar. Meski halotana adalah suatu vasodilator arteri koroner, aliran darah serangan jantung berkurang, karena meneteskan ke dalam sistemik seperti arteritekanan. Myocardial cukup perfusion adalah biasanya dipelihara; dipertahankan, seperti(ketika kebutuhan hajat oksigen juga tetesan-tetesan. Secara normal, tekanan darah rendah menghalangi baroreseptor-baroreseptor di dalam pencabangan dua bangunan lengkung dan karotid yang aortic, menyebabkan suatu penurunan

rangsangan vagal dan suatu kenaikan yang mengganti rugi dalam hati tingkat. Halotana menumpulkan refleks ini. Lambat tentang kepemimpinan [tangkai pohon/bengkak urat] sinoatrial boleh mengakibatkan suatu irama junctional atau bradikardia. Di dalam bayi-bayi, halotana berkurang keluaran jantung oleh suatu kombinasi laju denyutjantung yang dikurangi dan menekan myocardial pengerutan. Halotana membuat peka [hati/jantung] itu kepada barang kepunyaan yang arrhythmogenic dari epinefrina, sehingga dosis-dosis dari epinefrina di atas 15 g/kg harus dihindarkan. Peristiwa ini bisa suatu akibat dari halotana menghalangi konduktans saluran zat kapur lambat. Meski aliran darah organ/ bagian badan didistribusikan lagi, pembalasan vaskuler sistemik adalah tanpa perubahan.

PERNAPASAN Halotana pada umumnya penyebab-penyebab cepat, dangkal bernafas. Laju respiratori yang ditingkatkan bukanlah cukup kepada meja kasir volume pasang surut yang dikurangi, ventilasi alveoli maka menetes jatuh dan beristirahat PaCO2 diangkat. ambang pintu Apneic, PaCO2 yang paling tinggi di mana suatu pasien tetap apneic, juga naik karena perbedaan antara itu dan beristirahat PaCO2 bukanlah diubah oleh anesthesia umum. Dengan cara yang sama, halotana membatasi peningkatan di dalam ventilasi menit bahwa secara normal menemani suatu kenaikan di PaCO2. Barang kepunyaan ventilatory halotana mungkin karena yang pusat (tekanan sebagai benak benak) dan sekeliling (kelainan fungsi tubuh otot yang antara tulang-tulang iga) mekanisme-mekanisme. Perubahanperubahan ini dilebih-lebihkan dengan ada sebelumnya penyakit paru-paru dan yang disusutkan oleh rangsangan berhub dg pembedahan. Peningkatan di PaCO2 dan penurunan tekanan yang intratoraks bahwa menemani ventilasi secara spontan dengan halotana secara parsial membalikkan tekanan di dalam keluaran jantung, seperti arteritekanan darah, dan laju denyutjantung menggambarkan di atas. pengarah Hypoxic adalah sungguh tertekan oleh bahkan konsentrasi-konsentrasi yang rendah halotana (01 MAC). Halotana dipertimbangkan suatu bronchodilator yang kuat, karena sering kali membalikkan bronkospasme sakit asma yang . Sebenarnya, halotana bisa bronchodilator terbaik di antara anestetiks sekarang ini mudah menguap tersedia. Tindakan ini tidak dilarang oleh propranolol, a -zat penghamhat adrenergik. Halotana menipis refleks trayek udara dan kendur-kendur bronchial otot licin dengan menghambat pengerahan zat kapur intrasel. Halotana juga menekan pemeriksaan dari ingus dari bidang yang berhubung pernapasan (mucociliary fungsi), mempromosikan hipoksia dan atelektasis sesudah operasi. CEREBRAL Dengan pelebaran kapiler darah cerebral, halotana menurunkan tahanan vaskuler cerebral dan peningkatan CBF. Autoregulation, pemeliharaan dari konstan CBF selama perubahan-perubahan di dalam seperti tekanan darah arteri, blunted. Serentak naik di tekanan intracranial dapat dicegah dengan hiperventilasi pendirian/penetapan sebelum administrasi halotana. Aktivitas cerebral dikurangi, mendorong ke arah electroencephalographic melambat dan pengurangan-pengurangan rendah hati di dalam persyaratan-persyaratan oksigen yang metabolisme. OTOT SARAF Halotana relax otot skeletin dan potentiates nondepolarizing zat-zat ganjal otot saraf (NMBA). Seperti anestetiks yang lain mudah menguap kuat, [ini] merupakan suatu mencetuskan zat dari hipertermi malignan. GINJAL

aliran darah mengurangi halotana berkenaan dengan ginjal, glomerular tingkat filtrasi, dan keluaran air kencing. Bagian dari pengurangan ini dapat dijelaskan oleh suatu masuk dalam barisan seperti arteritekanan darah dan keluaran jantung. Karena pengurangan di dalam aliran darah berkenaan dengan ginjal adalah lebih besar dari pengurangan di tingkat filtrasi glomerular, pecahan filtrasi ditingkatkan. Preoperative hidrasi membatasi ini berubah. HEPATIK aliran darah menyebabkan halotana hepatic kepada penurunan menyesuaikan tekanan keluaran jantung. Arteri hati vasospasm sudah dilaporkan selama halotana anesthesia. Metabolisme dan pemeriksaan dari beberapa narkoba (misalnya, fentanyl, fenitoin, verapamil) muncul untuk bersifat lemah oleh halotana. Bukti lain dari kelainan fungsi tubuh selular yang hepatic termasuk sulfobromophthalein (BSP) ingatan zat warna dan pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya transaminase hati kecil.

Biotransformasi &Ketoksikan Halotana dioksidasi di dalam hati oleh isozim tertentu dari sitokrom P-450 (2EI) kepada metabolit nya yang pokok, cuka trifluoroacetic. Metabolisme ini dapat dilarang oleh perlakuan pendahuluan dengan disulfiram. Bromida/hal umum, metabolit yang lain oksidatif, mempunyai incriminated di dalam tetapi adalah satu yang tidak mungkin penyebab perubahan-perubahan yang postanestetik di dalam status mental. Di dalam ketidakhadiran dari oksigen, reductive metabolisme boleh mengakibatkan suatu jumlah yang kecil dari hasil akhir yang hepatotoksik bahwa covalently mengikat kepada makromolekul jaringan/tisu. Ini lebih cenderung untuk terjadi mengikuti induksi enzim oleh obat tidur. Fluoride diangkat mengukur metabolisme isyarat anaerob penting. Kelainan fungsi tubuh hepatic sesudah operasi mempunyai beberapa penyebab-penyebab: radang hati karena virus, perfusion hepatic lemah, ada sebelumnya penyakit hati, hipoksia hepatosit, sepsis, hemolisis, cholestasis yang intrahepatic sesudah operasi dermawan, dan obat/racun membujuk radang hati. Radang hati halotana adalah sangat jarang (1 per 35,000 kasus). Pasien mengunjukkan ke halotana ganda anestetiks pada interval yang pendek, wanita-wanita gemuk sekali setengah umur, dan orang-orang dengan suatu yang berhubungan dengan keluarga kecenderungan ketoksikan halotana atau suatu sejarah yang pribadi dari ketoksikan dianggap sebagai pada resiko yang ditingkatkan. Tanda-tanda termasuk alanina serum yang ditingkatkan dan aspartate transferase, bilirubin yang diangkat (mendorong ke arah ikterus), dan encephalopathy. Luka yang hepatic melihat di humans-centrilobular nekrosis juga terjadi di dalam omong kosong pretreated dengan satu pengimbas enzim (obat tidur) dan mengunjukkan ke halotana di bawah kondisi-kondisi yang hypoxic ( FIO2 <14%). model Halotana hypoxic ini menyiratkan kerusakan hepatic dari metabolit-metabolit reductive atau hipoksia. Poin-poin bukti terakhir kepada satu mekanisme yang kebal. Sebagai contoh, beberapa tanda dari penyakit menandai (adanya) satu alergen (misalnya, eosinofilia, ruam, demam) dan tidak muncul sampai beberapa hari setelah pengunjukan. Lebih lanjut, satu zat darah penyerang kuman bahwa mengikat kepada hepatosit-hepatosit yang sebelumnya diunjukkan ke halotana sudah terisolasi dari pasien-pasien dengan halotana membujuk kelainan fungsi tubuh hepatic. Respon zat darah penyerang kuman ini boleh melibatkan hati microsomal protein-protein yang telah dimodifikasi oleh cuka yang trifluoroacetic seperti(ketika mencetuskan antigen (protein-protein hati trifluoroacetylated seperti microsomal carboxylesterase). Kontraindikasi Itu adalah bijaksana untuk menahan halotana dari pasien-pasien dengan kelainan fungsi tubuh hati yang tak diterangkan yang mengikuti pengunjukan sebelumnya. Karena radang hati

halotana muncul untuk mempengaruhi terutama pubertas orang dewasa dan anak-anak yang lampau, beberapa anesthesiologists memilih anestetiks yang mudah menguap lain di dalam pasien-pasien ini. Tidak ada memaksa bukti menghubungkan halotana dengan pemburukan ada sebelumnya penyakit hati. Halotana harus digunakan di perhatian besar di dalam pasien-pasien dengan intracranial berkumpul luka-luka oleh karena kemungkinan tekanan darah tinggi intracranial. Pasien-pasien hypovolemic dan beberapa pasien dengan penyakit berhubungan dengan jantung yang parah; sulit; keras; berat (stenosis aortic) mungkin tidak memaklumi barang kepunyaan hal negatif yang inotropic halotana. Pemekaan [hati/jantung] itu ke katekolamina-katekolamina membatasi kegunaan dari halotana ketika epinefrina yang exogenous diatur atau di dalam pasienpasien dengan feokromositoma. Interaksi obat Tekanan myocardial melihat dengan halotana diperburuk oleh -zat-zat ganjal adrenergik (misalnya, propranolol) dan zat-zat ganjal saluran zat kapur (misalnya, verapamil). Antidepresan trisiklik dan monoamine penghambat-penghambat oksidase telah dihubungkan dengan fluktuasifluktuasi di dalam tekanan darah dan arrhythmias, meski [bukan/tidak] mewakili; menunjukkan satu contraindication yang absolut. Kombinasi halotana dan aminofilina sudah menimbulkan arrhythmias rongga serius. ISOFLURANE Sifat Fisika Isoflurane adalah suatu asiri anestetik yang tidak dapat menyala dengan suatu bau sengak sangat halus/ringan. Meski merupakan suatu isometri kimia dari enflurane, itu mempunyai kekayaan physicochemical yang berbeda (lihat Table 7-3). Barang kepunyaan di Sistem Organ/ Bagian Badan KARDIOVASCULER Isoflurane menyebabkan in vivo tekanan berhubungan dengan jantung minimal. Keluaran jantung dipelihara; dipertahankan oleh suatu kenaikan dalam hati tingkat karena pemeliharaan parsial karotid baroreflexes. Lembut -rangsangan adrenergik meningkatkan aliran darah otot rangka skeletin, pembalasan pengurangan-pengurangan vaskuler sistemik, dan menurunkan seperti arteritekanan darah. Peningkatan-peningkatan cepat di konsentrasi isoflurane menjurus kepada peningkatanpeningkatan temporer dalam hati tingkat, seperti arteritekanan darah, dan kadar plasma dari norepinefrin. Isoflurane membesar nadi/jalan utama serangan jantung, tetapi tidak hampir sama yang kuat suatu nitrogliserin dilator seperti atau adenosina. Pembesaran nadi/jalan utama serangan jantung normal bisa secara teoritis mengalihkan darah [men]jauh dari luka-luka stenotic yang ditetapkan? diperbaiki. Di sana telah berlawanan laporan-laporan mengenai apakah serangan jantung ini mencuri sindrom menyebabkan iskemia myocardial regional selama peristiwa-peristiwa dari kontraksi cepat jantung atau meneteskan ke dalam perfusion tekanan. Meskipun hasil-hasil yang negatif beberapa hasil yang besar belajar, beberapa anesthesiologists masih menghindari isoflurane di dalam pasienpasien dengan penyakit arteri koroner. PERNAPASAN Penekanan pernapasan selama isoflurane anesthesia menyerupai bahwa dari yang lain anestetiks inhalasi, kecuali bahwa tachypnea adalah lebih sedikit dilafalkan. Efek bersih itu adalah suatu lebih melafalkan masuk dalam barisan ventilasi menit. Bahkan tingkat rendahnya dari isoflurane (01 MAC) tumpulkan respon ventilatory yang normal kepada hipoksia dan hiperkapnia. Meskipun suatu

kecenderungan untuk mengganggu refleks trayek udara bagian atas, isoflurane dipertimbangkan suatu bronchodilator yang baik, tetapi tidak akan sama yang kuat suatu halotana bronchodilator seperti. CEREBRAL Pada konsentrasi-konsentrasi lebih besar dari 1 MAC, isoflurane meningkatkan CBF dan intracranial tekanan. Barang kepunyaan ini dianggap sebagai lebih sedikit yang dilafalkan dibanding dengan halotana dan dibalikkan oleh hiperventilasi. Berlawanan dengan halotana, hiperventilasi itu tidaklah harus didirikan/dimulai sebelum pemakaian isoflurane untuk mencegah intracranial tekanan darah tinggi. Isoflurane mengurangi persyaratan-persyaratan oksigen metabolisme cerebral, dan pada 2 MAC yang menghasilkan satu electroencephalogram secara elektris diam (EEG). EEG penindasan mungkin menyediakan beberapa derajat tingkat dari perlindungan otak selama peristiwa-peristiwa dari iskemia cerebral. OTOT SARAF Isoflurane relax otot rangka skeletin. GINJAL Isoflurane mengurangi aliran darah ginjal, glomerular tingkat filtrasi, dan keluaran air kencing.

HEPATIC Aliran darah hepatic total (aliran arteri hati dan vena porta ) dikurangi selama isoflurane anesthesia. penyediaan oksigen Hepatic bisa lebih baik dipelihara; dipertahankan dengan isoflurane dibanding dengan halotana, bagaimanapun, karena arteri hati perfusion dan penjenuhan oksigen pembuluh darah hepatic dipelihara. Uji fungsi hati bersifat secara minimal terpengaruh. Biotransformasi &Ketoksikan Isoflurane dimetabolized jadi asam trifluoroacetic. Meski cairan fluoride serum mengukur boleh naik, nephrotoxicas adalah sangat tidak mungkin bahkan di hadapan pengimbas-pengimbas enzim. Pemberian obat penenang diperpanjang (>24 h pada 0.1-0.6% isoflurane) dari pasien-pasien dengan kritis sakit sudah menimbulkan fluoride plasma yang diangkat mengukur (15-50 mol/L) tanpa bukti dari gagal ginjal. Dengan cara yang sama, sampai dengan 20 MAC-hours dari isoflurane boleh menjurus kepada kelebihan tingkatan-tingkatan fluoride 50 mol/L tanpa kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan ginjal sesudah operasi yang dapat ditemukan. Nya dibatasi metabolisme juga memperkecil setiap resiko yang mungkin dari kelainan fungsi tubuh hepatic yang penting.

Kontra indikasi Isoflurane tanpa menghasilkan kontraindikasi yang unik. Pasien-pasien dengan hypovolemia yang parah; mungkin tidak toleran terhadap efek vasodilating nya. Interaksi obat Epinefrina dapat dengan aman diatur di dalam dosis-dosis sampai dengan 4,5 ug/kg. Nondepolarizing NMBAs bersifat potentiated oleh isoflurane. DESFLURANE

Sifat Fisika Struktur dari desflurane adalah sangat serupa dengan isoflurane. Sebenarnya, satu-satunya perbedaan adalah penggantian suatu atom fluorine untuk atom khlor isoflurane. Itu "kecil" perubahan mempunyai barang kepunyaan dalam pada sifat fisika dari obat/racun, bagaimanapun. Sebagai contoh, karena tekanan uap dari desflurane pada 20°C adalah 681 juta Hg, pada ketinggian-ketinggian yang tinggi yang mendidih pada suhu-kamar (misalnya, Denver, Colorado). Masalah ini mengharuskan pengembangan dari suatu alat penguap desflurane yang khusus (lihat Bab 4). Lebih lanjut, daya larut yang rendah desflurane di dalam jaringan/tisu-jaringan/tisu darah dan tubuh menyebabkan suatu washin dan penghanyutan cepat dari sangat yang anestetik. Oleh karena itu, konsentrasi pada alveoli desflurane mendekati konsentrasi yang diilhami jauh lebih dengan cepat dibanding zat-zat yang lain mudah menguap, memberi kendali anesthesiologist lebih ketat (di) atas tingkatan-tingkatan yang anestetik. Wakeup waktu kira-kira 50% kurang dari [mereka/yang] mengamati mengikuti isoflurane. Ini adalah terutama bisa dihubungkan dengan suatu koefisien pembagi blood/gas (042) yang bahkan lebih rendah dari bahwa dari nitro oxida (0,47). Meski desflurane adalah dengan perkiraan kasar seperempat sama zat-zat yang lain mudah menguap yang kuat seperti, itu adalah 17 kali lebih kuat dibanding nitro oxida. Suatu tekanan uap yang tinggi, satu durasi kerja ultrashort, dan melembutkan potensi adalah kebanyakan fitur karakteristik dari desflurane. Efek Terhadap Sistim Organ KARDIOVASCULER Efek cardiovasculer dari desflurane muncul untuk menjadi serupa dengan mereka yang isoflurane. Peningkatan dosis itu dihubungkan dengan suatu kemunduran di dalam pembalasan vaskuler yang sistemik bahwa memimpin ke arah suatu masuk dalam barisan seperti arteritekanan darah. Keluaran jantung tetap secara relatif tanpa perubahan atau sedikit menekan pada 1-2 MAC. Ada suatu kenaikan yang moderat dalam hati tingkat, tekanan pembuluh darah pusat, dan nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru memaksa bahwa sering kali tidak menjadi nyata pada dosis-dosis yang rendah. Peningkatan-peningkatan cepat di konsentrasi desflurane menjurus kepada penumpang sementara tetapi kadang-kadang worrisome pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya dalam hati tingkat, tekanan darah, dan katekolamina mengukur yang lebih dilafalkan dibanding terjadi dengan isoflurane, terutama sekali di dalam pasien-pasien dengan penyakit yang cardiovasculer. Ini respon-respon yang cardiovasculer kepada konsentrasi desflurane dengan cepat yang meningkat dapat disusutkan oleh fentanyl, esmolol, atau clonidine. Tidak seperti isoflurane, desflurane tidak meningkatkan aliran darah arteri koroner. PERNAPASAN Desflurane menyebabkan suatu penurunan volume pasang surut dan satu peningkatan di dalam laju respiratori. Ada satu menyeluruh penurunan ventilasi yang alveoli yang menyebabkan suatu kenaikan di dalam beristirahat PaCO2. Seperti zat-zat asiri anestetik modern yang lain, desflurane menekan respon ventilatory untuk meningkatkan PaCO2. kejengkelan Kepedasan dan trayek udara selama induksi/pelantikan desflurane dapat dinyatakan oleh salivation, menahan napas, batuk, dan laryngospasm. Permasalahan ini membuat desflurane kurang dari idealnya cocok untuk induksi/pelantikan-induksi/pelantikan hal penghisapan. CEREBRAL Seperti volatile anestetiks yang lain , desflurane secara langsung vasodilates vasculature yang cerebral, meningkatkan CBF dan intracranial tekanan pada normotension dan normocapnia. Membalas penurunan pembalasan vaskuler cerebral adalah suatu kemunduran yang ditandai di dalam laju metabolisme yang cerebral dari oksigen (CMRO2) yang menuju ke untuk menyebabkan vasokonstriksi cerebral dan melembutkan setiap peningkatan di CBF. Vasculature yang cerebral tetap mau mendengarkan untuk berubah di PaCO2, bagaimanapun, sehingga intracranial tekanan dapat

diturunkan oleh hiperventilasi. Konsumsi oksigen cerebral dikurangi selama desflurane anesthesia. Jadi; Dengan demikian, selama periode-periode tekanan darah rendah yang desflurane-induced (nilaitengah seperti arteritekanan =60 juta Hg), CBF adalah cukup untuk memelihara metabolisme aerob meskipun suatu tekanan perfusion cerebral yang rendah. Pengaruh pada EEG itu adalah serupa dengan isoflurane. OTOT SARAF Desflurane dihubungkan dengan suatu dosis menurunan respon ke(pada train-of-four dan rangsangan tetanic. syaraf tepi GINJAL Tidak ada bukti tentang nephrotoxic disebabkan oleh terexpose desflurane. HEPATIK Tes fungsi Hepatic bersifat tidak dibuat buat, dan di sana bukanlah bukti dari trauma hepatic selama anesthesia. desflurane Biotransformasi &Ketoksikan Desflurane mengalami metabolisme minimal di dalam manusia. tingkatan-tingkatan fluoride Serum dan air seni yang tidak tersusun teratur yang mengikuti desflurane anesthesia sangat utama tanpa perubahan dari tingkatan-tingkatan yang preanestetik. Ada kehilangan percutaneous yang tidak signifikan. Desflurane, lebih dari (sekedar) anestetiks inhalasi lain, diturunkan pangkat oleh penyerap gas asam-arang yang dikeringkan (terutama sekali limau/kapur perekat hidroksida barium, hanya juga hidroksida sodium dan kalium) ke dalam berpotensi secara klinis penting tingkat karbon monoksida. Keracunan karbon monoksida adalah sulit untuk mendiagnose di bawah anesthesia umum, tetapi kehadiran dari carboxyhemoglobin bisa dapat ditemukan oleh seperti arterianalisa gas darah atau lebih rendah dari denyut nadi yang diharapkan oximetry yang membaca (meski keheningan dengan licik ketinggian). Membuang mengeringkan ke luar penyerap atau penggunaan dari kalsium hidroksida (lihat Bab 3)dapat memperkecil resiko dari keracunan karbon monoksida. kontraindikasi Desflurane berbagi banyak dari contraindications dari yang lain anestetiks mudah menguap yang modern: hypovolemia parah; sulit; keras; berat, hipertermi malignan, dan intracranial tekanan darah tinggi. Interaksi obat Desflurane potentiates zat nondepolarizing neuromuskular blok yang luas sama dengan isoflurane. Epinefrina dapat dengan aman diatur di dalam dosis-dosis sampai dengan 4,5 ug/kg sebagai desflurane tidak membuat peka miokardia itu kepada barang kepunyaan yang arrhythmogenic dari epinefrina. Meski kemunculan lebih cepat mengikuti desflurane anesthesia dibanding setelah isoflurane anesthesia, menswitch dari isoflurane ke desflurane terhadap ujung anesthesia tidak dengan mantap mempercepat kesembuhan atau pun melakukan kemunculan lebih cepat menerjemahkan ke dalam pemecatan waktu yang lebih cepat dari postanesthesia mempedulikan unit. Desflurane kemunculan sudah dihubungkan dengan delirium dalam beberapa pasien-pasien ilmu kedokteran anak. SEVOFLURANE Sifat Fisika

Seperti desflurane, sevoflurane adalah halogenated dengan fluorine. Sevoflurane kombinasikan suatu daya larut di dalam darah sedikit lebih besar dari desflurane ( 0,65 vs 0,42) (lihat Table 7-3). Nonpungency dan peningkatan- cepat di dalam konsentrasi anestetik yang alveoli membuat sevoflurane satu pilihan exellent untuk lancar dan induksi-induksi hal penghisapan cepat di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak dan orang dewasa. Sebenarnya, induksi/pelantikan hal penghisapan dengan 4-8% sevoflurane di suatu campuran 50% dari nitro oxida dan oksigen dapat dicapai di dalam kira-kira 1-3 min. Demikian juga, daya larut darah nya yang rendah mengakibatkan suatu yang cepat masuk dalam barisan konsentrasi alveolar anestetik atas discontinuation dan suatu kemunculan lebih cepat bandingkan dengan isoflurane (meski bukan satu pemecatan yang sebelumnya dari postanesthesia care unit). Seperti halnya desflurane, kemunculan lebih cepat ini dihubungkan dengan suatu timbulnya delirium lebih besar pada beberapa populasi- anak, yang dengan sukses dilakukan dengan 1.0-2.0 ug/kg fentanyl.. Mode tekanan uap Sevoflurane diizinkan untuk pemakaian suatu variabel yang konvensional membypass alat penguap. Efek terhadap sistim organ KARDIOVASCULER Sevoflurane sedikit menekan myocardial kontraksi. Pembalasan vaskuler sistemik dan seperti arteritekanan darah merosot sedikit kurang dari dengan isoflurane atau desflurane. Karena sevoflurane menyebabkan sedikit, bila ada yang, kenaikan dalam hati tingkat, keluaran jantung tidak dipelihara; dipertahankan seperti juga dengan isoflurane atau desflurane. Tidak ada bukti yang menghubungkan sevoflurane dengan koronari steal sindrom. Sevoflurane memperpanjang interval QT, makna klinis belum diketahui. PERNAPASAN Sevoflurane menekan pernapasan dan membalikkan bronkospasme yang luas sama dengan isoflurane. CEREBRAL Serupa dengan isoflurane dan desflurane, sevoflurane menyebabkan peningkatan- sedikit di CBF dan tekanan intracrania pada normocarbia, walaupun beberapa studi-studi menunjukkan suatu penurunan aliran darah cerebral. Konsentrasi-konsentrasi tinggi sevoflurane (>15 MAC) boleh merusak autoregulation CBF, seperti itu membiarkan suatu meneteskan ke dalam CBF selama tekanan darah rendah yang hemorrhagic. Pengaruh ini di CBF autoregulation muncul untuk menjadi lebih sedikit yang dilafalkan dibanding dengan isoflurane. Persyaratan-persyaratan oksigen metabolisme cerebral berkurang, dan aktivitas perampasan belum dilaporkan. OTOT SARAF Sevoflurane menghasilkan relaksasi otot cukup untuk intubasi anak-anak yang mengikuti satu induksi/pelantikan hal penghisapan. GINJAL Sevoflurane sedikit mengurangi aliran darah ginjal. Metabolisme nya berhubungan dengan dengan fungsi tubule berkenaan dengan ginjal yang lemah (misalnya, kemampuan konsentrasi yang menurun) biasanya di bawah. HEPATIK Sevoflurane mengurangi aliran darah vena porta, tetapi meningkatkan aliran darah arteri hati, dengan demikian pemeliharaan total aliran darah hepatik dan oksigen deliveri.

Biotransformasi &Ketoksikan Enzim mikrosomal hati P-450 (secara rinci 2E1 isoform) metabolizes sevoflurane pada suatu tingkat seperempat bahwa dari halotana (5% (me)lawan 20%), tetapi 10 sampai 25 kali bahwa dari isoflurane atau desflurane dan bisa dibujuk dengan etanol atau perlakuan pendahuluan fenobarbital. Nephrotoxicas yang potensial kenaikan yang hasilnya di dalam fluoride yang tidak tersusun teratur (F-) sebelumnya yang dibahas. Konsentrasi-konsentrasi fluoride serum melebihi 50 mol/L di dalam kira-kira 7% dari pasien-pasien yang menerima sevoflurane, namun kelainan fungsi tubuh secara klinis berkenaan dengan ginjal penting belum dihubungkan dengan sevoflurane anesthesia. Menyeluruh tingkat metabolisme sevoflurane adalah 5%, atau 10 kali bahwa dari isoflurane. Meskipun begitu, telah ada tanpa asosiasi dengan tingkatan-tingkatan fluoride puncak yang mengikuti sevoflurane dan setiap kelainan konsentrasi berkenaan dengan ginjal. Alkali seperti limau/kapur perekat hidroksida barium atau limau/kapur perekat air soda (tetapi bukan hidroksida zat kapur melihat Bab 3)dapat menurunkan pangkat sevoflurane, menghasilkan yang lain terbukti (sedikitnya di dalam omong kosong) hasil akhir nephrotoxic (campuran A, fluoromethyl2,2-difluoro-1-[trifluoromethyl]vinyl eter). Akumulasi campuran A meningkat dengan suhu gas berhubung pernapasan yang ditingkatkan, arus rendah anesthesia (lihat kasus Diskusi, berikut), penyerap hidroksida barium kering (Baralyme), konsentrasi-konsentrasi sevoflurane tinggi, dan anestetiks tahan lama. Kebanyakan studi-studi tidak berhubungan sevoflurane dengan setiap perusakan/pelemahan sesudah operasi yang dapat ditemukan fungsi ginjal bahwa akan menandai (adanya) ketoksikan atau luka. Meskipun begitu, beberapa clinicians merekomendasikan gas segar bahwa mengalirkan adalah di paling sedikit 2 L/min untuk anestetiks kekal lebih dari (sekedar) beberapa jam dan bahwa sevoflurane yang tidak digunakan di dalam pasien-pasien dengan ada sebelumnya kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan ginjal. Sevoflurane dapat juga diturunkan pangkat ke dalam fluoride hidrogen oleh logam dan takmurnian lingkungan hadir di memproduksi peralatan, pengemasan botol kaca, dan anesthesia peralatan. Fluoride hidrogen dapat menghasilkan satu cuka membakar di kontak dengan mukosa yang berhubung pernapasan. Resiko dari luka pasien mempunyai pada hakekatnya dikurangi oleh larangan proses penurunan(pangkat,derajad) dengan menambahkan air ke(pada sevoflurane selama proses pabrikasi dan membungkus nya di suatu pot plastik yang khusus. Pabrikan juga telah membagibagikan a "Yth. Penyedia" surat memperingatkan peristiwa-peristiwa yang terisolasi dari api di dalam sirkit-sirkit yang berhubung pernapasan dari mesin-mesin anesthesia dengan penyerap CO2 yang dikeringkan ketika sevoflurane digunakan. Kontraindikasi Kontraindikasi termasuk hypovolemia parah; sulit; keras; berat, kepekaan kepada hipertermi malignan, dan intracranial tekanan darah tinggi. Interaksi obat Seperti anestetiks yang mudah menguap lain, sevoflurane potentiates NMBAs. Itu tidak membuat peka [hati/jantung] itu kepada katekolamina membujuk arrhythmias.

PROFILES IN ANESTETIK PRACTICE

Gerald A. Gronert, MD

Hipertermi Malignan Genetika Kebanyakan aspek genetik dari hipertermi malignan (MH) adalah mutasi sel yang peka rangsangan rianodin titik yang tunggal di dalam semua babi yang peka (misalnya, Poland Negeri China, Pietrain, Landrace), muscularas ekstrim meliputi, tenaga bastar, dan kepekaan untuk menekan. Mutasi titik tunggal ini dibagi bersama oleh keturunan-keturunan yang berotot di dalam semua negaranegara (Selatan dan Amerika Utara, Eropa, Asia, Australia, Selatan Afrika, dan Jepang). Hal ini menyiratkan bahwa suatu babi jantan (atau menabur), barangkali 150 bertahun-tahun yang lalu, dikembangkan mutasi ini, dengan musculature berat yang diinginkan nya, dan diternakkan benar. Karena peternak-peternak babi membagi bersama bursa/stock, mutasi menjadi tersebar luas, meskipun transportasi yang sulit. Itu kelihatannya yang tidak dapat dipercaya bahwa ini mutasi [muncul/bangkit] tidak novo di dalam bidang-bidang yang ganda. Hal ini membagi bersama mutasi mengizinkan DNA uji coba darah untuk pembiakan pemandu dan untuk mencegah apa digunakan untuk suatu beberapa ratus juta kerugian dolar tahunan di dalam daging babi rumah pejagalan. Tekankan tentang pembantaian mencetuskan metabolisme berlebihan tidak [merealisir/sadari] dan daging membusukkan selama penundaan 45-min kepada pendinginan. Daud laboratorium MacLennan di Universitas Toronto mengasingkan mutation,1 dan uji coba sampah-sampah sudah menyediakan pendapatan universitas substansiil. Manusia, dengan pembiakan yang tak terkendalikan, mempunyai mutasi-mutasi ganda di dalam sel yang peka rangsangan rianodin, barangkali 40-50; pemilihan hal-hal dapat menyediakan tentang suatu tingkat pendeteksian 50% untuk kepekaan yang menggunakan DNA analisa dari darah atau suatu pipi swab2 Standar emas untuk menguji tinggal otot vastus contracture test, tetapi ada permasalahan yang dihubungkan dengan menguji. Pasien itu harus bepergian ke(pada suatu pusat test, untuk spesimen harus sehat, dengan kata lain, kejangan kepada stimuli elektrik. Di Eropa, ada banyak test memusat, sumur meletakkan karena pasien yang menyenangkan bepergian. Memberi beban kepada pasien, yang dibagi bersama oleh pemerintah-pemerintah dan universitas, minimal. Di Dalam Amerika yang Utara, ada hanya sekitar enam pusat, secara luas membubarkan; ujian adalah mahal (misalnya, $4000-$6000 per pasien), dengan pemenuhan yang lemah(miskin oleh asuransi dan/atau pemerintah medis. Sebagai tambahan, sedikit; beberapa pasien-pasien dapat usahakan biaya-biaya dari perjalanan. Contractures adalah uji dasar yang awal di Eropa; bagaimanapun, biaya itu menjadi penghalang di dalam Amerika yang Utara. DNA ujian di dalam Amerika yang Utara adalah segera difokuskan di pasien-pasien yang sudah mengalami contracture ujian di masa lalu dan mengidentifikasi mutasi-mutasi di benua ini.

HEAT STROKE-AWAKE MH? Beberapa pasien MH-SUSCEPTIBLE tidak memaklumi pengunjukan untuk memanaskan, tetapi kasus-kasus dari serangan panas bersifat jarang: seorang anak laki-laki 12-year-old dengan suatu MH tulang atas lengan atau kaki depan yang dikembangkan yang dipatahkan selama sevoflurane anesthesia3 Ia menyembuhkan dengan ilmu pengobatan yang sesuai, tetapi mempunyai suatu serangan panas yang fatal 8 bulan kemudian. Sementara sepak bola permainan di dalam hangat yang lembab (26°C) cuaca, ia menjadi panas dan berkeringat, hyperventilated, yang ditangkap, ditangkap, dan meninggal (temperatur rektal > 108F [422°C]; seperti arterigas darah: pH 676, PCO2 115, PO2 22, K+ 88, meningkatkan kepada 145 mEq/L). DNA analisa di dia dan ayah nya mempertunjukkan suatu mutasi rianodin MH yang khas, C487T, di dalam kedua-duanya, mengganti/ menggantikan arginina untuk 163 sisteina. Babi bersifat mudah dibangkitkan dan dengan mudah mencetuskan di dalam terjaga status(negara, tetapi ini adalah jarang di dalam manusia. STATINS Otot rangka skeletin tidak biasa pada orang-orang MH-susceptible meskipun miopati itu adalah subclinical. Statins mengubah dapat menyerap air atau gas otot rangka skeletin dan metabolisme via larangan pembentukan pendahuluan, tanda kolesterol mevalonate-a; sebagai tambahan, mereka dapat menghalangi mitochondrial produksi ATPase, seperti itu merusak metabolisme energi. Kaleng ini mengakibatkan kinase kreatina yang ditingkatkan (CK), dan, pada waktunya, gangguan/uraian otot, atau rhabdomyolysis. Respon ini terjadi dalam beberapa pasienpasien normal, tetapi tidak ada bukti yang langsung bahwa lebih mungkin di pasien-pasien MH. Bagaimanapun, atlit-atlit profesional dengan hiperkolesterolemia berhubungan dengan keluarga jarang memaklumi statin perawatan oleh karena problems4 yang berotot Sixteen dari 22 atlit yang telah diikuti selama 8 tahun tidak bisa memaklumi statins. Lakukan atlit-atlit profesional sebagai kelompok (terus terang kecil) tanggapi seperti ini oleh karena pengaruh keadaan yang ekstrim atau satu kepekaan otot yang diperoleh? Atau adalah mereka atlit-atlit karena mereka mempunyai suatu miopati yang mendorongnya kepada kinerja yang besar? MH pasien-pasien boleh bereaksi dengan kurang baik kepada kondisi-kondisi bahwa mengubah dapat menyerap air atau gas otot atau metabolisme, tetapi aku mengetahui tanpa contoh-contoh selain dari anesthesia. Episode MH Peristiwa-peristiwa dari MH sekarang terjadi lebih sedikit sering selama tiga pertimbangan: (1) penggunaan yang dikurangi dari picu-picu, misalnya, zat-zat mudah menguap kuat dan succinylcholine ( SCH), (2) penundaan di dalam mencetuskan MH oleh zat-zat yang mudah menguap, karena pemakaian yang tidak depolarisator, obat penenang, obat penenang, opioid-opioid, atau barbiturates,5 dan (3) pengaruh yang bersifat melindungi dari hypothermia6 yang kecil MH kini sebelumnya yang dideteksi oleh karena kesadaran yang lebih baik dan pemantauan lebih canggih, misalnya, akhir berakhir CO2. Awal tanda-tanda termasuk kontraksi cepat jantung atau kekakuan. Perawatan melibatkan memberitahu ahli bedah, menghentikan zat-zat mudah menguap atau SCh, memberi 100% O2, menghentikan anesthesia atau melanjutkan dengan yang tidak picu, dantrolene 25 mg/kg, hiperventilasi untuk asidosis yang berhubung pernapasan, bikarbonat untuk asidosis yang metabolisme, mendinginkan untuk temperatur-temperatur yang tinggi, diuresis untuk pigmenturia, dan zat kapur jika ada hiperkalemia berbahaya. Dantrolene harus dilanjutkan selama 24 h, 1 mg/kg setiap 6 h, sebagai ada suatu kambuh 50% rate7 Adalah penting untuk ingat untuk mengisi satu Asosiasi Catatan Mengenai Kesehatan Amerika (AMRA) bentuk untuk Hipertermi Malignan dari AS (MHAUS) dan Amerika Utara MH Registry. Ini mudah untuk melupakan ketika kegembiraan dan kebingungan pergi?lenyap. TEMPERATUR MONITORING Ada pertimbangan yakin untuk memonitor temperatur, terutama sekali untuk prosedurprosedur lebih panjang dari satu jam. Untuk pasien-pasien yang yang sungguh dicakup?ditutup oleh

plastik hampir tak dapat dilalui menutupi, misalnya, kepala, leher, atau prosedur-prosedur [otot/dahan/anggota], dan siapa yang sedang warmed, temperatur itu boleh meningkat. Tanpa data yang berkelanjutan, dasar terminal asam dan tanda-tanda penting dari hipertermia yang iatrogenik menyerupai mereka yang MH. Pemantauan temperatur yang terbaik dilaksanakan via esophageal stethoscope/thermistor, kandung kecing/dalam, dubur, gendang pendengar, atau bidang-bidang lain dari akses ke nilai-nilai inti. Dari empat kasus seperti itu bahwa aku mengetahui tentang a 7-year-old untuk tympanoplasty, seorang remaja untuk perawatan sinus, seorang orang dewasa atletik muda yang parau untuk rhinoplasty, dan seorang ibu untuk tambahan dada tiga dininggal. Kita tidak mengetahui yang sebenarnya MH. RHABDOMYOLYSIS &Henti Jantung mendadak Pasien-pasien dengan miopati-miopati yang tak disangka sangka boleh bereaksi terhadap zat-zat mudah menguap kuat atau SCh dengan gangguan/uraian otot yang mendadak, dengan pelepasan; pembebasan dari mioglobin, kalium, dan CK. Dengan gangguan/uraian yang cepat, kalium tidak bisa dengan cepat didistribusikan lagi, dan difficult-to-treat hiperkalemia boleh result8 Myoglobin adalah suatu toksin yang berkenaan dengan ginjal, tetapi mempunyai suatu yang lebih lambat lebih sedikit serangan kritis. Statins bisa merupakan suatu faktor di dalam respon ini. ANESTETIK RUTINITAS Keperluan-keperluan untuk mendeteksi permasalahan di anesthesia termasuk analisa dari berakhir gas, temperatur pemantauan, tanda-tanda penting (termasuk stetoskop), dantrolene, bikarbonat, dan zat kapur, dan akses kepada fasilitas-fasilitas laboratorium (karena gas-gas darah dan asam aki 1. Fujii J, Otsu K, Zorzato F, et al: Identification of a mutation in porcine ryanodine receptor associated with malignant hyperthermia. Science 1991;253:448. [PMID: 1862346]

2. Girard T, Treves S, Voronkov E, et al: Molecular genetic testing for malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology 2004;100:1076. [PMID: 15114203] 3. Tobin JR, Jason DR, Nelson TE, Sambuughin N: Malignant hyperthermia and apparent heat stroke. JAMA 2001;286:168. [PMID: 11448278] 4. Sinzinger H, O'Grady J: Professional athletes suffering from familial hypercholesterolaemia rarely tolerate statin treatment because of muscular problems. Br J Clin Pharmacol 2004;57:525. [PMID: 15025753] 5. Gronert GA, Milde JH: Variations in onset of porcine malignant hyperthermia. Anesth Analg 1981;60:499. [PMID: 7195665] 6. Nelson TE: Porcine malignant hyperthermia: critical temperatures for in vivo and in vitro responses. Anesthesiology 1990;73:449. [PMID: 2393129]

7. Brandom BW, Larach MG, North American MH Registry: Reassessment of the safety and efficacy of dantrolene. Anesthesiology 2002;97:A1199. 8. Gronert GA: Cardiac arrest after succinylcholine. Mortality greater with rhabdomyolysis than receptor upregulation. Anesthesiology 2001;94:523. [PMID: 11374616]

Diskusi kasus: Closed-Circuit Anesthesia Seorang laki 22-tahun 70 kg dijadwalkan untuk rekonstruksi bahu di bawah anesthesia umum. Anda sedang mempertimbangkan suatu teknik siaran terbatas anestetik. Uraikan Closed-Circuit Anesthesia dan Indicate How It Differs Dari Techniques lainnya. Anesthesia sistem dapat digolongkan sebagai nonrebreathing, nafas kembali parsial, atau sistem nafas kembali total. Di sistem nonrebreathing (sistem terbuka), gas yang segar mengalirkan ke dalam bernafas sirkit melebihi ventilasi menit pasien itu. Semua gas tidak yang diserap oleh pasien itu dilelahkan melalui katup lepas tekanan yang dapat disetel, tidak ada aliran sepanjang peredam CO2, dan tidak ada gas ditiupkan kembali oleh pasien. Di dalam sistem parsial rebreathing (semiopen atau semiclosed), gas segar mengalirkan ke dalam sirkit nafas kurang dari ventilasi menit yang disediakan kepada pasien , lebih besar dari tingkat pengambilan dari semua gas oleh pasien. Perbedaan antara gas yang segar mengalirkan dan pengambilan pasien memadai;sama dengan membuang volume dari klep pembebasan?lukisan timbul tekanan. Oleh karena itu, gas yang dihembuskan dapat wadah barang-barang promosi dari tiga kursus: Itu dapat diungsikan oleh katup lepas tekanan, yang diserap oleh peredam CO2, atau yang ditiupkan kembali oleh pasien. Suatu sistim nafas kembali yang total (sistem tertutup) tidak mengungsikan setiap gas melalui katup lepas tekanan yang dapat disetel. Hal ini menyiratkan bahwa semua gas yang dihembuskan kecuali CO2 ditiupkan kembali, berakhir CO2 yang harus dihapuskan oleh peredam CO2 untuk mencegah hiperkapnia, dan jumlah yang total dari gas yang segar yang dikirimkan kepada sistim itu harus hampir sama jumlah dari gas yang dipungut oleh paru-paru pasien itu. Gas yang segar mengalirkan yang diperlukan untuk memelihara tegangan sebagian alveoli yang diinginkan dari zat dan oksigen yang anestetik tergantung pada pengambilan dan laju metabolisme anestetik. Laju alir ini dicapai dengan memelihara kedua-duanya suatu volume sirkit yang tetap, sebagai yang dicerminkan dalam satu ekspiratori akhir yang tidak berubah yang bernafas volume kantong atau tingginya embusan ventilator, dan suatu konstan berakhir konsentrasi oksigen. Apakah Keuntungan- dan Kerugian dari Closed-Circuit Anesthesia? Rebreathing gas-gas anestetik memelihara panas dan kelembaban, polusi pengurangan-pengurangan anestetik, menunjukkan prinsip-prinsip dari pengambilan yang anestetik, dan mengizinkan[membiarkan awal pendeteksian sirkit bocor dan metabolisme berubah. Laju alir adalah suatu faktor penentu yang utama dari biaya asiri anestetik. Beberapa anesthesiologists, bagaimanapun, mempertimbangkan; menganggap bahwa teknik-teknik siaran terbatas memaksakan suatu resiko yang lebih besar dari hipoksia, hiperkapnia, dan terlalu banyak anestetik. Tentu saja, siaran terbatas anesthesia memerlukan kewaspadaan yang lebih tinggi dan suatu pemahaman yang menyeluruh farmakokinetika. Beberapa mesin yang anestetik tidak bisa kirim arus-arus rendah karena mereka mempunyai laju alir oksigen wajib lebih besar dari konsumsi oksigen yang metabolisme atau tidak mengizinkan[membiarkan administrasi campuran gas berpotensi hypoxic.

Apa Faktor-Faktor Menentukan Ongkos Delivering satu Inhalasi Anestetik? Laju alir gas segar hanyalah satu faktor bahwa menentukan konsumsi zat yang anestetik. Pertimbangan-pertimbangan lain termasuk potensi, daya larut darah dan jaringan/tisu, dan jumlah dari uap air menghasilkan per mililiter dari cairan anestetik. Sungguh-sungguh, harga yang dibebankan kepada apotik oleh pabrikan memainkan satu peran yang penting, seperti(ketika akan setiap peralatan khusus yang diperlukan karena penyerahan atau monitoring. Lebih sedikit yang jelas nyata adalah faktor-faktor yang tidak langsung bahwa pengaruh membebaskan/memecat dari ruang; kamar kesembuhan atau rumah sakit: waktu untuk membangkitkan, timbulnya tentang memuntahkan, dan seterusnya. Apakah Peralatan Khusus Yang Penting Bagi Closed-Circuit Anesthesia? Anesthesia umum harus tidak pernah ada dilaksanakan tanpa satu penganalisis oksigen di dalam bernafas sirkit. Selama arus yang rendah anesthesia, konsentrasi-konsentrasi oksigen di dalam [otot/dahan/anggota] ekspiratori bisa dengan mantap lebih rendah dari di dalam [otot/dahan/anggota] yang penarikan napas oleh karena konsumsi oksigen pasien itu. Oleh karena itu, itu sudah diusulkan bahwa konsentrasi oksigen ekspiratori di/terukur kapan pun sistim anesthesia tertutup. Gas bocor di dalam sistim yang anestetik akan menghalangi perkiraan-perkiraan dari konsumsi nitro oxida dan oksigen. Kebocoran-kebocoran ini bersifat sebanding untuk berarti tekanan trayek udara dan waktu penarikan napas. Sistem lingkaran modern mempunyai lebih dari 20 lokasi potensial dari kebocorankebocoran, termasuk peredam, koneksi-koneksi tabung, klep-klep yang searah, pipa karet karet, dan bernafas kantong (lihat kasus Diskusi, Bab 4). Alat Penguap dan alat ukur aliran harus akurat pada arus-arus yang rendah dan bermacam-macam sirkit memaksa. Satu alternatif ke(pada suatu alat penguap adalah injeksi langsung zat yang mudah menguap ke dalam ekspiratori anggota bernafas sirkit. Bagaimana Persyaratan-Persyaratan Oksigen Meramalkan selama Closed-Circuit Anesthesia? Anesthesia menetapkan suatu laju metabolisme yang fundamental yang adalah tergantung atas berat/beban dan suhu tubuh pasien itu. Konsumsi oksigen metabolisme fundamental (O2) 10 kali sama suatu berat/beban pasien di dalam kilogram-kilogram kepada kuasa(tenaga tiga perempat:

Untuk suatu pasien 70-kg, konsumsi oksigen adalah

Persyaratan-persyaratan oksigen berkurang oleh 10% untuk masing-masing derajat tingkat di bawah 376°C:

Ini hanyalah suatu model untuk ramalan. Persyaratan-persyaratan oksigen nyata bertukar-tukar, dan harus ditentukan untuk masing-masing pasien. Sebagai contoh, goncangan hypovolemic, hypothyroidism, dan cross-clamping aortic dihubungkan dengan konsumsi oksigen metabolisme yang dikurangi. Di dalam kontras, hipertermi malignan, hipertiroidisme, dan yang berkenaan dengan panas membakar menjurus kepada lebih besar dari persyaratan-persyaratan oksigen yang diramalkan. Meningkatkan kedalaman anesthesia tidak dengan mantap mengubah laju metabolisme fundamental kecuali jika jaringan/tisu perfusion dikompromikan. Apa Yang Merupakan Relationship antara Oxygen Consumption dan CO2 Production?

Produksi gas asam-arang adalah kira-kira 80% dari konsumsi oksigen (dengan kata lain, perbandingan berhubung pernapasan =08):

Berapa Banyak Ventilasi Diwajibkan Untuk Memelihara Normocapnia? Ventilasi menit adalah jumlahan dari ventilasi dan ventilasi yang alveoli ruang mati ruang mati dan peralatan yang anatomic. Normocapnia adalah kira-kira suatu konsentrasi 56% alveoli CO2:

Oleh karena itu, ventilasi alveoli harus cukup untuk melemahkan 194 mL dari berakhir CO2 ke(pada suatu konsentrasi 56%:

ruang mati Anatomic diperkirakan sebagai 1 mL/kg/breath:

Ruang mati peralatan berisi terutama dari ventilasi tidak terasa perluasan bernafas sirkit selama ventilasi tekanan yang positif. Ini dapat diperkirakan jika pemenuhan sirkit dan tekanan trayek udara puncak dikenal:

Oleh karena itu, pada suatu laju respiratori dari 10 breaths/min, ventilasi total sebagai yang di/terukur oleh suatu spirometer harus T= 3393 + 700 + 2000 =6093 mL/min, dan volume pasang surut akan 609 mL sama. Bagaimana Pengambilan dari suatu Asiri Diramalkan Anestetik? pengambilan Anestetik oleh peredaran paru-paru tergantung pada koefisien pembagi blood/gas zat itu ( b/g), perbedaan alveolar/venous (CA–V), dan keluaran jantung ( ):

Koefisien pembagi blood/gas zat-zat yang anestetik telah secara eksperimen ditentukan (lihat Table 7–1). Pada awal satu prosedur yang anestetik, konsentrasi yang pembuluh darah yang anestetik adalah kosong, sehingga perbedaan alveolar–venous memadai;sama dengan konsentrasi yang alveoli. Konsentrasi yang alveoli yang diperlukan karena anesthesia berhub dg pembedahan adalah pada umumnya 13 MAC (lihat Table 7–3). Keluaran jantung (dL/min) dihubungkan dengan konsumsi laju metabolisme dan oksigen:

Jadi; Dengan demikian, tingkat pengambilan halotana (satu) oleh peredaran paru-paru pada akhir menit yang pertama anesthesia dapat diramalkan:

Ketika organ/ bagian badan mengisi dengan yang anestetik, tingkat pengambilan merosot. Satu model matematika yang empirik bahwa lekat sesuai dengan mengamati pengambilan menunjukkan bahwa masuk dalam barisan pengambilan adalah kebalikannya yang sebanding kepada akar dua dari waktu (square-root-of-time model). Dengan kata lain, pengambilan pada 4 min adalah satu separuh bahwa pada 1 min dan dua kali bahwa pada 16 min. Jadi; Dengan demikian, tingkat pengambilan di dalam contoh kita(kami akan menjadi 112 mL/min ( 112 ÷ 1)pada akhir menit yang pertama, 56 mL/min ( 112 ÷ 2)pada akhir menit yang keempat, dan 28 mL/min ( 112 ÷ 4)pada akhir menit 16. Di dalam. umum, tingkat pengambilan pada setiap waktu (t) adalah

Bagaimana Mungkin Amount dari Anestetik Taken Up Be Predicted dari Tingkat Uptake? Dosis anestetik kumulatif pada setiap waktu t dapat ditentukan dengan pengintegrasian fungsi tingkat (menemukan bidang di bawah kurva FA/FI):

Oleh karena itu, pada 1 min, jumlah yang total dari yang anestetik bahwa sudah dipungut adalah 224 mL; suatu jumlah keseluruhan dari 448 mL dipungut oleh 4 min; dan 672 mL dipungut oleh 9 min. Cara lain dinyatakan, 224 mL diwajibkan untuk memelihara suatu konsentrasi alveoli yang tetap selama masing-masing square-root-of-time interval. Kuantitas ini disebut dosis tunggal. Apa Yang Sesungguhnya Adalah Dosis Cat Dasar? Bernafas sirkit, kapasitas pasien yang bersifat sisa fungsional itu, dan seperti arteriperedaran harus berdasarkan persiapan anestetik sebelum pengambilan jaringan/tisu dapat mulai. Jumlah dari yang diperlukan yang anestetik kepada yang utama bernafas sirkit dan kapasitas bersifat sisa fungsional memadai;sama dengan volume mereka yang yang dikombinasikan (kira-kira 100 dL) dikalikan dengan konsentrasi alveoli yang diinginkan (13 MAC). Dengan cara yang sama, jumlah dari yang diperlukan yang anestetik kepada yang utama seperti arteriperedaran memadai;sama dengan darah volume— roughly sepadan dengan berhubungan dengan jantung output—multiplied oleh konsentrasi yang diinginkan dan koefisien pembagi blood/gas. Untuk kesederhanaan, dua dosis-dosis cat dasar ini dianggap sebagai sama dengan dosis tunggal nya. Jadi; Dengan demikian, selama menit yang pertama anesthesia, dua dosis tunggal diatur: satu sebagai suatu dosis cat dasar dan yang lain untuk pengambilan jaringan/tisu. Dengan Apa Yang Metoda-Metoda Dapat suatu Dosis Tunggal dari Anestetik Be Administered selama suatu Square-Root-of-Time Interval? 224 mL dari uap air halotana dapat diatur oleh suatu alat penguap belanga besar dari tembaga atau satu variabel zat spesifik membypass alat penguap, atau itu dapat secara langsung disuntik sebagai suatu cairan ke dalam ekspiratori anggota sirkit anesthesia. Karena tekanan uap dari halotana adalah 243 juta Hg pada 20°C, konsentrasi halotana yang meninggalkan pentas suatu belanga besar dari tembaga adalah 243 ÷760, atau 32%. Oleh karena itu, 477 mL dari oksigen harus masuk suatu

belanga besar dari tembaga selama nya interval selama 224 mL dari uap air halotana untuk pergi (lihat penyamaan keluaran uap air di Bab 4):

alat penguap Zat spesifik modern kirim suatu konsentrasi yang tetap zat dengan mengabaikan arus. Oleh karena itu, jika arus yang total (nitro oxida, oksigen, dan uap air anestetik) adalah 5 L selama sekali interval, suatu konsentrasi 45% diperlukan:

Injeksi langsung ke dalam sirkit dari suatu gelas/kaca menyemprot dengan suatu keran yang metal adalah satu cara mudah untuk mengurus zat-zat mudah menguap. Masing-masing mililiter dari halotana cairan, isoflurane, desflurane, atau sevoflurane mewakili; menunjukkan kira-kira 200 mL (±10%) dari uap air. Oleh karena itu, suatu yang kecil lebih dari (sekedar) 1 mL perlu untuk disuntik selama sekali interval:

Dapatkah Pengambilan Nitro Oxida Diramalkan di suatu Similar Manner? Ramalan-ramalan yang serupa dapat dibuat untuk oxide—with mengandung nitrogen dua kecakapan. Pertama-tama, 13 MAC (kira-kira 137% N2O) tidak bisa dikirimkan pada tekanan udara oleh karena kepastian dari hipoksia. Ke dua, karena 30% dari penyediaan darah kepada organ/ bagian badan sangat perfused dilangsir, hanya 70% dari nitro oxida yang diramalkan adalah benar-benar dipungut oleh darah recirculating melalui paru-paru. Hal ini memperkenalkan suatu faktor shunt dari 07 ke dalam penyamaan pengambilan:

Untuk suatu pasien 70-kg pada nitro oxida 65%:

Dosis tunggal untuk nitro oxida akan menjadi

Suatu dosis cat dasar yang besar diperlukan:

Oleh karena itu, beberapa liter-liter dari nitro oxida akan diatur di dalam menit yang pertama suatu prosedur nitro oxida anestetik. Di dalam praktek klinis, nitro oxida adalah dengan pengalaman diatur di dalam sejumlah cukup untuk memelihara volume sirkit seperti yang dihakimi oleh konstan bernafas ukuran kantong atau tingginya dari suatu berdiri embusan ventilator. Jika berakhir tingkatan-tingkatan

air terjun konsentrasi oksigen yang bisa diterima di bawah, oksigen yang metabolisme mengalirkan (242 mL/min) ditingkatkan. Sixty-five nitro oxida persen anesthesia akan dilampirkan dengan zat-zat mudah menguap atau yang kedalam pembuluh darah. Karena MAC adalah bahan tambahan, 065 MAC dari asiri anestetik diwajibkan untuk mencapai suatu jumlah keseluruhan dari 13 MAC. Dengan Singkat Menguraikan Beberapa menit Yang Awal suatu Closed-Circuit Anestetik Procedure dengan Nitro Oxida dan Halothane. Setelah preoxygenation, induksi/pelantikan yang kedalam pembuluh darah, dan intubasi, oksigen mengalirkan di-set kepada persyaratan oksigen metabolisme yang diramalkan (242 mL/min). Pada waktu yang sama, nitro oxida diatur pada 6–8 L/min kepada yang utama sirkit dan kapasitas pasien yang bersifat sisa fungsional itu. Ketika berakhir oksigen menetes jatuh ke(pada 40%, nitro oxida itu dikurangi menjadi memenuhi dihitung tingkat pengambilan (2070 mL per square-root-of-time interval), dan katup lepas tekanan yang dapat disetel tertutup. Jika embusan ventilator atau bernafas kantong menandai (adanya) suatu peningkatan atau mengurangi volume sirkit, meter alir nitro oxida disesuaikan secara setimpal. Jika berakhir air terjun konsentrasi oksigen terlalu rendah, laju alir oksigen ditingkatkan. Cat Dasar dan dosis tunggal dari asiri anestetik dapat diatur oleh yang manapun dari metoda-metoda dinggambarkan. Interval pendosisan dan sejumlah hanyalah ramalan-ramalan. Dosis yang benar untuk masing-masing pasien ditentukan oleh tanda-tanda yang klinis dari kedalaman yang anestetik: tekanan darah, laju denyutjantung, laju respiratori, menyobek, pupillary berubah, diaforesis, gerakan, dan semacamnya. Pengarang-pengarang itu berniat untuk berterima kasih kepada Harry J.J. Lowe, MILIDARCY, untuk sumbangan nya pada diskusi kasus ini.

SUGGESTED READING

Cittanova M-L, Lelongt B, Verpont M-C: Fluoride ion toxicity in human kidney collecting duct cells. Anesthesiology 1996;84: 428. A reexamination of the mechanism of methoxyflurane metabolism and nephrotoxicity. Ebert TJ: Myocardial ischemia and adverse cardiac outcomes in cardiac patients undergoing noncardiac surgery with sevoflurane and isoflurane. Anesth Analg 1997;85:993. This article by the Sevoflurane Ischemia Study Group concludes that there is no difference in the incidence of myocardial ischemia between sevoflurane and isoflurane. Eger EI, Bowland T, Ionescu P: Recovery and kinetic characteristics of desflurane and sevoflurane in volunteers after 8-h exposure, including kinetics of degradation products. Anesthesiology 1997;87:527. An excellent overview of the pharmacokinetics of these zatts. Evers AS, Maze M: Anestetik Pharmacology. Physiologic Principles and Clinical Practice. Churchill Livingstone, 2004. An excellent pharmacological review of all anestetik drugs including the inhalation zatts.

Ghatge S, Lee J, Smith I: Sevoflurane: an ideal zatt for adult day-case anesthesia? Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:917. Excellent review of sevoflurane, concluding that some of its characteristics make it desirable for outpatient surgical procedures. Costs and institutional practices must be taken into account. There is no evidence of earlier postanesthesia care unit discharge with sevoflurane.

Njoku D, Laster MJ, Gong DH: Biotransformation of halothane, enflurane, isoflurane, and desflurane to trifluoroacetylated liver proteins: association between protein acylation and hepatic injury. Anesth Analg 1997;84:173. A review of the hepatotoxicity of several volatile anestetik zatts and its relationship to their metabolism.

Stoelting RK: Pharmacology and Physiology in Anestetik Practice, 3rd ed. Lippincott, 1999. One of the best discussions of the clinical pharmacology of volatile anestetik zatts. Summors AC, Gupta AK, Matta BF: Dynamic cerebral autoregulation during sevoflurane anesthesia: a comparison with isoflurane. Anesth Analg 1999;88:341. This study confirms the decreased effects of sevoflurane on cerebral autoregulation. Sun X, Su F, Shi Y, Lee C: The "second gas effect" is not a valid concept. Anesth Analg 1999;88:188. This study failed to show any increase in volatile anestetik concentration due to nitrous oxide administration.