Optima

OPTIMA PREPARATION

| DR. SEPRIANI | DR. YOLINA | DR. CEMARA | | DR. AARON | DR. CLARISSA | DR. OKTRIAN | DR. REZA |

Jakarta Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007 Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872 WA. 081380385694/081314412212

Medan Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung Sari, Kec. Medan Selayang 20132 WA/Line 082122727364

w w w. o p t i m a p r e p . c o . i d

1

SOAL Anak Quickdraw Synchron berusia 5 tahun dibawa ibunya ke poliklinik dengan keluhan belum dapat bicara dan tidak dapat mengenal anggota tubuh. Meski sudah diajarkan berulang kembali oleh gurunya, anak masih sulit untuk berbicara lancar ataupun mengingat. Segala hal seperti makan dan mandi pun harus dibantu oleh ibunya. Pada pemeriksaan IQ didapatkan hasil 32. Diagnosis pada anak ini adalah… A. RM ringan B. RM sedang C. RM ringan-sedang D. RM berat E. RM sangat berat

RETARDASI MENTAL • Retardasi mental merupakan suatu penurunan fungsi intelektual secara menyeluruh yang terjadi pada masa perkembangan dan dihubungkan dengan gangguan adaptasi sosial (AAMD). • 3 komponen utama yang terganggu: penurunan fungsi intelektual, adaptasi sosial, dan masa perkembangan. • Menurut PPDGJ III, Ketentuan subtipe retardasi mental meliputi: • • • •

F70: Ringan (IQ 50-69) F71: Sedang (IQ 35-49) F72: Berat (IQ 20-34) F73: Sangat Berat (<20)

Ringan

• Masih dapat dididik (educable) • Komunikasi sehari-hari masih baik • Masih dapat merawat diri secara independen (makan, mandi, mencuci) • Kesulitan utamanya pada pekerjaan akademik di sekolah (terutama membaca dan menulis)

Sedang

• Retardasi mental yang dapat dilatih (trainable) • Keterlambatan pemahaman dan penggunaan bahasa • Kemampuan motorik dan kemampuan merawat diri terbatas, butuh pengawasan • Kemampuan sekolah terbatas

Berat Sangat Berat

• Kemampuan serupa dengan RM sedang • Pada kelompok ini, kemampuan motorik sangat terbatas • Umumnya disertai defisit neurologis

• Sangat terbatas untuk mengerti instruksi • Sangat terbatas dalam mobilitas • Hanya mampu komunikasi non verbal yang sederhana Sari Pediatri, Vol. 2, No. 3, Desember 2000

RM Ringan • 85% dari populasi yang mengalami RM • Pemahaman dan penggunaan bahasa cenderung terlambat, sebagian besar dapat mencapai kemampuan bicara sehari-hari • Kebanyakan dapat mandiri penuh, meskipun perkembangannya lebih lambat • Kesulitan terutama dalam pekerjaan sekolah yang bersifat akademik • Dapat bersekolah hingga jenjang SMA

RM Sedang • 10% dari populasi yang mengalami RM • Adanya kesenjangan (diskrepansi) keterampilan visuo-spasial, interaksi sosial dan bahasa sederhana • Memerlukan dukungan dan pelayanan sepanjang hidup • Kondisi yang menyertai: autisme, epilepsi, disabilitas neurologik • Dapat bersekolah hingga kelas II dan III

RM Berat • 3-4% dari populasi yang mengalami RM • Pada umumnya mirip dennga RM sedang dalam hal klinis, etiologi organik, kondisi menyertai, dan tingkat prestasi yang rendah • Terdapat gangguan motrik yang mencolok atau defisit lain yang menyertai kerusakan sistem saraf pusat menetap • Memerlukan supervisi ketat dan pelayanan khusus sepanjang hidup

RM Sangat berat • 1-2% dari populasi yang mengalami RM • Pemahaman dan penggunaan bahasa sederhana terbatas, hanya dapat mengerti perintah dasar dan mengajukan permohonan dasar • Mengalami gangguan fungsi motorik dan sensorik berat sejak awal masa anak-anak • Kondisi yang menyertai: epilepsi, hendaya lihat, daya dengar. • Memerlukan pelatihan khusus untuk melakukan kegiatan dasar (makan, BAB, BAK) • Etiologi: • Prenatal (kelainan genetik, malformasi kongenital, infeksi maternal) • perinatal (infeksi perinatal, asfiksia, hiperbilirubinemia) • post natal (infeksi, tumor otak, enseflaitis)

2

SOAL Tuan Junk Synchron usia 48 tahun merasa cemas dan ketakutan hingga tidak bisa berangkat kerja. Pasien 1 minggu yang lalu mengalami kecelakaan mobil dimana saat pasien mengemudi, pintu mobil pasien ditabrak motor sangat kencang hingga penyok dan menjepit kaki pasien. Pasien baru dapat dikeluarkan setelah pintu tersebut digergaji. Sejak saat itu pasien tidak berani naik mobil ataupun taksi, juga tidak berani naik motor. Diagnosis pada pasien adalah… A. Stress akut B. Stress berat C. Gangguan penyesuaian D. PTSD E. Gangguan kepribadian histrionik

GANGGUAN MENTAL SESUDAH TRAUMA

GANGGUAN MENTAL PASCA TRAUMA Gangguan

Karaktristik

Reaksi stres akut

Kesulitan berkonsentrasi, merasa terlepas dari tubuh, mengingat detail spesifik dari peristiwa traumatik (prinsipnya gejala serupa dengan PTSD), terjadinya beberapa jam setelah kejadian traumatis, dan paling lama gejala tersebut bertahan selama 1 bulan.

Reaksi stres pasca trauma (Post traumatic stress disorder/ PTSD)

Adanya bayang-bayang kejadian atau flashback yang persisten, mengalami gejala penderitaan bila terpajan pada ingatan akan trauma aslinya, menimbulkan hendaya pada kehidupan sehari-hari. Gejala terjadi selama 1-6 bulan.

Pedoman Diagnosis Reaksi Stres Akut

Reaksi Terhadap Stres Berat • Reaksi stres akut: – Harus ada kaitan waktu yang jelas antara stresos yang luar biasa dengan onset gejala – Ditemukan gejala: • Terpaku, depresi, ansietas, marah, kecewa, overaktif, penarikan diri • Pada kasus yang dapat dialihkan dari stresornya, gejala dapat menghilang dengan cepat. Dalam hal stres menjadi berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejala baru mereda setelah 24-48 jam.

– Diagnosis ini tidak boleh digunakan untuk keadaan kambuhan mendadak dari gejala-gejala pada individu yang sudah menunjukkan gangguan psikiatrik sebelumnya.

Reaksi Stres Akut vs PTSD vs Gangguan Penyesuaian Reaksi Stres Akut

Ggn. Penyesuaian

PTSD

Tipe stresor

Berat (kejadian traumatis, kehilangan orang terdekat)

Ringan-sedang

Berat (kejadian traumatis, kehilangan orang terdekat)

Waktu antara stresor dan timbulnya gejala

Beberapa hari hingga maksimal 4 minggu

Maksimal 3 bulan

Bisa bertahuntahun

Durasi gejala

Maksimal 1 bulan

Maksimal 6 bulan setelah stresor berakhir

>1 bulan

3

SOAL Tuan Nitro Synchron usia 42 tahun merasa cemas dan dada berdebar setiap kali melihat lift. Pasien pernah kecelakaan di sebuah mall dimana kabel dari lift yang dinaiki pasien terlepas dari geriginya yang menyebabkan lift pasien jatuh dari lantai 2 ke lantai dasar. Pasien selamat tapi mengalami patah tulang. Kejadian sudah terjadi 2 bulan yang lalu tapi bila pasien melihat lift akan terbayang kembali kejadian tersebut. Tatalaksana yang tepat diberikan kepada pasien adalah… A. Quetiapine B. Haloperidol C. Clozapine D. Sertraline E. Lithium

GANGGUAN MENTAL SESUDAH TRAUMA

Post Traumatic Stress Disorder • Pasien terpapar (mengalami sendiri atau melihat) terhadap kejadian traumatik yang mengancam nyawa atau menyebabkan cedera serius terhadap diri sendiri ataupun orang lain sehingga timbul rasa ketakutan. • Terjadi pengalaman kembali (reexperience) dalam bentuk: • Teringat kembali tentang kejadian yang berulang • Mimpi buruk tentang kejadian yang berulang • Bersikap/merasa kejadian traumatik terjadi kembali • Distres psikologis berat ketika terpapar pada hal-hal yang mengingatkan terhadap kejadian traumatik, baik internal maupun eksternal

Diagnosis Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) • Diagnosis baru bisa ditegakkan apabila gangguan stres pasca trauma ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat. • Gejala yang harus muncul sebagai bukti tambahan selain trauma bahwa seseorang telah mengali gangguan ini adalah: 1.

Individu tersebut mengalami mimpi-mimpi atau bayang-bayang dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang kembali (flashback)

2.

Muncul gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku, gejala ini mungkin saja mewarnai hasil diagnosis akan tetapi sifatnya tidak khas.

PPDGJ-III

Penatalaksanaan Terapi utama yang direkomendasikan antara lain: • Cognitive Behavioral Therapy • Fokus terhadap hubungan antara pikiran, perasaan, dan perilaku. • Menargetkan masalah dan gejala pada saat ini, titik berat pada perilaku, perasaan dan pikiran yang menyebabkan gangguan fungsional • Cognitive Processing Therapy • Bagian dari CBT yang secara spesifik membantu pasien untuk memodifikasi keyakinan pasien terhadap trauma • Cognitive Therapy • Berasal dari CBT, memodifikasi penilaian dan ingatan pesimistik dari trauma, dengan tujuan merubah perilaku/pikiran yang mengganggu kehidupan seharihari pasien. • Prolonged Exposure • Tipe CBT spesifik yang bertujuan mengajari pasien untuk dapat mendekati kembali ingatan, perasaan, dan situasi yang berhubungan dengan trauma secara gradual. • Dengan menghadapi trauma tersebut, pasien mempelajari bahwa ingatan dan hal yang berhubungan dengan trauma tidak berbahaya dan tidak perlu dihindari.

Terapi tambahan (conditional) • Brief Eclectic Psychotherapy • Kombinasi CBT dan pendekatan psikodinamik. • Menitikberatkan perubahan terhadap rasa malu dan bersalah dan menekankan hubungan pasien dan terapis. • Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapy • Mendukung pasien untuk dapat fokus pada ingatan trauma sementara mendapat stimulus simultan (umumnya gerakan mata), yang dihubungkan dengan berkurangnya ingatan vivid dan emosi terhadap trauma • Narrative Exposure Therapy • Membantu pasien membuat narasi hidup yang meliputi pengalaman traumatik. • Umumnya digunakan pada terapi kelompok • Farmakoterapi • Obat yang disarankan adalah antidepresan golongan SSRI (fluoxetine, paroxetine, dan sertraline) dan venlafaxine(SNRI)

INTERVENSI FAMAKOLOGI • Intervensi farmakologis lini pertama yang direkomendasikan adalah SSRI (sertraline, paroxetine, fluoxetine. • Dosis permulaan dapat rendah (fluoxetine 10mg.; sertraline, 25mg; paroxetine, 10mg.) • Sementara obat yang lain dalam kategori ini mungkin menguntungkan, seperti citalopram dan fluvoxamine, namun tidak ada bukti sama sekali dalam hal escitalopram.

• Di daerah di mana pertimbangan formulari atau biaya menghalangi pemakaian SSRI atau SNRI's, trisiklik imipramin atau amitriptilin dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan lini pertama http://www.ipap.org/pdf/ptsd/bahasa/IPAP_PTSD_Notes_BAHASA.pdf

4

SOAL Nyonya Fleur Synchron usia 32 tahun dibawa ke UGD RS karena demam tinggi dengan suhu 40 C. Keluhan dirasakan setelah pasien berobat ke dokter karena gangguan skizofrenia dan diberi obat oleh dokter. Pemeriksaan vital didapatkan nadi 110x/menit dan pernafasan 24x/menit, didapatkan banyak keringat. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kenaikan tonus otot dan kekakuan. Apa diagnosis yang paling mungkin? A. Tardive diskinesia B. Neuroleptic malignant syndrome C. Reaksi distonia D. Drug induced parkinsonism E. Extrapyramidal syndrome

SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA • Rare, but life-threatening, idiosyncratic reaction to neuroleptic medications • Characterized by fever, muscular rigidity, altered mental status, and autonomic dysfunction. • Often occurs shortly after the initiation of neuroleptic treatment, or after dose increases.

Tanda Kardinal Sindrom Neuroleptik Maligna • Rigiditas otot berat • Hipertermia (suhu>38°C) • Instabilitas otonom • Penurunan kesadaran

http://emedicine.medscape.com/article/816018-overview

Tatalaksana • Tatalaksana utama bersifat suportif • Pasien perlu dirawat di ICU • Yang paling penting: • semua obat neuroleptik (antipsikotik) harus dihentikan. • Umumnya gejala akan hilang dalam 1-2 minggu setelah penghentian obat neuroleptik

http://emedicine.medscape.com/article/816018-overview

Efek Samping ANTIPSIKOTIK: \ GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

5

SOAL Tuan Change Synchron, 20 tahun datang dibawa keluarganya ke dokter umum. Menurut keluarganya pasien sering bersikap aneh 1 bulan ini. Pasien kemarin baru saja dipukuli warga sekitar karena ketahuan sedang mengintip perempuan kost tetangganya yang sedang mandi. Menurut pasien, pasien sangat suka melakukan hal tersebut karena membangkitkan gairah. Kemungkinan diagnosis pasien ini adalah... A. Fetishisme B. Voyeurism C. Transverse Fetishisme D. Frotteurisme E. Ekhibisionisme

Gangguan parafilia • Gangguan parafilia: • kondisi gangguan/penyimpangan seksual menyangkut dorongan seksual yang intens melibatkan objek hingga aktivitas tidak lazim yang diperlukan untuk mengalami gairah seksual dan orgasme

• Fetishistic disorder/Fetishisme • Mengandalkan objek benda mati sebagai rangsangan untuk bangkitkan keinginan seksual dan berikan kepuasan seksual • Kebanyakan benda atau objek fetish adalah ekstensi tubuh manusia: pakaian, sepatu, dll • Objek fetish sumber utama yang penting sekali untuk respon seksual yang memuaskan atau untuk memperoleh gairah seksual

• Transfetisism/Transvestisme fetishistik • Munculnya gairah seksual dengan melakukan cross-dressing • Pakaian lawan jenis tidak hanya untuk dipakai, namun untuk ciptakan penampilan lawan jenis (biasanya lebih dari satu barang, termasuk rambut palsu dan make up, beda dengan fetishisme)

Gangguan parafilia • Voyeuristic disorder/ Voyeurisme • Kecenderungan berulang atau menetap untuk mengintip/melihat orang yang lakukan hubungan seksual atau berperilaku intim seperti sedang membuka pakaian, tanpa disadari orang bersangkutan (yang diintip)

• Ekshibisionisme • Memperoleh gairah seksual dengan memperlihatkan atau memamerkan alat kelamin kepada orang asing atau banyak orang di tempat umum tanpa ajakan atau niat berhubungan lebih akrab

• Frotteuristic • Memperoleh gairah seksual dengan menyentuh atau menggesekkan genital pada orang lain tanpa persetujuan

Gangguan parafilia • Sexual masochism disorder • Muncul gairah seksual intens bila disakiti, dipermalukan, diikat, dipukuli

• Sexual sadism disorder • Muncul gairah seksual intens bila melihat orang lain menderita atau menyakiti orang lain

• Pedofilia • Muncul gairah seksual intens melibatkan aktivitas seksual dengan anak anak (usia ≤13 tahun)

6

SOAL Seorang pria bernama Accel Synchron, 24 tahun, dibawa oleh istrinya datang ke praktek doktek dengan keluhan selalu marahmarah kepada istrinya. Sang suami terkadang melakukan itu tanpa alasan, bahkan bisa marah-marah karena hal kecil. Hal ini sudah berlangsung selama 4 minggu terakhir. Ketika ditanya kepada suaminya hal itu terkadang dilakukan karena dia kesal karena baru saja dimarahi bos di kantor. Pembelaan ego apakah yang dipakai suaminya ini? A. Represi B. Proyeksi C. Sublimasi D. Introyeksi E. Displacement

Defense Mechanism • Mekanisme pertahanan diri yang dilakukan oleh seseorang bertujuan untuk : – – – –

mengurangi risiko kegagalan; mengurangi kecemasan (anxiety); mengurangi perasaan yang menyakitkan; mempertahankan perasaan layak (aman) dan harga diri.

• Terdapat berbagai mekanisme pertahanan yang sering dijumpai dalam praktik sehari-hari: – represi, supresi, regresi, proyeksi, introyeksi, simbolisasi, displacement, dll.

S

• • • •

Almost always pathological Appears insane and irrational These are the psychotic defense Found in dreams and throughout childhood

Projection

C

7

SOAL Seorang perempuan bernama Performapal Odd Eyes synchron, 65 tahun, datang ke RS dengan penurunan daya ingat sejak suaminya meninggal setahun yang lalu. Aktivitas sosial pasien berkurang seperti sekarang pasien jadi malas pergi arisan yang dulu disukainya, namun pekerjaan rumah tangga masih dikerjakan dengan baik. Pada pemeriksaan, pasien tampak kurang semangat dan mengatakan dirinya tidak mampu mengikuti instruksi dokter. Pemeriksaan fisik dan lab normal. Hasil pemeriksaan psikogeriatrik MMSE 25. Apa diagnosisnya? A. Mild cognitive impairment B. Demensia Alzheimer C. Pseudodemensia D. Depresi berat E. PTSD

Demensia vs Pseudodemensia • Pseudodemensia merupakan penurunan fungsi kognitif yang terjadi sementara akibat adanya gangguan psikiatri yang mendasari (biasanya depresi)

http://www.encephalos.gr/48-3-07e.htm

DEMENSIA Pedoman diagnostik demensia (PPDGJ III): • Adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir, yang sampai mengganggu kegiatan harian seseorang (personal activities of daily living) seperti : mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, buang air besar dan kecil. • Tidak ada gangguan kesadaran (clear consciousness) • Gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit 6 bulan

Deteksi Dini Demensia • Dengan menggunakan mini mental state examination (MMSE)/ Folstein test. • Interpretasi skor MMSE: – 24-30: kognitif normal – 19-23: mild cognitive impairment – 10-18: moderate cognitive impairment – <=9: severe cognitive impairment

Demensia

Practical Guidelines for the Recognition and Diagnosis of Dementia, J Am Board Fam Med May-June 2012 vol. 25 no. 3 367-382

Mild Cognitive Impairment (MCI) dan Demensia

Mild cognitive impairment (MCI)merupakan permulaan dari terjadinya demensia. Pada MCI, gangguan umumnya pada analisa dan pengambilan keputusan sehingga belum mengganggu kegiatan sehari-hari seperti mandi, makan, memakai sepatu dll seperti yang terdapat pada demensia.

MCI - Demensia

8

SOAL Seorang laki-laki bernama Synchron Carrier, usia 27 tahun dibawa oleh ibunya ke dokter karena ibunya merasa anaknya tidak bisa berbicara dengan normal. Pasien sering diejek karena berbicara tidak nyambung. Saat berbicara didapatkan pasien menggunakan gabungan kosakata yang aneh seperti “Tadi Honda saya ompong bersendawa kabel listrik dengan saos kursi. Rusaknya pahit komputer dimandikan tidak .” Apakah kelainan yang tersebut? A. Konfabulasi B. Sirkumtansial C. Inkoheren D. Mutisme selektif E. Flight of ideas

GANGGUAN PROSES PIKIR Gangguan bentuk pikir Gangguan proses pikir

Gangguan isi pikir Gangguan arus pikir

1. Gangguan Bentuk Pikir Jenis

Karakteristik

Derealistik

Tidak sesuai dengan kenyataan tetapi masih mungkin terjadi, misalnya: “saya adalah seorang presiden”

Dereistik

Tidak sesuai dengan kenyataan, lebih didasarkan pada khayalan, misal: “saya adalah seorang malaikat”

Autistik

Pikiran yang timbul dari fantasi, berokupasi pada sebuah ide. Secara emosional terlepas dari orang lain.

Tidak logis/ magical thought

Berorientasi pada hal-hal yang bersifat magis

Pikiran konkrit

Pikiran terbatas pada satu dimensi arti, pasien mengartikan kata/kalimat apa adanya, tidak mampu berpikir secara metafora. Contoh: meja hijau = meja yang berwarna hijau.

2. Gangguan Isi Pikir Jenis

Karakteristik

Waham

Keyakinan yang salah, tidak dapat dikoreksi, dihayati oleh penderita sebagai hal yang nyata, tidak sesuai dengan sosiokultural di mana penderita tinggal.

Obsesi

Gagasan (ide), bayangan, atau impuls yang berulang dan persisten.

Kompulsi

Perilaku/perbuatan berulang yang bersifat stereotipik, biasanya menyertai obsesi.

Fobia

Ketakutan irasional yang menetap dan tidak rasional terhadap suatu objek, aktifitas, atau situasi spesifik yang menimbulkan keinginan yang mendesak untuk menghindarinya.

Anosognosis

Pasien menolak kenyataan bahwa ia mengalami gangguan fisik, hal ini terjadi pada pasien yang mengalami luka/trauma dan kerusakan otak yang luas. Contoh: penderita buta mengatakan bahwa ia dapat melihat.

3. Gangguan Arus Pikir Jenis

Karakteristik

Neologisme

Pembentukan kata-kata baru yang memiliki arti khusus bagi penderita, sering terdapat pada pasien skizofrenia. Neologisme dapat pula akibat halusinasi akustik sehingga sering merupakan kata yang diulang

Sirkumstansial

Gangguan asosiasi karena terlalu banyak ide yang disampaikan. Pada umumnya pasien dapat mencapai tujuannya, tetapi harus secara bertahap.

Tangensial

Pembicaraan pasien terlepas sama sekali dari pokok pembicaraan dan tidak kembali ke pokok pembicaraan tersebut, sehingga tujuan tidak pernah tercapai

Asosiasi longgar

Pasien berbicara dengan kalimat-kalimat yang tidak berhubungan, namun masih dapat dimengerti.

Flight of ideas

Melompat-lompat dari satu topik ke topik lain tanpa terputus, dimana masih terdapat benang merah.

Inkoherensi/ word salad

asosiasi longgar yang berat, kata yang satu tidak berhubungan dengan kata yang lain.

9

SOAL Tn. Atem, 27 tahun, datang dibawa bawahannya dengan keluhan hilang ingatan. Sebelumnya pria tersebut adalah anak pemimpin perusahaan Egyptian Pharaoh Express. Tapi menghilang selama 3 bulan menghilang dan saat ditemukan pasien malah menjadi seorang pemain game kartu di kota berjarak 500 km dengan identitas baru bernama Yugi Muto. Pasien mengatakan sama sekali tidak ingat kalau dia seorang anak pemimpin perusahaan. Riwayat trauma kepala, penggunaan obat-obatan terlarang disangkal. Diagnosisnya adalah… A. Gangguan fugue disosiatif B. Gangguan amnesia disosiatif C. Kepribadian ganda D. Derealisasi E. Depersonalisasi

Dissociative (Conversion) Disorder • Gangguan disosiatif disebut juga dengan konversi karena dahulu dianggap terjadi hilangnya asosiasi antara berbagai proses mental seperti: – Identitas diri – Memori – Fungsi sensorik dan motoric

• Disosiasi adalah cara pikiran untuk menanggulangi stress berlebih  salah satu bentuk denial. • Didahului oleh stressor/trauma. • DSM-V: 1. 2. 3. 4. 5.

Gangguan depersonalisasi/derealisasi Amnesia disosiatif Fugue disosiatif Gangguan identitas disosiatif Gangguan disosiatif lainnya

Gangguan Disosiatif (Gangguan Konversi) PPDGJ III • Kehilangan sebagian atau seluruh dari integrasi normal (di bawah kendali kesadaran) dari hal-hal berikut: • Ingatan masa lalu • Awareness of identity and immediate sensations • Kontrol gerakan tubuh

• Klasifikasi: • • • • • • • • •

Amnesia disosiatif Fugue disosiatif Stupor disosiatif Gangguan trans dan kesurupan Gangguan motorik disosiatif Konvulsi disosiatif Anestesia dan kehilangan sensorik disosiatif Gangguan disosiatif campuran Gangguan disosiatif lainnya: sindrom Ganser, kepribadian ganda, YDT

Gangguan Konversi

DSM IV. American Psychiatric Association.

Gangguan Disosiasi (DSM-V) Gangguan Depersonalisasi: Kehilangan/perubahan temporer dalam depersonalisasi/de perasaan yang biasa mengenai realitas diri sendiri. realisasi Derealisasi: Perasaan tidak nyata mengenai dunia luar. Amnesia disosiatif

Tidak bisa mengingat detail personal yang penting dan pengalaman yang berhubungan dengan kejadian traumatis atau sangat menekan & tidak disebabkan oleh penyebab organik.

Fugue disosiatif

“Fugure”  melarikan diri (bahasa Yunani). Individu kehilangan seluruh ingatannya dan secara mendadak meninggalkan rumah serta memiliki identitas baru. Terdapat ciri-ciri amnesia disosiatif Melakukan perjalanan tertentu lebih dari yang umum dilakukan sehari-hari

Gangguan identitas disosiatif

Memiliki dua atau lebih kepribadian yang berbeda atau kepribadian pengganti (alter)  masing-masing memiliki persepsi dan interaksi berbeda terhadap lingkungannya

Gangguan Disosiasi (DSM-V) Gangguan disosiatif lainnya

1.

2. 3.

4.

5. 6.

Gangguan Trans: Adanya kehilangan sementara aspek penghayatan akan identitas diri dan kesadaran akan lingkungannya. Dalam beberapa kejadian, individu berperilaku seakan-akan dikuasai oleh kepribadian lain, kekuatan gaib, malaikat, atau “kekuatan lain”. Gangguan Motorik Disosiatif: Ketidakmampuan menggerakkan seluruh atau sebagian anggota gerak. Konvulsi Disosiatif: Pseudo seizures, dapat sangat mirip dengan kejang dalam hal gerakannya akan tetapi sangat jarang disertai dengan lidah tergigit, mengompol, atau kehilangan kesadaran. Kehilangan Sensorik Disosiatif: Gejala anestesi pada kulit seringkali mempunyai batas-batas tegas yang menggambarkan pemikiran pasien mengenai kondisi tubuhnya dan bukan kondisi klinis sebenarnya. Gangguan Disosiatif Campuran: Campuran dari gangguangangguan disosiatif Stupor Disosiatif

10

SOAL Seorang mahasiswi bernama Anzu Mazaki, 17 tahun, pergi ke dokter, yang merupakan seorang laki-laki untuk konsultasi tentang penggunaan KB. Dokter menyarankan penggunaan KB spiral namun pasien menolak karena tidak mau ada benda asing di rahimnya. Akhirnya dokter menyarankan KB suntik karena hanya itu yang tersedia di kliniknya, ketika ditawarkan memakai suntik gadis itu juga tidak mau karena takut bila melihat benda-benda tajam seperti jarum atau pisau. Ketakutan yang dimiliki pasien adalah… A. Iatrofobia B. Androfobia C. Aichmofobia D. Astrafobia E. Latrofobia

Pedoman Diagnosis Fobia Spesifik • Ketakutan yang jelas, persisten, berlebihan dan tidak beralasan ketika terdapat objek/situasi yang ditakutkan atau mengantisipasi objek/situasi tersebut. • Paparan terhadap stimulus akan mencetuskan respon ansietas segera— dapat berupa serangan panik. • Individu menyadari bahwa ketakutannya berlebihan dan tidak beralasan. • Situasi yang menakutkan akan dihindari atau dihadapi dengan merasa sangat cemas/stress.

• Tindakan menghindar, cemas, dan distress dalam situasi tersebut secara signifikan mengganggu rutinitas individu, pekerjaan/Pendidikan, aktivitas social atau hubungan, atau terdapat distress karena memiliki fobia tersebut. • Pada individu berusia < 18 tahun, gejala berlangsung selama minimal 6 bulan. DSM-IV-TR

Beberapa Jenis Fobia Spesifik yang Sering Ditemui FOBIA

F O B I A T E R H A DA P :

Arachnofobia

Laba-laba

Aviatofobia

Terbang

Klaustrofobia

Ruang tertutup

Akrofobia

Ketinggian

Astrafobia/ brontofobia

Badai-Petir

Nekrofobia

Kematian

Aichmofobia

Jarum suntik atau benda tajam lainnya

Androfobia

Laki-laki

Ginofobia

Perempuan

Latrofobia

Tenaga Medis (dokter/perawat)

Iatrofobia

Takut untuk pergi berobat

Tatalaksana Fobia Spesifik • Medikamentosa • Tidak terlalu berperan • Obat yang digunakan: short actiing benzodiazepine pada kondisi yang sudah dapat diduga akan terjadi fobia. Contoh: pada pasien fobia ketinggian, dapat diberikan diazepam sesaat sebelum akan naik pesawat.

• Cognitive Behavior Therapy • Terapi kognitif: pasien fobia dibantu mengendalikan pikiran negatifnya mengenai hal yang menjadi fobianya dan dibantu melihat situasi sesuai dengan realita. • Terapi perilaku: dengan terapi desensitisasi

 Terapi desensitisasi merupakan terapi paling spesifik dan efektif untuk fobia spesifik.

Terapi Desensitisasi • Desentisasi yaitu suatu cara untuk mengurangi rasa takut atau cemas pasien dengan jalan memberikan rangsangan yang membuatnya takut atau cemas sedikit demi sedikit rangsangan tersebut diberikan terus, sampai pasien tidak takut atau cemas lagi. • Menggunakan prinsip counterconditioning, yaitu respons yang tidak diinginkan digantikan dengan tingkah laku yang diinginkan sebagai hasil latihan yang berulang-ulang.

11

SOAL Anak Insector Haga usia 4 tahun dibawa oleh orangtuanya ke poliklinik dengan keluhan bila bicara tidak memandang lawan bicaranya dan tidak mau berinteraksi dengan teman-teman playgroupnya. Perbendaharaan kata anak juga mulai menjadi sangat terbatas dan sering menggunakan satu dua kata secara repetitif. Pasien dulu sudah dapat bermain lego dan menyusun puzzle, tapi sekarang pasien hanya bisa bermain berguling-guling di lantai. Kejadian ini sudah berlangsung selama 1 tahun terakhir dan semakin lama semakin parah. Padahal sejak 2 tahun awal kelahiran perkembangan anak normal, Bahasa dan perbendaharaan kata cukup baik dan anak dulu juga suka bermain dengan orang lain. Diagnosis pasien ini adalah… A. Autisme B. Mutisme selektif C. Sindrom Rett D. Childhood Disintegrative Disorder E. Gangguan pemusatan pikiran dan hiperaktif

PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDER (PDD)

mild Asperger’s disorder

severe PDD Not Otherwise Classified (PDD-NOS)

Autistic disorder

Autism spectrum disorder (ASD)

Rett’s disorder

Childhood disintegrative disorder

Childhood Disintegrative Disorder (DSM-IV)

Childhood Disintegrative Disorder (DSM IV) Diagnostic criteria: • Apparently normal development for at least the first 2 years after birth as manifested by the presence of age-appropriate verbal and nonverbal communication, social relationships, play, and adaptive behavior. • Clinically significant loss of previously acquired skills (before age 10 years) in at least two of the following areas: – – – – –

Expressive or receptive language Social skills or adaptive behavior Bowel or bladder control Play Motor skills

• Abnormalities of functioning in at least two of the following areas: – Qualitative impairment in social interaction (e.g., impairment in nonverbal behaviors, failure to develop peer relationships, lack of social or emotional reciprocity) – Qualitative impairments in communication (e.g., delay or lack of spoken language, inability to initiate or sustain a conversation, stereotyped and repetitive use of language, lack of varied make-believe play) – Restricted, repetitive, and stereotyped patterns of behavior, interests, and activities, including motor stereotypes and mannerisms

• The disturbance is not better accounted for by another specific Pervasive Developmental Disorder or by Schizophrenia.

Rett Syndrome (DSM-IV)

Autism Spectrum Disorder (ASD)

Pedoman Diagnosis Autisme (DSM-IV)

Gejala Autisme Gangguan Perilaku • Acuh tak acuh terhadap lingkungan • Preokupasi dengan 1 pola perilaku atau minat stereotipik (misal tertarik dengan benda bergerak, kelekatan pada benda tertentu) • Manerisme motorik stereotipik repetitif (jalan mondar-mandir, berlarian, berlompatan, dll) • Perilaku agresif atau menyakiti diri sendiri • Melamun atau bengong

Gangguan Emosi • Tertawa, menangis, marah tanpa sebab • Emosi tak terkendali: temper tantrum • Rasa takut yang tidak wajar

Autisme – Gangguan Sensoris • Menjilat atau mencium benda, tidak mau mengunyah • Menutup telinga bila menengar suara tertentu • Tidak suka memakai baju dengan tekstur kasar • Sensitif terhadap sentuhan tertentu • Tahan terhadap rasa sakit • Melirik-lirik • Keseimbangan terganggu

Asperger, PDD-NOS, Autism PDD-NOS

Autism

Asperger

Impaired social interaction

Impaired social interaction

Impaired social interaction

OR

AND

AND

Impaired communication

Impaired communication

Normal communication/ language development

OR

AND AND

Restricted repetitive and stereotyped patterns or behaviors

Restricted repetitive and stereotyped patterns or behaviors

Restricted repetitive and stereotyped patterns or behaviors

12

SOAL Seorang dokter hendak menyampaikan kabar buruk kepada pasien yg bernama Chazz Princeton, 56 tahun tentang penyakitnya. Dari gejala pada pasien didapatkan pasien memiliki gejala lymphoma, dan dari hasil biopsi didapatkan hasil yang buruk, yaitu tipe mantle cell lymphoma yang sulit disembuhkan. Awalnya pasien shock, dan pulang namun setelah beberapa lama pasien diketahui jadi sering berdoa akhir-akhir ini, minta waktu lebih lama untuk hidup sampai cucu pertamanya lahir. Menurut stages of grieving, tahap pada pasien ini termasuk? A. Menerima dengan sabar B. Agresif C. Depresi D. Penolakan E. Bargaining

1) Denial ( pengingkaran )

Stages of Grieving • Dr. Elisabeth Kublerr-Ross telah mengidentifikasi lima tahap berduka yang dapat terjadi pada pasien menjelang ajal

• Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia akan meninggal dan dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya 2) Anger ( Marah ) • Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan meninggal 3) Bergaining ( tawar-menawar ) • Merupakan tahapan proses berduka dimana pasien mencoba menawar waktu untuk hidup 4) Depetion ( depresi )

Stage 4: Depression Stage 3: Bargaining

Stage 2: Anger Stage 1: Shock and Denial

Stage 5: Acceptance

• Tahap dimana pasien datang dengan kesadaran penuh bahwa ia akan segera mati. Ia sangat sedih karna memikirkan bahwa ia tidak akan lama lagi bersama keluarga dan teman-teman. 5) Acceptance ( penerimaan) • Merupakan tahap selama pasien memahami dan menerima kenyataan bahwa ia akan

• meninggal. Ia akan berusaha keras untuk menyelesaikan tugas-tugasnya yang belum terselesaikan

13

SOAL Seorang laki-laki, bernama Ryoken Kogami berusia 40 tahun, pemilik sebuah perusahaan digital online swasta, datang ke dokter dengan keluhan sulit memulai tidur. Biasanya pasien harus memejamkan mata 1-2 jam dulu tiap malam baru bisa tertidur, bahkan terkadang sampai minum 2 tablet CTM supaya bisa tertidur, sehingga pagi harinya saat bangun tidur, pasien merasa lelah dan lesu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 120/70 mmHg, dan tidak ditemukan kelainan fisik. Apakah diagnosis yang tepat pada pasien tersebut? A. Early insomnia B. Middle insomnia C. Gangguan Psikosomatis D. Terminal insomnia E. Gangguan somatoform

INSOMNIA Menurut DSM IV • Sulit memulai atau mempertahankan tidur • Tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan • Menyebabkan gangguan fungsi yang signifikan pada individu

INSOMNIA AKUT • Terjadi pada 1 malam dalam beberapa minggu • Etiologi: - Stres psikologis (pekerjaan, kehidupan cinta) - Jet lag

INSOMNIA KRONIK • Terjadi pada 3 malam dalam seminggu, terjadi selama minimal 1 bulan • Etiologi: - Gangguan cemas - Depresi - Stres kronik - Nyeri kronik

Klasifikasi insomnia Early insomnia • •

Sulit memulai tidur, ditandari dengan memanjangnya masa laten tidur (waktu dari berbaring hingga tidur) Sering berkaitan dengan gangguan cemas

Middle insomnia • • •

Sulit mempertahankan tidur Sering terbangun di malam hari dan sulit memulai tidur lagi Sering berkaitan dengan penyakit organik, nyeri, dan depresi

Terminal insomnia • •

Bangun lebih pagi dari biasanya secara terus menerus Berkaitan dengan depresi

Sumber: DSM V

Sumber: Kaplan Saddock

Prinsip tatalaksana non farmakologis • Terapi pilihan utama: Cognitive Behavioural Therapy (CBT) • Tatalaksana non-farmakologis: 1. Sleep hygiene (mengurangi kafein dan alkohol di malam hari, mengurangi menonton TV atau meliha handphone sebelum tidur) 2. Terapi kognitif: memperbaiki pola pikir dan kecemasan 3. Terapi relaksasi 4. Terapi kontrol stimulus: menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur dan aktivitas seksual, tidak berbaring sebelum mengantuk 5. Terapi restriksi tidur: membatasi waktu berbaring di tempat tidur mulai dari 5 jam per hari

• Sulit memulai tidur • Memanjangnya masa laten tidur (waktu dari berbaring hingga tidur) • Sering berkaitan dengan gangguan cemas

• • • •

Sulit mempertahankan tidur Sering terbangun di malam hari Sulit memulai tidur lagi Korelasi: penyakit organik, nyeri, dan depresi

EARLY INSOMNIA - Sleep onsetDOC: short acting benzodiazepine Estazolam/Triazolam

INSOMNIA

MIDDLE INSOMNIA - Sleep mainenance DOC: Long acting benzodiazepine Flurazepam

Alternative: Non Benzodiazepine: Zolpidem, eszopiclone, Atau antidepressant: doxepin

• Bangun lebih pagi dari biasanya • Terus menerus • Berkaitan dengan depresi

LATE INSOMNIA - Terminal DOC: Long acting benzodiazepine Flurazepam

Terapi Benzodiazepine atau Non Benzodiazepine rekomendasi FDA

Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RTCs. J Gen Intern Med. 2007;22:1335-1350

14

SOAL Lelaki, Tn. Bagus Adityo Cakroso, berusia 32 tahun dibawa ke IGD RSUD Kabupaten Mekarsari karena ribut serta berteriak teriak di bandara. Pasien mengatakan ia harus mengamankan bandara karena akan ada teroris yang membahayakan. Belakangan ini pasien tidak pernah tidur, merokok terus, dan mengganggu orang sekitar. Apakah terapi yang tepat pada kondisi di atas? A. Risperidon 2mg + asam valproat 500 mg B. Haloperidol 5 mg + risperidon 3 mg C. Haloperidol 5 mg + diazepam D. Risperidon 2 mg + diazepam E. Asam valproate + diazepam

AGITASI • Definisi: Aktivitas motorik atau verbal yang berlebih. • Dapat berupa: • • • • • • •

Hiperaktivitas Menyerang Verbal abuse, memaki-maki Gerakan tubuh dan kata-kata mengancam Merusak barang Berteriak-teriak Gelisah, bicara berlebih

• Kondisi Berat Agitasi

• Tindakan kekerasan atau merusak • Distres berat • Mencelakai diri sendiri, keluarga, atau orang lain

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS-EC) • Consists of 5 items: • • • • •

excitement, tension, hostility, uncooperativeness, and poor impulse control.

• rated from 1 (not present) to 7 (extremely severe); • scores range from 5 to 35; • mean scores ≥ 20 clinically correspond to severe agitation. http://www.medscape.com/viewarticle/744430_2

Prinsip Tatalaksana Agitasi • Perlu diterapi segera. • Sedapat mungkin terkendali dalam waktu 3x24 jam. • Sedapat mungkin antipsikotik tunggal, kecuali agitasi berat.

Tatalaksana Agitasi • Bila skor PANSS-EC berkisar pada skor 2-3, maka dilakukan persuasi dan medikasi oral. • Haloperidol 2x5 mg untuk pasien dewasa • Haloperidol 0,5 mg atau Lorazepam 0,5 mg untuk anak dan remaja

• Bila skor PANSS-EC menjadi 4-5, maka dilanjutkan dengan pemberian: • Injeksi Haloperidol 5 mg IM untuk dewasa • 2,5-5 mg untuk anak usia 12 tahun ke atas • Injeksi bisa diulang setiap 30 menit. Dosis max 30 mg/hari untuk dewasa, dan 10 mg/hari untuk anak dan remaja

Tatalaksana Agitasi • Pilihan lain: injeksi Olanzapine 10 mg IM, dapat diulang dalam selang 2 jam sampai dosis maksimal 30 mg/hari. • Dapat menggunakan injeksi Aripriprazole 9,75 mg IM. • Bila hanya tersedia Diazepam injeksi, maka dapat diberikan 10 mg iv atau IM perlahan dalam 2 menit. Dapat diulang tiap 30 menit dengan dosis max 20 mg/hari.

Summary

• For severely violent patients requiring immediate sedation, give: – a rapidly acting first generation (typical) antipsychotic (eg, droperidol) or • should be avoided in cases of alcohol withdrawal, benzodiazepine withdrawal, other withdrawal syndromes, anticholinergic toxicity, and patients with seizures

– benzodiazepine alone (eg, midazolam) or • retain efficacy in acute psychosis

– a combination of a first generation antipsychotic and a benzodiazepine (eg, droperidol and midazolam, or haloperidol and lorazepam). • These combinations achieve more rapid sedation than either drug alone and may reduce side effects • Midazolam (5 mg IV or IM) and droperidol (5 mg IV or IM) • Lorazepam (2 mg IV or IM) and haloperidol (5 mg IV or IM)

• For patients with agitation from drug intoxication or withdrawal – give a benzodiazepine. • For patients with undifferentiated agitation – we prefer benzodiazepines, but first generation antipsychotics are a reasonable choice. • For agitated patients with a known psychotic or psychiatric disorder – we prefer first generation antipsychotic agents, but second generation antipsychotics are a reasonable choice.

Emergency Management Of The Severely Agitated Or Violent Patient

uptodate

15

SOAL Seorang laki-laki datang ke dokter karena mengalami kebotakan akibat suka mencabuti rambutnya sendiri. Kebiasaan ini jika tidak melakukannya maka pasien merasa gelisah, dan merasa lega jika melakukannnya. Pasien datang ke dokter karena keluhan ini terus mengganggu pasien selama 4 bulan terakhir ini. Apa penatalaksanaan yang tepat untuk pasien di atas? A. Alprazolam B. Domperidone C. Haloperidole D. Diazepam E. Sertraline

Gangguan Kebiasaan dan Impuls Gangguan Kebiasaan dan Impuls (PPDGJ III & DSM IV): • Judi patologis* • Piromania • Kleptomania • Trikotilomania** *pada DSM 5, judi patologis termasuk dalam kelompok gangguan terkait zat dan gangguan adiksi lainnya **pada DSM 5, trikotilomania digolongkan dalam kelompok gangguan obsesif kompulsif dan gangguan lain yang berhubungan

Trichotillomania (DSM 5) Diagnostic criteria A. Recurrent pulling out of one’s hair, resulting in hair loss B. Repeated attempts to decrease or stop hair pulling C. The hair pulling causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning D. The hair pulling or hair loss is not attributable to another medical condition (eg. a dermatological condition) E. The hair pulling is not better explained by the symptoms of another mental disorder (eg. attempts to improve a perceived defect or flaw in appearance in body dysmorphic disorder).

Tatalaksana Trikotilomania • Main therapy is cognitive behavior therapy  Habit Reversal Training (HRT). HRT consists of: • Awareness training — keeping detailed records of all hairpulling episodes and their surrounding circumstances. • Relaxation training — learning to calm one’s nervous system and to focus and center oneself. • Breathing retraining — learning to breathe from the diaphragm to increase relaxation and focus. • Competing response training — a method of tensing the forearms and hands that is incompatible with pulling. http://emedicine.medscape.com/article/1071854-treatment#d11

Tatalaksana Trikotilomania • Few drug studies on trichotillomania in children and adults exist • The primary agents used are selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). • In children, SSRIs (eg, fluoxetine, sertraline, and fluvoxamine) may be more advantageous as a medication choice than tricyclic antidepressants (TCAs) because of their milder adverse effects.

http://emedicine.medscape.com/article/1071854-treatment#d11

16

SOAL Seorang pria datang dengan keluhan penurunan gairah seksual. Saat berhubungan dengan istri, pasien mengeluhkan cepat keluar/ejakulasi dalam 1 menit setelah penetrasi. Pasien sebelumnya mengalami bangkrut dalam usahanya. Pada pasien dapat melakukan aktivitas harian dan tidak didapatkan depresi serta cemas. Apa diagnosis kasus di atas yang sesuai? A. Ejakulasi dini B. Penurunan gairah seksual C. Aversi seksual D. Disfungsi orgasme E. Gangguan Ereksi

Sexual Dysfunction (Disfungsi Seksual) • Sexual desire disorders • Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD); • Persistently or recurrently deficient (or absent) sexual fantasies and desire for sexual activity • Sexual Aversion Disorder (SAD) • Persistent or recurrent extreme aversion to, and avoidance of, all (or almost all) genital sexual contact with a sexual partner.

• Sexual arousal disorders • Female Sexual Arousal Disorder (FSAD) • Persistent or recurrent inability to attain, or to maintain until completion of the sexual activity, an adequate lubricationswelling response of sexual excitement. • Male Erectile Disorder • Persistent or recurrent inability to attain, or to maintain until completion of the sexual activity, an adequate erection.

Sexual Dysfunction • Orgasmic disorders • Female Orgasmic Disorder (Inhibited Female Orgasm) • Male Orgasmic Disorder (Inhibited Male Orgasm): sometimes called inhibited orgasm or retarded ejaculation, a man achieves ejaculation during coitus with great difficulty • Premature Ejaculation: Average ejaculation time is around 4-8 minutes, and consensus of experts declared that premature ejaculation happens when ejaculation happens less than one minute after penetration • Sexual pain disorders • Dyspareunia: recurrent or persistent genital pain associated with sexual intercourse. • Vaginismus: involuntary muscle constriction of the outer third of the vagina that interferes with penile insertion and intercourse. • Sexual dysfunction due to general medical condition • Substance-Induced Sexual Dysfunction • With impaired desire/With impaired arousal/With impaired orgasm/With sexual pain/With onset during intoxication Serefoglu, EC; McMahon, CG; Waldinger, MD; Althof, SE; Shindel, A; Adaikan, G; Becher, EF; Dean, J; Giuliano, F; Hellstrom, WJ; Giraldi, A; Glina, S; Incrocci, L; Jannini, E; McCabe, M; Parish, S; Rowland, D; Segraves, RT; Sharlip, I; Torres, LO (June 2014). "An evidence-based unified definition of lifelong and acquired premature ejaculation: report of the second international society for sexual medicine ad hoc committee for the definition of premature ejaculation". Sexual Medicine. 2 (2): 41–59.

Disfungsi Seksual

Ejakulasi Prematur (DSM 5) • Ejakulasi yang terjadi kurang lebih 1 menit setelah penetrasi ke vagina sebelum individu menginginkan terjadi ejakulasi, keluhan tersebut terjadi persisten atau berulang. Ejakulasi dapat terjadi pada aktivitas seksual nonvagina, tidak terdapat durasi spesifik pada aktivitas tersebut. • Gejala terjadi minimal selama 6 bulan pada 75-100% aktivitas seksual • Gejala menimbulkan distres signifikan • Tidak disebabkan oleh kelainan mental lainnya atau konsekuensi dari hubungan yang tidak baik, stresor hidup lainnya, ataupun pengaruh obat-obatan.

Ejakulasi Prematur (DSM 5) Berdasarkan onset: • Life long: gejala sudah timbul sejak individu aktif secara seksual • Acquired: gangguan timbul setelah terdapat periode dengan fungsi seksual normal Berdasarkan faktor pencetus: • Generalized: tidak terbatas pada stimulasi, situasi, atau partner seksual tertentu • Situational: hanya timbul pada stimulasi, situasi, atau partner seksual tertentu Berdasarkan keparahan: • Ringan: terjadi dalam 30 detik-1 menit setelah penetrasi vagina • Sedang: terjadi dalam 15-30 detik setelah penetrasi vagina • Berat: terjadi sebelum aktivitas seksual, saat mulai aktivitas seksual, atau dalam waktu 15 detik setelah penetrasi vagina

17

SOAL Seorang wanita berusia 60 tahun dibawa ke IGD karena bicara meracau serta gaduh gelisah. Pasien mengatakan melihat anak kecil yang orang lain tidak bisa lihat, terutama di malam hari. Pada pagi hari biasa pasien lebih tenang tidak ada gaduh gelisah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 180/100 mmHg, gula darah sewaktu 545 mg/dl. Diagnosis apakah yang menggambarkan pasien kondisi diatas? A. Delirium tipe hipoaktif B. Delirium tipe hiperaktif C. Skizofrenia akut D. Delirium tipe campuran E. Trans disosiatif

DELIRIUM • Delirium: kesadaran fluktuatif, ditandai dengan kesulitan memfokuskan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian . • Pedoman diagnostik:

• Gangguan kesadaran & perhatian • Gangguan kognitif (distorsi persepsi, halusinasi, hendaya daya pikir, daya ingat, disorientasi) • Gangguan psikomotor: hipo/hiperaktivitas • Gangguan siklus tidur-bangun • Gangguan emosional: depresi, ansietas, lekas marah • Onset cepat, hilang timbul, kurang dari 6 bulan

• Penyebab: • • • •

SSP: kejang (postictal) Metabolik: gangguan elektrolit, hipo/hiperglikemia Penyakit sistemik: infeksi, trauma, dehidrasi/ovehidrasi Obat-obatan Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan ringkas dari PPDGJ-III. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition.

Delirium Etiologi: • Hipoksia • Hipoglikemia • Hipertermia • Alkohol atau sedatif withdrawal • Infeksi • Abnormalitas metabolik (gangguan asam-basa, elektrolit, gagal ginjal/hepar)

• Postoperatif • Obat-obatan pada dosis terapetik dapat juga memicu delirium pada geriatri • Malnutrisi • Demensia • Trauma kepala • Penyakit serebrovaskular • Tumor otak Alagiakrishnan K. Delirium. Emedicine. 2018.

Delirium Tanda&Gejala  KUNCI KLINIS berupa penurunan atensi atau kesadaran dan perubahan kognitif biasanya pada onset baru • Kebingungan yang hilang timbul • Kesadaran berawan • Disorientasi • Delusi atau halusinasi • Tingkat kesadaran yang berfluktuasi • Disfasia • Disartria • Tremor • Asterixis pada ensefalopati hepatikum dan uremia • Abnormalitas motorik • Percobaan bunuh diri Alagiakrishnan K. Delirium. Emedicine. 2018.

DSM 5 Delirium • Disturbance in attention (ie, reduced ability to direct, focus, sustain, and shift attention) and awareness. • Change in cognition (eg, memory deficit, disorientation, language disturbance, perceptual disturbance) that is not better accounted for by a preexisting, established, or evolving dementia. • The disturbance develops over a short period (usually hours to days) and tends to fluctuate during the course of the day. • There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings that the disturbance is caused by a direct physiologic consequence of a general medical condition, an intoxicating substance, medication use, or more than one cause.

Alagiakrishnan K. Delirium. Emedicine. 2018.

Klasifikasi Delirium • Tipe hiperaktif Pasien agitasi, disorientasi, terdapat waham dan/atau halusinasi. Tampilan klinis ini sangat menyerupai skizofrenia, demensia dengan agitasi, atau gangguan psikotik • Tipe hipoaktif Pasien cenderung diam, bingung, disorientasi, apatis. Delirium tipe ini seringkali tidak diketahui atau dianggap sebagai depresi atau demensia.

• Tipe campuran Terdapat fluktuasi antara gejala hiperaktif dan hipoaktif. Delirium. Ondria C, Gleason MD., University of Oklahoma College of Medicine, Tulsa, Oklahoma. Am Fam Physician. 2003 Mar 1;67(5):1027-1034.

Delirium • Instrumen Diagnostik: – – – – –

Delirium Symptom Interview (DSI) Confusion Assessment Method (CAM) Delirium Rating Scale (DRS) Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) Mini-Cog

• Tata Laksana  Mencari penyebab delirium – Terapi suportif – Manajemen farmakologis – Intoksikasi substansi, misalnya alkohol  berikan tiamin dan vitamin B12 – Teknik reorientasi dan memori – Obat antipsikotik  haloperidol, risperidone – benzodiazepin terutama pada kasus withdrawal Alagiakrishnan K. Delirium. Emedicine. 2018.

Diagnosis Banding Delirium Diagnosis

Karakteristik

Delirium

cognitive changes develop acutely and fluctuate. Speech can be confused or disorganized. Alertness and attention wax and wane

Dementia

insidious onset, chronic memory and executive function disturbance, tends not to fluctuate. Intact alertness and attention but impoverished speech and thinking

Schizofrenia

Onset is rarely after 50. Auditory hallucinations are much more common than visual hallucinations. Memory is grossly intact and disorientation is rare. Speech is not dysarthric. No wide fluctuations over the course of a day

Mood disorder

Manifest persistent rather than labile mood with more gradual onset. In mania the patient can be very agitated however cognitive performance is not usually as impaired. Flight of ideas usually have some thread of coherence unlike simple distractibility. Disorientation is unusual in mania

18

SOAL Seorang laki-laki berusia 67 tahun dibawa keluarganya karena tidak dapat mengingat istri dan anaknya lagi. Padahal, ia tinggal satu rumah bersama dengan istri dan anaknya. Kegiatan sehari-hari pasien sudah terganggu dan memerlukan pertolongan dari istri dan anaknya. Dokter melakukan pemeriksaan MMSE didapatkan hasil 13. Apa penanganan medikamentosa yang tepat diberikan? A. Quetiapin B. Fluoksetin C. Donepezil HCL D. Haloperidol E. Risperidon

Demensia • According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV), Dementia is a syndrome that may be caused or characterized by: – Multiple cognitive deficits, which include memory impairment and at least one of the following: aphasia, apraxia, agnosia or disturbance in executive functioning – Impaired social or occupational function is also impaired. – A diagnosis of dementia should not be made during the course of a delirium.

Klasifikasi Demensia Berdasarkan Etiologinya • Demensia pada penyakit Alzheimer • Demensia vaskular • Demensia pada penyakit Pick • Demensia pada penyakit Creutfeld-Jacob • Demensia pada penyakit Huntington • Demensia pada Penyakit Parkinson • Demensia pada Penyakit HIV/AIDS Demensia tipe Alzheimer prevalensinya paling besar (5060%), disusul demensia vaskular (20-30%).

Tanda dan Gejala Awal Demensia Alzheimer

American Academy of Neurology, 2012

Deteksi Dini Demensia • Dengan menggunakan mini mental state examination (MMSE)/ Folstein test. • Interpretasi skor MMSE: – 24-30: kognitif normal – 19-23: mild cognitive impairment – 10-18: moderate cognitive impairment – <=9: severe cognitive impairment

Demensia

Practical Guidelines for the Recognition and Diagnosis of Dementia, J Am Board Fam Med May-June 2012 vol. 25 no. 3 367-382

Mild Cognitive Impairment (MCI) dan Demensia

Mild cognitive impairment (MCI)merupakan permulaan dari terjadinya demensia. Pada MCI, gangguan umumnya pada analisa dan pengambilan keputusan sehingga belum mengganggu kegiatan sehari-hari seperti mandi, makan, memakai sepatu dll seperti yang terdapat pada demensia.

MCI - Demensia

Tatalaksana Demensia • Kolinesterase inhibitor • contoh donepezil, galantamine, dan rivastigmine.

• Mild to moderate dementia • Boleh ditambahkan vitamin E

• Moderate to advaced dementia • tambahkan memantine, selain cholinesterase inhibitor.

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-dementia#H23

19

SOAL Pasien wanita 26 tahun, datang dengan keluhan kaku pada wajah disertai kedua tangan gemetar. Pasien juga sulit bicara. Pasien riwayat minum obat dari dokter karena sulit tidur dan sering mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar serta suara yang menertawakan perilakunya. Pasien mulai merasakan keluhan ini setelah 3 hari minum obat dari dokternya. Apakah diagnosis yang tepat dari kondisi ini? A. Parkinsonism B. Sindrom Neuroleptik Maligna C. Akatasia D. Distonia akut E. Tardive dyskinesia

Efek Samping ANTIPSIKOTIK: GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Gejala Ekstrapiramidal Karakteristik Akathisia

Gelisah dan merasa perlu bergerak terus. Menggerakkan kaki mengetuk lantai (foot tapping atau toe tapping). Gejala ini berkurang saat tidur atau pada posisi berbaring. Pasien merasa tertekan bila tidak dapat bergerak.

Dystonia

Kelainan neurologis dimana terdapat kontraksi otot yang terus-menurus sehingga mengakibatkan gerakan repetitif dan twisting atau postur yang abnormal. Dapat melibatkan punggung, leher, ekstremitas atas dan bawah, rahang, dan laring. Bisa terjadi kesulitan menelan, bernapas, bicara, dan menggerakkan leher. Oculogyric crisisDeviasi keatas bola mata yang ekstrim disertai dengan konvergen, menyebabkan diplopia. Berkaitan dengan fleksi posterolateral dari leher dan dengan mulut terbuka atau rahang terkunci.

Parkinsonism

Tremor, rigiditas, dan kelambatan bergerak, yang melibatkan batang tubuh dan ekstremitas. Kesulitan berdiri dari posisi duduk, postur tidak seimbang, muka topeng.

Tardive dyskinesia

Gerakan koreatetoid abnormal yang melibatkan regio orofasial dan lidah. Lebih jarang mengenai ekstremitas dan batang tubuh. Ada gerakan mulut mencucu, gerakan mengunyah, dan lidah menjulur. Gejala tidak menimbulkan nyeri, namun menyebabkan penderitanya malu di depan umum. http://www.uspharmacist.com/content/c/10205/?t=women%27s_health,neurology

Antipsikotik tipikal memiliki risiko gejala ekstrapiramidal (EPS) lebih tinggi dibanding antipsikotik atipikal. Di antara antipsikotik tipikal, yang risiko EPS paling tinggi adalah HALOPERIDOL.

Prinsip Terapi Gejala Ekstrapiramidal AKATHISIA • Obat yang menyebabkannya dikurangi dosisnya atau ganti obat menjadi antipsikotik atipikal • Diberikan antimuskarinik (THP, Benztriopin), benzodiazepin, atau beta bloker

PARKINSONISME • Turunkan dosis obat yang menyebabkan gejala atau ganti obat menjadi golongan antipsikotik atipikal • Bisa diberikan golongan antimuskarinik (THP, benztriopin), Amantadine

DYSTONIA AKUT • Hentikan obat yang menyebabkan distonia dan ganti obat menjadi golongan antipsikotik atipikal • Berikan obat-obatan antimuskarinik (benztriopin/THP), atau difenhidramin

TARDIVE DYSKINESIA • Hentikan obat yang menyebabkan distonia dan ganti obat menjadi golongan antipsikotik atipikal • Bila sedang mendapat antimuskarinik (THP dan benztriopin), sebaiknya dihentikan juga. • Obat yang bisa digunakan: botulinum toxin injections untuk TD fokal, benzodiazepines, vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2) inhibitors  dopamin-depleting-agent (valbenazine or tetrabenazine) • Penggunaan antikolinergik seperti THP tidak efektif pada TD, bahkan bisa memperburuk gejala; kecuali jika jenis TD yang dialami adalah tardive distonia

20

SOAL Seorang wanita, Ny. Gloria Machapaga Arroyo berusia 17 tahun datang dibawa keluarganya karena tampak sulit tidur dan tidak mau makan. Pasien baru saja melahirkan sekitar 1 minggu yang lalu. Pasien tampak tidak mau mengurus anaknya, dan sering tiba- tiba menangis. Pemeriksaan fisik langsung dalam batas normal. Apa kondisi yang sesuai dialami oleh pasien? A. Baby blues syndrome B. Gangguan cemas menyeluruh C. PTSD D. Gangguan cemas menghindar E. Post partum depression

GANGGUAN PSIKIATRI POST PARTUM • Post partum blues • Sering dikenal sebagai baby blues • Mempengaruhi 50-75% ibu setelah proses melahirkan • Sering menangis secara terus-menerus tanpa sebab yang pasti dan mengalami kecemasan • Berlangsung pada minggu pertama setelah melahirkanbiasanya kembali normal setalah 2 minggu tanpa penanganan khusus • Tindakan yang diperlukanmenentramkan dan membantu ibu

• Post partum Depression • Kondisi yang lebih serius dari baby blues • Mempengaruhi 1 dari 10 ibu baru • Mengalami perasaan sedih, emosi yang meningkat, tertekan, lebih sensitif, lelah, merasa bersalah, cemas dan tidak mampu merawat diri dan bayi • Timbul beberapa hari setelah melahirkan sampai setahun sejak melahirkan • Tatalaksanapsikoterapi dan antidepresan

• Postpartum Psychosis • Kondisi ini jarang terjadi • 1 dari 1000 ibu yang melahirkan • Gejala timbul beberapa hari dan berlangsung beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah melahirkan • Agitasi, kebingungan, hiperaktif, perasaan hilang harapan dan malu, insomnia, paranoia, delusi, halusinasi, bicara cepat, mania • Tatalaksanaharus segera dilakukan, dapat membahayakan diri dan bayi

Baby Blues vs Postpartum Depression CHARACTERISTIC

BABY BLUES

POSTPARTUM MAJOR DEPRESSION

Duration

Less than 10 days

More than two weeks

Onset

Within two to three days postpartum

Often within first month; may be up to one year

Prevalence

80 percent

5 to 7 percent

Severity

Mild dysfunction

Moderate to severe dysfunction

Suicidal ideation

Not present

May be present

Postpartum Depression, Am Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):926-933

Tatalaksana Postpartum Depression • Tatalaksana utama: PSIKOTERAPI • Tatalaksana farmakologis terutama digunakan untuk depresi sedang dan berat. • Drug of choice: antidepresan golongan SSRI • Pada ibu menyusui, secara umum antidepresan dapat ditemukan dalam ASI. Namun pada penggunaan Sertraline, Paroxetine, dan Nortryptiline, kadar obat tidak terdeteksi dalam serum bayi. Sedangkan penggunaan Fluoxetine dan Citalopram terdeteksi dalam serum bayi namun dalam kadar yang sangat rendah dan secara umum tidak menimbulkan bahaya bagi bayi. Postpartum Depression, Am Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):926-933

Dosis Obat Golongan SSRI pada Postpartum Depression STARTING DOSAGE

DRUG

USUAL TREATMENT DOSAGE

Selective serotonin reuptake inhibitors Citalopram 10 mg 20 to 40 mg (Celexa)

MAXIMAL DOSAGE

ADVERSE EFFECTS

60 mg

Headache, nausea, diarrhea, sedation, insomnia, tremor, nervousness, loss of libido, delayed orgasm

Escitalopram (Lexapro)

5 mg

10 to 20 mg

20 mg

Fluoxetine (Prozac)

10 mg

20 to 40 mg

80 mg

Paroxetine (Paxil) Sertraline (Zoloft)

10 mg

20 to 40 mg

50 mg

25 mg

50 to 100 mg

20

Postpartum Depression, Am Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):926-933

21

SOAL Seorang perempuan berusia 24 tahun, sedang control ke dokter psikiatri karena pikiran berulang yang membandel. Saat itu, pasien merasa tertekan karena tidak mampu mencegah dirinya mengecek kunci motor berulang kali, sehingga membuatnya terlambat masuk kantor. Semakin hari kecemasan semakin parah. Saat ini keluhannya telah membaik, namun pasien membiasakan dengan sadar ritual berulang itu demi keamanannya sendiri. Apakah diagnosis yang paling menonjol pada kasus tersebut? A. Gangguan obsesif kompulsif, tipe ruminasi B. Gangguan obsesif kompulsif, tipe ritualistik C. Ciri kepribadian obsesif kompulsif D. Gangguan obsesif kompulsif, tipe checking E. Ciri kepribadian obsesif dan cemas menghindar

Obsessive-Compulsive Disorder • Obsessive-compulsive disorder (OCD) merupakan kumpulan gejala yang sangat beragam meliputi : • intrusive thoughts/ruminasi  berpikir berulang ulang mendalam yang sebenarnya tidak diperlukan, misalnya”apa semua orang baik?” • Rituals  melakukan perilaku berulang untuk menghindari bahaya dan lainnya • Preoccupations • compulsions.

• Obsesi dan kompulsi berulang sebabkan distress, memakan waktu, dan mengganggu rutinitas normal hingga fungsi social dan pekerjaan secara signifikan. • Terapi: • Terapi perilaku • Psikoterapi • Farmakoterapi, misalnya SSRI (sertraline, escitalopram, fluoxetine, dll) Sumber: Kaplan Saddock

Contoh pikiran dan perilaku OCD • Contoh obsesi: • Etiologi – Genetik – Lingkungan – Abnormalitas neurotransmisi serotonin (5-HT) pada otak

– Ketakutan akan kotor – Keraguan berlebihan terhadap agama/kepercayaan – Pemikiran berlebihan tentang seksExcessive doubts about religion – Pemikiran untuk merorganisir barang dengan cara tertentu – Imajinasi akan menyakiti diri sendiri/ agresi

• Contoh kompulsi

https://www.psychguides.com/guides/ocd-obsessivecompulsive-disorder/ https://www.medscape.com/answers/193413993611/what-are-the-etiologies-of-obsessive-compulsivedisorder-ocd

– – – – – –

Berdoa terus menerus Memegang barang terus menerus Menata barang terus menerus Menghitung terus menerus Mengecek sesuatu terus menerus Mencuci terus menerus

DSM-5 Diagnostic Criteria for ObsessiveCompulsive Disorder (300.3) A. Presence of obsessions, compulsions, or both: Obsessions are defined by (1) and (2): 1. Recurrent and persistent thoughts, urges, or impulses that are experienced, at some time during the disturbance, as intrusive and unwanted, and that in most individuals cause marked anxiety or distress. 2. The individual attempts to ignore or suppress such thoughts, urges, or images, or to neutralize them with some other thought or action (i.e., by performing a compulsion). Compulsions are defined by (1) and (2): 1. Repetitive behaviors (e.g., hand washing, ordering, checking) or mental acts (e.g., praying, counting, repeating words silently) that the individual feels driven to perform in response to an obsession or according to rules that must be applied rigidly. 2. The behaviors or mental acts are aimed at preventing or reducing anxiety or distress, or preventing some dreaded event or situation; however, these behaviors or mental acts are not connected in a realistic way with what they are designed to neutralize or prevent, or are clearly excessive. • Note: Young children may not be able to articulate the aims of these behaviors or mental acts.

DSM-5 Diagnostic Criteria for ObsessiveCompulsive Disorder (300.3) B. The obsessions or compulsions are time-consuming (e.g., take more than 1 hour per day) or cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. C. The obsessive-compulsive symptoms are not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or another medical condition. D. The disturbance is not better explained by the symptoms of another mental disorder

Tipe Gangguan Obsesif Kompulsif • OCD tipe Checking  ketakutan irasional yang membuat pasien terobsesi untuk memeriksa sesuatu berulang-ulang. • OCD tipe Contamination  ketakutan terkena penyakit dan mati pada diri sendiri dan orang yang dicintai. Contoh:kebiasaan cuci tangan berkali-kali karena takut kuman. • OCD tipe Hoarding  penderita mengumpulkan barang yang tidak berharga karena takut akan terjadi hal-hal buruk jika barang tersebut dibuang. https://www.ocduk.org/ocd/types/

• OCD tipe Rumination  pasien memikirkan pikiranpikiran yang tidak produktif tetapi berulangulang. Contohnya preokupasi tentang kehidupan setelah kematian. • OCD tipe symmetry dan orderliness  pasien terfokus untuk mengatur semua obyek sejajar, urut, dan simetris. • OCD tipe Ritual  tampak adanya perilaku kompulsif spesifik yang menunjukkan pola tertentu mulai dari awal sampai akhir (misalnya saat cuci wajah berulang mulai dari sisi kiri, ke sisi kanan, lalu dahi). Bila terputus ditengah, maka pasien akan memulai ritual dari awal. https://www.ocduk.org/ocd/types/

OCD Tipe checking vs OCD Tipe ritual Checking

Ritual

• Tindakan berulang untuk memeriksa sesuatu, ada obsesi ketakutan terjadinya bahaya bila tidak dilakukan • Bisa dilakukan berulang sampai beberapa kali hingga ratusan, bisa berjam jam, menghambat kerja atau relasi • Contoh:

• Tindakan berulang, berupa satu set pola/rangkaian perilaku yang jelas awal dan akhirnya • Bila terputus ritual ditengah, maka pasien OCD akan memulai ritual kembali dari awal

• Kunci jendela/pintu • Mematikan kompor • Menutup keran air

https://www.ocduk.org/ocd/types/

Perbedaan OCD (Obsessive Compulsive Disorder) dengan OCPD (Obsessive Compulsive Personality Disorder) OCD

OCPD

Gangguan ansietas

Gangguan Kepribadian

Gejala bervariasi dari segi ringan beratnya seiring berjalannya waktu

Gejala biasanya menetap dengan intensitas yang sama

Mudah diidentifikasi penderita

Sulit sikenali penderita

Motif tindakan untuk menghindari hal berbahaya yang akan terjadi bila tidak melakukan tindakan kompulsif tersebut

Motif tindakan untuk mencapai kesempurnaan atau perfect

Menerima kondisi dan ingin mencari bantuan medis

Biasanya tidak ingin mencari bantuan medis karena merasa tidak masalah

Jika meminta bantuan medis biasanya untuk mengontrol gejala yang mengganggu aktivitas sehari-hari

Jika meminta bantuan medis biasanya karena konflik dengan teman dan keluarga

Tatalaksana Gangguan Obsesif Kompulsif

Koran LM, Hanna GL, Hollander E, Nestadt G, Simpson HB, for the American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2007;164(7 suppl):5–53.

Terapi pada OCD Yang direkomendasikan adalah terapi antidepresan seperti di bawah berikut:

• • •

Nama Obat

Dosis

Klomipramin

50-250 mg/hari.

Fluoksetin

20-80 mg/hari.

Sertralin

50-200 mg/hari.

Fluvoksamin

50-300 mg/hari

Jika terapi SSRI gagal ganti terapi, jika terdapat panik ganti dengan MAOI, jika terdapat cemas ganti buspiron, jika terdapat depresi dengan litium, jika terdapat tik dan waham berikan antipsikotik. Jika masih tidak respons atau terdapat riwayat bunuh diri lakukan ECT (Electroconvulsive Therapy). Jika ECT gagal, berikan terapi kombinasi 2 SSRI, atau kombinasikan SSRI, ECT, dan terapi perilaku. Pelayanan nasional kedokteran jiwa. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/73/2015

22

SOAL Seorang laki-laki, 24 tahun, datang dengan keluhan tremor pada kedua tangan sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa dan terdiagnosis sejak 6 bulan yang lalu. Saat ini pasien mengkonsumsi Haloperidol selama 6 bulan untuk penyakitnya tersebut. Pasien rajin kontrol dan minum obatnya, namun keluhan tremor ini sering muncul sehabis pasien mengkonsumsi obat. Obat apa yang sebaiknya diberikan untuk mengurangi gejala? A. Clozapine B. Risperidon C. Asam valproat D. Trihexyphenidyl E. Chlorpromazine

Efek Samping ANTIPSIKOTIK: GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Prinsip Terapi Gejala Ekstrapiramidal AKATHISIA • Obat yang menyebabkannya dikurangi dosisnya atau ganti obat menjadi antipsikotik atipikal • Diberikan antimuskarinik (THP, Benztriopin), benzodiazepin, atau beta bloker

PARKINSONISME • Turunkan dosis obat yang menyebabkan gejala atau ganti obat menjadi golongan antipsikotik atipikal • Bisa diberikan golongan antimuskarinik (THP, benztriopin), Amantadine

DYSTONIA AKUT • Hentikan obat yang menyebabkan distonia dan ganti obat menjadi golongan antipsikotik atipikal • Berikan obat-obatan antimuskarinik (benztriopin/THP), atau difenhidramin

TARDIVE DYSKINESIA • Hentikan obat yang menyebabkan distonia dan ganti obat menjadi golongan antipsikotik atipikal • Bila sedang mendapat antimuskarinik (THP dan benztriopin), sebaiknya dihentikan juga. • Obat yang bisa digunakan: botulinum toxin injections untuk TD fokal, benzodiazepines, vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2) inhibitors  dopamin-depleting-agent (valbenazine or tetrabenazine) • Penggunaan antikolinergik seperti THP tidak efektif pada TD, bahkan bisa memperburuk gejala; kecuali jika jenis TD yang dialami adalah tardive distonia

23

SOAL Jennifer Ariston, perempuan usia 26 tahun, datang ke IGD mencari dokter sudah yang kedua kalinya, dengan keluhan nyeri perut, nyeri sendi, nyeri kepala. Sebelumnya telah datang dengan keluhan muntah, mual tetapi pada pemeriksaan fisik maupun laboratorium tidak ditemukan apa-apa (normal). Apakah kemungkinan diagnosis pada pasien ini berdasarkan keluhan tersebut? A. Hipokondriasis B. Somatoform C. Gejala konversi D. Stress akut E. PTSD

GANGGUAN SOMATOFORM (F45) Gangguan somatoform adalah kelainan di mana orang memiliki gejala gangguan fisik, namun tidak ada abnormalitas organik yang ditemukan menjadi penyebabnya. DIAGNOSIS Gangguan somatisasi Hipokondriasis

KARAKTERISTIK Banyak keluhan fisik (4 tempat nyeri, 2 GI tract, 1 seksual, 1 pseudoneurologis). Keyakinan ada satu penyakit fisik yang serius

Disfungsi otonomik somatoform

Bangkitan otonomik: palpitasi, berkeringat, tremor, flushing.

Nyeri somatoform

Nyeri menetap yang tidak terjelaskan.

Gangguan Dismorfik Tubuh

Preokupasi adanya cacat pada tubuhnya Jika memang ada kelainan fisik yang kecil, perhatian pasien pada kelainan tersebut akan dilebih-lebihkan

PPDGJ

Kriteria Diagnosis Somatisasi A. Keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode beberapa tahun B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan: – – – –

4 gejala (G) nyeri: sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2 G gastrointestinal: sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 1 G seksual: sekurangnya satu gejala selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 1 G pseudoneurologis: sekurangnya satu gejala atau deficit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

C. Salah satu (1)atau (2): –

–

Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). Referensi: PPDGJ-III

KONVERSI vs SOMATISASI vs HIPOKONDRIASIS vs NYERI SOMATOFORM • Gangguan konversi – gejala neurologis tanpa kelainan neurologis. Diagnosis ini terbatas untuk gangguan motoric dan sensorik, meliputi baal, paralisis, kejang, kebutaan, dsb. Dapat dicetuskan oleh suatu stressor akut.

• Gangguan somatisasi - Pasien secara konsisten mengeluhkan banyak gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan patofisiologinya. Onset terjadi sebelum usia 40 tahun, terdapat gejala pada minimal 4 bagian tubuh, 2 gejala gastrointestinal (tidak termasuk nyeri), satu gejala seksual, dan satu gejala neurologi.

• Hipokondriasis - Preokupasi berlebihan terhadap suatu penyakit yang sulit dihilangkan meskipun pemeriksaan dokter sudah menyatakan tidak terdapat penyakit tersebut. Terdapat ketakutan suatu gejala sederhana merupakan tanda dari kondisi yang serius.

• Gangguan nyeri - nyeri kronik pada satu area atau lebih yang tidak dapat dijelaskan secara fisik.

Psychosomatic vs. Somatoform Disorders • Psychosomatic Disorders – Disorders in which there is a real physical illness that is caused by psychological factors (usually stress)

• Somatoform – Disorders in which there is an apparent physical illness, but there is no organic cause – Usually people go to the doctor rather than a psychiatrist/psychologist!

Bedanya dengan Psikosomatis, Gangguan Konversi, Malingering, Factitious disorder Kelainan

Karakteristik

Psikosomatis

Pada gangguan psikosomatis, ada keluhan dan ditemukan keabnormalan pada pemeriksaan. Namun penyebabnya adalah masalah psikis.

Gangguan Konversi

Adanya satu atau beberapa gejala neurologis (misalnya buta, lumpuh anestesi, amnesia, dll) yang tidak dapat dijelaskan dengan penjelasan medis maupun neurologis yang ada.

Malingering

Berpura-pura sakit atau melebih-lebihkan kondisi fisik yang sudah ada sebelumnya dengan tujuan untuk mendapatkan kompensasi tertentu (misalnya untuk mendapatkan cuti kerja).

Factitious disorder/ Munchhausen syndrome

Berpura-pura sakit atau membuat dirinya sakit. Namun hal ini dilakukan semata-mata untuk mendapatkan perhatian/ simpati dari orang lain saja.

24

SOAL Jenevieve Jolie, seorang perempuan usia 42 tahun datang ke IGD sebuah rumah sakit dengan ketakutan dia mengatakan bahwa 1 bulan terakhir dia memikirkan hal-hal buruk akan terjadi seperti bencana, kematian dan dia tidak berani keluar rumah. Semua keluhan ini dirasakan semenjak 3 kali serangan yang dia alami selama 2 bulan yang lalu. Serangan yang ia rasakan yakni tiba-tiba sesak napas dan terasa seperti akan mati tanpa ada pencetus spesifik. Apa diagnosis perempuan ini? A. Gangguan cemas menyeluruh B. PTSD C. Panic disorder D. Episode bipolar E. Gangguan somatisasi

GANGGUAN PANIK • Serangan ansietas yang intens & akut disertai dengan perasaan akan datangnya kejadian menakutkan. • Tanda utama: serangan panik yang tidak diduga tanpa adanya provokasi dari stimulus apapun & ada keadaan yang relatif bebas dari gejala di antara serangan panik • Tanda fisis: – Takikardia, palpitasi, dispnea, dan berkeringat. – Serangan umumnya berlangsung 20-30 menit, jarang melebihi 1 jam. • Tatalaksana: terapi kognitif perilaku + antidepresan. PPDGJ Kaplan & Sadock synopsis of psychiatry.

GANGGUAN PANIK DAN AGORAFOBIA • DSM-IV mengklasifikasikan gangguan panik menjadi: – Gangguan panik dengan agorafobia – Gangguan panik tanpa agoraphobia

• Kriteria diagnosis gangguan panik dengan ataupun tanpa agoraphobia sama dengan gangguan panik pada umumnya, hanya terdapat kriteria tambahan ada/tidaknya agoraphobia. • Secara epidemiologis, sebagian besar gangguan panik disertai dengan agorafobia.

Gangguan Panik (DSM 5) A. Gangguan panik = Serangan panik berulang. Serangan panik adalah rasa takut atau tidak nyaman yang timbul mendadak (pasien bisa dalam kondisi tenang maupun sudah gelisah) dalam hitungan menit, diikuti dengan minimal 4 dari gejala berikut: 1.Palpitasi, dada berdebar, atau takikardia 2.Berkeringat. 3.Gemetar. 4.Sensasi sesak nafas atau tercekik 5.Sensasi tersedak 6.Nyeri atau tidak nyaman pada dada 7.Mual atau rasa tidak nyaman pada perut 8.Merasa pusing, melayang, tidak

seimbang, atau pingsan 9.Menggigil atau panas 10.Parestesia (baal atau kesemutan) 11.Derealisasi atau depersonalisasi 12.Ketakutan menjadi gila 13.Takut akan mati

Gangguan Panik (DSM 5) B. Serangan diikuti oleh kondisi berikut selama 1 bulan atau lebih: 1. Rasa khawatir persisten akan serangan panik berulang dan konsekuensinya (menjadi tidak sadar, serangan jantung, dsb) 2. Perubahan perilaku yang berhubungan dengan serangan panik (perilaku untuk menghindari serangan panik, misalnya menghindari situasi yang tidak familiar)

C. Gejala tidak disebabkan oleh efek obat-obatan atau kondisi medis lain. D. Gangguan tidak terjelaskan oleh gangguan mental lain. (misalnya: serangan tidak hanya timbul pada situasi sosial seperti pada fobia sosial, serangan tidak hanya timbul sebagai respons terhadap objek yang ditakutkan seperti pada fobia spesifik, dsb)

Pedoman Diagnosis Agorafobia • Cemas berlebihan apabila berada di tempattempat atau situasi-situasi yang sangat sulit untuk menyelamatkan diri atau pertolongan mungkin tidak bisa didapatkan. • Situasi-situasi tersebut akan dihindari (membatasi perjalanan) atau bila dikerjakan akan ditandai dengan adanya distress atau kecemasan akan kemungkinan terjadinya satu serangan panik atau gejala-gejala menyerupai panik, atau sering minta ditemani ditemani kalau keluar rumah. DSM-IV

Gangguan Panik dengan Agorafobia (DSM-IV)

Gangguan Panik Tanpa Agorafobia (DSM-IV)

Panic disorder vs panic attack • Panic disorder is characterized by recurrent, unexpected panic attacks. • Panic attacks occur as often as several times per day or as infrequent as only a few attacks per year. • A hallmark feature of panic disorder is that attacks occur without warning. • Symptoms of intense fear develop suddenly, often without an obvious cause, and peak within several minutes. • Patients suffering from these attacks self-perceive a lack of control. • Panic attacks, can occur alongside other anxiety, mood, psychotic, substance use, and even medical disorders. • Panic attacks can be associated with increased symptom severity of various disorders, suicidal ideation and behavior, and diminished treatment response in patients with concomitant anxiety and mental disorders.

Tatalaksana Gangguan Panik • Terapi Kognitif-Perilaku

• Kombinasi dari terapi kognitif dan perilaku • Terapi kognitifmengubah atau menghilangkan pola pikiran yang berkontribusi terhadap timbulnya gejala • Terapi perilaku merubah perilaku pasien • Umumnya membutuhkan waktu 8-12 minggu, dapat lebih lama

• Terapi di IGD

• Benzodiazepine oral • Benzodiazepin IV seperti Lorazepam • Beta blockers dapat digunakan untuk mengurangi gejala ansietas

http://www.aafp.org/afp/2005/0215/p733.html

• Farmakoterapi • SSRIs

• Farmakoterapi lini pertama pada gangguan panik

• Antidepresan trisiklik • Benzodiazepines potensi tinggi

• Contoh: Clonazepam • Dapat menyebabkan depresi dan dihubungkan dengan efek samping selama penggunaan dan setelah penghentian penggunaan • Luaran dan kemampuan fungsional pasien lebih buruk disbanding antidepresan

• monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)

• Terapi kombinasi • Terapi psikodinamik

• Bertujuan untuk menghilangkan stress yang menyebabkan serangan panik

25

SOAL Perempuan, 40 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan jantung berdebar, pusing, melayang, dan keringat dingin pada ujung tangan dan kaki. Keluhan terutama dirasakan saat suami dan anak tidak pulang-pulang sehingga pasien sering menelpon. Keluhan dirasakan sepanjang hari dan dirasakan sejak suami diberhentikan dari kerjanya 2 tahun yang lalu. Diagnosis pasien ini adalah... A. Gangguan campuran cemas dan depresi B. Gangguan panik dengan agorafobia C. Gangguan panik tanpa agorafobia D. Gangguan cemas menyeluruh E. Gangguan obsesif kompulsif

Ansietas Diagnosis

Characteristic

Gangguan panik

Serangan ansietas yang intens & akut disertai dengan perasaan akan datangnya kejadian menakutkan. Tanda utama: serangan panik yang tidak diduga tanpa adanya provokasi dari stimulus apapun & ada keadaan yang relatif bebas dari gejala di antara serangan panik. Tanda fisis:Takikardia, palpitasi, dispnea, dan berkeringat. Serangan umumnya berlangsung 20-30 menit, jarang melebihi 1 jam. Tatalaksana: terapi kognitif perilaku + antidepresan.

Gangguan fobik

Rasa takut yang kuat dan persisten terhadap suatu objek atau situasi, antara lain: hewan, bencana, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.

Gangguan penyesuaian

Gejala emosional (ansietas/afek depresif ) atau perilaku dalam waktu <3 bulan dari awitan stresor. Tidak berhubungan dengan duka cita akibat kematian orang lain.

Gangguan cemas menyeluruh

Ansietas berlebih terus menerus berlangsung setiap hari sampai bbrp minggu disertai Kecemasan (khawatir akan nasib buruk), ketegangan motorik (gemetar, sulit berdiam diri, dan sakit kepala), hiperaktivitas otonomik (sesak napas, berkeringat, palpitasi, & gangguan gastrointestinal), kewaspadaan mental (iritabilita).

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (PPDGJ-III) • Penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala primer yg harus berlangsung setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan. • Gejala tersebut mencakup unsur-unsur: – Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seprti diujung tanduk dan nasib buruk) – Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak santai) – Overaktivitas otonomik (kepala terasa sakit, keringatan, jantung berdebar-debar, sesak napas, kelujhan lambung, pusing kepala)

• Pada anak-anak sering terlihat kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan & keluhan somatik berulang yg menonjol. • Adanya gejala lain yg sifatnya sementara, khususnya untuk depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh selama tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif.

Tatalaksana Gangguan Cemas Menyeluruh

Prinsip Tatalaksana Gangguan Cemas • Gangguan cemas memiliki patofisiologi yang berhubungan dengan depresi. Oleh karena itu, tatalaksana pada gangguan cemas serupa dengan tatalaksana depresi. • Tatalaksana medikamentosa definitif dengan antidepresan. Namun antidepresan baru efektif mengurangi gejala setelah diberikan selama 2-4 minggu. • Obat anxiolytic seperti golongan benzodiazepin hanya boleh digunakan untuk fase akut karena mengandung efek adiktif dan tubuh mudah toleransi (butuh dosis makin tinggi bila digunakan terus menerus).

http://www.medscape.com/viewarticle/762477

Tatalaksana Gangguan Cemas: Terapi Antidepresan

SSRI sebagai drug of choice dari antidepresan.

“We Build Doctors”